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肝切除治疗肝内胆管结石
更新时间： 10:43:31　|　文章来源：有问必答健康社区
肝切除治疗肝内胆管结石
中国普通外科杂志 2000年第2期第9卷 专题研究
作者：李正平　王青庭　马庆久　高德明
单位：李正平(第三军医大学成都军医学院附属第四十七医院　肝胆外科，四川　成都　610500)；王青庭(第四军医大学唐都医院　普外科，陕西　西安　710038)；马庆久(第四军医大学唐都医院　普外科，陕西　西安　710038)；高德明(第四军医大学唐都医院　普外科，陕西　西安　710038)
关键词：胆结石/外科学；胆管；肝内/外科学；肝切除术
　　摘　要：目的　探讨肝切除术治疗肝胆管结石的效果。方法　分析1989年7月～1999年7月采用肝切除术治疗184例肝内胆管结石患者的结石部位和分布情况、手术方式、手术后并发症、病理结果等情况。结果　肝内胆管结石以左肝为主(165例)，肝切除也以左肝叶段切除为多(153例)；32例出现手术后并发症(17.39%)，无手术死亡。随访3月～10年，效果优良者占96.20%，包括4例早期胆管癌。结论　肝切除手术是治疗肝内胆管结石的有效方法。
　　分类号：r657.42；r322.47　文献标识码：a
　　文章编号：00)02-0099-03
hepatic resection for hepatolithiasis
li zheng-ping
　　(department of hepatobiliary surgery, affiliated 47th hospital, the third military medical university, chengdu 610500, china)
　　wang qing-ting, ma qing-jiu, gao de-ming
　　(department of general surgery, tang du hospital, the fourth military medical university, xi'an 710038, china)
　　abstract：objective　to evaluate the therapeutic effect of hepatic resection for hepatolithiasis.methods　a study was made on stones distribution, operation patterns, postoperative complications and pathological diagnosis in 184 patients with hepatolithiasis who underwent hepatic resection from july 1989 to july 1999.result　left hepatolithiasis was the most common form (165 cases); left lateral lobectomy and left hepatectomy were most commonly performed procedures (153 cases). postoperative complications occurred in 32 patients (17.39%) and no operative mortality. follow-up period from three months to ten years (mean 5.7 years) demonstrated that 96.20% of patients with excellent or good result, including 4 cases of early stage of cholangiocarcinoma.conclusions　hepatic resection is an effective procedure for hepatolithiasis.
　　key words：cholelithiasis/surg；bile ducts,intrahepatic/surg；hepatectomy▲
　　原发性胆管结石占胆石症之比例有下降趋势，但有报道肝内型结石由20.6%上升至47.2%［1］，加之其可合并肝胆管狭窄及晚期发生肝胆管癌，故肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科的重点和难点。唐都医院及第四十七医院自1989年7月～1999年7月采用以肝段叶切除为主的外科　综合治疗肝内胆管结石184例，效果满意，报告如下。
　　1　临床资料
　　1.1　一般资料
　　本组　男62例，女122例。年龄为16～68岁，　平均41.3岁。病程4～10年72例，占39.13%；11～30年112例，占60.87%。既往有1～3次胆道手术史58例。左肝管结石96例，右肝管结石19例，左右肝胆管结石69例，全部病例均伴有真性或假性胆管狭窄。
　　1.2　手术方式
　　肝左外叶切除145例，左半肝切除8例，不规则右半肝切除4例，肝方叶切除12例，肝右前叶切除11例，肝右后叶切除3例，尾状叶切除1例。其中并行roux-en-y空肠胆道吻合术62例，胆道t型管引流53例，间位桥袢胆道吻合术47例，roux-en-y空肠胆道吻合加皮下旷置盲袢术18例，longmire胆肠吻合术4例。
　　1.3　肝脏病理变化
　　肝纤维化萎缩109例次，间质性肝炎127例次，肝内局限　性脓肿31例次，胆管瘤样增生8例次，　肝门部胆管癌2例次，胆管肝细胞混合型癌2例。
　　2　结　果
　　2.1　手术并发症及死亡
　　本组无手术死亡。全组术后发生胆瘘2例，切口感染16例，膈下脓肿5例，腹水6例，肺部感染3例，均经非手术治疗而愈。
　　2.2　随访
　　术后随访168例，随访率91.3%；随访时间3个月～10年，平均5.7年。其中完全恢复正常生活和劳动能力者141例，占76.6%；偶有上腹部不适，但不妨碍正常生活和劳动者36例占19.6%；总优良率96.2%。结石复发17例，复发率9.24%；其中经旷置盲袢胆道镜取石4例，再手术6例，保守治疗7例。
　　3　讨　论
　　3.1　肝切除在治疗肝内胆管结石中的意义
　　反复发作的胆管炎可导致进行性胆管狭窄、肝脓肿形成及肝组织纤维化，甚至发展为胆汁性　肝硬化、门静脉高压症［2］。chen等［3］报告162例　肝内胆管癌有65.4%伴有肝胆管结石。正确的肝叶、段切除既能去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，甚至肝脓肿，又能去除胆管癌的好发部位，或早期胆管癌。本组4例胆管癌术前均未得到诊断，术后的平均　生存时间达7.8年(3.7～9.2年)，效果满意。jeng［4］报告103例双侧肝内胆管结石并狭窄病例的对照研究结果提示，行肝叶切除病例并不增加手术的并发症，还能简化手术、降低术后残石及结石复发。
　　3.2　肝叶、段切除术指征
　　大量资料表明，肝段叶切除术是治疗肝胆管结石病最有效方法，可适当放宽手术指征。有下列情况者应予考虑肝切除治疗：①局限于段、叶或半肝的结石难于取尽和/或胆管狭窄难于解除者；②合并内瘘或外瘘、胆管先天性疾病、区域性胆源性肝脓肿、胆道出血、胆管癌；③肝段叶胆管梗阻，呈明显纤维化萎缩；④肥大肝方叶严重影响肝门部高位胆管狭窄处理者。由于右肝极少发生整个右肝叶全部萎缩、纤维化等病变，且右肝功能较左肝重要，右肝叶切除术并发症多，死亡率高，规则的右肝叶切除术应慎重，如必需时，宜行段或亚段叶切除。
　　3.3　手术时机
　　原则上采取择期手术，避免在急性胆道感染期，肝硬化肝功能损害严重，全身状况差的病人行肝段切除。等胆管炎症得以控制、全身情况得到改善，可进一步检查，为设计理想的术式和手术的彻底性创造条件。
　　3.4　肝切除术后的胆道处理
　　肝部分切除治疗肝胆管结石仅是综合性手术治疗的一部分，手术重点在于取净结石、解除狭窄、通畅引流。左外叶结石行左外叶切除后，通过与肝门部会师，一般都能取净结石，解除狭窄；而高位狭窄的胆道通过切除肝方叶后，能充分显露狭窄段，便于切开和成形。一般我们采用肝门部盆式成形［5］，大口径间位桥袢或roux-en-y胆管空肠吻合，并附加矩形粘膜瓣抗返流。术中结合胆道镜取石、高能震波碎石、冲洗等措施，一般均能取净结石。对疑有残石者，可行皮下旷置盲袢，或t管引流，个别患者经双向胆道探查不能解除狭窄时，可行longmire氏手术，但该术式手术时间长，并发症多，宜少采用。
　　3.5　围手术期注意事项
　　由于肝内胆管结石手术的复杂性及残石率发生高，术前的定位诊断更显必要。非侵袭性的b超，mri检查当属首选，但术前的ptc检查更能显示出胆道全貌，利于制定手术方案，我院近千例ptc检查无1例发生严重并发症。
　　肝内胆管结石术后并发症发生率较高，本组为17.39%。这与其病程长、营养差、肝内胆管结石伴有感染、手术时间长、创面大等诸多因素有关，术前2d开始应用有效抗生素，维持水电解质平衡及适当支持治疗对术后恢复极为有利。本组有4例腹水由于术前处理得当，术后用少量血浆和利尿剂即予控制；而另2例术前无充分准备，术后2周方将腹水控制。
　　术后于肝下区放置双腔负压吸引管较烟卷引流条效果好。本组早期于肝下放置烟卷引流条38例中有4例发生膈下脓肿，而后期肝下区放置双腔负压吸引管的146例中仅有1例发生膈下脓肿。
　　术后应用激素可减轻病人的术后反应，促进恢复。我们常选用地塞米松10～30mg/d静脉滴注，共3d，患者中毒症状明显减轻，本组无手术死亡。
　　作者简介：李正平(1962-)，男，四川叙永人，第三军医大学成都军医学院附属第四十七医院主治医师，从事肝胆外科方面研究。
　　参考文献：
　　［1］何振平.肝内胆管结石的术中决策［j］.临床外科杂志，)：126～127.
　　［2］huang cj, lin pw, role of right hepatic lobectomy in the treatment of isolated right-sided hepatolithiasis［j］. surgery, ):130～134.
　　［3］chen mf, jan yy, jeng lb, et al. intrahepatic cholangiocarcinoma in taiwan［j］. j hepatobiliary-pancreat-surg, ):136～144.
　　［4］jeng ks, ohta i, yang fs. reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures［j］. arch-surg, ):141～147.
　　［5］吴金术，湛忠友.肝胆管结石并狭窄的诊疗新技术［m］.长沙：湖南科技出版社，.
收稿日期：
　　修稿日期：
　　肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上...
　　胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最...
　　胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等...
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肝内胆管结石、胆囊结石，有没必要切除肝、胆囊？
状态：就诊前
鉴于你的病情，我同意你的主管医生的手术治疗，胆囊需要切除，这没有疑问的，但其他具体手术方式，即是否需要切除部分肝脏、是否需要行胆肠吻合术等需要结合术中发现和CT、B超结果等综合考虑。
1.长期的结石刺激可以引起癌变；
2.你有反复结石病史，且形成多个结石，术后复发的概率较一般患者为高；
3.切除部分肝脏和胆囊对身体没有大的影响；
4.人类目前对于自然界和人体的认识仍很有限，对于很多疾病的治疗，传统手术仍不可替代；
祝你早日康复！
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
谢谢您宋大夫！切除部分肝脏和胆囊对身体没有大的影响，我很放心。术后复发的概率较一般患者为高，这我很伤心。
状态：就诊前
想送你一束花，可差银子，再次说声谢谢您！
鉴于你的病史，你的体质或饮食习惯较一般人易于形成结石，故我觉得你术后复发的概率要高些。所以，这也是我所讲的，根据术中情况，可考虑行胆肠吻合术，以利胆汁引流通畅，且再形成的结石也可通过肠道排出。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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肝胆外科疾病
宋自芳，医学博士，博士后(美国)，教授，主任医师，博士研究生导师，华中科技大学同济医学院优秀教师。
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肝内胆管结石的肝切除
全网发布： 09:02
&&&&&& 肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上任何部位胆管内的结石形成，临床特征性地表现为复发性胆管炎合并结石和脓肿形成，严重时可发展为淤胆性。在过去的二十多年间，由于对肝胆管结石病理生理认识的不断深入，特别是现代肝胆诊疗技术广泛应用，肝内胆管结石的疗效已有很大提高。
&&&&&&&肝内胆管结石多为富含胆红素钙盐的褐色结石，质地柔软易碎，其形成机理主要包括胆汁郁积、细菌感染和粘液形成三个方面。研究显示，即使仅有一侧受累的肝内胆管结石病人，其整个肝脏的胆流动力学也有明显的障碍&[1]。胆流动力学障碍可导致菌胆症的发生。胆汁中细菌性葡(萄)糖苷酸酶和磷酸酶将结合性可溶性葡萄糖醛酸胆红素和卵磷脂水解为非结合性胆红素钙盐和脂肪酸钙皂，钙盐不断沉积形成结石[2]。长期的慢性炎症刺激最终导致肝实质的萎缩性变化，如果整个肝脏受累，则会导致淤胆性和门静脉高压症。慢性炎症刺激还可诱发胆管癌的发生，肝内胆管结石患者合并胆管癌的比例可高达10%以上&[3, 4]。长期的慢性炎症还常导致相应胆管的狭窄，后者通过影响胆流进一步促使结石的形成[5]。
&&&&& &肝内胆管结石临床上最为显著的解剖病理特点是结石严格沿肝内病变胆管树呈区域性分布，胆管狭窄、肝实质萎缩性变化甚至胆管癌发生也局限在受累肝段或叶内。这个特点使得肝切除在肝内胆管结石的治疗中具有重要的地位。肝切除不但去除了结石以及引起结石的狭窄，而且还去除了被慢性炎症毁损了的肝实质以及可能存在的胆管癌。由于消除了发生在肝脏的整个因果事件，肝切除在肝内胆管结石的治疗中效果最为确切。
&&&&& &肝内胆管结石肝切除的适应证包括两个方面：（1）受累肝段或叶有明显的萎缩；（2）受累肝段或叶内多处胆管狭窄，周围胆管明显扩张，难以处理，特别是病变位于左半肝或左外叶时。基于其解剖病理特点，肝内胆管结石的肝切除治疗的基本策略是按照Couinaud功能性分段行规则性肝切除。应当注意的是，如果结石累及半肝时，应严格把握半肝切除特别是右半肝切除的适应证，其要点是看胆管狭窄的范围以及是否有肝实质的萎缩，如果狭窄仅限于右肝管或左肝管的开口，肝脏实质也相对正常，应将狭窄胆管的切除或成形，并行肝肠吻合术。
&&&&& &与原发性等肝脏肿瘤的肝切除不同，肝内胆管结石的肝切除具有显著的特点。1，需要切除的肝脏常有明显的萎缩，萎缩的肝脏与邻近正常肝段或叶之间有明显的分界；2，受累肝段或叶的胆管近端开口常有狭窄，肝切除时要求将病变的胆管完整切除，如处理不当可能导致切除不全，结石残留，或损及邻近肝段或叶的胆管；3，病变位于右半肝时，肝叶萎缩以及继发性左半肝的代偿性增生（萎缩-增生复合征）会使肝脏沿人体纵轴发生旋转，引起肝门结构的移位，造成手术的困难；4，肝内胆管变异多样，处理不当也很容易引起结石的残留或损伤邻近肝段或肝叶的胆管；5，可能同时并发胆管癌，对切除的标本应仔细检查，并行快速病理，必要时行根治性手术。
&&&&& &因此，对于肝内胆管结石的治疗，无论从治疗效果考虑，还是从手术安全性考虑，准确全面的肝胆管影像资料是不可或缺的，医生应对肝内胆管的三维分布和走向有深入的认识。应特别注意右前叶或右后叶胆管的变异。右前叶或右后叶胆管可能汇入左肝管，也可能汇入肝总管形成所谓“二级肝门”。左半肝胆管的解剖也有两种主要变异：一是左外叶的Ⅱ、Ⅲ段在门静脉左支角部后方汇合后再和左内叶Ⅳ段胆管汇合成左肝管；二是Ⅳ段胆管先与Ⅲ段汇合，然后再和Ⅱ段胆管汇合形成左肝管。上述变异均是在肝内胆管结石定位诊断和肝切除手术时应特别加以关注的[IU5]&[6]。
&&&&& &目前，先进的影像诊断方法以使我们能够在术前获得清晰全面的肝胆影像资料。高质量的CT或MRI对肝内胆管结石的定性和定位诊断不可或缺，MRCP能提供完整的胆道影像。因此，大部分肝内胆管结石病人在术前并不需要进行有创性胆道造影。MRCP的最大优点是无创性，而且是生理状态下的胆管影像，不受结石梗阻的影像，其缺点是图象质量远不如直接造影，分辨率有限。所以，对肝内胆管结石的手术，必须在直接胆道造影和/或胆道镜指导下进行。建议的做法是术中先行胆道造影，并与术前影像对比，然后再进行肝切除等手术，最后再次造影确认是否有结石残留。应注意，后向的右后叶胆管在正位胆道造影中与右前叶胆管相互重叠，很难区分，需行右侧位胆道造影才能显示。另外，充满结石的胆管在胆道造影中也可能被遗漏，因此，在解读胆道造影图像时，应仔细检查确认每一支胆管，必要时再进行胆道镜的全面检查。临床上，肝内胆管结石最常见于左半肝或左外叶，在处理左外叶胆管结石时切不可遗漏可能同时存在的左内叶胆管结石而仅行左外叶切除。在“二级肝门”变异者，变异胆管的开口位置可能很低，切不可遗漏。
&&& &&&应当明确，肝切除只是肝内胆管结石综合治疗体系的一种方法，离开具体的临床状态谈论肝切除是没有意义的。无论是对肝切除适应证的掌握，还是具体术式的选择，都要结合病人的实际情况，在遵循去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅胆流、防止复发五大基本原则的基础上，结合肝内胆管取石、狭窄修复成形等方法对病人实施系统规范的治疗，才能取得满意的治疗效果。
&& &&&&目前，国际上对肝内胆管结石还无统一的分型方法，这在一定程度上影响了肝内胆管结石治疗的规范化，并使不同治疗中心的临床资料难以进行综合比较。日本肝石病研究小组将肝内胆管结石分为肝内型（Type I）和肝内外型（Type IE）两大类，并根据结石是在肝内的分布将肝内胆管结石进一步分为R型（结石位于右半肝）、L型（结石位于左半肝）、LR型（左右半肝均有结石）和C型（结石位于尾叶）[7]。这种分型方法主要依据结石在肝内的分布，较为简单，但对临床治疗的指导意义不大。
&&&&& &为了更好地规范并指导肝内胆管结石的临床治疗，中华外科学会胆道外科学组在总结了1000余例肝内胆管结石临床资料的基础上提出了“肝内胆管结石的临床病理分型”方案[8]，该方案根据结石在肝内的分布范围及所引起的肝脏病变程度，将肝内胆管结石分为三型，并在此基础上，提出了相应的临床治疗指导性意见。
&&&&& &I型：即局限型，结石局限于某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微，临床表现多属于静止型。
&&&&& &II型：即区域型，结石沿肝内胆管数呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩，临床表现可为梗阻型或胆管炎型。
&&&& & III型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为三个亚型：
&&&&&&&&& IIIa型：弥漫型不伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布不伴明显的肝实质萎缩、纤维化。
&&&&&&&&&&IIIb型：弥漫型伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布并伴有区段性肝实质的萎缩、纤维化、通常合并萎缩肝段引流胆管的严重狭窄。
&&&&&&&&& IIIc型：及弥漫型伴胆汁性，结石在肝内胆管广泛分布并伴有、门静脉高压症等。通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。
&&&&& &上述分型方法是在综合了肝内胆管结石的临床病理变化特点的基础上提出的，是迄今较为完善的分型方法，对肝内胆管结石的临床治疗具有明显的指导意义。根据我们的资料，临床所见肝内胆管结石多为Ⅱ型、Ⅲa和Ⅲb型。II型肝胆管结石的处理相对较为简单，是肝切除的明确适应证；而Ⅲa和Ⅲb型肝内胆管结石的临床处理需要根据是否有肝实质萎缩、胆管狭窄的程度及部位、结石的分布以及肝外胆管情况综合分析，采取高度个体化的治疗方案。Ⅲ型肝内胆管结石患者常合并左右肝管开口或汇合部的狭窄，或胆流动力学有明显的障碍。因此，肝门胆管的成形和/或肝肠吻合是Ⅲ型肝内胆管结石的基本治疗手段。至于是否需行肝段切除则要看肝实质是否有毁损萎缩以及是否存在难以纠正的狭窄。
&&&&&& 总之，肝内胆管结石的临床治疗策略已基本成熟，而肝切除作为其综合治疗体系中的一种方法，需要结合其它方法合理应用。而肝内胆管结石的肝切除治疗又有其自身的特点，准确全面影像指导下的个体化治疗是保证肝内胆管结石疗效的基本策略。
&&&&&& &参考文献：
发表于： 17:38
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4，胃肠肿瘤；
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肝内胆管结石清除术
【 手术名称 】
肝内胆管结石清除术
【 英文名 】
operations for removalof intrahepatic bile duct stones
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 是原发性胆管结石的组成部分，近40年来，病的治疗有很大的进步。在我国，在结石性胆道病中仍占有较高的发病率。由于所处解剖位置特殊，病理改变复杂严重，对肝脏乃至对全身损害大，因而它是非肿瘤性胆道疾病死亡的主要原因。其中绝大多数是由于(或结石同时下降至胆总管或合并肝胆管狭窄)，所引起的急性化脓性胆道感染所致。1965年我们曾总结46个胆道病死亡病例，38例死于病急性胆道感染及其并发症。肝内胆管残留结石是胆道再次手术的最常见的原因。我们曾总结1972年1月～年间702例次结石性胆道手术，胆道残留结石156例，占22%。其中肝外胆管结石手术后残留结石20/333例，占6%；而手术后残留结石136/369例，占36.85%，发生率为肝外胆管结石手术后残留结石的6倍。当前应用胆道镜取石、碎石、溶石等手段，虽能解决一部分残留结石的问题，但尚难达到彻底解决；而且因结石梗阻与感染所造成的胆管与肝脏的损害如肝胆管狭窄、胆管扩张、胆流停滞、、萎缩等也不会由于结石的取净而有效解除。因而，残留结石及并存的狭窄又常是导致急性化脓性胆道感染复发的重要因素。如何有效地降低造成的高病死率和再手术率，仍然是今后病外科治疗中的基本出发点和着眼点。 &&& 肝胆管的化脓性炎症、肝胆管梗阻和肝细胞损害是病最主要的并发性病理改变。这些器质性病变，随着感染的反复发作而加重，且这些改变往往并非只限于结石存在的区域，而是不同程度地涉及整个胆道系统。反复多次的感染，还可能导致肝胆管腺癌和肝胆管腺瘤样增生。肝胆管梗阻是影响预后的核心因素，是外科治疗中的关键所在。梗阻的部位决定病变的范围，梗阻的程度和时间的长短决定病变的严重性。梗阻若不解除，可造成一系列继发性病变，如胆管溃疡、穿破、出血、胆管源性肝脓肿、肝胆管狭窄、肝叶萎缩、胆汁性，乃至肝静脉阻塞及胆砂性血栓致肺动脉内血栓栓塞。还可并发膈下或肝下脓肿、及胆瘘形成等。这些都突出地说明症的严重危害及进行早期治疗的迫切性和必要性。 & &&手术治疗的基本要求是解除梗阻、去除病灶、通畅引流。大量的临床实践资料表明，在各种各样的手术方式中，凡能满足这3方面的治疗要求的，效果就好；否则，残石率及复发率就高。 &&& 手术相关解剖见图1.11.6.2-1～1.11.6.2-3。
&&& 1.复发性或肝胆管炎史伴有或不伴有，影像学资料显示肝门部或肝内胆管扩张和结石的病人。 &&& 2.临床确诊为胆源性休克、、肝脓肿，以及肝管支气管内瘘的病人。 &&& 3.以往曾有手术历史，术后临床症状反复发作者。 &&& 4.上腹部创伤、肝外伤、肝门部创伤术后反复发作化脓性胆管炎者。 &&& 5.胆囊切除术后梗阻性、肝门及肝内胆管扩张、结石形成或胆瘘形成的病人。 &&& 6. 1～2级肝管内的结石。 &&& 7.因急性胆管炎胆管引流术后未予清除。 &&& 8.以往胆道手术后肝内胆管残留结石或结石再发并引起症状者。
&&& 1.局部或胆道化脓性感染未得控制。 &&& 2.周围性无明显临床症状。 &&& 3.仍保留有T形管可经T形管窦道行纤维胆道镜取石者。 && &4.缺乏施行肝内胆管手术的技术条件或病人的情况不能承受重大手术者。
术前准备 】
&&& 、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性和胆外瘘的病人，局部和全身情况往往都较差，在进行各种检查、诊断的同时，即应开始进行周到的手术前准备。 &&& 1.补充血容量，保持水盐代谢和酸碱平衡，尤其要注意对慢性失水和的纠正。 &&& 2.加强和改善病人的全身营养状态。给予高蛋白、低脂肪的饮食，并补充足够的热量、多种维生素。梗阻性病人要注射1</sub1。有的病人还需要补液、输血。完全性胆外瘘和肝功能不全的病人，常需应用静脉营养支持治疗。 &&& 3.检查凝血机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行综合分析，对肝的储备与代谢功能进行评价。 &&& 4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性，常致不同程度的肝损害。若已有胆汁性，更要注意积极的护肝治疗。长期带有外引流管的病人，若每日胆汁流量很多而颜色浅淡，常是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的倒置，更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有、，更应先做护肝治疗，待有一定好转后，再考虑分期处理。 &&& 5.胆汁细菌学和抗菌药物敏感性试验的调查，以便更合理地使用抗生素。一些复杂病例，常需在术前2～3d开始全身应用抗生素，有助于防止手术或造影的激惹，激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行，还应投用、()等以控制厌菌的混合感染。 &&& 6.保护和支持机体的应急能力，有助于平稳渡过手术后创伤反应。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击，常有体质的耗损；而且多数有接受不同程度糖皮质激素类药物治疗的历史，全身反应能力低下，应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可地松100～200mg于静脉内滴注，术后2d内可再每日静滴50～100mg，常可收到良好的效果。 &&& 7.对带有外引流管的病人，瘘口局部皮肤的准备要及早进行。对过长的肉芽组织，应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂，要勤换敷料并于必要时湿敷。对有消化液溢出的瘘口，要应用化化锌糊膏涂布保护。待瘘口清洁，皮肤健康时再行手术。 &&& 入院后应常规驱虫。 &&& 术前宜放置胃管和导尿管。
麻醉和体位 】
&&& 肝胆管探查的手术往往较为复杂，再次手术因瘢痕粘连重而需时较久，又由于要有良好的肝门显露而要求充分而持久的腹肌松弛，以气管内插管静脉复合全身麻醉最为适宜。 &&& 持续硬膜外阻滞麻醉为不全麻醉，难避免牵拉反应或腹肌松弛不良。现已不列为首选。而对于老年、体弱或病程长、病情重，以及伴有休克或全身内环境紊乱的急症手术病人，更以气管内全身复合麻醉最为安全。 &&& 一般病人的手术体位，当无肝右叶萎缩、左叶增生，肿大等改变时，多取平卧位。
&&& 1.切口。右上腹肋缘下斜切口为最佳首选切口。其次为右上腹直肌切口，但不如右上腹肋缘下斜切口显露满意，回旋余地小。 &&& 2.显露肝门胆管。此为这一手术的关键。应细心分离肝十二指肠韧带与肝门的粘连。并向上牵引肝脏。 &&& 3.切开胆总管、肝总管，以充分显露左、右肝管及尾叶肝管的开口。 &&& 4.以适用的胆石匙，逐一清除左、右肝管一、二级分支内的结石。 &&& 有的病例肝门部一级肝管内没有结石，或此处结石已顺利取出，而在左外叶肝管或右前叶肝管有一个嵌顿或一簇孤立的结石。此时，病人肝脏亦无明显损害，不宜亦无需行肝部分切除术，可选用经肝实质胆管切开、取石引流术。 &&& 5.肝左外叶孤立性胆石的经肝实质胆管切开取石。游离肝左外叶，并以左手握持将肝内结石定位(图1.11.6.2-4)。
&&& 沿左肝管走行方向纵行切开肝包膜，以刀柄钝性分离肝实质，扩张的胆管与结石得以有效的显露(图1.11.6.2-5)。肝实质的小量出血可以电凝或缝扎止血。但应注意避免对与肝管伴行的门脉支的损伤。
&&& 以细线悬吊牵引左肝管前壁并沿其纵轴切开，以器械逐一将结石取净，并保证其与肝门肝管的联通(图1.11.6.2-6)。
&&& 向左肝管内置大小适宜的T形管，缝合肝管并缝合肝组织，以完成左肝管引流(图1.11.6.2-7)。
&&& 6.位于肝前叶上段支肝管内的孤立或嵌顿性结石，往往有肝管汇合口的变异存在，常难以有效地取出。此时，结石距表面较浅，常多可扪摸定位(图1.11.6.2-8，1.11.6.2-9)，并由助手向下牵引肝圆韧带，以使肝脏固定。
&&& 切开肝包膜，钝性分离肝实质，抵达右前上支肝管之表面，以细丝线作二悬吊牵引，切开肝胆管(图1.11.6.2-10)，取净结石。应探查并肯定其与肝门胆管的联通。有时，肝右前上支胆管迂曲开口于左肝管横部，并常有狭窄存在。
&&& 放置一大小适宜的T形管，对开口于左肝管的狭窄部，可以T形管之一臂保留一定的长度，以作为支撑(图1.11.6.2-11)，避免狭窄加重，再生结石。
术中注意要点 】
&&& 1.的清除，要认真，细致和耐心。尽力完成结石的清除，而不轻易把它留给手术后的器械取石。 &&& 2.的清除，操作要准确，手法要轻柔，切忌粗暴从事，以避免胆管壁的机械性损伤乃至因手术造成的撕裂、出血，亦忌用反复地加压冲洗。 &&& 3.结石的清除，有时尚需伴以病侧肝脏的轻柔的按摩，以使肝内小胆管的结石得以松解或下落，利于清除。 &&& 4.合并有肝外胆管梗阻或肝门胆管梗阻而近端胆管扩张的病人，在大部分结石清除后，若肝内、外胆管显著扩张，可以示指进入胆管探查，以进一步明确结石有否残留，以及所在的位置，将结石取净。但注意应十分轻柔，避免因手指过粗损伤胆管。 &&& 5.长时间地机械取石时，忌对胆道加压冲洗，术中宜静滴广谱抗生素。
术后处理 】
&&& 1.应用广谱抗生素、以控制胆道感染。并支持全身情况。 &&& 2.保持胆汁引流的通畅，注意每日流量和性状。 &&& 3.肝下区引流如无渗液，可在术后48～72h拔除；若有胆汁样液体渗出，则延期拔除；胆汁渗漏量较大时，宜采用负压吸引，不使在肝下区潴留，并注意保护切口部皮肤。 &&& 4.术后2周，可经T形管行逆行胆道造影。为使肝管充盈，可取头低足高位。造影剂浓度以25%左右为佳，以免遮盖阴性结石的负影。注意压力不宜过高，速度亦不宜太快，以免诱发胆管炎乃至胰腺炎发作。造影后，应开放引流管1～2d，而后间断夹管并延长夹管时间，完全夹管2～3d后，可以拔除。术后逆行胆道造影，为后续治疗提供重要依据。
&&& 1.术后。乃手术激惹引起。术中宜应用抗感染药物，注意术中操作轻柔，保护器官组织。 &&& 2.胆汁漏。如引流口有少量胆汁溢出，应保持引流通畅，勿使在腹内存留；如胆汁渗出量大，必要时可在引流口另置引流或负压吸引引流。 &&& 3.引流管堵塞。可表现为术后胆道感染、胆汁渗漏、梗阻性等。其发生可能由于：①肝内残留结石下降的阻塞；②胆道的渗血或出血、凝血块积存的阻塞；③蛔虫钻入；④细小结石在引流管内堆积，应及时给予相应处理。但在术后72h内忌注水冲洗。若进入蛔虫可用大注射器抽吸引流管，边吸边揉捏，常可将蛔虫吸出。10～12d后仍有阻塞，可拔除T形管，改以相应大小的导尿管置入引流。
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