《中医内科学》_第一节 黄疸_中医世家
& > 第五章 肝胆病证第一节 黄疸
黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪，导致湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。黄疸为临床常见病证之一，男女老少皆可罹患，但以青壮年居多。历代医家对本病均很重视，古代医籍多有记述，现代研究也有长足进步，中医药治疗本病有较好疗效，对其中某些证候具有明显的优势。《内经》已有黄疽之名，并对黄疽的病因、病机、症状等都有了初步的认识，如《素问·平人气象论篇》云：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”《素问，六元正纪大论篇》云：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为朋肿。”《灵枢·经脉》云：“是主脾所生病者，·，…―黄疽，不能卧。”《金匮要略》将黄疸立为专篇论述，并将其分为黄疸、谷疽、酒疸、女劳疸和黑疽等五疸。《伤寒论》还提出了阳明发黄和太阴发黄，说明当时已认识到黄疸可由外感、饮食和正虚引起，病机有湿热，瘀热在里，寒湿在里，相关的脏腑有脾胄肾等，并较详细的记载了黄疸的临床表现，创制了蒿汤、五苓散等多首方剂，体现了泻下、解表、清化、温化、逐瘀、利尿等多种退黄之法，这些治法和方剂仍为今天所喜用，表明汉代对黄疽的辨证论治已有了较高的水平。《诸病源候论·黄病诸候》提出了一种卒然发黄，命在顷刻的“急黄”。《台秘要·温病及黄疽》引《必效》曰：“每夜小便中浸白帛片，取色退为验。”最早用实验检测的比色法来判断治疗后黄疽病情的进退。宋代韩祗和的《伤寒微旨论》除论述了黄疽的“阳证”外，还特设《阴黄证篇》，并首创用温热药治疗阴黄。元代罗天益所著《卫生宝鉴·发黄》总结了前人的经验，进一步明确湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，将阳黄和阴黄的辨证论治系统化，执简驭繁，对临床实践指导意义较大，至今仍被采用。《景岳全书·黄疸》中载有疽黄证，认为其发病与“胆液泄”有关，提示了黄疸与胆液的关系。《杂病源流犀烛·诸疽源流》认识到了黄疸的传染性及其严重性：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体、某些消化系统肿瘤，以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。【病因病机】黄疽的病因主要有外感时邪，饮食所伤，脾胃虚弱及肝胆结石、积块瘀阻等，其发病往往是内外因相因为患。1．外感时邪外感湿浊、湿热、疫毒等时邪自口而人，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸于脾胃，累及肝胆，以致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，外溢肌肤，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。若疫毒较重者，则可伤及营血，内陷心包，发为急黄。2．饮食所伤饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，随脾胃阴阳盛衰或从热化或从寒化，熏蒸或阻滞于脾胃肝胆，致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰谷疸。”3．脾胃虚弱素体脾胃虚弱，或劳倦过度，脾伤失运，气血亏虚，久之肝失所养，疏泄失职，而致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，发为黄疸。若素体脾阳不足，病后脾阳受伤，湿由内生而从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液受阻，致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，也可发为黄疽。此外，肝胆结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢，也可引起黄疽。黄疸的发病，从病邪来说，主要是湿浊之邪，故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断；从脏腑病位来看，不外脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的发病是由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆道，．胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关，中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致，也与脾胃阳气盛衰相关。不过，正如《丹溪心法·疸》所言：“疸不用分其五，同是湿热。”临床以湿从热化的阳黄居多。阳黄和阴黄之间在一定条件下也可相互转化，阳黄日久，热泄湿留，或过用寒凉之剂，损伤脾阳，则湿从寒化而转为阴黄；阴黄重感湿热之邪，又可发为阳黄。【临床表现】本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，其中以目黄为主要特征。患病初起，目黄、身黄不一定出现，而以恶寒发热，食欲不振，恶心呕吐，腹胀肠鸣，肢体困重等类似感冒的症状为主，三五日后，才逐渐出现目黄，随之出现尿黄与身黄。亦有先出现胁肋剧痛，然后发黄者。病程或长或短。发黄程度或浅或深，其色或鲜明或晦暗，急黄者，其色甚则如金。急黄患者还可出现壮热神昏，衄血吐血等症。常有饮食不节，与肝炎病人接触，或服用损害肝脏的药物等病史。【诊断】1．以目黄、身黄、小便黄为主症，其中目黄为必具的症状。2．常伴脘腹胀满，纳呆呕恶，胁痛，肢体困重等症。3．常有饮食不节，与肝炎病人接触，或服用损害肝脏的药物等病史，以及过度疲劳等诱因。4．血清总胆红素、直接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血清丙氨酸转氨酶、氨酸转氨酶，以及B超、CT、胆囊造影等检查，有助于诊断与鉴别诊断。【鉴别诊断】1．萎黄黄疽与萎黄均有身黄，故需鉴别。黄疸的病因为感受时邪，饮食所伤，脾胃虚弱，砂石、积块瘀阻等；萎黄的病因为大失血，久病脾虚等。黄疸的病机是湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢；萎黄的病机是脾虚不能化生气血，或失血过多，致气血亏虚，肌肤失养。黄疽以目黄、身黄、小便黄为特征；萎黄以身面发黄且干萎无泽为特征，双目和小便不黄，伴有明显的气血亏虚证候，如眩晕耳鸣，心悸少寐等。二者的鉴别以目黄的有无为要点。2．黄胖黄胖多与虫证有关，诸虫尤其是钩虫居于肠内，久之耗伤气血，脾虚生湿，致肌肤失养，水湿渐停，而引起面部肿胖色黄，身黄带白，但眼目不黄。《杂病源流犀烛·诸疽源流黄胖》对此论述颇详：“黄胖宿病也，与黄疽暴病不同。盖黄疸眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神。虽病根都发于脾，然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成；黄胖则湿热未甚，多虫与食积所致，必吐黄水，毛发皆直，或好食生米茶叶土炭之类。”二者的鉴别也以目黄的有无为要点。【辨证论治】辨证要点1．辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有湿热证候；阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有寒湿诸候。2．辨阳黄中湿热的偏重阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪程度的不同，机体反应的差异，故临床有湿热孰轻孰重之分。区别湿邪与热邪的孰轻孰重，目的是同中求异，使治疗分清层次，各有重点。辨证要点是：热重于湿的病机为湿热而热偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于胃；湿重于热的病机是湿热而湿偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于脾。相对来说，热重于湿者以黄色鲜明，身热口渴，口苦便秘，舌苔黄腻，脉弦数为特点；湿重于热者则以黄色不如热重者鲜明，口不渴，头身困重，纳呆便溏，舌苔厚腻微黄，脉濡缓为特征。3．辨急黄急黄为湿热夹时邪疫毒，热人营血，内陷心包所致。在证候上，急黄与一般阳黄不同，急黄起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏；吐血衄血等危重证候，预后较差。治疗原则根据本病湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血外溢的病机，其治疗大法为祛湿利小便，健脾疏肝利胆。故《金匮要略》有“诸病黄家，但利其小便”之训。并应依湿从热化、寒化的不同，分别施以清热利湿和温中化湿之法；急黄则在清热利湿基础上，合用解毒凉血开窍之法；黄疸久病应注意扶助正气，如滋补脾肾，健脾益气等。分证论治『阳黄』·湿热兼表症状：黄疽初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食，伴有恶寒发热，头身重痛，乏力，舌苔黄腻，脉浮弦或弦数。治法：清热化湿，佐以解表。方药：麻翘赤小豆汤合甘露消毒丹。本方意在解除表邪，芳香化湿，清热解毒。二方中麻黄、辛散外邪，使邪从外解；、清热解毒；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化湿；赤小豆、梓白皮、滑石、木通渗利小便；杏仁宣肺化湿；清热化湿，利胆退黄；、、调和脾胃；川贝、可去而不用。表证轻者，麻黄、用量宜轻，取其微汗之意；目白睛黄甚者，用量宜大；热重者酌加金银花、栀子、板蓝根清热解毒。并可加郁金、丹参以疏肝调血。·热重于湿症状：初起目白睛发黄，迅速至全身发黄，色泽鲜明，右胁疼痛而拒按，壮热口渴，口干口苦，恶心呕吐，脘腹胀满，大便秘结，小便赤黄、短少，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦滑或滑数。治法：清热利湿，通腑化瘀。方药：蒿汤。．方中味苦微寒，人肝、．脾、膀胱经，为清热利湿、疏肝利胆退黄的要药；栀子清泄三焦湿热，利胆退黄；通腑化瘀，泄热解毒，利胆退黄；配栀子，使湿热从小便而去；配，使瘀热从大便而解，三药合用，共奏清热利湿，通腑化瘀，利胆退黄和解毒之功。本方可酌加、、大青叶、虎杖、田基黄、板蓝根等清热解毒；郁金、金钱草、丹参以疏肝利胆化瘀；车前子、猪苓、等以渗利湿邪，使湿热分消，从二便而去。湿重于热症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬，右胁疼痛，脘闷腹胀，头重身困，嗜卧乏力，纳呆便溏，厌食油腻，恶心呕吐，口粘不渴，小便不利，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。治法：健脾利湿，清热利胆。方药：四苓汤。方用清热利湿，利胆退黄，用猪苓、、淡渗利湿，炒健脾燥湿。若右胁疼痛较甚，可加郁金、川楝子、以疏肝理气止痛。若脘闷腹胀，纳呆厌油，可加、藿香、、厚朴、等以芳香化湿理气。四苓汤适用于湿邪偏重较明显者，若湿热相当者，尚可选用甘露消毒丹。该方用、滑石、木通清热利湿，利胆退黄，引湿热之邪从小便而出；、清热燥湿解毒；石菖蒲、白蔻仁、藿香、芳香化湿，行气悦脾。原方中贝母、的主要作用是清咽散结，可去之。本方诸药配合，不仅利湿清热，芳香化湿，利胆退黄，而且调和气机，清热透邪，使壅遏之湿热毒邪消退。若湿困脾胃，便溏尿少，口中甜者，可加厚朴、；纳呆或无食欲者，再加炒麦芽、鸡内金以醒脾消食。·胆腑郁热症状：身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来，伴有口苦咽干，恶心呕吐，便秘，尿黄，舌红苔黄而干，脉弦滑数。治法：清热化湿，疏肝利胆。方药：大汤。方中、、半夏、和解少阳，和胃降逆；、通腑泻热，利胆退黄；和脾敛阴，柔肝利胆；养胃。胁痛重者，可加郁金、、木香；黄疽重者，可加金钱草、厚朴、、栀子；壮热者，可加金银花、蒲公英、虎杖；呃逆恶心者，加炒莱菔子。·疫毒发黄症状：起病急骤，黄疽迅速加深，身目呈深黄色，胁痛，脘腹胀满，疼痛拒按，壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，烦躁不安，或神昏谵语，或衄血尿血，皮下紫斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄褐干燥，脉弦大或洪大。本证又称急黄。治法：清热解毒，凉血开窍。方药：千金犀角散。本方主药犀角（以水牛角代之）是清热解毒凉血之要药，配以、栀子、则清热解毒之力吏大；清热利湿，利胆退黄。可加生、玄参、石斛、·丹皮清热解毒，养阴凉血；若热毒炽盛，乘其未陷入昏迷之际，急以通涤胃肠热毒为要务，不可犹豫，宜加大剂量清热解毒药如金银花、、土、蒲公英、大青叶、、生，或用五味消毒饮，重加。如已出现躁扰不宁，或伴出血倾向，需加清营凉血解毒药，如神犀丹之类，以防内陷心包，出现昏迷。如热入营血，心神昏乱，肝风内动，法宜清热凉血，开窍熄风，急用温病“三宝”：躁扰不宁，肝风内动者用紫雪丹；热邪内陷心包，谵语或昏愤不语者用至宝丹；热毒炽盛，湿热蒙蔽心神，神志时清时昧者，急用安宫丸。本证可用清开灵注射液60-80m1，兑人5％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次，连续2-3周。『阴黄』·寒湿阻遏，症状：身目俱黄，黄色晦暗不泽或如烟熏，右胁疼痛，痞满食少，神疲畏寒。腹胀便溏，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。治法：温中化湿，健脾利胆。方药：术附汤。方中除湿利胆退黄，附子、温中散寒，佐以、健脾和胃。胁痛或胁下积块者，可加、丹参、、郁金、以疏肝利胆，活血化瘀；便溏者加、、车前子。黄疸日久，身倦乏力者加、。·脾虚湿郁症状：多见于黄疸久郁者。症见身目俱黄，黄色较淡而不鲜明，胁肋隐痛，食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉濡细。治法：健脾益气，祛湿利胆。方药：六君子汤加、。·方中、、、健脾益气，、半夏健脾燥湿，、利湿疏肝利胆，诸药合用，共奏健脾益气、疏肝利胆、祛湿退黄之功。血虚者可加、养血，湿重苔腻者可少加猪苓、。·脾虚血亏主症：面目及肌肤发黄，黄色较淡，面色不华，睑白唇淡，心悸气短，倦怠乏力·，头晕目眩，舌淡苔白，脉细弱。治法：补养气血，健脾退黄。方药：小建中汤。方中配、辛甘生阳，配酸甘化阴，饴糖缓中健脾。并酌加、以利湿退黄，、以补气，以健脾，、阿胶以养血。 【转归预后】本病的转归与黄疸的性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。阳黄若患者体质差，病邪重，黄疸日益加深，迅速出现热毒炽盛症状可转为急黄；阳黄也可因损伤脾阳，湿从寒化，转为阴黄；阴黄重感湿热之邪，又可发为阳黄；急黄若热毒炽盛，内陷心包，或大量出血，可出现肝肾阳气衰竭之候；阴黄久治不愈，可转为积聚、鼓胀。一般来说，阳黄预后良好，唯急黄邪人心营，耗血动血，预后多不良。至于阴黄，若阳气渐复，黄疸渐退，则预后较好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转变为鼓胀重症则预后不良；急黄病死率高，若出现肝肾阳气衰竭之候，预后极差。【预防与调摄】本病病程相对较长，除了药物治疗以外，精神状态、生活起居、休息营养等，对本病有着重要的辅助治疗意义。具体内容包括：1．精神调摄：由于本病易于迁延、反复甚至恶化，因此，患病后一般思想顾虑较重，多虑善怒，致使病情加重。所以，医患结合，讲清道理，使患者从自身疾病的束缚中解脱出来，而不要为某些症状的显没而惶惶不安，忧虑不宁。2．饮食有节：患病后食欲减退，恶心呕吐，腹胀等症明显，所以调节饮食为主要的辅助疗法。既往强调高糖、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，以保证营养供应，但应注意要适度，不可过偏。阳黄患者适合软食或半流饮食，以起到补脾缓肝的作用；禁食酒、辛热及油腻之品。阴黄患者也应进食富于营养而易消化的饮食，禁食生冷、油腻、辛辣之晶，不吃油炸、坚硬的食物，避免损伤血络。黄疸恢复期，更忌暴饮暴食，以防重伤脾胃，使病情加重。3．起居有常：病后机体功能紊乱，往往容易疲劳，故在急性期或慢性活动期应适当卧床休息，有利整体功能的恢复；急性期后，根据患者体力情况，适当参加体育锻炼，如练太极拳、气功之类，十分必要。对于急黄患者，由于发病急骤，传变迅速，病死率高，所以调摄护理更为重要。患者应绝对卧床休息，吃流质饮食，如恶心呕吐频发，可暂时禁食，予以补液。禁辛热、油腻、坚硬的食物，以防助热、生湿、伤络。密切观察病情变化，黄疸加深或皮肤出现紫斑为病情恶化之兆；若烦躁不安，神志恍惚，脉象变为微弱欲绝或散乱无根，为欲脱之征象，应及时抢救。【结语】黄疸是以目黄、身黄、尿黄为主要特征的一种肝胆病证，其病因主要有外感时邪，湿热疫毒，饮食所伤，脾胃虚弱及肝胆结石、积块瘀阻等，其发病往往是内外因相因为患。其中主要责之于湿邪，病位在脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的基本病机是湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失常，或结石、积块瘀阻胆道，致胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关。中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致。阳黄和阴黄之间在一定条件下可以相互转化。辨证要点主要是辨阳黄与阴黄、阳黄湿热的偏重及急黄。治疗大法为祛湿利小便，健脾疏肝利胆。并应依湿从热化、寒化的不同，分别施以清热利湿和温中化湿之法；急黄则应在清热利湿基础上，合用解毒凉血开窍之法；黄疸久病应注意扶助正气，如滋补脾肾、健脾益气等。各证均可适当配伍化瘀之晶。同时要注意清热应护阳，不可过用苦寒；温阻应护阴，不可过用辛燥；黄疸消退之后，有时并不意味着病已痊愈，仍需善后治疗，做到除邪务尽。【文献摘要】《素问·平人气象论篇》：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，蒿汤主之。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，蒿汤主之。”《金匮要略·黄疽病脉证并治》：“黄家所得，从湿得之。”《诸病源候论·黄病诸候》：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者，其候得病但发热心战者，是急黄也。”《景岳全书，黄疸》：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退。”【现代研究】·黄疸型肝炎的临床研究急性黄疽型肝炎多属阳黄之证，而急性传染性黄疸型肝炎多属于肝胆湿热证。冷氏采用清热利湿法为主治疗急性黄疸型肝炎124例，并设对照组128例，对比观察其疗效。二组均采用卧床休息，静脉输液，口服肝泰乐，肌注维丙胺等综合治疗措施。治疗组加用清热利湿汤药。处方为：、栀子、、板蓝根、、丹皮、金银花、。治疗结果：胆红素恢复正常时间，治疗组分别为：5天38例，10天79例，15天5例，15天以上2例；对照组恢复正常时间分别为：5天8例，10天44例，15天36例，15天以上《0例。两组比较有显著性差异（P&0．01）。转氨酶恢复正常时间，治疗组分别为：20天16例，30天106例，40天以上2例；对照组恢复正常时间分别为：20天4例，30天83例，40天以上41例。两组比较亦有显著性差异（P&0．01）。除上述两项指标外，临床症状的改善及消失，尤其是消化道症状，如食欲不振，恶心，厌油腻，腹胀，嗳气等的缓解时间，治疗组明显优于对照，组，一般提早1―2周[中医杂志）：373）。陈氏等以散（、虎杖、、、五味子、生麦芽、滑石、生）为主治疗淤胆型肝炎30例，1个月为1疗程。通过治疗前后临床症状和肝功能的比较，表明治疗组比对照组的临床症状消失快，有效率高，同时降酶、退黄明显优于对照组[中西医结合肝病杂志）：37）。通过许多单位的临床研究，其治法在以往清热利湿的基础上合并活血化瘀、通腑攻下等法，提高了疗效。解放军302医院治疗195例重度黄疸型肝炎，分为湿热型和血瘀血热型，分组应用活血、凉血以为主的系列处方，其退黄总有效率为86．64％[中西医结合杂志1990；（10）：X）。上海市传染病院用中药治疗急重黄疸型甲肝，分为热盛型及瘀热型，分别给予退黄1号（、焦、鸡内金、生）及2号方，间歇应用大承气汤治疗，有效率达94．82％[中西医结合杂志1990；（10）：22）。秦氏以活血退黄汤（紫丹参、白花蛇舌草、、焦楂、郁金、败酱草、虎杖、、、碧玉散、）为主，随症加减治疗急性黄疸型肝炎，效果满意[中西医结合杂志1990；（10）：22]。赵氏对用量与急性黄疸型肝炎的疗效关系进行了临床观察，方法是将治疗对象分成5组，共用1个基础方：、栀子、金银花、、、、、郁金、金钱草、败酱草、炙、。第一组加10g，第二组加20g，第三组加30g，第四组加60g，第五组（儿童少年组）酌情加减药量，余随证加减。结果发现随用量增加，临床各项指标恢复正常的时间也随之缩短，并认为每日30g是常规用量，每日60g为大剂量[中医杂志1991；（4）：32）。贺氏等对93例用过各种中西药物退黄无效的急慢性重度黄疸型肝炎饮停心下证，改用苓桂术甘汤加减治疗，获得较好疗效。辨证依据是：凡有倦怠无力，胃脘胀满，渴喜饮或不喜饮，大便稀溏，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑，胃脘有振水声者，为饮停心下证。主方用、、丹参、、。兼脾肾阳虚者加炮附子、粉（冲服）；兼阳明腑实者加生、玄明粉（冲服）。用药前总胆红素均值339．25p．mol／L。改用本法后39例乎均67天总胆红素恢复正常，47例有残留黄疸，退黄总有效率92．4％，无效及自动㈩院7例。并提出用苓桂术甘汤治疗，对有饮停心下证这一特殊证型的重度黄疸型肝炎，系有效治法[中医杂志）：167]。清开灵注射液具有清热化痰，祛瘀通络，醒脑开窍作用，刘氏等发现其对重症肝炎有良好疗效，而将其应用于治疗急性黄疸型肝炎101例。清开灵组用清开灵注射液20mi，对照组用肌苷0．4g，均加入到10％葡萄糖液中分别静滴，并都加等量维生素，每闩1次。治疗结果，SGPT复常时间，清开灵组为21．5l土8．16天，西药组为30．21土14．04天；血胆红素复常时间，清开灵组为22．49土8．95天，西药组为31．48土14．94天。两组比较，均具有显著性差异（P&0．01）[中医杂志）：736]。外科术后黄疸的临床研究高氏等以清利湿热法为主治疗外科术后黄疸16例．根据本组病例都具有身黄如橘，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑等症状，符合中医“阳黄”的特点，采用清利湿热，疏肝利胆之法为主治疗。药用：、酒，、、、生薏苡仁、银花炭、。湿热并重者，加冬瓜仁；热重于湿者，加生石膏、竹叶；湿重于热者，加滑石、：正气不足者，加、；黄疽消退后去苦寒之品重用生。每日1―2剂，连服15―2（）剂；；服约后6-10天黄疸开始消退，全部病例黄疽全部消退，血胆红素低于34panol／L，平均为14大[中医杂志）：491]。·单味药和中成药的实验研究现代研究芮陈具有利胆保肝的作用，能促进胆汁分泌和排胆，增加胆汁中固体物．胆红素的含量，煎剂可降低麻醉犬奥狄氏括约肌紧张度。对于四氯化碳所致肝损害的大鼠皮下注射煎剂，可使其肝细胞肿、气球样变、脂肪变及坏死等均有不同程度的减轻，肝细胞糖原与核糖核酸含量有所恢复或接近正常。还有解热、利尿、活血、抗菌抗病毒等作用，为治疗黄疽最常用的药物[董昆山等编，现代临床中药学．第1版．中国中医药出版社，]。复方丹参注射液由丹参、等药物提取而成，经研究其具有抗氧化，提高血中超氧化物歧化酶的活性，清除细胞内自由基的作用；可以阻止钙离子流人细胞内，保护细胞和细胞膜结构，抑制谷丙转氨酶释放。在缺氧条件下，复方丹参液还具有保护线粒体，促进肝细胞再生、改善微循环障碍的作用等[中西医结合肝病杂志）：41]。
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　　第一节 黄疸（当前页）黄疸中医治疗诊断方法/中医治疗方药方剂
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疾病名称（英文)
西医疾病分类代码
消化系统疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义
黄疸是由于血中胆红素浓度超过34．2μmol／L（2mg／dl)时，使巩膜、皮肤、粘膜和某些体液染黄现象，正常人血清总胆红素为5．0―17．0μmol／L（0．3―1. 0mg／dl)，其中结合胆红素不超过34／μmol／L（0．2mg／dl)。当血清胆红素超过正常值时称为高胆红素血症。血清胆红素已增高而临床未出现黄疸者称为隐性黄疸。血清胡萝卜素增高和服用大剂量米帕林（阿的平)时，皮肤、粘膜也可出现黄疸，但均非由胆红素增高所致，称为假性黄疸。
本病是指以白睛、皮肤粘膜、小便发黄为特征的一组症状。
1．由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。2．肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。3．肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄，导致梗阻性（或阻塞性)黄疸。4．肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢而发生的先天性非溶血性黄疸。
外因多由感受外邪，饮食不节所致，内因多与脾虚寒，内伤不足有关，内外二因又互有关联。阳黄多因湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而发黄；如湿热夹毒，热毒炽盛，迫使胆汁外溢肌肤而迅速发黄者，谓之急黄；阴黄多因寒湿阻遏，脾阳不振，胆汁外溢所致。
1．感受外邪，外感湿热疫毒，从表入里，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄。若湿热夹时邪疫毒伤人者，其病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，伤及营血的严重现象称曰急黄，如《诸病源候论?急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。
2．饮食所伤。饥饱失常，或嗜酒过度，损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄。如《匮要略?黄疸病》说：“谷气不消，胃中若浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰谷疸”。宋?《圣济总录?黄疸门》说：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸”。以上说明饮食不节，嗜酒过度，均可发生黄疸。
3．脾胃虚寒，素体脾胃阳虚或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆汁被阻，溢于肌肤而发黄。如《类证治裁?黄疸》篇说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄”。说明寒湿内盛亦可发生黄疸。
4．积聚日久不消，瘀血阻滞胆道，胆汁外溢而产生黄疸如《张氏医通?杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块感胀，脉沉或弦，大便不利，脉稍实而不甚弱者，，下尽黑物则退”。说明症瘕积聚，亦是产生黄疸的病因之一。
强度与传播
黄疸的发生机制可归纳为以下几种：
1．胆红素产生过多：如胆红素的形成超过肝脏处理的能力时，血清胆红素即可增高，主要见于溶血性黄疸，也可由于旁路性胆红素形成过多所致。新生儿期由于肝脏发育不成熟，肝细胞对胆红素的摄取和结合能力低于正常，故新生儿溶血症时常有很深的黄疸。
2．肝细胞处理胆红素障碍：肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄的异常，均可致黄疸。按其病因和发病机制又可分先天性和后天性两大类：
（1)先天性胆红素代谢障碍：包括：①Gilbert综合征：由葡萄糖醛酸转移酶活力低下和对胆红素摄取缺陷所致。③Crigler-Najjar 综合征：由葡萄糖醛酸转移酶活力缺乏或严重低下所致。③Rotor综合征：由肝细胞摄取非结合胆红素和排泄结合胆红素的先天性缺陷所致。④Dubin-Johnson综合征：由肝细胞先天性胆红素排泌功能障碍，对澳磺酞钠等非水溶性染料、色素和有机阴离子的排泌缺陷所致。⑤家族性肝内淤胆综合征胆红素和胆汁分泌异常。
（2)后天性肝病：常见的肝病有、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、药物性肝病和性肝炎等。其黄疸的发生机制是多种的，包括肝细胞摄取、结合、排泌胆红素代谢的障碍；胆汁经肝细胞病变部位，返流至肝淋巴管和肝血窦而致黄疸发生等。
3. 胆红素排泄障碍：包括非阻塞性和阻塞性两大类。
（1)非阻塞性：通常称为肝内胆汁淤积，主要由于肝细胞分泌胆汁的细胞器障碍和肝内小胆管病变，包括毛细胆管、细胞骨架、高尔基体和溶酶体功能异常，引起胆汁和胆红素不能有效地排泌至胆道系统，并返流至肝淋巴液和血窦而致黄疸发生。淤胆型病毒性肝炎、药物性肝病（如、甲睾酮等)和原发性胆汁性肝硬化等属此类型。
（2)阻塞性：如胰癌、壶腹癌、胆管癌、胆石病、硬化性胆管炎等胆管系统的机械性阻塞。由于胆汁排泄至肠道的通道阻塞，胆管内压力增高，从而使胆汁返流至肝淋巴液和血窦；肝细胞分泌胆汁的能力也随之降低，亦导致胆红素的返流。
黄疸的病机关键是湿。从脏腑方面，主要脾胃肝胆，且往往由脾胃涉及肝胆，脾主运化而恶湿，如饮食不节，嗜酒肥甘，或外感湿热之邪，均可导致脾胃功能受损，脾失健运，湿邪壅阻中焦，则脾胃升降失常，脾气不升，则肝气郁结不能疏泄，胃气不降，则胆汁的输送排泄失常，湿邪郁遏，导致胆汁浸入血液，溢于肌肤，因而发黄。阳黄和阴黄的不同点在于：阳黄之人，阳盛热重，平素胃火偏旺，湿从热化而致湿热为患。由于湿和热常有偏盛，故阳黄在病机上有湿重于热或热重于湿，或湿热并重。火热极盛渭之毒，如热毒壅盛，邢入营血，内陷心包，多为急黄；阴黄之人，阴盛寒重，平素脾阳不足，湿从寒化而致寒湿为患，同时阳黄日久，或用寒凉之药过度，损伤脾阳，湿从寒化，亦可转为阴黄。此外，常有因砂石、虫体阻滞胆道而导致胆汁外溢发黄者，病一开始即见肝胆症状，其表现也常以热证为主，属于阳黄范围。
中医诊断标准
（1)阳黄：①湿热兼表：证候：黄疸初起，轻度目黄或不明显，畏寒发热，头重身疼,倦怠乏力，脘闷不饥，小便黄，苔薄腻，脉浮弦或浮数。证候分析：湿热外袭，侵入肌表，气机不宣，阳气被郁，故畏寒发热；湿性重着，阻遏清阳则头重；阻滞经络则身痛，倦怠乏力；湿热内犯中焦，阻于脾胃则脘闷不饥；湿热下注膀光，则小便色黄；因湿热初袭，肝胆受邪不重，胆液外溢不甚，则见眼目轻度黄染，或不很明显。苔薄腻，脉浮弦或浮数，均为湿热袭表之征。②热重于湿：证候：身目黄色鲜明，发热口渴，心烦欲呕，脘腹满胀，饮食减退，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，舌质红，脉弦数或滑数。证候分析：热重于湿的证候主要涉及阳明胃，并使肝胆失于疏泄，以致胆汁不循常道而泛溢于肌肤，发为黄疸。热为阳邪，热重于湿，故身目色黄鲜明；热邪内盛，灼伤津液，故身热口渴；湿热蕴结中焦，运化失常，故饮食减退；胃失和降，浊气上犯，则心烦欲呕；胃腑热盛，腑气不通，故脘腹胀满，大便秘结；湿热下注，邪扰膀胱，气机失利，故小便黄赤。湿热蕴结，肝胆热盛，故舌苔黄腻，舌质红，脉弦数或滑数。③湿重于热：证候：身目色黄而不光亮，身热不扬，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，口渴不多饮，便稀不爽，小便短黄，苔厚腻或黄白相兼，脉濡缓或弦滑。证候分析：湿重于热之证主要由于湿遏热伏，肝失疏泄，胆液不循常道，溢于肌肤而发黄疸。因湿为阴邪，湿重于热，故身目色黄而不鲜；湿甚于内，热被湿遏，不能外透，故身热不扬；湿困中宫，浊邪不化，脾胃运化功能减退，故胸脘痞满，食欲减退，湿热夹滞，阻于肠道并见大使稀而不爽等症。舌苔厚腻，脉象弦滑或儒缓，均为湿重热轻之征。④胆热淤结：证候：黄疸胁痛，高热烦躁，口苦口干，胃纳呆滞，恶心呕吐，腹部满胀，大便秘结，小便黄赤，苔黄糙，脉弦滑数。证候分析：热邪淤结胆腑，胆失通降，不通则痛，故胁痛；胆汁因其淤滞而不循常道，泛溢于肌肤，发为黄疸，胆热炽盛，故高热，烦躁，口苦、口干；胆胃不和，故恶心、呕吐、纳呆；腑气不通，故腹满、便秘。舌苔黄糙，脉弦滑数均为胆热之象。
（2)阴黄：①寒湿阻遏：证候：身目俱黄，黄色晦暗，脘闷腹胀，食欲减退，大便溏薄，神疲畏寒，苔白腻，质淡体胖，脉沉细而迟。证候分析：湿从寒化主要涉及太阴脾。由于寒湿内阻，阳气不宣，土壅木郁，阻滞胆汁排泄，溢于肌肤而发为黄疸。寒湿均为阴邪，故身目黄色而晦暗；寒湿困脾，运化失调，故脘闷腹胀，食欲减退，大便溏薄；寒湿久留，阳气已虚，气血不足，故见神疲畏冷，四肢无力；苔白腻，质淡体胖，为阳虚湿浊不化之象；脉沉细而迟，为寒湿留于阴分之征。②肝郁血瘀：证候：身目发黄而晦暗，面色黧黑，胁下有症块胀痛，皮肤可见赤纹丝缕，舌质紫或有瘀斑，脉弦涩或细涩。证候分析：黄疸日久，由气郁而血瘀，瘀血留着，结于胁下，渐成症块，使络道滞塞，则见赤纹丝缕等症；胆汁受阻，而发黄疸。肝郁血瘀之证，多为其它黄疸病日久失治演变而来，且多虚实夹杂，有偏热者，亦有偏寒者，根据脉证加以辨别。③脾虚血亏：证候；面目及肌肤发黄，黄色较淡，小便黄，肢软乏力，心悸气短，纳呆便溏，舌淡苔薄，脉濡细。证候分析：脾胃虚弱，气血不足，血败而不华色，不能营养于内外，故面目肌肤发黄。肌肤不泽、肢软乏力；血虚心失所养则心悸，气不足则气短；脾胃虚弱，运化无权则纳呆便溏。舌淡苔薄，脉濡细，为脾虚血亏之征。
（3)急黄：①热毒炽盛：证候：黄疸急起，迅即加深，高热烦渴，呕吐频作，脘腹满胀，疼痛拒按，大便秘结，小便黄赤，烦躁不安，苔黄糙，舌边尖红，扪之干，脉弦数或洪大。证候分析：热毒入侵，毒性猛烈，熏灼肝胆，则胆汁泛溢，而发为黄疸，且迅速加深；热毒内炽，灼伤津液，则高热烦渴，小便黄赤；热毒结于阳明，腑气不通，则大使秘结；胃失和降，则呕吐频作；热毒炎上，扰乱神明，故烦躁不安。②热毒内陷：证候：起病急骤，变化迅速，身黄如金，高热尿闭，衄血便血，皮下斑疹，或躁动不安，甚则狂乱、抽搐，或神情恍惚，甚则神昏谵语，舌苔秽浊，质红绛，脉弦细而数。证候分析：疫邪毒热，其势凶猛，传变迅速，故起病急骤；热毒鸦张，乘势内扰，逼胆汁外溢，故身黄如金；热毒耗的津液，热闭膀胱，气化无权，故高热尿闭；毒热侵入营血，迫血妄行，溢于肌肤则成斑疹，上逆则为吐衄，下行则为便血；热毒扰动肝风，轻则肢体颤动，重则狂乱或四肢抽搐；热毒内陷心包，扰乱神明，蒙蔽心窍，轻则神昏恍惚、躁动不安，重则神昏谵语。苔秽浊为病毒侵袭之象；舌红绛为热毒内陷营血之征；脉弦细而数，为热毒内炽、阴精亏损的表现。
西医诊断标准
西医诊断依据
黄疸的原发病各不相同，临床表现多种多样，临床诊断必须详细了解病史、症状，进行 全面的体格检查，以获得对黄疸病因的初步印象。然后根据每个黄疸病例的具体情况，选择 合理的实验室辅助检查，作出比较可靠的临床诊断。
黄疸的诊断中心内容是肝细胞性黄疸和肝外阻塞性黄疸的诊断。
诊断黄疸的最终目的是确定黄疸的类型，诊断原发疾病，但目前尚无单一方法能有效地达到这个目的，所以，应从病史、症状、查体、实验室检查和器械检查等诸多方面综合考虑，才能作出正确明确诊断。
1．皮肤、巩膜等组织的黄染:胆红素对含有弹性硬蛋白的组织具有较大的亲和力，所以含有该组织的巩膜、皮肤和粘膜最容易出现黄疸。黄疸加深时，尿、痰、泪液及汗液也被黄染，唾液一般不变色。黄染的深浅不一，与引起黄疸的原发病以及黄疸持续的时间长短有关。
2．尿和粪的色泽改变:肝细胞性和梗阻性黄疸时尿色加深，呈浓茶色，尿色加深的程度与尿中胆红素含量有关。有些患者首先发现尿色变深，有些则先察觉巩膜，皮肤和粘膜的黄染。溶血性黄疸虽有巩膜皮肤黄染，但尿色不深，在急性大量溶血时，尿中出现血红蛋白尿而使尿液呈油色。梗阻性黄疸时粪色变淡，甚至完全灰白。
3．消化道症状:黄疸病例常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泄或便秘等症状。
4．胆盐血症的表现:肝外梗阻性黄疸和肝内胆淤可因胆盐排泄受阻而滞留血中，称胆盐血症。其主要症状：①皮肤瘙痒，但瘙痒与黄疸程度可不一致；②心动过缓见于深度黄疸病人，与胆盐刺激神经和抑制心脏传导有关；③肠道因缺乏胆盐，影响脂肪消化和脂溶性维生素的吸收，而出现腹胀，出血倾向，脂肪泄和夜盲症等；④乏力、精神萎靡和头痛，可能与胆盐对中枢神经系统的毒性作用有关。
全面系统的体格检查非常重要。首先要确定是否有黄疸，应在充足的自然光线下进行检查。巩膜、舌底西胯弓部粘膜较易发现黄染；用玻片紧压口唇处也可帮助发现黄染。粘膜（包括巩膜)的黄染先于皮肤出现。体检时不可将球结膜下脂肪沉着误为黄疸。前者脂肪稍凸出于巩膜表面，分布不均匀，近内眦稍多见。皮肤发黄不一定表示黄疸，大量进食含胡萝卜素较多的胡萝卜、西红柿、南瓜、甘桔等食物，高胡萝卜血症也能使皮肤粘膜黄染，但巩膜正常。使用新生霉素后体内产生一种无害色素，引起巩膜和皮肤发黄。以上情况，血清胆红素并不增加，故属“假性黄疸”。
体检时要重点了解下列各项资料，有助于黄疸病因的鉴别诊断。
1．皮色一般溶血性黄疸呈淡黄色，常伴有不同程度的贫血。肝细胞性黄疸轻重不一，急性黄疸皮色多呈金黄色；慢性肝内胆淤时皮色较深，梗阻性黄疸的皮色最深，皮色与梗阻程度有关，初期呈金黄色，以后由深黄变绿，后期呈灰暗甚至黑褐色，这与胆红素化为胆绿素，乃至胆青素（cholecyanin)有关。
2．其他皮肤表现色素沉着见于慢性肝病和长期胆道梗阻，呈全身性，但脸部尤其是眼眶周围较著。色素沉着与肾上腺皮质功能减退可能有关，此时体内促黑色素激素（MSH)增加；肝损时皮内硫氢根（一SH)对酪酸酶的抑制作用减弱，该能使酪氨酸转变为黑色素。梗阻性黄疸时皮肤因痊痒而有抓痕征，可伴有出血倾向和继发感染，黄色瘤或黄疣多和血内脂质滞留有关（两者并不完全一致)，呈扁平或结节型、眼睑、掌褶皱、颈部、胸壁、背部和四肢均可出现，血脂下降或严重肝功能衰竭时，黄色瘤也可缩小或消失。肝细胞性黄疸出现皮肤粘膜瘀点的较为常见，且有鼻粘膜、齿龈和口腔粘膜出血。暴发性肝功能衰竭时可出现皮肤下大片瘀斑等出血灶，与凝血因子缺乏、血小板减少或伴发DIC有关。梗阻性黄疸的出血现象一般较轻。蜘蛛痣、肝掌和皮肤的毛细血管扩张，男性乳房发育，多见于肝细胞性黄疸，与雌激素在肝内灭能下降有关。
3．浅淋巴结肿大急性黄疸伴全身浅淋巴结肿大，应怀疑。急性病毒性时多无明显淋巴结肿大，进行性黄疽而有锁骨上和其他部位浅淋巴结肿大也要考虑是否为癌性黄疸。淋巴瘤、恶性组织细胞病，粟粒性结核和部浸润性疾病，可同时出现黄疸或浅淋巴结肿大。
4．腹部体征
（1)腹部外形：肝占位性病变、巨脾、腹膜后肿瘤和盆腔内肿瘤均有相应部位的局部膨隆，大量腹水时呈腹状，脐部突出，也可发生腹壁疝和脐疝。腹壁静脉曲张见于门静脉高压、门静脉或下腔静脉阻塞。腹部手术疤痕有时也有助于黄疸的病因分析，如胆石病和胆囊炎。
（2)肝脏情况：急性病毒性肝炎或中毒性肝炎时黄疸和肝肿大并存，肝脏质软，压痛和叩击痛较明显。急性和亚急性肝坏死时，黄疸迅速加深，而肝肿大不著或反而缩小，和肝硬化时，肝肿大不如明显，且质地增加，也可无压痛；肝硬化时也可扪及边缘不齐和大小结节。肝癌时肝肿大较著，可失去正常形态，质坚，可扪及巨大肿块或较小结节，压痛可不显著，但肝表面光滑的不能排除深部癌肿或亚临床型“小肝癌”。肝脓肿接近肝表面时，局部皮肤可有红肿、压痛等炎症征象，巨大肝脓肿、肝、多囊肝和肝海绵状等情况时，肝区或有囊样或波动感。
（3)脾肿大：黄疸而伴脾肿大者，多见于各型肝硬化的失代偿期、慢性活动性肝炎，急性肝炎、溶血性黄疸、全身感染性疾病和浸润性疾病，癌肿侵及门静脉和脾静脉时，可引起脾肿大，少见的脾梗塞和脾脓肿等亦有类似脾肿大，且有压痛等体征。
（4)胆囊肿大：黄疸而伴胆囊肿大者均属肝外梗阻，应考虑：①癌性黄疸见于胆总管癌、胰头癌、乏特壶腹癌和罕见的原发性十二指肠癌。胆囊光滑、无压痛，可移动，即所谓Cour－voisier胆囊。胆囊癌时质坚，常有压痛，②原发性胆总管结石一旦出现梗阻，胆囊可肿大，多无压痛。胆囊结石和慢性胆囊炎时，胆囊萎缩而不能扪到，③慢性梗阻性胆囊炎，因胆囊管存在结石，胆囊肿大的机会较急性胆囊炎为大，压痛不明显。④慢性胰腺炎时，炎症纤维组织增生可压迫胆总管而使胆囊肿大，压痛也不显著。⑤胆囊底部巨大结石、先天性胆管扩张或胆道蛔虫症，也可引起胆囊肿大、压痛多不明显。肝内胆淤时胆囊多萎缩，胆囊是否肿大有助于黄疸的鉴别诊断。
5．其他情况有肝炎、扑翼震颤、肝性脑病和其他神经精神异常、腋毛稀少、、杵状指、皮肤角化过度、匙状指甲、多发性静脉栓塞和心动过缓等。晚期癌性黄疸病人尚可表现癌肿转移的有关征象。肝功能衰竭可表现脑病和颅内出血情况。血腹、胆汁性腹膜炎，胆汁性肾病和等也可见于癌性黄疸病人。
1．肝区X线平片有助于了解肝脏大小和形态，结合透视还可确定膈肌的位置，膈面是否光滑，膈肌活动是否受限等。
2．上消化道钡餐造影可能发现食管静脉曲张等。十二指肠低张造影或有助于肝外梗阻的诊断，例如胰头癌时，十二指肠乳头区及其附近可显示粘膜改变，压迹或充盈缺损；胆囊癌常在十二指肠球部或降部造成压迹。
3．常规口服和静脉胆道造影常因黄疸较深而不能显影，如采用某些造影剂（如40％Cholovue等)则在总胆红素大于102～119μmol／L（6～7mg／dl)时，仍可造影。口服胆囊造影时，可静脉注射胆囊收缩素或作胆囊持续摄影，能提高胆囊疾病的诊断率。
4．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP)和经皮肝穿胆管造影（PTC)可显示胆道梗阻的部位和范围，有助于肝内、肝外梗阻性黄疸的鉴别。为了避免肝穿刺胆管造影的并发症如出血、胆汁性腹膜炎，近有人倡用颈静脉插管造影，从颈静脉插管至肝静脉，然后穿破血管进入胆管进行造影。
5. 选择性腹腔动脉造影对黄疸的鉴别诊断意义不大。从显示的血管变化可以推测病变的部位和范围，对胰腺疾病或有帮助。
6．脾门静脉和脐静脉造影可显示门脉系统的血管形态，对诊断门静脉高压、肝占位病变及门体分流术前估计病情有一定帮助。黄疸病例较少进行此类检查。
7．电子计算机分层摄影检查（CT)。腹部CT可能显示肝胆胰等腹内脏器的断层图象，对肝脏和胰脏内有无占位性病变以及胆管和胆囊是否扩张有较大参考价值。有助于梗阻性黄疸的病因诊断。
实验室诊断
肝功能试验
1．黄疸指数正常为4～6U，隐性黄疸（15U，黄疸病人＞15U。脂血症、高胡萝卜素血症和试管内溶血等因素可影响结果。
2．血清胆红素定量试验血清胆红素分一分钟胆红素和总胆红素两种。前者相当于直接胆红素（D)，正常不超出3．4μmol／L（0．2mg／dl)，波动范围为0．85～3．4μmol／L（0．05～0．2mg／dl)。总胆红素（T)系直接和间接胆红素之和，以间接胆红素为主，正常不超出17μmol／L（1．0mg／dl)，正常人血清一分钟胆红素和总胆红素的比例（D／T)＜20％～35％。肝细胞性黄疸与梗阻性黄疸时D／T＞35％，可达50％～80％；＜35％时肝外梗阻性黄疸的可能性不大。急性病毒性肝炎早期（黄疸前期)、轻度肝硬化和无明显黄疸的胆总管结石，一分钟胆红素)4. 25－μmol／L（0．25mg／dl)，也属隐性黄疸。黄疸消退时，直接胆红素较易排出，D／T可下降。
尿液中胆红素溶血性黄疸尿液不含胆红素，肝细胞性和梗阻性黄疸均呈阳性反应。尿液中尿胆原和尿胆素急性大量溶血时，尿液中尿胆原显著增加；慢性少量溶血时，尿胆原含量变化不大。肝细胞性黄疸时，尿液尿胆原可增加；肝内胆淤时则可减少，甚消失。肝外梗阻时尿中多无尿胆原，尤其是癌性黄疸。尿胆素系尿胆原的氧化产物，两者临床意义相同。
粪中尿胆原梗阻性黄疸时可见下降，结石性梗阻常为不完全性，而癌性梗阻则可完全性。长期粪中尿胆原减少（＜40mg／24小时＝，提示癌性黄疸。
染料排泄功能试验①溴磺酞钠（BSP)排泄试验本试验反映肝细胞损害虽较灵敏，但血清总胆红素大于34μmol／L（2mg／dl)时，即可影响比色而不宜检查。对于胆红素排泄功能障碍的先天性非溶血性黄疸，如DubinJohnson综合征有较大参考意义，②靛青绿（ICG)排泄试验ICG入血流后，迅速与结合而被肝细胞摄取，在肝内经代谢后直接由胆道排入肠道，故能正确反映肝细胞排泄功能。正常人按0．5mg／kg体重的ICG量作静脉注射，15分钟后静脉内滞留量为0～10％。放射性核素检查1．放射性核素肝胆动态显像（ECT)目前用99mTC标记的吡哆醛类化合物或己酰苯胺亚氨三醋酸类化合物（99mTC一HIDA、99mTC一EHIDA)作肝胆显象检查，使用二异丙基IDA（99mTC一DISIDA)和mebrofexin可在血清总胆红素510μmol／L（30mg／dl)左右进行检查。正常的肝胆动态闪烁扫描像即可排出梗阻性黄疸的可能。梗阻性黄疸时显像剂向肠道排泄延迟（不完全性梗阻)或无法排出（完全性梗阻)，肝脏影像消退亦甚缓慢；梗阻部位以上显示胆道扩张。非梗阻性黄疸可见肝内放射性核素摄取量减少，而不出现明显的肝内胆系图像。肝胆系统ECT检查可以作出程度不等的梗阻性黄疸的诊断，完全性梗阻、不完全性梗阻和非梗阻性黄疸的诊断率分别为98％～100％、74％～78％和77％～79％。2．14C黄嘌呤试验测定血中黄嘌呤酶（XO)的含量，有助于肝细胞性黄疸和肝外梗阻性黄疸的鉴别。正常时黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶的作用可在体内形成尿酸。肝细胞损害时黄嘌呤氧化酶释入血液，并使血内黄嘌呤转化为尿酸，致血中尿酸增高，黄嘌呤氧化酶亦见上升，所以有助于肝细胞黄疸的诊断，肝外梗阻性黄疸早期，由于肝脏实质尚未受损，血中黄嘌呤氧化酶并不增加，血中尿酸含量亦属正常。肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断，如慢性活动性肝炎、早期肝硬化和药物性黄疸等；边缘性疾病的确定，如慢性活动性肝炎与慢性迁延性肝炎的区分；药物性肝内胆淤与肝外梗阻的鉴别等有帮助。一般来说深度黄疸时不宜作肝穿刺，因胆系梗阻时穿刺后有引起胆汁性腹膜炎可能，但对肝内胆淤病例仍不受限。肝内占位性病变如原发性肝癌多不作肝穿，因阴性不能除外该病。腹腔镜检查能较大范围地看清肝、胆囊、腹膜、脾等，甚至可以看到部分胰脏，同时可以取组织活检。其对腹部疾患的手术探查免除率可达43％～91％，有助于某些黄疸的病因诊断。可惜这是一个创伤性检查法，尤其对病情严重的病例有一定的危险性。肾上腺皮质激素治疗试验应用强的松或其他制剂作试验治疗，如强的松10～15mg，3～4次／日，共5～7日，血清胆红素浓度可较服药前下降40％～50％以上，有利于肝细胞性黄疸和肝内胆淤（临床上酷似肝外梗阻)，而肝外梗阻性黄疸多无明显改变。剖腹探查经现有的检查，仍有少数病例不能肯定是否有肝外阻塞性黄疸，宜剖腹探查，同时可以取组织活检。但剖腹探查能造成病毒性肝炎10％的死亡率，应予注意。
1．免疫球蛋白慢性活动性肝炎时IgG明显增高，原发性胆汁性肝硬化时IgM显著上升。肝外梗阻时，免疫球蛋白则为正常。2．甲胎蛋白（AFP)正常成人血中AFP含量极微（＜20ng／ml)。用琼脂扩散法检查，原发性肝细胞癌的阳性率约为70％～80％。利用血凝法（PRHA)、放免法、火箭电泳自显影法，阳性率可增加。慢性活动性肝炎和活动性肝硬化可有暂时性升高。原发性胆管细胞癌和继发性肝癌不升高。3. 脂蛋白X（CP一X)胆道梗阻时，可出现一种低密度磷脂，后者的测定对黄疸的鉴别诊断有较大参考意义。不论肝外梗阻或肝内胆淤，CP一X几乎总呈阳性，而大多数（95％)非胆淤型肝病则为阴性。CP一X亦有助于鉴别先天性胆道闭塞（阳性)和肝炎（阴性)、CP-X不能区别肝内或肝外胆道梗阻。4．自身抗体测定免疫荧光试验测定黄疸病例线粒体抗体的阳性率不一，原发性胆汁肝硬化约为95％，慢性活动性肝炎为30％，而长期肝外梗阻者偶呈阳性（＜5％)。5．乙型肝炎的抗原抗体系统计有HBsAg（表面抗原)、抗HBs（表面抗体)，抗HBc（核心抗体)、HBeAg（e抗原)和抗HBe（e抗体)俗称“二对半”对乙型病毒性肝炎的诊断有所帮助。
组织学检验
西医鉴别诊断
1.溶血性黄疸:儿童、青年多见，性别无差别，有家族史、类似发作史、急性发病有溶血因素可查，急性溶血或危象时可有深度黄疸，慢性少量溶血不一定有。无瘙痒，急性大量溶血时有腹痛，可累及腰部。无消化道症状。脾脏肿大。血象可见贫血征，网织红细胞增多。凡登白反应间接阳性，血清总胆红素一般＜85μmol/L。1分钟胆红素＜35%。尿色正常，尿中无胆红素，粪色深，粪中尿胆原增加。血清碱性磷酸酶、血清转氨酶、原时间均正常。肾上腺皮质激素试验无诊断价值。特殊诊断技术有血清学检查（血片、骨髓片及溶血试验)。
2.肝细胞性黄疸：30岁前急性肝炎多见，30岁后肝硬化多见。性别无明显差别。有肝炎接触史、输血史、损肝药物史、酗酒史。黄疸情况轻重不一，急性肝炎时多暂短。多无瘙痒，或胆淤时有瘙痒。消化道症状明显。急性时脾脏短暂肿大，肝硬化时明显肿大。急性肝炎可有白细胞偏低，肝硬化后期可有贫血、白细胞下降和血小板减少。凡登白反应直接阳性。血清总胆红素不定，一般＜170μmol/L。1分钟胆红素＞35%。尿色加深，尿中胆红素阳性。粪色正常，粪中尿胆原多无变化。血清碱性磷酸酶多正常，血清转氨酶多明显上升。凝血酶原时间延长，维生素K不能纠正。肾上腺皮质激素试验急性肝炎的黄疸明显下降。特殊诊断技术有肝功能试验（血清酶学)、必要时肝活检。
3.梗阻性黄疸
（1) 结石：中年多见，女性多见，尤其肥胖者。可有类似发作史，（腹痛或黄疸)。黄疸急起，多在腹痛后出现，历时短暂，可波动。可有瘙痒，腹痛较剧，常有绞痛。多无消化道症状。脾脏不肿大，白细胞增多。凡登白反应直接阳性。血清总胆红素可＞170μmol/L。1分钟胆红素＞35%。尿色深，胆红素呈波动。粪色变浅呈波动性，粪中尿胆原减少。血清碱性磷酸酶明显上升，波动性。血清转氨酶正常，可轻度上升。凝血酶原时间可延长，维生素K能纠正。肾上腺皮质激素试验黄疸下降不明显。特殊诊断技术有放射学、B超、CT、ERCP。
（2) 癌肿：中、老年多见，男性多见。短期内消瘦，（体力减退)。黄疸缓起，呈进行性加深。常有瘙痒。持续性腹痛。消化道症状早期不明显。脾脏一般不肿大。血象呈贫血征，白细胞增加。凡登白反应直接阳性。血清总胆红素多＞170μmol/L。1分钟胆红素＞35%。尿色深，尿中胆红素阳性。粪中尿胆原进行性减少，粪呈陶土色。血清碱性磷酸酶明显上升，呈进行性。血清转氨酶可中度上升。凝血酶原时间晚期延长，不能用维生素K纠正。肾上腺皮质激素试验黄疸下降不明显。特殊诊断技术有B超、CT、ERCP。
中医类证鉴别
疗效评定标准
黄疸消退，全身症状及体征消失，实验室检查、器械检查等诸多方面检查正常或接近正常。
黄疸为常见之病，治疗得当，预后良好。《金匮》云：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥；反剧，为难治”。说明黄疸经过十天左右的治疗应逐渐消退，如不退反而加剧者，则属难治。此外，属急黄者预后多不良，即所谓“命在顷刻，故云急黄也”。
1．治疗原发病黄疸是一个临床体征，是由许多不同的因素或疾病所引起。其根本治疗是针对引起黄疸的因素或原发病。例如胆结石、药物性肝炎等。
2．对阻塞性黄疸的症状治疗
（1)长期完全性阻塞黄疸，可因肠道缺乏结合的胆汁酸盐而出现脂溶（A、D、K 等)的缺乏，宜注射补充。
（2)对不完全阻塞黄疸而有严重篷痒的病例，可口服离子交换树脂消胆胺，使胆汁酸与消胆胺结合经粪便排出，减少胆汁酸的吸收。
3．对阻塞性黄疸的非根性治疗长期（6周以上)肝外胆道阻塞，肝的线粒体呼吸功能和酮体产生功能均下降；为根治手术创造条件，最好先引流（包括PIC)4～6周，以便功能恢复；对不能根治的病例，应作胆系十二指肠吻合术。
4．苯是肝细胞内葡萄糖醛基转移酶的诱导剂，对先天性非溶血性黄疸Gilbert综合征和Crigler一Najjur综合征有降低血清非结合胆红素的功效。
5．肾上腺皮质激素对药物引起的肝损伤，尤其肝内淤胆，有一定的疗效。
1．辨证分型治疗：黄疸的辨证治疗，以阴阳为纲。阳黄以湿热为主，阴黄以寒湿为主。治疗大法，主要为清热化湿利小便。化湿可以退黄，属于湿热的清热化湿，必要时适当同时通利腑气，以使湿热下泄。属于寒湿的温中化湿。利小便主要是通过淡渗利湿、以达到湿祛黄退的目的。正如《金匮要略?黄疸病》说：“诸病黄家，但利其小便”。至于急黄热毒炽盛，邪入心营，又当以清热解毒，凉营开窍为法。
（1)阳黄：
①湿热兼表：
治法：清热利湿，解表散邪。
方药：麻翘赤小豆汤合甘露加减。方中麻黄、薄荷宣散外邪，用量宜轻，取其微汗之意；藿香、蔻仁、石菖蒲芳香化浊；连翘、黄芩清热解毒；、木通、赤小豆淡渗利湿，通利小便；茵陈清热利湿退黄；加姜枣、调和脾胃；合方共为清热利湿，宣散外邪之剂，表证一罢，薄荷、麻黄减去，不可再投。
②热重于湿：
治法：清热利湿，解毒散结。
方药：加味。方中茵陈为清热利湿，解毒退黄之要药，用量宜重；、清热散结，荡涤热毒。加车前草、、泽泻渗利湿邪，使湿热分消，从二便而去。药后大便稍溏，排便次数增加1～2次为度，如药后大便不溏，可加重大黄用量，有助于黄疸的消退，或热盛有化火之势，出现口苦、渴欲饮冷、苔黄糙者，可合，清热泄火，利湿退黄。
如因砂石阻滞胆道，而见身目黄染，肋痛牵引肩背，或恶寒发热，大便色淡灰白，宜用大汤加茵陈、金钱草、郁金疏肝利胆，清热退黄。如因虫体阻滞胆道，突然出现黄疸胁痛时发时止，痛有钻顶感，宜用加茵陈、山栀子以安蛔止痛，利胆退黄。
③湿重于热：
治法：利湿化浊，清热退黄。
方药：茵陈四苓汤加味。方中茵陈清热解毒，利湿退黄；猪苓、、泽泻淡渗利湿，通利小便；白术甘温健脾除湿。并酌加藿香，蔻仁等芳香化浊，宣利气机，助化湿退黄之力。
若湿困脾胃，便溏尿少，口中甜，则用茵陈胃苓汤，健脾除湿，化气利水。如果热留未退，乃困湿热未得透泄，可加用栀子柏皮汤增强泄热利湿作用，在病程中如见阳明热盛，灼伤津液，积滞成实，大便不通，宜用大黄硝石汤泻热去实，急下存阴。
④胆热淤结：
治法：清肝利胆，化湿退黄。
方药：清胆汤加减。方中金银花、连翘、、黄芩清热解毒，配柴胡疏达肝胆之气机；大黄、玄明粉、枳实泄下通便，以荡涤瘀热，配加强法瘀之力；加茵陈、金钱草、海金砂清热利湿以退黄。若胁痛加川楝子、玄胡疏肝行气，开郁通络。
（2)阴黄：
①寒湿阻遏：
治法：健脾和胃，温化寒湿。
方药：茵陈术附汤加味。方中茵陈除湿利胆退黄；由于阴黄属寒湿凝滞，故用以、辛温之品，温中散寒，而化寒湿；佐以白术、甘草甘温健脾，酌加茯苓、泽泻淡渗利湿，以增强其除湿之功。
②肝郁血瘀：
治法：活血化瘀，疏肝退黄。
方药：煎丸加减。方中以鳖甲软坚散结通络为主药，用大黄、zhe虫、桃仁等破血化瘀，疏通肝经络脉之瘀滞；用厚朴、柴胡、蜣螂等行气开郁，调达肝气之郁结；瞿麦、石苇等利水除湿；干姜、黄芩协调阴阳；、等益气养血。其余诸药，或入血分以化瘀，或入气分以解郁，或助正气之虚，或攻邪气之实，共成攻补兼施，寒温并用，调气活血，诸法兼备之方，因肝郁血瘀常为虚寒、寒热错杂之证，故本方较为适合。如脘腹胀痛，纳呆神倦，食少便溏，脉细弱者，为肝郁脾虚之证，当以调理脾为主，而兼调肝，用加、等。
③脾虚血亏：
治法：健脾温中，补养气血。
方药：小建中汤加味。方中桂枝配姜枣辛甘合而生阳；芍药配甘草酸甘化阴；饴糖缓中健脾。是方使阴阳既济，中气自主，脾胃健旺，气血滋生，黄疸即消退。若偏于气虚者加、；偏于血虚者加当归、；阳虚而寒者，桂枝改用。
（3)急黄：
①热毒炽盛：
治法：清热解毒，泄火退黄。
方药：茵陈蒿汤、合五味消毒加减。方中用茵陈蒿汤清热利湿退黄；黄芩清上焦之火；黄连清中焦之火；黄柏清下焦之火；栀子清三焦之火；大黄荡涤肠胃之瘀热，以助退黄之力。配以清热解毒。三方合用有直泄三焦燎原之火，荡涤血分蕴蓄之热毒。对热毒炽盛，确有顿挫之功。
若热深毒重，气血两燔，证见大热烦躁，皮肤发斑，齿龈出血，可用，清热解毒、凉血救阴。
②热毒内陷：
治法：清热解毒，凉血救阴。
方药：犀角散加味。方中犀角是清热凉血之要药，配以黄连、栀子、升麻则清热解毒之力更大，取茵陈清热利湿退黄。加生地、、石斛、丹皮清热解毒，养阴凉血。共清营分鸱张之热毒，救心肝耗的之阴血的功效。
如热毒动血，迫血妄行，而见吐衄发斑者则用犀角地黄汤清热解毒，凉血化瘀治疗。
急黄发病急骤，传变迅速，病死率高，必须及时抢救治疗，故按病势发展过程，分为热毒炽盛及热毒内陷两个证候加以介绍：
热毒炽盛：属于邪实而正气尚存，元气未脱，邪毒尚未深陷，清窍蒙而未闭，故应以祛邪解毒为主，用苦寒直折、泄火解毒的方法，必须中病即撤，不可多投。同时现其脉证，酌情取舍，必要时加用凉血养阴之品，以防耗血伤阴之弊。
热毒内陷：为病势继续发展，疫热火毒，内攻心肝，迅速耗伤气阴，而呈现神昏谵语、正虚邪实错综复杂的怔候。在临床上又有痰热互结与痰湿蕴滞之辨。前者予以、丹之类，清热解毒，开窍镇惊；后者用至宝丹、之类，芳香开窍，清心涤痰。
2.简易方治疗：
（1)肝炎糖浆Ⅱ号10ml，每日3次。用阳黄，湿热并重。
（2)茵陈30g，水煎服。用于阳黄，湿热并重。
（3)鲜根60g，水煎服，用于阳黄，热重于湿。
（4)鲜车前草60g，水煎服，用于阳黄，湿重于热。
（5)金钱草90g，水煎服，用于阳黄，湿热并重。
（6)虎杖、茵陈、红枣各30g，水煎服，用阳黄，湿热并重。
（7)茵陈30g，干姜10g，炙附片10g，水煎服，用于阴黄寒湿阻遏。
黄疸的治疗应以清利湿热为主，根据辨病辨证相结合的原则，在治疗上对于热重于湿的胆热瘀结，因其病位在胆，属腑，六腑以通为用的原则（通腑泻热，疏肝利胆。组成以茵陈、柴胡、、枳实、黄芩、栀子、金钱草、川楝、、大黄、芒硝、法夏等，其中大黄、芒硝的使用甚为关键，务使达到腑气下通，瘀热清解的目的。对于湿重于热，除清热外，更需强调去湿利小便，以使湿热分清，湿有出路，组成以银花、连翘、柴胡、白芍、茵陈、栀子、茯苓、白术、猪苓、车前子、薏仁、山楂、、郁金、等。
1．针灸取胆俞、太冲、合谷、阳陵泉、内庭，针刺用泻法。胁痛加肝俞、内关、足三里、失眠加神门、三阴交。2．耳针取肝、胆、胃等穴，可针刺，也可贴敷。
中西医结合治疗
黄疸病早期发现，早期按辨证分型服用中药汤药可以治愈，如《金匮要略.黄疸病》指出：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上痉，反剧为难治”。这说明黄疸病经中医辨证论治，一般在短期内，黄疸即可消退。如果黄疸逐渐加深，出现高热烦渴、衄血便血、皮下斑疹，甚则神志昏迷，提示病势加重，则应采取中西医结合抢救治疗。
积极开展卫生宣传教育工作，改善环境卫生，作好个人卫生，杜绝肠道传染病的发生，感受外邪引起黄疸病人，多具有传染性，应做好以下几项预防工作：
1．对这类病人应进行隔离，从发病开始，至少30～40天。
2．注意饮食卫生，餐具应煮沸消毒。尤其是从事饮食业工作人员，一旦发现黄疸，应立即隔离，并应调动其工作岗位。
3．流行期间可预防服药。茵陈30g，生甘草10g。水煎服，连服3～7天。
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