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2023年11月北京市大兴区统计局公开招聘临时辅助用工人员1人笔试历年高频考点-难、易错点荟萃-附带答案详解（图片大小可自由调整）第1卷一.高频考点专家甄选(共415题)1.一个人爬有20个阶梯的楼梯，假定每次向上爬5个阶梯，又向下走3个阶梯，问该人需几次能爬到楼梯顶部？A.7B.8C.9D.102.吹毛求疵：鸡蛋里面挑骨头A.赶鸭子上架：牛不喝水强按头B.敬酒不吃吃罚酒：不识抬举C.舍本逐末：捡了芝麻丢了西瓜D.福无双至：屋漏偏逢连夜雨3.天文学家最近公布，他们发现了从银河系中心喷发出来的一个“毁}

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关于城市医疗保障制度与医疗质量的探析摘要：以提高城市医疗质量为核心内容的中国城市医疗保障制度改革,然而由于制度本身设计的不尽完善和所处的医疗体制环境的制约，改革有点困难，从医疗领域的特性出发，结合中国社会情况，对现行制度进行剖析，在立足于国情的基础上，提出中国城市医疗保障制度的具体路径和主张，来提高医疗质量。关键词： 医疗保障制度 质量 改革一、城市医疗保障制度和医疗质量的概述二、城市医疗保障制度现状分析（一）第三方付费的偿付机制公费医疗和劳保医疗采取的都是几近完全第三方付费的偿付机制，受益人基本上享受的是免费医疗。健康是人们的一项基本生活需求，因此医疗健康产品（包括服务）的价格需求弹性和收入需求弹性相对于其他普通商品而言是较低的，即价格因素和收入因素对人们消费医疗健康产品的约束效应不是很强，如果在支付费用时采取第三方付费的方式，这种本来就不突出的约束效应更是会被削弱，导致患者缺乏控制医疗需求的动机，从而容易引发对医疗卫生资源的滥用。（二）以个别企业为统筹单位的劳保医疗制度不具有可持续性根据上世纪 50 年代的《劳保条例》的规定，劳动保险的各项费用全部由实行劳动保险的企业负担，其中一部分由企业直接支付，另一部分由企业按照职工工资总额3%在工资之外缴纳劳动保险金。在企业缴纳的保险金中，30%存入中华全国总工会账户，作为劳动保险总基金，用于举办集体劳动福利事业，并不具有统筹功能；另外70%存入该企业工会账户，构成劳动保险基金，用于支付员工各项劳动保险费用，结余部分转入省级工会和产业工会全国委员会账户，作为劳动保险调剂金。因此只有各企业劳动保险基金的结余部分才能发挥有限的调剂作用，但没有统筹功能，所以劳保医疗基本是在企业内部封闭运行，社会化程度很低，实质上是单位保障，故而分散疾病风险的能力极其有限。（三）医疗保障的享有存在明显的事实上的社会不平等在传统的城市医疗保障制度下，公费医疗和劳保医疗的保障对象是公有制单位的职工及其部分家属，而其他的社会成员则被排斥在制度之外，只能借助欠缺规范的医疗救助、公共卫生与预防保健获取低水平的医疗保障，医疗保障的享有在城市人群中存在着事实上的不平等。（四）欠缺规范的医疗救助和公共卫生1、没有对医疗救助的对象作出规定没有明确受助者的医疗保障标准，带有一定的随意性，从而不利于医疗救助资源的合理使用。2、医疗救助方式单一，主要依靠对受益者提供经济补助来实现，至于医疗减免这一医疗救助的基本形式或常规形式却鲜有使用，没有发挥出医疗机构在医疗救助中的重要作用。3、制度不健全基本上没有形成制度，缺乏严格规范的救助程序，从而使得医疗救助的实施无法可依，各相关机构责任不明，不仅不利于医疗救助的正常、健康发展，还有可能产生由于监管不严引发的违法乱纪问题。4、欠缺可靠稳定的医疗救助资金来源难以保证医疗救助工作的正常运转、有效运作，也难以为贫困人群提供切实的帮助，更无法提高医疗救助的水平。（五）医疗卫生体制的影响1、医疗卫生体制中对于医疗机构性质的界定影响着城市医疗保障的可及性医疗机构明晰的公立性质和与之相呼应的非营利取向使之在相当长的一段时期为社会提供着近似福利化的医疗服务，保障了对没有纳入到公费医疗和劳保医疗的城市弱势人群医疗服务的可及性。当前医疗机构的产权关系受经济环境变化的影响变得日益模糊不清，加之其逐渐强化的营利性取向，成为推动医疗费用上涨的主要因素，不仅难以保障城市未被制度覆盖的人群的医疗服务的可及性，就连劳保医疗和公费医疗也由此陷入财务困境。2、医疗机构的补偿机制直接影响到城市医疗保障制度的运行医院药品加成是国家现行的医院经济补偿政策，源于上世纪 50 年代，当时建立这样一种补偿机制的初衷一是以政策补偿代替资金补偿，二是鼓励医疗机构努力增加服务量，解决群众看病难。这一政策对医疗机构的发展起到了一定作用，保证了医疗服务的供给，也在保障城市居民的基本医疗问题上发挥了积极作用。而现如今随着市场经济体制的确立，药品价格确定机制发生了很大变化，医院药品加成所导致的“以药补医”局面成为导致患者医药费用不合理增长的重要原因之一，不仅加重了普通群众的医药费用负担，难以进行自我医疗保障，也加重了传统医疗保障制度的财务压力。3、药品价格的确定机制对城市医疗保障制度的运行产生着重要影响从上世纪 50 年代开始到 80 年代中期，我国一直对药品价格实行政府定价，虽然这种定价方式不利于体现药品的真实价值，但在不要求制药企业自负盈亏的经济背景下，实行政府定价可以保证城市传统医疗保障在一个费用较低的水平运行，即便出现滥用医疗资源的败德行为，政府也可以通过对价格的控制从一定程度上抑制费用的上涨，使制度得以维持。80 年代后期，我国开始逐步放开药品价格，从 1996 年起，只对部分垄断性药品和临床应用量大面广的少数最基本的治疗药物实行政府定价，其余90%的药品由市场来对价格发挥调节作用。然而我国现行50的医疗卫生体制却无法提供强有效的手段保障药品市场的有序、公平竞争，从而使得现实的药品价格的决定权落到了在该领域具有垄断优势的群体手中，由此导致药价虚高，加重了城市传统医疗保障制度的财务负担，不仅公费医疗和劳保医疗难以为继，城市弱势群体更是陷入看不起病的窘困境地。4、城市医疗保障导向在很大程度上取决于国家政府医疗卫生体制的导向当国家的医疗卫生体制以提高全民健康素质为主旨，强调国家和政府保障国民健康的责任时，城市医疗保障相应地倾向于追求公平和保障对象卫生福利的增进，而政府在这方面则发挥着主导作用。传统的公费医疗基本上是由国家财政承担的，而劳保医疗在企业无需自负盈亏的经济条件下实际上也是由国家兜底的，至于关系全民保健的公共卫生更是政府卫生支出的重 头，且基本上靠的是政府的投入，在传统的城市医疗保障中被纳入到制度中的个人是几乎无需承担医疗费用的。虽然公费医疗和劳保医疗覆盖的人群只是公有制单位的，但这种保障制度充分体现了公有制下劳动群众平等享有医疗保障的权利。而当国家的医疗卫生体制的导向偏向市场化、商品化时，城市医疗保障受之影响会倾向于追求效率、强调个人的自我医疗保障责任，而政府在其间的责任则逐渐被弱化。三、以市场角度探讨医疗保障制度（一）市场配置医疗保障资源“他受这一只看不见的手的指导，去尽力达到一个并非他本意想要达到的目的。也并不因为事非出于本意，就对社会有害。他追求自己的利益，往往使他能比在真正出于本意的情况下更有效地促进社会的利益。”1．市场配置提高医疗保健的供给效率医疗保健消费必须依靠医疗保健供给来满足，因此提高医疗保健供给的效率对于解决卫生资源稀缺性与卫生健康需求无限性之间的矛盾是至关重要的，市场调节的价格机制和竞争机制恰好能在这方面发挥积极作用。政治经济学原理很好地解释了市场手段配置卫生资源的这一优点。价值规律告诉我们价值是由生产商品的社会必要劳动时间决定的，商品交换遵循等价交换的原则，以由社会必要劳动时间决定的社会价值为交换的基础，如果生产者的个别劳动时间小于社会必要劳动时间从而商品个别价值低于社会价值，那么该生产者可以通过交换获得超额剩余价值。为了获得超额剩余价值，生产者必定会努力提高劳动生产率，采用先进生 产技术，改善产品质量，这种部门内部竞争的结果是引起行业必要劳动时间的缩短，生产成本减少，商品价值下降，使消费者可以用更便宜的价格获得更好的生活消费品。表现在卫生健康领域就是患者能够获得质优价廉的医疗保健消费，更好地满足社会卫生健康需求，同时使医疗技术不断发展，从而增进社会健康水平。2．借助价格机制减少卫生资源的浪费如果医疗保健消费无需支付任何代价那么只会产生一个结果——滥用卫生资源，这已在现实生活中得到了印证，市场价格机制的作用能在很大程度上克服这种情况。在医疗保险介入医疗保健领域之前，医疗保健消费者必须完全自负医疗保健费用，即使医疗保健需求的平均价格弹性一般偏低，医疗保健需求曲线始终还是一条向右下方倾斜的曲线，价格越高，医疗保健需求越少。当医疗保险介入医疗保健领域之后，情况可能有所变化，医疗保健需求价格弹性会随着患者自负医疗费用比例的下降而降低，但市场机制仍然可以通过提高医疗保险价格的方式来间接地抑制医疗保健领域可能出现的卫生资源滥用，并进而控制医疗保障尤其是医疗保险的成本。（二）医疗保障中的市场失灵市场上存在着大量的买者与卖者，每一个经济主体只能根据市场价格信号所反映的供求状况调整自己的生产经营或消费行为，无法对市场形成操纵或独占；经济资源可以自由流动，不存在市场进出的障碍；市场参与者具有关于交易的充分完全信息。但是在现实经济生活中，上述假定的条件并不总是能够得到满足，以完全竞争为前提条件的帕累托最优状态是无法实现的。市场配置资源作用的发挥受到了实际经济条件的限制。不仅如此，从竞争机制自身的运行结果看也未必总是有效率的，常常会与包括公平在内的社会福利最大化的资源配置目标产生冲突。1．市场机制的事后调节造成对卫生资源的浪费前面用价值规律的理论推出了市场调节有效配置资源的可能性，不过和任何经济活动一样，市场配置卫生资源的效应也是双面的。在市场配置下，市场价格与竞争机制的作用能在微观层次上使商品供给者和购买者根据市场价格信号调整需求与供给，从而在两者之间保持经常性的均衡。但这种配置行为是一种事后行为，加之对供给与需求的控制是通过价格机制间接进行的，一旦由于某种原因价格信号失真或传递时滞过长，就很可能导致生产的盲目扩大，供求失衡，造成对资源的浪费。在医疗保健领域，这种情况在医药生产行业不难寻见。2．与社会伦理道德相冲突市场经济的基本规律——价值规律是以等价交换为核心的，市场中的经济个体追求的是个人效用最大化，因而医疗保健市场化与社会伦理道德之间会产生矛盾。这一方面表现在传统的医患关系受到挑战，出现医患关系商业化，医务人员唯利是图、片面向钱看的情况难以避免；另一方面患者公平享受医疗保健的社会原则受到冲击。卫生健康领域的公正原则强调同等需要的人获得同等的卫生服务和需要多的人应获得更多的卫生服务。而市场调节以价格为传导机制，人们对医疗服务的消费很大程度上要受制于经济收入状况，这显然与卫生保健公平所倡导的“需要”标准相悖。3．无法解决外部性问题对完全竞争的描述有如下假设：生产产品的成本及其销售收益全部都归卖者，而得到这种产品的收益及购买它的成本全部都属于买者。但是现实情况并不总是如此，有些额外成本及收益没有被市场交易包括在内，即前文提到过的外部性问题。科斯定理认为，私人经济主体可以解决他们之间的外部性问题，无论最初的权利如何分配，有关各方总可以达成一种协议，在这种协议中每个人的状况都可以变好，而且结果总是有效率的。然而，科斯定理以交易成本为零的假定在现实经济生活中并非总能成立，因此完全竞争市场实际上很难提供一种机制 让经济主体考虑其行为强加给他人的经济效果。外部性在医疗卫生领域上的表现前面有过介绍，至于医疗保险消费更是本身就具有明显的外部性，保险覆盖面越大越是如此。虽然不能断言外部性问题只能依靠政府干预来解决，但是有一点至少可以肯定：市场调节在涉及外部性的情况中作用是有限的。4．缺乏提供公共物品的动机单个经济主体的自利性是市场经济的基本特征之一，这种自利性使私人决策者缺乏向社会提供具有非竞争性、非排他性和外部正效应的公共物品的动力。5．不完全信息引起效率损失（1）信息的收集与传递是要花费成本市场通信系统的局限和市场参与者释放市场“噪声”等主客观因素的影响也将阻碍市场信息的交流和有效传递，使价格由于无法准确、及时、完全地将信息传递给交易各方而在指导市场主体经济行为的过程中能力大减；最后，私人信息并非只与市场的共同信息发生作用，在买者与卖者数量有限的小规模市场中，参与者私人信息之间的相互作用变得十分重要，而在现实经济生活中交易各方由于信息不对称而出现的隐蔽信息现象是十分常见的，由此导致的道德风险及逆向选择行为无疑会对资源配置效率造成损害。（2）信息不完全对卫生资源配置产生的不良影响医疗保健领域中由医生与患者之间的信息不对称产生的供给引致需求现象，和医疗保险领域中由保险机构与投保人之间的信息不对称造成的道德风险和逆选择。前者与后者相互交织、共同作用、一起推动卫生资源配置的效率的下降，而逆选择的存在还会直接到影响社会成员平等享受医疗保健的权利。6．垄断现象的存在对效率的破坏市场竞争程度越高，经济效率就越高，在完全竞争市场上，企业的边际成本等于平均成本、等于现有的市场价格，这意味着最后一单位的产量耗费的资源的价格恰好等于该单位产量的社会价值，企业的产量达到最优；不仅如此，由于当企业处于长期均衡状态时，企业的边际收益和平均收益都等于市场价格，企业提供的产量恰好处于平均成本最低点，因而完全竞争市场的生产在技术上也达到了最优；最后，完全竞争市场完全依靠价格的自由波动来实现长期均衡，所以不存在非价格竞争所带来的资源浪费。由于医疗卫生领域中的垄断突出体现在医疗服务供给方由信息优势所形成的垄断地位上，这是卖方对买方的垄断，类似于自然垄断，甚至于有些垄断本身就是竞争所致（如医院间的整合兼并，从而进一步提升垄断优势），所以指望通过引入竞争机制来打破医疗保健供给方的垄断地位是希望渺茫的。四、在医疗保障制度下提高医疗质量的对策市场机制和公共机制是两种最重要的经济运行机制。所谓经济机制是经济系统内部的优化资源配置与协调各种经济利益关系的方式和原理，即经济规律起调节作用的实现形式。至于政府干预则是与市场调节相对应的，都是指的具体的行为，分别运用公共机制与市场机制对资源进行配置。（一）政府干预医疗保障的必要性和可能性1、现代医疗保障的核心——社会医疗保险的推行离不开政府的干预工业化社会面临着来自各方的更多风险，其中就包括产业劳动者的疾病风险。为了克服疾病风险对劳动力再生产的副作用以及由疾病所致的经济风险对劳动力家庭生活进而社会稳定不利影响，依靠社会力量分散风险的现代医疗保险孕育而生，因而医疗保险制度的产生是现代工业发展的产物，是社会发展的需要，是现代社会不可或缺的机制。2、现代医疗保障的起点——医疗救助的实施离不开政府的干预现代医疗保障是产生于医疗救助基础之上的，直到工业化社会的早期，医疗救助仍然是各国医疗保障事业的主体。进入现代社会以后，医疗救助在各国依旧作为医疗保障的重要内容为保障城市贫困人群的基本医疗发挥着重要作用。随着市场经济体制改革的深入进行，中国城市社会近年来出现了较大的贫富差距，产生了大量的城市贫困人群，其中有些人群属于“因病致贫”，而有些则“因贫致病”且无钱医治，因而由政府出面建立规范的社会医疗救助制度是其应尽的职责。3、现代医疗保障的基础——公共卫生的发展离不开政府的干预公共卫生常常被定性为纯公共产品，因而被认为必须由政府来提供。其实，是否为公共产品与该由谁来供给之间并不存在因果逻辑关系，关键在于私人市场和政府哪一个能提供有效、充足的公共卫生供给。经济学理论和事实均证明私人市场无法提供有效的公共卫生供给，因而政府介入成为必要。（二）政府在医疗保障中的可有作为政府在医疗保障领域是可以有多番作为的，这首先就表现在政府可以凭借其制度设计者的身份界定医疗保障中市场机制与公共机制的作用范围。选择何种方式在医疗保障中对卫生资源进行合理配置实际上是一个公共决策的过程，代表集体利益的政府在这个过程中起着决定性的作用，市场机制能在医疗保障中发挥多大作用取决于政府的取向。1、走市场化道路，更多地发挥政府干预的作用，甚是走一条二者相混合的中间道路制度起的是一个强制和约束的作用，是宏观层面上的概念，目的是保证两种资源配置手段适宜地发挥作用。医疗保障要达到的最终目标、政府在这方面的价值取向以及两种资源配置手段作用范围与程度的划分都必须通过制度得到反映。例如，若政府以控制日益增长的医疗费用为主要价值取向，那么反映在医疗保障制度上就是更多地强调市场机制的效率优势，其表现就是用更具体的微观制度措施保证市场机制的良好运行。当一个政府无法决定在医疗保障中应该有何作为时，很难想象该该领域的卫生资源配置会是有序的。2、医疗保障领域中的各方利益关系要靠政府来协调在利益分割关系复杂的卫生健康领域，要实现医疗保障的社会卫生福利最大化的目标，调整各利益群体之间的关系显得尤为重要。协调各利益集团的价值取向，市场机制是很难有所作为的，甚至市场竞争本身就是造成各利益集团之间利益冲突的一个重要原因。虽然政府失灵也可能引起利益集团之间矛盾的加剧，但是作为公共利益的代表，政府无论如何也逃脱不了协调各方利益关系的责任，而且社会赋予政府的权力也为其提供了政治和经济上的支持。不过政府对利益关系的协调不能否定冲突存在的合理性的一面，一味追求“利益一致”，而是要寻求一种成本最小、收益最大的调节方式。3、政府的作为还表现于为市场机制发挥其积极作用提供支持市场失灵现象的产生是因为市场机制发挥积极作用所依赖的前提条件没有具备或遭到了破坏。比如说信息不完全给经济效率和市场公正带来的损害，再如对市场进行控制和独占的垄断限制甚至阻碍了竞争机制的调节作用，因此自觉维护市场竞争制度应该成为政府的一项经济职能。对于医生与患者之间的信息不对称，政府可以通过建立医疗信息系统和普及医疗保健知识来使消费者在信息占有上的弱势地位得到改善，不过由于治疗方法的异质性，这种方式的效果是极其有限的，无法根本改变医务人员在信息占有上的绝对优势地位，因而切断信息不对称与供给引致需求之间的传导机制更为重要，比如说通过制度规定医药分业就能大大削弱医务人员凭借信息优势滥开处方的动机，避免供给引致需求。至于医疗保险市场上的信息不完全，政府可以通过增强医疗保险合同的完备性和改善其实施条件来克服，如规定被保险人必须承担相应的责任以防止道德风险，或通过强制性的社会医疗保险将更多人群纳入被保范围从而规避逆选择。（三）深入进行我国城市医疗卫生体制改革目前在我国城市医疗保障制度中出现的诸多难题实际上折射的是医疗卫生体制的缺陷，是医疗卫生体制不尽完善造成的，因而不深入进行医疗卫生体制的改革，城市医疗保障制度的运行必然会陷入死胡同。1、医疗保障中的“市场化”取向 实际上是医疗卫生体制改革“市场化”、“商品化”导向在医疗保障领域的延伸，不彻底扭转医疗卫生体制的“市场化”取向，即便医疗保障的“市场化”倾向发生了转变也无济于事，仍然会受到来自于整个医疗卫生体制“市场化”取向的深刻影响。2、进一步明晰公立医疗机构的责任和权利，调整医疗机构补偿机制在产权不清、责权不明近年来常被认为是我国医疗卫生体制改革过程中医疗机构间竞争无效的重要原因，是卫生事业发展的桎梏，因而必须要对公立医院进行产权制度改革方能提高其效率，推进医疗机构的有效竞争。3、医疗卫生筹资体制改革我国的卫生筹资制度也相应发生了变化。在医疗服务方面政府和企业不再有责任承担大部分卫生费用，绝大部分城市居民必须按一定比例自付费用；而在医疗卫生事业的发展上，则是以政府为主导，采取中央地方分级筹措的方式，地方财政在卫生支出的投入上发挥着主要作用。从整体上看，我国现有的医疗卫生筹资体制存在着医疗服务筹资的不公平和医疗卫生事业发展筹资的不合理两大问题，不仅影响到城市居民的基本医疗保障，也制约了城市医疗卫生事业的进一步发展。（1）医疗服务筹资公平的实现此处的医疗服务筹资指的是医疗费用的支付。据世界卫生组织于 2000 年的调查，在 191 个国家和地区中，中国在卫生筹资与分配公平的评估排序中名列第188 位，即倒数第四位。这显示中国的医疗卫生筹资的不公平：一方面低收入阶层得不到起码的医疗保障，另一方面就医过程中个人的付费比例过大。（2）医疗卫生事业发展筹资的合理化我国医疗卫生事业筹资体制的变革可以说是政府财政体制改革的产物。从80 年代以来，我国财政体制从传统高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，中央政府将更多的支出职责交给了地方政府。与之相伴随，卫生领域也进行了大规模的分权改革。在过去 10 年中，从支出结构上看，中央政府卫生支出仅占卫生预算总支出的5%，中央本级卫生支出约为2%，其余均来自地方政府，而在地方政府层次，县、乡镇又共支出了预算的55%~60%。这表明地方政府特别是基层政府是目前我国医疗卫生事业的筹资主体，这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生事业费的制度安排恰好相反。然而与财政的纵向分权相矛盾，早期改革所保留下来的行政体制上的高度集权使得地方政府不能不出于政绩考虑而以经济增长作为工作的重心，被视为“纯消费”的医疗卫生事业自然而然被置于地方财政预算中最为次要的一项之一。（四）规范化城市医疗救助制度的安排城市医疗救助所面向的人群是社会的弱势群体，由于生活条件较差，这类人群患染疾病的概率较高，而且有不少家庭本身就是因病致贫，这使得城市贫困人群成为了疾病高风险集合，资金来源有限的医疗救助款项显然难以支撑高疾病风险人群的基本医疗需要。1、平均分配，对需要帮助的贫困居民无论病情严重与否给予同等的补助，这从医疗保障权利来看实现了公平对待，但从保障结果来看，则有违医疗保障按需分配的公平原则，另外本就极其有限的医疗救助款项平摊到众多的救助者身上所能起到的救助效果微乎其微。2、根据患者病情和家庭经济条件将其排序，实行差别对待一种是对于基本医疗不设支付上限，另一种是设置支付上限。前者对于救助制度而言难以支撑，后者则要考虑上限的标准：标准定得太低，与高额医疗费用相比无异于杯水车薪，失去实际救助意义；标准设置过高，则要么超越制度的经济承受能力，要么就只能将大量需要救助的贫困居民排斥在制度之外，而在现实医疗救助中多数情况下只要实行差别对待的“排队救助”制，就必然是只有少数的贫困人口才能享受保障极为有限的医疗救助。要使有限的医疗救助资金发挥切实的医疗保障功能，只能借助于医疗保险机制，将城市医疗救助与社会医疗保险中的大病医疗保险相衔接，用医疗救助基金为符合条件的城市低收入居民支付大病医疗保险费，对其购买基本社会医疗保险提供补贴，有条件的城市还可以依托医疗救助按收入实行有差别的社会医疗保险起付标准，当然医疗救助原则上以家庭为单位进行审核，如此施行医疗救助不仅能有效解决城市贫困人口的基本医疗需求，也利于进行医疗救助财务预算，保证基金的收入支出平衡。城市医疗救助是针对特定的人群实施的，但在救助内容上并不具特殊性，不需要亦不可能为其单独设立一套医疗卫生服务体系。五、城市医疗保障制度改革与医疗质量提高的启示（一）、社会医疗保险承保范围的界定立足于“基本”我国现实的社会经济发展水平决定了目前所能为社会成员提供的医疗保障水平是有限的，社会医疗保险亦是如此，不可能包揽城市居民所有的医疗需求，因此立足于“基本”二字界定社会医疗保险的承保范围是重构城市社会医疗保险制度的首要环节。1、必须遵从保险的机理以风险是否可保（即具有“小概率、高损失、易识别且识别成本不高”特征的风险）作为基本医疗保险的主要承保依据，以充分发挥保险技术分散风险的功能，此外由于具有“概率低、损失大”可保风险条件的疾病一般而言医疗服务的需求价格弹性较小，以之为承保重点也能较为有效地控制患者的道德风险。2、着眼于效率原则确定基本医疗保险的承保对象医疗保险的运营是旨在分散个人因疾病所致的经济风险，而且以个人承担相应的自我医疗保障责任（如之前缴纳医疗保险费和之后承担部分医疗费用）为享受保险补偿的前提条件，如果符合保险条件的疾病具有很大的社会影响（如流行性传染病和地方病、职业病），就要考虑是否该纳入政府的公共卫生计划，以预防为主、治疗为辅。国内外的实践经验证明，预防的成本—效益之比往往高达 1：50，而且鉴于对此类疾病的治疗通常具有明显的溢出效应，由政府公共支出来承担防治费用也更符合投资—受益原则。3、将城市社会医疗保险的覆盖面扩展到职工家属传统的劳保医疗制度面向的是企业职工及其家属，在企业职工享受医疗待遇的同时，其家属亦可以享受半费医疗待遇，因此改革开放之前受惠于劳保医疗制度的在职职工、离退休职工以及职工家属总计达 2 亿多人；至于公费医疗制度，虽然没有直接面向职工家属，但也通过设立子女统筹医疗的形式将部分家属纳入公费医疗制度的覆盖范围。4、取消个人账户由于在试点改革中就已经暴露出来的个人医疗账户的弊端并未在当时引起有关部门的足够重视，导致了在后来改革全面展开以后出现了更多由个人医疗账户引发的问题，其中一个非常突出的新现象就是患者用个人医疗账户卡在定点药店购买生活消费品，从而完全背离了起初设立个人医疗账户的用意。5、对个人费用责任的重新安排只要涉及第三方付费，不论是商业医疗保险还是社会医疗保险都不可避免地会遭遇来自于被保险人的道德风险问题，所不同的是社会医疗保险无法像商业医疗保险那样通过逆选择规避道德风险，因此如何既充分发挥保险机制分散疾病引起的经济风险的功能，又能较好地规避道德风险以控制费用，是社会医疗保险制度设计时考虑的核心问题。6、完善定点医疗机构和定点药店制度城市社会医疗保险的顺利运行除了借助于上述对个人医疗费用责任的安排、从需方控制保险成本之外，更重要的是要通过加强对医疗卫生供给方的管理抑制供给引致需求，这才是控制医疗费用上涨的关键。（1）按服务项目实行费用后付，即医疗保险机构根据定点医院向其报送的参保人员医疗服务记录和双方的合同规定，直接向医疗机构按比例结算医疗费用，或由病人预先向医疗机构垫付，然后再凭收据从保险机构获取补偿。这种方式虽操作简便，但由于医疗费用控制管理与诊疗行为相脱节，在医院收入与医疗服务供给量相挂钩的条件下容易诱导医疗机构提供过度的医疗卫生服务，从而引起医疗费用的上涨。（2）按平均费用结算亦称按服务单元支付或定额支付，对门诊医疗服务费用和住院医疗服务费用分别采用门诊人均次费用和住院平均费用为标准进行补偿，其中门诊人均次费用是将某段时间内门诊发生的所有医疗费用除以该段时间内所有就诊人次，而对于住院费用则是先根据某段时间内所有出院病人的住院天数之和除以出院人数，得到该时段每一住院病人的平均住院日，再按照某段时间内所有出院病人的总住院费用除以住院总天数算出日均住院费用，平均病人住院一次的总费用基本上可以算出：病人住院平均费用=平均住院日费用×平均住院天数。根据门诊人均次费用和住院人均次费用，保险机构就可以根据病人数向医疗机构结算医疗费用。这种平均费用计算方法虽然可以降低门诊和住院的均次成本，却会诱导医疗机构通过增加门诊次数和住院天数来获取更多收入。（3）按人头实行预付制结算本质上看就是一种定时定人的医疗费用包干制。这种结算方式能对医院产生内在的成本约束机制，有助于促进医疗卫生资源的合理使用，控制医疗费用，但却有可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的现象。（4）按预付制性质的总额预算法结算总额预算制也是一种包干的方式，只不过保险机构在实行年度预算时要根据以往年度实际发生的医疗费用总额全面兼顾参保人数的变动、人口老龄化、疾病谱变化、通货膨胀、医学科技进步等多因素，确定一个“提前消费量”，在此基础上，医保双方共同商定当年医疗费用的总预付额。这种方式的优点和缺点与按人头付费相似，能鼓励供方对医疗费用进行控制，但也可能会造成医疗服务供给不足和质量下降。（5）按工资标准结算即由保险机构依据定点医疗机构工作人员的服务时间、技术等级、服务数量与质量等指标确定其劳动力价值。工资制是我国传统社会医疗保险制度（公费医疗和劳保医疗）下的主要结算方式，现在依然在一定程度上有所保留，这种方式保障了医务人员的收入，割裂了其经济利益与服务供给之间的直接联系，在防范诱导需求的同时也削弱了对医务人员的工作激励6、尝试竞争性的社会医疗保险发展商业性补充医疗保险，社会医疗保险事业虽然是由政府举办的一项社会保障工作，但政府可以不直接参与社会医疗保险的经办，社会医疗保险承办机构也可以采取多元化。参考文献：1．岑丞硕士学位论文：《健康经济学与我国医疗保障制度改革》（2002），资料来源：中国优秀博硕士学位论文全文数据库（中国期刊网）2．蔡仁华等编著：《发达国家医疗保险制度》．北京：时事出版社，2001 3．邓大松：《美国社会保障制度研究》．武汉：武汉大学出版社，1999 4．常先凯：《公费医疗制度改革刍议》，《陕西经贸学院学报》1995 年第 1 期 5．邓大松，李珍：《社会保障问题研究》．武汉：武汉大学出版社，2001 6．陈文，应晓华，卢宪中，胡善联：《我国补充医疗保险的内涵及其运作方式比较》，《中华医院管理杂志》2004 年第 11 期7．邓大松等著：《中国社会保障若干重大问题研究》．深圳：海天出版社，2000 8．成思危主编：《中国社会保障体系的改革与完善》．北京：民主与建设出版社，2000．年3 期老龄化与医疗保障制度随着社会的进步与经济的发展，人们的生活水平不断地提高，人口老龄化的趋势日益明显，人口老龄化目前已成为当今世界关注的焦点。老龄人口比重的增加，导致对社会医疗保障的需求增加。我国现有的医疗保障体系还不够完善，没有足够的能力迎接老龄化社会的到来，商业医疗保险可以适当的弥补传统医疗保障体系的不足，目前我国商业保险的发展也应该往适应老龄化社会方向发展。1、我国老龄化的特点及现状人口老龄化是指60岁以上人口占总人口的比例超过10％或65岁以上人口占总人口的比例超过7％，1999年我国60岁及其以上的老年人已达1.26亿人，占全国人口的10%，标志我国正式步入老龄化社会。中国老龄化问题日趋严重。1.1老年人口众多庞大的老年人口基数是中国人口老龄化的主要特点之一。根据第六次全国人口普查数据，我国是全球唯一老年人口过亿的国家。2010年60岁以上老年人达到1.78亿，占全球老年人口的23.6％。2012年我国60周岁以上人口达1.94亿，预计2020年将达到2.43亿，2025年将突破3亿。1.2老龄化速度快1990至2020年这30年间，联合国预测，我国无论增速还是比重都超过世界老龄化的平均值。65岁以上老年人占总人口的比例从7%提升到14%，发达国家大多用了45年以上的时间，其中，法国130年，瑞典85年，澳大利亚和美国79年左右。中国只用27年就可以完成这个历程，并且在今后一个很长的时期内都保持很高的递增速度，是老龄化速度最快的国家之一。据《世界人口展望》预测，到2050年中国仅60～65岁年龄段的人口比例就将达到8%。1.3农村老龄化水平高于城镇2000年第五次全国人口普查显示，我国农村人口为8.33亿人，农村老龄化比例高出城镇1.24%。2006年老年人生活状况调查显示，60岁以上老年人口总数达到14657万人，其中城镇老人总数3856万人，占26.3%；农村老人总数10801万人，占73.7%。预计到2020年，农村老龄化比例将达到20%，比城镇高出5%。2030年，农村人口将达到6.64亿，农村老龄化比例可达29%，比城镇高出7%。由此可见，农村人口老龄化远远高出城镇地区。1.4应对老龄化的经济实力薄弱西方发达国家是在工业化之后逐渐进入老龄化社会的，人均国内生产总值大约在五千至一万美元以上，即所谓“先富后老”。而我国在工业化过程中就进入了老龄化社会，人均国内生产总值刚过一千美元，还存在大量贫困人口，是“未富先老”，应对人口老龄化的经济实力相对比较薄弱。据国家卫生服务调查数据显示，1998-2008年，我国老年人的两周患病率从29.0%上升到43.2%，是60岁以下人口的2.8倍；慢性病患病率从50.2%上升到59.5%，是60岁以下人口的3.2倍。说明我国老年人对卫生医疗服务需求较高。然而，据已有研究显示，我国老年人医疗卫生支出仅为非老年人口的1.6倍，65岁以上老年人次均门诊费用仅为65岁以下人群的1.9倍，远低于患病率的比例。由于经济实力不足，我国老年人口医疗卫生支出较低，其医疗卫生需求未能得到有效满足。2、我国现有医疗保障体系无法适应老龄化进程由于是“未富先老”型，因而缺乏足够的经济基础来承担庞大的老年群体的养老保障。由于我国人口老龄化发展速度过快与经济发展不相适应，其对社会保障的压力是全面的。2.1医疗保险资金的负担加重 人口老龄化直接结果是缴费人少，消费人多，少收多支，基金不平衡的压力不言自明。老人是参保人群中患病率最高的人群。随着老龄化的加剧，医疗保险的需求进一步增加，医疗保险资金的负担必然进一步加重，基本医疗保险制度的原有的供需不平衡进一步突出。卫生部统计信息关于《中国健康模式转轨和服务需求变化及其对经济社会的影响》报告指出，人口老龄化带来的医疗需求量负担到2025年将增加47%，如果考虑到各年龄组的医疗费用按GDP年增长率同比增长，我国医疗需求量费用到2025年将达到65亿元以上。2.2医疗保障制度和体系的不适应现有医疗保障制度主要是针对全人群设计的，其保障方式单一保障功能不够完善，无法满足不同人群的需要。首先，基本医疗保险制度，特别是农村医疗保险制度尚不完善。职工、城居、新农合三项制度，存在覆盖面、公平性、可及性等问题，筹资机制还不稳定。居民医保的待遇不高，异地就医难和患者负担重。其次，补充医疗保险制度不够成熟，覆盖面不够宽。在化解高额医疗费用负担方面的作用没有得到充分体现。最后，公共卫生发展速度不适应老龄化需求。目前老年慢病普查、老年病预防、健康知识普及等纳入管理率不高，公共卫生工作在老年人管理板块管理力度不够。2.3医疗保险参保筹资机制不完善 人口老龄化进程加快，对医疗费用的需求也随之上升，医疗资金的短缺成为我国一个不可忽视的问题。现行医疗参保制度：城乡居民医保都实行自愿加鼓励政策，并不强制。因此，要实现全覆盖很难。同时，健康人不参保的逆向选择也难以完全避免。现行政策又规定，满一定缴费年限的退休职工参保不缴费。花费最多的人群反而不缴费，因此这也成为近几年社会较为争议的话题。2.4老年社会服务的制度性安排缺失高龄和长期患重病的老人，需要特殊的护理，这种护理一般养老机构不能提供，即使条件好些的养老机构所提供的护理服务，或者专业化服务水平不足，或者收费太高，这等贵族式养老方案不具有普遍意义。因此，在我国现有的养老保障体系中，仍缺乏以老年服务为主题的制度性安排。3、商业保险在老龄化社会的定位与作用解决不同层次老年人群的医疗需求，不能仅仅依赖基本制度。在国外，商业保险为不同需求者能够提供不同解决方案，商业医疗保险在很大程度上可以补充传统医疗保险的不足之处。商业医疗保险制度，即由参加基本医疗保险的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险。3.1商业保险的定位与作用商业医疗保险应定位为对基本医疗保险的一种重要补充，旨在满足基本医疗保障需求。商业保险不仅能减轻医疗保险过重的财政负担，还能够满足不同层次老年人群不同的医疗服务需求。商业保险不仅可以补充基本医疗保险，同时个人储蓄性养老保险也主要是靠商业保险支持。它们是建立在自愿的基础之上，在国家强制实施的社会养老保险之外，通过合同形式确立的一种较高水平的生活保障。它们为老年人提供了更多更好的，更高层次的养老保障需求，具有较高的保障水平和灵活的保障程度。在社会主义市场经济条件下，商业保险在社会保障体系中起着重要的补充作用，它是减轻政府社会保障压力，稳定社会生活的有效手段，充当着保险的“经济助推器”和“社会稳定器”，也扩大了社会保障的范围。要完善养老保险制度，商业保险是社会保障的必要补充，是多层次社会保障体系中的一个重要组成部分。3.2商业保险的发展把商业保险与社会保险同时兼容发展，不仅可以减轻政府在社会保障方面的压力，同时有助于培育社会保险基金介入资本市场以促进经济增长的制度能力。在发展商业医疗保险时，应该注意与市场相结合，根据市场的需求为依据，把满足人们的医疗保险需求作为企业经营的起点和归宿。商业保险能更灵活地应对老龄化，随着社会的发展，保险公司尽可能地去开发适合民意的保险体制，满足不同客户的要求，推广多层次多方面的商业保险，比如商业医疗保险、商业养老保险、退休准备金、健康保险和高龄伤害保险等。各类保险有不同的特点，人们可以根据自身需求进行组合。国外在商业保险这方面起步和发展都比我们早，在管理理念和技术上都十分先进，要想在竞争中有一席之地，就必须加强与国际接轨的能力，研究和借鉴国外先进技术，在险种开发上要具有国际性，更市场化。总之，在我国“未富先老”的老龄化社会，完善传统的医疗保障制度和体系势在必行。作为补充，商业保险也应该在建设小康社会和谐社会的过程中承担起历史使命，发挥重要的积极的作用，为促进传统医疗保障体系的完善而努力。参考文献[1]于娜.浅析中国人口老龄化对养老保险和医疗保险的冲击及对策[J].经济师,2005(1):74--75 [2]杨宇.面对人口老龄化中国商业保险转型发展策略探讨[M].上海保险,2014(3):17-29 [3]陈仰东,韩成曦.老龄化社会的医疗保障对策[J].观察思考,2012(7):12-14 [4]陈国柱.”商业保险是应对老龄化危机的重要途径”,财经观察[5]章姗,熊吉峰.老龄化对农村社会保障体系的影响与对策研究[J].科技创业月刊，2011(13):89-90 [6]卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究--第四次家庭健康询问调查分析报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009 [7]刘国恩,蔡春光,李林.中国老人医疗保障与医疗服务需求的实证分析[J].经济研究,2011(3):95-107 [8]朱静芬.少子老龄化背景下我国商业保险的发展机遇[J].重庆科技学院学报,2011(6):73-76 [9]刘梦曦.浅析人口老龄化背景下商业保险在中国养老保险市场的定位及其实现途径[J].金融天地,2010(1):175 [10]龙梦洁.人口老龄化背景下商业保险对完善养老保险制度的作用[J].保险研究,2007,8.[11]中华人民共和国国家统计局.第六次全国人口普查主要数据发布[12]滕海英,董刚,熊林平,马玉琴,马丽.老龄化趋势下中国城镇老年医疗保障的模式[J].中国老年学杂志,2003(2):719-721 [13]詹磊,李继东.人口老龄化对我国医疗保障的挑战及对策分析[J].劳动保障世界,2014(3):260-261 [14]王黎,张滨.浅析老年医疗保障[J].中国卫生事业管理,2011(12):89-91 [15]杜敏娴.关于应对老龄化趋势完善老年医疗保障体系的探讨[J].社保财务理论与实践,2008(4):137-143 [16]林捷.老年医疗保障对策研究[J].中国卫生资源,2007(10):210-211港通国际版权来自www.xiexiebang.com香港医疗保障制度香港医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，由政府直接主办一体化的医疗健康护理服务，為市民提供高品质、全方位的医疗健康服务。市民也可以自行购买商业健康保险，享受商业健康保险有关待遇。由於香港公立医院提供的服务品质高、收费低，市民一般都选择公立医院提供住院和专科门诊服务。在目前的医疗保障制度下，香港的私立医院和商业健康保险的还没有充分发展。由於受亚洲金融危机和经济调整影响，香港经济发展趋缓，对医疗保障制度產生了深刻的影响。一、香港现行的医疗保障制度的主要政策(—)保障对象香港医疗保障制度覆盖所有持有香港身份证的市民。确定这样的覆盖范围，是因為香港医疗保障制度的出发点是面向全体市民提供整体医疗体系，保证没有任何市民会因為经济能力不足而无法获得应有的医疗服务。(二)筹资方式香港公立医院的经费主要来源於税收，由政府通过财政预算提供。政府採取预算拨款的形式给公立医疗机构提供经费。医生和有关人员均享受公务员待遇，接受政府统一规定的工资待遇；所有香港市民看病只需交付 港通国际版权来自www.xiexiebang.com 少量的费用。(三)管理体制香港公立医院由医院管理局(HOSPITALAUTHORITY，简称HA)管理，目前，HA辖下有超过40间的公立医院、50间专科诊所和15间普通科诊所。另有在基层的65家公立的普通科诊所由卫生署管理。(四)个人付费香港市民去公立医院和诊所看病只需支付少许费用。公立医院和诊所的收费标準是，普通病房每日收费68元(2002年11月29日上调為100元)，一切膳食、住院、化验、药物及手术费用均包括在内。公立普通科门诊诊所每次诊症收费37元，专科诊所每次诊症收费44元。香港的公立医院和诊所收费水準远低於成本，据测算，公立医院普通病房的成本是每天3100元，而收费标準连零头都不到。另外，经济困难的市民还可以申请看病时减收或豁免个人支付的这部分费用。而政府则要对申请者进行家计调查(调查内容主要包括家庭储蓄、个人工作、劳动能力、年龄等)，以确定申请者是否可以减收或豁免看病时的个人支付费用。(五)服务的提供除公立医院外，香港也有私人诊所和医院，这些私人诊所和医院採取市场化运作，依据医疗服务成本自主确定价格。由於香港公立医院提供的住院和专科门诊服务品质高、收费低，目前，全港94％的医院服务是由公立医院提供的，另外6％由私人医院提供。普通科门诊则主要由私营的普遍科医生提供，主要原因有：一是病人向私营的诊所看病，可以自主选择 港通国际版权来自www.xiexiebang.com 医生，诊疗时间也更有弹性(公立诊所等待期长)；二是私营的普通科医生每次诊症收费约 150元，大部分市民都能负担得起，并认為“物有所值”。(六)药品管理在目前的医疗体制下，香港卫生署负责全港药物的登记和註册、社区药房和本地药厂的监管及有关药剂法规的执行。各医院、诊所的药剂管理则根据管理机构或性质的不同分為三个体系：HA负责统筹公立医院及其门诊的药剂服务；卫生署则负责维持普通科门诊的药剂服务；私立医院和私人医生的药剂管理由他们自行负责。HA管理的公立医院的药品支出占全港药品支出的大部分，因此，香港药品管理的关键在於HA所负责的药品管理。HA总部的总药剂师办事处(总药办)是负责公立医院药品管理的具体执行单位。HA对药品管理主要通过建立“两个委员会”、确定“两种制度”来进行。“两个委员会”指中央药物建议委员会和药物评选委员会。其中，中央药物建议委员会负责管理新药的引进，由医院“药事委员会”向中央药品建议委员会提交引进新药的申请书，委员会成员就新药的效用、安全性和成本效益，对各医院的申请作出评核和建议，并提出适当的用药方针。药物评选委员会负责非专利药的审评，香港為确保公立医院药物的素质，所有需使用的非专利药品，必须由药物评先委员会审核通过。“两种制度”指医院协定处方制度和中央採购制度。医院协定处方制度的内容包括药品目录、新药评估、用药范围等，未纳入协定处方的药品需市民自付。药品能否纳入协定处方即取决於医院所需，也因其安全、效能和成本而定。中央採购制度指总药办把总开支较大及用量稳定的药品列 港通国际版权来自www.xiexiebang.com 為中央採购，通过竞价投标签订购买合约。二、香港医疗保障制度的主要特点(一)政府直接提供医疗服务為主香港的公立医院所需资金完全由政府供给，医生享受公务员待遇，因此，香港的公立医院不是一个独立的利益单位而是附属於政府的，没有营利的动机。这与其他实行社会医疗保险、存在第三方付费的制度是有本质区别的。香港这种政府直接提供医疗服务的方式，不存在医院利用医疗服务的专业性谋取利益的问题。因此，政府的政策方针也易於在医院中贯彻执行，对医院的管理成本也较低。但同时，医院依附於政府，HA一方面通过对所属公立医院拨付经费，就服务的种类和范围代表公眾与各医院谈判，另一方面又负责管理各医院，以确保医院能平稳运行，并為其职工提供工作和福利保障。因此，HA既是公眾服务需求的代言人，又是医院和医生的利益的代言人，当医院利益与公眾利益不一致时，由於医学界的社会政治经济地位优越，HA就有可能為／医院的利益而损伤公眾的利益。(二)强调可及性与公平性可及性、公平性和效率通常作為衡量医疗保障制度的宏观指标。香港的医疗制度特别强调公平性和可及性。关於可及性，一是政策上可及，所有市民都覆盖在医疗制度中，二是地域上可及，不论市民身在何处，大都能在30分鐘内抵达医疗服务的地点，并备有救护车以保证市民的紧急医疗需求及时得到满足。关於公平性，从筹资方面看，经费来源於税收，收入高的人对税收的 港通国际版权来自www.xiexiebang.com 贡献也大，因此，香港医疗制度的筹资从社会角度来看是比较公平的；从待遇水準看，全港市民不论贫富，在公立医院看病支付同样的费用，能得到同样的医疗服务。但就微观来看，也不儘然，如果考虑同样的支出对不同收入的家庭的负担是不一样的，香港医疗制度的待遇也有不公平性的一面。在服务效率方面，儘管政府对提高效率有所关注，但公立医院仍存在专科就诊排队等候的情况，目前市民首次预约专科门诊的等待期约為四个星期。(三)以医院為中心提供服务儘管卫生署和HA对健康教育和基层医疗服务的重要性有深刻认识，香港的健康促进和健康教育工作也颇有起色，但香港的基层医疗服务的发展现状并不令人满意。一方面是基层医护人员特别是家庭医学专科医生人数偏少，目前，全港符合资格的家庭医学专科医生大约只有120名。另一方面，公眾对家庭医学的优点认识不足，仍希望到医院接受医疗服务。香港的健康促进和健康教育等诸多社区卫生服务的内容都是依託医院进行的。1999年设立的健康资讯天地(主要是健康教育和健康促进的场所)就设在HA大楼，与九龙医院紧临。而社区卫生服务的主力军也多是社会自愿者。同时，在制订医疗服务的发展计画和分配资源时，都先考虑医院的需要。香港的这种以医院為中心的服务提供方式，促进了医院的发展，近年来病人住院人次数、门急诊人次数均出现两位元数的速度上升。但也增加了医护人员的工作压力，导致医疗服务品质难以提高，医疗经费的使用也未达到最大效益。三、香港医疗保障制度面临的挑战和採取的改革措施
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就目前而言，香港医疗保障制度的效果还是比较好的。2001年，全港医疗卫生总支出占GDP的5．2％，当中政府支出占GDP的2．7％，低於美国的14％和英国的近7％的比例。而香港的人均预期寿命男性為77岁，女性為82岁，高於美国人均预期寿命(男性為74岁，女性為80岁)，也高於英国人均预期寿命(男性為74．3岁，女性為79．5岁)。但随著社会、经济等因素的变化，全民卫生服务的医疗制度也正面临著越来越多的挑战。(—)经济不景气目前，香港经济已持续通缩几十个月，物价下降幅度累积达13％，部分市民收入水準持续下降，财富萎缩，失业率不断攀升，同时，政府收入大幅度减少，公共开支继续增加，财政连续数年出现赤字，政府对医疗卫生预算呈递减趋势。再加上医学技术的进步、医疗消费水準的提高，医疗保障的供需矛盾将进一步突出。香港的经济和财力支持现有医疗保障制度的能力令人怀疑。(二)人口老龄化目前，全港670多万人口中约有11％為65岁或以上的老人，预计到2019年，这个比率将增到15％。老年人口的增加，必然导致全社会医疗费用负担增加。因此，即使保持香港市民的现有医疗服务享受水準不变，由於人口老龄化的影响也将要求政府不断增加在医疗卫生方面的投入，政府财政将面临巨大压力。(三)疾病谱变化香港市民所患疾病以慢性病居多。与以往相比，传染病的发病率已下降不少。现在造成医疗费用负担的疾病和残疾多是由慢性病引起，这类疾 港通国际版权来自www.xiexiebang.com 病需要长期护理，加上涉及大量人力和高新医疗技术，费用十分高昂。这也给财政和医院带来巨大压力。香港政府和医疗管理局目前已针对上述挑战，提出了一些应对措施，主要有：(一)增加个人收费，抑制不合理的医疗需求。—是从2002年11月29日起，将公立专科诊所每次诊症收费由44元调整為100元；二是从2003年4月1日起，将公立医院住院收费由每天68元增加到每天100元，并对药单中的每一类药物收费10元。(二)整合基层医疗服务体系。从明年起，将现由卫生署管辖的68所公立普通诊所划归HA管理，以加强普通门诊与专科门诊、住院之间的协调和合作。同时，香港HA正在组织有关专家编写专科转诊指引，為住院或专科病人转入普通科或私立医院提供据。(三)建立资讯管理系统，提高医疗服务效率。香港拟在各公立医院之间建立共同的资讯平臺，以期资讯共用，这样一方面可以杜绝重复掛号，另一方面也可為市民提供各医院的就诊人员情况，引导市民合理选择医院，从而缩短病人的等待期。(四)提出了建立颐康帐户的设想，以应对人口老龄化的趋势。所谓颐康帐户，指每名市民从40岁开始，直至64岁，必须把大约1至2％的收入存在个人帐户，用以支付本人和配偶将来的医疗开支。除非供款人患上残疾，他们必须年满65岁，才可开始提取供款，用以支付公立或私立医疗和牙科服务的费用，或向私营保险公司购买医疗和牙科保险。建立这 港通国际版权来自www.xiexiebang.com 一帐户，旨在鼓励公眾在年轻时进行储蓄，以提高自身年老时抵抗疾病风险的能力。提出并尝试实施以上措施，说明香港的医疗保障制度到了非改不可的地步，但是这些措施能否推行并奏效还难断定。应该看到就香港的医疗保障体系来看，这些措施还是围绕著原有制度进行的改良性调整，并没有触及基本的医疗保障模式，也没有採取切实措施促进私人医疗机构、商业补充医疗保险的发展，因此，医疗保障体系的结构性调整还没有提上日程。转载www.xiexiebang.com|www.xiexiebang.com|www.xiexiebang.com|www.xiexiebang.com1.现状农村医疗保险体系还得不到广大农民的认同。据调查中农民反映,每人每年交纳30元,这个资金农民都能接受,但在门诊看病1年仅能报销200元医药费,且报销标准为超过30元按比例报销,很多医疗费用都不在报销范围之列。我国现行的新型农村医疗制度以“大病”统筹为主,忽视了大多数人的基本医疗需求,而真正影响农村居民健康的是常见病、多发病和慢性病。这样看来,参合农民受益面小。问题1部分农民的参合积极性不高，基金难以征收。究其原因主要是对合作医疗政策缺乏了解、认识。一是对参加合作医疗表现积极的一般都是经常有人生病的家庭和今年享受了医疗补偿的家庭及其邻居。二是农民思想上依然存有侥幸的心理，壮年群体参合费收缴将会是一大难题，如一村民说他只交老人孩子的参合费，而不交自己的，究其原因是他本人身强力壮不生病，怕交了钱而不得病，钱被别人使用，心理上不平衡。三是对具体的报销程序和报销比例了解很少，存在模糊认识。只知道交纳了合作医疗基金，但不知道具体内容和报销程序，在不是定点的医院看了病却无法报销；四是部分农户的医疗保险意识不强，主要是低收入家庭医疗消费观念尚未建立，部分农户对政策不理解，仍处于等待观望状态。2.参保期限制了新生婴儿的享受，在参合费收缴后出生的婴儿因没有交今年的参合费就意味着新生儿出生的第一年得不到大病医疗保障，而新生儿患病的概率是比较高的，有的孩子生病住院就没有无法报账。3.医疗机构服务质量不高，自费药用得过多。有农户反映，医生在开处方前首先就问是否参加了“新农合”，得到肯定的答案后，一个处方将会多5至10元，他们认为医院是在做生意，不愿再交明年的参合费了。有的医院不按规定正确使用自费药品，而使用大量“新农合”范围外的药。4.门诊报销范围窄、比例低，定点单位过少，住院报销门槛太高。5.市外就医报销手续繁杂。台州市外就医报销手续繁杂，不方便外出务工农民及时就近就医，给重病、大病患者造成困难。建议与对策1.进一步加大宣传力度。目前在新农合政策宣传方面还存在宣传形式单一，宣传内容不全，宣传效果不佳，政策解释不到位等问题，应采取行之有效的措施，首先要抓住宣传对象做到有的放矢。我们必须采取农民喜闻乐见的形式进行宣传、在村宣传栏上举办特刊、组织医务人员进村给农民检查身体、举办“新农合”知识竞赛等，让农民真正吃透理解上级政策。2.完善参合基金筹资渠道与专项管理制度。通过行政命令由驻村干部逐年逐户上门收缴资金，可能在基层出现梗阻现象，使新型农村合作医疗失去生命力。为了在规定时间内完成工作目标，一些地方对部分筹资困难户往往采取先垫资后筹资的办法，许多村组干部对此苦不堪言，他们表示，如果再没有妥善的筹资方法，又必须去完成相应的指标，他们也会由抵触到反对，使新型合作医疗工作无法开展。应相对降低农民筹资标准，增加省、市政府的补助标准，才有利于提高农民参保的积极性。新型农村合作医疗基金是农民的“救命钱”，且数额巨大，一旦出现问题，不仅砸了合作医疗的牌子，更会伤了群众感情，毁了政府形象。为此，要建立合作医疗基金收、管、存分离和封闭运行的管理体制，做到专户储存、专账管理、专款专用，保证了合作医疗基金安全运行。3.推行科学合理的农民参合补偿机制，更大限度让利于民。合作医疗基金的支付，建议将基金分为门诊补助基金、住院补助基金、大病二次补助基金、风险基金四个部分。制定了补大又补小、稳妥又积极的“个人家庭门诊账户+大病统筹+二次补偿”运行模式。即将农民缴纳的“小钱”建立家庭账户，用于门诊费用报销，增加参合农民受益机会，扩大受益面；将各级财政补助的“大钱”列入大病统筹基金，用于报销参合农民的住院费用，年终根据基金结余情况，在留足风险金和健康体检金的前提下，对花费医药费超过一定数额的重大疾病患者，再给予一次补偿。4.改善农村卫生基础条件，进一步深化医疗卫生体制改革。一要加强农村卫生设施设备建设，强化村级卫生机构的基本医疗、预防保健、健康教育等公共卫生职能；二要建立农村卫生专业技术人才培养计划，培养和建设一支与农村卫生发展需要相适应的“用得上、留得住”的农村卫生人才队伍。三要切实落实经办机构人员编制和经费，加强信息化和网络化建设，全面提高服务的能力和水平。四要加大农村医疗卫生投入，加强农村医药市场整顿力度，规范医疗服务行为，切实降低医疗服务和药品价格是农村群众的迫切要求，合作医疗制度的建立和完善离不开农村医疗卫生发展的现实。问题与解决方案农村医疗保险存在的问题2.1农村医疗保险中个人所承担费用较高农民是十分重视既得利益的群体,期望最少的付出获得尽可能多的回报。调查显示,农民期待能够报销70%~100%,然而,农民到荆州市市中心医院就医报销比例是30%~35%,到乡村医疗单位就医报销比例是70%~80%。由于乡村卫生基础设施条件差,医务人员短缺,且整体素质不高,长期得不到培训,业务骨干流失严重,很难满足农民就医需要。实际情况是农民一看病就往大医院跑,大医院就医条件好,但报销比例低,这种比例与期望的差距使农民心理产生一种失落感,直接影响农民参合的积极性。2.2“供方诱导需求”现象突出在目前医患存在严重信息不对称的情况下,相当一部分定点机构在给病人诊治时并不按对病人最有利的方式治疗,普遍存在开大处方,即多开药、开贵药,过度消费医疗服务的现象严重,这加重了农民的就医负担,导致农民对医保不满[1]。2.3缴费方式不够灵活参加新型农村合作医疗的农民个人缴费实行集中缴费的方式,部分外出打工的农民因错过缴费期而无法享受翌年的合作医疗待遇。同时,还有一些外地的农民不能及时在迁入地交医保,这样在就医时引起一些麻烦。2.4报销手续繁琐从票据上报、审批到取款需要很长时间,农民往往需要在指定医院看病后,返回到用户所在乡镇地审批,审批通过后再返回指定医院报销,加大了农民的交通费用开支,尤其是对偏远地区的农民更是存在诸多不便。3完善农村医疗保险的对策医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果,反过来,医疗保险制度的建立和完善又进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面,医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率、促进生产发展;另一方面,也保证了劳动者的身心健康。为了调动农民参保的积极性,解决农民看病难、报销难的现状,应进一步完善农村医疗保险的基本措施。3.1加大对乡镇卫生医疗机构的资金投入一是政府应提高对农村医疗卫生事业的重视程度,进一步建立健全对农村公共卫生经费的投入机制,保证农村公共卫生费用不断增加。政府每年增加的卫生投入要重点支持乡镇及村级卫生机构,配备必要的医疗设备,巩固和完善农村三级预防保健医疗网络建设。二是政府应积极鼓励各乡镇医院运用市场调节手段,注意吸引民间资本,采取合资入股、设备租赁等多种方式,改变医疗机构单一公有制的产权机构,进一步提高医疗机构的服务效率和经济收益[2]。3.2提高乡村医疗水平一是加强对村卫生室的扶植和管理。强化乡镇卫生院对村卫生院的行政联系,在村卫生所人员的资格确认、管理及专业能力培训等方面给予乡镇卫生院一定权力,这样既增加了村卫生室对乡镇卫生院的向心力,又提高了村卫生室从业人员的专业素质。二是在业务及药品采购方面应推动村医疗卫生所与乡镇卫生院之间的互利合作,以提高农村应对突发事件的能力。三是应加强农村卫生人才队伍建设。一方面对现有卫生技术人员定期进行业务培训和交流学习。另一方面有关部门应制定相关政策,积极改善农村医疗卫生条件,吸引大学毕业生或退休专家坐诊或寻找对口扶持单位进行交流,从整体上提高农村医疗水平。四是为乡镇卫生室配备必要的医疗设备,并邀请专业人员教授村医正确使用和维修设备的方法,改变农村卫生所治病缺乏医疗设备的局面。3.3大力普及各项卫生保健知识一是在医保进行初期,开展城镇居民医疗保险宣传活动,通过印制“医保政策管理解答”等宣传资料,并组织人员将宣传资料发放到各乡镇每家每户,同时通过在各乡镇、集市、交通要道等重要位置悬挂宣传条幅,力争居民医保政策知晓率达到100%。二是在城乡居民医疗保险宣传活动期间和活动后期,工作人员向居民讲解参加城乡居民基本医疗保险的新政策和报销流程,并耐心、细致地就社区居民提出的相关问题做出解答,让居民近距离了解城乡居民医保新政策,提高大家参保意识。三是定期组织市医疗机构的医务工作者到乡镇卫生院及预防保健站进行宣传和知识讲座,现场解答农民关心的医疗热点和难点问题,加深广大农民对卫生常识和保健知识的了解。3.4进一步完善农村合作医疗制度应进一步简化补偿手续,提高补偿比例,降低起保线,提高封顶线,使农民获得最大的实惠。同时,要降低起付门槛,扩大补偿范围,应将慢性病、住院分娩、人为事故等列入补偿范围。合理提高分级分段报销比例,实行二次补偿[3]。积极探索大额为主,兼顾小额的医疗费用补偿方式,尽可能做到,大病大补,小病小补,提高农民参合的积极性。问题1.新型农村合作医疗实施中存在的问题.1政策上的自愿原则与实际做法上的半强制在一定程度上影响了干群关系 政府政策引导，农民自愿参加”，这是新农合的基本政策要求，但在动员、组织农民参加新型合作医疗时，各地各级政府官员将其作为政绩来体现，一些地方政府将农民“参合率”作为考核的目标之一，农民“参合率”指标级级下达，使得一部分基层从事这一工作的干部在实际工作中不得不采取各种方式和方法动员、甚至强制农民参加。有的乡镇为了达到完成“参合率”目标，甚至硬性规定，哪一个村完不成任务，就从哪个村的村干部工资中扣除。村干部为了完成任务，不得不采取种种手段来完成参合率，从而引发一些社会矛盾2.2 管理成本太高这主要体现在对农民参合收费成本和对定点医疗机构的监管成本上。从收取“参合费”方面讲，一般每年农民自筹参合经费是在上年的10月到次年的2月由村委会干部每家每户上门收取，以前每人10元钱还好一点，现在的每人30元，如遇到人口较多，但家境不太好的农户一时也交不起这些钱。在调查中乡镇干部和村委会干部反映，这四个月的基本工作就是收钱，有的农户一次没有两次，多的一户跑过十几次，才能将钱收到。有的只好村干部自掏腰包为其垫付。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。这主要体现在对农民参合收费成本和对定点医疗机构的监管成本上。从收取“参合费”方面讲，一般每年农民自筹参合经费是在上年的10月到次年的2月由村委会干部每家每户上门收取，以前每人10元钱还好一点，现在的每人30元，如遇到人口较多，但家境不太好的农户一时也交不起这些钱。在调查中乡镇干部和村委会干部反映，这四个月的基本工作就是收钱，有的农户一次没有两次，多的一户跑过十几次，才能将钱收到。有的只好村干部自掏腰包为其垫付。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。1.3 管理机构无编制，人员临时抽调，经费紧张，管理积极性受到严重影响据调查了解到目前为止，江西省所有县级新型农村合作医疗管理机构——新农医中心，都是挂靠在县卫生行政管理部门之下，由卫生局副职任主任，临时从各单位抽调人员组成管理机构。有的县连办公用房也是临时租借的。新农合制度已经由过去的试点到现在全面实施，试点县已经有六七年的历史，但到目前为止，还是一个临时性机构，没有机构编制，没有干部职数。这种状况与其工作职责极不相称。我们知道，新型农村合作医疗是一项民生工程，社会关注度高，管理机构职责重大，其工作性质：政策性极强，专业性要求很高，事务性非常突出。因此在人员配置上要求很高，既要懂政策，又要有医、药、财会、审计等方面的专业知识，还要做大量如审核、审查、监管、与定点医疗机构结算等事务性的工作。但现在由于属于临时机构，人员也属临时抽调，这显然不利于监督、管理工作的开展。加之经费紧张，管理人员的积极性势必会受到影响。1.4 实施范围窄，覆盖面小我国农村医保体系的建立还处于起步阶段，保障覆盖面小，参保率低。目前，只有极少数地区单兵突进初步建立了覆盖面较广的新型农村医疗保障体系，其它大多数县区不同程度实施了医疗救助制度，但一般农民都没有受益。据初步测算，我国农民患病后应就诊而未就诊和应住院而未住院者均超过30%。贫困户中31%是因病致贫或因病返贫 5 保障功能差，保障水平低目前，我国农村医疗保障仅在小范围内实行，保障基金调剂范围小，合作医疗在一定程度上虽然减轻了部分农民的医疗负担，解决了部分农民“病有所医”的问题，但因为投入财力有限，住院医药费起付点相对较高，最高报销额相对较低，对大多数农民来说，患小病时得不到补偿，影响其参保的积极性，而在患大病家庭遭受重大经济损失时，又很难得到强有力的医疗保障和救助。这种状况不仅削弱了医疗保障制度对患病农民的保障作用，而且在一定程度上阻碍了农村社会医疗保障事业的发展进程。1.6 筹资模式有待完善目前，农村医疗保障筹资模式基本采取中央、省、县、乡镇四级财政共担的方式，从短期看，这一做法对提高农民参保积极性，逐步引导农民增强参保意识，扩大农村医保覆盖面，起到了积极的作用。但从长远看，这种福利模式的做法，往往容易使农民产生依赖思想，不利于建立适合农村经济特点的，以自我保障为主的社会保障机制，一旦经济滑坡，就会面临瓦解的境地。2.针对我国农村医疗保险存在问题的建议2.1 积极稳妥，逐步提高覆盖率目前，我国经济发展不平衡，不同地区农村集体经济和农民个人的经济能力以及保障意识有较大差距，同一地区的经济发展水平也不尽相同，短期内让全体农民普遍参加进来是不可能的。所以在实际工作中，应该以富裕地区农村社会保障制度的建设作为突破口，逐渐摸索建立起一套较为完善的农村医疗保障制度，通过如此试点实践，找到有关农村医疗社会保障制度建设的一般共性原则和规律性，总结经验教训，然后结合各个地区、不同类型农村的具体情况由点及面，逐步推广。2.2 因地制宜提高保障水平，增强保障功能从目前情况看，虽然部分地区农村开展了医疗和救助工作，但从总体上看，保障水平差，标准较低，没有做到应保尽保。今后应该根据各地区的具体情况，因地制宜采取多种形式解决医疗保障问题。如合作医疗、医疗保险、村里或企业发展医疗补贴、大病统筹等形式。另外，要抓好农村卫生服务体系建设，加强对基层卫生机构的监管，规范医疗行为，让务实的农民从中得到实实在在的服务.3 规范运作，确保基金保值增值在农村搞社会医疗保险，必须坚持“实帐户”，不能搞个人空帐。要不断强化医保基金内部管理和外部监督机制。真正做到科学管理，民主监督，专户储存，专款专用，坚决杜绝挤占、挪用现象发生，使农民真正受益。要切实完善制度，做好保值增值工作，条件成熟时可以在目前存银行和购买国债的基础上，适当放宽投资领域，进一步提高盈利率。2.4 进一步明确政策导向，强化政府的主导作用在农村医保体系建设中，政府应发挥主导作用。政府的主导行为包括：①舆论引导。利用下发文件、广播、电视、报纸等喜闻乐见的形式向农民广泛宣传参加医保的好处，提高农民自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识，让农民自觉自愿参保。②健全网络。健全各级医保队伍，尤其是稳定县、乡、村三级业务经办机构及人员，提高人员专业素质是开展农村医保工作的基础。③规范政策。已经实施医疗保障的地区要明确各级财政负担的比例，其目的除强化政府责任外，更重要的是希望借此调动农民参与的积极性。但能否取得预期效果，关键在于中央和地方各级财政资助能否及时足额到位。2.5 建立多层次的社会保障体系我国经济发展不平衡，即使同一乡镇村庄之间，同一村庄相邻农户之间的收入水平、消费水平也存在不同程度的差异，单一层次的社会保障体系很难照顾到各方面的要求。所以，应根据各地的实际情况，积极探索多种形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社会医疗保障为主体，乡村集体保障和家庭储蓄保障等并存的多层次的农村医疗保障体系。在具体操作中也可以借鉴有些省市的先进经验。搞好合作医疗，有利于保障农民获得基本医疗服务，不断完善社会保障体系；有利于减轻农民负担，缓解农村因病致贫，因病返贫现象；有利于促进农村卫生事业的全面发展，是实现小康和现代化目标的重要组成部分。在实施的初级阶段，虽然我们遇到了许多困难，但我们只要提高对合作医疗的认识，正确对待存在的问题，不断完善和发展新型农村合作医疗制度，用事实来打消农民心中的疑惑与困惑，相信这项为农民服务的政策必将深入民心，从而推动社会主义事业全面向前发展。基本医疗保障制度基本医疗保障是社会保障的组成部分。医疗保障制度的建立与发展，对保障人民群众基本医疗需求，提高人民群众健康水平，促进经济社会发展，维护社会和谐稳定，实现全面小康的目标，有着重大意义。党中央、国务院对此十分重视，自十四届三中全会以来陆续做出若干重大决策，加强组织推动，积极稳妥地推进了各项医疗保障制度建设，取得了明显进展。简介（图）基本医疗保障制度1993年，党的十四届三中全会确定在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江进行城镇职工医疗保险制度改革试点；后来扩大到20多个省区的近40个城市。1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。从2003年开始，国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，并召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，决定启动城镇居民基本医疗保险试点，将城镇非从业居民纳入医疗保险范围，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。在推进基本医疗保险制度改革的同时，积极探索建立城乡医疗救助制度，完善补充医疗保险制度，推动商业健康保险发展。总体来看，医疗保障制度改革成效显著。成绩总体来看，医疗保障制度改革成效显著。主要体现在以下方面：一、医疗保障体系框架基本形成经过十多年的改革和探索，中国特色的多层次医疗保障体系框架已基本形成，分为三个层次：一是基本医疗保险体系，是主体层次，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。2007年底，城镇职工基本医疗保险参保人数18020万人，城镇居民基本医疗保险参保人数4291万人。二是城乡医疗救助体系，是最低层次，由政府财政提供资金，主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人/家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助。2007年底，农村医疗救助制度已经所有涉农的县（市、区），90%的县（市、区）都建立了城市医疗救助制度，2007年城乡医疗救助1171万人次，救助资金支出了46.1亿元。三是补充医疗保障体系，包括补充医疗保险、商业健康保险等，主要解决参保人员基本医疗保障之外多层次的医疗需求。二、医疗保障制度初步显现医疗保障制度的建立和发展，从根本上解决了过去公费劳保医疗单位管理医疗费用，职工医疗待遇“苦乐不均”，部分职工医疗费用长期无法报销的问题。为适应人口流动和就业方式的转变，完善政策，将农民工、灵活就业人员等纳入了医疗保险体系。加大财政对个人缴费参保补助力度，帮助城镇非就业居民和农村居民参加医疗保险，解决了他们的基本医疗保障问题，促进了社会公平。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用过快增长的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。三、医疗保障责任逐步清晰，公共财政作用不断加强随着中国社会主义市场经济不断完善，医疗保障体系中政府、单位（雇主）、个人（家庭）等的责任逐步清晰，公共财政对医疗保障的投入不断加大。主要体现在：一是解决国有关闭破产企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。一些省市陆续出台政策，通过加大政府投入、企业尽责等办法，解决了相当部分困难企业、关闭破产国有企业职工和退休人员的医疗保障问题。2007年11月，国务院从2007年财政增收中拿出80亿元专门用于解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障问题。目前，国务院有关部门正在研究通过多渠道筹资，加大财政投入等办法，尽快解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。二是对农民和城镇未就业居民参保缴费给予补助。政府对参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的城乡居民，给予每人每年不低于80元的补助，其中中央财政对中西部地区按人均40元给予补助，对东部地区适当补助。部分省份对不同财力状况的市（县）给予不同标准补助。这既有利于调动城乡居民参保积极性，也有利于建立稳定、可持续的基本保障制度。三是提供医疗保险管理费用，医疗保险管理费用不从基金中提取，由财政承担医疗保险基金全部用于支付参保人员医疗费用，减轻了基金支付压力。四是政府对医药卫生的投入，特别是社区卫生服务的投入不断增加，方便了参保患者，降低了医疗服务成本。四、医疗保险促进了医药卫生体制改革医疗保险覆盖面不断扩大，筹资和保障水平逐步提高，为医疗机构的发展提供了稳定的资金来源。医疗保险经办机构通过优化内部管理流程，不断缩短与医疗机构结算周期，对参保人员在医疗机构发生的合理费用及时足额支付，改变了公费劳保医疗长期拖欠医疗机构医疗费问题，促进了医疗机构的健康发展。医疗保险通过建立定点管理制度，利用协议对医疗机构的医疗服务行为进行监督，规范了医疗服务行为，提高了服务质量，控制了医疗费用不合理上涨，促进了医药卫生体制改革。目标原则（一）目标任务。坚持以人为本，着眼于促进社会公平，完善基本医疗保障体系，对未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，基本实现全覆盖。（二）基本原则。属地管理原则，筹资水平、保障标准要与经济发展水平和各方承受能力相适应；大病统筹原则，城镇居民按规定参保缴费，重点保障城镇居民大病医疗需求；权利与义务相对应原则，资金筹集以个人和家庭缴费为主，实行医疗费用分担；统筹安排原则，逐步做好各类医疗保障制度之间基本政策、筹资和待遇水平及管理措施的衔接。政策框架（图）基本医疗保障制度一、城镇职工基本医疗保险1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。（一）覆盖范围城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。（二）筹资标准医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。（三）统筹层次原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。（四）待遇支付城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额(封顶线)一般为当地职工年平均工资的4倍左右。（五）补充医疗保障政策目前主要有公务员医疗补助、大额医疗费用补助和企业补充医疗保险制度。公务员医疗补助：公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。补助经费主要用于支付封顶线以上、个人自付和超过一定数额的门诊医疗费用。大额医疗费用补助：为解决封顶线以上的医疗费用，各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法，补助资金由单位和/或职工定额缴纳，一般为60～100元/每年，资金由社会保险经办机构管理。补助资金对职工超出封顶线以上的医疗费用按一定比例支付。企业补充医疗保险：国家鼓励效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分税前列支。二、城镇居民基本医疗保险为解决学生、儿童等城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确在79个城市开展试点，后来又增补江苏镇江、河北邯郸、河南平顶山以及吉林全省试点，试点城市达到88个。7月中旬国务院召开全国试点工作会议进行部署，温家宝总理出席会议并作了重要讲话。2008年2月26日，吴仪副总理主持召开国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点电视电话会议。2008年，试点城市扩大到229个城市。主要政策有以下几个方面。（一）覆盖范围城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。（二）筹资标准由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。筹资标准：成年人一般在150～300元/年之间，未成年人一般在50～100元/年之间。（三）政府补助为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均80元/年的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。中央财政对中西部地区补助一半，对东部地区，参照新型农村合作医疗补助办法给予适当补助。（四）管理制度城镇居民基本医疗保障原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理。在支付政策上与职工医保的区别：一是居民医保只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件的地方，也可以探索门诊普遍疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基金支付比例原则上低于职工医保而高于新农合，一般为50%左右。国家决定2010年在全国范围内全面建立城镇居民基本医疗保险制度。届时，将基本实现全民医保的目标，中国的城乡居民无论地域、身份、经济状况有何不同，都可以享受到最基本的医疗保障。三、新型农村合作医疗制度2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民每年每人补助40元，地方财政的资助额不低于40元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。新农合一般由卫生行政部门所属的“农合办”管理资金的筹集和支付。截至2008年4月30日，全国建立新型农村合作医疗制度的县(市、区)数达到2729个，已经覆盖全部有农业人口的县(市、区)，参加新农合人口8.15亿，参合率为91.54％，如期实现了今年《政府工作报告》提出的“在全国农村全面推行新农合制度”的目标。2008年上半年，全国参合农民累计受益2.35亿人次，其中住院补偿2039.92万人次，门诊补偿1.94亿人次，体验补偿1355.84万人次，其他（住院分娩、慢性病门诊、特殊疾病治疗等）390.2万人次，参合农民的总体受益面从2007年的14.73%提高到18.13%，参合农民实际住院补偿比从2007年的31%提高到35.4%，筹资标准提高的实际效果正在逐步显现。四、城乡医疗救助制度2003年，民政部、卫生部、财政部联合制定了《关于实施农村医疗救助的意见》，对实施农村医疗救助做出了全面部署。2005年3月，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，提出从2005年开始，在各省进行试点。这项制度主要采取财政资助、社会捐助、政府管理办法。一是资助低保人群参加新农合和城镇居民医疗保险。二是对部分高额医疗费用负担重的困难人群给予现金补助。2007年，全国城乡共救助1000万人次，支出36亿元。医疗服务 医疗服务管理制度不断完善目前，全国所有统筹地区，都建立了医疗保险行政管理和业务经办机构。全国定点医疗机构5万家，定点零售药店3.5万家。大多数地方实现了住院医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。医疗服务管理政策主要是“三个目录，两个定点，一个结算办法”。（一）服务项目管理人力资源社会保障部会同其他有关部门制定相关标准和办法，研究确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“三个目录”。参保人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。诊疗项目目录采用“排除法”，列不予支付和部分支付的项目。药品目录采用“准入法”，使用药品通用名称，分为甲、乙两类，甲类药品由国家统一制定，使用医疗保险基金按规定予以支付；乙类药品由国家制定，地方可以在15%幅度内调整，个人需要先自付一定比例。执行《医疗工伤保险药品目录》（2004年版）共有西药品种1027个，其中甲类315个，乙类712个；中成药823个，其中甲类135个，乙类688个。（二）就医管理城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门确定定点资格，由社会保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。职工在定点医疗机构就医发生的费用，可以按基本医疗保险规定支付。职工可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。（三）结算管理统筹基金支付的费用一般由社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算，具体结算办法由各统筹地区确定。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。远景目标到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。}