前列腺切除术
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前列腺切除术
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前列腺切除术
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参考资料： 　　前列腺切除术有几种术式，优缺点是什么?　 　 　　常见的增生前列腺切除方法有如下几种： 　　(1)耻骨上经膀胱前列腺切除术； 　　(2)耻骨后前列腺切除术； 　　(3)经会阴前列腺切除术； 　　(4)经尿道前列腺电切术。 　　以上手术方法各有其优缺点和适应症，应根据患者情况及医生对手术掌握的程度而选择。在国外经尿道前列腺电切术占全部前列腺手术的90%以上，但在我国大多数医院仍采用开放性手术治疗。 　　开放性手术中，以耻骨上经膀胱前列腺切除术式应用最多，是泌尿外科医生必须掌握的基本手术方法。该手术较简单，容易掌握，术后很少有尿失禁，膀胱内有其他病变者，选择这一手术方法更为恰当。但此手术需切开膀胱，若前列腺包膜与腺体发生紧密粘连，偶尔会撕裂包膜，给止血带来一定困难。 　　耻骨后前列腺切除术不需切开膀胱，在直视下摘除前列腺，不需作耻骨上膀胱造瘘，术后恢复快。但手术较复杂，出血较多，处理不当可引起感染、漏尿等。 　　经会阴前列腺切除术优点是手术范围小、损伤小，对全身影响小，术后恢复快。但会阴部解剖复杂，术野显露较差，容易造成术后性功能障碍等。 　　经尿道前列腺电切术(TURP)损伤小，痛苦少，恢复快，手术适应症宽。此种手术需一定的设备，且对术者技术要求较高。目前TURP的效果最好，仍然是BPH治疗的“金标准”。 　　 　　经耻骨上前列腺切除术适应症和禁忌症是什么?　　 　　1887年美国Belfield和1988年英国McGill描述了耻骨上前列腺切除术，后来，澳大利亚Harr is提出缝合膀胱颈止血，使耻骨上前列腺切除术得到更广泛的开展。Pilcher在1914年又提出用小囊压迫法止血，使手术时间缩短，术中术后出血减少，术后并发症也减少，其手术适应症为：(1)前列腺增生症(大于60克)引起明显的膀胱颈梗阻症状，残余尿量大于50毫升，反复膀胱出血、感染等。(2)前列腺增生症合并膀胱结石，膀胱憩室，以及上尿路积水等。 　　术前已明确诊断为前列腺癌，无论是保守性还是根治性手术，均不适合耻骨上经膀胱手术途径切除。对伴有严重心血管疾病、肺部阻塞感染性疾患、严重糖尿病、肝肾功能显著异常及全身出血性疾病等，在未得到很好治疗病情稳定之前；或虽然经内科积极治疗，估计病人难以耐受开放手术者，均不宜采用开放性耻骨上经膀胱前列腺切除术。 　　 　　经耻骨上前列腺切除术手术要点有哪些?　 　　(1)切口　下腹部正中切口，向下达耻骨联合上缘，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，分开腹直肌，直达腹膜，注意勿损伤腹膜。 　　(2)切开膀胱　将腹膜反折向头侧推开，显露膀胱。用两把组织钳牵开膀胱壁，在其间用弯血管钳戳穿膀胱并扩大创口，用吸引器吸尽尿液，用拉钩牵开膀胱，探查膀胱，注意前列腺大小，侧叶或中叶突入到膀胱内情况，寻找并注意输尿管口位置，有无输尿管间嵴肥大，有无并发憩室、肿瘤与结石等。 　　(3)剜出增生前列腺　如中叶较大，突入膀胱腔内，用小圆刀弧形切开中叶腺体与膀胱颈交界处粘膜；若仅仅前列腺两侧叶增生，直接用右手食指伸入后尿道，于两侧叶间压向前包膜，使尿道粘膜裂开，从此裂口向两侧叶沿腺体与“外科包膜”间进行分离，即可将整个腺体剜出。 　　(4)止血　取出腺体后，用拉钩牵开膀胱，迅速将热盐水纱布填塞前列腺窝，压迫止血约5分钟左右。重新消毒尿道外口，选用18～22F两腔Foley导尿管。涂上润滑剂插入尿道。用两把组织钳分别夹住膀胱颈创缘5点和7点前列腺动脉出血处，用粗圆针及肠线作5点与7点处8字形缝合，缝合应穿过肌层深部及“外科包膜”止血才能确实。间断缝合膀胱颈12点3～4针，调整好导尿管，注入生理盐水15～20毫升使球囊充盈，向外牵引导尿管，使球囊压迫膀胱颈及前列腺窝以达到止血目的。如输尿管间嵴肥大，应同时作楔形切除。在近膀胱顶部的前壁处作膀胱造瘘，冲洗并关闭膀胱，耻骨后间隙角置一根硅胶引流管后，逐层用丝线缝合腹壁切口。 　　 　　经耻骨后前列腺切除手术适应症和禁忌症是什么?　　 　　1909年Van stockum首先开展膀胱外耻骨后前列腺切除术，1945年Ferrance Miller将切口改为横形，预先结扎血管止血，使手术规范化，一般称为Miller术。本手术优点是在直视下进行操作，能仔细处理腺窝的出血点。其手术适应症为(1)较大的前列腺，重量超过80～100克。(2)前列腺增生合并一个或多个膀胱憩室。(3)前列腺增生伴有较大难以行碎石治疗的膀胱结石。(4)膀胱颈部纤维化，需作楔形切除。(5)髋关节强直的前列腺增生病例，不能放置截石位作经尿道或经会阴手术者。 　　其禁忌症与耻骨上前列腺切除术基本相同，有急性下尿路感染时，必须待感染控制后才能采用此径路，如果耻骨后间隙引流不畅，很容易引起感染甚至并发耻骨炎。此外，合并全身出血性疾病及凝血机制障碍，如血友病、白血病、纤维蛋白原缺乏及严重肝病等，不得选用这一径路，因术中一旦出血常不易控制。如同时存在膀胱内病变(如结石、肿瘤等)，需要作膀胱内探查的，最好采用Dettmar法作前列腺包膜及膀胱颈部纵行联合切口。 　　 　　经耻骨后前列腺切除手术要点是什么?　 　 　　(1)切口　自耻骨联合上缘至脐作下腹部正中直切口，切开腹直肌，将腹直肌与锥状肌向两侧分开，显露膀胱前壁。 　　(2)暴露前列腺　将腹膜反折部向上推开，用手指轻轻钝性剥离耻骨后间隙，显露膀胱颈和前列腺前面，置入腹部切口自动牵开器，轻轻牵开切口使手术视野得以充分显露。 　　(3)切开前列腺包膜　用短粗缝针丝线在耻骨联合部近膀胱颈的前列腺包膜处，分别横行缝扎前列腺静脉丛。包膜上切口长短根据前列腺大小而定，一般切口长约3～4厘米，在两排结扎线之间横行切开前列腺包膜。切开包膜后，即可见到灰白色增生腺体，包膜与腺体之间常有一较明显的分界线。 　　(4)切除前列腺　用弯剪沿包膜下略将腺体与包膜间作分离，使两者之间间隙更加清楚，然后用手指沿腺体与包膜间隙剥离前列腺，在前列腺尖端处，用弯剪紧贴其尖端剪断尿道。切除增生前列腺腺体后，立即用热盐水纱布填塞前列腺窝压迫止血。 　　(5)止血　数分钟后取出腺窝中填塞纱布，再仔细检查前列腺窝。用小拉钩牵开前列腺包膜切口，显露膀胱颈后唇，在5、7点两处常有活动性动脉出血，用肠线8字型缝扎止血，膀胱颈部其他出血点，应缝扎止血。 　　(6)插入导尿管　从尿道插入F-22Foley三腔导尿管，通过前列腺包膜切口直视下，将导尿管尖端置入膀胱中。用肠线连续缝 合前列腺包膜切口，外层再间断缝合数针，然后向导尿管气囊中注入生理盐水20～30毫升。 　　 　　经会阴前列腺切除术适应症是什么?　 　 　　经会阴前列腺切除术是在会阴作膀胱结石摘除术的基础上发展起来的一种手术，直到1903年 Young首次采取会阴部倒置“Y”形切口，设计并改良了经会阴暴露前列腺的前列腺牵引器等器械，使得这种手术能在直视下进行并得到大力提倡，其适应症为： 　　(1)前列腺增生引起长期下尿路梗阻症状，膀胱残余尿量大于60毫升，或引起肾脏功能受损。 　　(2)怀疑有早期前列腺癌患者，术中经会阴开放性前列腺活检，如冰冻切片显微镜检查认定为癌肿，可马上改作前列腺癌根治手术。 　　(3)前列腺体被结石充满，有症状需行前列腺切除者。 　　(4)过度肥胖的病人，作耻骨上或耻骨后切除前列腺较困难者。 　　(5)对合并慢性支气管炎、肺气肿及有心血管疾患，危险性较大年老体弱的患者。 　　其禁忌症为对年龄相对较轻，要求保持性功能者，髋关节或脊柱强直；会阴部既往有过手术或感染，瘢痕组织严重；或有严重湿疹、皮炎等疾患。 　　 　　经会阴前列腺切除术要点是什么?　　 　　(1)切口　在会阴部作倒U形切口，切口中点距肛门缘约2厘米，切口两端弯向肛门平面，终止于坐骨结节内侧。 　　(2)切断中心腱　切开皮下组织后，在中心腱两侧钝性分离坐骨直肠窝，分离前面不要超过会阴浅、深横肌，以免切开尿生殖隔，损伤尿道外括约肌。 　　(3)显露前列腺包膜　切断中心腱后，沿直肠前面向上分离，显露并切断直肠尿道肌。用牵开器牵开后侧肛提肌，显露狄氏筋膜，切开该筋膜后层，沿此筋膜前、后层间隙平面继续分离，推开直肠前面，显露前列腺包膜。 　　(4)切除前列腺　切开前列腺包膜，在包膜下潜行剥离腺体，在前列腺尖部横行切断尿道，将直型Lowsley前列腺牵引器从前列腺尿道插入膀胱，张开牵引器之两叶，将前列腺向下方作牵引，游离腺体与包膜，摘除前列腺腺体。 　　(5)止血　立即用热盐水纱布填塞腺窝压迫止血，若有出血，可用肠线缝扎止血。 　　(6)缝合前列腺包膜　从尿道外口插入F-22三腔导尿管至膀胱内，用肠线围绕导管作膀胱颈与膜部尿道断端间断缝合，再用肠线缝合前列腺包膜切口。向导尿管气囊注入生理盐水20～30毫升。 　　(7)放置引流。冲洗伤口，丝线缝合修复中心腱，切口两侧间隙内放置引流管，逐层缝合皮下组织，皮肤。 　　 　　经尿道前列腺手术适应症及禁忌症是什么?　　 　　经尿道前列腺切除术较开放切除前列腺手术病人打击小，痛苦少，恢复快，其手术适应症(1 )有前列腺增生梗阻引起的症状与体征。如排尿困难、残余尿增多及尿潴留等。 　　(2)手术宜在60分钟内完成，切除小于60克的腺瘤。 　　其禁忌症为(1)心脑血管疾患：严重高血压、急性心肌梗塞、未能控制的心力衰竭、近期因脑血管意外发生偏瘫者。(2)呼吸系统疾病：严重支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能显著减退者。(3)严重肝肾功能不全。(4)全身出血性疾病。(5)严重糖尿病。(6)装有心脏起搏器患者一般不宜作TURP术。(7)腺瘤太大，超过60克者。(8)急性泌尿生殖系统感染。 　　 　　经尿道前列腺电切手术要点是什么?　　 　　(1)清洁尿道膀胱　尿道注入1%新洁尔灭液以清洁尿道和膀胱。 　　(2)置入电切镜　插入电切镜时应沿尿道走行方向缓慢放入。 　　(3)检查膀胱和后尿道　注意膀胱有无憩室、肿瘤和结石，观察三角区和左右输尿管口位置与增大腺瘤的关系，尿道内口形态、前列腺尿道长度、精阜、侧叶远侧缘与精阜关系和外括约肌。 　　(4)耻骨上膀胱穿刺置入引流套管　膀胱充盈后，耻骨联合上一横指处膀胱穿刺置入引流套管，以引流术中的灌洗液。 　　(5)切除顺序　各家手术方法不一，总体上分三个区切除：膀胱颈区、前列腺中区、尖区。 　　A小腺瘤切除：6点处切出灌洗道，左右两侧叶的切除，12点处切除腹侧组织，尖部组织切除。 　　B大腺瘤的切除：6点处做中叶切除，1点或11点切出标志沟，切除侧叶，12点切除腹侧组织，尖部组织切除。 　　 　　经尿道前列腺电切术后应注意什么，有哪些术后合并症?　　 　　经尿道前列腺切除手术完成以后患者被送回病房，当天给予输液不要进食，术后第二天患者即可吃流质饮食，引流尿液也会转清，一般经24～72小时即可拔除导尿管。以后除了个别人出现不能排尿，排尿无力，并残余尿过多，或者出血等异常情况外，一般均不必再次插入导尿管。若手术经过顺利，患者术后4 ～5天即可出院。 　　在出院的第一个月内，患者生活上要小心谨慎，注意避免抬举重物，不喝酒，不性交，防止便秘。由于该手术后有延期出血和感染的可能，因此患者要随时注意发现有无异常情况如尿血，尿急、尿痛、夜尿，尿线粗细如何，尿内有无灰白色组织小块等等，如果上述情况发生，则应随时返回手术医院复诊。 　　经尿道前列腺切除术的术后合并症可分成早期并发症和晚期并发症两大类。 　　早期并发症有经尿道电切综合征，又称低钠血症，尿路感染，休克，弥漫性血管内凝血等，因发生很少，又都会在住院期间得到治疗、就不详细叙述了。只是经尿道前列腺电切综合征为这种手术所特有，故稍加说明。经尿道前列腺电切术不是在直视下进行，为保持手术视野清晰和冲出切割下的组织，必须在电切割中不断进行冲洗，冲洗液就会源源不断地吸收入血。如果过多的水吸收入组织细胞，则会引起低钠血症和水中毒，即机体可能发生脑水肿、肺水肿和心力衰竭。因此，该手术必须严格控制手术时间和冲洗液量，防止综合征的发生。 　　术后晚期并发症是患者出院以后发生的，因此需要患者自己留心观察和发现。 　　(1)术后仍然排尿不畅甚至出现尿潴留　其原因有：一为手术中增生腺体切除不全，解决办法再次电切；二为患者原来就同时存在神经性缺陷使排尿困难，应该给予相应检查和治疗，并向患者解释清楚双重原因。 　　(2)排尿异常　术后有时见显微镜下血尿，脓尿持续数月。究其原因也有两个：一为创面愈合过程虽坏死组织逐渐脱落引起，二为可能有肾脏病变。因此，应该做有关的详细检查以弄清原因并给予处理。 　　(3)附睾炎　因手术前后预防性抗生素的应用，附睾炎的术后发病率已大大降低，但仍有少数发生，若术后发生阴囊内肿痛应及时就诊。 　　(4)尿失禁　可能与手术有关，也可能为炎症、肿瘤、结石或者神经性因素引起，因此，应该做相应检查找出原因。 　　(5)尿道狭窄　应仔细找出狭窄部位，给予尿道扩张，或者再次电切处理。 　　(6)性功能障碍　术后约1.4%的患者发生阳痿。还有不少患者诉性交不满意，其原因可能与精神因素有关，应该给予心理疏导。由于电切术后可能引起尿道内括约肌关闭不全，导致逆行射精，即精液不排出体外而进入膀胱。无生育问题者不必治疗，有生育要求者，可试用麻黄素治疗，有时有效。 　　 　　前列腺切除手术有哪些意外? 　　(1)出血　前列腺窝止血不彻底；损伤前列腺包膜，腺体组织残留，影响前列腺包膜收缩止血等。 　　(2)损伤外科包膜　当增生腺体与外科包膜有紧密粘连，如合并前列腺慢性炎症，或合并前列腺癌等情况，加上术者动作粗暴，则可能撕裂前列腺外科包膜。 　　(3)输尿管损伤　在缝合前列腺腺窝创缘时，由于暴露不佳或炎症水肿造成双侧输尿管口辨认不清，缝针跨度过宽、过深，将一侧或双侧输尿管口缝闭，如术中未能察觉，术后导致腰腹痛或尿闭。 　　(4)直肠损伤　多因患者肥胖，切口较深，前列腺位置深，或因前列腺与周围粘连紧密，未紧贴腺体进行剥离，用力不当，方向不对或对局部粘连的腺体未完全剥离而用暴力撕脱所致。 　　(5)前列腺周围静脉丛出血　分离耻骨后间隙，如操作粗暴或选择分离平面不当，易撕裂耻骨与前列腺之间的静脉，导致难以控制的严重出血。 　　(6)包膜切口选择不当　在行耻骨后前列腺切除时，前列腺包膜切口过高或切口过低，均造成分离困难。 　　(7)组织碎块落入膀胱　施行耻骨后前列腺切除术中游离的腺瘤及楔形切除的膀胱颈肌层组织均有可能坠入膀胱。术后可填塞导尿管或引起尿道梗阻，继发感染、结石等。 　　(8)腺瘤巨大　巨大前列腺切除不宜整块剜出。 　　(9)腺瘤小而粘连　一些患者有明显膀胱颈梗阻症状，但前列腺较小，因有慢性炎症，致使腺体与外科包膜粘连紧密，有时合并程度不同的膀胱颈肥厚及纤维化，如用暴力剥离腺体，往往容易损伤包膜，甚至误伤直肠。 　　(10)膀胱壁肥厚及炎症　长期留置导尿管，导致膀胱壁肥厚水肿，容量很小，加上膀胱周围粘连，使切口不易暴露，造成膀胱颈部甚至膀胱壁的愈合困难。 　　(11)伴发前列腺癌　前列腺增生症伴发前列腺癌，术前未被查出，术中发现增生的腺体与包膜在某区域紧密粘连且质地较硬，应警惕前列腺癌。 　　 　　前列腺切除术后有哪些并发症? 　　(1)出血　术后24小时内出血主要原因有前列腺窝创缘止血不彻底，前列腺窝与膀胱隔离不全，气囊导尿管安放位置不当。 　　(2)膀胱痉挛　术后患者尿意频发，尿道及耻骨上区疼痛难忍，阵阵发作，伴盆底及下肢肌阵挛。 　　(3)附睾炎　术后并发附睾炎是由于后尿道细菌经精道逆行感染所致。 　　(4)排尿困难。 　　(5)尿失禁。 　　(6)尿瘘　少数患者因导尿管引流不畅，膀胱切口愈合不良，于留置导尿管期间或拔除导尿管后发生切口漏尿。 　　(7)耻骨骨髓炎　较少见。可能与骨膜损伤、耻骨后间隙感染、前列腺周围静脉丛感染血栓形成等因素有关。 　　(8)阳痿。 　　(9)静脉血栓形成如切口显露欠佳，操作粗暴，造成髂静脉损伤，加上术后较长时间卧床，可导致髂静脉血栓形成，引起下肢浮肿。 　　(10)其他　如切口感染、裂开、褥疮、肺部感染、心功能不全以及术后水电解质及酸碱平衡失调等并发症。 　　 　　前列腺切除术前需作哪些检查? 　　前列腺增生症患者需要手术治疗的几乎都是老年人，老年人除了因年事已高，各器官、系统的功能有所衰退以外，还常常合并心、肺、肾、肝等器管的疾病。据临床统计，老年人进行择期手术的死亡率仅略高于青壮年人，而急症手术时死亡率远远高于年轻人。因此，在考虑老年人做前列腺切除术时，首先要重视并发症的治疗和患者全身健康状况的改善，术前充分估计病人对麻醉与手术的耐受性，对病人的心脑血管、呼吸、内分泌及神经系统情况等进行全面而仔细的检查。 　　(1)常规检查 　　常规检查应包括尿流率、心电图、胸透、实验室各项检查如血尿便常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、血糖以及前列腺特异性抗原等。B超检查可以了解前列腺增生大小、形态、质地，以及前列腺梗阻引起上尿路改变等。 　　(2)特殊检查 　　为了查明BPH合并膀胱结石、肿瘤、血尿，应作尿脱落细胞学检查、静脉尿路造影及膀胱镜等检查。 　　如有硬结可行前列腺活检术。 　　有些前列腺增生不明显，但尿潴留却很严重，为了排除神经源性膀胱，需作全套尿流动力学检查。 　　(3)尿液引流 　　前列腺增生长期梗阻，可引起双肾积水、肾功能损害，严重者出现食欲下降、恶心、贫血、血尿素氮及肌酐明显升高。有慢性尿潴留，肾功能不全的病人，术前应及时引流膀胱尿液，解除梗阻，对肾功能改善与恢复非常重要，待病人肾功能恢复至正常或接近正常，全身状况改善后再进行手术。 　　(4)术前处理 　　有尿路感染的患者，术前应给予抗生素，术前备血200～800毫升，备皮，术前灌肠。 　　 　　前列腺切除术后为何发生阳痿? 　　耻骨上前列腺切除术及经尿道前列腺切除术后阳痿发生率约16%和45%，而经会阴前列腺切除术后阳痿发生率为40%，其发生的原因有(1)阴茎深动脉血供受损。阴茎深动脉是阴部内动脉的一个分支，经尿生殖隔穿过阴茎根部进入海绵体，前列腺手术尤其是经会阴前列腺切除术中最容易损伤此动脉而引起阳痿。(2)阴茎海绵体神经受损。阴茎海绵体神经在前列腺包膜外侧数毫米外下行，在经会阴前列腺手术时较易损伤此神经。(3)TURP，电凝过深可伤及阴茎海绵体神经，也可因海绵体动脉栓塞及海绵体组织纤维化而导致勃起功能障碍。(4)有时尿道牵拉或扩张过度，损伤阴茎海绵体及尿道海绵体，从而导致阴茎海绵体―尿道海绵体间漏，进而引起阳痿。(5)手术对性心理的影响(心理因素)。 　　手术中要细心操作，贴近前列腺腺瘤进行分离，避免损伤前列腺包膜及其附近的阴茎海绵体血管神经束，向患者做好解释工作，避免造成心理性阳痿。对于手术后阳痿，可行阴茎海绵体血管活性物质注射或阴茎假体植入手术。 　　 　　前列腺切除术后为什么会尿失禁?　　 　　前列腺切除术后，内括约肌(包括膀胱颈、前列腺及精阜以上的前列腺尿道平滑肌)遭到不同程度的破坏，术后排尿主要靠外括约肌(由尿生殖隔内外两层横纹肌组成)控制，同时，正常的膀胱功能对控制排尿也起着重要作用。前列腺切除术后排尿控制主要反映于外括约肌收缩张力和膀胱内压之间的平衡，当膀胱内压高于尿道阻力时，便出现尿失禁，其常见原因有(1)前列腺窝感染，刺激局部引起尿意急迫感，表现为类似尿失禁现象。(2)前列腺组织残留，膀胱颈纤维化或尿道狭窄，导致残余尿增高，可表现为充溢性尿失禁，前列腺腺瘤有时可伸展至精阜远侧，在经尿道前列腺电切时易致尖部腺瘤残留，便发生排尿困难及外括约肌功能障碍。(3)膀胱功能障碍。一些前列腺增生患者同时合并不稳定膀胱(膀胱逼尿肌不稳定)。(4) 外括约肌损伤。前列腺切除时如用暴力将前列腺撕脱，可损伤膜部尿道，损伤起源于此处尿道外括约肌，致真性尿失禁。 　　 　　前列腺切除术后为何排尿困难，如何预防?　　 　　前列腺切除术后一旦拔除导尿管，多能顺利排尿，少数病人的排尿不畅或开始排尿顺利，数日后又逐渐出现排尿困难，其原因有： 　　(1)膀胱颈部水肿多由于久置导尿管及气囊压迫所致，拔管后逐渐减轻。 　　(2)膀胱颈狭窄，前列腺增生症合并膀胱颈肥厚，纤维化或前列腺较大，窝缘较高，而未作膀胱颈肌层楔形切除或切开，术中未行膀胱颈荷包缝合以隔离腺窝，拔管时肠线尚未松开，术后发生膀胱颈挛缩，引起排尿困难。 　　(3)前列腺组织残留、腺窝感染，前列腺结节性增生并有粘连时，术后往往有结节残留，结节位于前列腺尖部者症状较早复发，再度增生而致排尿困难。 　　(4)尿道狭窄，多发于术后2～6周，为渐进性。主要为导尿管太粗、留置过久、压迫尿道，或合并炎症。 　　(5)神经源性膀胱，术前合并神经性病变，术前未查出。 　　预防措施　腺瘤剜出前，若膀胱出口较窄或后唇肥厚者，均需作后唇肌层楔形切除，并将膀胱粘膜缝合腺窝后壁，形成一漏斗形出口，膀胱颈只作部分缝合留下宽阔的出口，让导尿管球囊在膀胱内将其压迫，导尿管留置时间不要太长，如冲洗液变清，可在术后24～48小时解除球囊压迫。 　　 　　前列腺增生症手术后为何会复发?　　 　　部分前列腺增生症患者，在前列腺切除，症状消失多年之后，又重新出现了排尿不畅，夜尿次数增多，尿线细等症状，去医院求治，诊断为前列腺增生症。为何前列腺已经摘除了还会复发，其原因为前列腺的解剖结构除了按Lowsley对胚胎时前列腺研究的结果，把前列腺分成五个叶，即前、中、后及两个侧叶，以及McNeal新的分区方法，即中央区、外周区和移行区。外周区是前列腺炎和前列腺癌最常发生的区域，而移行区则是前列腺增生症的易发部位。尿道周围还有一些腺体，主要由纤维和平滑肌组织构成，称为尿道周围腺体区，也是前列腺增生的发源地。医生摘除前列腺时，实质上是切除了外科包膜之内增生的内层组织，外层前列腺并未触动，而少量内层腺体也有可能紧贴着外科包膜未完全切除干净。很显然，这就留下了前列腺增生术后复发的物质基础。 　　不过前列腺增生症复发常在手术摘除前列腺多年以后才会发生，一般认为要经过10年以上。术后症状根本就未改善，或者短期内就又发生下尿路梗阻，不能称为复发。 　　前列腺增生症复发后的治疗，仍以手术切除为确实有效。尽管第二次手术操作的难度明显超过第一次，而且患者年龄更高，合并症更多，但需要接受手术的患者不必过分疑虑。 　　 　　经尿道前列腺气化电切术是怎么回事?　　 　　为了寻找更安全而有效的治疗前列腺增生症方法，随着电外科技术的不断发展，前列腺电气化手术正日益受到重视。经尿道前列腺气化电切的原理是，人体组织因含水量不同，导电性能有强弱之分，可被认为是一个电阻，不同的电流通过这些电阻时，会产生不同的热效应。电外科经常使用两种波形的电流，即间断爆发而能量较低的电凝电流和持续而高能量的电切电流。当它们作用于人体时，分别会使组织产生电灼、脱水和气化三种效应。电灼是使用电凝电流，能量低，组织只产生表面炭化现象；脱水可使用电凝或电切电流，能量相对较高，组织逐渐受热，水分慢慢逸出而干燥；气化是使用高频电切电流，能量高，组织细胞迅速受热破裂形成气体逸出，在原先存在的地方留下空间，经尿道前列腺气化电切术(TUEVAP)联合应用了上述气化和脱水两种效应。它采用的电切气化电极是在VIP滚动电极的基础上改良而来，形似“Loop”电极，但表面积增大，带有沟槽，前缘锐利，后部粗厚，其TUEVAP具有以下4个特点： 　　(1)迅速气化电切增生的前列腺组织，解除膀胱流出道梗阻，手术时间短。 　　(2)在创面下形成一条具有屏障作用的脱水组织带，由于静脉窦不开放，减少创面出血，防止水分重吸收，维持人体内稳态，避免了TURP综合征的发生。 　　(3)术中多余的增生腺体组织几乎完全被切除，创面残留的凝固坏死组织很少，由坏死组织脱落产生的术后尿道刺激症状很轻微。 　　(4)能成块切下增生的腺体组织，直接送病理检查。 　　 　　经尿道前列腺气化电切术疗效如何?　 　 　　良性前列腺增生是50岁以上男性出现排尿困难的最常见原因。近年来，应用电气化技术治疗前列腺增生症越来越引起人们的兴趣。其中，新近出现的经尿道前列腺气化电切术(TUEVAP)疗效显著，并发症少。1996年Pertmutt er首先报道了应用Wedge电切气化电极治疗BPH，疗效显著，出血少，并发症少，术中能切取前列腺组织标本直接送病理检查，被称为是“无血的TURP”。1997年国外也报道了使用Vapor Tome电切气化电极治疗BPH的显著疗效。国内有人采用TUEVAP治疗32例患者，主观、客观症状指标均有显著改善，无明显并发症，无一例需要输血，术后均获得病理诊断。TUEVAP具有与TURP相似的手术方法和疗效，同时又具有不同于TURP的电外科技术，弥补了TURP出血量多，灌洗液用量大，常需输血，易发生TURP综合征，住院时间长，治疗费用高等不足，可用于病危及较大体积的BPH患者。激光手术是目前比较流行的BPH治疗方法，其疗效显著，但不能用于大体积的BPH患者，且术后尿道刺激症状严重，留置管及住院时间长，仪器设备亦较TUE VA P昂贵，所以在我国难以推广使用。通过短期临床应用，我们认为：TUEVAP是一种比TURP及激光手术更安全、更经济、效果更好的新型经尿道前列腺切除术，但有关TUEVAP的远期疗效有待进一步的临床验证和长期的随访观察。 　　 　　切除前列腺还能过性生活吗? 　　在患前列腺增生症的老年男性中，有一部分因尿路梗阻较重，需要手术治疗。由于手术的影响，有些人可能出现性功能方面的改变，比较常见的是逆行射精和阳痿。 　　所谓逆行射精，是指男性在同房射精时，精液不能从尿道口射出体外，而是逆向进入膀胱。其原因为前列腺手术时损伤了膀胱颈部，使正常时应关闭的膀胱内口不能关闭或者关闭不全。发生逆行射精并不影响性生活，只要患者明白了逆行射精的机理，术后就完全可以适应这种情况，一般说，这并不影响性快感，也对身体无害。 　　因手术创伤损伤了控制阴茎勃起的神经可以导致阳痿，不过，这种情况并不多见。大多数老年人发生“阳痿”，或者根本就不愿再尝试过性生活，多系心理因素引起的，也是非常可惜的。这部分老年人往往想当然地认为前列腺既然与性功能有关，前列腺开了刀，自然就丧失了性功能；另有一些老年人术后虽然已经完全康复，并且注意到了阴茎自发勃起，但因医学知识欠缺，害怕恢复性生活会影响手术效果或者使尿道梗阻复发而抑制性欲；还有些老年人因“下身”开过刀而产生自卑，压抑，消极的情绪，久而久之，因器官的废用导致真的发生阳痿，甚至发展为抑郁症。 　　前列腺增生症的手术方法大致有四种，即经尿道，耻骨上，耻骨后，经会阴的前列腺切除。前列腺切除的手术方法不同，引起勃起功能障碍的类型和比例也各不相同。 　　经尿道前列腺切除术，是用电切镜经尿道切除增生的前列腺组织，这种手术既不影响控制阴茎勃起的神经，又不影响阴茎的血液供给，因此，导致阳痿的可能性较少，大约在5%左右，但这种手术方法容易损伤膀胱颈部，引起逆性射精。 　　耻骨上经膀胱的前列腺切除术，是临床上应用最广泛的手术方法，因为这种手术需切开膀胱前壁，以及膀胱颈部周围的组织，因此接受该手术者多会发生逆行射精，但术后出现阳痿者并不多见。 　　耻骨后前列腺切除术，由于手术不切开膀胱，而直接切取增生的前列腺体，因此发生性功能障碍者较少见。 　　经会阴前列腺切除术是术后阳痿发生率最高的一种术式。由于会阴部的解剖结构比较复杂，手术时容易损伤控制阴茎勃起的神经导致阳痿，发生率可达50%，不过，这种手术在临床上较少采用。 　　患前列腺癌进行根治性前列腺切除的病人，由于切除范围较单纯前列腺增生广泛，造成神经损伤的机会明显增多，因此术后发生阳痿的比例较前几种手术方法也高得多，但这并不意味着做过根治手术的人术后不能再过性生活。只要术后患者恢复满意，阴茎仍能够勃起，就仍然可以维持适量的性生活。 　　总之，前列腺切除手术虽然可能会给性生活带来一定的影响，但大多数患者经过一段时间的康复之后，性能力是能够恢复的，尤其是术前性生活能力正常，又没有进行经会阴或者根治性手术者更不必担心，即使发生了逆行射精也不要有太多顾虑，他们的性功能一般都可以恢复到术前的水平。为了防止精神心理因素所引起的前列腺切除术后的性功能障碍，在手术前即充分了解有关手术、康复，及手术与性功能有关的医学知识十分必要。而且，受术老年人还要注意克服老了，又开了刀还过什么性生活的消极心理，其配偶也不要过于谨慎，或者出于爱心，怕他过性生活影响康复而不与老伴配合其结果反而引起患者性功能的逐渐减退，不但失去享受性生活的乐趣，也不利于健康与长寿。 　　
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