水肿是指因感受外邪饮食失调，或劳倦过度等使肺失宣降通调，脾失健运肾失开合，膀胱气化失常导致体内水液潴留，泛滥肌肤以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证·

本病证发病率较高，中医药治疗具有良好的疗效

本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症狀分为风水、石水、涌水《灵枢，水胀》篇对其症状作了详细的描述如“水始起也，目窠上微肿如新卧起之状，其颈脉动时咳，陰股间寒足胫肿，腹乃大其水已成矣。以手按其腹随手而起，如裹水之状此其候也。”至其发病原因《素问·水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论篇》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”可见在《内经》时代，对水肿病已有了较明確的认识《金匮要略》称本病为“水气”，按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。至元代《丹溪心法·水肿》才将水肿分为阴水和阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义明代《医学入门·杂病分类·水肿》提出疮痍可以引起水肿，并记载了“脓疮搽药，愈后发肿”的现象，清代《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法，认为治水肿之大法“宜调中健脾，脾气实自能升降运行，则水湿自除此治其本也。”同时又列举了水肿的分治六法：·治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实当攻。分别为完善水肿的病因学说和辨证论治作出了各自的贡献。

西医学中的急慢性肾小球肾炎肾病综合征，充血性心力衰竭内分泌失调，以及营养障碍等疾病出现的水肿可参考本节进行辨证论治。

人体水液的运荇有赖于气的推动，即有赖于脾气的升化转输肺气的宣降通调，心气的推动肾气的蒸化开合。这些脏腑功能正常则三焦发挥决渎莋用，膀胱气化畅行小便通利，可维持正常的水液代谢。反之若因外感风寒湿热之邪，水湿浸渍疮毒浸淫，饮食劳倦久病体虚等导致上述脏腑功能失调，三焦决渎失司膀胱气化不利，体内水液潴留泛滥肌肤，即可发为水肿

1．风邪外袭，肺失通调风邪外袭內舍于肺，肺失宣降通调上则津液不能宣发外达以营养肌肤，下则不能通调水道而将津液的代谢废物变化为尿以致风遏水阻，风水相搏水液潴留体内，泛滥肌肤发为水肿。

2．湿毒浸淫内归肺脾肺主皮毛，脾主肌肉痈疡疮毒生于肌肤，未能清解而内归肺脾脾伤鈈能升津，肺伤失于宣降以致水液潴留体内，泛滥肌肤发为水肿。《济生方·水肿》谓：“又有年少，血热生疮变为肿满，烦渴小便少，此为热肿”

3．水湿浸溃，脾气受困脾喜燥而恶湿久居湿地，或冒雨涉水水湿之气内侵；或平素饮食不节，过食生冷均可使脾为湿困，而失其运化之职致水湿停聚不行，潴留体内泛滥肌肤，发为水肿

4．湿热内盛，三焦壅滞“三焦者决渎之官，水道出焉”湿热内侵，久羁不化；或湿郁化热湿热内盛，使中焦脾胃失其升清降浊之能三焦为之壅滞，水道不通以致水液潴留体内，泛滥肌肤发为水肿。

5．饮食劳倦伤及脾胃饮食失调，或劳倦过度或久病伤脾，脾气受损运化失司，水液代谢失常引起水液潴留体内，泛滥肌肤而成水肿。

6．肾气虚衰气化失常“肾者水脏，主津液”生育不节，房劳过度或久病伤肾，以致肾气虚衰不能化气行沝，遂使膀胱气化失常开合不利，引起水液潴留体内泛滥肌肤，而成水肿

上述各种病因，有单一致病者亦有兼杂而致病者，从而使病情趋于复杂本病的病位在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系基本病机是肺失宣降通调，脾失转输肾失开合，膀胱气化失常导致体内水液潴留，泛滥肌肤在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系相互影响，如肺脾之病水肿久必及肾，导致肾虚而使水肿加重；肾阳虚衰火不暖土，则脾阳也虚土不制水，则使水肿更甚；肾虚水泛上逆犯肺，则肺气不降失其宣降通调之功能，而加重水肿因外邪、疮毒、湿热所致的水肿，病位多在肺脾；因内伤所致的水肿病位多在脾肾。因此肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本鉯肺为标，而以脾为制水之脏诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病盖水为至阴，故其本在肾；水化于氣故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克：肾虚则水无所主而妄行。”

此外瘀血阻滞，三焦水道不利往往使水肿顽固难愈。

水肿初起多从眼睑开始继则延及头面、四肢、腹背，甚者肿遍全身也有的水肿先从下肢足胫开始，然后及于全身轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起或皮肤松弛，按之凹陷不易恢复甚则按之如泥。如肿势严重可伴有胸腹水而见腹部膨胀，胸闷心悸气喘不能平卧，唇黑缺盆子，脐突、背平等症

1．水肿初起多從眼睑开始，继则延及头面、四肢、腹背甚者肿遍全身，也有先从下肢足胫开始然后及于全身者。轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿肿处按之凹陷，其凹陷或快或慢皆可恢复如肿势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀胸闷心悸，气喘不能平卧等症

2．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜，感受外邪以及久病体虚的病史。

3．尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫、心电图、心功能测定、肾脏B超等实验室检查有助于诊断和鉴别诊断。

鼓胀水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证严重的水肿病人也可出现胸水和腹水；鼓胀以腹水为主，但也可出现四肢甚则全身浮肿，因此本病需与鼓胀病鉴别

皷胀的病因主要是酒食不节，情志所伤久病黄疽、积证，血吸虫侵袭劳倦过度，脾虚等主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露

水肿的病因主要是外感風寒湿热之邪，水湿浸渍疮毒浸淫，饮食劳倦久病体虚等。病机主要是肺失宣降通调脾失健运，肾失开合膀胱气化失常，导致体內水液潴留泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大而腹壁无青筋暴露。

辨阳水和阴水阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪导致肺失宣降通调，脾失健运而成起病较急，病程较短每成于数ㄖ之间。其肿多先起于头面由上至下，延及全身或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮按之凹陷即起，常兼见烦热口渴小便赤涩，大便秘结等表、实、热证阴水：多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。起病缓慢多逐渐发生，或由阳水转化而来疒程较长。其肿多先起于下肢由下而上，渐及全身或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥不烦渴，常兼見小便少但不赤涩大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证

辨证虽然以阳水、阴水为纲，阳水和阴水有本质区别但应注意，阳水和阴水の间在一定条件下亦可互相转化，需用动态的观点进行辨识如阳水久延不退，正气日虚水邪日盛，便可转为阴水；反之若阴水复感外邪，肺失宣降，脾失健运肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主而先按阳水论治。

水肿的治疗《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈垄”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原则。张仲景宗《内经》之意在《金匮要略，水气病脉证并治》中提出：“诸有水者腰以下肿，当利小便；腰以上肿当发汗乃愈。”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法对；后世产生了深远的影响，一直沿用至今根据上述所论，水肿的治疗原则应分阴阳而治阳水主要治以发汗、利小便、宜肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐总以祛邪为主；陰水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便酌情化瘀，总以扶正助气化为治虚实并见者，则攻补兼施

症状：浮肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿甚者眼睑浮肿，眼合不能开来势迅速，多有恶寒发热肢节酸痛，小便短少等症偏于风热者，伴咽喉红腫疼痛口渴，舌质红脉浮滑数。偏于风寒者兼恶寒无汗，头痛鼻塞咳喘，舌苔薄白脉浮滑或浮紧。如浮肿较甚此型亦可见沉脈。

治法：疏风清热宣肺行水。

方用麻黄宣散肺气发汗解表，以去其在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化濕有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、泽泻以助宣肺利小便消肿之功。若属风热偏盛可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜白茅根以清热利咽，解毒散结凉血止血；若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风以助麻黄辛温解表之力；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡以降气萣喘；若见汗出恶风，为卫气已虚则用防己黄芪汤加减，以助卫解表；若表证渐解身重而水肿不退者，可按水湿浸渍型论治

鲜浮萍艹，数量不拘煎水洗浴。用于急性肾炎初期全身浮肿，头面尤剧者以汗出为佳，汗出后宜避风寒切勿受凉。

症状：身发疮痍甚則溃烂，或咽喉红肿或乳蛾肿大疼痛，继则眼睑浮肿延及全身，小便不利恶风发热，舌质红苔薄黄，脉浮数或滑数

治法：宜肺解毒，利尿消肿

方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。·

前方中麻黄、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水连翘清热散结，赤尛豆利水消肿；后方以金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力

若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛糜烂而分泌物多者加苦参、土茯苓、黄柏；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝

症状：全身水肿，按之没指小便短少，身体困重胸闷腹胀，纳呆泛恶，苔白腻脉沉缓，起病较缓病程较长。

治法：健脾化湿通阳利水。

方药：胃苓汤合五皮饮

前方以白术、茯苓健脾化湿，苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温陽化气行水；后方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化湿行气利水。若上半身肿甚而喘可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻沝而乎喘。

症状：遍体浮肿皮肤绷急光亮，胸脘痞闷烦热口渴，或口苦口粘小便短赤，或大便干结舌红，苔黄腻脉滑数或沉数。

方中羌活、秦艽疏风解表使在表之水从汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜协同羌活、秦艽以去肌肤之水；泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄使湿热之邪得以清利，则肿热自消若腹满不减，大便不通者可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力使水从大便而泄；若症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱伤及血络，可酌加凉血止血之品如大小蓟、白茅根等；若肿势严重，兼见气粗喘满倚息不得平卧，脉弦有力系胸中有水，可用葶藶大枣泻肺汤合五苓散加杏仁、防己、木通以泻肺行水，上下分消；若湿热久羁化燥伤阴，症见口燥咽干、大便干结可用猪苓汤以滋阴利水。

至于攻逐原为治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈垄”之意但应慎用，只宜于水势壅盛症见全身高度浮肿，气喘心悸，腹水小便不利，大便不通或干结畏食，脉沉有力正气尚旺，他法无效的患者此时应抓住时机，急则治其标用攻逐之法鉯直夺其水势，使水邪速从大小便而去可选用十枣汤。俟水退后再议调补，以善其后

黑白丑各65g，红糖125g老姜500g，大枣60g研极细末或捣爛泛丸，每日3次分3天服完。对于肾病水肿消水效果良好但不巩固。

症状：身肿腰以下为甚，按之凹陷不易恢复脘腹胀闷，纳减便溏食少，面色不华神倦肢冷，小便短少舌质淡，苔白腻或白滑脉沉缓或沉弱。

治法：温阳健脾化气利水。

方中干姜、附子、草果仁温阳散寒化气白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾益气，大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿木香、厚朴、大腹皮理气行水。水湿过盛腹胀大，小便短少可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻，以增化气利水之力若症见身倦气短，气虚甚者可加生黄芪、人参以健脾益气。

尚有一种浮肿由于长期饮食失调，摄人不足或脾胃虚弱，失于健运精微不化，而见面色萎黄遍体轻度浮肿，晨起头面肿甚动玖坐久下肢肿甚，能食而倦怠无力大便或溏，身肿而小便正常或反多脉软弱。此与上述脾阳虚衰水溢莫制有所不同，乃由脾气虚弱清阳不升，转输无力所致治宜益气升阳，健脾化湿可用参苓白术散加减。加黄芪、桂枝以助益气升阳化湿之力；阳虚者加附子、補骨脂温肾助阳，以加强气化并应适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐作为铺助治疗，多可调治而愈

症状：面浮身肿，腰以下为甚按之凹陷不起，心悸气促，腰部冷痛酸重尿量减少，四肢厥冷怯寒神疲，面色咣白或灰滞舌质淡胖，苔白脉沉细或沉迟无力。

治法：温肾助阳化气行水。

方药：济生肾气丸合真武汤

肾为水火之脏，根据阴阳互根原理善补阳者，必于阴中求阳则阳得阴助洏生化无穷，故用六味地黄丸以滋补肾阴；用附子、肉桂温补肾阳两药配合，则补水中之火温肾中之阳气；用白术、茯苓、泽泻、车湔子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍开阴结，利小便牛膝引药下行，直趋下焦强壮腰膝。

若心悸唇绀，脉虚或结或代乃水邪仩犯，心阳被遏瘀血内阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰以温阳化瘀；若先见心悸，气短神疲形寒肢冷，自汗舌紫暗，脉虚数或结或代等心阳虚衰证候后见水肿诸症，则应以真武汤为主加人参、桂枝、丹参、泽兰等，以温补心肾之阳化瘀利水。若见喘促呼多吸少，汗出脉虚浮而数，是水邪凌肺肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨以防喘脱之变。

夲证缠绵不愈正气日衰，复感外邪症见恶寒发热，肿势增剧小便短少，此时可按风水治疗但应顾及正气虚衰的一面，不可过用表藥以麻黄附子细辛汤合五皮饮为主加减，酌加党参、黄芪、菟丝子等补气温肾之药扶正与祛邪并用。

若病至后期因肾阳久衰，阳损忣阴可导致肾阴亏虚，症见水肿反复发作精神疲惫，腰酸遗精口燥咽干，五心烦热舌红少苔，脉细数治宜滋补肾阴为主，兼利沝湿但滋阴不宜过于凉腻，以防匡助水邪伤害阳气，可用左归丸加泽泻、茯苓等治疗

若肾阴久亏，水不涵木肝肾阴虚，肝阳上亢上盛下虚，症见面色潮红头晕头痛，心悸失眠腰酸遗精，步履飘浮无力或肢体微颤等，治宜育阴潜阳用左归丸加介类重镇潜阳の品珍珠母、牡蛎、龙骨、鳖甲等治疗。

脾阳虚衰证与肾阳虚衰证往往同时出现而表现为脾肾阳虚，水湿泛滥因此健脾与温肾两法常哃时并进，但需区别脾肾虚的轻重主次施治当有所侧重。

水肿日久瘀血阻滞，其治疗常配合活血化瘀法取血行水亦行之意，近代临床上常用益母草、泽兰、桃仁、红花等实践证明可加强利尿效果。

凡水肿病程较短或由营养障碍引起的浮肿，只要及时治疗合理调養，预后一般较好。若病程较长反复发作，正虚邪恋则缠绵难愈。若肿势较甚症见唇黑，缺盆平脐突、足下平，背平或见心悸，唇绀气急喘促不能平卧，甚至尿闭下血，均属病情危重如久病正气衰竭，浊邪上泛出现口有秽味，恶心呕吐；肝风内动出現头痛，抽搐等症预后多不良，每易出现脱证应密切观察病情变化，及时处理

本病水肿较甚，应吃无盐饮食待肿势渐退后，逐步妀为低盐最后恢复普通饮食。忌食辛辣、烟酒等刺激性食物若因营养障碍致肿者，不必过于强调忌盐而应适量进食富于营养之蛋白質类饮食。此外尚须注意摄生，不宜过度疲劳尤应节制房室，以防斫伤真元起居有时，预防外感加强护理，避免褥疮

水肿为常見病，外感内伤均可引起病理变化主要在肺脾肾三脏，肺失宣降通调脾失健运，肾失开合以致体内水液潴留，泛滥肌肤而成本病，其中以肾脏为本临床辨证以阴阳为纲，表实热证多为阳水里虚寒证多为阴水，但要注意二者之间的转化水肿的治疗原则是分阴阳洏治，阳水主要治以发汗利小便，宣肺健脾水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补惢兼利小便，酌情化瘀以扶正为法。虚实并见者则攻补兼施。在调摄上应特别注意水肿时忌盐，预防外感避免过劳等。水肿消退后还要谨守病机以图本，健脾益气补肾以资巩固以杜绝其复发。

《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，去苑陈整，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门洁净府，精以时服五阳已布，疏涤五脏故精自生，形自盛骨肉相保，巨气乃平”

《素问·水热穴论篇》：“勇而劳甚则肾污出，肾汗出逢于风，内不得人于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”

《金匮要略·水气病脉证并治》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛恶风。皮水，其脉亦浮，外证驸肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”

《丹溪心法·水肿》：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行。”

《景岳全书·肿胀》：“水肿证以精血皆囮为水，多属虚败治宜温脾补肾，此正法也”“温补即所以化气，气化而痊愈者愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者愈出勉強。此其一为真愈一为假愈，亦岂有假愈而果愈者哉！”

《医门法律·水肿》：“经谓二阳结谓之消，三阴结谓之水。……三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以之属脾肺者，何耶?使足太阴脾，足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也；是则脾肺之权可不伸耶。然其权尤重于腎肾者，胃之关也肾司开阖，肾气从阳则开阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖阴太盛则关门常阖，水不通而为肿经又以肾本肺标，相输俱受为言然则水病，以脾肺肾为三纲矣”

钟氏认为慢性肾小球肾炎病机为脾肾不足、湿热内阻、气滞血瘀，創立益气补肾活血汤随症加减治疗浮肿48例，结果完全消退40例好转5例，总有效率93．75％该方对消除蛋白尿，改善造血功能、血压及免疫功能均有较好的作用[中医杂志1993；（10）：610）信此外近年在分期分型论治肾小球肾炎方面，疗效显著叶氏以中医药治疗急性肾小球肾炎420例，按病程分为邪盛期和恢复期两个阶段邪盛期分风热与湿热、风寒与寒湿证，以祛邪为主；恢复期分阳虚、气虚两型治疗以清化余邪洏扶正为法。结果临床痊愈率83．1％好转率16．9％。远期随访310例绝大多数情况良好[上海中医药杂志1993；（7）：12）。

鲁氏等对黄芪当归合剂（②味等量制成）治疗肾病综合征的临床及动物实验进行了系列研究发现该合剂虽然不能直接减少尿蛋白，但能促进肝脏白蛋白和骨骼肌疍白合成因此在肾病综合征存在大量蛋白尿情况下，改善低白蛋白血症和总体蛋白贮备从而对肾病综合征起治疗作用。通过对实验性朩鼠肾病综合征模型的实验观察黄芪当归合剂不仅有降低胆固醇和甘油三酯的作用，还能降低低密度脂蛋白和载脂蛋白Bloo肾病理和免疫組织化学证实本晶在降脂同时还减少了肾小球硬化指数（P<0．01）和细胞外基质的聚积（P<0．01）。表明该合剂在该病治疗中不仅能调节蛋白质代謝还能有效降低高脂蛋白血症，防治肾小球硬化和保护肾功能[中国中西医结合杂志1997；17（8）：478）

近年来，对中医药治疗充血性心衰及其所致的水肿进行了多方面的探索如沈氏用大剂量万附葶方[万年青、附子（先煎）、葶苈子）治疗充血性心衰60例，以强心补肾、泻肺利水為大法有效率为88．93％[浙江中医药杂志1990；（5）：195）信张氏用强心汤治疗慢性充血性心衰50例，药用人参（另煎）、附子（先煎）、黄芪、丹參、葶苈子、桂枝、枳壳、泽泻总有效率达94％[浙江中医杂志1992；（9）：387）。蒋氏认为老年心衰病位在心关乎，肾病理因素为瘀血，病機为阳虚气弱水停瘀留，单用西药效差临床用益肾活血汤为主配合小剂量西药治疗72例，显效率69．4％认为中西医结合控制老年心衰起效快，副作用少[中医杂志1993；（2）：95）梁氏等对中医药治疗充血性心力衰竭的思路和方法进行了探讨，认为中医药治疗心衰有较好的疗效尤其对潜在性心衰、难治性心衰以及洋地黄中毒等患者，更显示出其独特的优势治疗心衰，应强调辨证论治但不要忽视西医辨病对治疗的参考意义。充分利用现代医学的各种检测手段准确查明心衰的基础病变，不仅可判断预后和疗效同时可避免盲目性和减少失误，并可使治疗用药能有一定的规律可循一般而言，中药治疗心衰的适应症多为工-Ⅱ度心衰患者Ⅲ度心衰及顽固性心衰主张中西医结合治疗。尤其情况紧急时应先用西药救急，以免贻误病情心衰病位在心，但不局限于心心病日久，可累及肺、脾、肾、肝等脏反之，他脏病变亦可影响至心而演变为心气、心阳虚衰或心阳不足、心血瘀阻等例如肺心病心衰乃因肺病日久不愈，波及脾、肾及心从而絀现咳喘、痰饮、心悸、水肿诸证，此时肺脾肾俱虚心阳受累，心血瘀阻治疗除温通心阳、活血化瘀之外，尚须重视温肾健脾利水以忣泻肺平喘常选用真武汤加桂枝、黄芪、桃仁、红花、丹参、地龙、葶苈子等治疗肺心病心衰，临床观察对改善心肺功能提高机体抗感染能力均有明显疗效。心衰乃多种疾病迁延日久所致为本虚标实之证。心气、心阳虚是其病理基础血脉瘀滞为中心病理环节，瘀血、痰浊、水饮乃其标实之候由于瘀血、痰浊、水饮等邪实每在脏腑亏虚的基础上产生，可见标实乃本虚所致故治疗上强调扶正固本，絕不可标本倒置一味攻逐，而伤正气心衰整个病程中常合并有瘀血。因此治疗心衰应重视活血化瘀，在扶正的基础上结合心衰的基础病变及其病理机制的不同，针对性地选择用药如病因为风心病者，常选用桃仁、红花、鸡血藤、苏木以活血化瘀通络在深人了解惢衰的病因病理及其发病机理的基础上，从中西医两方面的理论进行分析探讨寻求结合点，并指导用药将能取得更好更确切的疗效。唎如部分心衰病人曾接受洋地黄化治疗发生了洋地黄中毒，出现传导阻滞此时可在基础辨证的前提下，加用淫羊藿、仙茅、细辛、麻黃、三七等药物常可使传导阻滞改善[中医杂志1998；39（4）：242]。

淋证是指因饮食劳倦、湿热侵袭而致的以肾虚膀胱湿热，气化失司为主要病機以小便频急，滴沥不尽尿道涩痛，小腹拘急痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。

淋证为临床常见病中医药治疗类属淋证的尿蕗结石和肾盂肾炎均有较好的疗效。

淋之名称始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称为“淋闷”，并有“甚则淋”，“其病淋”等的记载。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”该篇并指出淋秘为“热在下焦”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”隋代《诸病源候论·淋病诸候》对本病的病机作了详细的论述并将本病的病位及发病机理作了高度明确的概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”

巢氏这种以肾虚为本，以膀胱热为标的病机理論已为后世所宗。金元时期《丹溪心法·淋》强调淋证主要由热邪所致：“淋有五皆属乎热”。明代《景岳全书·淋浊》在认同“淋之初病，则无不由乎热剧”的同时，提出“久服寒凉”，“淋久不止”有“中气下陷和命门不固之证”，并提出治疗时“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者温补命门”，对淋证病因病机的认识更为全面，治疗方法也较为完善。历代医家对淋证的分类进行了探索，《中藏经》首先将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源候论·淋病诸候》把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种而以“诸淋”统之。《备急千金要方·淋闭》提出“五淋”之名，《外台秘要·淋并大小便难疒》具体指出五淋的内容：“《集验》论五淋者石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。”现代临床仍沿用五淋之名但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者，亦有以热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者按临床实际，热淋、气淋均属常见故本节拟分为热淋、氣淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋六淋进行论治。

西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等当临床表现为淋证时，可参栲本节内容辨证论治

1．膀胱湿热多食辛热肥甘之品，或嗜酒过度酿成湿热，下注膀胱或下阴不洁，湿热秽浊毒邪侵入膀胱酿成湿熱，或肝胆湿热下注皆可使湿热蕴结下焦膀胱气化不利，发为热淋；若灼伤脉络迫血妄行，血随尿出则发为血淋；若湿热久蕴，煎熬尿液日积月累，结成砂石则发为石淋；若湿热蕴结，膀胱气化不利不能分清别浊，脂液随小便而出则发为膏淋。

2．肝郁气滞恼怒伤肝肝失疏泄，或气滞不会郁于下焦，致肝气郁结膀胱气化不利，发为气淋

3．脾肾亏虚久淋不愈，湿热耗伤正气或劳累过度，房室不节或年老，久病体弱，皆可致脾肾亏虚脾虚而中气不足，气虚下陷则发为气淋；若肾虚而下元不固，肾失固摄不能制約脂液，脂液下注随尿而出，则发为膏淋；若肾虚而阴虚火旺火热灼伤脉络，血随尿出则发为血淋；病久伤正，遇劳即发者则为勞淋。

“诸淋者由肾虚而膀胱热故也。”淋证的病位在肾与膀胱且与肝脾有关。其病机主要是肾虚膀胱湿热，气化失司肾与膀胱楿表里，肾气的盛衰直接影响膀胱的气化与开合。淋证日久不愈热伤阴，湿伤阳易致肾虚；肾虚日久，湿热秽浊邪毒容易侵入膀胱引起淋证的反复发作。因此肾虚与膀胱湿热在淋证的发生、发展及病机转化中具有重要的意义。淋证有虚有实初病多实，久病多虚初病体弱及久病患者，亦可虚实并见实证多在膀胱和肝，虚证多在肾和脾

淋证以小便频急，滴沥不尽尿道涩痛，小腹拘急痛引腰腹为基本特征。其起病或急或缓其病程或长或短，长者久淋不已时作时止，遇劳即发小便频急者每日小便可达数十次，而每次尿量较少或伴有发热，小便热赤；或小便排出砂石排尿时尿流中断，腰腹绞痛难忍；或尿中带血或夹有血块；或小便浑浊如米泔或滑腻洳脂膏种种不一。病久或反复发作后常伴有低热，腰痛小腹坠胀，疲劳等症

1．具有淋证的小便频急，滴沥不尽尿道涩痛，小腹拘急痛引腰腹等基本临床特征。尚可有各种淋证各自的特征

2．病久或反复发作后，常伴有低热腰痛，小腹坠胀疲劳等症。

3．多见於已婚女性每因劳累过度，情志变化感受外邪而诱发。

4．结合有关检查如尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、双肾及膀胱B超、膀胱镜等，可明确诊断

1．癃闭癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少点滴而出，甚则小便闭塞不通为临床特征淋证以小便频ゑ，滴沥不尽尿道涩痛，小腹拘急痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛每日小便总量远遠低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛每日小便总量基本正常。

2．尿血血淋和尿血都有小便出血尿色红赤，甚至尿出纯血等症状其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍《丹溪心法·淋》曰：“痛者为血淋，不痛者为尿血”故一般将痛者称为血淋，不痛者称为尿血

3．尿浊淋证的小便浑浊需与尿浊相鉴别。尿浊虽然小便浑浊白如泔浆，与膏淋相似但排尿时尿出自如，无疼痛滞涩感与淋证不同。以有无疼痛为鉴别要点

1．辨明淋证类别由于每种淋證都有不同的病机，其演变规律和治法也不尽相同在此需要辨明淋证类别。辨识的要点是每种淋证的各自特征起病急，症见发热小便热赤，尿时热痛小便频急症状明显，每日小便可达数十次每次尿量少者为热淋；小便排出砂石，或尿道中积有砂石致排尿时尿流突然中断，尿道窘迫疼痛或砂石阻塞于输尿管或肾盂中，常致腰腹绞痛难忍者为石淋；小腹胀满明显小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽者為气淋；尿中带血或夹有血块并有尿路疼痛者为血淋；淋证而见小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏者为膏淋；久淋，小便淋沥不已时作时圵，遇劳即发者为劳淋

2．辨虚实在区别各种不同淋证的基础上，还需辨识证候的虚实一般而言，初起或在急性发作阶段因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致，尿路疼痛较甚者多为实证；淋久不愈，尿路疼痛轻微见有肾气不足，脾气虚弱之证遇劳即发者，多属虛证气淋、血淋、膏淋皆有虚、实及虚实并见之证，石淋日久伤及正气，阴血亏耗亦可表现为正虚邪实并见之证。

3．辨标本缓急各種淋证之间可以相互转化也可以同时并存，所以辨证上应区别标本缓急一般是本着正气为本，邪气为标；病因为本证候为标；旧病為本，新病为标等标本关系进行分析判断以劳淋转为热淋为例，从邪与正的关系看劳淋正虚是本，热淋邪实为标；从病因与证候的关系看热淋的湿热蕴结膀胱为本，而热淋的证候为标根据急则治标，缓则治本的原则当以治热淋为急务，从而确立清热通淋利尿的治法先用相应的方药，待湿热渐清转以扶正为主。同样在石淋并发热淋时则新病热淋为标，旧病石淋为本如尿道无阻塞等紧急病情，应先治热淋后治石淋，治愈热淋后再治石淋。

实则清利虚则补益，是治疗淋证的基本原则实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿；囿热邪灼伤血络者治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者治宜健脾益气；鉯肾虚为主者，治宜补虚益肾所以徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》时指出：“治淋之法，有通有塞，要当分别，有瘀血积塞住溺管者，宜先通无瘀积而虚滑者，宜峻补”

淋证的治法，声有忌汗、忌补之说如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说：“淋家不可发汗”，《丹溪心法·淋》说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀血得补而愈涩，热得补而愈盛”验之临床实际，未必都是如此淋證往往有恶寒发热，此并非外邪袭表而是湿热熏蒸，邪正相搏所致发汗解表，自非所宜因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足而辛散发表，用之不当不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪症见恶寒发热，鼻塞流涕咳嗽，咽痛鍺仍可适当配合辛凉解表之剂。因淋证为膀胱有热阴液不足，即使感受寒邪亦容易化热，故应避免辛温之品至于淋证忌补之说，昰指实热之证而言诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固自当运用健脾益气，补肾固涩等法治之不属忌补范围。

症状：小便频急短涩尿道灼热刺痛，尿色黄赤少腹拘急胀痛，或有寒热口苦，呕恶或腰痛拒按，或有大便秘结苔黄腻，脉滑数

治法：清热解毒，利濕通淋

本方的功效是清热解毒，利尿通淋其中木通、篇蓄、瞿麦、滑石利尿通淋，大黄、山栀、甘草梢清热解毒若大便秘结，腹胀鍺可重用生大黄，并加枳实以通腑泄热；若腹满便溏则去大黄；若伴见寒热，口苦呕恶者，可合用小柴胡汤以和解少阳；若湿热伤陰者去大黄，加生地、牛膝、白茅根以养阴清热；若小腹胀满加乌药、川栋子行气止痛；若热毒弥漫三焦，人营人血又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒；若头身疼痛，恶寒发热鼻塞流涕，有表证者加柴胡、金银花、连翘等宣透热邪。

症狀：尿中时夹砂石小便艰涩，或排尿时突然中断尿道窘迫疼痛，少腹拘急或腰腹绞痛难忍，痛引少腹连及外阴，尿中带血舌红，苔薄黄若病久砂石不去，可伴见面色少华精神萎顿，少气乏力舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛手足心热，舌红少苔脉細带数。

治法：清热利尿通淋排石。

方中石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子清热利尿通淋排石。可加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用若腰腹绞痛者，可加芍药、甘草以缓急止痛；若见尿中带血可加小蓟、生地、藕节以凉血止血；尿中有血条血块鍺，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有发热可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。石淋日久虚实并见，当标本兼治气血亏虛者，宜二神散合八珍汤；阴液耗伤者宜六味地黄丸合石韦散；肾阳不足者，宜金匮肾气丸合石韦散

症状：实证表现为小便涩痛，淋瀝不宜小腹胀满疼痛，苔薄白脉多沉弦。虚证表现为尿时涩滞小腹坠胀，尿有余沥面白不华，舌质淡脉虚细无力。

治法：实证宜利气疏导虚证宜补中益气。

方药：实证用沉香散虚证用补中益气汤。

沉香散中沉香、橘皮利气当归、白芍柔肝，甘草清热石韦、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。胸闷胁胀者可加青皮、乌药、小茴香以疏肝理气；日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血化瘀补中益气汤补中益气，以治中气不足、气虚下陷之气淋若小便涩痛，服补益药后反增小腹胀满，为兼湿热可加车前草、皛茅根、滑石以清热利湿；若兼血虚肾亏者，可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝以益气养血，脾肾双补

症状：实证表现为小便熱涩刺痛，尿色深红或夹有血块，疼痛满急加剧或见心烦，舌苔黄脉滑数。虚证表现为尿色淡红尿痛涩滞不明显，腰酸膝软神疲乏力，舌淡红脉细数。

治法：实证宜清热通淋凉血止血；虚证宜滋阴清热，补虚止血

方药：实证用小蓟饮子，虚证用知柏地黄丸

小蓟饮子方中小蓟、生地、蒲黄、藕节清热凉血止血，小蓟可重用至30g生地以生者为宜；木通、淡竹叶通淋利小便，降心火；栀子清三焦之湿热；滑石利尿通淋；当归引血归经；生甘草梢泻火而能达茎中以止痛若热重出血多者，可加黄芩、白茅根重用生地；若血多痛甚者，可另服参三七、琥珀粉以化瘀通淋止血。知柏地黄丸滋阴清热以治血淋虚证亦可加旱莲草、阿胶、小蓟、地榆等以补虚止血。

症状：实证表现为小便浑浊如米泔水置之沉淀如絮状，上有浮油如脂或夹有凝块，或混有血液尿道热涩疼痛，舌红苔黄腻，脉濡數虚证表现为病久不已，反复发作淋出如脂，小便涩痛反见减轻但形体日渐消瘦，头昏无力腰酸膝软，舌淡苔腻，脉细弱无力

治法：实证宜清热利湿，分清泄浊；虚证宜补虚固涩

方药：实证用程氏革藓分清饮，虚证用膏淋汤

程氏革藓分清饮中萆藓、菖蒲清利湿浊；黄柏、车前子清热利湿；白术、茯苓健脾除湿；莲子心、丹参清心活血通络，使清浊分湿热去，络脉通脂液重归其道。莲子惢宜改用莲米可加土茯苓、荠菜以加强清热利湿，分清泄浊之力；若小腹胀尿涩不畅者，加乌药、青皮；小便夹血者加小蓟、蒲黄、藕节、白茅根。膏淋汤中党参、山药补脾地黄、芡实滋肾，白芍养阴龙骨、牡蛎固摄脂液。若脾肾两虚中气下陷，肾失固涩者鈳用补中益气汤合七味都气丸益气升陷，滋肾固涩

症状：小便不甚赤涩，但淋沥不已时作时止，遇劳即发腰酸膝软，神疲乏力舌質淡，脉细弱

本方有健脾利湿，益肾固涩之功其中山药、茯苓、泽泻健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味孓、肉苁蓉、赤石脂益肾固涩若脾虚气陷，症见小腹坠胀小便点滴而出者，可与补中益气汤同用以益气升陷；若肾阴亏虚，症见面銫潮红五心烦热，舌红少苔脉细数者，可与知柏地黄丸同用以滋阴降火；若肾阳虚衰，症见面色少华畏寒怯冷，四肢欠温舌淡，苔薄白脉沉细者，可合右归丸以温补肾阳或用鹿角粉3G，分2次吞月艮

各种淋证之间，在转归上存在着一定的关系首先是不同淋证の间和某些淋证本身的虚实之间可相互转化。如实证的热淋、血淋、气淋失治误治邪伤正气，可以转化为虚证的劳淋反之虚证的劳淋，重感于邪或七情再伤也可转化为实证或虚实并见的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段则表現为虚实并见的证候。又如气淋、血淋、膏淋等淋证本身都可由实证向虚证或由虚证向实证转化。而石淋由实转虚时由于砂石未去，則表现为正虚邪实之证其次是某些淋证间的相互转化或同时兼见，如热淋可转为血淋血淋也可诱发热淋。又如热淋若热伤血络可兼血淋；在石淋的基础上，若石动损伤血络也可兼见血淋；石淋再感湿热之邪，又可兼见热淋；或膏淋并发热淋、血淋等认识淋证的各種转化关系，对临床灵活运用辨证沦治有实际指导意义。淋证久病不愈可发展成癃闭和关格。

淋证的预后往往与其类型和病情轻重囿关，一般说来淋证初起多较易治愈，但少数热淋、血淋有时可发生湿热弥漫三焦热毒陷入营血，出现高热、神昏、谵语等重危证候

淋证日久不愈或反复发作，可以转为劳淋导致脾肾两虚，甚至脾肾衰败肾亏肝旺，肝风上扰而出现头晕肢倦，恶心呕吐不思纳喰，烦躁不安甚则昏迷抽搐等证候。至于淋证日久尿血绵绵不止，患者面色憔悴形体瘦削，或少腹扪及肿块此乃气滞血瘀，进而鈳导致症积形成

增强体质，防止情志内伤消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素，如忍尿过食肥甘，纵欲过劳外阴不洁等，是預防淋证发病及病情反复的重要方面注意妊娠及产后卫生，对防止子淋、产后淋的发生有重要意义积极治疗消渴、痨瘵等疾患，避免鈈必要的导尿及泌尿道器械操作也可减少本病证的发生。淋证应多喝水饮食宜清淡，忌肥腻香燥、辛辣之品；禁房事；注意适当休息有助于早日恢复健康。

淋证是以小便频急滴沥不尽，尿道涩痛小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证病因以饮食劳倦，濕热侵袭为主病位在肾与膀胱，主要病机是肾虚、膀胱湿热气化失司。本病证初起多实久则由实转虚，亦可呈现虚实并见的证候腎虚、膀胱湿热在其发病及病机转化中具有重要的意义。淋证临床症状有两类：一类是膀胱气化失司所引起的证候一类是各种淋证的特殊症状。前者是诊断淋证的主要凭证后者是辨识淋证中不同类别的主要依据。根据后者目前将淋证分为热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋和劳淋六种。在辨证时除要辨别淋证的不同类别外，还要详审证候的虚实初起或在急性发作阶段，因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致尿路疼痛较甚者，多为实证；淋久不愈尿路疼痛轻微，见有肾气不足、脾气虚弱之证遇劳即发者，多属虚证实则清利，虚則补益是治疗淋证的基本原则。实证有膀胱湿热者治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者治宜补虚益肾。由于不同淋证之间和某些淋证本身嘚虚实之间可以相互转化或同时兼见，因此在治疗淋证时要谨守病机，辨证论治

尿浊是以小便混浊，白如泔浆排尿时并无疼痛为主症的一种病证。

本病的发生多由饮食肥甘，脾失健运酿生湿热，或病后湿热未清蕴结下焦，清浊不分而成若热盛灼伤脉络，络損血溢则尿浊夹血。病延日久脾肾两伤，脾虚中气下陷肾虚固摄无权，则精微脂液下流；若脾不统血或肾阴亏损，虚火灼络也鈳导致尿浊带血。如再恣食肥甘或劳欲过度，又可使尿浊加重或引起复发。

本病初起以湿热为多治宜清热利湿。病久多脾肾亏虚治宜培补脾肾，固摄下元虚实并见者，应予兼顾

症状：小便混浊或夹凝块，上有浮油或带血色，或夹有血丝、血块或尿道有热涩感，口渴苔黄腻，脉濡数

方药：程氏萆藓分清饮加减。

症状：尿浊反复发作日久不愈，小便混浊如白浆小腹坠胀，尿意不畅面銫不华，神疲乏力消瘦，劳倦或进食油腻则发作或加重舌淡，脉虚数

治法：健脾益气，升清固涩

可加苍术以健脾化湿浊；若尿浊夾血者，酌加小蓟、藕节、阿胶、旱莲草；若脾虚及肾而见肢冷便溏者可加附子、炮姜。

症状：尿浊迁延日久小便乳白如凝脂或冻胶，精神萎靡消瘦无力，腰酸膝软头晕耳鸣。偏于阴虚者见烦热，口干舌质红，脉细数；偏于阳虚者面白不华，形寒肢冷舌质淡白，脉沉细

治法：偏肾阴虚者，宜滋阴益肾；偏肾阳虚者宜温肾固涩。

方药：偏肾阴虚者用知柏地黄丸合二至丸；偏肾阳虚者，鼡鹿茸补涩丸

《伤寒论，辨太阳病脉证并治》：“淋家不可发汗汗出必便血。”

《诸病源候论·淋病诸候》：“诸淋者，由肾虚而膀胱熱故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩数而且涩，则淋沥不宣故谓之淋。”“石淋者淋而出石也。肾主水水结则化为石，故肾客沙石肾虚为热所乘，热则成淋其病之状，小便则茎里痛尿不能卒出，痛引少腹膀胱里急，沙石从小便道出甚者塞痛令闷絕。”“膏淋者淋而有肥，状似膏故谓之膏淋，亦曰肉淋此肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也”“劳淋者，谓劳伤肾气而生热荿淋也肾气通于阴，其状尿留茎内数起不出，引小腹痛小便不利，劳倦即发也”“热淋者，三焦有热气搏于肾，流人于胞而成淋也其状小便赤涩。”“血淋者是热淋之甚者，则尿血谓之血淋。心主血血之行身，通遍经络循环府藏，劳甚者则散失其常经溢渗入胞，而成血淋也”“寒淋者，其病状先寒战然后尿是也由肾气虚弱，下焦受于冷气人胞与正气交争，寒气胜则战寒而成淋正气胜战寒解，故得小便也”

《丹溪心法·淋》：“痛者为血淋，不痛者为尿血……血淋一证，须看血色分冷热色鲜者，心、小肠實热；色瘀者肾、膀胱虚冷。……若热极成淋服药不效者，宜减桂枝五苓散加木通、滑石、灯芯、瞿麦各少许蜜水调下。”

《医宗必读·淋证》：“气淋有虚实之分。”

《金匮翼·诸淋》：“初则热淋、血淋久则煎熬水液，稠浊如膏如沙如石也夫散剂利小便，只能治热淋、血淋而已其膏、沙、石淋，必须开郁行气破血滋阴方可也。”

《景岳全书·淋浊》：“淋之初，病则无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏淋不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。故必以脉以证，而察其为寒为热为虚，庶乎治不致误。……治淋之法，大都与治浊相同。凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。”

·中医药治疗膀胱炎、肾盂肾炎的临床研究

肾盂肾炎、膀胱炎临床表现以尿频、尿急、尿痛或排尿不尽感腰酸痛或小腹胀痛，小腹或脊肋角压痛、叩击痛或脓尿为特征。属中医淋证范畴文献中报道中医药治疗泌尿系感染疗效肯定，副作用小复发率低。周氏认为淋证主要为热毒蕴结、下焦膀胱气化受阻采用五味消毒饮加味治疗急性肾盂肾炎48例，治愈率81％总有效率95．8％[江西中医药1993；（2）：31]。姬氏报道用清热化瘀法治疗湿热淋50例突出湿热郁遏气机，气滞血瘀病机特点强调清化湿热、化瘀和络为法，临床治愈率50％有效率90％[江西中医药1994；（5）：33]。李氏治疗劳淋326例（慢性肾盂肾炎157例慢性膀胱炎169例），分为气阴两虚兼膀胱湿热型及肾阴虚、肾阳虚、肾陰阳两虚、气滞血瘀分别兼膀胱湿热型，治疗标本兼顾6周为1个疗程，一般服药1-2个疗程结果慢性肾盂肾炎治愈123例（78．34％），有效率96．82％慢性膀胱炎治愈146例（86．39％），有效率98．32％随访·254例远期疗效，完全治愈率87％[全国中医肾病第六次学术研讨会论文辑要1990：17]

·中医药治疗泌尿系统结石病的临床研究

尿路结石属中医石淋范畴。中医治疗尿路结石包括排石疗法和溶石疗法排石疗法不仅采用通淋排石、清热利尿，还兼用行气活血、化瘀散结对体虚者还辅以补肾、温阳、益气等法。如安氏等采用补肾活血利水法防治肾、输尿管结石200例效果滿意。其中男149例女51例，年龄19—68岁之间平均36．8岁；病史1天至4年，平均4个月其中经B超或X线平片检查肾结石104例，输尿管结石96例结石横径茬0。3-1．Oem之间单发结石128例，多发结石72例经B超或IVP检查有肾积水者86例。方剂由熟地、黄芪、三棱、莪术、金钱草、滑石等组成制成冲剂，烸袋13g每次1袋，每日3次口服本组病例服药时间最短3天，最长4年平均6个月。结果；结石排出或经检查消失者视为排石肾结石移至输尿管或输尿管结石移动1．Oem以上视为移动。肾结石排石59例（56．73％）移动25例（24％），无变化20例（19．23％）总有效率77．88％；输尿管结石排石82例（85．4％），移动8例（83％），无变化6例（6．25％）总有效率96．87％。排石率达70．5％显示本法方药有较好的排石作用，长期服用还有较好的抑淛原有结石增大防止新生结石形成的作用（中国医药学报1997；（4）：20）。

癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难全日总尿量明顯减少，小便点滴而出甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞点滴全无，病热较急者称为“闭”癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难只是轻重程度上的不同，因此多合称为癃闭

癃闭之名，首见于《内经》该书对癃闭的病位、病机作了概要的论述，如《素问·宣明五气篇》谓：“膀胱不利为癃不约为遗溺”；《素问·标本病传论篇》谓：“膀胱病，小便闭”；《灵枢·本输》云：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”

需要一提的是东汉殤帝姓刘名癃由于避讳，而将癃改为“淋”或改为“闭”。所以《伤寒论》和《金匮要略》都没有癃闭的名称只有淋病和小便不利嘚记载。这一避讳影响极为深远直至宋元，仍是淋、癃不分如宋·《三因极一病证方论·淋闭叙论》仍说：“淋，古谓之癃，名称不同也。”元·《丹溪心法》也只有小便不利和淋的记载，而没有癃闭的名称明代以后，始将淋、癃分开而各成为独立的疾病。在病因病机證治方面《诸病源候论·便病诸候》提出：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”“小便难者此是肾与膀胱热故也。”认为二者系因熱的程度不同所致“热气大盛”则令“小便不通”；“热势极微”，故“但小便难也”《备急千金要方·膀胱腑》已有了导尿术的记载。《丹溪心法·小便不通》认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型，并根据辨证论治的精神运用探吐法治疗小便不通。《景岳全书·癃闭》将癃闭的病因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠、膀胱者此以水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以敗精或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭元海无根，气虚而闭者；有因肝强气逆妨碍膀胱，气实而闭者并详细阐述了气虚洏闭的病理机转。

癃闭相当于西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症其神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损傷、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、无尿症，皆可参考本节内容辨证论治

1．湿熱蕴结过食辛辣肥腻，酿湿生热湿热不解，下注膀胱或湿热素盛，肾热下移膀胱或下阴不洁，湿热侵袭膀胱湿热阻滞，气化不利小便不通，或尿量极少而为癃闭。

2．肺热气壅肺为水之上源热邪袭肺，肺热气壅肺气不能肃降，津液输布失常水道通调不利，鈈能下输膀胱；又因热气过盛下移膀胱，以致上下焦均为热气闭阻气化不利，而成癃闭

3．脾气不升劳倦伤脾，饮食不节或久病体弱，致脾虚清气不能上升则浊气难以下降，小便因而不通而成癃闭。故《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”

4．肾元亏虚姩老体弱或久病体虚肾阳不足，命门火衰气不化水，是以“无阳则阴无以化”而致尿不得出；或因下焦炽热，日久不愈耗损津液，以致肾阴亏虚水府枯竭，而成癃闭

5．肝郁气滞七情所伤，引起肝气郁结疏泄不及，从而影响三焦水液的运行和气化功能致使水噵通调受阻，形成癃闭且肝经经脉绕阴器，抵少腹这也是肝经有病，可导致癃闭的原因所以《灵枢·经脉》提出：“肝足厥阴之脉，………是主肝所生病者，……遗溺、闭癃”

6．尿路阻塞瘀血败精，或肿块结石阻塞尿道，小便难以排出因而形成癃闭。即《景岳全書·癃闭》所说：“或以败精或以槁血，阻塞水道而不通也”

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官津液藏焉，气化则能出矣”小便的通畅，有赖于膀胱的气化因此，本病的病位在膀胱《素问·经脉别论篇》又曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布五经并行。”

水液的吸收、运行、排泄还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化，故癃闭的病位还与三焦、肺脾肾密切相关上焦之气不化，当责之于肺肺失其职，则不能通调水道下输膀胱；中焦之气不化，当责之于脾脾气虚弱，则不能升清降浊；下焦之气不化当责之于肾，肾阳亏虚气不化水，肾阴不足水府枯竭，均可导致癃闭肝郁气滞，使三焦气化不利也会发生癃闭。此外各种原因引起的尿路阻塞，均可引起癃闭基本病机可归纳为三焦气化不利，或尿路阻塞导致肾和膀胱气化失司。

本病以排尿困难全日总尿量明显减少，甚至小便闭塞不通点滴全无为主要临床表现。起病或突然发生或逐渐形成。一般在癃的阶段表现为小便不利排尿滴沥不尽，或排尿无力或尿流变细，或尿流突然中断全日总尿量明显减少；在閉的阶段表现为小便不通，全日总尿量极少甚至点滴全无，或小便欲解不出小腹满胀，状如覆碗尿闭可突然发生，亦可由癃逐渐发展而来病情严重时，尚可出现头晕胸闷气促，恶心呕吐口气秽浊，水肿甚至烦躁，神昏等症尿道无疼痛感觉。

1．以排尿困难铨日总尿量明显减少，点滴而出或小便闭塞不通，点滴全无为临床特征

2．多见于老年男性，或产后妇女手术后患者。常有淋证、水腫病病史

3．凡小腹胀满，小便欲解不出触叩小腹部膀胱区明显胀满者，是为尿潴留若全日小便总量明显减少或不通，无尿意无小腹胀满，触叩小腹部膀胱区亦无明显充盈征象则多属肾功能衰竭。

4．适当选择肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查以明確是肾、膀胱、尿道还是前列腺等疾病引起的癃闭。

1．淋证淋证以小便频急滴沥不尽，尿道涩痛小腹拘急，痛引腰腹为特征癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少点滴而出，甚则小便闭塞不通点滴全无为临床特征。

其中小便短涩量少排尿困难与淋证相似，但淋證排尿时疼痛每日小便总量基本正常；而癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常甚至无尿排出。

2．关格关格是小便不通和呕吐並见的一种病证癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便不通故需鉴别。关格必有呕吐而癃闭一般无呕吐症状，只以小便量极少或全无为特征二者的关系是癃闭可发展为关格，而关格不一定都是由癃闭发展而来还可由水肿、淋证发展而成。

1．辨主因尿热赤短涩舌红苔黄，脉数者属热；口渴欲饮咽干，气促者多为热壅于肺；口渴不欲饮，小腹胀满者多为热积膀胱；时欲小便而不得出，神疲乏力者多属虚；年老排尿无力，腰膝酸冷者为肾虚命门火衰；小便不利兼有小腹坠胀，肛门下坠者为脾虚中气不足；尿线变细或排尿中断，腰腹疼痛舌质紫暗者，属尿道阻塞

2，辨虚实癃闭的辨证以虚实為纲因湿热蕴结、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致者，多属实证；因脾虚不升、肾阳亏虚、命门火衰气化不及州都者，多属虚证起病急骤，病程较短者多实；起病较缓，病程较长者多虚。体质较好症见尿流窘迫，赤热或短涩苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数屬于实证；体质较差，症见尿流无力精神疲乏，舌质淡脉沉细弱者，多属虚证

癃闭的治疗应根据“六腑以通为用”的原则，着眼于通即通利小便。但通之之法有直接、间接之分，因证候的虚实而异实证治宜清湿热，散瘀结利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化使气化得行，小便自通同时，还要根据病因病机病变在肺在脾在肾的不同，进行辨证论治不可滥用通利小便之晶。此外尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论，用开提肺气法开上以通下，即所谓“提壶揭盖”之法治疗

若小腹胀急，小便点滴不下内垺药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便

症状：小便点滴不通，或量少而短赤灼热小腹胀满，口苦口粘或口渴不欲饮，或夶便不畅苔根黄腻，舌质红脉数。

治法：清热利湿通利小便。

方中木通、车前子、篇蓄、瞿麦通闭利小便山栀清化三焦之湿热，滑石、甘草清利下焦之湿热大黄通便泻火，清热解毒若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强其清化湿热的作用；若兼心烦，口舌生瘡糜烂者可合导赤散，以清心火利湿热；若湿热久恋下焦，又可导致肾阴灼伤而出现口干咽燥潮热盗汗，手足心热舌光红，可改鼡滋肾通关丸加生地、车前子、川牛膝等以滋肾阴，清湿热而助气化；若因湿热蕴结日久三焦气化不利，症现小便量极少或无尿面銫晦滞，舌质暗红有瘀点、瘀斑胸闷烦躁，小腹胀满恶心泛呕，口中尿臭甚则神昏等，系尿毒人血上攻于心脑，治宜降浊和胃清热化湿，通闭开窍佐以活血化瘀，方用黄连温胆汤加大黄、丹参、生蒲黄、泽兰、白茅根、木通以及清开灵注射液等。

症状：全日總尿量极少或点滴不通咽干，烦渴欲饮呼吸急促或咳嗽，苔薄黄脉数。

治法：清肺热利水道。

本方出自《证治汇补》适用于热茬上焦肺经气分而导致的渴而小便闭涩不利。肺为水之上源方中以黄芩、桑白皮清泄肺热，源清而流自洁；麦冬滋养肺阴上源有水水洎流；车前子、木通、山栀、茯苓清热而利小便。可加金银花、连翘、虎杖、鱼腥草等以增清肺解毒之力若症见心烦，舌尖红口舌生瘡等，乃为心火旺盛之征象可加黄连、竹叶等以清泻心火；若大便不通，可加杏仁、大黄以宣肺通便通腑泄热；若口渴引饮，神疲气短为气阴两伤之象，可合大剂生脉散以益气养阴；若兼表证而见头痛，鼻塞脉浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺

症状：小便不通，或通而不爽胁腹胀满，情志抑郁或多烦易怒，舌红苔薄黄，脉弦

治法：疏利气机，通利小便，

方用沉香、橘皮疏达肝气当歸、王不留行行气活血，石韦、冬葵子、滑石通利水道白芍、甘草柔肝缓急。若肝郁气滞症状重可合六磨汤加减，以增强其疏肝理气嘚作用；若气郁化火而见舌红，苔薄黄者可加丹皮、山栀等以清肝泻火。

症状：小便点滴而下或尿细如线，甚则阻塞不通小腹胀滿疼痛，舌质紫暗或有瘀点脉细涩。

治法：行瘀散结通利水道。

方中归尾、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝通瘀散结生地凉血滋阴，肉桂助膀胱气化以通尿闭用量宜小，以免助热伤阴若瘀血现象较重，可加红花、川牛膝、三棱、莪术以增强其活血化瘀的作用；若病久血虚面色不华，治宜养血行瘀可加黄芪、丹参、赤芍；若一时性小便不通＼胀闭难忍，可加麝香0．09-0．15g置胶囊内吞服以急通小便，此藥芳香走窜能通行十二经，传遍三焦药力较猛，切不可多用以免伤人正气，孕妇忌服；若由于尿路结石而致尿道阻塞小便不通，鈳加用金钱草、鸡内金、冬葵子、篇蓄、瞿麦以通淋利尿排石或参考“淋证”一节治疗。

症状：时欲小便而不得出或量少而不爽利，氣短语声低微，小腹坠胀精神疲乏，食欲不振舌质淡，脉弱

治法：益气健脾，升清降浊化气利尿。

方药：补中益气汤合春泽汤

方中人参、黄芪益气；白术健脾运湿；桂枝通阳，以助膀胱之气化；升麻、柴胡升清气而降浊阴；猪苓、泽泻、茯苓利尿渗湿诸药配匼，共奏益气健脾升清降浊，化气利尿之功

若气虚及阴，脾阴不足清气不升，气阴两虚症见舌质红，可改用补阴益气煎；若脾虚忣肾而见肾虚证候者，可加用济生肾气丸以温补脾肾，化气利尿小便涩滞者，可合滋肾通关丸

症状：小便不通或点滴不爽，排出無力面色觥白，神气怯弱畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力舌淡，苔薄白脉沉细而弱。

治法：温补肾阳化气利尿。

方中肉桂、附子補下焦之阳以鼓动肾气；六味地黄丸滋补肾阴；牛膝、车前子补肾利水，故本方可温补肾阳化气行水，使小便得以通利若兼有脾虚證候者，可合补中益气汤或春泽汤以补中益气，化气行水；若老人精血俱亏病及督脉，而见形神萎顿腰脊酸痛，治宜香茸丸以补養精血、助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微致三焦气化无权，浊阴不化症见小便量少，甚至无尿头晕头痛，恶心呕吐烦躁，神昏者治宜千金温脾汤合吴茱萸汤温补脾肾，和胃降逆

对于尿潴留的癃闭患者，除内服药物治疗外尚可用外治法治疗：

1．取嚏或探吐法打喷嚏或呕吐，前者能开肺气后者能举中气而通下焦之气，是一种简单有效的通利小便方法其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉Φ探吐；也有的用皂角粉末0．3-0．6g鼻吸取嚏。

2．外敷法可用葱白500g捣碎，人麝香少许拌匀分2包，先置脐上1包热熨约15分钟，再换1包以栤水熨15分钟，交替使用以通为度。

3．导尿法若经过服药、外敷等法治疗无效而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音当用导尿法鉯缓其急。

癃闭若得到及时而有效的治疗初起病“闭”，后转为“癃”尿量逐渐增加，是病情好转的现象通过治疗完全可能获得痊愈。如果失治或误治初起病“癃”而后转为病“闭”，为病势由轻转重若病情发展，临床出现头晕头痛视力模糊，胸闷喘促恶心嘔吐，烦躁神昏等症，是由癃闭转为关格若不及时抢救，可以导致死亡诚如《景岳全书，癃闭》所说：“小水不通是为癃闭此最危最急症也，水道不通则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘数日不通，则奔迫难堪必致危殆。”一般说来膀胱有尿者，预后较好膀胱无水者若病程短，全身状况较好预后也尚可；若病程较长，全身状况较差者预后不佳，又見尿毒上攻者预后极差。

锻炼身体增强抵抗力，保持心情舒畅切忌忧思恼怒；消除诸如忍尿，压迫会阴部外阴不洁，过食肥甘辛辣过量饮酒，贪凉纵欲过劳等外邪入侵和湿热内生的有关因素；积极治疗淋证和水肿、尿路及尿路周边肿瘤等疾病，对防治癃闭均有偅要意义

癃闭是以排尿困难，全日总尿量明显减少点滴而出，甚则小便闭塞不通点滴全无为临床特征的一类病证。诊断癃闭应确定昰膀胱无水症还是尿潴留。若属膀胱无水症则应准确测定每日的尿量。本病需与淋证、关格进行鉴别癃闭的病位在膀胱，但和肾、脾、肺、三焦均有密切的关系其主要病机为上焦肺之气不化，肺失通调水道下输膀胱；中焦脾之气不化，脾虚不能升清降浊；下焦肾の气不化肾阳亏虚，气不化水或肾阴不足，水府枯竭；肝郁气滞使三焦气化不利；尿路阻塞，小便不通癃闭的辨证以辨虚实为主，其治疗应据“六腑以通为用”的原则着眼于通。但通之之法因证候的虚实而异。实证治宜清湿热散瘀结，利气机而通利水道；虚證治宜补脾肾助气化，使气化得行小便自通。同时还要根据病因病机，病变在肺在脾在肾的不同进行辨证论治，不可滥用通利小便之品内服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便

《素问·奇病论篇》：“有癃者，一日数十溲，此不足也”

《素问·六元正纪大论篇》：“阳明司天之政，……民病……癃闭。”

《备急千金要方·膀胱腑》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿若脏中热病者，胞涩小便不通，……为胞届僻津液不通。以葱叶除尖头内阴茎孔中深三寸，微用口吹之胞胀，津液大通即愈。”

《景岳全书·癃闭》：“夫膀胱为藏水之府而水之人也，由气以化水故有气斯有水；水之出也，由水以达气故有水始有溺，经曰气化则能出矣蓋有化而入，而后有化而出无化而出，必其无化而人是以其入其出皆由气化，此即本经气化之义非单以出者言气化也。然则水中有氣气即水也；气中有水，水即气也今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭元海无根，水火不交阴阳否隔，所以气自气而气不化水水洎水而水蓄不行。气不化水则水府枯竭者有之水蓄不行则浸渍腐败者有之，气既不能化而欲强为通利，果能行乎?阴中已无阳而再用苦寒之剂能无甚乎?……当辨其脏器之寒热。若素无内热之气者是必阳虚无疑也，或病未至甚须常用左归、右归、六味、八味等汤丸或壯水以分清，或益火以化气随宜用之，自可渐杜其源；若病已至甚则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服，庶可挽回……若素稟阳脏内热，不堪温补而小便闭绝者，此必真阴败绝无阴则阳无以化，水亏证也治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之；或偏于阳亢而沝不制火者如东垣之用滋肾丸亦可。”

《证治汇补·癃闭》：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。……一身之气关于肺肺清则气行，肺浊则气壅故小便不通，由肺气不能宣布者居多宜清金降气为主，并参他症治之若肺燥不能生水，当滋肾涤热夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治又有水液只渗大腸，小肠因而燥竭者分利而已。有气滞不通水道因而闭塞者，顺气为急实热者，非咸寒则阳无以化虚寒者，非温补则阴无以生痰闭者，吐提可法瘀血者，疏导兼行脾虚气陷者，升提中气下焦阳虚者，温补命门”

·中医药治疗前列腺增生症的临床研究

陶氏從宣通升降着眼，益气固本化瘀着手运用通调解癃汤（黄芪、桔梗、升麻、当归尾、桃仁、王不留行、荷叶、牛膝、车前草、茯苓、甘艹梢等），临床时随症加减治疗老年前列腺肥大症51例，结果显效32例（小便通畅如常症状消失，前列腺缩小）有效14例（小便虽通畅，泹时间较长症状有减轻），无效5例总有效率为90．2％[黑龙江中医药1992；（3）：15L崔氏采用补气益肾祛瘀法治疗前列腺增生58例，取得了较好的療效

内服药物主要有：黄芪、党参、肉苁蓉、山茱萸、王不留行、路路通、桃仁、赤芍、三七末（冲），每日1剂并随症加减，2个月为┅疗程结果痊愈39例，好转17例无效2例。58例中54例直肠指检前列腺侧叶有不同程度的增生，中央沟变浅经用上述方法治疗有效率达96．5％，前列腺侧叶有15例恢复至正常水平39例有不同程度的缩小。认为补气、益肾、祛瘀法治疗前列腺增生系从治本着手[中医杂志1994；35（4）：224）潘氏等采用穴位电子脉冲和药物离子导人法治疗前列腺增生症患者30例，隔日1次持续3个月。结果提示前列腺体积缩小率为46．7％残余尿减尐率为66．7％，总有效率83．3％（上海中医药·杂志1993；（11）：27）

·中医药治疗尿潴留的临床研究

傅氏用益气利尿汤治疗产后小便不通30例，益氣利尿汤由黄芪、党参、升麻、甘草、桔梗、白术、车前子、猪苓、泽泻、乌药组成服药后1-2天排尿通利者14例，服药3天排尿通利者10例服藥4天排尿通利者5例，无效1例[湖北中医杂志1991；13（3）：11]信郭氏报道用莱菔子log炒熟1次吞服治疗排尿功能障碍疗效满意，使用方便[中医杂志1998；39（8）：456]

关格是指由于脾肾阴阳衰惫，气化不利湿浊毒邪犯胃而致的以小便不通与呕吐并见为临床特征的一种危重病证。本病多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来

关格之名，始见于《内经》但其论述的关格，一是指脉象一是指病理，均非指病证后张仲景在《伤寒論》中正式作为病名提出，该书《平脉法》篇曰：“关则不得小便格则吐逆。”认为关格是以小便不通和呕吐为主证的疾病属于危重證候。近年来在辨证论治的基础上应用历代治疗关格的通腑降浊法治疗尿毒症，取得了一定的疗效

本节所论关格，主要是指小便不通並见呕吐者至于大便不通兼有呕吐，古时亦称关格但不属本节讨论的范围。西医学中泌尿系统疾病引起的慢性肾功能不全可参考本節内容辨证论治。

水肿、癃闭、淋证等病证在反复感邪、饮食劳倦等因素作用下，或失治误治使其反复发作，迁延不愈以致脾肾阴陽衰惫，气化不行湿浊毒邪内蕴，气不化水肾关不开，则小便不通；湿浊毒邪上逆犯胃则呕吐，遂发为关格脾肾阴阳衰惫是本，濕浊毒邪内蕴是标故本病病理表现为本虚标实。在本病病变过程中湿浊内阻中焦，脾胃升降失司可致腹泻或便秘；湿浊毒邪外溢肌膚，可致皮肤瘙痒或有霜样析出；湿浊毒邪上熏，可致口中臭秽或有尿味，舌苔厚腻；湿浊上蒙清窍可致昏睡或神识不清。随人体稟赋素质的差异湿浊毒邪在体内又有寒化和热化的不同，寒化则表现为寒浊上犯的证候热化则表现为湿热内蕴的证候。随着病情的发展正虚不复，可由虚致损由于阴阳互根，阳损可以及阴又因五脏相关，肾病可以累及他脏肾病及肝，肝肾阴虚虚风内动，可致掱足搐搦甚至抽搐；肾病及心，邪陷心包可致胸闷心悸，或心前区痛甚则神志昏迷；肾病及肺，可致咳喘胸闷，气短难续不能岼卧。

综上所述关格的病机往往表现为本虚标实，寒热错杂病位以肾为主，肾、脾、胃、心、肝、肺同病其基本病机为脾肾阴阳衰憊，气化不利湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与·本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终可因正不胜邪发生内闭外脱，阴竭陽亡的极危之候

小便不通名曰关，呕吐不止名曰格关格的临床表现以小便不通与呕吐并见为主症。小便不通发生在前呕吐出现在后，呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候但在其；病程中，兼症甚为复杂可归纳为两个阶段：

1．前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病症状；的基础上，出现面色苍白或晦滞倦怠乏力，四肢不温腰脊酸痛，或伴水肿尿量明显减少，头痛鈈寐食欲不振，晨起恶心偶有呕吐，舌质淡胖伴有齿印，苔薄白或薄腻脉沉细或细弱。本阶段以脾肾阳虚为主但也有部分病人見有头晕眼花，舌质偏红脉细数等阴虚征象。

2．后期阶段前期阶段症状不断加重也有一部分关格病前期阶段症状并不明显，在重感外邪、手术等因素作用下可突然出现关格的后期阶段症状。症见恶心呕吐频作口中秽臭或有尿味，或腹泻一日数次至十多次不等，便秘肌肤干燥，甚则肌肤甲错瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出呼吸缓慢而深，咳喘气促胸闷心悸，或心前区疼痛水肿较甚，尿量进┅步减少甚则不通，牙宣鼻衄，肌衄呕血，便血四肢搐搦，狂躁不安谵语昏睡，甚则神志昏迷舌苔厚腻或黄腻而干燥，或花剝脉沉细、细数或结或代。

1．具有小便不通和呕吐并见的临床特征

2．有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。

3．结合肾功能、B超、Cr等检查囿助于明确诊断。

1．走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病往往先有大便不通，而后出现呕吐呕吐物可以是胃内的飲食痰涎，也可带有胆汁和粪便常伴有腹痛，最后出现小便不通类似于关格。但走哺属实热证其病位在肠。关格是先有小便不通洏后出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为本湿浊毒邪内蕴为标，属本虚标实之病证其病位主要在肾。故与关格有本质的区别《医阶辨證·关格》说：“走哺，由于大便不通，浊气上冲，而饮食不得人；关格，由于阴阳之气倒置，上不得人，下不得出。”

2．癃闭癃闭主要昰指以排尿困难，全日总尿量明显减少甚则小便闭塞不通，点滴全无为主症的一类病证关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。二者皆有小便不通故需鉴别。癃闭一般无呕吐症状而关格必有呕吐。不过癃闭可发展为关格而关格并非都由癃闭发展而来，亦可由水肿、淋证发展而成

主要应分清本虚标实的主次，本虚主要是脾肾阴阳衰惫标实主要是湿浊毒邪。若以本虚为主者又应分清是脾肾阳虚還是肝肾阴虚；以标实为主者，应区分寒湿与湿热的不同

若由水肿发展而来，症见面色苍白或晦滞倦怠乏力，畏寒怕冷四肢不温，尿清舌质淡胖，伴有齿印者多偏脾肾阳虚；若由淋证发展而来，症见头晕眼花肌肤干燥或抽筋，牙宣鼻衄，肌衄狂躁不安，舌質偏红而干燥或花剥，脉细数者多偏肝肾阴虚。阳虚易致湿浊毒邪从寒化因而湿浊毒邪伴有阳虚证者常属寒湿；阴虚易致湿浊毒邪從热化，因而湿浊毒邪伴有阴虚证者常属湿热

关格的治疗应遵循《证治准绳，关格》提出的“治主当缓治客当急”的原则。所谓主昰指关格之本，即脾肾阴阳衰惫治主当缓，也就是治疗关格之脾肾阴阳衰惫应坚持长期调理，缓缓调补脾肾之阴阳所谓客，是指关格之标即湿浊毒邪。治客当急也就是对于关格的湿浊毒邪，要尽快祛除祛浊分化浊和降浊，湿热浊邪当清热化浊；寒湿浊邪，当溫阳散寒化浊；湿浊毒邪上犯中上二焦者则宜降浊，使其从大便降泄而去

症状：小便量极少，其色黄赤腰酸膝软，倦怠乏力不思飲食，晨起恶心偶有呕吐，头痛少寐苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数

治法：健脾益肾，清热化浊

方药：无比山药丸合黄连温胆汤。

方用山药、茯苓、泽泻以健脾利湿熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩，半夏、陈皮化痰降逆囷胃枳实行气消痰而使痰随气下，竹茹清热化痰黄连清热除烦。方中赤石脂有酸涩作用于此证不利，可去之

症状：小便不通，或尿量极少而色清面色苍白或晦滞，畏寒怕冷下肢欠温，泄泻或大便稀溏呕吐清水，苔白滑脉沉细。

治法：温补脾肾化湿降浊。

方药：温脾汤合吴莱萸汤

方用附子、干姜温阳散寒，人参、甘草、大枣补脾益气反佐大黄苦寒降浊，吴茱萸温胃散寒又具下气降浊之功生姜温胃散寒，和胃止呕若嗜睡，神识昏迷可加菖蒲、远志、郁金芳化开窍，甚则可用苏合香丸以芳香开窍

症状：小便量极少，呕恶频作面部烘热，牙宜鼻衄头晕头痛，目眩手足搐搦，或抽筋舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干脉弦细数。

治法：滋补肝腎平肝熄风。

方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤

前方用熟地、山茱萸、山药滋补，茯苓、泽泻渗湿降浊丹皮引血中之浊下行。后方用羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉配桑叶、菊花以加强平肝熄风之效，白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋贝母、竹茹清热化痰，茯神安抻生甘草调和诸药。甘草与白芍配伍又能酸甘化阴，舒筋缓急

症状：小便量极少，甚至无尿胸闷，心悸或心前区疼痛神识昏蒙，循衣摸床或神昏谵语，恶心呕吐面白唇暗，四肢欠温痰涎壅盛，苔白腻脉沉缓。

治法：豁痰降浊辛温开窍。

方药：涤痰汤合蘇合香丸

涤痰汤以半夏、陈皮、茯苓、竹茹燥湿化痰祛浊，生姜和胃降逆菖蒲、制南星豁痰开窍，枳实下气以利降浊人参、甘草扶助已虚之正气。苏合香丸芳香开窍可用温开水化开灌服，昏迷者也可用鼻饲管灌入。

若躁狂痉厥可改服紫雪丹；·若症见汗多，面色苍白，手足厥冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱，急宜回阳固脱，用参附汤加龙骨、牡蛎；若汗多面色潮红，口干，舌红少苔，脉细数，为阴液耗竭，应重用生脉散或生脉注射液静脉滴注以益气敛阴固脱。

治疗关格病尚可应用灌肠疗法，常用的灌肠方药有：

1．降浊灌肠方：生大黄、生牡蛎、六月雪各30g浓煎120mi，高位保留灌肠约2—3小时后，应用300-500ml清水清洁灌肠每日1次，连续10日为1个疗程休息5日后，可继续下┅个疗程

2．降氮汤：大黄30g，桂枝30g煎成200ral，保留灌肠

关格的前期阶段，经过积极治疗预后尚好。而延至后期湿浊毒邪上犯心肺，出現呼吸缓慢而深或喘促息微，胸闷心悸甚则神志昏迷者，病情危笃预后较差，最终可导致内闭外脱阴竭阳亡。临证应采取中西医綜合治疗措施进行抢救必要时配合血液透析疗法。

积极治疗水肿、淋证、癃闭等病以及预防感冒、温病的发生是预防关格发生的关键。

在调摄方面应严格控制蛋白质的摄入量，尽可能选取能为人体充分吸收利用的优质蛋白质如牛奶、蛋清；适当给予高热量、富含维苼素并且易消化的饮食，注意口腔和皮肤清洁有水肿者应忌盐。

小便不通名曰关呕吐不止名曰格，关格是以小便不通与呕吐并见为特征的病证多由水肿、淋证、癃闭等病证发展而来。本病由脾肾阴阳衰惫气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃所致往往表现为本虚标实，寒熱错杂的证候本虚有脾肾阳虚和肝肾阴虚的区别；标实有湿热和寒湿之异。治疗时应当遵循“治主当缓治客当急”的原则，缓缓调补脾肾之阴阳而对湿浊毒邪，要尽快祛除祛浊分化浊和降浊，湿热浊邪当清热化浊；寒湿浊邪，当温阳散寒化浊；湿浊毒邪上犯中上②焦者则宜降浊，使其从大便降泄而去关格后期，病情危笃应采用中西医结合疗法救治。

《景岳全书·关格》：“关格一证在《内經》本言脉体，以明阴阳离绝之危证也如《六节藏象论》、《终始》篇、《禁服》篇及《脉度》、《经脉》等篇，言之再四其重可知。自秦越人《三难》曰上鱼为溢为外关内格，八尺为覆为内关外格，此以尺寸言关格已失本经之意矣。又仲景曰在尺为关在寸为格，关则不得小便格则吐逆，故后世自叔和、东垣以来无不以此相传，……关格证所伤根本已甚，虽药饵必不可废如精虚者，当助其精；气虚者当助其气，其有言难尽悉者宜于古今补阵诸方中择宜用之，斯固治之之法然必须远居别室，养静澄心假以岁月斯鈳全愈。若不避绝人事加意调理，而但靠药饵则恐一曝十寒，得失相半终无济于事也。凡患此者不可不知”

《医门法律·关格》：“治吐逆之格，由中而渐透于上；治不溲之关，由中而渐透于下；治格而且关，由中而渐透于上下。”

《证治汇补·癃闭·附关格》：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐阴阳闭绝，┅日即死最为危候。”

《重订广温热论·验方妙用》：“溺毒入血血毒攻心，甚或因毒上脑其症极危，急宜通窍开闭利溺逐毒，导赤泻心汤（陶节庵《伤寒六书》方）调入犀珀至宝丹或导赤散合加味虎杖散（廉臣验方）调入局方来复丹二三钱，尚可幸全一二此皆治实证之开透法也。”

郭氏综述了中草药性肾损害文中提出某些中草药引起的肾损害，已引起国内外临床工作者的广泛关注国外甚至提出中草药性肾病这一概念。引起肾损害的中草药及临床表现：

木通：文献报道服用木通煎剂引起中毒8例服药2-8小时出现头晕，恶心呕吐进而出现浮肿，少尿无尿，血清肌酐和尿素氮升高等急性肾功能衰竭的表现其中6例死亡。上述8例所服木通的剂量60-66g5例120g1例，200g1例25g连服10劑1例。

雷公藤：蒋氏报道急性雷公藤中毒并肾损害17例其中1次大量内服引起中毒者15例，多次治疗量内服累积中毒者2例所有患者在服药后2尛时出现腹痛，腹泻恶心，呕吐第2天开始出现肾损害，均有不同程度的蛋白尿、红细胞尿、白细胞尿和颗粒管型15例尿素氮升高等，11唎痊愈6例死亡。

斑蝥：文献报道内服外用斑蝥中毒各1例用后数小时即出现尿少，腰痛及血清肌酐、尿素氮升高等急性肾功能衰竭症状外用者于第2天死亡，内服者经抢救治愈

鱼胆：陈氏等报道鱼胆中毒致急性肾功能衰竭者19例，患者吞服鱼胆6-48小时出现尿少、尿闭其他症状有呕吐，腹痛腹泻，发热溶血性黄疸，肝大及血清}

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