慢性肾脏病的来历、分期及治疗
2001年，美国肾脏病基金会 (NKF)首次提出“CKD”概念,将无论何种原因 ,只要存在肾损害或肾功能下降 ,且持续时间
≥3个月都可诊断为 CKD ,其中肾损害指肾脏结构或功能异常 ,伴或不伴肾小球滤过率 ( GFR)降低
,表现为下列之一:病理异常;血或尿成分异常或影像学检查异常;肾功能下降指 GFR & 60
mL/min,伴或不伴肾损害。
发生终末期肾衰竭的危险取决于发现时肾功能水平及之后的肾功能下降速度:发现得越晚、GFR 每年下降越快
,进入到终末期肾衰竭越快。正常人在 40岁后 , GFR平均每年下降 1 mL/min,到 80岁时下降到 60 mL/min左右
,不会出现肾功能减退的表现 ,不会增加并发症的发生 ,不会影响生存质量或增加死亡风险。CKD 患者 GFR 平均每年下降4
mL/min,如果发现时30岁 ,基线 GFR 为 100 mL/min,则在 53岁左右进入尿毒症期; 如果每年GFR下降幅度达8
mL/min,在 42岁左右就进入到尿毒症期 ,如果采取措施使 GFR下降率从每年 8 mL /m in减少到每年 2 mL /m
in,进入到尿毒症期的时间就可以延长 30余年 ,甚至终生无需替代治疗。如果发现较晚 ,基线 GFR只有 40 mL /m
in,即使每年 GFR只下降 4 mL /m in,也将会在 5～6年内进展为尿毒症。因此 ,早期发现 CKD 并采用适当的措施减慢 GFR 下降率 ,能够延缓
CKD的进展甚至使一部分患者无需替代治疗。
CKD有随时间推移逐渐恶化的趋势。随时间推移 ,患者的临床表现越来越重 ,并发症越来越多
,预后不良的危险性越来越高。指南根据临床表现的严重程度和是否存在并发症以及对预后的影响将 CKD 的病程划分为 5 期。GFR
是该指南对 CKD 进行病情严重程度的分期的依据(见表 1) , GFR越低分期越高。
表 1&&& K/DOQ
I指南中 CKD的分期 (年龄 ≥20岁 )
分期&&&&&&&&
述&&&&&&&&
GFR (mL /m in)&& 发生率 ( % )
GFR正常或升高&&&&&&
≥90&&&&&&&
GFR轻度下降&&&&&&&
60～89&&&&&&
GFR中度下降&&&&&&&&&&&
30～59&&&&&&&&&&
GFR严重下降&&&&&&&&&&&
15～29&&&&&&&&&&
5&&&&&&&&&&
肾衰竭&&&&&&&&&&&&&&&
15或透析&&&&&&&&0.1
&&& CKD分期依据的是
GFR,因为 GFR 下降是判定 CKD严重程度的最佳指标。GFR 水平与临床表现、并发症及高
住院率和高病死率直接相关 ,还是发生肾衰竭时间的强预测因子 ,也是出现并发症的强预测因子 ,因此是分期的最佳依据。然而
,临床上估计和测定 GFR的方法在检测肾功能下降时并不十分敏感和特异 ,在大量临床实验资料的基础上 ,指南推荐应用估计的 GFR (
eGFR)作为评价肾功能的指标。虽然血肌酐并不是反映肾功能的可靠指标 ,特别是在CKD的 1 期和 5 期 , 但是目前应用方程
(MDRD 方程或Cockcroft 2 Gault方程 )依据血肌酐估计的 eGFR 仍然是估算GFR的最佳临床方法。
CKD分期对慢性肾脏病实践的指导意义表
3&&& K/DOQ I指南中
CKD的分期和治疗计划
分期&&& GFR (mL /m
in)&& 治疗计划
≥90&& 诊断和治疗原发病 ,治疗合并症
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
延缓疾病进展
&&&&&&&&&&&&&&&&
减少心血管疾患危险因素
60～89& 估计疾病是否会进展和进展速度
30～59&&&&
评价和治疗并发症
15～29&&&&
准备肾脏替代治疗
15或透析&&&&
肾脏替代治疗
CKD各期具体治疗计划的指导意义
表 4&&& K/DOQ
I指南中 CKD类型与危险因素之间的关系
疾病类型&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
CKD危险因素
糖尿病&&&&&&&&&&
糖尿病、高血压、家族史、美国少数民族
肾小球病&&&&&&&&
自身免疫疾病、系统性感染、新生物、药物/化学物质暴露史、家族史
血管性疾病&&&&&&&高血压、家族史、美国少数民族
肾小管-间质疾病&&泌尿系感染、结石、梗阻、药物中毒
囊性疾病&&&&&&&&
移植肾疾病&&&&&&&超级性排斥反应、HLA严重错配、环孢素/免疫抑制剂应用、自体肾疾病
指南中指出早期干预应该从 CKD& 1期就开始并持续到终末期 ,目前有确凿证据显示能够延缓 CKD
进展的措施包括严格的控制血糖、血压和应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) /血管紧张素 Ⅱ1 型受体拮抗剂 (ARB)等
,而证据不十分肯定的包括:低蛋白饮食、降脂治疗和贫血的部分纠正。
DCCT研究首次通过严格的临床试验证实了胰岛素强化治疗使血糖长期维持在接近正常水平能有效延缓糖尿病肾病的发生并减慢其发展速率。严格的血压控制在糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者都能够延缓
CKD的发展 ,MDRD 研究显示在蛋白尿较多的非糖尿病肾病 CKD 患者严格的血压控制可以取得更好的效果。ACEI和 ARB
通过阻断肾素-血管紧张素系统而发挥降低系统血压、肾小球内压、减少蛋白尿排泄 ,以及抑制细胞增殖和纤维化等作用
,因而对糖尿病肾病和非糖尿病肾病 CKD 都有不完全依赖于降压作用的保护肾功能和减少 CVD 事件的益处。这 3
项措施都是循证医学证实的能够延缓 CKD进展的 ,在临床实践中必须得以充分贯彻。
&&& 在 CKD
2期处理的关键在于估计疾病是否会进展及进展速度 ,并采取积极措施延缓 CKD 的进展。多数 CKD患者 GFR
随时间进行性下降。MDRD 研究中 ,GFR每年平均下降率为 4 mL/min,与基线 GFR 无关;某些类型 CKD可完全缓解 ,如
1 /3的膜性肾病和原发性局灶性节段性肾小球硬化患者。在明确基线 GFR 水平和GFR下降率后
,可以估计出发生肾衰竭的时间。估计疾病是否会进展及进展速度的意义在于便于提前和及时进行肾脏替代治疗的准备工作。指南还提供了估测
GFR 下降率的方法:根据过去和目前测得的血清肌酐值计算或通过不同的疾病类型判断。
&&& 虽然 CKD患者 GFR
下降多是恒定的 ,但是有些临床因素会加快 GFR 的下降 ,特别是对 CKD& 2期以后的患者
,因此应特别注意避免和纠正这些因素:& (1)血容量急剧下降 ,常常是由充血性心力衰竭、腹泻、利尿剂的不合理应用以及灌肠治疗等因素导致
,血容量急剧下降导致肾脏灌注急剧减少 ,从而加重肾功能损伤。 (2)肾毒性药物的应用 ,包括氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药 (包括 Cox-2)
、造影剂以及某些中药。 (3)泌尿系梗阻。 ( 4)血压的急剧波动。这些因素导致 GFR的急剧下降 ,常常是某些患者出现首发症状的诱因
,多数情况下及时去除这些诱因可以使肾功能得到戏剧性的恢复。
&&& CKD 3期与
2期的区别在于 3期以后会出现明显的并发症:高血压、贫血、钙磷代谢紊乱、神经病变等。指南工作组在分析统计了大量的临床研究资料后
,将2、3期分界的标准定在 GFR 60 mL/min,这一界定是否合适还有待于以后临床研究的证实。指南推荐在
CKD&3期主要的工作是评价和治疗并发症 ,因为这些并发症出现会加速肾脏病的进展 ,增加 CVD
事件和死亡的风险 ,并对患者的生存质量造成不良影响。
&&& 指南推荐
CKD& 4期处理的关键在于为替代治疗做准备。该期患者病情较重 ,症状较突出 ,并发症较多
,将不可避免地最终接受替代治疗。替代治疗对患者心理的影响是巨大的 ,因此在该期除了以上各期的处理以外
,对患者心理上和身体上进行替代治疗的准备是必须的 ,包括合并症的治疗、移植前的组织配型及血透的造瘘等。大量的资料表明
,转诊时机晚是替代治疗患者死亡的独立危险因素 ,因为替代治疗是由肾脏病专业医生实施的
,替代治疗开始时机的判断及之前的准备工作由专业医生实施必将提高替代治疗的质量。因此指南特别强调 CKD
4期的患者应当转诊到肾脏病专业医生。
&&& CKD 5期与
4期的区别在于 5期患者由于肾功能严重下降 ,必须进行替代治疗 ,否则生存质量将下降、病死率将增加。本指南对
5期的具体治疗措施涉及不多 ,因为替代治疗是由肾脏病专业医生实施的 , NKF已有关于腹膜透析和血液透析的指南
,替代治疗不是本指南的重点。
(摘自“K/DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义”）
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肾血肌肝高,尿酸也高,GFR指标偏低,肾中度损伤,有办法恢复...
状态：就诊前
状态：就诊前
肾小球滤过率GFR
左22,4, 右 32;
2
肾血肌酐 349 尿酸548, 尿素16 视黄醇结合蛋白
前列腺增生,左侧外周带可见较大的结节向前上突出,压迫膀光,最大直径约5,2CM
请问您双肾的大小？肾脏是否已经萎缩？如果因为尿路梗阻导致肾功能减退而肾脏尚未萎缩，通过中西医结合治疗是可以促进肾功能的恢复的。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
10月21 日的检查报告
左肾 98mm x 37mm
9 左肾肾盂分离14mm
右肾 102mm x 48mm
肾实质厚13右肾肾盂分离13
双肾结构尚清楚,未见肿瘤,未见结石; 双肾血流分布尚可.
这种状态能否恢复? 如能恢复,如何医治,现我住在六院,说因肌肝指标下不来,就不能做前列腺手术.所以求教你如何减低肌酐指标,恢复肾功能.
你好，根据你提供的资料，你目前双肾尚未出现明显萎缩，你现在每天尿量有多少？是否有明显的浮肿？
对于你这种情况，我一般采用中药治疗为主，有很多成功的病例，你可以来我门诊，我们共同努力一下。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
每天尿量 , 脚不浮肿
根据你的描述，你目前肾功能减退主要由尿路梗阻所致，如及时治疗还有可逆的机会。
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王琳大夫通知出停诊:日周三上午(龙华总院)的专家门诊因放假而停诊
日周四上午(龙华分院)的专家门诊因放假而停诊
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王琳大夫通知出停诊:日周四上午(龙华分院)的专家门诊因外出而停诊
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王琳大夫通知出停诊:由于外出开会，本周四上午浦东分院专家门诊停诊一次
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健康咨询描述：
独肾gfr正常值是多少，一年来肌酐一直在升高，中西医在看没有用，
曾经的治疗情况和效果：
肾癌术后，肌酐高，现看西医
想得到怎样的帮助：我应该看中里还是看西医是要长期吃药换制肌酐吗
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擅长: 糖尿病、高血压、阴道炎、避孕流产
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&&&&&&病情分析：&&&&&&孤立肾与普通的肾脏的GFR的标准是一样的，因为只有一侧肾脏，所以易受损，而且易发生肾功能不全。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议选择西医治疗，不宜再吃中药，会增加肾脏负担，不宜过劳，要注意休息，少吃植物蛋白如花生，豆制品等。
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