13中国脑血管病预防指南2-第8页
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13中国脑血管病预防指南2-8
Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（；3、立体定向放射治疗（γ-刀治疗）：主要用于小型；（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医；（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助；（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿；（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀；（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复；（6）依据脑血
Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10～14天）。对AVM反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。3、立体定向放射治疗（γ-刀治疗）：主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。 建
议：（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。第五节
颅内静脉系统血栓形成颅内静脉系统血栓形成是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。依病变的性质可分为感染性和非感染性，前者常继发于头面部或其他部位化脓性感染灶，故又称化脓性静脉血栓形成或血栓性静脉炎及静脉窦炎；后者的发生多与高凝状态、血液瘀滞及管壁损伤有关，常见于衰竭、脱水、产褥期、服用避孕药以及颅脑外伤、内科多种疾病的患者；也有不明原因者。近年来对本病遗传学的研究认为活性蛋白C抵抗（APC-R）是重要的危险因素。根据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形成和硬膜窦血栓形成。后者又可分为海绵窦、上矢状窦、横窦、乙状窦等血栓形成，临床上以上矢状窦血栓形成为多见，也有数窦血栓并存者。单纯的皮质静脉血栓形成罕见，多为硬膜窦血栓扩展所致。由于脑静脉系统血栓形成远较脑动脉血栓少见，临床表现又极易与良性颅内压增高、颅内占位病变、缺血或出血性卒中、脑脓肿、脑炎、代谢性脑病等多种疾病相混淆，故以往对本病存在较多的误诊、漏诊。随着神经影像学的发展，尤其是CT、MRI和MRV的临床应用，为及时正确诊断提供了无创且可靠的检查手段。一、诊断（一）临床特点颅内静脉系统血栓的临床表现主要取决于血栓的性质、大小及部位等，与脑动脉血栓形成相比较，有如下临床特点：1、起病方式：有多种，其中亚急性（48h～30d）、慢性（30d以上）起病者占多数（73%）。2、临床表现：（1）不仅复杂多样，而且除海绵窦血栓形成外均缺乏特征性：既可表现为单纯颅内压增高，也可为伴或不伴有颅内高压的局灶性脑功能受累的表现（瘫痪、癫痫、失语、偏盲、感觉障碍等），还可表现为以意识障碍为主颇似亚急性弥漫性脑病者。（2）由于脑静脉间吻合丰富，尤其是大脑皮质静脉受累时，症状体征波动多变；可为单侧或双侧，亦可左右交替；分布也不符合动脉血栓致供血区功能障碍的特点。（3）伴发脑实质出血（出血性梗死、皮质下血肿）或/及蛛网膜下腔出血也较脑动脉血栓为多。（4）各年龄组均可发病，年轻患者居多；常无高血压、动脉硬化病史。（二）辅助检查由于颅内静脉系统血栓形成具有起病形式多种、病情病程多变、临床表现多样的特点，对临床疑似病例宜及时行神经影像学检查，以期尽早确诊。1、影像学检查：对临床疑似脑静脉系统血栓患者的确诊，有赖于影像学检查的支持。（1）头部CT扫描：颅内静脉系统的血栓的影像学表现可分为直接征象和间接征象两部分。直接征象包括：CT平扫时可看到的束带征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle）和CT增强扫描后可见到的Delta征又称空三角征（empty triangle sign）。间接征象包括：脑室变小，脑白质低密度，静脉性脑梗死（包括出血性梗死和非出血性梗死），条索状高密度影。在已经证实的颅内静脉系统血栓中约有20%的病例CT扫描是正常的，在表现为单纯颅内压增高的患者中，其比率更是高达50%。因此如果仅凭头颅CT检查，有一部分患者将被漏诊、误诊。故临床上高度怀疑为颅内静脉系统血栓的患者，即使行头颅CT扫描是正常的，也要尽早行MRI和MRV检查，以免延误诊断和治疗。（2）MRI：可直接显示颅内静脉窦及较大的静脉，又可显示静脉窦血栓引起的各种病变。因此应用于诊断的优势在于：既可直接显示颅内静脉（窦）内的血栓，又能反映血栓的病理基础及演变过程，对颅内静脉系统血栓所致的脑实质病变，MRI也比CT显示的更敏感、更准确，对颅内静脉系统血栓的早期诊断具有重要价值。颅内静脉系统血栓的MRI成像包括两部分：①脑静脉（窦）内血栓的MRI成像：MRI上脑静脉（窦）内血栓信号具有特异性，是诊断本病可靠的直接征像。急性期（0～3天），血栓静脉（窦）表现T1加权像等信号、T2加权像低信号；亚急性期（4～30天），血栓静脉（窦）表现T1、T2加权像高信号；慢性期（30天以后），血栓静脉（窦）不同程度的再通，脑静脉（窦）内重现血液流空现象。②脑实质病变：MRI所显示的脑实质病变比CT更为敏感和准确，而且还能反映颅内静脉系统血栓的病理生理过程，病变早期表现为脑肿胀，MRI影像上T1加权像可见脑沟变窄、脑室变小，T2加权像没有异常信号。病变进一步发展表现为脑水肿，MRI影像上T2加权像见脑室旁及丘脑、基底节区高信号，边缘模糊，T1加权像上病灶为等信号。病变继续进展可表现为静脉性的梗死和出血。对颅内静脉系统血栓脑实质MRI异常表现的分析，不仅有助于早期诊断，而且对评估病变严重程度及判断预后有重要作用。（3）脑磁共振静脉血管造影（MRV）：头颅MRV诊断颅内静脉系统血栓的直接征象为发育正常的脑静脉（窦）高血流信号缺失或表现为边缘模糊且不规则的、较低的血流信号，前者代表血栓充盈整个脑静脉（窦）腔，血流完全梗阻；后者说明尚有部分血流通过，可能系窦内血栓未填满整个窦腔，或为梗阻后的部分再通。间接征象为梗阻处静脉侧支形成和其他途径引流静脉异常扩张。（4）脑血管造影（DSA）：脑血管造影的静脉期及窦期可以观察静脉窦及脑静脉的情况，静脉窦血栓形成表现为病变的静脉窦不显影，与此同时可以观察到其他的静脉途径的代偿吻合或引流。各种影像学方法诊断脑静脉系统血栓形成的优缺点比较：CT扫描通常为诊断本病的首选影像学方法，具有特异性征象“束带征”、“高密度三角征”、“Detal征”，还可以明确显示静脉窦血栓的伴随征像，结合临床体征可拟诊本病，但是通常不能确诊静脉窦血栓形成；而且特异性征象出现率低，没有经验的医生难以识别，故其对颅内静脉系统血栓的诊断帮助有限。脑血管造影作为有创检查，可以显示静脉窦血栓形成的部位、范围，以及静脉异常回流和代偿循环的情况，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用。但是脑血管造影不能显示血栓本身，亦不能显示静脉窦血栓形成继发的脑组织的病理改变及其程度；其检查的创伤性、和可能加重患者的颅内高压的危险性也影响了其及时应用。MRI具有CT和脑血管造影的优点，除与CT相同可以显示血栓形成后继发的脑组织病理改变及其程度外，MRI还可直接显示静脉窦和血栓本身，又能反映血栓的病理基础及演变过程，尚可用于观察治疗效果，但急性期容易漏诊。MRI和MRV技术相结合，在绝大多数情况下都能作出脑静脉窦血栓形成的准确诊断，是诊断颅内静脉系统血栓敏感、准确和便捷的最佳方法。与脑血管造影比较，MRV显示下矢状窦等较小静脉窦的能力不如脑血管造影，不能显示静脉窦血栓形成后静脉回流的改道及代偿循环的血流方向，为其主要不足之处。2、其他检查：血液和脑脊液检查对颅内静脉系统血栓形成本身的诊断虽无特异性，但炎症改变对感染性者却有定性的价值，其细菌培养及药物敏感实验有助于查找病原菌及指导临床用药。与凝血机制相关的血液学检查，有利于发现患者有无高凝状态及监测抗栓治疗。对非感染性血栓形成者为确定病因尚应进行其他检查，特别是与内分泌、血液、免疫及肿瘤性疾患，如毒性甲状腺肿、真性红细胞增多症、血小板增多症、蛋白C及蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺乏、系统性红斑狼疮、白塞氏病及各种癌肿等疾病相关的特殊检查，以期发现病因，也有约20%的病例一时难以查出确切病因者，则应追踪随访。（三）常见部位血栓形成的诊断要点1、海绵窦血栓形成（1）多继发于眶周、鼻及上面部“危险三角区”的化脓性感染。患者可有面部疖肿挤压史。（2）常急性起病，多有全身感染中毒症状。（3）眶内静脉回流受阻而致眶周、眼睑及结膜水肿、眼球突出。（4）行于海绵窦侧壁的动眼、滑车、外展及三叉神经的眼支、上颌支受损，可出现眼睑下垂、眼球各方活动受限，甚至固定，瞳孔散大、光反应消失，病侧额、颊部痛觉减退、角膜反射消失。视神经较少受累。（5）因双侧海绵窦经环窦左右相连，发病早期病变居一侧，不久可波及对侧，但多仍以始发侧为重。（6）MRI和MRV检查有助诊断和排除其他原因所致的海绵窦综合征。（7）若为感染引起者，脑脊液可见白细胞增高等炎性改变。2、上矢状窦血栓形成（1）多为非感染性，以产褥期妇女、婴幼儿及老年患者居多。（2）急性或亚急性起病。（3）以颅内压增高为主症，早期即可出现头痛、呕吐、视乳头水肿。婴儿呕吐可呈喷射状，前囟膨隆及其周围静脉怒张、颅缝分离。可有不同程度的意识障碍，嗜睡甚至昏迷。也可有癫痫发作（部分或全身）或精神症状。（4）其他神经功能缺损的表现因受累脑组织的部位不同而异，也常因侧支循环的建立而有变化。若旁中央小叶受损可致双下肢瘫痪及膀胱功能障碍；一侧中央前、后回受损也可致偏瘫、偏身感觉障碍，但多以下肢表现为重；累及枕叶视觉皮质区可引起偏盲。（5）CT增强扫描、MRI、MRV及DSA等有助诊断。3、横窦、乙状窦血栓形成（1）多有化脓性中耳炎、乳突炎病史，可有全身感染、局部乳突区周围水肿、静脉曲张的表现。（2）主症为颅内压增高，多无局灶性神经定位体征。（3）若血栓扩及颈内静脉，则颈静脉增粗、压痛；如累及颈静脉孔附近影响舌咽、迷走、副神经，则可表现为颈静脉孔综合征。（4）腰穿查脑脊液压力增高，可呈炎性改变。谨慎行压颈（Quecken-Stedt）试验：压迫对侧颈内静脉脑脊液压力显著上升，压迫患侧颈内静脉则压力不上升或上升甚少（Ayer征）。（5）CT增强扫描、MRI、MRV及DSA等有助诊断。4、大脑大静脉血栓形成（1）多为非感染性，青壮年女性多见。（2）多为急性起病的颅内高压，进展迅速，病情危重，预后不良。（3）表现复杂，主要累及丘脑、穹隆、底节、内囊等深部结构，可有意识障碍、精神异常、去脑强直、痫性发作、锥体束或锥体外系体征、无感染征象的高热等。（4）影像学间接征像为大脑大静脉引流区如双侧丘脑、底节区较对称性改变：CT示低密度灶，MRI可见长T1、长T2信号；直接征为大脑大静脉CT示高密度条索征，MRI见T1、T2高信号血栓。二、治疗由于本病少见，大宗病例临床治疗研究资料的报道不多，加之其临床表现、病因、病程及预后等差异又大，治疗方法上规范统一也尚待完善，但应针对具体患者予以个体化的综合治疗,包括病因、对症及抗栓治疗。（一）病因治疗对感染性血栓形成应积极控制感染及处理原发病灶。抗生素的应用，应强调及早用药、合理选药、剂量足够及疗程宜长的原则。临床一经确认，即应尽早用药，因血栓完全堵塞后，药物不易抵达，难以发挥疗效；由于本病的致病菌甚多，针对性的治疗应在脓液、血液及脑脊液等细菌培养及药物敏感试验后选择用药，但在尚未查明致病菌种前，宜多种抗生素联合或用广谱抗生素治疗；为确保有效地控制感染，剂量要足够；为根除残余感染、防止复发，疗程宜长，一般2～3月，或在局部或全身症状消失后再继续用药2～4周。惟应注意药物副作用。在抗生素应用的基础上，彻底清除原发病灶，如疖肿切开排脓、乳突根治术等。对非感染性血栓形成也应在针对原发疾患治疗的基础上，尽力纠正脱水、增加血容量、降低血粘度、改善脑血液循环。（二）对症治疗有脑水肿颅内高压者，应积极行脱水降颅压治疗，常用甘露醇快速静脉滴注，可加利尿剂辅助脱水。应注意血粘度、电解质及肾脏功能，也可用乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，颅压过高危及生命时可行颞肌下减压术。癫痫发作者行抗痫治疗；高热患者应予以物理降温；对意识障碍的患者应加强基础护理及支持治疗，并预防并发症。（三）抗栓治疗及时针对血栓本身的抗栓（抗凝、溶栓）治疗，理应可解除静脉闭塞、恢复血流再通，为获取最佳疗效、改善预后的最有效措施。以往多由于顾忌抗栓并发出血而期待自然再通，就是直到目前对抗栓治疗在认识上尚有争议，在方法上也不统一。1、抗凝：肝素类抗凝治疗脑静脉系统血栓形成在于阻止血栓扩大，防止相关静脉血栓形成性脑梗死；改善静脉侧枝循环，增加代偿回流；也有助于纤维蛋白的自行溶解，可使闭塞的管道部分或完全再通。目前，国内外倾向性的意见是肝素抗凝治疗是安全、有效的，可列为脑静脉系统血栓形成的一线治疗方法。静脉给予普通肝素与皮下注射低分子肝素最为常用，至今虽尚缺乏两者疗效比较的研究资料，但由于后者仅依据患者体重调整药物剂量，且勿需实验室监测凝血指标以及并发出血较少的优点而较多应用。2、溶栓：对脑静脉系统血栓形成的全身静脉给药的溶栓疗法，由于局部药物浓度低、且易致颅内出血，现已极少应用。导管介入局部药物溶栓、机械破坏结合药物溶栓疗法，虽有报道，其中也不乏成功的经验，但由于病例尚少，难以评价其风险-效益比例，加之技术难度较大，仅适用于有条件的医院。建
议：（1）对疑似病例，特别是原因不明的高颅压患者，可首选CT扫描，必要时再进行MR检查；对临床已拟诊静脉窦血栓形成者，应首选MR扫描，应用MRI和MRV技术进行综合判断较之DSA似更有优势；欲行介入治疗溶栓时，可行DSA检查。（2）临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗。第七章
脑血管病的外科治疗无论是缺血性还是出血性脑血管病，恰当地筛选病例和实施规范的外科手术将是其有效的治疗办法。我国地域辽阔，经济发展不平衡，各地各级医院应根据现有的医疗水平和资源，在符合外科手术适应证的基础上，针对不同患者制定个体化的治疗方案，包括术前评估、规范的手术操作和辅助治疗方案以及术后疗效评价等，以提高脑血管病外科治疗的生存率和减低致残率。第一节
出血性脑血管病出血性卒中是指非创伤性的自发性颅内出血，常见病因包括：高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血障碍性疾病等。临床上可表现为脑实质和脑室内出血及蛛网膜下腔出血等。及时明确出血原因和实施积极有效的外科治疗将可大大提高其治疗效果。一、自发性脑内出血由于缺乏大样本的随机对照研究，目前对于自发性脑内出血选择外科治疗的标准尚无定论。原则上手术治疗应达到：（1）尽可能迅速和彻底地清除血凝块；（2）最低限度地减少脑损伤，如控制颅内高压，维持正常脑灌注压；（3）明确和去除原发病因如血管畸形；（4）防止脑出血并发症如脑积水等的发生。治疗应遵循个体化的原则，包括患者的具体神经功能状况、出血量多少和出血部位、年龄以及本人和家庭对疾病的关注程度等。（一）手术适应证1、发病时的意识障碍较轻微，神经功能有一定程度的保留，其后病情逐渐恶化，颅压持续升高，经手术治疗可能逆转者；2、GCS评分≥5分，呈浅昏迷至中度昏迷，不完全或完全性偏瘫，脑疝早期；3、小脑出血≥10ml（或血肿直径≥3cm）伴脑干受压和脑积水，出现进行性神经功能恶化；4、幕上出血≥30ml,出血的部位表浅，如脑叶出血、壳核出血或经壳核向苍白球及外囊扩展；5、非高龄患者的脑内出血，其颅腔容积代偿能力较差而手术耐受能力较强者应手术治疗；6、因血管畸形或动脉瘤所致的脑内出血，通过去除血肿和原发病灶可能达到较好效果。（二）手术禁忌证出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深度昏迷者，发病后血压持续升高≥ 200/120mmHg,伴有严重的心、肝、肺、肾等疾患及凝血功能障碍者，不适于手术治疗。（三）手术方法1、直接开颅术：是脑内出血的常用手术方式。可在直视下彻底清除血肿，迅速解除占位效应和止血。传统的去骨瓣开颅由于创伤大已少用。目前有些医院采用微创小骨窗法，对皮质下、壳核及小脑出血均适用。此外，深部出血延伸至浅处者也可采用。在县级以上医院均可就地施行，缩短了救治时间。包含各类专业文献、中学教育、外语学习资料、应用写作文书、生活休闲娱乐、13中国脑血管病预防指南2等内容。　
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