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医师数量供大于求背后的失衡
在国内，大量的病患涌向城市大型三甲医院，基层医院常常无法招聘到适合的医生等现象仿佛昭示着国内医生的极度短缺，然而事实却没这么简单。
近些年我国高等教育规模逐年扩大，医学门类招生规模快速增长。1999年医学门类招生总规模为42万人，到2010年达到了111.5万人，11年增长了近3倍，研究生、本科、专科和中专招生总量分别增加了4倍、3倍、8倍和2倍。如果不考虑每年毕业未就业的&存量&，仅仅以2010年111.5万人的招生规模来看，就远远超过了《医药卫生中长期人才发展规划（年）》（以下简称《规划》）从2015年到2020年，全国每年约增加60万卫生人员的建设目标。
供需失衡？
医学教育规模直接影响国家卫生人力的供应和储备，包括办学规模和培养规模。办学规模通过院校数量，培养规模则通过招生数量、在校生数或毕业生数等指标来反映。而对于医学教育这类特殊的专业教育，总数量的增长并不代表着供需平衡。
据了解，我国29个被调查的省（区、市）中有20个反映临床医学专业人才短缺，19个表示临床医学专业人才是最急需紧缺专业。在学历层次方面，最短缺以研究生及以上和本科学历为主。根据《规划》测算结果，参考执业（助理）医师考试的通过率等数据，2011～2015年我国年均需临床专业人才近8万人，其中本科及以上学历5万人左右，大专约为2.8万人；2016～2020年我国年均需临床专业人才约17万人，其中本科及以上学历11万人左右，大专6万多人。而据统计，2011年国内临床医学专业招生数中大专、本科、硕士、博士的总数约为20万左右。从这一数据可以看出，目前临床专业人才培养量供大于求。
国内目前医学院校有着数量增长快且类型多的特点。以《中国教育统计年鉴2010》为例，按照学校性质类别统计，若把培养医科门类学生的学校都计算在内，1998年我国举办高等医学教育的院校有177所，2002年增加到294所，2009年增加到485所，短短十来年增加了308所。在485所院校中，一些院校是通过合并完成的；一些是将高等医学专科院校合并进入本科院校，由招医学专科生升格为招医学本科生；一些是将当地的卫生学校合并进入本科院校或者高职院校，一跃开始招收医学本科生或者医学专科生。同样，&十一五&期间全国各地医学门类本科招生规模年均增幅为7%，中西部地区的增幅相对较高，年均增幅最快的是陕西25.8%。从医学院校的数量方面与世界主要国家医学人才培养状况比较，我国的医药院校数量较大。美国共有医学院校125所，英国有29所医学院校，澳大利亚有12所医学院校，同样是人口大国的印度有约300所医学院校，但平均每所学校培养的人数为100人左右。
而除了院校的数量和招生总量增长快速外，医药院校的在校生规模也在不断攀升，1994年，我国第一次出现在校生为4001～5000人规模的医药院校，到2004年，5001～10000人规模的医药院校占学校总数的60.3%，2005年开始出现了万人以上的医药院校，其中20001～30000人规模的医药院校占比例为1%。
一方面办学规模和培养数量在增长，另一方面用人单位面临着卫生人员短缺问题。据了解，国内短缺卫生技术人员的机构类型主要是县级医院、基层医疗机构和公共卫生机构。在最短缺人员的机构类型中，城市大中型医院占11%，县级医院占24%，基层医疗机构占65%。东部地区虽然每千人口卫生技术人员数量高于全国平均水平，但是基层医疗机构，尤其是社区卫生服务机构，卫生技术人员仍非常短缺。西部地区卫生人力相对匮乏，随着新医改老百姓医疗需求的不断增长，县级医院的人才缺乏问题尤为突出。
全国各地医疗机构人员短缺的主要专业类型是临床医学约65.5%，其次是护理专业约13.4%。临床医学中的全科医学，以及其他专业中的预防医学和医学技术类，如影像、检验、病理、麻醉等，也是普遍短缺的专业。临床专业最缺的学历层次，以本科学历（48.3%）、研究生（41.4%）及以上为主。从医学教育的一般规律来看，临床医学专科学历难以完全胜任医疗需求，但基层医疗人员缺乏，本科及以上学历层次人才&下不去、留不住&的现实情况使得在目前及今后一段时间内，临床医学专科学历层次还有存在的必要性。
被浪费了的教育资源
以上现状出现的原因多样，其中医学人才培养效率过低是重要因素。办学类型多并不代表质量优良。从学校性质类别来看，各种性质类别院校均能够举办医学高等教育并不一定是件好事，有可能使医学人才培养能力和培养质量难以保证。2009年在举办医学教育的485所院校中，医药院校有171所、综合性大学156所、理工院校90所，农业院校22所，师范院校19所，其他27所。医学教育的质量依赖于附属医院或教学医院，举办医学教育的院校数量迅速扩大，而可供医学生学习和实习的教学医院未必能够及时提供相应的服务。根据教育部普通高等学校本科教学评估标准，医学院校的临床教学基地A级标准生均床位数应达到1.0张，C级标准生均床位数达到0.5张，临床在校生1万人的院校应至少有5000张病床。
即使有教学医院，而教学医院能够满足医学教育的需要是一个漫长的过程，不能一蹴而就，如何保证医学教育质量成为摆在我们面前一个非常严峻的问题。这个问题不解决，不仅会加剧教育资源的浪费，更严重的是影响我国卫生人才队伍良性的可持续发展。
据了解，2011年临床医学专业招生规模排名前50的院校中，临床医学专业招生规模超过1000人的有17所，有些院校一年总招生规模4000多人，临床专业达到近2000人。然而这些院校中仅有3所是&211工程&院校。有6所2011年应届本科生临床执业医师考试通过率低于全国平均水平。在培养规模前十名的院校中，4所通过率低于全国平均水平。
与此同时，医学教育培养效率低加剧了高学历好学校医学生供不应求的问题。不同学校的培养质量相差太大，例如，同为全日制应届本科生，全国2011年临床执业医师考试通过率最高和最低的院校相差悬殊。
此外，2001年卫生部和教育部公布的《中国医学教育改革和发展纲要》提出，医学教育要调整规模，扩大高等医学教育规模，压缩中等医学教育规模，到2005年，本专科教育（含高等职业技术教育）由1999年的35%提高到52%，研究生教育由1999年的近3%提高到8%，中等教育由1999年的62%减少到40%。到2015年，各层次医学教育招生规模所占比例：本专科教育（含高等职业技术教育）提高到60%，研究生教育提高到12%；中等教育减少到28%。然而事实上，从1999年到2010年间，研究生所占比例仅占3.6%；本专科比例在增加，但尚未达到50%，中等教育比例在下降，但始终在50%以上。总而言之，我国的医学教育规模大，但总体办学层次依然偏低，远未达到既定目标。
经费引导下的&纠结&
我国高等教育管理体制实行中央政府和地方两级政府分级管理，以省级政府统筹为主的模式。直属院校经费来源以政府拨款为主，而地方院校则以学杂费为主。中央财政从2008年开始，提高了中央部委所属高校医学本科生的生均拨款标准（1.15万），并且在安排有关专项资金时对中央部委所属高校的医学教育予以倾斜。而地方政府对地方医学院校的拨款标准大多与理科院校同等或低于部属院校。教育部有关部门曾在2005年对14省医学教育经费投入情况调查，生均拨款平均0.5万，部分院校不足0.5万，个别院校不足0.3万，与医学教育的高投入、高成本相比，生均拨款总体偏低，且部属院校与地方院校差距偏大，制约了医学教育整体水平与质量提高。此外，中央财政对高教的专项资金投入，如&211工程&、&985项目&，也拉大了央属高校与地方院校间的经费差距。2005年，国内一流高校的校均收入达20亿，普通地方本科和地方高职高专院校的校均收入则分别为1.9亿和0.5亿。这种办学拨款机制导致部属院校、&211&、&985&综合性大学倾向于培养长学制学生、建设研究型大学，不愿意扩大医学教育规模，而地方院校为了生存，则不断扩大教育规模。2011年全国医学门类本科招生21.7万人，平均每万人口年均招收医学门类学生1.6人，但上海、北京、广东等拥有优质教育资源的城市培养数量却低于全国平均水平：上海市每年仅招收1人/万人口；北京1.3人/万人口；广东1.3人/万人口。
拥有大量优质资源的院校招生规模普遍较少，而由于办学拨款机制的内在激励，多数医学院校在不断地增加培养规模，以经济收入为重要目标的医学独立学院出现，以及中等医学职业教育资源以合并院校的形式未加&提升&地进入了高等医学教育，卫生人才培养质量趋于下降。
控制规模，提高质量
众所周知，医学生的培养成本很高，保持医学教育培养数量供需平衡，提高培养效率一直是很多发达国家重视的问题。2012年诺贝尔经济学奖授予了美国哈佛大学教授埃尔文&罗斯及加州大学罗伊德&沙普利，以奖励他们在稳定配置理论及市场设计实践上所作出的贡献。罗斯教授将沙普利的理论和计算方法，参与了一系列日常实践中的制度设计，帮助医生和医院、学生和学校、器官捐赠者和接受者之间进行配对。而美国针对医学生培养供需矛盾问题，专门成立了一个集中的清算所，开始开展全国住院医师配对项目，采用的就是盖尔-夏普利算法，从而达到有效而稳定的配对，避免了医学教育资源的浪费。
真正调整医学人才的供需失衡现象需要多方面的合作，提高培养效率。可尝试从临床医学专业和典型地区入手，通过调整教育布局、招生规模、加强师资建设和学科建设等方式，逐步探索解决医学教育与卫生行业供需矛盾问题，同时控制医学教育规模，提高医学教育质量，严格把关审查非综合性大学、非医药院校举办医学教育，便于促进医学教育整体的健康发展。
作者单位：卫生部卫生发展研究中心
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