安徽医科大学第一附属医院乳腺、甲状腺外科_科室简介_安徽医科大学第一附属医院乳腺、甲状腺外科
安徽医科大学第一附属医院乳腺、甲状腺外科&nbsp发表日期：&&本页面已被访问：10987次
&&& 安徽医科大学第一附属医院乳腺外科成立于2005年11月，是我省最早成立的、到目前为止也是我省唯一一家以乳腺疾病医疗、教学和科研为一体的规范化特色乳腺专科，是安徽医科大学普外乳腺外科硕士研究生培养和学位授予点。
安徽医科大学第一附属医院乳腺外科是在原普外科基础上2004年组建的，系安徽医科大学外科学硕士学位授予点，是以诊治乳腺各种疾病为特色的专业科室，是集外科手术、化疗、放疗、病理、影像诊断和基础医学等多门学科为一体的医疗和科研机构。
科内人才济济，拥有合理的以博士和硕士组成的人才梯队，目前科室在正式编医护人员人，其中医生人，正高职称人，副高职称人，中级职称人，初级职称人；硕士研究生导师人，博士研究生学历人，硕士研究生学历人；在读硕士研究生人。
拥有乳腺疾病普查和精查所需的常规设备如彩超、钼靶等常用设备，具有安徽省唯一一台乳管镜高新设备，乳腺疾病微创手术设备如乳腔镜（省内唯一）和麦默通（省内唯一）等高新设备仪器，这些都为安徽省及周边省份妇女乳腺普查、筛查、手术、及综合治疗及全省各县、市筛查人员的规范化培训和受训人员的资格认证工作提供了强有力的保证。
就医流程 :
&&& 患者可直接去绩溪路和长江路乳腺外科门诊挂号就诊，如当天专家不坐诊，可直接去安医住院部乳腺外科病区就诊，具体位置及电话为：
乳腺外科门诊：位于合肥市绩溪路新门诊大楼三楼和长江路门诊大楼六楼
乳腺外科病房：位于合肥市绩溪路218号安医住院部& 外科病房二号楼 四楼乳腺、甲状腺外科（可乘多路公交车到安医附院下车，步行即到，请大家不要相信医托花言巧语，自行前往。）
电话：4、2923523
科室专家介绍：
肿瘤学博士，&
安徽省康复医学会乳腺病专业委员会常委，安徽省康复医学会肿瘤细胞学专业委员会常委。&&& 从事普外科临床一线工作，熟练处理普通外科及腹部肿瘤外科常见疾病，积极开展乳腺癌保留乳房外科手术、前哨淋巴结活检、规范进行乳腺癌新辅助化疗、术后化疗，尤其在乳腺癌术后一期及二期重建在国内具大肠癌的外科手术及系统全身治疗。有领先水平，美容效果满意，在国家级学术期刊发表数篇相关文章，规范进行甲状腺癌、胃癌、大肠癌的外科手术及系统全身治疗。
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地址：合肥市绩溪路218号　电话：4(总机转本科室)中国乳腺外科十年回顾与展望 - 中华乳腺病杂志中国乳腺
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3秒自动关闭窗口乳腺癌外科病理学简史
作者：王强
病理学的起源，或许可以追溯至古代医生努力观察及思索、以探索人体及其疾病状态下奥秘的活动。希腊文中病理学（pathologia）的意思就是&对情感或痛苦的研究&。公元前3500年到2000年的埃及文献中表明，从艾德温&史密斯外科手术手稿（Edwin Smith Surgical Papyrus）、美索不达米亚文明（公元前2200年的汉谟拉比法典），到希腊文明（公元前460年到370年的希波克拉底），均将畸形与病变归因于恶魔、神祇或体液所致。从8世纪起的金色伊斯兰时代和欧洲历史上的文艺复兴时期，才播下了最早探索科学病理学实践的种子。科技的进步、加之对发病机制的深入探究，使得病理学的重点着眼于肿瘤学，这是从19世纪才有的事情。乳腺癌方面，因病理学、或者说因肿瘤病理学的出现而获益良多。最近，阿曼的Lakhtakia教授及印度的Chinoy教授共同在Sultan Qaboos University Medical Journal发表文章，就乳腺癌病理学方面的研究历史进行了综述。内科医生、解剖学家、外科医生：大体病理学的先驱探索疾病起源的哲学家、医生希波克拉底和Galen，可能是首先尝试认识&病理机制&（即病因和疾病因果机制）的人。毫无疑问，更重要、方向更明确的探索是12世纪阿拉伯医生所做的尸检，其次是15世纪、18世纪意大利医生及19世纪奥地利医生所做的尸检。很多医生具有做尸检并将其记录下来的远见。据说Von Rokitansky一生中做了三万多例尸检。最初旨在教学和研究而做的知识积累，成为了外科医生治疗鲜活患者时的宝贵财富。医学实践见证了令人羡慕的学科间相互交融-外科医生开始做解剖就是最佳见证。19世纪的美国外科医生逐步跨入了&外科&病理学和外科病理医生的角色中。他们娴熟的临床技能及术中判断水平、指导外科操作的能力，均成为后来病理学发展成独立学科的坚实基础。英国的解剖学家和外科学家Astley Paston Cooper通过其大量著作将乳腺病变推到了前沿。时至今日，乳腺肿瘤外科还获益于他根据乳腺解剖中Cooper&s韧带解剖所得出的节段性切除理论。他用自己的名字命名了Cooper&s韧带（乳腺的悬韧带）、Cooper&s病（乳腺的囊性病变）和Cooper&s神经痛（乳腺神经痛）。麻省总医院的John Collins Warren及约翰霍普金斯医院的Joseph Colt Bloodgood是声誉卓著的外科学先驱，他们将病理学家引入了外科医生手术的舞台，并声称&大部分手术过程所取得的巨大收获，是试验室工作者和具有临床经验的外科医师共同协作而达到的&。通过积极倡导大体表现在指导手术方案中的意义，他们为术中冰冻切片进行快速诊断铺平了道路。积极倡导乳腺肿瘤术前活检的Warren，则脱离了当时的实际。他对镜下表现的热切关注，在其1895年发表的大量乳腺肿瘤图谱中得到了发扬。英国外科医生George Lenthal Cheatle和他的美国同事Max Cutler，不仅亲自制作并研究了乳腺组织的薄切片，还由其后人在1931年对结果进行了记录，即《乳腺肿瘤：病理、症状、诊断及治疗》，被认为是第一本乳腺病理学现代著作。他们的显著贡献还包括提出乳腺癌起自乳腺上皮细胞、改变了对乳头状肿瘤及双相性肿瘤的认识。技术复兴及显微镜检由于镜片打磨的出现而产生了显微镜，Antonie Van Leeuwenhoek的简单型显微镜、及Robert Hooke的复合型显微镜，将疾病观察引入了一个新世界。19世纪的德国先驱Johanners M&ller在其1838年的著作《病态肿瘤的显微结构及类型》一书中，奠定了理解细胞特点的基础，强调良性和恶性肿瘤的临床表现显著不同。历史上著名的Schwann、Henle及Virchow均是其学术后辈。显微镜出现近150年后、1871年Virchow发表的医学史诗般著作《细胞病理学（The success of the collaboration）》一书，是光学与人类生物学成功合作的最佳例证。&病理学之父&所推动的这个细胞病理学美丽新世界试图前所未有的解释病变。Virchow在1885年那句响彻医学史的&每一个细胞都来自于另一个细胞（omnis cellula e cellula）&，还可得到现代干细胞技术的回应。他对医学的卓越贡献，可被认为是我们目前的诊断病理学、即Virchow诊断病理学时代之后的起航之处。随着显微镜将组织图像放大，组织处理（固定及包埋）、切片及染色方面的革新则使得病理医师可以分析大量复杂的组织学结构以确诊疾病，由镜下诊断、到显微摄影，则是很小的另外一步了。乳腺癌及病理医生：活检和细胞学的巨大进步显微镜加入疾病诊断的一部分之后，将外科医生从&大体&病理观察及记录中解放出来、成立病理科就水到渠成了。1854年，Barnard Jackson成为了哈佛医学院第一位、也是美国的第一位病理解剖学教授。不过，Barnard Jackson仍是保守派：他更多的依赖大体观察。显微镜检真正进入应用是1847年由他的朋友及同事Oliver Wendell Holmes经过努力后才得以实施的。麻省总医院共同创立者John Collins Warren的孙子J. Collins Warren利用其在欧洲学习到的外科及病理学知识，开辟了乳腺癌诊断中的细针穿刺和冰冻切片技术（后者也被认为由妇科肿瘤学家-病理学家Thomas S. Cullen引入约翰霍普金斯医院）。这些技术彻底改变了手术台上的医疗决策。20世纪乳腺肿瘤方面的著名人物有纽约病理学家Arthur Purdy Stout、哥伦比亚大学Cushman D. Haagensen，他们阐明了乳头状病变和叶状肿瘤的性质。纽约纪念医院的Fred Stewart和Frank Foote则终生致力于乳腺肿瘤的分类。20世纪后半叶，伦敦大学的John G. Azzopardi是乳腺病理学领域的一位伟人。其权威著作《乳腺病理中的问题》（Problems in Breast Pathology）已经成为了乳腺病理学的圣经。细针抽吸细胞学则提供了一个对乳腺肿块进行简单、相对无创、可靠性高的快速诊断法。这方面应用的早期报告来自20世纪30年代纽约纪念医院。不过，后期由于各种原因、尤其是诉讼环境的原因，该技术在美国的实际应用并不那么一帆风顺。直至20世纪后期，斯堪的纳维亚的医务工作者才确定了其普及地位。目前全世界范围内均将其视为乳腺肿块三级评估的一部分，其在乳腺疾病应用方面的出版物中，将其地位视为发展中国家首选、发达国家的第二选择。乳腺癌病理生物学的新领域：预测及预后常规说来，共识性形态学分类（如乳腺肿瘤世界卫生组织分类）、阐述肿瘤分化的分级系统、肿瘤-淋巴结-转移分期系统（TNM），是评估肿瘤侵袭性的基础。病理生物学家开始探索细胞生物学，以寻找可以实施新型治疗策略的肿瘤发生通路。长期临床观察得出乳腺癌是激素依赖性肿瘤的假说，已经因1967年Jensen在乳腺癌细胞中找出雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）而成为了科学事实。时至今日，粗针活检标本中免疫组化检查ER、PR及上皮生长因子受体（Her2/neu）已经通过明确的指南得以标准化了。因此，今日的病理学家已经成为了治疗决策制定中的主心骨、并负有提供预后信息的巨大责任。《自然》杂志2000年的一篇开创性文章中，Perou等通过在65例外科标本中用含8102个基因的互补DNA微阵列提出了乳腺癌&分子分型&。这方面的积极探索，使得高通量基因表达技术驱动的技术迅速登堂入室、成就了现在的&个体化&医学。工厂化、自动化前提下，个体化医学的广泛作用正在积极探究中，可预见的将来，有部分会进入实践，而有些则会半途而废。此外，将病理学与与分子学结合，将产生集效果、实用性、经济性于一体的、可广泛应用的一致性良好的诊断工具。由乳腺癌外科病理学历史演变所得的教训乳腺癌病理诊断的历史，是临床观察、技术进步驱动学科发展的榜样。其进程中的转折点是显微镜的出现，将镜下诊断的优越性显现了出来。同时这也是一段物理学（光学）、化学及自然科学（染色）、工程学（显微镜、切片机、自动化）相互结合的榜样。上世纪后半叶，免疫组化及遗传学使得诊断进一步细化，从而更好的理解肿瘤生物学，并将我们带入了靶向治疗的时代。遗传学仍需整合入病理医师的镜下观察中。这些显著贡献有望使得既往的不治之症成为可预防、甚至可治愈的疾病。
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王海波——青医附院乳腺外科主任
来源：青岛微生活健康频道日字号：|
　　王海波，医学博士、教授、博士生导师。青岛大学附属医院，乳腺病诊疗中心主任，兼乳腺外科主任。
　　中国医师协会乳腺专业培训专家委员会委员，山东省医师协会乳腺、甲状腺专业分会副主任委员，山东省抗癌协会肿瘤分会常务委员，山东省医学会外科分会委员，山东省抗癌协会普外分会委员、青岛市医学会乳腺病专业委员会主任委员。青岛市专业技术拔尖人才。2012年度“青岛市好医生”。
　　《中华实验外科杂志》、《中华实用诊断与治疗杂志》、 《临床外科杂志》编委、《中华内分泌外科杂志》通讯编委。
　　多年从事乳腺疾病的临床诊断、治疗及基础研究工作。曾赴德国海德堡大学附属女子医院考察学习，并多次赴美国、意大利、日本等国家进行学术交流。现致力于乳腺疾病的筛查及早期诊断、乳腺疾病的微创治疗、各种乳腺外科手术治疗、乳腺癌术后一期整复再造手术及乳腺癌的化疗、内分泌治疗、生物治疗、康复等规范化、个体化综合治疗。目前，作为学科带头人，借助中德合作乳腺病诊疗中心的学术平台，积极推广乳腺癌多学科协作的综合治疗理念。先后对乳腺B超引导下穿刺活检、B超引导下良性病灶的微创切除、乳头溢液患者的乳管镜检查和导丝定位、乳腺癌改良根治术的精准手术、乳腺癌保乳手术和前哨淋巴结活检技术、多种形式的乳腺癌术后I期乳房再造、乳腺癌新辅助治疗、乳腺癌内分泌及靶向治疗等进行了深入的探讨，并取得了良好的诊疗效果。
　　在国内外杂志、期刊上发表论文50余篇，其中SCI收录10余篇。获山东省科学进步奖1项、山东省科技创新成果奖1项。主编、参编、参译著作13部，其中，主编1部，副主编2部。参编了卫生部7、8年制统编教材《外科学》、《外科手术基本操作》及教育部5年制统编教材《外科学》。
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【病例讨论】多学科诊治乳腺癌1例报告
作者：陈小松，宗瑜，沈坤炜&&来源：中国实用外科杂志&&&&访问次数：
多学科诊治乳腺癌1例报告
上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心& 陈小松& 宗瑜& 沈坤炜
（此图为配图，与病例讨论无关）
　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，从最初认为单一疾病，发展到目前的异质性肿瘤[1]；其治疗从最初的手术治疗发展到目前的综合治疗，从最初的化疗发展到目前的靶向治疗，并随之产生多学科诊治（multi-disciplinary treatment， MDT）的理念，进一步提升病人的预后[2]。笔者中心从2009年开展MDT至今，整合乳腺外科、放疗科、肿瘤内科、病理科、影像诊断科以及超声诊断科等学科，建立了乳腺疑难病例MDT、乳腺癌辅助治疗MDT以及乳腺疾病早期诊断MDT，累积参加MDT的病例&3000余例，为病人提供合适的个体化治疗方案。现将笔者中心近期诊治并参与MDT讨论的1 例病人做一介绍。
　　1 病例介绍
　　宗瑜医师（乳腺外科）& 病人女性，49 岁。围绝经期。因&发现左乳肿物8年，局部瘙痒1个月&入院。查体发现左乳外上像限一直径约2 cm肿块，质硬，活动度欠佳，边界不清，左乳外侧表面皮肤稍红伴色素沉着；肿块与皮肤粘连，无皮肤水肿、无橘皮样变、无溃破及皮肤卫星结节。左侧腋窝可扪及1枚肿大淋巴结，直径约2 cm，质硬，未融合固定。右乳及腋窝体检未及明确肿块。病人于1997年行左乳肿块切除术，术后病理诊断为纤维腺瘤；无乳腺癌及卵巢癌家族史。入院后行全身系统检查未见明显异常。
　　2 诊断与鉴别诊断
　　沈坤炜医师（乳腺外科）& &是否可以调阅病人的影像学结果?
　　朱樱医师（超声诊断科）& 超声检查于左乳2点钟可见直径2.3 cm 低回声不规则团块，前缘与皮肤粘连，拟诊断为乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）：4C 类；左腋窝直径1.9 cm 肿大淋巴结，考虑转移。超声定位下细针穿刺发现淋巴结腺癌转移（图1）。
　　柴维敏医师（放射诊断科）& 乳房X 线摄片可见左乳外上像限直径2 cm 肿块，边界不清伴砂砾状钙化，邻近局部皮肤增厚，拟诊断为BI-RADS：4B 类；MRI 检查发现左乳头水平外侧不规则富血供肿块，侵犯邻近皮肤，病灶与乳头间多发异常强化灶，拟诊断为BI-RADS：5 类；左侧腋下淋巴结肿大（图2）。
　　费晓春医师（病理科）& 病人入院后第3 天行左乳肿块空芯针穿刺（core needle biopsy，CNB），快速石蜡病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级，伴有部分导管原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）成分；浸润性癌细胞雌激素受体（ER）&95%染　色强，孕激素受体（PR）90%染色强，CerbB-2（1+），Ki67 2%阳性；属于Luminal A 型乳腺癌。
左乳2点不规则团块，前缘与皮肤粘连，最近距皮肤2.3mm
图1 乳腺癌病人超声影像
乳腺MRI 显示其左乳头水平外侧不规则富血供肿块，侵犯邻近皮肤
图2 乳腺癌病人MRI 影像
　　沈坤炜医师& 病人乳房超声和MRI 检查提示肿块与皮肤粘连，如何进行临床分期?
　　吴佳毅医师（乳腺外科）& 对于该病人，如何界定其临床分期是治疗策略制定的重要依据。乳腺癌临床T4 包括以下几种情况：侵犯胸壁；乳腺皮肤水肿、溃破、或限于同侧乳房皮肤的卫星结节；炎性乳腺癌。对于临床T1-3 的病人，可以存在乳房酒窝征、乳头牵拉或皮粘等改变，但并不改变其原有临床分期[3]。因此，尽管该病人影像学检查高度怀疑乳腺癌累及皮肤，但结合病人查体结果，该病人仍属于cT1N1M0 的IIa 期乳腺癌，不属于T4的局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）。可在手术切除标本中进一步明确病理分期。
　　3 新辅助治疗与手术
　　沈坤炜医师 病人不属于LABC，但腋窝淋巴结（axillary lymph node，ALN）穿刺证实为腺癌转移，是否可考虑进行新辅助治疗?
　　陈伟国医师（乳腺外科）& 新辅助治疗是LABC 的标准治疗，可使肿瘤降期，增加手术方式选择。对于术后需要接受辅助化疗的病人，都可以接受新辅助化疗[4]；在新辅助治疗后，达到病理完全缓解（pathological complete response，pCR）的病人，预后较好[5]。最新荟萃分析显示，pCR 率与乳腺癌的分子分型有关：三阴性、人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性或Luminal B 型乳腺癌，其pCR 率较高，且pCR可预测病人的预后；但Luminal A 型病人的pCR 率&10%，且pCR 不能预测病人预后[6]。该病人为Luminal A 型乳腺癌，新辅助化疗后pCR 率较低；辅助检查提示弥漫钙化及广泛导管内癌（EIC）成份，行保乳手术的概率也较低，故推荐该病人直接进行手术。
　　朱丽医师（乳腺外科）& 病人激素受体都是强阳性，且Ki67只有2%阳性，属于Luminal A 型，新辅助化疗的pCR 率较低，可能对内分泌治疗具有较好的疗效。对于绝经后病人，可选择新辅助芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）治疗，具有较高的反应率[7]。但该病人为围绝经期，不能单独使用AI，而三苯氧胺（tamoxifen，TAM）治疗的临床反应率较低，也不推荐进行新辅助内分泌治疗。
　　沈坤炜医师& 新辅助化疗可使ALN 降期。该病人ALN 穿刺证实腺癌转移，是否会考虑行　　新辅助化疗，使ALN 降期，从而避免ALN清扫?
　　陈小松医师（乳腺外科）　早期临床研究显示，新辅助化疗后ALN 转阴率为20%～40%。SENTINA 以及ACOSOGZ1071 两项前瞻性研究评估临床ALN 阳性病人在新辅助治疗后，行前哨淋巴结活检的准确性，发现其假阴性率&10%[8-9]。故对于临床ALN 阳性的病人，在新辅助治疗后，标准治疗方案仍为ALN 清扫[10]。结合本例病人，在腋窝降期、避免ALN清扫方面，也不支持使用新辅助化疗。
　　沈坤炜医师& 综合上述观点，建议直接行手术治疗，方案为左乳癌改良根治术。
　　4 术后病理诊断
　　宗瑜医师& 病人于 全麻下行左乳腺癌改良根治术，术后病理诊断为左乳浸润性导管癌Ⅰ～Ⅱ级，伴DCISⅠ～Ⅱ级（DCIS 成分约占40%），肿瘤大小2 cm&2 cm，未见局部皮肤肿瘤侵犯；ER &95%+++，PR 80%+++，CerbB-2(2+)，荧光原位杂交（FISH）阴性，Ki67 20%阳性，2/17ALN 阳性。21 基因复发分数（recurrence score，RS）检测，评分为8 分;分期为pT1N1M0。
　　沈坤炜医师& CNB 标本Ki67 为2%阳性，属于Luminal A 型;但手术切除标本Ki67 为20%阳性，则考虑为Luminal B 型乳腺癌，临床如何选择?
　　费晓春医师& 我们对CNB 和手术切除标本均进行分子指标的检测，荟萃分析以及我们前期研究结果显示，ER、PR 和HER2 在CNB 与手术切除标本中具有很高的一致性，但手术切除标本的Ki67 高于CNB 标本，可能与肿瘤异质性或穿刺后的创伤修复有关[11]。
　　朱思吉医师（乳腺外科） 我们对本中心 年共848 例配对CNB 和手术切除标本分析发现，手术切除标本的Ki67 指数显著高于CNB，两者一致性较低，并影响分子分型状态的评估：12.8%的CNB 为Luminal A 型病人，其手术标本提示为Luminal B 型。临床上我们建议对于Ki67指数及分子分型状态的评估，需参考手术切除标本。
　　5 辅助化疗
　　沈坤炜医师& 病人ER 和PR强阳性，RS 为8 分，但ALN有2 枚转移，是否需要辅助化疗?推荐哪个方案?
a.穿刺标本Ki67 染色情况b.手术标本Ki67 染色情况(&100)
图3 乳腺癌病人免疫组化图片
　　林琳医师（检验科）& 21 基因RS 检测最初针对ER 阳性或HER2 阴性、ALN 阴性乳腺癌病人，利用qRT-PCR 技术，检测乳腺癌组织中16 个乳腺癌相关基因和5 个参考基因的mRNA 表达水平，代入相应的公式，计算每例病人的RS，将病人分为低RS（&18 分）、中RS（18～30 分）和高RS（&31 分），预测病人的预后及辅助化疗的疗效;对于低RS的病人，不建议行辅助化疗;对于高RS 的病人，建议行辅助化疗[12-13]。该例病人RS 分数为8 分，属于低危，但其有2 枚ALN转移，不符合初始的推荐标准。
　　陈伟国医师& SWOG 8814 研究显示，RS 可以预测ER阳性或HER2 阴性、ALN 阳性病人的预后及化疗获益，低危病人从辅助环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶（CAF）化疗中获益较少[14]。目前正在进行Ⅲ期临床研究RxPonder，评估RS 对1～3 枚ALN 阳性病人的化疗获益预测价值，并已完成入组。针对ALN 阳性、Luminal B 型的病人，临床上可考虑选择含蒽环类及紫杉类药物的方案。EBCTCG 荟萃分析提示，在蒽环类治疗的基础上，加用紫杉类药物可进一步提高病人的疗效，且其获益不受年龄、肿瘤大小以及ER 状态等影响[15]，故我推荐病人行EC&T方案治疗。
　　沈坤炜医师& USO 9735 临床试验显示，在ALN 阴性和1～3 枚淋巴结转移病人中，TC 优于AC 方案，如何考虑TC方案?
　　楼谷音医师（肿瘤内科）&& 该试验比较的4 疗程TC 与AC 方案，入组病人中近一半为ALN 阳性，7 年随访结果显示TC 优于AC[16]。但对于ALN 阳性病人，对照组4 疗程AC是不够的;其次，NSABP B30 显示，AC&T 方案优于4 疗程TAC，而TC 与TAC 类似，故AC&T 方案还是优于TC[17];最后，对于4 疗程TC 方案，临床上可考虑在ER 阳性或HER2阴性、ALN 阴性的病人中使用。所以，我也推荐这例病人行EC&T方案化疗。
　　6 辅助放疗
　　沈坤炜医师& 病人2 枚ALN 阳性，行改良根治术，2014年Lancet 发表了EBCTCG 有关乳房切除术后放疗的荟萃分析，该病人是否需要行辅助放疗?
　　许福熙医师（放疗科）& 乳房切除术后，1～3 枚ALN 阳性的病人，术后是否需要放疗，临床上一直存在较大争议。EBCTCG 荟萃分析结果公布后，发现对于1～3 枚ALN阳性的病人，术后辅助放疗可降低局部复发率，并有总生存的获益[18]。但荟萃分析入组的临床研究开展时间较早，辅助治疗方案较多使用环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶(CMF)或TAM，靶向治疗药物尚未进入临床;入组病人ALN 清扫的数目差异较大，部分研究未达到目前要求的至少10 枚ALN 清扫。故对于1～3 枚ALN 转移的病人，需综合考虑其他相关指标，再决定是否进行辅助放疗。
　　吴佳毅医师& 那么针对1～3 枚ALN 转移的病人，临床上可参考哪些指标?
　　许赪医师（放疗科）&&&我们可以参考ALN 转移的比例(&20%)、ER 状态(ER 阴性)、HER2 状态(HER2 阳性)、年龄(&40 岁)、组织学分级(3 级)、脉管癌栓(阳性)以及增殖指　数等指标，如果有复发高危因素，可考虑进行放疗。该病人不存在上述高危因素，但MRI 评估肿瘤与皮肤粘连，有2枚ALN 阳性，病人年龄50 岁，可能存在较高的局部复发风险，故与病人沟通后，可考虑进行术后辅助放疗，放疗范围为全胸壁和锁骨上、下野。
　　7 辅助内分泌治疗
　　沈坤炜医师& 病人围绝经期，激素受体阳性，如何行内分泌治疗?
　　何建蓉医师（乳腺外科）&& 该病人化疗后，80%～90%会发生闭经，可检测女性激素水平判断是否处于绝经。内分泌治疗方案首先考虑使用TAM，在明确绝经状态后，可更换使用AI。
　　沈坤炜医师& 2014 年美国临床肿瘤学会(ASCO)更新了乳腺癌内分泌治疗的指南，结合ATLAS 以及ATTom 临床研究，建议激素受体阳性乳腺癌接受更长时间的内分泌治疗[19]。针对该例病人，内分泌治疗方案是否会参考MA17的方案：5 年TAM 序贯、5 年的来曲唑治疗[20]?还是在明确病人绝经状态后，立刻换成AI 治疗?
　　李亚芬医师（乳腺外科）&&&更新的ASCO 指南推荐这两种方式都可以，MA17 治疗模式有更长的治疗疗程，另外其亚组分析也显示，在接受TAM 治疗时仍未绝经，但在完成TAM 治疗后绝经的病人，从后续来曲唑治疗中的获益更多。同时还需注意的是，对于化疗诱导闭经的病人，在接受AI 治疗时，会有部分病人月经来潮。考虑病人处于围绝经期，我更推荐MA17 治疗模式，即5 年TAM 序贯、5 年来曲唑治疗。
　　沈坤炜医师& 2014 年ASCO 以及圣安东尼奥乳腺癌会议(SABCS)公布了SOFT 和TEXT 临床研究结果，对于部分绝经前激素受体阳性乳腺癌病人，卵巢功能抑制(ovarian function suppression，OFS)联合TAM 或依西美坦治疗，可进一步改善病人的预后[21]。该病人在辅助化疗后激素水平检测仍处于绝经前状态，是否会考虑使用OFS?
　　朱丽医师（乳腺外科）&& 在2014 年TEXT 和SOFT 临床试验结果公布之前，缺乏足够的循证医学证据支持OFS 在绝经前激素受体阳性乳腺癌中的应用。这两项研究结果显示，相比5 年TAM 治疗，依西美坦联合OFS 可进一步降低28%的5 年复发风险。SOFT 临床试验显示，在接受辅助化疗的绝经前病人中，依西美坦联合OFS 相比TAM 可降低7.7%的5 年绝对复发风险，但前提是病人入组临床研究时仍有月经[22]。考虑到病人已处于围绝经期，需要接受辅助化疗，但化疗后引起闭经的概率很大，故不建议使用OFS，推荐采用MA17 的模式。
　　沈坤炜医师& 关于辅助治疗，建议病人行EC&T 方案化疗;化疗后考虑行全胸壁和锁骨上、下野的放疗;放疗结束后内分泌治疗考虑5 年TAM 序贯、5 年来曲唑治疗。
　　8 结语
　　乳腺癌综合治疗极大地改善了病人的预后，大型临床试验数据的结果可帮助我们选择针对一组人群的治疗方案;但对于个体病人，则缺乏足够的数据来进行个体化治疗，故要求临床上进行MDT，帮助病人制定个体化治疗方案。随着临床试验数据的进一步挖掘以及新型临床研究的开展，MDT 在乳腺癌诊治中的价值会逐步提升，并改变目前的治疗实践，帮助我们选择合适的乳腺癌综合治疗方案，提高病人的治疗效果。
　　上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺癌MDT团队成员
　　乳腺外科：沈坤炜，李亚芬，陈伟国，朱丽，何建蓉，黄欧，陈小松，吴佳毅，宗瑜，朱思吉，高卫奇
　　放疗科：陈佳艺，许赪，许福熙，蔡嵘，蔡钢
　　肿瘤内科：楼谷音
　　病理科：金晓龙，费晓春，谢静
　　放射诊断科：柴维敏，展颖，谭令
　　超声诊断科：詹维伟，陈曼，姚洁洁，朱樱
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