甲状腺乳头状癌后双侧颈部四年来一直多发肿大淋巴结，是否代表转移复发？_百度宝宝知道副主任医师
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甲状腺手术后的淋巴结问题
状态：就诊前
&副主任医师
手术范围是什么？做淋巴结清扫了吗？是否有淋巴结转移？术后多长B超淋巴结检查还是考虑炎性可能性大，建议定期复查。孩子正在生长发育，优甲乐的量要根据甲状腺功能检查随时调整。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
2009年10月,在肿瘤医院行右侧甲状腺癌标准根治手术.右侧甲状腺切除术+右侧VI区清扫术. 手术中冷冻切片显示:右侧甲状腺腺瘤,滤泡上皮高度乳头状增生,需待常规检查后最终排除恶性可能. 病理报告:右叶（甲状腺乳头状瘤），肿瘤大小为2.0*1.8*1.2CM,另送右(VI区)甲状腺、胸腺组织及淋巴结四枚,未见肿瘤累及，另送(残留右甲)甲状腺组织,未见肿瘤残留.免疫组化标记结果(HI(09-4890)、癌细胞CK19+、HMBE1+、Gal-3（部分）+、KJ-67+（约5-8%）.备注：经上海肿瘤医院病理科王懿龄、沈铭昌、朱雄增三位教授会诊认为乳头状癌。
&副主任医师
定期复查，优甲乐按目前剂量服用。
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状态：就诊前
&副主任医师
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投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
张艳大夫的信息
头颈部外科手术，如甲状腺肿瘤，腮腺、颌下腺肿瘤，喉部及口腔、鼻窦肿瘤的手术
张艳，女，副主任医师，擅长头颈部外科手术，如甲状腺肿瘤，腮腺、颌下腺肿瘤，喉部及口腔、鼻窦肿瘤的手术...
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好, 张主任心地善良，语气温和，给了我详细的建议和指导，谢谢您，对于一个外地的患者真是方便多了。
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右甲状腺乳头状癌，双甲全切术后发生甲减及症状日趋严重...
状态：就诊前
状态：就诊前
补充一点：
刚才漏了送检的日获取的甲状腺全套报告，其中提示“TSH（促甲状腺激素）结果为15.49 ↑”，即此指标仍偏高。
请再增加优甲乐的量1/4粒至半粒每天，把TSH降到2.5以下。（甲癌术后TSH应降到0.1-0.5范围，先至少降到2.5）。甲减心跳会慢，增加剂量有助心脏恢复。但还是建议您在心脏科医生的指导下调理。另耳鸣，可试用“多可喜”。
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状态：就诊前
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊前
标题：右甲状腺乳头状癌术后残留甲状腺、甲减症状反应
所患疾病：1、左侧结节性甲状腺肿2、右甲状腺癌
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院）：
尊敬的王曙主任：您好！
我于今年1月11日从网上向您对甲状腺肿瘤、甲减等病症咨询过，现因查出右甲状腺乳头状癌术后残留甲状腺及甲减的症状严重并损伤心脏等器脏的问题，麻烦您能在百忙之中再次给予咨询。
谢谢！
曾经治疗情况和效果：
我是一名上海的被确诊为左侧结节性甲状腺肿，右甲状腺乳头状癌患者，男，57周岁。
我于2010年4月体检触摸发现甲状腺结节，6月25日在上海肿瘤医院作的超声检查提示“1、右侧甲状腺下极囊实性结节伴钙化（K不完全除外），2、左侧甲状腺囊实性结节（良性病变可能）3、两侧颈部未见明显点位”的结论和甲状腺全套血液检查结果均属正常范围。
并于同年7月28日在上海肿瘤医院手术（出院小结：全麻下行1、左甲状腺腺叶切除术。2、右甲状腺癌根治术。术中见右甲状腺中部有一直径约8mm肿物，质地硬，表面光滑，边界清楚，与周围组织无粘连，右颈VI区触及数个直径0.5cm左右质软淋巴结，行右甲状腺癌标准根治术；左甲状腺中下部触及一直径约3.0cm，质地韧，几乎占据整个腺叶，予左甲状腺腺叶切除术。冰冻检查报告1、右甲状腺癌；2、左甲状腺结节性甲状腺肿。手术顺利，术后抗炎、止血、对症及降血糖等治疗。）
术后，发生二方面的医疗问题：
一是：右甲状腺乳头状癌的右侧残留甲状腺问题。
患者日出院收到的出院小结所述“左甲状腺结节性甲状腺肿行左甲状腺腺叶切除术，右甲状腺癌行标准根治术”。
在日上海肿瘤医院的超声多普勒检查报告的其中超声描述：甲状腺：双侧甲状腺未显示。
但在日上海肿瘤医院的超声多普勒检查报告的超声描述：“甲状腺：左侧甲状腺已切除。右侧残留甲状腺，大小16mm*9mm，内部回声欠均匀，CDFI显示正常。颈部：两侧颈部未见明显肿大淋巴结回声。超声提示：右侧残留甲状腺，两侧颈部未见明显点位”。
及日上海瑞金医院的超声检查报告的超声描述：“甲状腺：术后
右叶（残余）：前后径：8.2mm，左右径：7.3mm，上下径：13mm；左叶（已切除）；峡部：已切除。甲状腺残余右叶内部呈密集中等回声，回声分布均匀。CDFI：未见明显异常血流信号。双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。超声意见：甲状腺术后
双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结”
由此可见，不是患恶性的左甲状腺体也已按日的术前医嘱方案要求全切了，而右甲状腺患乳头状癌的甲状腺体却没有按日的术前医嘱行右侧甲状腺癌根治术方案要求的被全切，而是残留16mm*9mm。
这与出院小结所述已采用根治术被全切了，并还包括相关的右VI区淋巴结都已清扫了而治愈的治疗结果结论，其手术目的和手术方案要求与手术后的实际结果严重不符；更与医学上对患恶性肿瘤的手术要求彻底切除在逻辑上不符，按主刀医生所称的如右侧全切了，可能要发生损伤甲状腺旁腺的风险，那要脸部抽搐的。怎么左侧不是患恶性的能全切了而没发生损伤甲状腺旁腺？
二是：服用优甲乐剂量不足产生的甲减症状反应问题：
术后遵医嘱服优甲乐75微克（1.5粒）/一次 一次/每天，及钙片。出院后于同年9月7日第一次就诊主刀的主任医生复查体检：一般可，局部无复发，淋巴结阴性。同一天送检的甲状腺全套及旁腺激素等血液检测报告均属正常范围。为更好地康复，同时开始在该院中医科就诊服中药治疗。此时人的感觉和精神也一切正常。
但第二次同年12月14日送检的甲功，其中TSH值22.97↑，远远高出0.35～4.94的正常范围，在12月28日取到这份报告后当日就诊主刀医生时称怎么会这样。问医生要紧吗？告知我当然要紧的啰。才知因服用优甲乐剂量不足而造成，次日即按主刀医生医嘱增加剂量半粒至2粒/天，医生并嘱到心脏科就诊。当我进一步问怎么回事时。医生说你自己到网上看。
又于12月30日第三次送检的甲功，其中TSH值15.49↑，仍远远高出0.35～4.94的正常范围。
其实，在此期间，约在11月初起已先后出现耳嗚；睡眠逐渐由半夜突然醒来一次到多次并感手麻；头晕；无力；记忆力不好；怕冷；锁骨疼痛；体重增加5～6斤；腹泄；指甲脆裂；皮肤干臊等部分甲减症状，虽及时将一些症状告知所就医的同一家肿瘤医院中医科副主任医生，因被称没问题，体重也增加了，你不要紧张（现才知其对此甲减症状不懂，我无法理解长期在肿瘤医院的中医专家，却对此甲减症状系服用优甲乐剂量不足而造成的医疗常识的无知）。还是在患者的要求下先后增加了杜仲、何首乌等药物，而没有按甲减的情况及时调整处置，延误了及时调整优甲乐剂量的时机，以至发展到左胸闷及由上腹部至喉咙口处闷胀、后又转为左前胸刺痛及左后背抽痛；气急；血压高达100/160等严重症状。
为此，于日起分别就诊瑞金医院的心脏科、高血压科、内分泌科的专家至今。
并于日起按瑞金医院内分泌专家的医嘱次日起又增加剂量至2.25粒/天至今。于日送检的甲功，其中TSH值7.41↑，仍高出0.35～4.94的正常范围。
还于12月30日、日上海肿瘤医院作的甲状腺超声心动图检测均提示“二尖瓣E/A比值降低”。日上海瑞金医院作的动态心电图报告结论：房早8次/23h。
现查日的服用优甲乐剂量的住院临时医嘱：优甲乐 200﹟ 2﹟
Qd，而与出院小结的医嘱：（优甲乐片 50微克*200＃ 75微克/一次 一次/每天）的剂量相差0.5粒，而与现实际服用的2.25粒更是相差0.75粒很大。什么原因导致两份医嘱不一致？由此可见，就是这两份不一致的医嘱剂量出现那么大的差异，留下了发生甲减的严重症状的隐患，并为此造成了严重的损害后果。
如当时按住院临时医嘱所要求的服2粒/天，而发生因剂量不足产生甲减症状时，只需微调，也不至于因剂量严重不足而短期内就使症状严重并损伤心脏等器脏；如出院时医嘱告知患者服用优甲乐剂量过多或过低可能出现的症状有哪些，那么，患者也可及时就诊而避免现所发生的在短期内就损伤心脏等脏器的严重后果。另外，对已发生的心脏等脏器的损伤是否能治愈，而后果更是不勘设想。而上述这些症状已对患者造成严重的后果，现患者因上述症状的折磨，已如生了一场重病，而当初手术后的二个月左右内却无不适感觉。
想得到什么帮助：
请专家给予具体、详细的指导：
右甲状腺癌手术右侧残留甲状腺的严重后果，有哪些医疗措施可补救？
上述发生因服用优甲乐剂量不当产生甲减后造成对心脏等器脏的严重损伤是否可治愈？
上海肿瘤医院12月30日与日作的两份对甲状腺乳头癌术后右甲状腺是否残留的甲状腺超声检测的不同提示结果的问题；及上海肿瘤医院7月29日与日作的两份对服用优甲乐剂量的住院临时医嘱与出院小结医嘱的严重差异，并导致甲减症状发生进而严重损害心脏等器脏的问题。
出现上述问题?是管理问题，还是医术问题？还是兼而有之？对所发生的严重后患问题，这些责任问题该如何承担？
检查报告：
复旦大学附属肿瘤医院临床病理诊断报告书
病理号：
姓名：骆国权
年龄：57岁
送检日期：
送检医院：本院
科别：头颈外科
标本名称：甲状腺右叶、左叶切除+右VI区淋巴结清扫术标本
临床诊断;
病理诊断：
（右叶）甲状腺乳头状癌。肿瘤最大径0.9cm。
（左叶）甲状腺结节性甲状腺肿伴囊性变。
（右VI区）小块甲状旁腺及脂肪组织，未见恶性证据。
报告日期：
复旦大学附属肿瘤医院临床病理诊断报告书
病理号：
姓名：骆国权
年龄：57岁
送检日期：
送检医院：本院
科别：头颈外科
免疫病理：
瘤细胞示：EGFR（-）
PCNA（+）40％
TIMP1（-）。
病理诊断见报告：。
复旦大学附属肿瘤医院
同位素
申请单号：
姓名：骆国权
年龄：57岁
标本种类：血清
采样日期： 13：41：00
检验编号：205
科别：头颈外科
临床诊断：
送检日期： 14：26：00 备注：
FT3
游离三碘甲状腺原氨酸
2.63-5.70pmol/L
FT4
游离甲状腺素
9.01-19.05pmol/L
TSH
促甲状腺激素
0.35-4.94uIu/ml
HTG
甲状腺球蛋白
1.40-78.00 ng/ml
TGA
抗甲状腺球蛋白抗体
0.00-4.11IU/ml
TPOA
抗甲状腺过氧化物酶抗体
0.00-5.61IU/ml
CT
0.00-300.00pg/ml
检验日期： 14：43：33
报告日期： 14：22：33
复旦大学附属肿瘤医院
同位素
申请单号：
姓名：骆国权
年龄：57岁
标本种类：血清
采样日期： 13：54：00
检验编号：1049
科别：中医
临床诊断：
送检日期： 14：39：00 备注：
FT3
游离三碘甲状腺原氨酸
2.63-5.70pmol/L
FT4
游离甲状腺素
9.01-19.05pmol/L
TSH
促甲状腺激素
0.35-4.94uIu/ml
HTG
甲状腺球蛋白
1.40-78.00 ng/ml
TGA
抗甲状腺球蛋白抗体
0.00-4.11IU/ml
TPOA
抗甲状腺过氧化物酶抗体
0.00-5.61IU/ml
CT
0.00-300.00pg/ml
PTH
甲状旁腺激素
15.00-65.00pg/ml
检验日期： 15：23：52
报告日期： 8：56：19
复旦大学附属肿瘤医院
同位素
申请单号：
姓名：骆国权
年龄：57岁
标本种类：血清
采样日期： 7：44：00
检验编号：798
科别：中医
临床诊断：
送检日期： 8：29：00 备注：
FT3
游离三碘甲状腺原氨酸
2.63-5.70pmol/L
FT4
游离甲状腺素
9.01-19.05pmol/L
TSH
促甲状腺激素
22.97 ↑ 0.35-4.94uIu/ml
HTG
甲状腺球蛋白
1.40-78.00 ng/ml
TGA
抗甲状腺球蛋白抗体
0.00-4.11IU/ml
TPOA
抗甲状腺过氧化物酶抗体
0.00-5.61IU/ml
CT
0.00-300.00pg/ml
PTH
甲状旁腺激素
15.00-65.00pg/ml
检验日期： 8：46：04
报告日期： 7：58：28
复旦大学附属肿瘤医院
同位素
申请单号：
姓名：骆国权
年龄：57岁
标本种类：血清
采样日期： 13：33：00
检验编号：1493
科别：中医
临床诊断：
送检日期： 14：18：00 备注：
AFP
0.00-10.00ug/l
CEA
0.00-10.00ug/l
FT3
游离三碘甲状腺原氨酸
2.63-5.70pmol/L
FT4
游离甲状腺素
9.01-19.05pmol/L
TSH
促甲状腺激素
15.49 ↑ 0.35-4.94uIu/ml
HTG
甲状腺球蛋白
1.40-78.00 ng/ml
TGA
抗甲状腺球蛋白抗体
0.00-4.11IU/ml
TPOA
抗甲状腺过氧化物酶抗体
0.00-5.61IU/ml
CT
0.00-300.00pg/ml
检验日期： 14：36：38
报告日期： 9：04：38
复旦大学附属肿瘤医院
同位素
申请单号：
姓名：骆国权
年龄：57岁
标本种类：血清
采样日期： 13：40：00
检验编号：1089
科别：中医
临床诊断：
送检日期： 14：25：00 备注：
FT3
游离三碘甲状腺原氨酸
2.63-5.70pmol/L
FT4
游离甲状腺素
9.01-19.05pmol/L
TSH
促甲状腺激素
7.41 ↑ 0.35-4.94uIu/ml
HTG
甲状腺球蛋白
1.40-78.00 ng/ml
TGA
抗甲状腺球蛋白抗体
0.00-4.11IU/ml
TPOA
抗甲状腺过氧化物酶抗体
0.00-5.61IU/ml
CT
0.00-300.00pg/ml
检验日期： 14：38：38
报告日期： 16：02：46
复旦大学附属肿瘤医院超声多普勒检查报告（摘要）
报告日期:
图像记录方式：软件
记录媒体号：10-BC137475
姓名：骆国权
年龄：57岁
超声号：10-BC137475
科室：中医
检查仪器：VIVID7
频率：3.5-10MHz
检查项目：甲状腺超声心动图
超声描述：（透声条件及图像质量：【乙】）
甲状腺：双侧甲状腺未显示。
心脏超声心动图：
超声提示：二尖瓣E/A比值降低
检查日期：
复旦大学附属肿瘤医院超声多普勒检查报告
送检日期:
图像记录方式：/
记录媒体号：/
超声号：11-BC008251
姓名：骆国权
年龄：58岁
科室：中医
检查项目：甲状腺颈部
仪器：VIVID7
3.5-10MHz临床诊断：
超声描述：（透声条件及图像质量：【乙】）
甲状腺：左侧甲状腺已切除。右侧残留侧甲状腺，大小16*9mm，内部回声欠均匀，CDFI显示正常。
颈部：两侧颈部未见明显肿大淋巴结回声。
超声提示：右侧残留甲状腺，两侧颈部未见明显点位
检查日期：
上海交通大学医学院附属瑞金医院超声检查报告（彩色超声）
姓名：骆国权
年龄：57岁
科别：门诊内分泌
使用仪器：GE Logiq9
探头频率：10
住院号：z100268
临床诊断：甲状腺恶性肿瘤术后
检查部位：甲状腺、颈部淋巴结US
超声描述：
甲状腺：术后
右叶（残余）：前后径：8.2mm
左右径：7.3mm
上下径：13
左叶（已切除）：峡部：已切除。
甲状腺残余右叶内部呈密集中等回声，回声分布均匀。CDFI：未见明显异常血流信号。
双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。
超声意见：甲状腺术后
双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结
操作日期：日
审核日期：日
修改日期：日
您的问题已悉：
首先关于甲状腺乳头状癌手术方法问题，目前学术界争论很大。有医生认为是癌就得大动，不仅这一侧要切干净，对侧正常甲状腺也要切。应作甲状腺全切。还有医生认为甲状腺乳头状癌是低度恶性的癌，其30年生存率超过90%，所以不必治疗过度，甲状腺大部切除（次全切）即可。由于乳头状癌的细胞分化好，能吸碘，所以即使转移了，也可用同位素碘做靶向治疗。第一种方法国外比较多，第二种次全切，国内医生做得多。目前，由于大量的临床观察与实践，第二种方法的甲癌复发率并不比第一种高，而次全切的好处是减少了手术带来的并发症的发生率，而这并发症也会很严重，（损伤双侧喉返神经，会窒息；损伤甲状旁腺，会低钙抽搐； 当然还一定会出现甲减）。近年来，国外的专家也开始认同第二种方法，也越来越多的采用。
其次，手术后的药物替代剂量问题。由于手术一定会破坏甲状腺组织，导致大量甲状腺激素释放入血，所以术后的优甲乐补充一开始并不需要很多。1-2个月后（因人而异，快的人2周，慢的人2月）释放出来甲状腺激素代谢完了，优甲乐就得加量，当然得根据甲功，要把TSH调到0.5-1（比正常人低一些）。
甲减导致的症状，优甲乐补足了，就会好转或消失，是可恢复的。
您已经做了次全切手术，如还不放心，可以再加同位素消融。把残存的甲状腺以及可能转移的甲状腺坏细胞全部靶向消灭，就像太阳照残雪一样，全部融化，所以叫消融。可去六院同位素科。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊前
尊敬的王曙教授：您好！
上次根据您的建议就诊核医学科后，专家均发现手术的病理报告“复旦大学附属肿瘤医院临床病理诊断报告书
病理号：
姓名：骆**
年龄：57岁
送检日期：
送检医院：本院
科别：头颈外科
标本名称：甲状腺右叶、左叶切除+右VI区淋巴结清扫术标本
临床诊断;
病理诊断：
（右叶）甲状腺乳头状癌。肿瘤最大径0.9cm。
（左叶）甲状腺结节性甲状腺肿伴囊性变。
（右VI区）小块甲状旁腺及脂肪组织，未见恶性证据。
报告日期：”中没有相关淋巴结清扫后的病理报告，即对究竟有无淋巴结转移的情况不明，及也不知是否按手术要求进行VI区淋巴结清扫，为此影响后续治疗的方案制订和实施。对此发生既有患甲状腺癌一侧的甲状腺组织残余，又有未清扫相关淋巴结的可疑，为此，也向病理科医生了解称“名义是送VI区检测1个5mm淋巴结，实际检测下来是甲状腺旁腺组织，而不是淋巴结，有可能未送淋巴结检测”即所送实为甲状腺旁腺和脂肪组织，而不是淋巴结，因而没有淋巴结的病理可报告，并建议可通过B超检查是否有相关淋巴结存在。现经B超检查，发现“超声描述：甲状腺：右叶（残余）：前后径：7mm，左右径：7mm；左叶（已切除）；峡部厚：已切除。甲状腺残余右叶边界清楚，表面光滑、包膜完整，内部呈密集中等回声，回声分布均匀。CDFI：未见明显异常血流信号。双侧甲状旁腺区未见明显占位性病变。双侧颈部第IV组见低回声数个，右侧之一约：8.6×2.4mm，左侧之一约：8×1.9mm，淋巴门结构可见，CDFI：少量血流信号。 右侧颈部第VI组见低回声数个，之一约：3×2mm，淋巴门结构未见，CDFI：少量血流信号。超声意见：甲状腺术后。双侧甲状旁腺区未见明显异常。双侧颈部淋巴结显示。”
甲减指标至2月24日仍偏高：TSH6.23↑，且症状如心脏等至今虽就诊心脏科专家门诊但仍未见好转，睡眠仍是半夜突然醒来，并感左前胸部心脏不适，白天左背部也抽痛感，且时有血压升高。
自1月24日发38度寒热后，至今感冒未断，这几天低热度在37.6，血常规其中白细胞偏低：3.6↓参考值：4.0～10.0/L；血小板容积偏低：0.070↓参考值：0.100～0.282fl；血小板分布宽度偏高：17.8↑参考值：9.0～17.0%；淋巴细胞数偏低：0.7↓参考值：0.8～4.0/L。且咳嗽不止。晚上有时出虚汗。牙痕出血和浮肿。另外，最近一个月糖尿病也复发为偏高。
上述手术发生右侧甲状腺癌的甲状腺残余，和未作淋巴结清扫及是否存在淋巴结转移不明的情况；还有总体感觉到现在身体恢复不是好转，而是越来越差。对此，真不知怎么会这样？怎么办才好？
还有一个问题：是否要服用钙片？或者是为什么要服用钙片？服用多少为宜？因为有的说是服用优甲乐而造成钙流失，所以要补钙，有说不是。
再一次感谢您在百忙之中给予我帮助。
&“右侧颈部第VI组见低回声数个，之一约：3×2mm，淋巴门结构未见，”可能有转移，因为坏东西才破坏淋巴结的淋巴门结构。所以建议您做同位素消融，应该能消灭全部残存肿瘤组织，即使已转移。
手术中损伤甲状旁腺，也很常见，因为您的手术比较大，切除的范围大，难免会损伤。甲状旁腺共有4个，类似淋巴结，损伤其中1-2个，会造成甲状旁腺功能减退，引起低血钙。只能靠外源替代，所以要多补钙，至少每天1000mg元素钙。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
王曙教授：您好！
首先感谢您的高超医术，更感谢您不厌其烦的热忱、认真和崇高的医德。祝您万事如意！
根据您对B超“右侧颈部第VI组见低回声数个，之一约：3×2mm，淋巴门结构未见”可能有转移，因为坏东西才破坏淋巴结的淋巴门结构。所以建议您做同位素消融，应该能消灭全部残存肿瘤组织，即使已转移的意见。
是否因为既有右侧残留甲状腺，又有第VI组的淋巴结没有清扫且有可能转移的情况，而要作第二次手术？或仅进行同位素治疗即可？或作手术后再行同位素的治疗？此三种治疗方法和措施的利弊如何？希望您能给予指教。
直接做同位素即可，因为第二次手术，很不容易，正常的生理结构已经变化，而且有粘连，不易开干净。
建议找一下六院同位素的陆汉魁教授，看怎样安排做同位素消融。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
投诉类型：
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各类内分泌疾病、甲状腺疾病、骨质疏松、糖尿病等
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二)文证摘抄1、日上海市第一人民医院体检中心健康体检报告单摘：左甲状腺结节。建议随访。2、日、7月26日~8月2日XXX大学附属医学院肿瘤医院XXX门诊就医记录、住院病历（病案号：284203）摘：日超声多普勒检查被告：右侧甲状腺下极囊实性结节伴钙化（K不完全除外）；左侧甲状腺囊实性结节（良性病变可能）；两侧颈部未见明显占位。术前（操作前）同患者或家属谈话记录：术前诊断：1、右甲状腺癌？2、左甲状腺腺瘤？拟定手术:右甲状腺癌根治术。术中、术后可能发生的问题：甲状腺或甲状旁腺功能低下。日手术记录：手术名称：1、左甲状腺腺叶切除术；2、右甲状腺癌根治术。手术经过：再行右甲状腺癌标准根治术，沿带状肌下缘游离右甲状腺外侧，...在颈总动脉内侧清扫气管旁淋巴结，上方至环状软骨，下方达锁骨下动脉，沿气管前游离清扫气管前淋巴结，下方清扫至胸骨切迹以及胸腺上缘。沿气管表面逐步游离右甲状腺及峡部，超声刀离断，残端予以缝扎。&&& 术后诊断：左侧结节性甲状腺肿；右侧甲状腺癌根治术。&&& 临床病理诊断报告书：标本名称：甲状腺右叶、左叶切除+右Ⅵ区淋巴结清扫术标本。日XXX大学附属肿瘤医院血清：FSH0.87（0.35~4.94）。日XXX大学附属肿瘤医院肿瘤医院血清：FSH3.03（0.35~4.94），日XXX大学附属肿瘤医院肿瘤医院血清：FSH15.49（0.35~4.94），日XXX大学附属肿瘤医院肿瘤医院同血清：FSH15.49（0.35~4.94），日XXX大学附属肿瘤医院肿瘤医院同血清：FSH7.41（0.35~4.94），日XXX大学附属肿瘤医院肿瘤医院同血清：FSH6.23（0.35~4.94）。上海市恶性肿瘤病例报告报告卡：病理学类型：右甲状腺乳头状癌。出院小结：出院医嘱：3月后门诊随访；院外内分泌治疗（优甲乐片，50gO200n，75ug/次·天；注意监测血糖情况）。日就医记录：建议心内科评估优甲乐对心脏毒性。 7月29日临时医嘱：优甲乐（200p,2g，P·0，qd）。2、日瑞金医院XXX门诊病历摘：术后一月甲功正常，后开始气短、失眠、耳鸣、乏力、腹胀、便秘。日甲功TSH22.97，TG5.13，增加L-T4100ug/d。PE：身高168cm，体重71kg。Rx：L-T4：2?片（112.5ug/d）早空腹P·O。3、日、日~日中国医学科学院肿瘤医院XXX门诊病历、住院病历（病案号：992680）摘：现病史：...现复查见右残叶密集中回声。体格检查：颈部术后改变，及胸骨上窝一肿大LN0.5×0.5cm，韧；活动可。日病理会诊报告单：原医疗机构名称切片号及诊断：XXX大学附属肿瘤医院：编号：10-13110HE×4，部位：甲状腺。病理诊断：甲状腺乳头状癌；结节性甲状腺肿；少许甲状旁腺组织。日超声诊断报告单：检查所见：甲状腺左叶、峡部及部分右叶术后，残留右叶大小约1.3×0.9cm。入院记录：主诉：甲状腺癌外院术后近两月。现病史：...术后病理示：甲状腺右叶甲状腺乳头状癌，肿瘤最大径0.9cm，甲状腺左叶结节性甲状腺肿伴囊性变。右颈Ⅵ区小块甲状旁腺及脂肪组织，未见恶性证据。术后复查发现甲状腺右叶有部分残留，拟行131碘治疗，治疗前发现右侧气管食管沟有可疑肿大淋巴结，建议手术治疗，遂来我院。辅助检查：颈部CT：甲状腺大部分切除术后改变，右残叶小。双侧颌下及左侧颈上深组见多个淋巴结。日甲状腺手术记录：手术名称：甲状腺右残叶切除术，右Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区清扫。术中所见：甲状腺右叶，喉返神经喉上方可见残留少量腺体。未见甲状旁腺。术中冰冻病理回报：未见转移癌。三、检验过程(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD1） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。四、分析说明根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：&& （一）关于对医方诊疗行为的评价1、医方行右甲状腺癌根治术的手术切除范围不符合诊疗常规，存在过失行为。&& （1）手术是治疗甲状腺癌的首选方法之一。一旦确诊甲状腺癌无明显手术禁忌证，均应及时行原发病灶和区域淋巴结彻底清除。部分和局部切除肿物是不合理的手术方式，不应采用。对于乳头状癌中的微小癌（癌结节直径小于1cm），可行甲状腺次全切除，包括甲状腺患侧叶全切除，对侧叶次全切除，峡部切除。即便是近全甲状腺切除，也仅保留甲状腺双叶后包膜前邻近喉返神经的少许组织。&&& 本例中，医方诊断为右甲状腺癌；左甲状腺腺瘤，拟定手术为左甲状腺腺叶切除术，右甲状腺癌根治术。术后患者在中国医学科学院肿瘤医院行颈部CT示“甲状腺大部分切除术后改变，右残叶。双侧颌下及左侧颈上深组见多个淋巴结”，于日行甲状腺右残叶切除术+右Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区淋巴清扫，术中见其甲状腺右叶残留等。依此证实XXX大学附属肿瘤医院所施行的实际手术操作与术前拟定的手术方案及“临床病理诊断报告书所载标本名称：甲状腺右叶、左叶切除+右Ⅵ区淋巴结清扫术标本”不完全一致，违反了诊疗常规，其诊疗行为存在过失；该医疗过失行为与患者XXX颈部行二次手术治疗之间存在直接因果关系。&& （2）在甲状腺乳头状癌清扫气管食管沟淋巴结（VI 组）时，甲状旁腺不易与淋巴结区分，易误伤甲状旁腺致患者手术后手、足抽搐等。尤其是甲状腺上极的手术空间较小,甲状腺手术时上旁腺易被误切,故强调在切除上极时一定要先分支结扎切断上动脉的峡支和前支,仅留后支,这样不仅可使上极逐渐变细便于以后的操作,还可减少离断上极时的出血,便于寻找和保护上旁腺。同时可采用一些附注方法如卡纳琳染色（可以特异性地使淋巴结染色，避免手术时甲状旁腺的损伤）；亚甲兰染色（注射于甲状腺被膜后，可清晰看到被兰染的淋巴结并完全切除，保留非兰染的甲状旁腺组织，故能有效避免清扫Ⅵ区淋巴结时误伤甲状旁腺）等。&&& 本例中，医方在手术记录中载：...先行左甲状腺腺叶切除术，...注意保护上、下甲状旁腺及喉返神经；再行右甲状腺癌标准根治术，注意保护下甲状旁腺和喉上神经，...暴露并保护下甲状旁腺及左喉返神经。而日中国医学科学院肿瘤医院病理会诊报告显示XXX大学附属肿瘤医院病理切片（编号：10-13110HE×4）见“甲状旁腺组织”，证明医方保护甲状旁腺措施不力，存在误切甲状旁腺组织之医疗过失行为。该医疗过失行为与患者术后表现的甲状旁腺功能低下之间存在一定因果关系。&&& 2、医方为患者术后使用优甲乐的剂量不符合药物使用说明，存在过失。 &&& 实验与临床研究已经证实, TSH 是促进甲状腺组织增生的重要因子, 它能刺激甲状腺细胞的生长, 组织增生及DNA 的合成, 甲状腺细胞过度增生分裂从而导致癌变。临床上应用甲状腺片抑制TSH 分泌, 可以控制和预防甲状腺癌的复发；早期给予足够量的甲状腺干制剂通过对垂体前叶的负反馈作用可使转移灶缩小；同时起甲状腺切除术后替代治疗的效果。定期测定患者血中甲状腺激素水平，促甲状腺激素（TSH）恢复正常前每月至少复查1次，正常后每3个月复查1 次。原则上，优甲乐（左旋甲状腺素）个体日剂量应根据实验室以及临床检查来确定；实践中常规为，甲状腺全切术后服用剂量为150~300g/次·日。糖尿病史可影响优甲乐的吸收，常需要增加药量。&&& 综合医方的出院医嘱（优甲乐片，75ug/次·天）、术后血液FT3、FT4、TSH监测结果（如日、12月30日TSH结果明显异常）及患者术后临床表现（甲状腺功能低下）分析认为，医方的医嘱剂量明显低于正常使用剂量，可导致替代治疗效果差并出现上述心悸、胸闷等临床表现。对此，医方存在医疗过失行为。3、患者术后病理可见部分甲状旁腺组织，并出现甲状旁腺功能低下时，医方未履行积极告知义务，其存在医疗不足。&& （二）伤残等级1、患者甲状旁腺部分切术术后，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.9.31条、2.9.40条及总则第1.9.5条、附则3.2.28条之规定、参照《医疗事故分级标准（试行）》三级丁等第7条之规定，构成九级伤残。2、患者右甲状腺癌根治术后，依据《医疗事故分级标准》三级乙等第11条之规定，构成七级伤残。&& （三）休息、营养及护理期限&&& 依据上海市司法鉴定工作委员会办公室关于印发《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》（.2条之规定，休息期至评残前一日。护理期限为120天。营养期（亦称营养补偿期）为60天。&& （四）医疗依赖&&& 患者甲状腺癌根治术后，一般需要终身服用甲状腺制剂；若甲状旁腺功能低下时尚需适时服用钙剂，因此，其存在医疗依赖。五、论证意见1、XXX大学附属医学院肿瘤医院对被鉴定人XXX的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与被鉴定人损害后果（主要系指二次颈部手术、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下及其相应合并症）之间存在一定因果关系。2、患者甲状旁腺部分切术术后，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.9.31条、2.9.40条及总则第1.9.5条、附则3.2.28条之规定，参照《医疗事故分级标准（试行）》三级丁等第7条之规定，构成九级伤残。患者右甲状腺癌根治术后，依据《医疗事故分级标准》三级乙等第11条之规定，构成七级伤残。&&& 3、护理期限为120天；营养期（亦称营养补偿期）为60天。&&& 4、患者甲状腺癌根治术后，一般需要终身服用甲状腺制剂；若甲状旁腺功能低下时尚需适时服用钙剂，因此，其存在医疗依赖。
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