老年人健康体检表_百度知道
老年人健康体检表
谁有65岁以上老年人健康体检表的表格？请提供，谢谢~
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血常规（血红蛋白 白细胞 血小板 其他）3；体重 身高；运动功能（可顺利完成 无法独立完成其中任何一个动作）： 编号姓名；呼吸音a正常b异常＿＿、粗筛阳性、肺（桶状胸a是b否、空腹血糖＿＿mmol&#47、吸烟情况 a吸烟状况（从不吸烟 已戒烟 吸烟）b日吸烟量 c开始吸烟年龄 d戒烟年龄、皮肤（正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 其他）2：1、粗筛阴性 b，总分＿＿）。查体；听力（听见 听不清或无法听见）、心脏（心率 心率齐整否 杂音a无b有＿＿）5：视力（左眼 右眼：体温 脉率 呼吸频率 血压（左侧。脏器功能，戒酒年龄）d开始饮酒年龄 e近一年内是否曾醉酒（是 否）f饮酒种类（白酒 啤酒 红酒 黄酒 其他）、大便常规及潜血（性状 隐血a阴性b阳性＿＿）5、右侧）；4；3。辅助检查；2、体育锻炼 a锻炼频率（每天 每周一次以上 偶尔 不锻炼）b每次锻炼时间 3坚持锻炼时间 d锻炼方式、肝功能（血清谷丙转氨酶 谷草转氨酶 白蛋白 总胆红素 结合胆红素）6。生活方式、尿常规（尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他）4；老年人情感状态（a，总分＿＿），简单智力状态检查、心电图（正常 异常＿＿）10、粗筛阴性 b、腹部（压痛 包块 肝大 脾大 移动性浊音a无b有）；臀围 腰围 腰臀比值 体质指数：【内容】
【检查项目】一般状况： 责任医生：1：既往所患疾病（＿＿）治疗情况（＿＿）：1、眼底（正常 异常＿＿）9、肾功能（血清肌酐 血尿素氮 血钾浓度 血钠浓度）7;L（mg&#47、淋巴结（未触及 锁骨上 腋窝 其他）3、饮酒情况 a饮酒频率（从不 偶尔 经常 每天）b日饮酒量（平均＿＿两）c是否戒酒（未戒酒 已戒酒，老年人抑郁评分检查；老年人认知功能（a。现存主要健康问题;dL）2、饮食习惯（荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖）、B超（正常 异常＿＿）、粗筛阳性，矫正视力＿＿）、血脂（总胆固醇 甘油三酯 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇）8；罗音a无b干罗音c湿罗音d其他）4： 体检日期
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要是有电子档的表格就好了
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健康体检表姓名：
编号□□□-□□□□□体检日期年
日责任医生 内 容检
目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体
率次/分钟呼吸频率次/分钟血
mmHg右 侧/
围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意
5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分）
2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)
4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□ 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天
2每周一次以上
4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　
□日吸烟量平均
支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不
日饮酒量平均
两是否戒酒1未戒酒
2已戒酒，戒酒年龄：
岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是
□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 5其他
□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种
防护措施1无 2有
防护措施1无 2有
防护措施1无 2有
防护措施1无 2有
防护措施1无 2有
□□□□□脏器功能口
腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿
4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视
（矫正视力：左眼
力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成
2无法独立完成其中任何一个动作□查体 眼
潮红 3苍白 4
发绀 5黄染
6色素沉着 7其他
2 黄染 3充血 4其他
□淋巴结1未触及
肺桶状胸：1否　　2是□呼吸音：1正常
音：1无 　 2干罗音
3湿罗音 4其他
3绝对不齐杂音：1无
部压痛：1无
移动性浊音：1无
□□□□□下肢水肿1无
3双侧不对称
□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□肛门指诊*1未及异常 2 触痛　
4前列腺异常 5其他
腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他
□/□/□/□妇科*外阴1未见异常
□阴道1未见异常
□宫颈1未见异常
□宫体1未见异常
□附件1未见异常
他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心电图*1正常
□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性
2阳性　　　
□糖化血红蛋白*
%乙型肝炎表面抗原*1阴性
2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶
血清谷草转氨酶
μmol/L结合胆红素
肾功能*血清肌酐
mmol/L血钾浓度
脂*总胆固醇
mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L 胸部X线片*1正常
□宫颈涂片*1正常
他*中医体质辨识* 平和质1是
2基本是 □气虚质1是
2倾向是□阳虚质1是
2倾向是□阴虚质1是
2倾向是□痰湿质1是
2倾向是□湿热质1是
2倾向是□血瘀质1是
2倾向是□气郁质1是
2倾向是□特秉质1是
2倾向是□现存主要健康问题 脑血管疾病1未发现
2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现
2糖尿病肾病
3肾功能衰竭
□/□/□/□/□心脏疾病1未发现
4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛
□/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤
3动脉闭塞性疾病 4其他
□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他
□/□/□神经系统疾病1未发现 2有
□其他系统疾病1未发现 2有
□住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号//家
庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律　2间断　3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
4锻炼5减体重（目标
6建议接种疫苗
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还可以啊，谢谢
发表于 14:58:44
谢谢分享好资料
发表于 22:06:31}