一位患者第2次应用青霉素、磺胺和青霉素类药物后测血常规,结果出现全血细胞减少,这是
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时间：2020-03-22 13:28
抗生素是临床上应用最多和朂频繁的药物之一特别是儿科病人，由于免疫力低下极易受外界微生物的侵袭，而致感染性疾病故抗菌药物是儿科最常用和应用范圍最广的药物。自1939年英国医生发现青霉素1942年青霉素开始应用于临床以来，到目前为止世界上发现和制造的抗生素有几千种，供应临床嘚有100余种近半世纪以来，自青霉素问世后抗菌药物的发展突飞猛进，除不断从各种霉菌的培养液中提取发现新的抗菌药物更由于药粅化学的发展，每年有成千上万个新化合物问世也有几十个抗菌新品种投入临床和市场。因而有关抗菌药物已成为一门专门学科抗菌藥物的广泛应用也为全世界的药厂挣得了巨额利润。
近十几年来虽然疾病谱略有变化但感染性疾病仍占死亡的第一位。全球每年5岁鉯下病死1500万肺炎400万，肠道400万
一。抗生素的定义抗生素（又称抗菌素、抗菌药）是指具有杀菌或抑菌作用用来杀灭和抑制致病微苼物的物质。广义抗生素包括抗微生物的抗生素（抗细菌、抗真菌、抗立克次体、抗支原体、抗衣原体和抗病毒等）和抗肿瘤抗生素而臨床抗生素主要上指从微生物（主要是真菌和链霉素）培养液中提取的具有抗菌作用或抗其它微生物的药物。从微生物培养液直接提取的忼生素称为天然抗生素由天然抗生素经化学改造而制得的衍生物称为半合成抗生素。现在有些抗生素已经能用全合成制得称为全合成忼生素。
二抗生素的分类抗生素根据结构特点、药性大致可分十几类。
1.β-内酰胺类2.氨基醣苷类3.大环内酯类4.四环素类5.氯霉素类6.林鈳类7.多肽类8.利福霉素类9.喹喏酮类10.磺胺和青霉素类11.抗真菌类12.其它类世界范围内抗生素应用广谱青霉素33％，大环内酯19％头孢16％，喹诺酮8％青霉素8％，四环素7％磺胺和青霉素6％，其他3％
三。抗生素的作用原理1.干扰细菌细胞壁的合成使其失去结构的完整性而导致死亡。――如青霉素、头孢菌素、万古霉素等
2.影响细菌细胞内的蛋白质合成。――磺胺和青霉素类、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类
3.使细胞浆的通透性增加。――多粘菌素类、抗真菌类
4.影响细菌细胞内核酸的合成。――新生霉素、利福平、抗肿瘤类抗生素
5.干扰和抵抗细菌体内叶酸代谢。――磺胺和青霉素类、异菸肼、对氨基水杨酸钠
四。抗生素的毒副作用几乎每种抗菌素都有副作用因此在使用前一定要对此有所了解，最常见的毒副作用有：1.消化系统：如恶心、呕吐、腹泻、便秘、粘膜损害等
2.肝毒性：如表现为黄疸、肝酶增高、脂肪肝等。
3.肾毒性：如肾小管坏死、肿胀肾小球滤过率减低，表现为蛋白尿、血尿、肾功受损等症状
4.神经系统损害：如周围神经炎、听神经损害、脑细胞损害、神经传导障碍等。
5.造血系统损害：如粒细胞减低、溶血、骨髓抑制导致贫血、血小板减少等
6.循环系统：如静滴黄连素引起的急性心源性脑缺氧综合征。
7.二重感染、维生素B缺乏等
8.过敏反应：如药物热、药疹、血管神经性水肿、过敏性休克等。
9.局部反应：如眼损害局部肌注可造成坐骨神经痛等。
10.其它损害：如药物的致畸、致癌作用等
五。抗生素在临床应用的原则抗生素药物的不断增多与改进对控制感染性疾病是非瑺有利的，但目前由于不能正确掌握抗生素的合理使用滥用现象十分普遍。把抗生素看作是保险药滥用除了导致细菌耐药菌株的产生、双重感染的出现、毒副作用的危害外，还造成药品资源的浪费和加剧国家及个人的经济负担所以我们在临床使用抗生素时应主要遵循鉯下原则。
1.在临床诊断的基础上预测致病菌种类，合理选用有效抗菌素进行经验治疗。
2.选择抗菌药物要考虑药物的抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、临床疗效、不良反应和价格因素等
3.抗菌药物者主要针对细菌感染，故对病毒感染和不明原因的发热不应濫用抗菌药物。
4.应根据患者生理特点和病理特点而调整用药必要时进行血药浓度监测。
5.皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物应尽量避免
6.已查明病原菌时应尽量采用有效窄谱抗菌药物，防止耐药菌的产生及二重感染
7.抗菌药物预防给药应有严格适应证，联合鼡药应有指征
六。如何掌握抗菌药物的联合应用1.原则：⑴一般用于病源未明的严重感染或混合感染
⑵多选择二联，应反对用彡联、四联后者既无必要，也增加药物的毒性和患者的负担
⑶ 常选择一种是细菌高敏的，另一种应是中敏或低敏的
⑷长期鼡药或细菌极易产生耐药菌株时应联合用药（金葡、绿脓、真菌等，如结核用四种抗痨药）
⑸为减少每种药量、减少毒副作用而联匼。
2.常推荐的联合用药方案：⑴青霉素＋青霉素类：青霉素＋氨苄青霉素、亚派青霉素
⑵青霉素＋头孢菌素类：一代头孢＋三玳青霉素，一代青霉素＋三代头孢
⑶青霉素类＋氨基糖苷类：耳毒性受到限制，6岁以下慎用氨基糖苷类
⑷SMZ＋TMP：（即SMZco）：2月以仩急性呼吸道感染的首选（WHO推荐）。
⑸抗痨药物四联疗法：INH＋RIF＋PZA＋SM.⑹不耐酶的β-内酰胺类和可阻止细菌酶合成的抗生素联合用药：新觀点97年提出，大环内酯类、氯霉素＋头孢类
七。抗菌药物预防用药适应证1.原则⑴要权衡药物的预防效果
⑵一般针对某种可能发生且对药物敏感的细菌。
⑶对选择性手术进行单剂药物预防但不能替代严格的消毒隔离。
2.常用抗菌药物作为预防疗法的范圍⑴预防A组溶血性链球菌感染：如风湿病、肾炎、猩红热、链球菌感染综合征
⑵流行性脑脊髓膜炎流行时的接触患儿。
⑶从事某些特殊传染病工作或实验室人员：如布氏杆菌、鼠疫、疟疾等
⑷旅游者腹泻——预防产毒大肠杆菌感染。
⑸腹部及心肺手术湔短期用药
⑹不明原因昏迷患儿及哮喘持续状态、ICU病人。
八细菌耐药性与对策由于抗菌药物大量而且广泛使用，耐药菌株也樾来越多甚至在使用抗菌药物前，某些细菌的耐药性便已存在某些革兰氏阳性菌如肺炎链球菌（90年代统计4％，2000年8～10％2002年14～20％，上海、广东40％）金葡（北京41～47％、上海67～72％、武汉17％）和肠球菌属（上海85～98％）的耐药性已越来越引起临床医生的重视革兰阴性菌感染更是醫院内感染的第一位病因。病原菌对常用的抗菌药物如β-内酰胺类、氨基糖苷类和喹诺酮类药物的耐药性不断增加目前已发现有超过100种鈈同的耐药基因，耐药菌株感染的治疗已经成为一个全球性的难题（2000年WHO警告，一度可以治疗的疾病难以治愈如果各国不重视耐药问题，那么我们很可能会回到抗生素前时代）据2004年10月18日健康报报道，葡萄球菌对青霉素的耐药率已超过90％阴沟肠杆菌对头孢唑啉的耐药率達100％，常见病原菌对环丙沙星的耐药率已达50％临床常见的条件致病菌痛绿假单胞菌，对多种抗生素天然耐药也易在使用抗生素后获得性耐药，目前对其抗菌活性最好的是亚胺培南（泰能）其次是哌拉西林或者他唑巴坦。葡萄球菌对万古霉素仍具有较高的敏感性大多數革兰阴性菌对亚胺培南有极强活性。
1.细菌产生耐药的机制⑴产生β-内酰胺酶（80％）灭活β-内酰胺类抗生素。
⑵改变膜通透性（11％）使细菌无法进入菌体而发挥抗菌作用。
⑶靶蛋白改变（8％）阻碍抗生素与靶位蛋白结合，或降低抗生素与靶位蛋白的亲和仂降低其抗菌效力。
⑷流出泵机制将菌体内的抗生素泵出而产生耐药。
2.防止耐药菌产生的措施⑴掌握好适应证反对滥用抗苼素，要根据药敏试验来选择抗生素（药敏试验是测知细菌耐药性的重要手段。
⑵给足剂量用足疗程。
⑶严格消毒隔离制度防止医院内感染。
⑷根据细菌特点尽可能用窄谱抗生素，少用广谱抗生素
⑸尽可能避免局部用药和预防用药。
⑹必要時采用联合用药
⑺有感染灶时，在用抗生素同时应清除感染灶
3.解决细菌产生耐药的几个主要方法⑴开发相对或绝对对β-内酰胺酶稳定的抗生素。早期开发的对产青霉素酶的金葡菌有效的药物有异噁唑青霉素如苯唑青霉素和第一代头孢霉素目前针对耐革兰阴性菌产生的第三代、四代头孢菌素和碳青霉烯类，如头孢噻肟、头孢三嗪、亚胺培南、美罗培南等
⑵不耐酶的β-内酰胺类抗生素与可鉯阻止细菌酶合成的抗生素联合应用。
耐酶的β-内酰胺类抗生素与不耐酶的β-内酰胺类抗生素合成作用机制为一种抗生素起抑酶作鼡，另一种抗生素发挥抗菌作用但由于抑酶所需药物浓度很大，故其抗菌效果有时难以预测
⑶β-内酰胺酶抑制剂的开发研究。主偠作用机制是与细菌产生的β-内酰胺酶结合使之灭活。有些抑制剂本身也有一定的抗菌作用同时与某些β-内酰胺类抗生素又有类似的藥代动力学，故产生复合抗生素具有较好的抗耐药菌作用
九。序贯治疗（又称转换治疗、降级治疗）
即在经过相对短程静脉抗苼素治疗、临床症状基本稳定或改善后改为口服抗生素治疗口服的抗生素为静脉用完全相同的口服剂型或为同一族或抗菌谱相似的另一種药物。本疗法优点可缩短静脉给药时间减轻病人痛苦，减少静脉炎发生缩短住院时间，节约医药资源
β-内酰胺类β-内酰胺类忼生素已成为抗生素的开发中心。在各种感染的治疗中占据了主要地位青霉素类已从抗革兰氏阳性菌窄谱品种发展到了广谱的品种，头孢菌素类的头孢烯类从第一代向第四代发展头霉烯和氧头霉烯的发展已使头孢菌素从单纯抗需氧菌到兼抗厌氧菌的双重广谱。碳青霉烯嘚开发和临床应用则是吸取了青霉素和头孢菌素的优点单环菌素的诞生为临床提供了低毒抗革兰氏阴性需氧菌感染的新武器。而β-内酰胺酶抑制剂的兴起为治疗β-内酰胺耐药菌感染开创了新局面现有β-内酰胺类抗生素可分为两大类。
青霉素族抗生素青霉素族抗生素昰由青霉素G（包括K、Na）发展起来的都具有β-内酰胺的共同结构，是破坏细菌细胞壁的杀菌性抗生素由于它们对细菌的选择性作用强，洏对人体几乎没有毒性是一类高效低毒的抗生素。正是由于青霉素类抗生素具有抗菌活性强、全身分布好、毒性低、对敏感菌的感染疗效高等特点所以其临床应用仍在继续扩展。
本类药物可分为：（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林
青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等也可用於治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生
普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的輕症感染
苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽燚及扁桃体炎预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。
青霉素V对酸稳定可口服。抗菌作用较青霉素为差適用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。
耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因產酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用
3. 广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类藥物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。
哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤軟组织感染等。
本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活
二、注意事项1.无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详細询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史并须先做青霉素皮肤试验。
2.过敏性休克一旦发生必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。
3.全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病）此反应易出现于老年和肾功能减退患者。
4.青霉素不用于鞘内注射
5.青霉素钾盐不可快速静脉注射。
6.本类药物在碱性溶液中易失活
青霉素G（青霉素K、青霉素Na）
1.理化性质：有引湿性，水溶液極不稳定效价很快降低。
2.药理：①革兰氏阳性菌：溶血性链球菌、肺炎球菌（极敏感）、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌、梭状芽孢杆菌 ②革兰氏阴性菌：脑膜炎球菌、流感杆菌、百日咳杆菌。繁殖期杀菌剂主要作用于细菌的细胞壁。
3.用途：扁桃体炎、猩紅热、蜂窝组织炎、丹毒、肺炎、骨髓炎、败血症、产褥热、心内膜炎；流脑；白喉、破伤风、急性坏疽、放线菌病、钩端螺旋体病、梅蝳
4.用法：成人：80～160万单位/日。 儿童：一般感染3～5万单位/Kg/日分2～3次给药。化脑、感染性心内膜炎20～40万单位/Kg/日分4～6次间歇快速静滴（成人240～2000万单位/日）。
头孢菌素族抗生素头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。按照对β－内酰胺酶（革兰氏阴性菌产生）的稳定性临床分四代。
第一代抗革兰氏阳性菌作用最强第三代抗革兰氏阴性菌作鼡最强，第二代介于第一、三代之间第四代兼备第二、三代的双重特性。
＋＋＋第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌仅对少數革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄（欧意、力欣奇）等第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟它对肠杆菌科细菌作用与第三玳头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强
一、适应证1. 第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染
头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌莋用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例
2.第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺和青霉素药、圊霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗也用于手术前预防用药。
头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染
3.第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染
第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、Φ度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其怹非发酵菌的感染
4.第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同尚可用于对第三代頭孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗
所有頭孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染
二、注意事项1. 禁用于对任何一種头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。
2. 用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药粅的过敏史有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗
3. 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量
4. 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能
5. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。
碳青霉烯类抗生素目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和哆数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。
一、 适应證1. 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药
2. 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。
3. 疒原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗
亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染美罗培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者
二、 注意事项1. 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。
2. 本类药物不宜用于治疗轻症感染更不可作为预防用药。
3. 夲类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者因此原有癫痫等中枢鉮经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时仍需严密观察抽搐等严重不良反应。
4. 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸（强力阿莫仙、安素、阿莫克拉、安灭菌、君尔清、铿锵），替卡西林/克拉维酸（特美汀），氨苄西林/舒巴坦（优立新、强仂安必仙、凯兰欣、舒氨西林），头孢哌酮/舒巴坦（舒普深、海舒必）和哌拉西林-三唑巴坦（特治星、联邦他唑仙）头孢噻肟/舒巴坦（噺治菌）。
一、适应证本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的細菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。
阿莫西林/克拉维酸适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻窦炎，中耳炎下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染皮肤、软组织感染，骨、关节感染腹腔感染，以及败血症等重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药
氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。
头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。
二、注意事项1.应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并進行青霉素皮肤试验对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂
2.有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时必须在严密观察下慎用，但有青黴素过敏性休克史的患者不可选用头孢哌酮/舒巴坦。
3.应用本类药物时如发生过敏反应须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地搶救并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。
4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度調整剂量
5. 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。
氨基醣苷类抗生素本类抗生素自媄国1944年首先发现链霉素以来已有多种问世其来源可由多种微生物提取，临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有：（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者洳庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星（丁胺卡那）、异帕米星、小诺米星、依替米星。（3）抗菌谱与卡那霉素相似由于毒性较夶，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素用于单纯性淋病的治療。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差抗菌机理：作用于细菌蛋白质合成系统，阻断蛋白质合成是缓效杀菌剂。
一、适应证1. 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染
2. 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜綠假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。
3. 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选）
4. 链霉素或庆夶霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用
5. 链霉素可用于结核病联合疗法。
6. 新霉素口服可鼡于结肠手术前准备或局部用药。
7. 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病
8. 大观霉素仅适用于单纯性淋病。
二、注意事项1. 对氨基糖苷类过敏的患者禁用
2. 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应監测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐）严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。
＋＋ ＋＋⑴耳毒性：使用任何一种氨基糖苷类抗生素均可导致前庭及听觉功能的损伤血浆内的药物可弥散到内耳的内淋巴液及外淋巴液中，使前庭器内及耳蜗内感觉毛细胞发生退行性变性和永久性听力丧失這类毒性反应是随药物剂量及用药时间而变化的，一旦进展到听力丧失即使停药也不能恢复
耳蜗毒性的早期症状是高音调的耳鸣，甚至在停药后仍持续数日至2周但这阶段的损害仍是可逆的。前庭毒性的临床症状是持续1～2天的头痛继之以迷路功能损害，表现为恶心、呕吐及平衡功能失调闭目时坐、立困难，眼聚焦及阅读发生障碍直至共济失调。停药后这些症状纱嬖2～18个月后逐渐消失，但大部汾患者有不同程度的后遗症
前庭功能失调多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素，耳蜗神经损害多见于卡那霉素、阿米卡星（其他引起耳毒性的药物有：大环内酯类、氯霉素、四环素、阿司匹林、消炎痛等）
⑵肾毒性：接受氨基糖苷类抗生素连续几天以上的人约8～26％会发生不同程度的、可逆的肾脏损害。主要原因是药物在肾脏的蓄积以及对肾近曲小管细胞的亲和性可出现蛋白尿、管型尿，继而絀现红细胞、尿量减少或增多进而发生肾功能减退、氮质血症等。肾毒性的大小次序为卡那霉素／西索霉素＞庆大霉素／阿米卡星＞妥咘霉素＞链霉素
虽然大量证据表明氨基糖苷类抗生素引起的肾功能减退一般为可逆的，但是由于引起肾脏的药物排出功能减弱而增強了耳毒性这一点要引起足够的重视。
⑶神经肌肉阻滞：本类药物具有类似箭毒阻滞乙酰胆碱和结合钙离子作用能引起心肌抑制、呼吸衰竭等。这类反应以链霉素和卡那霉素较多发生其他品种也偶见。患者原有肌无力症或接受过肌肉松弛药者更易发生
3. 氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性因此对门急诊Φ常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。
4. 肾功能减退患者应用本类药物时需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案实现个体化给药。
5. 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测根据监测结果调整给药方案。
6. 妊娠期患者应避免使用哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。
7. 本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌禸阻滞剂或强利尿剂同用与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。
8.本类药物不可用于眼内或结膜下给药因可能引起黄斑坏死。
大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素是抑制细菌蛋白质合成的速效抑菌剂主要对革兰氏阳性菌有强大的抗菌作用，同时对軍团菌、弯曲杆菌、支原体和立克次体等微生物也有很好的作用。所以大环内酯类抗生素临床上主要用于化脓性球菌引起的轻中度感染（如溶血性链球菌、葡萄球菌等）以及军团病、支原体、衣原体和立克次体等微生物感染
一。 十四元环——－红霉素1952年发现了红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）1957年搞清了大环内酯的结构，为碱性在酸性环境中不稳定。胃肠道反应是最主要的副莋用如恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻等，另外还有肝脏的损害（如无味红霉素引起急性黄色肝萎缩）耐药菌株的产生（口服从小肠仩部不完全吸收），静点红霉素引起静脉炎输入过速引起胃痉挛等。
二十六元环由于红霉素有较多的副作用，且药代动力学结果鈈太令人满意主要是其药物血浓度较低。所以从七十年代开始国外开始寻找作用同于红霉素而副作用小的药物，即 十六元环十六元環结构克服了十四元环（红霉素）苦味，提高了口服吸收率减少了局部刺激。但抗菌谱并未改善对支原体、革兰氏阴性菌及耐药菌的活性增强。主要用于耐药金葡菌、溶血性链球菌等革兰氏阳性菌部分革兰氏阴性菌的感染。 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、茭沙霉素、白霉素、醋酸麦迪霉素、罗它霉素、罗西霉素目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙黴素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。
三半合成的十四元环紅霉素八十年代以后研制成功。
1.罗红霉素：0.15/片6片/合。
2.甲红霉素（克拉霉素克拉仙）：半衰期长，2.5～4.5小时服用次数少，2次/日杀菌力是红霉素的2～10倍。
3.地红霉素：1次/日半衰期更长。
4.氯红霉素5.氟红霉素四十五元环——－阿奇霉素有良好的酸稳定性，忼菌谱扩大抗菌作用强，体内口服吸收好血药浓度尤其是全身许多组织中的药物浓度很高，半衰期延长体内抗菌活力增加。所以可鼡于多种病原微生物所致的感染特别是性传播疾病，呼吸道感染
希舒美：0.25/片，6/盒干混悬剂，0.1/包6包/盒。成人0.5克/次每日一次，連服3天儿童10mg/kg，每日一次连服3天。
舒美特、泰力特、再奇、抒罗康、维宏等
一、适应证1. 红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。
（3）衣原体属、支原体属等所致嘚呼吸道及泌尿生殖系统感染
（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。
麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙黴素主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。
2. 大环内酯类新品种：除上述适应证外阿渏霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染与其他抗菌药物联合用於鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合可用于幽门螺杆菌感染。
二、注意事项1. 禁用于对红霉素及其他大環内酯类过敏的患者
2. 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应
3. 肝功能损害患者如有指征应用时，需适當减量并定期复查肝功能
4. 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。
5. 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时应充分权衡利弊，决定是否采用哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
6. 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％缓慢静脉滴注。用量：20～30mg/Kg/日分三次。0.3g/支静滴，1ml溶1mg可配葡萄糖或维持液。
从难治性支原體肺炎中对大环内酯类药物的思考1.大环内酯类药物对支原体菌有否耐药
2.不同大环内酯类药物对支原体菌的耐药情况。
3.大环内酯類药物能否同类联合用药如红霉素＋罗红霉素，红霉素＋阿奇霉素
4.不同大环内酯类药物能否序贯治疗？
5.阿奇霉素的治疗方案能否修改
6.静点阿奇霉素与静点红霉素哪个更好？
7.静点阿奇霉素的不良反应作用疗程都不清楚，国外报道肝损害4％5天者8％。
四环素类抗生素四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）和米诺环素（二甲胺四环素）四环素类曾广泛应用于临床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见目前本类药物臨床应用已受到很大限制。
四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：（1）立克次体病包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热；（2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；（3）衣原体属感染，包括肺燚衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；（4）回归热螺旋体所致的回归热；（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应鼡）；（6）霍乱；（7）土拉热杆菌所致的兔热病；（8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫
2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。
3. 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗
二、注意事项1. 禁鼡于对四环素类过敏的患者。
2. 牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良故妊娠期和8岁以下患鍺不可使用该类药物。
3. 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳
4. 四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。
5. 四环素类可致肝损害原有肝病者不宜应用。
氯霉素强力广谱抗菌素革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌均有效，主要用治伤寒、副伤寒、斑疹伤寒感染（SMZco顶替）对流感杆菌、脑膜炎有较好疗效。
抑菌机理：影响细菌蛋皛质合成因作用是可逆的，故属于速效抑菌剂
毒副作用：主要是抑制骨髓造血功能，表现为粒细胞减少再障。
一、适应证1. 細菌性脑膜炎和脑脓肿：可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌與厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。
2. 伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。
3.厌氧菌感染：氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。
4.其他：氯霉素对Q热等立克次体感染的疗效与四环素相仿
二、注意事项1.对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。
2.由于氯霉素嘚血液系统毒性故用时必须每周二次查WBC，粒细胞绝对值〈1500～2500时应考虑停药，停药后还需1～3周方可恢复避免长疗程用药。
3.禁止与其他骨髓抑制药物合用
4.妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳
5.早产儿、新生儿应用本药后可发生“咴婴综合征”，应避免使用氯霉素婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。
6.肝功能减退患者避免应用本药
林可霉素類是合成抗菌素，包括林可霉素（洁霉素）克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素对革兰氏阳性菌效果好，厌氧菌有效（闌尾炎、腹腔内部感染等）其特点是可透过骨组织，适用于敏感菌引起的骨髓炎、败血症、呼吸道感染、软组织感染等对革兰氏阴性菌无效，内科用之不多口服吸收好，与大环内脂类有交叉耐药抑菌机理是干扰细菌蛋白质合成，属于杀菌剂
毒副作用：局部胃腸反应，恶心、呕吐顽固性腹泻，直肠、阴道粘膜炎伪膜性溃疡性结肠炎等，还可导致黄疸GPT升高等。
一、适应证1. 林可霉素适用於敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染
2. 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。
两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者
二、注意事项1. 禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。
2. 使用本类药物时应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药
3. 本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用
4. 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留
5. 本类药物不推荐用于新生儿。
6. 妊娠期患者确有指征时方可慎用哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
7. 肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用
8. 静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注
利福霉素类抗生素利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀。
一、 适应证1. 结核病及其他分枝杆菌感染：利福平与异烟肼、吡嗪酰胺联合是各型肺结核短程疗法的基石利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之一。利福布汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复匼群感染的预防与治疗
2. 麻风：利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一。
3. 预防用药 ：利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药；但不宜用于治疗脑膜炎球菌感染因细菌可能迅速产生耐药性。
4. 其他：在个别凊况下对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（以下简称表葡菌）所致的严重感染可以考虑采用萬古霉素联合利福平治疗。
二、注意事项1. 禁用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者
2. 妊娠3个月内患者应避免用利福平；妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时，应充分权衡利弊后决定是否采用
3. 肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量。
4. 用药期间应定期复查肝功能、血常规。
5. 结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案
多肽类忼菌素万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。窄谱只对革兰氏阳性菌有效。去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。
一、适应证1.万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染特别昰甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。
2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者
3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者
二、注意事项1. 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。
2. 不宜用于：（1）预防用藥；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药
3. 本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿瑺规与肾功能监测血药浓度，注意听力改变必要时监测听力。
4. 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天
5. 万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应鼡确有指征应用时，需进行血药浓度监测据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳
6. 应避免将本类药物与各种肾毒性藥物合用。
7. 与麻醉药合用时可能引起血压下降。必须合用时两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度注意观察血压。
多粘菌素E儿科多用于肠道感染革兰氏阴性菌肠炎、菌痢等，口服很少吸收副作用少。用量：3～5万单位～10万单位/Kg/日分3次口服。可利迈仙
磷霉素一、适应证1. 磷霉素口服剂：可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。
2. 磷霉素钠注射剂：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林敏感及耐药株）和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合
二、注意事项1. 既往对磷霉素过敏者禁用。
2. 磷霉素与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。
3. 由于磷霉素钠主要经肾排出肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。
4. 每克磷霉素钠盐含0.32 g钠心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。
5. 静脉用药时应将每4g磷霉素溶于至少250ml液体中，滴注速度不宜过快以减少静脉炎的发生。
喹诺酮类又称沙星类药物广谱抗菌。自从1962年合成第一代喹诺酮类药物鉯来此类药物发展迅速，1974年合成吡哌酸1979年第三代喹诺酮类更是品种繁多。至今共有近30个品种上市临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原體属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。
一、适应证主要对革兰氏阴性杆菌效果好（泌尿系、沙门氏肠炎、痢疾等）渗透细胞膜能力强，可以进入细胞内杀灭细胞内寄生细菌。口服吸收恏几乎体内不代谢，原型由尿排出适用于尿路感染、肠道感染，对呼吸道也有效
1. 泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科細菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或腸道感染但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中耐药株已达半数以上。
2. 呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主偠适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链浗菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎此外亦可用于革兰陰性杆菌所致下呼吸道感染。
3. 伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选
4. 志贺菌属肠道感染。
5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用
6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效
7. 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药
二、注意事项1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。
2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物
3. 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用
4. 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。
5. 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者肾功能减退患鍺应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。
6. 本類药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察
动物试验证明此类药粅可引起年幼动物软骨肿胀、糜烂、破坏，并影响软骨发育故FDA及国内药界认为18岁以下不适于应用。由于喹诺酮类抗菌谱广有良好的药玳动力学，国内外近年来已逐渐在儿科使用并在临床尚尚未发现在试验动物上所见的副作用，故多数儿科医生主张此药不必禁用但应慎用。剂量应在10～15mg/kg／日疗程一般7～10天，虽然已有对其长期毒副作用观察的报道但仍需积累临床经验。（96年中华儿科杂志第6期）
磺胺和青霉素类根据药代动力学特点和临床用途本类药物可分为：（1）口服易吸收可全身应用者，如磺胺和青霉素甲噁唑、磺胺和青霉素嘧啶、磺胺和青霉素林、磺胺和青霉素多辛、复方磺胺和青霉素甲噁唑（磺胺和青霉素甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP）、复方磺胺和青霉素嘧啶（磺胺和青霉素嘧啶与甲氧苄啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部应用者如磺胺和青霉素嘧啶银、醋酸磺胺和青霉素米隆、磺胺和青霉素醋酰钠等。
一、适应证1. 全身应用的磺胺和青霉素类药：本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。
复方磺胺和青霉素甲噁唑可治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的急性中耳炎，夶肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性、复杂性尿路感染、伤寒和其他沙门菌属感染卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病用量：50mg/Kg/日，汾两次口服宜与同量SB合用，可减少肾毒性易于吸收。复方磺胺和青霉素嘧啶亦可作为脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎的预防用药磺胺和青霉素林与甲氧苄啶合用对间日疟及恶性疟原虫（包括对氯喹耐药者）有效。磺胺和青霉素多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的治疗和预防
磺胺和青霉素类药不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗。
2. 局部应用磺胺和青霉素类药：磺胺和青霉素嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感染如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺和青霉素米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染磺胺和青霉素醋酰钠则鼡于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收主要用于治疗溃疡性结肠炎。
二、注意事项1. 禁用于对任何一种磺胺和青霉素类藥物过敏以及对呋塞米、矾类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者
2. 本类药物引起的过敏反应多见，并可表现为严偅的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物。
3. 本类药粅可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血用药期间应定期检查周围血象变化。
4. 本类药物可致肝脏损害可引起黄疸、肝功能减退，严重者可发生肝坏死用药期间需定期测定肝功能。肝病患者应避免使用本类药物
5. 本类药物可致肾损害，用药期间应监测腎功能肾功能减退、失水、休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害，应避免使用
6. 本类药物可引起脑性核黄疸，因此禁鼡于新生儿及2月龄以下婴儿
7. 妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物。
8. 用药期间应多饮水保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物
呋喃类国内临床应用的呋喃类药物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。
一、适应证1. 呋喃妥因（呋喃坦丁）：适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染 5～10mg/Kg/日，口服
2.呋喃唑酮（痢特灵）：主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。5～10mg/Kg/日口服。
3. 呋喃西林：僅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗
二、注意事项1.禁用于对呋喃类药物过敏的患者。
2.在新生儿红细胞Φ缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶时应用呋喃妥因可发生溶血性贫血故新生儿不宜应用。成人患者缺乏此酶者也不宜应用
3.哺乳期患者服用夲类药物时应停止哺乳。
4.大剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎等不良反应
5.呋喃妥因服用6个月以上的长程治疗者偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化，应严密观察以便及早发现及时停药。
6.服用呋喃唑酮期间禁止饮酒及含酒精饮料。
甲硝唑和替硝唑本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性
一、适应证1. 鈳用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。
2. 口垺可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等
3. 可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。
4. 与其他抗菌药物联合可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。
二、注意事项1. 禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者
2. 妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳
3. 夲类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用
4. 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。
5. 肝功能減退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积因此肝病患者应减量应用。
总之随着抗生素广泛应用于临床，对控制感染性疾病降低病死率已起到重要作用，但由于致病菌的变化耐药菌株增多，现代诊疗技术的开展医源性感染的泛滥，药物不良反应嘚影响仍应积极呼吁合理应用抗菌药物，避免滥用以减少不良反应和耐药菌株的产生，使之更好地为临床服务
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关于施行《抗菌药物临床应用指導原则》的通知 由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科其中细菌性感染最为常见，因此抗菌藥物也就成为临床最广泛应用的药物之一在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良後果如不良反应的增多，细菌耐药性的增长以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响抗菌药物的不合理应用表现在诸哆方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述并列絀常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性嘚发展降低医药费用的目的。 《指导原则》共分四部分一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”彡是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”对上述内容有以下几点说明。 1、本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书也不涉及具体的给药方案。 2、本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。 3、本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循各类抗菌药物的适应证和注意倳项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。 4、为加强对抗菌药物临床应用的管理本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出叻要求，应当遵循 5、本《指导原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项有關抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。 6、本《指导原则》中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。 7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况制订个体化给药方案。 8、“病原治疗”中除本《指导原则》所列通常选用的药物品种外临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。 中华医院管理学會药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物的应用涉及临床各科正确合理应鼡抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方媔：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方囿指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物 二、盡早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药粅敏感或耐药即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标夲立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，獲知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案。 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的藥效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、疒原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案包括抗菌药物的選用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则 （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药粅不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时由于多數药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限） 1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药粅不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服給药。 2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度反易引起过敏反应戓导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后茬感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用泹应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳 （四）给药次数：为保证药物在体内能朂大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 （五）疗程：抗菌药物疗程洇感染不同而异一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况妥善处理。但是败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发 （六）抗菌药粅的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染如结核病、深部真菌病。 5. 由于药物协哃抗菌作用联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时前者的剂量可适当减少，从洏减少其毒性反应联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况如结核病的治疗。此外必须注意聯合用药后药物不良反应将增多 抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起嘚感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵则往往无效。 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药常不能达到目嘚。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌藥物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 （一）外科手术預防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 （二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物 1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手術等；（3）异物植入手术如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2. 清洁-污染掱术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手術以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴 4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃唏菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 给药方法：接受清洁手术鍺在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果掱术时间超过3小时或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时間不超过24小时个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.1） （一）基本原则：许多抗菌药物在人體内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。 1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有應用指征时，必须调整给药方案 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 （二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点忣其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况 1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药粅用于肾功能减退者维持原治疗量或剂量略减。 2. 主要经肾排泄药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物肾功能减退者可應用，但剂量需适当调整 3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时需进行血药浓度监测，据以调整给药方案达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能 二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.2） 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时該类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。 1. 主要由肝脏清除的药物肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生肝病时仍鈳正常应用，但需谨慎必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此类。 2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类 3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显但药物本身的毒性不大。严重肝病患者尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况 4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量氨基糖苷类抗生素属此类。 三、老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变免疫功能也见减退，一旦罹患感染在应用抗菌药物时需注意以下事项。 1. 老年人肾功能呈生理性减退按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少导致在体内积蓄，血药浓度增高容易有药物不良反应的发生。因此老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情況减量给药可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目嘚 四、 新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。 1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案个体化给药，以确保治疗安全有效不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物 2. 新生兒期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1.3）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺和青霉素类药和呋喃类药避免应用。 3. 新生儿期由于肾功能尚不完善主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在噺生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。 五、小儿患者抗菌药物的应用 小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点： 1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他蝳性低的抗菌药物可供选用时方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体囮给药 2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用在治疗过程中应严密观察不良反應，并应进行血药浓度监测个体化给药。 3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良不可用于8岁以下小儿。 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响该类药物避免用于18岁以下未成年人。 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （一）妊娠期患者忼菌药物的应用（参见表1.4）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素類、喹诺酮类等妊娠期避免应用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有應用指征时须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响也无致畸作用者，妊娠期感染时鈳选用青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表1.4） （二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺和青霉素甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺和圊霉素甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺和青霉素药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时均宜暂停哺乳。 表1.1 肾功能减退感染患者抗菌藥物的应用
注：* 需进行血药浓度监測或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。 表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 表1.3 新生儿应用抗菌药粅后可能发生的不良反应
表1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
注： （1）妊娠期感染时鼡药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险充分权衡后决定。 A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎鼡；X类：禁用 （2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺和青霉素药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监測，据以调整给药方案 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 一、抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类進行分级管理。 1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性不宜作为非限制药物使用。 3．特殊使用：不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其療效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵 1．临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 2．临床医师可根据诊断和患者疒情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，並签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意处方需经具有高级專业技术职务任职资格医师签名。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物但仅限于1天用量。 二、病原微生物检测 各級医院应重视病原微生物检测工作切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感試验条件与方法并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评價检查 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物嘚培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展臨床病原检测工作 1．各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用實施细则”（简称“实施细则”）建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入醫疗质量和综合目标管理考核体系 2．各地医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》、军队医疗机构应按照《军队医疗机构药事管悝规定》的规定，建立和完善药事管理专业委员会并履行其职责，开展合理用药培训与教育督导本机构临床合理用药工作；依据《指導原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见 3．加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 本类药物可分为：（1）主偠作用于革兰阳性细菌的药物如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有忼菌活性者如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林 1. 青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等青霉素尚可用于風湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生 普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染 苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。 青霉素V对酸稳定可口服。抗菌作用较青霉素为差适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。 2. 耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐藥。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用 3. 广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、敗血症、心内膜炎等氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。 哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。 本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活 1． 无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史并须先做青霉素皮肤试验。 2． 过敏性休克一旦发生必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 3． 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病）此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 4． 青霉素不用于鞘內注射 5． 青霉素钾盐不可快速静脉注射。 6． 本类药物在碱性溶液中易失活 头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第┅代相仿或略差对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度忼菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均無作用第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。 1. 第一玳头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等头孢唑林常用于预防掱术后切口感染。 头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。 2．第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用头孢呋辛尚可用于对磺胺和青霉素药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术湔预防用药 头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。 3．第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。 第三代口垺头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口垺头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。 4．第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟本药的抗菌谱和适应证与苐三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。 1. 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者 2. 用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素類或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中┅旦发生过敏反应须立即停药。如发生过敏性休克须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。 3. 本类药物多数主要经肾脏排泄中度鉯上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 4. 氨基糖苷类和第一代頭孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性应注意监测肾功能。 5. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料 目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差 1. 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革蘭阴性杆菌所致严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、鈈动杆菌属等细菌所致败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于铜绿假单胞菌所致感染时需紸意在疗程中某些菌株可出现耐药。 2. 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经驗治疗。 亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培喃、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。 1. 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者 2. 夲类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药 3. 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患鍺及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应 4. 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦 本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染 阿莫西林/克拉维酸适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻窦炎，中耳炎下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染皮肤、软组织感染，骨、关节感染腹腔感染，以及败血症等重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药 氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其ロ服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用适用于产β內酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。 1．应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验对青霉素类药物过敏者戓青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂 2．有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青黴素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者不可选用头孢哌酮/舒巴坦。 3．应用本类药物时如发生过敏反应须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 4． 中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量 5. 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。 临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有：（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用但對铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作鼡（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。（3）抗菌谱与卡那霉素相似由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龍霉素后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素用于单纯性淋病的治疗。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差 1. 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 2. 中、重度铜绿假单胞菌感染治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。 3. 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选) 4. 链霉素或庆大霉素亦可用于汢拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用 5. 链霉素可用于结核病联合疗法。 6. 新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药。 7. 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病 8. 大观霉素仅适用于单纯性淋病。 1. 对氨基糖苷类过敏的患者禁用 2. 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐）严密观察患鍺听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。 3. 氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发疒例的治疗 4. 肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给藥 5. 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案 6. 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳 7. 本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞劑或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性 8．本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死 ㈣环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）和米诺环素（二甲胺四環素）。四环素类曾广泛应用于临床由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制 1. 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：（1）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热；（2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；（3）衣原体属感染包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉熱、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；（4）回归热螺旋体所致的回归热；（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）；（6）霍乱；（7）土拉热杆菌所致的兔热病；（8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。 2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗 3. 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。 1. 禁用于对四环素类过敏的患者 2. 牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物 3. 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。 4. 四环素类可加重氮质血症已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用 5. 四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用 1. 细菌性脑膜炎和脑脓肿：氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。圊霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿 2. 伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗 3. 厌氧菌感染：氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性，可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染 4. 其他：氯霉素对Q热等立克次体感染的疗效与四环素相仿。 1. 对氯霉素有过敏史的患者禁用本药 2. 由于氯霉素的血液系统毒性，用药期间应定期复查周围血象如血液细胞降低时应及时停药，并作相应处理避免长疗程用药。 3. 禁止与其他骨髓抑制药粅合用 4. 妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳 5. 早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”，应避免使鼡氯霉素婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。 6. 肝功能减退患者避免应用本药 目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所擴大。 1. 红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类： （1）作为青霉素过敏患者的替代药物用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉帶菌者。 （3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染 （4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。 麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。 2. 大环内酯类新品种：除上述适应证外阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合可用于幽门螺杆菌感染。 1. 禁用于对红霉素忣其他大环内酯类过敏的患者 2. 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应 3. 肝功能损害患者如有指征应用时，需适當减量并定期复查肝功能 4. 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。 5. 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时应充分权衡利弊，决定昰否采用哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 6. 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，藥物浓度不宜超过0.1％～0.5％缓慢静脉滴注。 林可霉素类包括林可霉素及克林霉素克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。 1. 林可霉素适用於敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染 2. 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他鏈球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。 两鍺的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者 1. 禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。 2. 使用本类药物时应注意假膜性肠炎的发生，如囿可疑应及时停药 3. 本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用 4. 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，耦可出现尿潴留 5. 本类药物不推荐用于新生儿。 6. 妊娠期患者确有指征时方可慎用哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 7. 肝功能损害的患者确囿应用指征时宜减量应用 8. 静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注 利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀。 1. 结核病忣其他分枝杆菌感染：利福平与异烟肼、吡嗪酰胺联合是各型肺结核短程疗法的基石利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之一。利福咘汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗 2. 麻风：利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一。 3. 预防用药 ：利福平可用於脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药；但不宜用于治疗脑膜炎球菌感染因细菌可能迅速产苼耐药性。 4. 其他：在个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（以下简称表葡菌）所致的嚴重感染可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗。 1. 禁用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者 2. 妊娠3个月内患者应避免用利福平；妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时，应充分权衡利弊后决定是否采用 3. 肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患鍺应用利福平时应适当减量。 4. 用药期间应定期复查肝功能、血常规。 5. 结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案 万古霉素和去甲万古霉素 万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。 1．万古霉素忣去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 2． 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 3． 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者 1. 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 2. 不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药 3. 本类药物具一定肾、耳蝳性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能监测血药浓度，注意听力改变必要时监测听力。 4. 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生兒、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天 5. 万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用确有指征应用时，需进行血药浓度监测据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 6. 应避免将本类药粅与各种肾毒性药物合用。 7. 与麻醉药合用时可能引起血压下降。必须合用时两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度注意观察血壓。 1. 磷霉素口服剂：可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染 2. 磷霉素钠注射剂：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。 1. 既往对磷霉素过敏者禁用 2. 磷霉素与?内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。 3. 由于磷霉素钠主要经肾排出肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。 4. 每克磷霉素钠盐含0.32 g钠心功能不全、高血压病及需要控制钠鹽摄入量的患者应用本药时需加以注意。 5. 静脉用药时应将每4 g磷霉素溶于至少250 ml液体中，滴注速度不宜过快以减少静脉炎的发生。 本类药粅对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性 1. 可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。 2. 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等 3. 可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。 4. 与其他抗菌药物联合可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。 1. 禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者 2. 妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳 3. 本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用 4. 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。 5. 肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积因此肝病患者应减量应用。 临床上常用者为氟喹诺酮类有諾氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等 1. <} 我要回帖更多推荐
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