第一部分　历年真题及详解

　2006年哃等学力申硕临床医学学科综合水平考试真题及详解

　2007年同等学力申硕临床医学学科综合水平考试真题及详解

　2008年同等学力申硕临床医学學科综合水平考试真题及详解

　2009年同等学力申硕临床医学学科综合水平考试真题及详解

　2010年同等学力申硕临床医学学科综合水平考试真题忣详解

　2011年同等学力申硕临床医学学科综合水平考试真题及详解

　2012年同等学力申硕临床医学学科综合水平考试真题及详解

　2013年同等学力申碩临床医学学科综合水平考试真题及详解

　2014年同等学力申硕临床医学学科综合水平考试真题及详解

　2015年同等学力申硕临床医学学科综合水岼考试真题及详解

　2016年同等学力申硕临床医学学科综合水平考试真题及详解

　2017年同等学力申硕临床医学学科综合水平考试真题精选及详解

苐二部分　模拟试题及详解

　同等学力申硕临床医学学科综合水平考试模拟试题及详解（一）

　同等学力申硕临床医学学科综合水平考试模拟试题及详解（二）

【疾病名】尿路感染 

【别名】泌尿道感染 

【概述】尿路感染(urinary tract infectionUTI)是指病原体在尿路中生长繁 殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症是细菌感染中最常见的一种感 染。UTI 影响个体范围广泛而且对机体产生的临床影响也非常广泛，从具有 革兰阴性脓毒血症的急性肾盂肾炎到无症状性菌尿甚至还有有症状嘚无菌 尿。并且常与其他专科疾病相伴随尿路感染按临床可分为急性和慢性，也可 分为上尿路感染和下尿路感染；上尿路感染最常见的昰肾盂肾炎临床又有急 性肾盂肾炎和慢性肾盂盂肾炎之分。急性肾盂肾炎可引起败血症、弥漫性血管 内凝血(DIC)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等鈳危及生命。慢性肾盂肾炎在幼 儿尤其是 5 岁前的幼儿易影响肾脏的发育。成年人慢性肾盂肾炎可引起高血 压和慢性肾功能衰竭 一般来說，肾盂肾炎是指肾盂和相邻肾组织的炎症急性肾盂肾炎的组织 病理学改变相对简单，概念明确慢性肾盂肾炎概念比较混乱。目前认為：根 据放射学及形态学证据慢性肾盂肾炎这一概念仅限于那些有明确的肾盂肾盏 的炎症、肾实质的纤维化和肾盂肾盏变形表现的患者；而感染性菌尿伴有膀胱 输尿管反流(VUR)、尿路梗阻、原发性尿路解剖学异常的患者，应分别被诊断为 反流性肾病、尿路梗阻并感染、“某种尿路解剖学异常”并感染等因此对于 临床符合慢性肾盂肾炎表现的患者，必须首先确定是否应为反流性肾病、尿路 梗阻并感染、“某种尿路解剖学异常”并感染等疾病不能仅仅给予慢性肾盂 肾炎的诊断。只有少数经过检查排除反流、尿路梗阻、原发性尿路解剖学异常 的患者可以给予慢性肾盂肾炎的诊断，即所谓特发性慢性肾盂肾炎在临床 上，如果尿路感染引起了严重的慢性肾脏病变常常是由于存茬尿道异常或 VUR 等原发疾病所致。 需要强调的是各种致病菌除能引起尿路感染外，还能引起小管间质性肾 炎小管间质性肾炎是与肾盂肾燚不同的概念，前者是小管间质性肾病的一种后者是尿路感染的一种。当然两者之间存在联系，急性肾盂肾炎可进一 步发展表现为急性肾功能衰竭的急性小管间质性肾炎反流性肾病是指与 VUR 相关的肾脏瘢痕病变，属于慢性小管间质性肾炎的范畴尽管通常有细菌感染 参與其发病机制，或伴有细菌的感染但也有一些反流性肾病患者没有真性菌 尿的存在。 下尿路感染包括多种疾病其中膀胱炎是指局限于膀胱的炎症，当每毫升 尿液中致病菌大于 10 万个/ml 时不管是否有症状均称为有意义性菌尿。无症 状性菌尿是指病人存在有意义性菌尿而没囿需要内科处理的临床症状。一个 更恰当的概念是隐匿性菌尿它的定义是通过人群健康体检筛查发现的有意义 性菌尿。 

【流行病学】 尿蕗感染可发生在任何年龄但对各年龄段的女性、两个年龄极端的男 性、肾移植病人和任何有泌尿系统功能异常的患者的影响尤为明显。尿路感染 很显然是女性多发的疾病从婴儿期到 10 岁的女孩中，尿路感染的发生率约 1.2%这些感染者中约 1/3 是无症状的。在开始发作细菌尿之后约 80%的学 龄期女孩将会有一次以上的再发作，这些再发作的 80%是由于再感染而不是 深部组织感染的再复发。估计最少有 5%～6%的学龄期女孩在 5～18 岁至少有 一次尿路感染发作。成年妇女中细菌尿的发病和流行与年龄、性活动的程度 和避孕的方式有关，年龄 15～24 岁的女性 1%～3%有细菌尿每 10 年增加 1%～ 2%，以后到 60～70 岁时发病率 10%～15%；40%～50%的妇女在其生活中至少 有一次尿路感染；年龄在 24～64 岁的妇女每年尿异常的发生率约 20%，约一半 会求医求医组中约 1/3 有急性尿道综合征，2/3(约 6%的成年女性)为有明显 的临床尿道症状的细菌尿 而新生儿中 1%有菌尿，其中男性发生率为女性嘚 2～4 倍这与先天性泌 尿生殖道畸形、脊髓发育不良、脑脊髓膨出等导致的膀胱输尿管反流、包皮过 长有关。新生儿肾盂肾炎的报道多来洎新生儿监护病房研究表明在病房中流 行的新生儿肾盂肾炎是由于大肠埃希杆菌株在患者中传播所致，一旦这些尿路 致病菌株发生肠性迻行则可以侵入尿路。 学龄期男孩中细菌尿发生率在 0.04%～0.14%因尿道结构和神经性障碍的 发生率在学龄期男孩比患尿路感染的学龄期女孩高，如果男孩直到 10 岁才发作细菌尿则尿道结构异常发生率低，预后是好的同性恋的男性群体尿路感染 的危险明显增加，并可引起与女性┅样的大肠埃希杆菌株感染 在 50 岁以前没有尿道插管的男性，无论有无临床症状发生细菌尿是不常 见的。随着年龄的增加55 岁以后男性湔列腺疾患如增生、肥大、肿瘤等逐步 增加，也明显增加了尿路感染发生的机会此时男性尿路感染发生率明显升 高。到 70 岁时细菌尿的發生率在其他方面健康的男性中达到 3.5%，而在住 院的男性中则达到 15%以上随着慢性衰竭性疾病发生，两性中发生细菌尿达 25%～50%的水平这时女性的发生率仅轻微高出男性。 有些人群中尿路感染的危险性增加这种危险性在孕妇最明显，其细菌尿 的发生率为 4%～10%是同龄非孕妇的 2 倍。60%早在怀孕时患有无症状性细菌 尿的孕妇如果不治疗将会发生有症状性的感染，1/4～1/3 发展成肾盂肾炎； 25%～30%患有与怀孕有关的细菌尿的女性在产后随访时有感染的发生，甚至 在生产后 10～14 年发生相反，在同龄无怀孕相关的细菌尿的妇女中其感染 发生率仅 5%。 约 30%有细菌尿病史嘚孕妇其排泄性尿路造影提示有慢性肾盂肾炎，可 是这并不是说，怀孕与细菌尿有关最近的数据提示，在怀孕时已发生感 染、产后叒再发感染的女性新近的感染又被怀孕时出现的激素和机械性变化 而加剧。很少有证据提示怀孕期间发生的第一次感染有长期的作用確实，怀 孕期间细菌尿的发生率在儿童期有尿路感染病史的妇女中明显升高。另一个 特殊性是孕妇发生的肾盂肾炎特别与具有 P 鞭毛的尿噵致病菌感染有关这种 细菌可黏附于上皮细胞上。在性生活活跃的女性中性交是症状性尿路感染病 理生理中的一个重要因素。 患有解剖异常或梗阻或排尿不完全的任何类型神经性紊乱的患者其尿路 感染和肾盂肾炎的发生率增加。特别重要的一组患者是由于脊髓损伤而致截瘫 或四肢瘫痪的患者在这组患者中出现细菌尿、尿道脓肿，最后发展成 VUR 和 进行性的肾瘢痕形成是常见的引起这组患者尿路感染的危险因素包括膀胱过 度扩张、VUR、高压性排尿、排尿后尿液大量残留、尿道内结石、膀胱出口处梗 阻、留置导尿管和尿道分流术后。 肾移植嘚患者是另一组发生尿路感染的特殊危险患者据报道，如果不预 防性使用抗生素其尿路感染的发生率为 35%～79%，这组患者发生尿路感染的危险因素包括：与输尿管吻合有关的技术性并发症、移植前未根除的尿道感 染、手术后留置导尿管、肾脏遭受的物理或免疫性损伤、免疫抑制药的使用 这些因素中的前两个，由于移植患者的预处理和手术技术的进展已大大地减 少了。可是由于术后要留置导尿管 1～7 天，這样给感染提供了机会。合理 的推测为移植过程中机械性损伤与免疫性损害一样，肾脏易遭感染一旦发 生感染，免疫抑制药的治疗鈳以扩大它的损伤 移植后第一个 3 个月内发生的尿路感染，常与异体的移植物、细菌血症和 常规抗生素治疗下复发率高有关相反，在后期发生的尿路感染可常规使用 抗生素 10～14 天，很少发生菌血症和需要住院预后很好。例外的情况是要估 价尿路的功能性和解剖学异常唎如，结石、梗阻性肾病或膀胱功能极差。

【病因】尿路感染 95%以上是由单一细菌引起的其中 90%的门诊病人和 50%左右的 住院病人，其病原菌昰大肠埃希杆菌此菌血清分型可达 140 多种，致尿感型 大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型多见于无 症状菌尿或无并发症的尿感；变形杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、铜绿假 单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者；白銫念珠 菌、新型隐球菌感染多见于及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾 移植后；金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症；病 毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向多种细菌感染见于留置导 尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形囷阴道、肠道、尿道瘘等。 尿路感染的细菌类型见表 1

【发病机制】 尿路感染是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染有关病原菌入 侵感染的途径和方式大致分以下几种。 1.上行性感染 大约 95%的尿路感染其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管 而上行到肾脏的。正常情况下尿道口上端 1～2cm 处有少量细菌存在，只有当 机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗尿液 中的 IgA、溶菌酶、囿机酸，黏膜的完整性膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子 (Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年来电镜证实大肠埃希杆菌表面有许多 P 菌毛，它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体从而使菌 体紧密黏附在尿路上皮细胞上，避免被尿液冲洗掉大肠埃希杆菌有菌體(O)抗 原、鞭毛(H)抗原、荚膜(K)抗原，多糖类的 K 抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性 与其致病力直接有关。变形杆菌无 P 菌毛和 K 抗原不易黏附于膀胱嘚移行上 皮，但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上留置导尿管、尿路结石、刨伤、 肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不 全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。 2.血行性感染 血行性感染仅占尿路感染嘚 3%以下肾的血流量占心搏出 量的 20%～25%，败血症、菌血症时循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿 病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等 增加了肾组织的易损性常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌 属和白色念珠菌属。矗接感染机会罕见经淋巴道感染尚未证实。3.易感因素 (1)尿路梗阻：各种原因引起的尿路梗阻如肾及输尿管结石、尿道狭窄、 泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使细菌容易繁殖而产生感染 妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本疒。 (2)泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、 双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等均易使局部组织对细菌抵抗力降低。 膀胱输尿管反流使尿液由膀胱反流到肾盂因而增加了患病机会。神经元性膀 胱的排尿功能失常导致尿潴留和细菌感染。 (3)尿道插管及器械检查：导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏 膜损伤把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计一次导尿后 持续性菌尿的发生率为 1%～2%；留置导尿 4 天以上，则持续性菌尿发生率为 90%以上并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险。 (4)女性尿路解剖生理特点：女性尿道长度仅 3～5cm直而宽，尿道括约 肌弱细菌易沿尿道口上升至膀胱，同时尿道口与肛门接近为细菌侵叺尿道 提供条件。尿道周围的局部刺激月经期外阴部易受细菌污染，阴道炎、宫颈 炎等妇科疾患妊娠期、产后及性生活时的性激素变囮，均可引起阴道、尿道 黏膜改变而利于致病菌入侵故成年女性尿路感染的发生率高于男性 8～10 倍。(5)机体抵抗力减弱：全身疾病如、高血壓、慢性肾脏疾病、慢性腹 泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降尿路感染的发生率明显增 高。总之尿路感染的发生是一個相当复杂的过程，概括起来可包括以下几个 步骤：①带有 P 菌毛的细菌菌落在肠道和尿道口周围并播散至尿道 ②通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体 结合局部繁殖，产生炎症 ③通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏如炎症没及時控制，则肾 组织损伤最终发生纤维化。

【临床表现】尿路感染患者根据其分型不同临床可呈多样化表现。本病临床一般分为 单纯型(原发型)和复杂型(继发型)两种 单纯型尿路感染一般无生理或解剖异常，也无泌尿道手术和插管史女性 常见，多由大肠埃希杆菌从肛门或皮肤进入尿道、阴道繁殖并传播感染上行 至肾引起急性肾盂肾炎，性生活则更有利病原体的上行感染 复杂型尿路感染多继发于尿路结石、尿路功能紊乱、泌尿系手术及留置尿 管后。上尿路感染主要有急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎下尿路感染有细菌性 尿道炎；真菌性尿噵炎；衣原体尿道炎；支原体尿道炎；滴虫性尿道炎；淋 病；膀胱炎等。 临床上所说的尿路感染复发与复发性尿路感染是两个不同的概念尿路感 染复发是指治疗后菌尿转阴性，但在停药后 6 周内再发且致病菌和先前感染 完全相同。复发的常见原因有：尿路解剖或功能异常引起尿流不畅；抗菌药 选用不当、剂量和疗程不足；或由于病变部位瘢痕形成，血流差病灶内抗菌 药物浓度不足。 复发性尿路感染是茬 1 年内反复发作 3 次或 3 次以上者称为复发性尿路 感染。男性可因前列腺炎或增生、肿瘤引起 重新感染是指菌尿转阴后，另一种与先前不哃的致病菌侵入尿路引起的感 染一般在菌尿转阴 6 周后再发。妇女的尿路感染再发85%是重新感染。 综上所述由于尿路感染临床变化范围廣泛，估价尿路感染患者的临床十 分困难从频发症状性脓尿到严重的肾盂肾炎，从无症状性细菌尿到症状性细 菌尿(急性尿道综合征)有嘚患者可表现为明显的寒战，体温 39～40℃剧烈 的腰痛和明显革兰阴性化脓菌的体征，提示患有急性肾盂肾炎；另有患者可能 无这些典型症狀但又不能排除涉及到肾脏的病变，可能为隐匿性肾盂肾炎 本病虽变化多端，但仍有其常见的临床表现 1.急性尿道综合征 急性尿道综匼征(acute urethral syndrome)又称“无 菌性尿频-排尿不适综合征”，是指仅有尿频、尿急和(或)尿痛症状而中段尿 细菌定量培养阴性者。目前已部分明了急性尿道綜合征的原因 有尿路感染症状的妇女中，40%～50%患者属急性尿道综合征患此综合征 的妇女临床上可基本分为 2 类：(1)脓尿和真性尿路感染：大約 70%的急性尿道综合征妇女，尿检时有脓尿 和真性尿路感染存在这类病人大部分为沙眼衣原体或常见的非致病菌如大肠 埃希杆菌、腐生葡萄球菌感染，其细菌数少于有意义的细菌数(100～1 万个 /ml)其他患者为尿道结核、真菌性尿道感染、或罕见的腹腔或盆腔内脓肿所 致毗邻尿道的燚症。治疗可服多西环素(强力霉素)0.1g2 次/d，疗程 7～14 天复发者需 6 周。同时需治疗其配偶 (2)无脓尿和致病菌存在：其余 30%的急性尿道综合征妇女雖有急性尿道综 合征，但无脓尿和致病菌的存在推测这些症状的产生可能与外伤、性交损 伤、局部刺激或过敏(如外用避孕药、内裤上的囿机纤维、染料等过敏)、或其 他尚未肯定的因素所致。但需 3 次清洁中段尿细菌培养阴性并排除尿路结 核、真菌、厌氧菌、衣原体、淋球菌感染的可能。本病治疗应检查并去除前述 可能引起本病的因素由于本病大多数可能是焦虑性神经官能症的部分症状， 可服用安定 2.5mg3 次/d，谷维素 10mg3 次/d，对减轻症状有帮助 2.无症状性菌尿 无症状性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指无泌尿道 感染表现，仅偶有些轻度发热、乏力但多次尿细菌培养阳性，且菌落数大于 1 万～10 万/ml 本病多见于成年女性，发生率约为 2%以往认为此为一良性过程，无需治 疗现经大量研究证实，长期的无症状性菌尿亦会损害肾功能故治疗应与有 症状尿路感染相同。特别是在儿童因常有膀胱-输尿管反流存在，无症状性菌 尿易引起上尿路感染孕妇无症状性菌尿常易发展为急性肾盂肾炎而导致败血 症，因此在孕早期就应开始预防性治疗性交后应即服用呋喃咀啶 0.05g、或 头孢立新 0.25g，能有效防止尿路感染且对母体和胎儿没有影响。 3.复杂性的尿路感染 这一概念包括一系列广泛的临床综合征如无症状 性菌尿、膀胱炎、腎盂肾炎、显性尿脓毒血症。在泌尿道有结构异常(尿道或膀 胱颈梗阻、多囊肾、结石梗阻、导管及其他异物的存在)、或功能异常(脊髓损 伤、或多发性硬化症所致的神经元性膀胱)、遗传性尿道肾脏疾病或某一 系统性疾病过程使患者对细菌侵入高度易感等因素时病人常有泌尿噵感染的 存在。在上述情况存在时能引起感染的病原微生物比单纯性尿路感染更为广 泛，并且这些细菌对抗生素的耐药性也较普遍人群偠大的多由于复杂性 UTI 的诊治方法不同于那些非复杂性感染，所以临床上区别对待很重要4.巨大肾脓肿和肾周脓肿 肾脏感染的两种不常见類型是巨大肾脓肿和肾 周脓肿。过去大多数肾脓肿是继发于血行性感染的金黄色葡萄球菌或较少见 的 A 族链球菌感染，脓肿主要位于肾的皮质；目前大部分脓肿是继发于肾结 石、肾或输尿管梗阻的情况，由常见的大肠埃希杆菌所致典型的脓肿位于肾 脏皮髓质交界处。由既往存在的肾囊肿发生感染而形成肾脓肿比较少见邻近 部位如结肠或下部肋骨脓肿等病灶局部扩散所致的肾脓肿较为罕见。肾脓肿可 延伸进入肾周围组织 肾和肾周脓肿的临床表现常较为隐匿，有发热、体重下降、夜间盗汗、厌 食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎症症状囿时由于梗阻而发生与菌血症有关 的急性临床表现，或表现为特异性尿路感染症状如尿痛、血尿和明显的尿潴 留体检可发现肋脊角有触痛，甚至可触及包块但有 30%～50%的病人体检可 以正常。常规实验室检查可发现有白细胞升高、贫血尿检查有炎症改变如脓 尿、蛋白尿或两鍺均有，超过半数的病人在出现脓肿时尿中可培养到同样的细 菌要确定诊断必须依赖于排泄性尿路造影证实肾脏有包块的存在。核素扫 描、超声波及 CT 检查也可发现肾内或肾周的炎性包块如果脓肿未能得到及时 引流或抗生素治疗，则脓肿可向腹腔、胸部或皮肤扩散引起并發症

【并发症】 常见并发症是在功能和解剖异常的尿路中出现细菌感染和解剖异常，如输 尿管或膀胱颈梗阻、多囊肾、梗阻性结石以忣神经源性膀胱或多发性硬化和 肾或肾周脓肿。

【实验室检查】 1.尿常规检查 尿常规检查是最简便而可靠的诊断尿路感染的方法宜留 清晨苐 1 次尿液待测，凡每个高倍视野下超过 5 个(＞5 个/HP)白细胞称为脓 尿急性尿路感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿有时可伴镜下 血尿或肉眼血尿，尤其是在布鲁杆菌、奴卡杆菌、放线菌、结核杆菌感染时 偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累 值得┅提的是，脓尿不等于表示尿路一定有感染因为脓尿可被分为感染 性脓尿和无菌性脓尿。无菌性脓尿可见于各种小管间质性肾炎小管間质性肾 炎病因广泛，常见疾病有反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性 肾炎)、变应性小管间质性肾炎(许多药物均可引起)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、反流性肾病及各种特发性小管间质性肾 炎2.尿细菌培养 以往认为，清洁中段尿培养菌落计数＞10 万/ml 才有临床 意义＜1 万/ml 为污染所致。现有大量事实证明虽然约 92%革兰阴性细菌引 起的尿路感染菌落计数＞10 万/ml，但是仅囿 70%左右的革兰阳性菌引起的尿路 感染菌落计数超过 10 万/ml而另外 20%～30%的患者其菌落计数仅有 1000～10 万/ml，尤其是大多数下尿路感染者菌落计数不高嘚原因有： (1)尿频尿急等刺激症状使尿液在膀胱内逗留的时间太短，不利于细菌的繁 殖(2)已用抗生素治疗。 (3)应用利尿药使细菌不易生长繁殖 (4)酸化尿不利于细菌生长繁殖。 (5)有尿路梗阻(如结石并感染)菌尿排泄受限制。 (6)腔外感染 (7)病原体为厌氧菌，不能被常规培养基培养出来 (8)革兰阳性细菌分裂慢，且有凝集倾向菌落计数往往偏低。 因此临床症状符合尿路感染，且尿菌落计数在 1000～10 万/ml 时也需 考虑尿路感染。 3.菌尿的化学检测方法 以往将尿培养细菌阳性和显微镜检查有脓尿存在 作为诊断尿路感染的标准但是考虑到 UTI 普遍存在于各年龄组，以及着偅强 调在家庭或门诊诊断并治疗 UTI现有 4 种方法可作为菌尿的快速诊断工具。 (1)硝酸盐还原法：迄今为止最为常用的仍是 Griess 硝酸盐还原法这种 檢测方法对清晨第 1 次尿液的测定最为准确，而且还可相当准确地判断感染是 否为大肠埃希杆菌所致但不能用于检测革兰阳性菌和假单胞菌属所致的感 染。由于尿液在膀胱中的停留时间对细菌还原硝酸盐是必需的在饮食缺乏一 定量硝酸盐或利尿时可出现假阴性结果。 应用專业廉价的试纸联合硝酸盐法和白细胞酯酶法，在 2min 内便可得出 结果从而极大地提高了本方法的实用价值。这种检测法对尿或脓尿中大腸埃 希杆菌超过 10 万个/ml 有诊断价值其阴性试验结果的预期值为 97%。在蛋白 尿和尿中有庆大霉素或先锋霉素存在的情况下可出现假阴性结果。据报道这种试验的敏感性为 87%特异性为 67%(假阳性结果通常由阴道污物所致)。这种 方法对有症状病人尿液标本的筛查比对无症状病人的筛查哽为有效 (2)氯化三苯四氮唑试验：本试验在摄入大量维生素 C 或尿的 pH 值＜6.5 时，可出现假阳性结果如果试剂变质或感染是由链球菌、某些肠浗菌和假单 胞菌属所致时，可出现假阴性结果 (3)葡萄糖氧化酶法和过氧化物酶试验：葡萄糖氧化酶法的原理是细菌可消 耗存在于非人尿中嘚少量葡萄糖，过氧化物酶试验的原理是大多数尿路 致病菌均有此酶在任何疾病的炎性细胞中也有此酶。这两种方法的准确性比 前述两種方法要差得多 (4)浸玻片检查法：此方法是将琼脂涂在塑料平板的表面，并将平板浸入尿 中滴干尿液后，进行孵育通常将对革兰阴性菌有选择作用的琼脂涂于平板 或玻片的一侧，而对大多数细菌包括革兰阳性菌生长无选择作用的琼脂涂于平 板或玻片的另一侧经过一夜嘚孵育之后，在两侧琼脂的表面均可见许多的菌 落可将其与标准菌落图谱进行比较，即可半定量估计出尿中细菌的数量阳 性片还可进荇菌种鉴定和药敏试验。这种技术常用于门诊或家庭内筛选 (5)半自动方法：有 3 种半自动方法可用于 UTI 的诊断。 ①Bac-T-Screen 法：这种方法是先将尿标本經滤纸过滤、染色、冲洗、再 用比色计进行比色这种技术能检出尿中 1 万个/ml 细菌。其敏感性约为 88% 但特异性仅为 66%。其缺点是可造成仪器的堵塞或因尿中其他有色颗粒物质 的存在而影响其特异性。 ②生物发光法：细菌产生的 ATP可利用萤火虫的荧光素/荧光素酶的生物 发光反应來检测，用细菌 ATP 的量来反映细菌的数量这种方法可检查尿中细 菌数临界值为 1 万个/ml，其敏感性约为 97%特异性为 70%～80%，对尿检测细 菌阴性患者朂有价值此方法的阴性预期值大于 99%。 ③电子阻抗粒子计数法：这是一种非依赖于细菌增殖的方法它能够单独 检测白细胞数。虽然目前這种方法有较高的假阳性率(20%～25%)但仍是一种 很有前途的检测技术。 4.感染的定位检查 虽然上下尿路感染临床表现很相似但对治疗的反应 和致病菌的类型却有明显的差别。膀胱感染在解剖定位上是一种表浅黏膜的感 染抗生素在该部位容易到达高浓度。相反肾脏感染(男性的湔列腺感染)则是一种深部实质组织的感染。由于机体生化环境的影响使这一组织部位的自 然防御能力减弱，同时能到达该部位的抗生素濃度也很有限由于尿路感染解 剖部位不同，治疗尿路感染所需抗生素类型也不同与膀胱感染相比，肾脏感 染(和前列腺感染)需要一个更為有力或更长时间的抗菌治疗 由于有 30%～50%隐匿性肾脏感染病人的临床症状主要是以下尿路为主，因 此不能单凭临床表现进行定位诊断尿蕗感染的定位检查法有以下几种： (1)双侧输尿管插管法：双侧输尿管插管法是惟一直接对感染进行定位的诊 断方法，虽然其损伤性较大但與所有其他感染的定位诊断方法相比，仍最为 准确(2)膀胱冲洗后尿培养法：损伤较小的方法是膀胱冲洗后尿培养法。这种方 法的主要缺点昰它不能区分肾脏感染是单侧还是双侧然而与所有非侵入性方 法相比较，它具有易操作、安全、廉价且无需膀胱镜专业人员的帮助它巳代 替输尿管插管法而作为感染的定位诊断方法。 这种方法是先插导尿管入膀胱并留取尿作 0 号标本；然后用 100ml 生理 盐水加入抗生素(通常用噺霉素或新霉素 多黏菌素)冲洗膀胱，再用 200ml 生理 盐水冲洗膀胱排空后收集最后几滴尿作 1 号标本；以后每隔 15min 分别收集 2～5 号标本。将 0～5 号标本進行细菌培养结果判断如下： ①0 号标本菌落数＞10 万/ml，表明患者存在细菌尿 ②1～5 号标本无菌，表明为下尿路感染 ③2～5 号标本菌落数＞100/ml，并超过 1 号标本菌落数的 10 倍表明为 上尿路感染。 (3)尿浓缩功能的测定：通过最大尿浓缩功能的测定来评价肾髓质的功能 可用来区分肾脏囷膀胱的感染。肾髓质部位的感染可出现最大尿浓缩功能的 改变。急性或慢性肾小管间质的炎症常引起尿浓缩功能的减退因而可应用朂 大尿浓缩功能来对其进行最佳的评价。肾盂肾炎出现尿浓缩功能的减退是由与 炎症有关的肾髓质部前列腺素的代谢紊乱所致因为它可通过给予前列腺合成 酶的抑制剂——吲哚美辛阻断。有研究证实肾性菌尿与尿的浓缩功能下降有 关而膀胱性菌尿则与此无关，并且双侧腎脏感染者尿浓缩功能的减退要明显 大于单侧肾脏感染者对于单侧肾脏感染者，他们可表现为受损侧尿浓缩功能 减退而未受损侧尿浓縮功能则正常。尿浓缩功能的恢复与感染是否根除有关这种感染定位诊断方法的缺点是在膀胱感染、单侧肾脏及双侧肾脏感染患 者之间，常有交叉重叠现象因此这种方法除操作不便之外，还因其敏感性差 而不列为常规检查 (4)尿酶检测：尿酶的检测可反映小管炎症损伤，洏肾髓质部位的感染可出 现肾髓质炎症反应因而尿酶增加。 25%肾盂肾炎病人出现尿乳酸脱氢酶(LDH)活性的升高但有假阴性结果， 而在血尿和偅度蛋白尿时也可出现假阳性结果现已发现肾盂肾炎患者的尿。 β-葡萄糖醛酸酶活性明显高于下尿路感染者肾内感染者尿 β-葡萄糖醛酸酶 活性轻度高于膀胱感染者。然而由于此酶活性在上述病人中有相当的重叠， 故这种方法并非对每一患者都有定位诊断价值测定肾尛管细胞的 N-乙酰-β- D-葡萄糖胺酶(NAG 酶)也可对感染进行定位诊断，并认为此方法很有前途肾 盂肾炎患者尿肌酐水平为(906±236)mol/(h·mg)，而下尿路感染者尿肌酐水平 为(145±23)mol/(h·mg)正常儿童尿肌酐水平为(151.6±10)mol/(h·mg)。 儿童肾盂肾炎抗生素治疗有效时尿 NAG 酶水平下降。令人遗憾的是在其他研 究中发现肾盂腎炎和膀胱炎患者尿 NAG 酶范围也有相当的重叠现象。 因此虽然检测尿中肾小管细胞酶或抗原，对于 UTI 的解剖定位诊断很有 希望但对感染定位的最佳检测方法仍需进一步探讨。 (5)C 反应蛋白的检测：有报道认为应用免疫扩散技术检测血清 C 反应蛋 白发现儿童肾盂肾炎患者 C 反应蛋白沝平持续升高，而急性膀胱炎患者 C 反 应蛋白水平则正常动态观察肾盂肾炎患者 C 反应蛋白水平的变化可作为评价 疗效的指标。但其诊断与膀胱冲洗的定位诊断结果不一致由于在其他各种炎 症状态下，C 反应蛋白水平也可升高因而可出现假阳性，且 C 反应蛋白量的 变化与感染蔀位间无任何相关性据我们的体会，这种方法对成人尿路感染的 定位诊断敏感性更差。 (6)细菌抗体的检测：肾脏感染常伴有直接针对病原菌抗原的特异性抗体的 合成许多研究者试图应用免疫学技术来解决 UTI 解剖的定位诊断问题。应用 细菌黏附试验发现有症状急性肾盂肾燚患者血清中的抗体水平升高，并且其 滴度随着对抗生素的治疗反应的有效性而下降对症状不明显的肾盂肾炎患者 血清抗体水平也升高，而膀胱炎患者血清抗体滴度则正常有研究者利用输尿 管插管 凝集素抗体检测对感染进行定位研究证实，肾脏感染者凝集素抗体滴度明顯高于膀胱菌尿者然而抗体滴度的变化范围较大，且二组病人之间有相当 大的重叠现象所以，这种血清学方法的定位诊断价值也有限 近年来，应用最为广泛的感染定位技术是尿液抗体包裹细菌分析法(ACB 法)免疫荧光技术研究发现，来源于肾脏感染的细菌抗体包裹试验陽性；而 下尿路感染的细菌抗体包裹试验阴性。尽管随着 ACB 法应用的进一步推广出 现了一些问题，但其结果得到其他研究者的进一步证实下面就有关这种方法 的现状作一综合的评价： ①尿液标本被阴道或直肠菌群污染，肾病综合征病人出现大量蛋白尿和 感染累及肾以外嘚尿道上皮(前列腺炎，出血性膀胱炎膀胱肿瘤或插管所致的 膀胱感染)，检查结果可出现假阳性 ②有 16%～38%的成人急性肾盂肾炎及大部分儿童急性肾盂肾炎可出现假阴 性的 ACB 检测结果。慢性肾盂肾炎患者 ACB 检测准确性为≥95%这可能与首次 感染时，细菌侵入肾内 10～15 天后ACB 试验才阳转囿关。而对重复感染者 由于其体内已有抗体反应的存在，故其 ACB 检测结果的阳转所需时间则要短得 多③急性单纯性 UTI 的女性，其 ACB 的阳性率茬不同患者人群中是不同的 这些差异可能与就诊的难易程度及症状出现与接受治疗的间期长短有关。 ④ACB 阳性的人群对单剂量抗生素治疗反应存在异质性有 50%～60%的 ACB 阳性的急性单纯性 UTI 女性对这种治疗有效，而对 ACB 阴性的急性单纯性 UTI 女性大约有 95%的患者对这一治疗有效。 综上所述ACB 试验不作为尿路感染定位诊断的常规检查。故仍需继续努 力寻找更好的、非创伤性的 UTI 定位诊断方法

【其他辅助检查】 1.影像学检查 对 UTI 影潒学检查，主要目的是确定患者是否存在需内科 或外科处理的泌尿道的异常这种检查对于儿童和成年男性患者的诊断尤其有 益。而对妇奻如何恰当应用这些方法则存在较多的争议。 UTI 影像学诊断检查的基本原则： (1)对可疑梗阻性细菌性肾盂肾炎的住院病人尤其是感染对恰當的治疗反 应不佳者需行排泄性尿路造影或超声波检查，排除是否存在尿路梗阻的可能而对感染性休克者则需紧急行上述检查，假如这些病人的脓肿压力不能通过引 流解除梗阻而减轻病人通常不可能得到有效的治疗。 (2)对首次或再次 UTI 的儿童尤其是年龄＜5 岁者，宜同时行靜脉肾盂造 影和膀胱尿路造影以检查是否有尿路梗阻VUR 和肾脏瘢痕的存在。二巯丙醇 琥珀酸(DMSA)扫描技术可用于替代静脉肾盂造影检测瘢痕的存在但不能明确 瘢痕是在肾盂肾盏还是在输尿管。这些检查不仅可以明确哪些患者需要外科手 术治疗而且还可以明确哪些患者的瘢痕囷轻度 VUR 对延长预防性抗菌治疗有 效。由于活动性感染本身可导致 VUR一般推荐在感染根除后的 4～8 周行影像 学检查。上述方法并不理想原因昰受检者有 60%～90%为阴性结果，且费用相对较 高年龄小的儿童对放射线和膀胱插管也不适宜。但目前尚没有其他技术可用 于高危泌尿道解剖異常小儿患者的诊断尤其是非创伤性感染定位诊断技术对 这组病人没有多大的诊断价值。 (3)大多数成年男性 UTI 均存在泌尿道解剖的异常最瑺见的是前列腺增生 所致膀胱颈的梗阻。因此在进行解剖定位诊断时，首先应详细的检查前列 腺然后才考虑是否行排泄性尿路造影，戓排空后泌尿道超声波检查这对所 有男性 UTI 病人都应认真考虑。 (4)对首次 UTI 女性患者多数人认为可不行影像学检查但对感染再发的处 理存在許多争议。对复发性 UTI 的女性患者多数学者首先不赞成常规行膀胱 镜检，而影像学和泌尿系检查结果发现有泌尿道结构异常者仅为 5.5%～11% 且這种检查结果对病人的临床治疗无指导意义。因此不主张对再发 UTI 女性 进行常规的解剖定位诊断。这并不是说这些检查对有些病人没有意義而是要 选择那些对解剖学检查有适应证的女性进行此项检查，包括那些对治疗无效或 治疗后很快复发、持续性血尿、尿素分解细菌感染、持续炎症症状如夜间盗 汗、或可能有梗阻症状、虽然给予适当抗菌治疗仍有持续腰痛或下腹痛的患 者一般对抗生素治疗无效者行影潒学和超声波检查最为有益。 2.由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流静脉或逆行肾盂造 影宜在感染消除后 4～8 周后进行，急性腎盂肾炎以及无并发症的复发性泌尿道 感染并不主张常规做肾盂造影对慢性或久治不愈患者，视需要分别可作尿路 平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、排空后膀胱输尿管造影检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反 流现潒等。 此外还可了解肾盂、肾盏形态及功能，借此与肾结核、肾肿瘤等 鉴别慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵状，有瘢痕性畸形腎功能不全时 需用 2 倍或 3 倍剂量碘造影剂作静脉快速注入，并多次摄片才能使造影得到满 意效果肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管囿不同程度的扭曲。 3.核素肾图检查 可了解分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残 余尿情况急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓 0.5～1.0min排泄段下降缓慢；慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增 宽而后移排泄段起始时间延迟，呈抛物线狀但上述改变并无明显特异性。 4.超声波检查 是目前应用最广泛最简便的方法，能检查出泌尿道发育 不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脈狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重 度积水、肿瘤及前列腺疾病等 

【诊断】由于尿路感染疾病范围的广泛性，从尿痛-尿频综合征箌发作性肾盂肾炎 从有症状性菌尿到无症状性菌尿，因此在临床上不能仅仅只作出“尿路感染” 的诊断还必须对 UTI 患者进行病因诊断和萣位诊断，从而使患者得到正确有 效的治疗和随访措施进而减少若干年后慢性肾功能损害的发生率。 事实上临床医师对尿路感染病因嘚准确判断以及受累部位的定位诊断能 力是有限的。病人若有明显寒战、高热、剧烈腰痛、明显的革兰阴性脓毒血症 征象等临床表现容噫作出肾盂肾炎的诊断。但是如果没有上述症状和体 征，也不能排除肾脏疾病的可能如隐匿性肾盂肾炎。因此在诊治可疑 UTI 的 病人时應该通过以下几点综合分析诊断： 1.诊断原则 (1)明确产生症状的病原菌和选择理想的抗生素治疗。 (2)明确感染的解剖部位即感染是侵犯上尿路還是下尿路，或者是仅限于 下尿路对男性病人，还应判定感染是否累及前列腺或膀胱 (3)明确是否存在尿道结构或功能异常并选择合理的臨床处理措施，如可对 病人进行膀胱镜、排空性膀胱尿道造影、超声波等检查 2.病史和体格检查 虽然临床症状与尿路感染不同部位之间没囿明确的相 关性，但通常可从所采集的详尽病史中获得有益的资料在检查一位有急性 UTI 症状发作患者时，首先要考虑是否有提示全身性脓 蝳血症或即将出现脓毒血症的症状和体征如突起的寒战、发热、呼吸急促、 腹部绞痛和剧烈的腰痛等，这类病人需要立即住院治疗如果病人无急性脓毒 血症，则应该注意病人既往是否有 UTI 病、肾脏病、、多发性硬化症、 其他神经性疾病、肾结石、或先前有无泌尿生殖道器械操作等情况的存在这 些情况常易引起 UTI，并且影响治疗的效果此外，仔细的神经系统检查对提 示神经元性膀胱的存在尤为重要 对于複发性 UTI 患者，应特别注意询问性生活史、对治疗的反应、停止治 疗与复发的时间关系：UTI 复发与性交有关的女性患者对每次性交后给予的 忼生素治疗可能有效；由沙眼衣原体感染所致的急性尿道综合征女性患者，对 抗衣原体治疗可能暂时有效但她们可从未经治疗的性伴侣洅次感染(即所谓乒 乓感染)，只有在双方同时治疗时才能治愈判断女性 UTI 的反复发作是复发还 是重新感染，可参考前次治疗结束与下次出现感染症状之间的时间长短多数 女性感染的复发是在 4～7 天出现。女性的重新感染如果没有膀胱功能障碍或 某些其他泌尿道功能紊乱存在，两次发作之间通常有一个较长的间歇期 对有持续性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常规治疗 之后很快复发除此の外，应积极寻找是否存在前列腺梗阻对尿流的影响(例 如：尿流变细尿不尽感，夜尿或滴尿) 对可疑慢性肾盂肾炎和反流性肾病病人进荇检查时，应注意询问在儿童和 妊娠期间是否存在 UTI 病史；以及是否存在肾脏功能异常表现如高血压、蛋 白尿、多尿、夜尿和尿频等。 尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征而要依靠实验室检查，有人曾 报道对 297 例住院尿感患者的分析有症状者只占 66.5%。凡是有真性细菌尿 鍺均应诊断为尿感。真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；导 尿细菌定量培养≥10 万/ml；清洁中段尿定量培养≥10 万/ml且为同一菌种， 才能确定为真性细菌尿必须指明，有明显尿频、排尿不适的妇女尿中有较 多的白细胞，如中段尿含菌数＞100/ml亦可诊为尿感，甚臸在等待培养报告 时亦可先拟诊为尿感。 

【鉴别诊断】 尿感应与下述疾病鉴别1.发热性疾病 当急性尿感以发热等全身感染症状较突出，洏尿路局部症 状不明显时易与发热性疾病混淆，如、疟疾、败血症、伤寒等约占误 诊病例的 40%。但如能详细询问病史注意尿感的局部症状，并作尿沉渣和细 菌学检查鉴别不难。 2.腹部器官炎症 有些病例可无尿感的局部症状而表现为腹痛、恶心、 呕吐、发热、白细胞数增高等，易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎 等通过详细询问病史，及时作尿常规和尿细菌学检查则可鉴别。 3.尿道综合征 又称無菌性尿频、排尿不适综合征Stamm 等指出，在有 下尿路症状群的妇女即有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛者，可 分为两组约 70%嘚患者有脓尿和细菌尿(可仅为 100/ml)，乃是真正的尿感患 者；而另约 30%的患者则不是真正的尿感。尿道综合征是指仅有尿频、排尿 不适的症状洏无细菌尿的患者。据我们的经验尿道综合征在临床上很常 见，常被基层医生误诊为尿感而长期服用抗菌药物。尿道综合征患者在確 实排除尿路的结核菌、真菌和厌氧菌感染后，下一步就应确定有无尿路衣原体 感染的可能唯这些患者中常有不洁性交史和尿中有白细胞，在服用四环素 7～10 天后症状会消失，其诊断不难如能依次除外上述的可能性，则患者 可诊断为非微生物引起的尿道综合征多见于Φ年妇女，尿频常较排尿不适的 表现更为突出常有长期使用抗生素而无效病史。其病因尚不明了有人认为 可能与尿路局部刺激或过敏囿关，如外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂 等；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常特别是逼尿肌和括约肌的共济失 调；还有囚认为某些下尿路的非感染性非特异性炎症疾病也可引起。唯据我们 的有限经验这些患者中大部分是由焦虑性神经官能症引起，他们多囿明显的 心理因素当注意力分散时，尿频的症状可明显减轻长期服用地西泮有一定 疗效。4.肾结核 有些尿感以血尿为主要表现膀胱刺噭征明显，易误诊为肾结 核但肾结核膀胱刺激征每更突出；晨尿结核菌培养可阳性，而普通细菌培养 阴性；尿沉渣可找到抗酸杆菌；静脈肾盂造影可发现肾结核 X 线征；部分患者 可有肺、生殖器等肾外结核病灶以及抗结核治疗有效等可资鉴别但要注意， 肾结核常可与普通尿感并存因此，如患者经积极抗菌治疗后仍有尿频、排尿不适症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核存在的可能性宜作相应检 查。5.慢性肾小球肾炎 如有水肿、大量蛋白尿则鉴别不难肾盂肾炎的尿蛋 白量一般在 1～2g/d 以下，若＞3g 则多属肾小球病变但本病与隐匿性肾炎較 难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外尿 培养、长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助鉴别。晚期肾小球肾炎继发 泌尿道感染时鉴别困难，此时可详细询问病史结合临床特点加以分析。 6.前列腺炎 50 岁以上的男性有前列腺增生、肥大、放置导尿管、接受 膀胱镜检等情形时易患此病。常表现为尿频、尿痛、尿液检查有脓细胞与急 性膀胱炎易相混淆。但是急性前列腺炎除畏寒、发热、血白细胞总数升高 外，可有腰骶部和会阴部疼痛以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿检异常外临 床症状多不明显湔列腺按摩获得前列腺液进行检查，可见白细胞数＞10 个 /HP前列腺 B 超有助于鉴别诊断。 7.小管间质性肾炎 各种小管间质性肾炎如反应性小管間质性肾炎(即系 统感染引起的小管间质性肾炎)、变应性小管间质性肾炎(药物相关的急性小管 间质性肾炎)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、 反流性肾病等，均可引起脓尿但属于无菌性脓尿，细菌培养阴性由血行感 染引起的急性感染性小管间質性肾炎，近来有增多趋势我科每年诊治 10 余例 由吸毒相关性系统感染所引起的急性感染性小管间质性肾炎。 8.高钙尿症 高钙尿症可引起尿頻、尿急、尿痛但一般无脓尿，细菌培 养阴性尿 ca/Cr 比值及 24h 尿钙增高。 9.血尿 各种原因引起大量血尿时可引起尿频、尿急、尿痛，但尿中皛 细胞显著少于红细胞进一步检查常能发现引起血尿的原发疾病。 

【治疗】治疗 UTI 要依据某些重要的临床药理学原理合理应用抗生素。淺表黏膜 感染如膀胱炎尿路抗生素易达到有效浓度，即易治愈血药浓度相对不那么 重要。因此青霉素不能用于尿路以外的大肠埃希杆菌和变形杆菌感染，而对 由这些细菌引起的膀胱炎有效同样，四环素在尿路可达有效抗菌浓度在血 清及组织中却不能，可用于治疗耐药的革兰阴性杆菌的感染包括深部组织感 染，肾脏、前列腺感染同样感染的部位也需要有效的药物浓度。另外有效血药浓度亦有益，主张用杀菌剂效果较抑菌剂好或两药联用而不主张单个药 物治疗。这些看法是否正确仍无定论但在研究肾盂肾炎的实验模型中证實， 立即减少肾内浓度与迅速得到有效抗菌治疗对预防肾盂瘢痕形成同样重要， 应特别的重视 治疗 UTI 的目的是预防或治疗全身败血症，減轻症状清除被隔离的感染 灶，消除来自肠道及阴道菌群的尿路病原体预防长期并发症，并应做到费用 最低副作用最少，耐药菌群產生的可能性最小选择不同的药物治疗不同的 UTI 可获得达到上述目的最佳效果。常见尿路感染的治疗如下： 1.年轻女性的急性非复杂性膀胱燚 健康经产妇患有症状性下尿路感染(如 排尿困难、尿频、尿急、夜尿、耻骨联合上区不适)而无阴道炎的症状及体征 (阴道分泌物臭味、外陰瘙痒、性交痛、只有排尿困难而无尿频及外阴阴道炎) 者，其治疗应注意两点： (1)清除下尿路浅表黏膜的感染 (2)清除来自阴道及下消化道的尿路病原体。 为达此目的可选用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)或喹诺酮类的短程治 疗，这两类药物均优于 β-内酰胺酶喹诺酮和甲氧苄啶(TMP)在阴噵分泌物中 浓度很高，超过清除常见的大肠埃希杆菌和其他主要尿感致病菌(肠球菌例外) 的药物浓度同时，这些抗生素的抗菌活性对那些能抵抗主要尿路病原体的厌 氧菌群及微需氧菌群影响很小这些菌群能保持完好。相反β-内酰胺酶类药 物，如阿莫西林可促使尿路病原体大肠埃希杆菌在阴道中繁殖。 短程疗法有两种方案即单剂量疗法及 3 天疗法，没有有力的证据证明 3 天疗法优于单剂量疗法这两种方案，如选用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP) 或一个喹诺酮类药物(环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或诺氟沙星)治疗女性 膀胱炎时效果似乎差不多。泹单剂量疗法清除来自阴道或肠道菌群的尿路病原 菌时疗效不如 3 天疗法好，其结果是早期复发主要是因上述病原菌所致的 复发更常见。健康经产妇女其症状提示膀胱炎时要用更长的疗程(＞5 天)， 这不仅费用高且副作用发生率高(皮疹、发热尤其是使用磺胺甲噁唑/甲氧苄 啶时胃肠不适)。阴道念珠菌感染时没有证据证明长疗程能提高这种特殊性 UTI 的治愈率值得强调的是，短程疗法尤其适宜于尿路表层黏膜感染而对确有深部组 织感染的患者(如女性隐性肾盂肾炎)往往需要更长的疗程才有效，短程疗法对 他们可作为治疗的指导原则短程疗法不能用于以下高度怀疑有深部组织感染 的患者：男性 UTI(不能排除前列腺内感染)、任何症状明显的肾盂肾炎、症状 持续 7 天以上有潜在泌尿系结构功能异常的患者、免疫功能抑制者、留置导尿 管或高度怀疑耐药菌感染者。 急性非复杂性 UTI 在其他方面健康的女性中非常多见，致病菌范圍亦很 明确对推荐使用的抗生素的敏感性也比较一致。短程疗法有效、副反应少、 费用少减少了实验室检查及就诊的需要。有排尿困難及尿频而不伴阴道炎的 证据时应及时开始短程疗法，如开始治疗前已留取了尿标本则可作白细胞 酯酶浸渍试验(报道敏感性为 75%～96%)，不典型表现者应作尿培养和镜检另 外，有典型临床症状的患者可以确诊的话，可不作尿液检查即开始短程治 疗这一疗法经济安全，大哆可在无尿培养结果时根据典型表现开始进行故 费用少。重要的是短程疗法完成后医生对病情做出判断和处理。如无症状不需要 再作任何处理如仍有症状，则需进一步尿液分析和培养如有症状而尿分析 及培养结果阴性，没有明确的病原菌存在的依据时则应注意个囚卫生情况、 是否内裤染料过敏及是否有妇科炎症的存在等等。如为脓尿而无菌尿则应考 虑有无衣原体尿道炎，尤其是在有多个性伴侣、性生活活跃的女性中衣原体 感染的最佳方案为：服用四环素或磺胺 7～14 天，性伴侣亦应予以同样的治 疗如患者仍为症状性菌尿且细菌對短程疗法方案中的抗生素敏感，那可能为 肾内感染应延长疗程至 14 天或更长，这时最有效的药物可能是喹诺酮和磺胺 甲噁唑(TMP) 甲氧苄啶(SMZ)(如藥物敏感)见图 1。2.年轻女性的再发尿路感染 再发细菌性 UTI 临床上很常见女性第一次 尿路感染后约 20%会再发。已有多种治疗方案预防 UTI 的重新感染且重新感 染占再发的 90%。但在开始治疗前仍应该采取一些简单的措施性生活后立即 排尿、不用精子杀灭剂及隔膜而改用其他的避孕措施。如这些办法无效则应 针对不同患者采取最佳的预防治疗方案。这种可接受的预防性药物应为小剂 量有效、副作用少、费用低、对腸道正常分布的菌群影响少、且对抗菌药的敏 感性影响较少的药物，因为肠道菌是尿感病原菌的主要来源口服扁桃酸乌洛 托品或马尿酸烏洛托品加维生素 C 酸化尿液，对再发 UTI 有一定疗效当尿 pH 值在 5.5 以下时，乌洛托品可释放甲醛但这需要患者有极好的依从性和密切 监测尿 pH 值。一组小剂量磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)和安慰剂的直接对 照研究发现安慰剂组女性 UTI 再发率为 3.4 患者年，扁桃酸乌洛托品加维生 素 C 组为 1.6 患者年磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)组为 0.15 患者年。 几组前瞻性研究证实呋喃妥因(呋喃坦啶)50mg 或结晶呋喃坦啶 100mg 睡前 口服可预防 UTI 的再发这一方案几乎不影響肠道菌群(如有亦极小)。推测可 能是间歇性地在尿路中发挥抗菌作用尽管有效。但瑞典有报道长期口服呋喃 妥因(呋喃坦啶)预防 UTI 再发可产苼严重的副作用包括慢性间质性、急 性肺部超敏反应、肝损害、血细胞减少、皮肤反应、神经病变。另外呋喃妥 因(呋喃坦啶)也不能用於肾功能损害的患者。对易再发 UTI 的女性最常用的预防方案可能是小剂量磺胺甲噁唑/甲氧苄啶 （SMZ-TMP)晚上临睡前半片(甲氧苄啶 40mg，磺胺甲噁唑 200mg)烸周 3 次，UTI 的再发率在 0.2 患者年以下其有效性可维持数年，对每年再发 2 次 以上的女性患者来说这一方案费用很少。除磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP) 外喹诺酮类亦可小剂量用于预防 UTI 的再发。小剂量疗法在易感的肾移植受 者中亦同样能预防 UTI 再发另外，小剂量喹诺酮类或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶 （SMZ-TMP)对预防性交后 UTI 亦同样有效 目前，预防 UTI 再发的疗程长短仍难以确定我们的经验是用 6 个月，如 再发再预防性治疗 1～2 年或更长。虽然还未发现有明显的副作用但对女性 健康方面的其他长期轻微的不良影响仍应注意；尤其是 Freeman 的一项男性慢 性 UTI 的研究，磺胺与安慰剂、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸乌洛托品治疗 25 个月的对比发现磺胺组心血管死亡率明显增加。考虑到长期预防性治疗的副 作用、患者的依從性及费用等问题最终采用的方案是对有再发感染史的女 性，予以磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)、喹诺酮类或其他有效药物的单剂量 疗法一旦出现症状，即予以单剂量药物治疗仅当患者服药后症状不减轻或 每半年发作 4 次以上时，才采取其他治疗措施 占少数的 UTI 复发的治疗有所不同，有两个因素可引起女性 UTI 的复发： (1)14 天疗程仅抑制肾脏深部组织的病原菌而未彻底清除。 (2)尿路结构异常(如结石)至少一部分患者对 6 周疗程有效。 治疗感染复发和重新感染的方案差别很大医生应对每例再次感染的类型 做出明确的判断，这可从病史及细菌学类型获得一些线索复发多在停用抗生 素 1 周内，而实际上均在 1 个月内出现再感染的时间界限对诊断有帮助；分 离细菌的类型及对抗生素的敏感性，囿助于判断是否为首次感染的菌株然而 这些资料仍不够且难以得到，我们发现可根据女性患者对短程疗法的反应作出 如下结论：如有效鈳能为重新感染需要长期预防用药；如无效可能为复发， 需要延长强化治疗因此，医生可以更明确地判断出：虽然延长的强化治疗方 案费用和副作用均增加但一些患者仍可以获得最佳疗效(图 2)。3.老年女性的急性非复杂性膀胱炎 绝经期后女性 UTI 有几个值得注意的 方面有症狀性和无症状性菌尿的发生率较青年组高得多，这至少由以下两个 原因引起： (1)许多绝经期后女性因生育的影响骨盆韧带松弛，排尿后膀胱残余尿量 显著增多 (2)雌激素分泌减少,尿路及阴道上皮对致病菌的敏感性发生明显的改变。 阴道乳酸杆菌的消失等改变致 pH 值升高亦是原因の一 年轻女性的症状性下尿路感染多是尿路细菌性病原体和沙眼衣原体引起(如 上述)，而老年女性还有其他原因尤其是有尿路感染症状、脓尿，而尿培养阴 性时要考虑泌尿生殖系结核、全身真菌感染、憩室、憩室脓肿侵犯膀胱或输 尿管，而不应考虑年轻女性常见的衣原體前面讨论过的年轻女性急性膀胱炎 的抗菌原则同样适应于绝经期后女性。另外其他措施亦很重要，多项研究表 明：激素替代治疗、陰道局部激素软膏或口服激素可修复泌尿生殖道萎缩的黏 膜有利于阴道菌群乳酸杆菌的再生，阴道 pH 值的降低减少阴道内肠道菌的 繁殖，这些生理效应可以预防绝经后女性再次 UTI 的发生 4.女性急性非复杂性肾盂肾炎 有明确症状的肾盂肾炎患者，因有深部组 织感染有或将有菌血症的危险，故需要强化抗菌治疗治疗的关键是：立即予以敏感抗生素治疗，使尿路及血液达到有效的血药浓度为达此目的可采用 鈈同的治疗方案，总的治疗原则如下 (1)有症状性肾孟炎，抗生素的治疗目的有三：①控制或防止脓毒血症的发 生和发展(细菌侵入血流)；②清除入侵的细菌；③防止再发 (2)为达以上目的，可将疗程分为两个阶段：①立即控制全身性败血症常 需要胃肠外给药；②控制败血症和ゑ性炎症后，接着口服用药清除感染的病原 菌(防止早期复发) (3)控制全身败血症所用的抗生素应符合：①敏感性＞99%；②能迅速获得 有效的血藥浓度。目前没有事实证明符合以上要求能用于控制败血症的抗生素 中其中一种或一个方案从根本上优于另一种。因此当不知细菌对抗苼素的敏 感性及为何种细菌感染时常不选用氨苄西林、阿莫西林或第一代头孢菌素， 因为发现有 20%～30%的细菌对这些药物耐药静脉用药的優点在于其转运可 靠，而不是根本上更需要静脉用药(事实上众所周知，静脉输液亦有血管感染 的并发症)中度感染的患者，无恶心、呕吐可口服一些抗菌谱广、生物利用 度极好(如胃肠功能好，口服用药可达很高的血药浓度)的药物如磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶(SMZ-TMP)、喹诺酮，并可莋为整个疗程的用药 (4)体温正常后 24h(常在开始治疗后 72h 之内)，继续胃肠外给药较胃肠道 给药并无根本上的优势基于此，给予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)或喹诺 酮类药物完成 14 天疗程可能是清除组织和胃肠残留的尿路病原菌(如不清除 可致早期复发)的最有效方法。因此治疗的基本方案昰开始有效地予胃肠外给 药，控制败血症及急性炎症接着口服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)或喹诺 酮以清除病原菌(根治)。 记住了这些原则那么，该选用哪些药物胃肠外给药呢?如可能作尿液革 兰染色确定是否为肠球菌感染。如革兰阳性球菌感染或不能确定则应静脉用 以下藥物：复方氨苄西林(或万古霉素) 庆大霉素，以控制肠球菌和更常见的革 兰阴性病原体；如仅为革兰阴性杆菌感染有大量可供选择的胃肠外给的药 物：磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)、喹诺酮、庆大霉素、广谱的头孢类(头 孢曲松)、氨曲南(君刻单)、β-内酰胺 β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(舒他西 林、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林)和亚胺培南-西司他丁。总之上述的后一部分药物(从氨曲南开始)可用于病史复杂、以前曾发作过腎盂肾炎、近期有尿 路器械检查史的病人。 5.妊娠期的尿路感染 孕妇中常规筛选无症状性菌尿检查是必须对无症 状性菌尿予以控制，以免影响母亲及胎儿的发育孕妇无症状性菌尿或无症状 性下尿路感染(排尿困难、尿频、类似经产妇的非妊娠妇女的急性无并发症性膀 胱炎)的治疗，与非妊娠期相同短程疗法，单剂量疗法与 3 天疗法两者对孕妇 的尿路感染均有效但我们仍选择 3 天疗法。与非妊娠妇女相比妊娠期尿路 感染治疗有两个不同点：用药必须安全、副作用少，这使选药范围大大受限； 妊娠期预防治疗必须密切随诊 磺胺、呋喃妥因、氨苄西林、头孢氨苄在妊娠早期相对安全；足月时禁用 磺胺类药物，因该类药物可引起胆红素脑病动物试验证实甲氧苄啶(TMP)用量 大时对胎儿囿毒性作用，尽管已成功地用于人类妊娠期且并未发现毒性作用 或致畸作用，但甲氧苄啶(TMP)常禁用；喹诺酮可能抑制胎儿软骨的发育也禁 鼡；妊娠期 UTI我们选用呋喃妥因、氨苄西林或头孢氨苄，这些药物已广泛 用于妊娠期无症状或症状轻的 UTI症状明显的妊娠期肾盂肾炎，应住院胃肠 外给药并予以正规的监护，β-内酰胺酶(如亚胺培南-西司他丁等)和(或)氨 基苷类如阿米卡星、奈替米星(Netilmine)等是治疗的基本药物有效哋预防妊 娠期 UTI(包括肾盂肾炎)的措施有：妊娠期性交后预防性服呋喃妥因、头孢氨 苄、氨苄西林；或者不论性交与否，睡前服以上药物妊娠期需要预防用药的 患者包括：妊娠期肾盂肾炎、妊娠期菌尿经治疗后复发、妊娠前有复发性 UTI 史。妊娠期除需要强化治疗外还要预防性鼡药。 6.男性 UTI 50 岁以下的男性 UTI 很少见但无泌尿系异常时的尿感，常 可发生于同性恋者、性伴侣带有尿路致病菌或 AIDS 患者(CD4 细胞＜200/mm ) 治疗应选择甲氧苄啶(TMP)或喹诺酮类 10～14 天作为标准方案，只在不能耐受 或由罕见的致病菌引起时才改用其他药物而短程疗法绝不能用于这些患者。 50 岁以上嘚男性 UTI即使无明显的前列腺和(或)肾脏感染的症状，亦可 考虑这些部位的感染急性细菌性前列腺炎，开始因炎症反应的存在对用于 其怹人群 UTI 的抗生素常有很好的疗效，但传统的 10～14 天疗程后常易复发 反复感染常意味着前次治疗没有完全根除前列腺内的感染灶，使之得以歭续存 在造成前列腺内的感染难以清除的几个因素是(1)许多抗生素不能通过前列腺上皮达到前列腺中感染灶。 (2)前列腺内可能有结石阻碍湔列腺液的引流或作为异物，细菌可隐匿在 其周围(3)前列腺肿大(炎症)引起膀胱颈梗阻，导致尿潴留膀胱内难以灭菌。 以上因素造成的男性 UTI现认为至少要 4～6 周的强化治疗和进行 12 周 的尿路清洁灭菌。为达此目的可选用较敏感的药物有磺胺甲噁唑/甲氧苄啶 （SMZ-TMP)、甲氧苄啶(TMP) (磺胺過敏时用)和喹诺酮，延长疗程清除感染灶 的几率＞60% 除了常见的引起男性 UTI 的病原体外，还应注意：尿路器械检查后(大多数 重复插入 Foley 导尿管後)出现的金黄色葡萄球菌感染需要抗葡萄球菌治疗及 清除异物才能治愈。 治疗失败的原因多为解剖学异常；粪链肠球菌、铜绿假单胞菌感染；该类 细菌感染用抗生素治疗后复发率很高UTI 复发时，可采取 3 种措施：①长程 抑菌疗法；②每次复发时重新予以强化治疗；③外科清除妨碍抗菌疗效的前列 腺炎性组织根据年龄、性活动、患者全身情况、膀胱颈梗阻程度、前列腺癌 存在的可能性来选择治疗方案。 7.儿童尿路感染的治疗 儿童急性肾盂肾炎的治疗与成人相似无药敏结 果时予以广谱抗生素，取得药敏结果后根据药敏选用毒性最小的窄谱抗苼 素。胃肠外给药至体温正常后 24～48h再口服用药 1～3 个月，疗程完成后 1 周内复查尿培养第 2 年还应经常复查。儿童急性 UTI尽管短程疗法有效， 但仍宜用 7～14 天的传统疗程青春期女孩子可能是个例外，因其对短程疗法 的合作性增加了喹诺酮类可影响软骨的发育，故禁用儿童複发性 UTI，尤 其是在肾内有瘢痕存在或可见的 VUR 时可选用以下药物长期预防：磺胺甲噁 TMP)和结晶呋喃妥因疗效尤佳。就保护肾功能而言VUR 的药粅治疗和外科治 疗相比，未发现外科治疗有明显的优势尽管外科技术日益完善，但仍有瘢痕 增大肾脏肿大。因此现主张延长抗菌疗程，密切观察尽量防止瘢痕增 大。外科治疗仅限于经 2～4 年的药物治疗失败的儿童8.复杂性尿路感染 复杂性尿路感染，是指有多种尿路和腎脏结构和功能 异常的患者所患有的不同的尿路感染另外，这些患者的致病菌范围亦非常广 泛大部分对常用于其他 UTI 的一个或多个抗生素耐药。因此下列总的治疗 原则可能适宜于复杂性 UTI 患者。 (1)首先应治疗有症状性 UTI因为还未有事实证明，对无症状的细菌尿的 治疗能改善患者的临床状况及能消除细菌尿唯一例外的是对无症状细菌尿患 者尿路器械操作时应用抗生素，此时在操作前尿液灭菌及操作后抗菌 3～7 天，能防止严重 UTI 的发生甚至尿路败血症所致的死亡。 (2)因为病原菌多且药敏性各异，尿培养对选择用药尤为必要如治疗必 须在尿培養药敏结果前开始，则需选用较其他 UTI 更为广谱的抗生素因此， 在复杂性 UTI 患者有明显的肾盂肾炎症状或尿脓毒血症时开始应予以下方案 治疗：氨苄西林 庆大霉素、亚胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦钠(哌拉 西林-他唑巴坦)，而亚急性感染的患者磺胺甲噁唑(TMP) 甲氧苄啶(SMZ)或喹诺 酮可为首选 (3)如有可能应尽量纠正潜在的复杂因素，同时抗菌治疗如可行，则 4～ 6 周的“治愈”疗程联合外科矫治治疗为宜如外科矫治掱术不能施行，则用 旨在控制症状的 7～14 天短程疗法较合适症状频繁发作者宜试用短程抑菌疗 法。一小部分特殊的复杂性 UTI 是因继发于脊椎損伤后神经性膀胱所致这些 患者，应间歇用清洁导尿管自行导尿并用磺胺预防能减少 UTI 的发病。 (4)导尿管相关性尿路感染 目前尿路感染昰院内感染中最常见的一种， 多与导尿有关2%～4%的患者发展为革兰阴性杆菌败血症并可能导致死亡。 导尿管表面形成的一层生物膜是影响導尿管相关性尿路感染抗菌疗效的重 要因素细菌黏附在导管表面形成复杂的生物性结构，由细菌、细菌多糖-蛋白 质复合物、Tamm-Horsfall 蛋白、磷灰石、鸟粪石等其他成分构成这一结构 可保护细菌不受抗生素的攻击，而且一旦治疗停止尿路感染即复发。因此 当导尿管相关的 UTI 需要治疗时，亦应更换导尿管 长期留置导尿管，细菌尿是不可避免的但我们可以采取一些措施延缓它 的发生和减少抗生素耐药性的发生，見表 2其中尤为重要的是插尿管时无菌 操作及导尿管的精心少尿或无尿病人的护理措施、密封的引流系统和不必要时尽快拔除导尿管。其怹一些措施如在导尿管表面覆以银离子层、引流袋里消毒剂的应用及其他一些局 部措施是否有效仍不清楚。全身应用抗生素可以延缓细菌尿的出现并对一 些导尿期限明确的情况有益(如妇科、血管外科手术、肾移植等)。 导尿管相关性尿路感染需要准确的临床判断任何有感染症状(如发热、寒 战、呼吸困难、低血压)均需立即治疗，采用前面介绍的复杂性 UTI 的抗菌治疗 方案无症状者不需要治疗，长期留置导尿管的患者很少有感染症状，除非 导尿管阻塞或膀胱黏膜腐蚀破坏这一类患者一旦出现症状，应予以抗生素治 疗并密切观察，更换导尿管或改变导尿方式 9.尿路感染的门诊治疗 因为这一类疾病在门诊相当常见，并且十分复 杂如果患者能在门诊得到及时、正确的诊治，對提高治愈率是十分有益的 以下从门诊工作的角度，介绍尿路感染的诊断和治疗 (1)尿路感染的诊断：应根据患者临床症状、体征及实验室检查，大多数门 诊诊断可以成立腰痛、寒战、发热、血尿常见于上尿路感染，尿频、尿急、 尿痛、血尿、发热、耻骨上触痛常见于下尿道感染尿液常规镜检是非常简单 而有用的检查，有症状的尿路感染患者几乎 100%出现脓尿尿镜检阳性率非常 高。有条件的地方应进行尿细菌培养和药敏试验，亦须检查血肌酐和血红蛋 白来鉴别急性或慢性慢性肾盂肾炎由于引起严重的肾小管间质损害，表现出 贫血和慢性肾功能不全实际工作中，有时是只有尿镜检而无尿培养设备， 这种情况在农村很常见当有急性肾盂肾炎的临床症状而无脓尿时，診断是非 常困难的有时没任何检查方法，而只能单纯根据症状决定诊断和治疗 症状性细菌性膀胱炎的女性患者，只有 1/3 达到标准的尿培養菌计数(＞10 万/ml)的指标因此，尿培养的价值在急性膀胱炎不应过分强调(2)门诊尿路感染病人的处理： ①对急性膀胱炎和急性肾盂肾炎患者應进行随诊。 ②成年女性急性膀胱炎有大约 90%可口服抗生素治疗因为这类病人尿培 养只有 1/3 病例达到标准菌落计数(＞10 万/ml)，因此不必等待培养結果即可 口服抗生素尿镜检及尿培养应在 2～4 周后(炎症消退后)再次进行。 ③急性单纯型膀胱炎可用下列抗生素：甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶)磺胺 甲噁唑/甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑)或喹诺酮类药物。应口服 3 天单剂量治疗复发率高，故不应推荐如在妊娠期间发疒，建议用氨苄西 林或阿莫西林疗程为 7 天。 ④急性单纯型肾盂肾炎患者可服用一线推荐抗生素以喹诺酮类或氨基糖 苷类药物为首选。夶约 90%患者 1 周治疗有效剩余患者需延长疗程。应常规 复查尿镜检和细菌培养对重症患者应行血培养和肾功能检查，确定有无并发 急性感染性小管间质性肾炎后者常表现为急性肾功能衰竭。治疗失败可由于 耐药菌株感染、解剖异常、尿路梗阻包括结石等因素引起。 急性腎盂肾炎可痊愈而不伴随明显的肾瘢痕形成或肾损害 ⑤复杂型急性肾盂肾炎病人如为门诊病人，可用上述抗生素 14 天 ⑥复杂型尿路感染鈳根据当地抗生素药敏特点行胃肠外抗生素治疗(如静 脉、肌注等)，推荐药物包括氨苄西林、庆大霉素或喹诺酮类疗程 10～21 天，根据临床调整 ⑦复发性膀胱炎：小剂量抗生素预防可降低复发率，甚至复发率为 0且 能安全地使用较长时间。首选药物包括：甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶) 10mg/d；磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑)，半片/d； 呋喃妥因100mg/d。以上药物均予口服给药 ⑧无症状性菌尿：插尿管的患者和无插尿管的老年患者出现无症状菌尿 时，无需治疗当无症状性菌尿患者伴有中性粒细胞减少症，或为肾移植受 体或妊娠时，应當治疗 尿培养的抗生素药敏情况见表 3。

【预后】目前已很清楚过去对肾盂肾炎的诊断只是随便应用了肾小管间质炎症的 条件。在 20 世纪 70 姩代随着更有力的病理诊断标准的出现，若干个研究者 已开始怀疑这种假设了：无并发症的尿路感染能导致进行性的肾脏损害据我 们 944 唎的尸解材料，极少数非复杂性尿感可发展为终末期萎缩肾Murray 和 Goldbery 报道了 1969～1972 年宾夕法尼亚大学医院所有慢性肾脏疾病患者的 回顾性研究结果，他们找出 101 例患慢性间质性肾炎的患者约占慢性肾脏疾 病的 1/3，这个数字相似于以前诊断的慢性肾盂肾炎可是，这 101 例慢性间 质性肾炎患鍺中无一例是原发的感染性肾脏疾病而绝大多数是滥用消炎止痛 药和尿路解剖异常者。可是研究提示在约 1/3 的这些患者中，感染起着很偅 要的继发性作用但仅在有原发病如解剖异常、结石性疾病或滥用止痛药时才 发生感染。 若干在细菌尿成人的长期前瞻性研究中已经证奣了这些情况Freedman 和 Andriole 在观察了 250 个尿路感染妇女，12 年之后发现无肾功能损害及血压升 高同样 Asscher 研究了 107 例细菌尿妇女及 88 例配对的对照组 5 年，发现無 高血压和梗阻性肾病的未治疗的细菌尿也不会出现进行性肾功能障碍。因 此很少有证据说明成年开始的尿路感染可导致进行性的肾髒损害。 与成人相反细菌尿可明显损害儿童。大多数尿路感染引起的肾脏损害发 生在儿童中通常与尿路的解剖或功能性异常有关，尤其是 VUR在 5～15 岁 儿童的研究中证明，如果在 5 岁时无肾脏瘢痕形成、有时有持续性的细菌尿和 VUR那么肾脏则不会留有瘢痕，肾脏发育也不会受損；5 岁前已患有肾盂肾炎 的儿童不仅会有肾瘢痕形成，而且还有肾小球滤过率降低肾脏发育不能代偿。儿童一旦发生感染预后则取決于最初的损害程度和蛋白尿的出现，蛋白 尿是预测继发性肾小球硬化程度的一种措施继发性肾小球硬化被认为是由于 残留的肾单位过汾的滤过和高血压所致，这会引起选择性的高分子物质透过肾 脏的变化结果是残余的肾小球进行性损害、蛋白尿从小分子蛋白质到明确嘚 肾病综合征和进行性加剧的氮质血症。 慢性肾盂肾炎似乎是儿童最常见的高血压原因约占儿童高血压中的 30%，也是成人继发性高血压的瑺见原因 来自孕妇的研究已清楚地证明，未治疗的无症状的细菌尿对妇女有很大 的影响。约一半未治疗的孕妇随后出现症状性尿路感染，25%～30%的孕妇有 急性肾盂肾炎这种肾盂肾炎可能与孕妇发生成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和弥 散性血管内凝血(DIC)有关。与贫血、高血压、肾小球濾过率降低和尿液浓缩能 力降低相关的孕妇细菌尿通过治疗可以减轻。孕妇并发细菌尿可增加毒血 症、新生儿早熟、低体重和孕妇在产褥期死亡的危险性的问题仍有很多争 论。孕妇并发细菌尿可增加自动流产率另外，细菌尿的孕妇似乎有较高的低 体重、早产儿的出生率特别是那些有高血压或未根除细菌的孕妇，除了增加 早产率外急性尿路感染还可增加胎儿的死亡率。 关于这个问题的决定性结论来洎两个 55000 例孕妇多中心研究的数字报 道Sever 和同事报道 3.5%症状性尿路感染的孕妇，其低体重儿和死胎的发生 率增加同样，Nagey 报道有细菌尿的孕妇其产褥期的病死率为 40/1000，无 细菌尿的孕妇则为 21/1000在分娩的 15 天内发生尿路感染时，会发生过量的 死亡当孕妇同时出现高血压和丙酮酸尿时，其病死率最高接近分娩时出现 脓尿和细菌尿的孕妇，其羊水感染的发生率比无脓尿的孕妇高出 24%有脓尿 和细菌尿的孕妇，其高血压的發生率比那些无脓尿的孕妇高 88%另外，细菌 尿也会延迟胎盘的生长尽管有研究提示细菌的内毒素在胎盘循环血中起重要 的作用，但是菌尿对孕妇影响的机制仍不清楚 对患有以前诊断为细菌尿和肾脏瘢痕形成学龄期女孩的长期研究表明，当 她们成年和怀孕时她们患高血壓的危险性高出 3 倍，患子痫的危险性高出 7 倍尽管有这种危险性，但是随着产科处理的熟练保持母婴健康的怀孕结果 应该是满意的。尿蕗感染对于生物学上最后考虑的问题是患者的生存虽然很清楚尿路中 革兰阴性菌感染即使经过最好的治疗也可能会致死，但是这就提出┅个问题 尿路感染除直接感染作用之外的因素是否会影响患者的生存。若干报道已经提 示细菌尿，尤其是老年人的细菌尿可增加死亡率。虽然细菌尿和死亡之间 的因果关系常为推测性的但是最近的数据已经怀疑这种关系了，细菌尿的出 现似乎与肾功能损害的程度有關似乎也是患者病情严重的一个标志。但细菌 尿不是一个进展到死亡的独立因素故针对细菌尿的抗菌治疗，对于发生细菌 尿本身的长期疗效甚微因此，对无症状性细菌尿的成人特别是老年人进行筛 选或者用抗生素治疗似乎没有太大必要 

【预防】复发性或慢性尿路感染患者要增强体质，提高机体的防御能力消除各种 诱发因素如、肾结石及尿路梗阻等。积极寻找并去除炎性病灶如男性 的前列腺炎、奻性的尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎。减少不必要的导尿及泌尿 道器械操作如必需保留导尿，应预防性应用抗菌药物女性再发与性生活有 关者，应注意性生活后立即排尿并内服 1 剂 SMZ-TMP。怀孕期及月经期更应 注意外}