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心脏的视诊-体格检查考试点
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心脏的视诊
（一） 心前区隆起（protrusion of precordium）与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹陷。心前区局部隆起往往提示：①心脏增大，患有器质性心脏病，特别是儿童时期心脏显著增大时，由于胸部骨骼尚在发育中，可因前胸壁受压而向外隆起；儿童时期器质性心脏病多为先天性心脏病、风湿性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。
②鸡胸（keeled chest）和漏斗胸畸形伴有心前区隆起者，常合并先天性心脏病。大量心包积液时，心前区外观显得饱满。凹陷胸是指胸骨向后移位，可见于马方综合征及部分二尖瓣脱垂患者。
（二）心尖搏动（apical impulse）
心脏收缩时，左心室前壁在收缩早期撞击心前区胸壁，使相应部位肋问组织向外搏动，称为心尖搏动。
1.正常心尖搏动：坐位时，心尖搏动一般位于第五肋间左锁骨中线内0.5～1.0 cm处，距正中线约7.0～9.0 cm，搏动范围直径约2.0～2.5 cm.体胖者或女性乳房垂悬时不易看见。
2.位置的变化：某些生理或病理情况下可影响心尖搏动的位置。除了心脏的原因外，某些心外因素也可使心尖搏动的位置发生变化。
（1）影响心尖搏动位置的生理因素1）体型：超力型者心脏呈横位，心尖搏动可向上外移至第四肋间；无力型者心脏呈垂悬位，心尖搏动可向下内移至第六肋间。
2）年龄：婴儿及儿童的心脏呈横位，心脏体积与胸廓容积之比较成年人大，因此心尖搏动的位置可在第四肋问左锁骨中线偏外处。
3）体位：卧位时膈的位置较坐位稍高，心尖搏动的位置亦可稍高；右侧卧位时，心尖搏动可向右移1.0～2.5cm；左侧卧位时，心尖搏动则左移2一3cm.相反，侧卧位时心尖搏动位置若无变动，提示胸腔内可能有病变，如粘连性心包胸膜炎。
4）呼吸：深吸气时膈下降，心尖搏动可下移至第六肋间；深呼气时膈上升，心尖搏动则上移。
5）妊娠：妊娠时膈升高，心脏呈横位，心尖搏动向上移位。
（2）影响心尖搏动位置的病理因素1）心脏疾病：①左心室增大：心尖搏动向左下移位，甚至可达腋中线，提示左心室舒张末容积增加、射血分数减少；②右心室增大时，心脏呈顺钟向转位，可使心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大时，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大；④先天性右位心者心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位。
2）胸部疾病：能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位。①一侧胸腔积液或气胸，可将纵隔推向健侧，心尖搏动亦稍向健侧移位；②一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动则稍向患侧移位；③胸廓或脊柱畸形时，胸腔内脏器的位置发生变化，心尖搏动亦相应移位。
3）腹部疾病：大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等可使腹腔内压增高，膈位置升高，从而使心尖搏动位置上移。
3.心尖搏动强度及范围的变化（1）生理条件下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁厚度有关。体胖或肋间变窄时心尖搏动较弱，范围也较小；体瘦、儿童或肋间增宽时，心尖搏动较强，范围也较大。剧烈活动、情绪激动、兴奋时，心脏活动加强，心尖搏动亦增强。
（2）病理条件下的变化1）心脏疾病：①左心室肥大时心搏有力，心尖搏动明显增强，可呈抬举性，心尖搏动范围也较大。
②心肌病变（急性心肌梗死、扩张型心肌病等）可使心肌收缩乏力，心尖搏动减弱。
③心室腔扩大时，心尖搏动减弱，心尖搏动范围明显增大（搏动弥散）。
④心包积液时，心脏与前胸壁距离增加，心尖搏动可减弱，甚或消失。
⑤心脏收缩时心尖反向内陷，称为负性心尖搏动（inward impulse）。
90%以上的缩窄性心包炎患者可见负性心尖搏动医学教|育网搜集整理。当心包与周围组织有广泛粘连时，此现象又称为Broadbent征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左心室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。尤其在严重的三尖瓣反流患者，由于扩张的右心室占据了心尖部位，在收缩期将血液反流至位于胸骨附近扩张的右心房，导致了一种特征性的搏动&&心尖部在收缩期内向运动而胸骨体下部左右两侧收缩期出现外向运动。
2）肺部或其他疾病：①甲状腺功能亢进症、发热、严重贫血时，心搏增强且范围较大。
②左侧胸腔大量积气或积液、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。
（三）心前区异常搏动1.胸骨左缘第二肋间搏动 见于肺动脉高压或肺动脉扩张时，有时也可见于正常青年人。
2.胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤。升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲状腺功能亢进症时，该处搏动可较明显。
3.胸骨左缘第三、四肋间搏动 可见于右心室肥大或瘦弱者。
4.剑突下搏动 可为右心室的搏动（心脏垂位或右心室肥大），也可为腹主动脉搏动（正常的腹主动脉搏动或腹主动脉瘤）所致。
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诊断学实习指导
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实习六 心脏视、触、叩诊检查
一、实习目的和要求：
( 一 ) 掌握心脏视、触、叩诊的内容和方法。
( 二 ) 重点掌握心界的叩诊方法，心界的测量，心型的判定。要求准确地叩出心界。
二、实习方式及时间分配：
教师讲解 25 分钟 ( 复习有关解剖 )
示范 30 分钟
同学分组练习 80 分钟
小结 15 分钟
小结要点：
视诊：心尖搏动、心脏搏动。
触诊，震颤、心尖搏动。
叩诊：手法、记录心界、判断心脏大小、重温各种心型的意义。
三、实习器材：直尺。
四、内容：
( 一 ) 视诊：
1 ．注意事项：环境安静，光线充足，最好来源于左侧，平静呼吸，取坐位或仰卧位：检查者立于被检查者右侧，冬天注意保暖。
2 ．内容：
(1) 心前区，注意有无隆起。
(2) 心尖搏动。
部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内 0.5 － 1cm 。
范围： 2 － 2.5cm 。左心室肥大时，范围增大。
强度：明显增强可为抬举性心尖搏动，见于左心室肥大。
(3) 心脏搏动，
右室肥大时胸骨左缘 3 － 4 肋间或剑突下出现搏动。
( 二 ) 触诊：
1. 注意事项及方法：手部温暖，检查者常用右手以手掌尺侧或用 2 － 4 指尖指肚触诊，不加压。
(1) 心尖搏动 : 注意位置，强度、范围、心尖搏动凸起冲动时标志着心室收缩期。
(2) 震颤 ( 猫喘 ) ：在心前区用手触知的一种微细的震动感。须注意触及的部位及时期来判断病变的部位及性质，它是器质性心血管疾病的标志。
(3) 心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间处 ( 裸区 ) 容易触到，病人取坐位深呼气之末更易触诊，收缩期明显，舒张期亦能触及，是心包炎的特征。
( 三 ) 叩诊：
1 ．注意事项，
(1) 平静呼吸，取坐位或卧位。
(2) 环境安静，温暖，适当暴露检查部位。
(3) 用指指叩诊法，轻叩。
(4) 心界应为相对浊音界。
2 ．方法 ( 图 7) 。
(1) 病人坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行，卧位时，叩诊板指与心缘垂直 ( 即与肋间平行 ) ，放在肋间，紧贴胸壁。
(2) 顺序，先叩左界，从心尖搏动最强点外 2 － 3cm 处开始 ( 一般为第 5 肋间左锁骨中线稍外 ) ，由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第 2 肋间。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋间 ( 通常为 4 肋间 ) ，由外向内叩出浊音界，逐――肋间向上，到第 2 肋间，分别标记。
(3) 测量记录：
前正中线，通过胸骨正中垂直线。
锁骨中线，锁骨中线是指锁骨两端正中处向下作一与前正中线平行之纵线。测量方法：从锁骨胸骨端 (e × trmitas sternalis) 开始测量， H 至锁骨肩峰端 (extremitas acromians) 的距离，在此两点间的直线距离的 1/2 处作一标记，从此标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。参见下图。
①测出正中线到锁骨中线的距离。
②以直尺测量每一肋间心脏左: 右界距前正中线的距离，并填入表格
图 6 叩诊心脏浊音界时板指的位置 图7 锁骨中线测量 前正中线 锁骨中线
右 ( 厘米 )
左 ( 厘米 )
3.5 ～ 4.5
距锁骨中线距正中线 8 － 10 厘米。
( 四 ) 结论，正常心脏相对浊音界如图所示，心右界 2 、 3 肋间不超过 3cm, 第四肋间不超过 4cml 心尖部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的 1/2 。
五、课后作业：
作 10 人心脏的望、触、叩诊检查：交 10 个心浊音界大小的记录。
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