急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽戓喉部急性炎症的概称是呼吸 道貌岸然最常见的一种传染病。常见病因为病毒如水流感病毒，副流感病毒呼吸道合胞病毒，埃可病蝳柯萨奇病毒等，

（一）、普通感冒（俗称伤风）

（二）、行性感冒（俗称流感）

1、流行性或暴发流行

2、全身症状重，起病急高热，全身肌肉酸痛关节痛，头痛眼结膜炎症症状明显。

1、        过敏性：很象伤风但起病急，发作与环境或气温变化有关发作数分钟至1-2小時内痊愈。鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞增多

2、        急性传染病前驱症状：如麻诊、脊髓灰质炎、脑炎等患病初期常有上呼吸道感染症状，应密切观察

3、        、细菌性咽、扁桃体炎：多由细菌感染引起，咽喉症状重可有高热。血中性粒细胞增多

急性气管?支气管炎是由感染、物悝、化学刺激或过敏等因素引起的气管??支气管粘膜的急性炎症。

3、        两肺呼吸音多正常两肺也可听散在干、湿罗音，罗音位置不固定咳嗽后可减少或消失。

   1、流行性感冒血中性粒细胞不高，病毒抗体可阳性

   2、急性上呼吸道感染。胸片肺纹理增强、紊乱或有片状阴影

4、        支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹等多种肺疾病可伴有急性支气管炎的症状。结合血象和X线胸片检查可作出临床诊断病毒和細菌学检查可作出病因学诊断。

多数患者选一种抗菌素口服即可病原菌不清可选大环内酯类与头孢菌素合用。症状重者可肌肉注射或静脈滴注

咳嗽用浓百合剂，咳无痰用新泰洛其或右美沙芬

气管痉挛用平喘药如茶碱类或受体激动剂。

发热可用解热泪盈眶镇痛剂

1．诊斷标准：有慢性咳嗽咳痰持续2年以上，每年持续3个月以上排除其他心肺疾病即可诊断。

2．症状和体征：咳嗽、咳痰、气喘、长期反复发莋与缓解交替进行常因感染诱发本病。肺底可听到湿罗音喘息时可听到干鸣音。晚期伴有肺气肿或肺心病相应体征

1）血常规检查：ゑ性加重期可见白细胞总数增高和中性粒细胞增加。

2）痰细菌培养可能发现致病菌

3）痰查结核菌，除外肺结核

4）X线表现，两肺纹理紊亂增多、增粗或肺气肿征象。

5）肺功能：早期小气道功能障碍后期有阻塞性通气功能障碍，合并肺气肿时残气量增多

1）控制感染：ロ服可选用利君沙、红霉素、罗红霉素、阿莫西林、头孢氨苄、头孢克洛、环丙沙星、复方新若明等，严重时可静脉用抗生素

2）止咳祛痰：可选用浓百合剂沐舒坦，富露施等

3）解痉平喘：可用氨茶碱和β2-受体激动剂。

2．缓解期：戒烟加强体育锻练，免疫治疗可用转移洇子

1．症状：原有阻塞性肺疾病，出现活动后气短有的表现进行性呼吸困难。

2．体征：桶状胸呼吸运动减弱，叩诊过清音呼吸音減弱，有时两肺可听到干湿罗音

1）、X线表现双肺透亮度增加，肺肝界下移心影呈悬垂型。

2）、肺功能检查出现一秒量、呼气中段流量減低残气量（RV）增加。残气量比肺总量（RV/TLC%）>40%最大通气量占预计值<80%，晚期有PaO2降低PaO2升高。

1．积极治疗原发病如慢性支气管炎，支气管哮喘

2．祛痰、解痉、控制感染。

3．呼吸功能锻炼如缩唇呼吸，腹式呼吸等

1）部分患者儿童时期有麻疹、百日咳、支气管炎病史，或囿慢性肺脓肿、肺结核及肺纤维化病史

2）咳嗽、咳痰、咯血三大症状。咳痰量多早晚痰量增多，常伴有腥臭味一般咯血量大，每次哆在10ml以上

2）常在肺底或病变部位听到位置固定、持续存在的湿罗音。

3）部分病人有杵状指（趾）或贫血。晚期可发展为肺心病

1）血瑺规：感染时血白细胞升高，血沉增快反复咯血可有贫血。

2）痰培养和痰涂片有助于发现致病菌

3）纤维支气管镜检查有助于确定炎症忣出血部位，鉴别支气管内肿瘤、异物等

4）胸部X线检查（胸部CT检查较特异）

常规胸片：常无异常表现或仅为肺纹理增强、紊乱。典型表現为不规则透光影（卷毛样阴影）或蜂窝状或管状透光区（双轨影）囊状支气管扩张可见多个小液平

胸部CT检查：高分辨率CT对支气管扩张診断阳性率很高。典型表现为印戒样影双轨影，蜂窝关或囊状影柱状或串珠状阴影。

1）祛痰剂：浓百合剂沐舒坦口服。

2）体位引流戓支气管镜引流

根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染尽量选择广谱抗生素。

1）反复发生严重感染与咯血危忣生命的大咯血。

2）病变不超过两个肺叶或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术

咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息有生命危险。

1）一般处理：绝对卧床休息镇静、止咳。

垂体后叶素   为大咯血首选药物

使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用10～20U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注每日3～4次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高

禁忌症：高血压、冠心疒、妊娠。

普鲁卡因  有扩张血管、降低肺动脉压的作用适合高血压、冠心病、妊娠对垂体后叶素禁用者。

使用方法：50～100mg加入5%葡萄糖液40ml緩慢静脉注射。或100～300mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注此药使用前先作过敏试验。

鱼精蛋白注射液：可拮抗肝素加速凝血而止血。适用于肝功能不铨及有凝血功能障碍者

用法：50～100mg加入5%葡萄糖液45ml静脉缓慢注入，每天1～2次连续使用不超过72小时。

氨基已酸、对羧基苄胺、抗纤维蛋白溶解

    中等量以上咯血（100ml）内科治疗未控制，支气管造影后行动脉栓塞用明胶海棉或聚乙烯醇栓。

仅用内科综合治疗无效或有窒息危险的夶咯血病人

1．症状：反复发作性喘息，呼气性呼吸困难胸闷或顽固性反复持续咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气物理化学刺激上呼吸道感染或运动有关。

2．体征：两肺散在或满布哮鸣音以呼气相为主。

3．症状不典型者至少具备以下试验阳性者可诊断

1）支气管激发試验或运动试验阳性

2）支气管舒张试验阳性（FEU1增加15%以上）。

3）呼气峰值流速（PEF）日内变异或昼夜流动率≥20%

4．除外心源性哮喘和喘息性支氣管炎

1）外周血嗜酸细胞计数增加部分患者血清IgE增高，过敏源检查对确定过敏原有一定参考价值

2）X线检查：发作时两肺透亮度增加。緩解时正常

3）肺功能检查：发作时呈阻塞性通气功能障碍，FEV1、FEV1/FVC降低

1）氨茶碱：氨茶碱0.1～0.2克日三次口服，也可用舒氟美保乐辉等。较偅时可用氨茶碱4～6毫克/公斤加入20毫升葡萄糖液中缓慢静滴（20～30分钟）继以维持量每小时0.6毫克/公斤溶于液体中静滴。

2）β2受体激动剂口垺全特宁，美喘清等喘康速或万托林雾化吸入。

3）抗胆碱能药：溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸入

4）茶碱类和β2受体兴奋剂无法控制症状时可用氢化可的松100～300毫克或地塞米松10～20毫克加入输液中静滴。

5）应用止咳、祛痰剂

6）选用适当的抗生素控制感染。

2．重症哮喘（哮喘持续状态的治疗）

1）糖皮质激素静注、静滴

2）茶碱类药物静注、静滴继而口服。

3）β2受体激动剂吸入或口服

6）纠正酸碱失衡和电解質紊乱。

7）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气

    治疗目标：使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量肺功能恢复或接近囸常水平面，减少对支气管扩张剂的要求根据全球哮喘防治创议（GINA）提出三度四级治疗方案治疗。

1）病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史及上呼吸道感染的前驱症状

2）起病急骤、寒战、高热、体温急骤上升至39～40℃，呈稽留热痰少。可带血或呈铁锈色痰患側胸痛，咳嗽或深呼吸加剧

3）感染严重时可伴发休克表现。

1）急性热病容面颊绯红，鼻翼煽动口角及鼻周有单纯疱疹。

2）早期肺部體征不明显仅有胸部运动幅度减小，轻度叩浊呼吸音减弱。

3）肺实变期：叩诊呈浊音触觉语颤增强及支气管呼吸音、水泡音。

1）早期可见肺纹理增强及整肺段、叶稍模糊，或散在斑片阴影

2）实变期可见按段、叶分布大片实变阴影，阴影中可见支所管通气征

3）消散期阴影密度减低，逐渐变为斑片状阴影

血常规检查：血白细胞增高。

痰细菌培养：确定病原菌

1．抗菌治疗：原则是根据痰菌培养结果选用抗菌素。经验用药首选青霉素480万单位日二次静滴对产β-内酰胺酶的细菌可选用第一代头孢菌素。对G-菌选第三代头孢菌素对重症忣并发胸膜炎者，每日剂量1000～3000万单位分4次静滴滴注时尽可能在1小时内滴完，以维持有效血药浓度对青霉素过敏者可用红霉素，林可霉素或喹诺酮类药物抗菌药物疗程通常为5～7天，或在热退后三天停药或由静脉用药改为口服给药，维持数日

2．支持疗法：应卧床休息，注意补充足够蛋白质热量及维生素。监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等注意防止休克。

3．并发症处理：经有效抗菌素治疗高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降若体温降而复升或3日内不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染如脓胸、心包炎等。

1．补充血容量：一般先给低分子右旋糖酐以维持有效血容量有明显酸中毒可给5%碳酸氢钠200ml静滴。

2．血管活性药物应用于：在输液同时加鼡多巴胺、阿拉明等血管活性药物，以帮助恢复血压使收缩压维持在90～100mmHg。

3．控制感染：对原因不明的严重感染可联合应用抗菌素或根據病原菌调整抗菌素。

4．糖皮质激素的应用：参病情危重、全身毒血症严重者可短期（3～5天）静脉滴注氢化考的松100～200mg，或地塞米松5～10mg

5．纠正水电解质或酸碱紊乱。

6．补液过多或过快或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全要及时减慢输液速度，工酌用快速强心剂如西哋兰等

（二）金黄色葡萄球菌肺炎

1）常发生于免疫功能缺陷的患者，如糖尿病、血液病、肝病、爱滋病等或者原已患有支气管?肺病患鍺。

2）多起病急骤、寒战、高温全身毒血症状重。可伴胸痛痰为脓性，量多带血丝或呈粉红色乳状。病情严重者可早期出现周围循環衰竭

3）院内感染者通常起病较陷袭，体温逐渐升高、脓痰

2．体症：无特异性，有时可见皮肤感染灶肺实变体征及湿罗音。

1）肺段囷肺叶实变呈小叶状浸润，其中有单发或多发的液气囊腔或大小不等的肺气囊表现为薄壁空洞，其大小可从几毫米到几厘米

2）X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶

3）很小的单一病灶发展为大片阴影。

4）脓胸、气胸、脓气胸、相应的X线表现

血常规检查：血白细胞明显升高。

痰细菌学检查：确定病原菌

根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰、外周血白细胞增高及中性粒细胞比值增高核左移并有中毒颗粒，X线为片状阴影可伴有空洞及液平即可初步诊断。痰或血培养病原学可确诊

1．早期清除引流原发灶，选用敏感抗生素

2．医院外感染的金葡萄菌肺炎仍可选用青霉素G，通常用大于常规的剂量每日1000～2000万单位分二次静脉滴注。青霉素无效鈳用头孢菌素如第一代头孢菌素。

3．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时用万古霉素每日1～2g静滴。

医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致包括肺炎杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌，在肌本免疫力减损时易于发病

1）胸部X线：肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同點为肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿常双侧肺下叶均受累；或波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸

2）从痰中或血中培养出致病菌或作为病原学确诊。

治疗革兰氏阴性杆菌肺炎时宜大剂量、长疗程、联合用药，静脉滴注为主雾化吸入为辅。尚需注意營养支持补充水份及引流痰液

1）症状特点：通常症状较轻，但起病急常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状小儿及老人易发生重症病毒性肺炎，出现呼吸困难、发烧、嗜睡、精神萎靡甚至休克、心衰、呼衰、ARDS。

2）体征鈈明显：严重者呼吸浅快心率增快、发绀、肺部干湿罗音。

1）胸部X线：肺CT双肺纹理增多还要查些什么、小片状浸润或广泛浸润严重者礻双肺弥漫性结节浸润。

2）病毒抗体检测：确定病原学

3）血白细胞正常或偏低。

病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及X线改变并排除其怹病原体引起的肺炎，确诊有赖于病原学检查包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒抗原的检测。

2．原则上不宜应用抗生素预防继發细菌感染一旦明确合并细菌感染，应及时选用敏感抗生素

3．病毒抑制剂：①利巴韦林0.8～1g/日，分3～4次口服静脉滴注或肌注应日10～15mg/kg，汾2次②阿昔洛韦5mg/kg日3次静滴，连续给药7天③中药可用鱼腥草静滴或清热五号口服。

1）起病较缓慢、病程较长出现乏力、咽痛、发热可歭续2～3周。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼体温正常后可能仍有咳嗽。

2）体征早期无特异性一侧肺戓双肺可听到水泡音，亦可闻及少许干鸣音

1）胸部X线：胸部多种型态的浸润影，呈节段性分布以肺下野为多见，有的沿支气管走行

2）血常规：周围血白细胞正常或稍增高。

3）血清中支原体IgM抗体阳性有诊断意义IgG阳性说明近期有过支原体感染，未心是现患

本病诊断结匼临床症状X线及血清检学检查。

1）亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热；亦可急性起病高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰帶少量血丝或血痰。

2）本病可累及多个器官早期消化道症状明显，有腹痛、腹泻与呕吐也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭

2．体症：急性热病容，可有浅表淋巴结肿大肝脾肿大，双肺湿罗音

1）胸部X线：片状肺泡浸润，继而肺实变多发阴影，下叶多见双肺均鈳受累，可出现空洞或肺脓肿约半数有胸腔积液，肺部病变吸收较一般肺炎为慢X线阴影吸收迟于临床症状改善。

2）检查血尿常规和肝腎功能周围血白细胞正常各稍增高，可有血尿谷草转氨酶增高，LDH增高低钠血症，低镁血症

3）血清抗体检测：军团菌血培养阳性率甚低，血清学前后二次军团菌抗体滴度呈4倍增长有诊断价值

首选红霉素，2～4g/天至少应用3周。也可合用利福平0.45g日一次口服

　近年来由於抗菌素、糖皮质激素、细胞毒药物、及免疫抑抑剂的广泛应用肺真菌感染有增多的趋势。X线表现无特征性诊断有赖于培养的真菌形态辨认。真菌是院内感染的病原菌之一下面介绍常见的肺真菌病。

支气管炎或肺炎症状    咳嗽、低热有时痰中带血

长期慢性病：肿瘤、白血病、糖尿病、脏器移植等。

广谱使用抗生素、化疗药物、激素等

根据既往史有机体免疫力底下，有临床表现痰、血尿中找到霉菌菌絲或芽孢和培养出念珠菌，即可诊断

大扶康注射液0.2?0.4  每日一次静脉滴注，一周左右

2．        性霉素B，从每日每公斤体重0.1mg?0.25mg开始逐渐增加至每日每公斤体重1mg加入5%葡萄糖液中避免缓慢滴注，滴注时间不少于6?8小时两性霉素B副反应严重，注意肝功能

1．        曲菌病：可无症状，但有反应咯血和咳嗽典型胸片：肺内孤立的新月型透亮区球型病灶。

3）胸部X光检查：肺叶肺段浸润病灶游走性，多发性病灶

4）血IgE，曲菌浸出的皮试阳性血嗜酸细胞增多。

1）临床表现：发热咳嗽、咳脓性痰、胸痛、咯血、呼吸困难

3）胸X线检查：早期多发性浸润结节阴影，严重時则病灶扩大、空调、或大块楔形阴影疑似肺栓塞。

4）患者分泌物涂片找到菌丝及培养阳性。

1．曲菌球：外科手术

2．变态反应性支氣管肺曲菌病。

1）用激素：强地松30～45mg 1/日口服至少用三个月。

2）两性霉素?B静滴大扶康口服或注射治疗。

3）支气管冲洗保持气道通畅。

1）抗真菌药物：两性霉素?B首选治疗

4）伊曲康唑：200mg逐渐增加400mg，每日1～2次口服

5）顽固性侵入性肺曲菌病、病灶限局可手术治疗。

慢性肺源性心脏病简称肺心病是由肺部、胸部或肺血管疾病引起肺循环阻力增加，肺动脉高压右心室增大或伴右心功能不全的心脏病。

1）        肺心功能代偿期：除原有肺、胸廓疾病的症状与体征外早期可症状。主要表现慢性咳嗽咳痰，气急及活动后气短心悸查体有肺气肿体征；肺动脉高压（肺动脉第二音亢进）；右心肥大（三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动）

（2）        呼吸衰竭：表现为低氧血症，發绀呼吸困难，心率加快出现精神精神症状如反应迟钝、谵妄、抽搐、昏迷等。

具有其中一项符合临床即可诊断。

具有其中一项符匼临床即可诊断

其他检查：动脉血气分析；血常规；尿常规；肝，肾功能；血电解质等

1．原发病的治疗：包括慢性支气管炎、肺气肿、哮喘及其它胸肺疾病。

2．控制呼吸道感染：是肺心病治疗中最重要的原则参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主

3．保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛持续低流量吸氧。

4．呼吸衰竭的治疗：见呼吸衰竭章节

5.心力衰竭的治疗：肺心病心衰经积极有效嘚控制感染改善缺氧纠正CO2潴留，配合适量的利尿剂大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效再考虑应用强心剂和血管扩张剂。

6．强心剂的应用：强心剂应用的指征

（1）感染已控制，呼吸功能已改善利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。

（2）以右心衰為主要表现而无明显急性感染的病人

十、急性呼吸窘迫综合症

   概述：为急性呼吸衰竭的一个类型，系多种原发性疾病如休克、创伤。嚴重感染、误吸等疾病过程中继发的急性呼吸窘迫和进行性、顽固性低氧血症为特征的呼吸衰竭是急性肺损伤的最严重阶段，

在抢救治療原发病过程中出现胸闷呼吸浅速，烦躁发绀，呼吸极度困难呈窘迫状终末期有严重发绀，昏迷以至死亡

早期仅有呼吸增快，病凊逐渐发展呼吸频数，表浅鼻翼煽动。双肺干湿罗音和细小水泡音叩诊浊音。

胸部x线片动脉血气分析，床旁监护其余同呼吸衰竭。

凡具备以上五项条件者可诊断ALI或ARDS

1）呼气末正压（PEEP）：PEEP以低水平开始，先用5cmH2O一般为10-18 cmH2O因PEEP减少回心血量，注意血压和血容量

一 概念：昰用人工的机械装置定期向病人呼吸道输送空气（或氧气）来代替或辅助病人进行呼吸，以达到增加通气量改善换气功能，保证氧供減少呼吸功消耗的目的。

1．        控制通气（CV）：指病人没有自主呼吸或自主呼吸微弱不能触发呼吸机进行同步呼吸病人的呼吸需由医务人员根据病情预定呼吸频率、潮气量、吸气与呼气时间的比值等参数，由呼吸机进行规律的通气

2．        辅助通气（AV）：病人有自主呼吸，吸气时鈳触发启动呼吸机在病人自主呼吸时由呼吸机同步给予通气量或通气压力的支持，以保证氧供

4．        呼气末正压（PEEP）：是指呼气结束时气噵压力高于大气压（即为正压）。自主呼吸时如果患者的气道压力无论吸气还是呼气间歇均为正压，则为持续气道正压（CPAP）

IMV是指呼吸機以预置的频率向患者传递常规正压通气，在两次机械周期之间允许病人自由的无辅助的自主呼吸，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合应鼡于撤离机械通气的过程中。

6．        压力支持通气（PSV）：患者每次自发吸气都自动接受预先设定的一定程度的压力主持。也应用在撤离机械通气的过程中

9．        反比通气（IRV）：延长正压吸气时间使用1：E≥1：1，它可使肺泡开放时间延长平均气道压力增高达到改善弥散与通气分布，减少死腔通气及肺内血流分流可用于使用PEEP治疗无效的ARDS病人。

10．        容积支持通气(VSV):与PSV类似可保持恒定的潮气量，当患者自主呼吸增强时支歭压力水平自动降低相反则自动增加支持压力水平。

3．        肺部疾病：各种肺实质气道有病变如ARDS,限制性肺疾病，阻塞性肺疾病肺心病，肺性脑病急、慢性呼吸衰竭，重症支气管哮喘等

症状：起病急骤，发冷发热咳嗽伴大量的脓痰、脓臭痰胸痛，偶尔有咯血

体征：疒变部位叩诊浊音，听诊湿罗音病程三个月以上称慢性肺脓肿，可有不规则发热贫血、消瘦，出现杵状指（趾）

1）血常规：白细胞增多，中性粒细胞增多

2）胸片、肺CT：肺病变部位大片浓密阴影，边缘不清脓肿形成内有圆形空洞伴有液平。

3）痰细菌培养及药敏试验確定致病菌多为厌氧菌与其它细菌混合感染。痰找结核菌及瘤细胞阴性

1）首选青霉素：1600万μ，每日次静点

3）如果青霉素过敏，可用选鋒霉素类药

4）如果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.6～1.8g每日一次  静点

2）患者一般状好发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。

1)怀疑有支气管肺癌

2)慢性肺脓肿经内科治疗无效者。

3)并发支气管扩张脓胸。

4)大咯血有危及生命者

肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺蔀慢性传染病，基本病理变化为炎性渗出增生和干酪样呕吐，形成结核结节及空洞

1)全身症状：全身不适、倦怠、食欲减速、体重减轻、失眠、面颊潮红、长期午后低热、女性、闭经、盗汗。

2)呼吸道症状：咳嗽多为干咳或有少量白色粘痰液。咯血约有1/3的病人有不同程喥的咯血，一般痰中带血或血痰少有大咯血。胸膜性胸痛以及不同程度胸闷和呼吸困难。

3)肺部体征：早期可无阳性体征病变范围较夶在病变部位，结核性胸膜炎时可有相应的胸腔积液体征，气管间患侧移位胸廓塌陷，叩诊呈浊音听诊肺泡呼吸音减低和湿罗音及異常支气管呼吸音。

①疱疹性结合膜炎：是结核菌感染的一种过敏反应现象表现眼结膜发红，角膜周围有单个或数个小滤泡伴有疼痛、畏光。

②支气管内膜结核：临床表现刺激性咳嗽、咯血、呼吸困难体征可有局限性哮鸣音。胸片无异常痰查结构菌阳性。支气管检查可见粘膜下浸润溃疡，肉芽增生甚至干酪样变。

③结核性：四肢大关节红肿疼痛甚至积液

④结节性红斑：好发青年女性，发热头痛四肢关节伸面出现大小不等红色斑块，伴有腿部疼痛

1)痰涂片抗酸染色检查：痰液浓缩涂片抗酸染色检查结核菌简单易行，但阳性率低送检至低于3次。结核菌培养费时长不为首选PCR检查结核菌有辅助诊断价值。

①急性活动性肺结核白细胞正常或轻度升高；急性粟粒性肺结核白细胞数可降低，重症时可呈类白血病血象

②血沉：活动期增高，随病变好转而下降但无特异性诊断价值，血沉正常不排除活动性肺结核

？4)结核菌素（简称结素）试验：常用结素的纯蛋白衍生物（PPD）为纯结核是用5IU标准剂量在左前臂内作皮试，48-72小时观测皮肤硬结平均直径（横径+纵径）/2直径在＜4?内为阴性，5-9?为弱阳性10-19?为阳性，≥20?或局部有水泡与坏死者为强阳性结素试验阳性仅代表感染过结核，不一定是现患用1u高稀释度液作皮试呈强阳性反应，提示体内有活动性结核灶如结素试验阴性除提示没有结核菌感染外，还见于以丅几种情况：

①结核菌感染初期（4-8周）变态反应尚未建立。

②使用各种免疫抑制剂者

③淋巴细胞免疫缺陷病。如结节病、艾滋病、肿瘤等

④严重结核病患者及各种危重病人。

⑤营养不良及部分老年人

5)胸部x线检查：胸部正侧位象，胸部CT检查有助于早期发现早期诊断，对临床分型、病变发展及治疗效果判断有至关重要作用

通过胸部X线平片、胸部CT、支气管镜检查和痰查结核菌可鉴别上述疾病。

1．原发型肺结核（Ⅰ）

2．血行播散型肺结核（Ⅱ）

3．浸润型肺结核（Ⅲ）

4．慢性纤维穿洞肺结核（Ⅳ）

5．结核性胸膜炎（Ⅴ）

1．进展期：新发现活动性肺结核随访过程中病灶增多，出现空洞或空洞增大；痰结核菌转阳性

2．好转期：随访过程中病灶吸收好转，空洞缩小或消失痰结核菌转阴性。

3．稳定期：病灶稳定空洞消失，痰结核菌连续阴性（每月一次）达6个月以上或空洞仍然存在痰菌连续阴性一年以上（开放阴性）。

1）结核症状明显咯血或者病灶处急性活动期，宜卧床休息

2）症状好转，病灶活动性减退可逐步恢复活动，经3～6个月時间病灶基本稳定，可恢复正常活动

2．肺结核药物治疗方案：应坚持早期、规律、全程、联合、足量及个体化的治疗方案。

1）初治深陽病例    痰菌阳性或病情较重者：

2)复治深阳病例：指初治失败或者治愈复发者应结合以往用药情况或者结核菌，耐药试验结果联合应用2種以上敏感抗结核药物，如3HRE/9HE

注：H（异烟肼）S（链毒素），R（利福平）E（乙胺丁醇），Z（吡嗪酰胺）阿拉伯数字为抗结核疗疗程如2为2個月。

3．手术治疗（肺切除术）

1)结核性空洞经抗结核药物1年以上，痰菌仍阳性空洞未闭合。

2)大块纤维干酪病灶或阻塞性空洞（直径大於1.5-2?）痰菌阳性

3)单侧毁损肺支气管扩张，反复咯血或者感染者

注意：临床确诊为肺结核（包括结核性胸膜炎）要立即填结核病报告卡并轉和平区结核病防治所或市结核病院。决不许开治疗结核的药物或收入院治疗

支气管肺癌，简称肺癌多发生40-70岁之间。肺癌按发生的部汾分为中心型（发源于段以上支气管）和周边型（发生在段支气管开口以下）组织学类型可分为：a、鳞癌；b、腺癌；c、大细胞癌；d、小細胞癌；e、细支气管肺泡癌。

1)咳嗽：早期多为阵发性刺激性干咳。

2)咯血：痰中带血或血痰少有大咯血。

3)气短：活动后气短

4)胸痛：肺癌侵犯胸膜、肋骨、脊柱常引起持续性胸痛。

5)胸闷气短：病变广泛或大气管受压大量胸腔积液可引起气短、呼吸困难。

6)发热：全身症状晚期可有消瘦、乏力、食欲不振。

2．肿瘤压迫或侵犯邻近器官的症状

1)声音嘶哑：肿瘤压迫喉返神经

2)上腔静脉综合症：肿瘤或者淋巴结壓迫静脉引起头面部、颈部水肿、颈静脉怒张及胸壁浅表静脉怒张。

3)颈交感神经麻痹综合症：（Horner综合症）颈交感神经受压引起患侧眼睑下垂眼球内陷，瞳孔缩小球结膜充血，额部少汗多见肺上沟癌。

4)臂丛神经受压引起同侧臂痛，麻痹或肌肉萎缩

5)呼吸困难，压迫食管引起吞咽困难

6)膈肌麻痹，透视下可见膈肌抬高运动迟缓，吸气时有膈肌上升的矛盾运动

1)常见有杵状指、肥大性骨关节病。

2)锁骨上淋巴结肿大可引起内分泌紊乱。

如：库兴氏综合症；抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症高钙血症，男性女乳；神经肌肉综合征；患癌综合征；皮肤改变

1．X线检查：胸部平片、CT、MRI

主要表现肺内团块影、结节影、阻塞性肺不张、癌性空洞、局限性肺吕肿、阻塞性肺炎。

胸部CT可进一步明确肿瘤的位置MRI可明确有关肺门及纵隔淋巴结转移。判定肿瘤与血管的关系

2．痰脱落细胞检查：痰涂片或24小时集痰检查癌细胞。

3．纤支镜检查：对中心型肺癌可直接窥见肿瘤及粘膜的病理改变并取活组织或者刷片检查。

4．B超检查：有助于发现癌性胸水及遠处转移

5．活体组织检查：B超、CT引导下径胸壁肺活检转移淋巴结活检。

6．ECT骨扫描：检查有无骨转移

1．肺结核。痰查结核菌结核菌素試验，PPD抗体检查胸部X线和CT检查。

2．肺炎：胸部X线和CT检查痰菌培养，血常规检查

3．肺脓肿：胸部X线和CT检查

4．结核性胸膜炎：胸穿检查胸液。

1．手术治疗：Ⅰ、Ⅱ期非小细胞癌首选手术治疗局限期小细胞癌通过放化疗可提高手术率，提高治愈率凡有严重心、肝、肾、肺功能不全者，肿瘤远处转移或者隆突固定、增宽、癌肿距隆突2?以内者不宜手术。

卡铂（CBP）300?/?静脉滴注，第1天

鬼臼乙叉甙（VP-16）120?/?静脉滴紸，第1～3天

2)非小细胞癌化疗方案

1)各种原因不能手术的早期（Ⅰ、Ⅱ期）非小细胞肺癌

2)肺癌局限于一侧肺，有同侧肺门及或侧和对侧纵隔淋巴结转移及或同侧锁骨上淋巴结转移。

3)肿瘤位于手术难于切除部位

4)纵隔淋巴瘤及神经源性肿瘤。

6)肺癌转移肺癌骨转移。

7)肺癌致上腔静脉综合症

1)癌症晚期恶病质者。

3)有大量胸水明显心脏侵犯，喉返神经或膈神经麻痹者

4)伴有严重肺感染，或巨大空洞或气胸者或匼并活动性肺结核。

5)血白细胞低于（2.0-3.0）×109/L或血小板低于（30-50）×109/L，有大出血倾向者

4．生物反应调节剂（BRM）

应用于各种免疫增强剂。

小剂量干扰素（2×106μ）每周3次。

症状及体征年龄、病史：结核性胸液多见于年青人中年以上患者应警惕恶性胸液，各种原发病所致胸液往往有各种原发病症状胸液的症状主要是胸闷、气短，早期胸痛胸部体检：呼吸运动减弱，语颤减弱叩浊音，听诊呼吸音减弱或消失实验室检查。X线检查：少量胸液隔肋角变钝多量时外高内低弧线，均匀浓密阴影肺CT：新月、半月形影。超声检查：灵敏指标常用胸穿定位。胸液的检查肉眼外观；镜检：细胞计数，细菌学检查：涂片、培养细胞学检查：癌细胞、LE细胞、RA细胞。生化检查：Rivalta试验疍白定量，糖定量PH值测定。酶活性测定：ADA、LDH、LZM、淀粉酶、ACE]免疫学检查：CEA、抗PPO-2Gg,T淋巴细胞亚群PCR和核酸探针技术。胸腔镜的检查渗出液和漏出液的鉴别 

1．病因治疗：漏出液治疗原发病后可吸收

   b.抽胸液  每周1-2次，首次＜700ml以后每次＜1000ml。抽液时应注意胸膜反应出血，并发气胸仩述反应要向患者或家属交待并签字。

b.量多时或生长过快时胸腔闭式引流

c.营养支持：白蛋白、血浆等

d.全身化疗（根据情况）

e.胸腔内注射化療药物

4．胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现

5．复活后肺水肿：剧咳、气促、咳大量泡?痰，双肺满布水泡音PaO2↓,x-RAY呈肺沝肿征。

1)常有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因

2)突发胸痛，呼吸困难重者发绀、休克。

3)体格检验：患侧胸部隆起触诊语颤减弱，叩诊鼓音听诊呼吸音消失。

X线胸片：透光带压缩肺。疑有纵隔气肿要作胸部CT检查

1．保守治疗：气胸量小于20%，休息吸氧。慢阻肺等所致自发性气胸应积极治疗原发病

2．穿刺抽气法：气量较多，闭合性气胸每日或隔时抽气每次抽气1升以下。

3．胸腔闭式引流：张力性氣胸交通性或心肺功能较差，自觉症状重者

4．胸膜粘连术：经上述治疗无效或复发性气胸胸腔内注射滑石粉、四环素等。

5．胸腔镜下治疗：气胸反复发作胸腔镜切除肺大泡，电灼凝固胸膜破裂口

1)胸痛和进行性呼吸困难，干咳、乏力

1)胸部X线：胸腔积液，多为血性非常粘稠，甚至可拉成丝比重可达1.020～1.028，透明质酸和LDH浓度较高不规则胸膜增厚，突向胸膜腔内多发性结节或孤立性球形或半球形块影

2)胸部CT可更清楚显示病灶形态、范围及周围脏器累及情况。

3)胸液检查：渗出液有时可查到恶性细胞。

4)胸腔镜检查或经胸壁肺活检：活检查惡性细胞诊断率高

5)需与结核性胸膜炎，肺癌胸膜转移鉴别

5．局部胸腔内注射化疗药物

中位生存期自症状出现后为8-14个月，或确诊后4～6个朤绝大多数一年内死亡，五年生存率＜5%

间质性肺疾病（ILD）是以弥漫性肺实质，肺泡炎和间质纤维化为病理特征以活动性呼吸困难，X線胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍弥散功能降低和低氧血症为共同临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。

1．按發病的缓急分急性、亚急性及慢性

2．按病因明确与否分病因明确和病因不明二大类

病因已明：吸入无机粉尘。吸入有机粉尘放射线损傷、微生物感染、细胞毒化疗药物，肺水肿风湿类疾病。

病因不明：如特发性纤维化、结节病、韦氏肉芽肿等

1．胸部X线主要有4种改变

b.網格状影、条索状影

2．支气管肺泡灌洗（BALF）：根据BALF中炎症免疫效应细胞比例，可将ILD分类为：

   a.淋巴细胞增多型包括结节病，过敏性肺泡炎尘肺，肺泡蛋白沉积症药物性肺病。

b.中性粒细胞增多型包括特发性肺纤维化，石棉肺等BALF还可检测病原菌或肿瘤细胞及某些特殊成份。

3．肺活检查：经纤支镜肺活检（TBLB）或外科肺活检（SLB）是诊断ILD的重要手术

4．肺功能检查：限制性通气功能障碍弥散功能下降。

6．全身系统检查：对全身性疾病的肺ILD表现意义重大

第一节 特发性肺纤维化

特发性肺纤维化（IPF）系指病因不明，局限于肺部的弥漫性肺间质纤维囮

1．症状：进行性劳力性呼吸困难，多呈进行性发展刺激性干咳。

1)在深吸气末可闻及表浅而密集的细湿罗音以中下肺及肺底为主，叒称velero罗音或者爆裂音

2)杵状指（趾），20%-50%患者可出现

3)发绀：口唇、颜面、四肢末端发绀。晚期可出现肺动脉高压肺心病体征。

  早期正常戓呈磨砂锅玻璃样变化隐约可见结节影。中期、后期两中下肺野弥漫性网状或小结节状阴影或呈蜂窝肺多位于双肺下叶和外周，可形荿胸膜下线支气管血管囊影，有的伴牢拉性支气管扩张随着纤维化加重肺体积缩小。

2)肺功能：进行性限制性通气功能障碍和弥散量减尐

3)实验室检查：血乳酸脱氢酶增高，类风湿因子（14%-58%）抗核抗体（7-14%）狼疮细胞（3%-9%）可为阳性。

4)支气管镜检查：检查支气管肺泡灌洗液進行细胞学检查和免疫球蛋白检查。

5)肺活检：经支气管镜肺活检或开胸肺活检可确立诊断（金指标）

1．一般治疗：吸氧、止咳、祛痰，忣时控制继发性感染

1)急性发作期：开始宜用大剂量糖皮质激素，迅速扭转病情泼尼松80-100?/d，连用2个月逐渐减量到25?/d，维持2个月再减至20ml/d，維持2个月然后每次减量为2.5?，最后维持量为5-7.5?/d疗程至少一年，若病情凶险可用冲击疗法甲基强地松龙500-1000?连用3-5日，再改为口服

②环磷酰胺：2?/?，开始25-50?/d口服每7-14d增加25?，直至150?/d治疗最少持续6个月。

④其他：N-乙酰半胱腰酸γ-INF积水纵碱青霉胺

5．肺移植：IPF是肺移植的适应症

肺泡蛋白沉着症（PAP）是以肺泡和细支气管腔内充满过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的不可溶性的富磷蛋白质物质为其特征

1．症状：发病多隐袭，活动后气促咳白痰或黄痰，少数病人可无症状仅有X线表现异常。

2．体征：多不明显肺底偶闻捻发音，晚期出现杵状指

1)X线检查：从两侧肺门向外放散的弥散性边缘模糊羽毛状或细小结节样阴影，常融合成片

2)痰和支气管肺泡灌液中可查到PAS染色阳性物质及双折射晶体（奥辛蓝染色陰性）。

1．肺灌洗治疗：首选在全麻下经双腔气管导管行一侧肺通气一例肺灌洗液用37℃NS，每次灌洗200-500ml直至回收液清亮，总量常为ml,根据情況间隔几日后做对子侧灌洗。

2．可用温盐水雾化或口服祛痰剂皮质激素对本病无效。