26岁男性，6月前出现活动后气促，伴咳嗽、咳痰，3周前活动耐量进一步下降，平地步行100～200米即出现气促不适。2周前于当地医院行肺动脉CTA示：双肺动脉栓塞，左上肺、右中肺、右下肺马赛克灌注，右室稍增大，少量心包积液。下肢深静脉超声示：右侧腘静脉部分血栓形成。当地医院开始给予低分子量肝素、华法林抗凝治疗，国际标准化比值（INR）未达标。

既往无大创伤或下肢创伤史，无矫正外科手术史，无长期制动史，无激素替代治疗史，无脾切除术史，无脑室心房分流/起搏器置入史，无甲状腺疾病史，无恶性肿瘤史，无肾脏疾病史，无左心疾病史，无慢性肺病史。

未婚，职业为公司职员；不吸烟、不饮酒、无违禁药物使用史；久居本地。无心肺疾病，无静脉血栓栓塞症病史，无猝死家族史。

生命体征：体温36.5℃，心率90 bpm，血压108/64 mmHg，呼吸频率14次/分。无口唇紫绀。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外0.5 cm，P2亢进，心脏各瓣膜区未及心脏杂音。无腹型肥胖，无肝脾肿大。无下肢水肿，腓肠肌无压痛，无杵状指、趾。

问题1. 入院时查D-二聚体4975 ng/ml，超声心动图：右房、室增大，右室壁增厚，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）20 mm，左室内径缩小，室间隔左移，右肺动脉增宽，肺动脉腔内见异常回声附着，估测肺动脉收缩压40 mmHg。肺通气/灌注显像：双肺多发肺段性血流灌注受损，通气正常，肺通气灌注不匹配。下肢深静脉超声：右小腿腓静脉血栓。以下哪项为该患者最准确的初步诊断？

C. 慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）

D. 复发性肺栓塞，合并CTEPH可能

正确答案是：D.复发性肺栓塞，合并CTEPH可能。

根据2014年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊治指南，患者存在右下肢深静脉血栓形成，肺动脉增强CT结合肺通气/灌注显像可以确诊肺栓塞。

根据2015年ESC肺高血压诊治指南，患者出现活动后气促病程6个月（Ⅱa-C级推荐），超声心动图提示存在右心扩大，右室壁增厚等右心室重构征象，存在三尖瓣反流速率2.9 m/s且室间隔左移、左室内径缩小等肺高血压高度可疑征象，考虑诊断CTEPH可能，但患者接受抗凝治疗时间仅2周，抗凝强度未达标，D-二聚体仍显著升高，提示仍存在新鲜血栓形成，需在有效、规律抗凝3个月后在肺高血压专科诊治中心完善右心导管检查、肺动脉造影以明确诊断（Ⅰ-C级推荐）。

问题2. 以下哪项超声心动图指标最有助于肺高血压的诊断？

正确答案是：D.三尖瓣反流速率。

2015年ESC肺高血压诊治指南建议：根据静息时三尖瓣反流速率及其他提示肺高血压的超声心动图指标，将超声心动图发现肺高血压的可能性分为低度、中度、高度（）（）。

问题3. 本例患者为26岁男性，既往无大创伤或下肢创伤史，无矫正外科手术史，无长期制动史，无激素替代治疗史，无脾切除术史，无脑室心房分流/起搏器置入史，无甲状腺疾病史，无恶性肿瘤史，无肾脏疾病史，此时患者需要进行哪些检查以完善肺栓塞诊断？

A. 遗传性易栓症筛查（包括抗凝蛋白缺陷、凝血因子缺陷、纤溶蛋白缺陷、代谢缺陷及凝血因子水平异常）

B. 抗磷脂抗体综合征筛查

C. 常见恶性肿瘤指标筛查

正确答案是：D.以上均是。

患者为年轻男性，肺栓塞起病前1.5至3月内无明确一过性或可逆性危险因素（如创伤、手术、长期制动、激素替代治疗、严重感染等），首先要考虑易栓症可能。

易栓症分为遗传性及获得性两类，其中遗传性易栓症包括以下5类：① 抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺乏症，蛋白C缺乏症，蛋白S缺乏症；② 凝血因子缺陷：活化蛋白C抵抗症（因子V Leiden突变），凝血酶原G2021A突变，异常纤维蛋白原血症等；③ 纤溶蛋白缺陷：异常纤溶酶原血症，组织型纤溶酶原激活物缺陷症，纤溶酶原活化抑制物-1增多症等；④ 代谢缺陷：高同型半胱氨酸血症（MTHFR突变）等；⑤ 凝血因子水平升高。而获得性易栓症中常见的为：抗磷脂抗体综合征，恶性肿瘤，骨髓增殖性疾病，肾病综合征等。

入院后查ANA抗体谱（-），ANCA（-），狼疮抗凝物全套（-），抗心磷脂抗体（-），血同型半胱氨酸正常，停用华法林次日晨起查血浆蛋白S活性8%，血浆蛋白C活性54%，抗凝血酶III活性正常，肿瘤标记物未见明显异常。

患者血浆蛋白S及蛋白C活性明显下降，在考虑华法林影响的同时需高度怀疑遗传性易栓症可能。停用华法林，换用直接Xa因子抑制剂-利伐沙班15 mg Bid抗凝治疗，监测D-二聚体于5天后降至977 ng/ml，提示利伐沙班抗凝治疗有效，继续监测D-二聚体变化，3周后利伐沙班减量为10 mg Bid维持治疗。

3个月后患者如约来院随访，查血浆蛋白S活性29%，血浆蛋白C活性恢复正常，抗凝血酶III活性正常，确诊蛋白S缺乏症。复查D-二聚体575 ng/ml，肺动脉CTA示双肺动脉各叶段多发充盈缺损。肺灌注显像示双肺多发性肺段性血流灌注受损，与3月前肺灌注显像比较无明显改变。超声心动图示右房室增大，较3月前有所回缩，右室壁增厚，TAPSE 20 mm，三尖瓣反流速率4.1 m/s，左室内径大致正常，室间隔左移（）。

问题4. 本病例下一步应该如何处理？
A. 单纯终身抗凝治疗

B. 肺高血压靶向药物治疗

C. 经皮腔内肺动脉成形术（PTPA）

D. 终身抗凝治疗+评估肺动脉内膜剥脱术（PEA）指征

E. 终身抗凝治疗+肺高血压靶向药物治疗

正确答案是：D.终身抗凝治疗+评估PEA指征。

结合右心导管肺循环血流动力学数据，患者有效、规律抗凝治疗3个月后肺动脉平均压43 mmHg（≥25 mmHg），肺小动脉楔压10 mmHg（≤15 mmHg），肺通气/灌注显像不匹配，肺动脉增强CT示双肺多发充盈缺损，肺动脉造影示双肺动脉多发狭窄性病变，确诊CTEPH。

根据2015年ESC肺高血压诊治指南中CTEPH治疗流程（），推荐患者接受终身抗凝治疗，同时由一个多学科组成的CTEPH治疗团队进一步评估PEA可行性。

问题5. 肺动脉内膜剥脱术的手术适应证及禁忌证各有哪些？

不同于部分急性肺栓塞患者所进行的肺动脉取栓术，PEA只有将肺动脉内膜与中膜剥离才能达到手术效果。PEA指征是由多方因素综合决定的，目前为止尚无统一标准。其决定因素包括合适的患者，团队的经验及可利用的资源，当然其中很重要的一点是患者接受PEA的获益风险比。PEA基本条件包括术前WHO心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，肺动脉病变主要累及双肺动脉主干、叶动脉及段一级分支。年龄大并非PEA的禁区，同时肺血管阻力升高及右心室功能不全也并非PEA的禁忌证。

问题6. 如果无法进行肺动脉内膜剥脱术，患者下一步应该如何处理？

目前经皮腔内肺动脉成形术尚未被广泛应用，但已获得越来越多业内人士的关注。日本同行是这方面的翘楚，其通过改进操作流程，引进血管内成像技术等方式大大减少了再灌注肺水肿的发生率。中国在这方面也已积累了一定的经验。目前该项技术仍建议由有经验的肺血管专科诊治中心操作。