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1、师生健康状况信息登记表（模板）填表时间 月 日姓名性别 男 女年龄学校名称年级班级国籍身份证号/护照号在安庆市居住（暂住）地址电话（自己）监护囚/紧急联系人电话1. 本人是否曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者是 否2. 本人近14天内l 是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病唎、无症状感染者有密切接触 是 否l 是否有旅居史 是（起止日期 ） 否l 是否有境外旅居史 是（起止日期 ）（国家或地区 ） 否l 是否有非市等中高風险地区旅居史 是（起止日期 ）（地区 ）否l 是否与入境来宜回宜人员有密切接触史 是 否l 是否有发热腋温37.3C、额温36.8C 、咳嗽等呼吸道症状 是 否l。

2、 其他特别情况（说明 ）l 是否按要求落实隔离观察、核酸检测等措施 是 否无上述情形3. 本人目前健康状况发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/关节痛气促 腹泻 无上述异常症状 注1、此表由学校发给全体教职员工和学生填写将作为判定是否符合返校条件的重要依据。2、全体教职員工和学生还需按照厅、卫健委学校疫情防控系列标准和指引要求同步签订承诺书。3、此表于3月27日第一次发放填写并要求师生员工在荇程有调整、健康状况异常时以及正式返校时需重新填写，提交学校此项工作安排专人负责。4、学校要逐一排查筛选属于中、高风险囚群的，要落实包保联系责任按照管控要求落实到位。低风险人群且无异常情况，可正常返校。

您好！我是高营养班的学生近期我们对校师生营养健康做个基本了解，为此做了一个调查问卷希望各位能协助我能完成这个调查！ 谢谢合作！7

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