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不能切除的肝门部胆管癌治疗方法的选择
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不能切除的肝门部胆管癌治疗方法的选择.PDF
官方公共微信年50，去年11月胆管癌切除，术后良好。四月份背后疼痛，五月中旬住院查为肝脓肿，已住院22日不退烧，六月四
来自于：河北|
提问时间： 14:35:33|
基本信息：
病情描述：
年50，去年11月切除，术后良好。四月份背后，五月中旬住院查为，已住院22日不退烧，六月四日做了穿刺引流，八天仍未见好，怎么办？
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因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：22387收到了：
病情分析：
肝脓肿这个疾病本身就是长病程的疾病，很难在短时间内迅速的缓解病情的，既然现在也进行了穿刺排脓引流的治疗，那么现在主要是在进行后续的抗生素抗感染的治疗即可
指导意见：
有条件的话，还可以在取当初进行的穿刺引流的脓液进行菌培养+药敏的检查，然后在根据药敏试验的结果来选择敏感的抗生素进行治疗，效果更好一些
医生回答专区
因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：1439收到了：
病情分析：
肝脏脓肿的话恢复时间是比较长的，只有是引流把脓液排干净
指导意见：
配合使用抗生素消炎治疗的，一般脓液可以引流干净的话就问题不大
TA帮助了147人
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肝脓肿?胆石症并胆道感染：胆总管结石2次手术后
状态：就诊前
首先感谢您对我的信任。我仔细看过你所提供的资料，现将该病人病史总结如下：女性，56岁。93年因重症胆管炎而手术(请附上此次手术的手术记录)，取出5枚结石(应该是从胆总管内取出，而胆囊未发现，姑且认为是胆囊缺如)。之后16年没有治疗和患病经历。09年11月发现肝与右肾间混合性团块、肝内胆管内众多强回声团而行手术(请附上此次手术的手术记录)，术后一月再次出现呕吐，肝与右肾间仍然有混合性团，给予保守治疗。此后一年情况不详。于2010年6月检查，肝肾间仍有团块(肝内胆管多发结石、胆总管结石)并行肝肾间腔肿穿刺引流术至今。引流管内仍有白色液体或者黄绿色液体引出，量少。10年6月12日的胆红素正常(是否有近期的胆红素化验)。我所了解情况就是这些。根据以上资料，我认为：病人诊断为：肝内外胆管结石、肝右叶胆管扩张、右肝胆管狭窄、肝肾间腔肿(胆漏及肠瘘可能)。目前单纯置管引流并不能解决右肝胆管扩张、胆总管内结石、胆漏或者肠瘘等。
此病应该相当复杂，估计只有再次手术方能解决根本问题。至于做何种手术，需根据完整资料进行讨论。此病可能一般医院难以接收，有名气的医院肯怕也难以住院。我倒可以接收你们住院，但能否取得理想的效果，我只能根据病人住院检查的结果一步一步的走。目前很难给出满意的答复。需要的费用至少在5万左右。您还得准备2-3万左右，以防不测，可打此电话与我取得联系：010-.如果能来北京一定携带好前两次住院的病历复印件(尤其是手术记录)以及历次CT、MRCP及经引流管造影的片子(片子很重要)。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
感谢许教授的回复，母亲病情是越来越复杂了。以上简述中省了很多，现补上：93年--2009年中，98年，2000年，2004年也是急性病痛各住院一周保守治疗。2009年11月份经一系列检查后进行腹部探查术，未发现胆囊，未发现胆结石，团块判断为肠粘连，可能因当时医院的局限，未判断出脓肿，引发2010年整年病痛与冶疗。已做所有检查：B超，CT，增强CT，磁共振，ERCP，MRCP，肠道造影，胆道造影，消化道造影，泌尿系造影，结果都没有肠瘘和胆瘘。请问下这种情况再次手术能根冶吗？还值不值得再次手术？请帮忙评估一下，病人身体很差了，09年手术记录如下，真后悔09年手术没有切除病根。许教授是个热心人，非常非常感谢！
一、CT意见：1、肝右叶缺如，左叶体积增大（术后改变？先天变异？）
2、部分肝内胆管及胆总管中上段扩张积气
3、胆囊增大并少量积气？
二、内镜诊断：1、ERCP胆管显影2、胆总管内积气并扩张3、胆总管下段狭窄
三、手术记录单
时间：日12时20分—14时05分
手术名称：剖腹探查术+肠粘连松解术+阑尾切除术
术后诊断：胆石症术后粘连性不全性肠梗阻
麻醉方法：全麻+连硬麻
手术经过：患者在麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒术野，铺无菌手术单。取原右腹直肌切口，长约15cm，切皮后，将原手术疤痕切除，电刀逐层进腹后，探查发现右上腹粘连，肝脏与膈肌粘连，胃及大网膜与肝脏面粘连，升结肠及部分横结肠粘连并与肝脏面粘连，给予延长切口，呈倒L型，分离肝脏面各粘连后，探查发现胆总管略扩张，未发现有胆囊，行kocher切口打开侧腹膜及肾脂肪囊，未发现明显肿物，将升结肠及横结肠充分游离后，发现结肠肝区上下5cm 的肠管形成闭袢，内有大量的粪便，打开胃结肠韧带，未发现明显肿物，回盲部上移，阑尾位于腹膜后上位，细长，将探查情况告知家属后，家属同意行阑尾切除术，给予距根部约0.5cm处横断阑尾后，残端粘膜电刀烧灼后，4号线结扎残端后，4号线荷包缝扎，逆行阑尾切除，用大量的生理盐水冲洗腹腔后，检查无明显出血点后，用聚乳酸防粘连凝胶喷洒结肠肝区后，清点器械敷料无误后，逐层关闭腹腔，结束手术。术顺，麻效佳，术中出血约20ml，术后病人安返，标本送病检。
请问手术记录中一直未提到检查中“肝与肾之间6.8*5.7cm团块”，请问此次手术是不是白做了？团块没切除，手术后2周复查团块一样存大，还是说手术后又形成的团块？好像越搞越复杂了。作为家属，现在非常无助，不懂病人现在是否能承受的起第三次大手术？且再次手术能彻底治好病根吗？病人肚子痛了近30年了，苦了一辈子，如何才能完全摆脱病苦？谢谢谢谢好医生！
基本病史我清楚了。上次手术是否白做，我不好说，从手术记录中我确实看到解剖右肝肾间隙，手术切口中也加了横行切口，我觉得当地医院也是尽力了。我的意见是：肝内外胆管有结石，肝肾间有包块，引流管仍有引流液。应该再次手术，至于手术能否成功，只有先进行全面检查分析和讨论后，决定手术的方案。总之，这是一个疑难病，没有哪家医院，哪个医生敢保证成功。是否尽力而为倒是可以做到的。请你们自己考虑。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
许教授真是好人，再次感谢百忙中回复我的咨询。首长我不是怀疑原来的手术白做，但就是有点不明白，手术时为何不直接切除团块，也可能是病人病情复杂，我也认同当时的医生有尽力了。我也理解当医生的辛苦，不可能保证所有病都可以完全根冶，但之前母亲确实一直没有碰到医术好，没能比较全面分析且可以一并手术解决病灶。要是有机会再点认识你这么好的医生那该多好。
作为病人和家属都非常无助和无奈，的时间都在医院过的，单检查都不知道有多少次了，最后一次住院时，医生也建议年后必须再次手术，其分析如下：1剖腹探查结石，2切除萎缩的右肝，3切除变异的胆囊（也就此引流的脓肿，怀疑是变异的胆囊？），4判断是否需做肠道吻合术（解决胆道狭窄问题）。但目前比较担心的是，病人的身体很弱，是否能再次承受的起第三次大型手术，当时的医院医术是否放心？如果没有手术，是否会病变成癌之类的？请帮忙再次评估下，祝好人一生平安，谢谢！
我同意当地医生的分析，这说明当地医院的医生水平也不错，而且他们更了解病人的实际情况。病人能否耐受再次手术，没有看到病人及病人近期的各项化验检查，我是不好做出判断的。您可以先咨询当地的主管医生，他们最了解情况，先让他们做一下初步判断。总之，这是一个非常棘手的病和手术，任何一家医院也不可能完全有把握一次性根治。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊前
谢谢许教授的回复，感谢好心人，作为儿女，我们也将尽力去救母亲，尽早为母亲手术，你是个好医生，是天下病人的福音，谢谢谢谢你！
多谢夸奖!尽力而为人之本性!
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
尊敬的许教授，谢谢你！
因当地原主治医生调动，现只能换一位医生，请帮忙分析下手术的治疗方案，最新检查资料报告如下。你是胆道医学界的精英，且很热情，希望你能帮忙判断下应如何处理母亲的病情，才会比较全面解决，真希望母亲能度过此次难关，再次感谢好心人！
B超
肝左右叶内胆管内见多串带状强回声，后多重反射征阳性。深静脉引流导管位于肝右叶胆管内。肝右后叶靠膈底见一回声不均匀团块，大小约2.9×1.3cm，与周围境界欠清，内未见明显血流信号。
提示：1、肝内胆管积气
2、肝右后叶靠膈底回声不均匀团块（可疑萎缩的胆囊？）
出院小结
出院诊断：1、右肝下间隙脓肿2、右肝纤维化3、肠粘连松解术后4、阑尾切除术后5、胆石症术后6、右肾囊肿
入院情况：患者以“反复右上腹痛1年余”为主诉，专科情况：上腹部见一长约10cm陈旧性手术疤痕。未见胃、肠型及异常蠕动波，腹壁静脉无曲张。触诊腹肌软，右上腹压痛，无反跳痛。右上腹引流管通畅，未扪及异常包块。肝脏触诊不满意。脾未触及。各输尿管压痛点无压痛。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，移动性浊音阴性，肝区叩击痛，肠鸣音5—7次/分。
主要检查结果：血常规：WBC4.3×109/L，N38.9%，余正常。肝肾功：正常。乙肝两对半：正常。HCV：2.14s/co。出凝血四项：正常。心电图示正常。心彩超示：风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣轻中度狭窄；三尖瓣轻度返流；左心房轻度增大；左心室收缩功能正常。腹部B超示：肝内胆管条状强回声（积气可能），肝肾间囊性区，肝、胰脾、双肾未见明显异常声像。上腹部MRI平扫+MRCP示：1、胆石症术后改变，MRCA示右肝内胆管显示不清，左肝内胆管、左右肝管、肝总管扩张，胆总管下段显示不清，胆囊未见显示。2、肝右后叶部分萎缩，肝右后缘包裹性积液，伴腹腔炎性改变。3、双肾多发小囊肿可能。窦道造影示：右肝下缘类椭圆液气腔。
主要治疗经过：入院后完善相关检查，予行腹腔引流管逆行造影明确脓肿性质、盐水冲洗腹腔脓肿等治疗。
出院时情况：仍有右上闷胀痛，余无特殊不适。查体：神清，心肺无殊，腹部视诊外形正常，未见胃、肠型及异常蠕动波。腹软，无压痛，反跳痛。右上腹引流管通畅。肝脾未触及。各输尿管压痛点无压痛。肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。
从你刚提供的资料，似乎与你第一次提供资料有所不同，主要指CT、B超、和MRI、MRCP。我怀疑肝内胆管是否真的有结石？胆总管扩张并积气是何原因？胆总管下段是否有狭窄或者结石嵌顿？肝右后缘包裹性积液且变小是脓肿还是胆囊？因为，这些问题不明确，手术的方案就不能确定，手术的疗效也就不好说了。总之，这些情况还不十分清楚，如果仓促手术，肯怕不能完全解决问题。建议多与主管的医生沟通或者来我科先住院，如果想在当地医院继续治疗，一定要立足本地医院的医生，充分信任他们。总是这样的咨询会因为我不了解全面情况而做出不客观的判断反而引起当地医生的反感而增加医患间沟通的难度。再者舍近求远也并不明智。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
真情寄语：
送一篮美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊前
谢谢许教授的热心回复。
母亲的病情越来越复杂了，这系列疑问更证明了我的担心，如果不手术估计活不了多久了，如果手术又怕其中某个问题没有解决，像09年手术一样匆忙，手术后才2周又一样病痛，非常揪心。
非常感谢你的热情与专业，你真的是天下病人的福音，不但医术好，态度好，能这么耐心为我们解答，只是经济原因，没法到贵院治疗。母亲病痛了一辈子，非常不甘心，真希望能让她老人家的病好起来，也真心希望当地也能碰到像你这么好的医生，接下来将与主治医生好好沟通下步治疗计划，再次感谢！也祝元宵快乐！
不客气，同样祝你们节日快乐!
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
谢谢许教授，很冒昧问下：因当地医院其它原因变动，医院安排病人先后由A医生换成B医生，发现2个医生态度完全不太一样，2个医生的年纪都差不多，应该都不错，但现比较烦恼，不懂该选哪个了？介绍如下：
医生A：副主任医师 教授，擅长：肝胆胰良恶性疾病、复杂胆道系统疾病的诊治，不善于沟通，平时咨询时，不愿与病人家属沟通。
长期从事普通外科和肝胆胰血管外科工作，有着深厚的医学理论知识和临床经验。擅长肝脏、胆道、胰腺良恶性肿瘤以及血管疾病的诊断和手术治疗，尤其在肝癌综合治疗、胆囊疾病的微创治疗（包括保胆手术）、复杂的胆道外科疾病包括肝内外胆管结石、胆管癌、胆道狭窄，胰头癌累及门静脉血管切除重建，腹膜后肿瘤的诊治方面有丰富经验和手术技巧，在肝脏移植围手术期处理有丰富经验
医生B：副主任医师，擅长：肝胆胰血管外科疾病的诊治，善于沟通，平时咨询时热心与病人家属沟通。
具有熟练的肝胆外科、胰腺外科和血管外科技术以及丰富的临床经验，擅长肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、胆道结石、胆道肿瘤、急性胰腺炎、胰腺肿瘤的外科治疗
请帮忙参考下，哪个更适合病人？决不是怀疑医生或其它意思，真心希望病情能比较好的解决，再次感谢！
呵呵，这个我可无法判断，这些资料，评定这个医生能否治疗你的这个疾病，我认为他们都能胜任，关键是他们这此病治疗的方案与决心。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊前
许教授，你好，非常感谢你的热心回复。母亲目前已住院接受治疗，现主治医生建议手术方案初步判断以下3种选一：
1.剖腹探查脓肿位置，若在肝脏内，切除脓肿及脓肿周围萎缩的右肝；
2.剖腹探查脓肿位置，若在肝脏与肾之间，切除脓肿及脓肿周围萎缩的右肝（但这种病情手术后容易复）；
3.剖腹探查脓肿性质，若脓肿是胆囊，切除脓肿及沿着胆囊切除萎缩的右肝。
请帮忙分析下以上手术方案是否比较全面解决母亲病情？急盼回复，再次感谢！
术的手术医生的分析完全正确，所能想到的预案均在其内，至于最终会采取哪一种，只能依靠手术医生术中所见，并相信其会采用对病人最为适合的方式。另外，上述这些方案并没有针对胆管内结石。术前应该了解肝内胆管是否真的有结石？胆总管扩张并积气是何原因？胆总管下段是否有狭窄或者结石嵌顿？
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
感谢许教授一直热心陪伴，手术已做了4天了，早上8点进去下午15：30出来（麻醉时间一起在内），中途主任医生有出来，确定都无结石，发现肝与肾间一个大脓肿，与肝和肌肉粘住了，已从胆总管脱落（发现会分泌少量粘液，很有可能是异位的胆囊，目前还在化验中），取出脓肿，因以前做过2次剖腹手术，粘连非常厉害，再次做全面的粘连术，当时本想一并解决胆总管下段狭窄，但担心病人身体支撑不了，手术时间也已经很长了，失血也很多，很复杂确实不容易，当医生也不容易啊，你们都辛苦了，身怀感恩！
但手术后母亲一直觉得肚子里面还是跟以前一样痛，医生说是正常，估计也是岁数与体质原因，她说里面的痛比刀口要痛的多，不懂这样是否正常？肚子里面大概多久才不会痛呢？以后还会不会复发？再次感谢！
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