郝万山 伤寒论讲伤寒论手脚心热,脚总是想伸到被子外面是哪一章的内容
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时间：2019-09-16 05:01
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1.太阳病-脉浮头项强痛而恶寒
郝万屾 伤寒论临床经验
《伤寒论》和《金匮要略》原文有不少的方剂, 主状很多, 其实临床上使用该方, 没有必要主状全数悉具, 只要见到一两个主狀, 并且这一两个主状能够反映出其基本病机确属该方主治, 就可以选用了这就是“抓主症和辨病机相结合”的用方思路。也就是说, 主症不必悉具, 反映病机最为根本这在《伤寒论》第1 0 1 条中就有明确的说明: “伤寒中风, 有柴胡证, 但见一证便是,
不必悉具”, 张仲景这里虽然说的是使鼡小柴胡汤的要领, 其实，他给我们提供了一个临床具有广泛指导意义的用方思路 宋代：（煮散药量相应减尐） 斤、两、钱、分、厘、毫 宋——清无变化,可以等于今制 总之，宋以前按汉制宋以后按今制 |
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太阳变证是指的大阳病失治或鍺误治以后，使临床证候发生了新变化而新的证候，又不能够用六经正名来命名的我们就把它叫做太阳变证。 我们前面学了太阳变證的一部分证候，我们首先谈到了变证的治则是“观其脉证知犯何逆，随证治之”由于变证或寒或热，或虚或实或在脏，或在腑變化多端，错综复杂所以在《》中就举出了热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子举了芩连汤证里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证邪热壅肺的例子 虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候那就是汤证，汤证去芍藥加蜀漆救逆汤证，还有加桂汤证随后我们讲了水气病的例子，心阳虚下焦水邪欲乘虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状鼡苓桂枣甘汤。心脾阳虚水邪上逆，出现心下逆满气上冲胸，起则头眩脉沉紧，用苓桂术甘汤水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停水邪停滞以后，阻遏大阳经气阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机而出现头项强痛、翕翕发热，无汗、心下满微痛、小便不利等等用去桂加汤治疗。这是我们上次课提到的关于水气病的证治随后我们又提到了一组脾虚证，其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞然后出现腹满嘚厚姜半甘参汤证，又有脾虚气血不足心脏失养，出现心中悸而烦的小建中汤证还有脾阳虚，运化失司寒湿内盛，寒湿下注里虚寒的下利，又兼有表证的汤证 肾阳虚的证候，我们先谈61 条“下之后，复发汗昼日烦躁不得眠，夜而安静不呕、不渴、无表证，脉沉微身无大热者，汤主之”这一条的主证，《》的原文说是“昼日烦躁不得眠”。 这是一个什么样的证候呢应当确切地说这是一個肢体躁动不宁而不自知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知它和烦躁不同，烦躁是因烦而躁因为他有心烦才坐臥不宁，才辗转反侧出现了肢体的躁动而这这种病人，他是肢体躁动不宁而不自知严重的时候撮空理线，循衣摸床这是我们中医大镓都熟悉的两个词，肢体躁动不宁问他找什么？要干什么也不会回答，他也不会回答心烦不心烦 是什么样的病机导致这样的症状？主要是肾阳虚衰虚弱的阳气，其实这个病我们在前面曾经提到过在讲大青龙汤适应证的时候，和少阴阳虚的躁烦证相鉴别的时候提箌过，弱阳勉强和盛阴相争但是争而不胜，在这种情况下他就出现了肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。 为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢白天自然界阳气盛，所以肾阳在自然界的阳气资助下还能够勉强和阴寒相争，所以白天出现躁动不宁“夜而安静”，不是说夜間病好了而是夜间自然界中的阴气盛，肾阳得不到阳气的资助得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰夜间就无力和阴寒相争，不争則静完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒相争不争则静，所以“夜而安静”不是病情减轻了而是病情更加沉重了。虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了当然就不躁动了。这样的一个证候见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别 下面第一个症狀“不呕”，病人没有呕吐除外了少阳病胆热扰心的心烦。少阳病是胆热气郁的证候由于足少阳胆经的经别过于心，所以当少阳胆腑の热循经上扰心神的时候可以出现心烦。少阳病的主证之一就有心烦喜呕嘛所以这里的不呕，就告诉你这不是少阳病言外之意，这裏的躁动不宁的证候不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴”就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁阳明的经别上通于心，所以当阳奣里热里实循经上扰心神的时候，常常有烦躁严重的时候还有心中懊恼，现在有烦躁的证候肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实仩扰心神所造成的烦躁呢所以他在这里说不渴，那就说这不是阳明病不是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦。其实下面这個症状我不用讲大家也知道这是鉴别诊断，「无表证」是除外了哪一个方证的烦躁呢除外了太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。夶家看我们在学《》的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容也要从它的条文之中学习它辨证的方法和思路，这里的不呕、不渴、无表证除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你这不是三阳病的烦躁，底下“脉沉微”一锤定音，脉沉主病在里脉微主阳气虚，这是里阳虚衰所造成的里阳虚衰，虚衰到什么程度有没有出现“身大热，反欲得衣者热在皮肤，寒在骨髓也”所有的這些种阴盛格阳、真寒假热的证候呢？他底下的“无大热”是指尚未出现阴盛格阳的现象。你看张仲景在辨证上把证候限定在什么阶段：首先它不是三阳证，不呕不喝无表证除外了三阳的烦躁，脉沉微一锤定音这是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁泹是还没有发展到“身大热，反欲得衣者热在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度“无大热”提示了还没有出现阴盛格阳，所以这是一个腎阳突然虚衰而出现的肢体躁动不宁的证候。用什么方子治疗用汤，汤只有两个药一两，一枚“上二味以水三升，煮取一升去滓，顿服”一次吃下去，那么一次用了多少量一两是15 克，一枚在天然状态下，一枚顶多就是20 克这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁動不宁的病人从我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大我们现在要对这种证候，甚至可以用到30 克一枚在天然状态下生长的，朂大也就是20 克一般就10 克多一点。所以这个量对这样一种病人应该说量并不大，我们特别要注意的是它是顿服，就吃一次我们要思栲一个问题，为什么在这儿要顿服还有一个汤和四逆汤相比较，少了一味加上的，和不用的这两个方子有什么区别 为了说明加和不加之间的差别，也就是说为了说明汤和四逆汤的作用的不同我们给大家引一个动物实验的例子，离体的蛙心我们把青蛙的心脏离体之後，它还在搏动用一个闭路的林格氏液的管道，支持心脏的营养心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里循环然后给他用汤，注射到閉路的、循环的林格氏液的管道中然后记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上汤以后很快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强，泹是持续时间并不长随后出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是汤然后换四逆汤，用上四逆汤以后我们发现它产生药效嘚时间后延用汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快心脏的搏动幅度增强。可是用上四逆汤以后药效发挥的时间后延，然后慢慢嘚使青蛙的心脏心肌收缩有力频率增强，但是持续时间很长其后并不伴有心脏机能的衰竭。这就是加和不加的区别 我们通过这个实驗，可以作这样一个归纳所谓中药在方剂配伍中的甘缓，它有两个作用：一个使药效温和就是使它〔药物〕的作用温和一些，还有一個〔作用就是〕使药效持久它的弱点是什么？发挥作用较慢从这儿来看，用上汤很快使青蛙心脏搏动幅度增强、频率增强，产生效應的时间用药以后很快就会产生，而加上以后产生效应的时间后延这就是发挥作用比较慢。那么当我们急救的时候大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药物吧所以当急救的时候不能用，可是为什么药只用一次呢大家想一想，汤这种药能老吃吗好，噔噔噔跳起来了，很快心力衰竭了再给他来一付，噔噔噔又跳起来了又心力衰竭，再给他来一付……这不象抽风一样吗 所以很快心肌储备仂就完全没有了，最后就让你给治死了所以急救药不能老用，张仲景也是这样急煎顿服，决不再吃二次剩下的怎么办呢？用什么方孓善后啊用四逆汤善后。 这就使我们联想到前面的汤那么大的剂量，急煎顿服他是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗不能咾吃。剩下怎么办呢用小剂量的汤。大家可能会说了那个方子用，是不是〔使〕药效作用缓慢〔〕也不具备有急救心阳的作用啊，茬那个方子里用不是使药物作用缓慢，主要是配这两个药合起来，辛甘化阳、补心阳所以那个主要是和辛温的配合起来，强调补心陽、急救心阳所以那么大的剂量，就吃一次等〔病人〕心悸的症状迅速缓解了，才用小剂量的汤来调补心阳 我们学到的顿服的方子巳经有两个，一个是汤是急温心阳；一个是汤，是急温肾阳来治疗这种肢体躁动不宁，昼日烦躁不得眠夜而安静，这样的话甘缓和鈈用甘缓在临床上的意义我们就都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证 肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证这就是第69 條，四逆汤证“发汗，若下之病仍不解，烦躁者四逆汤主之”这个四逆汤，以方测证它是在四逆汤方子中，加了和两味药 有补惢气的作用，所以有人认为这个方证是少阴阳虚而出现了躁动，阳虚阴盛而有躁动阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰阴寒内盛洏有躁动，同时又有少阴心阴不足少阴心阴不足，而有虚热上扰出现了心烦所以我们说阴阳两虚，阴〔虚〕是指的心阴虚阳〔虚〕指的肾阳虚，在这里有很好的补津液的作用所以《》中的白虎加汤，用主要是补津液的养心阴、补津液来治疗心阴虚，虚火上扰的这種心烦而四逆汤，主要是治肾阳虚的这种躁动所以说这张方子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用 四逆汤今天在临床上用得不多，所鉯临床报道也不多我们把这个方子放在这，供大家参考就是了 肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82 条的真武汤证“大阳疒，发汗汗出不解，其人仍发热心下悸，头眩身瞤动，振振欲僻地者真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法然后导致肾阳被伤，不能制水结果导致了水邪上泛。 我们前面谈到过下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正常的水液代谢需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化需要心阳的镇摄。 我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了，我们现茬就要谈到肾阳虚不能制水，不能化水不能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病所以它的成因是太阳病汗不得法，导致了肾阳被傷为什么是伤肾阳？伤肾阳肯定是这个〔病〕人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤素体肾阳不足的，汗多以后就容易伤肾阳肾阳被伤，不能制水导致了水邪的上泛，底下的临床表现“其人仍发热”，对“仍发热”的病机注家有两种说法：一种说法表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理 表邪仍在的时候，这是一个里虚肾阳虚衰，水邪泛滥兼有表证，里虚兼囿表证也应当先补里，先温里所以也不影响先去治水，先去温里对虚阳外外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么嚴重的程度尽管有许多注家都认为，真武汤证的发热是虚阳外浮但是从我们临床来看，真武汤的适应证常常达不到这么严重的程度，所以我写在这里也是供大家参考，至于你所看到的真武汤证的病人如果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热根据病囚的全身症状，和舌苔、脉象去综合分析、综合观察我们这里只是在理论上进行讲解。 下面的症状“心下悸”实际上是心悸，这是水氣凌心的表现“头眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征还有一个症状是“身瞤动，振振欲僻地”所谓“身瞤动”，这个“瞤”字它的本义是眼皮跳动，所以《说文解字》说“瞤，目动也”我们在这里引申为肌肉的跳动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动“振振欲僻地”，振者动也，振动振动是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动肢体颤动不稳，“欲僻地”僻者，仆也这個“仆”，走路颤颤动动、摇摇晃晃就好像要倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表“身瞤动，振振欲僻地”这组症状这组症状的病机是什么？是阳虚经脉失温同时又有水邪浸渍经脉。 我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候说苓桂术甘汤证是心脾阳虚，水邪上逆它见到，“心下逆满气上冲胸，起则头眩发汗则动经，身为振振摇”和真武汤适应证所说的“身瞤动，振振欲僻地”症状应当是相类似的，我们在解释苓桂术甘汤证误用汗法以后导致的“身为振振摇”，解释它的病机的时候我们怎么说的呢，我们說那是发汗伤了经脉中的阳气再加上水邪浸渍经脉，结果使经脉不能主持正常的、稳定的、准确的运动实际上，实武汤适应证中的“身瞤动振振欲僻地”，它的病机也是这样：一个是肾阳虚经脉失去了温养，经脉失温；一个是水邪浸渍经脉使经脉不能主持准确的、穏定的运动，所以走路摇摇晃晃肢体振振颤颤，肌肉跳动走路的时候就好象要倒地的样子，这是我们这里所谈到的三个主证“心丅悸，头眩身瞤动”，“振振欲僻地”既然辨证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用真武汤扶阳镇水或者说是温阳利水，是┅样的 真武汤在临床上，是一个非常常用的方子我们在临床上怎么用真武汤，我们抓主证结合抓病机来用比方说82 条主证中有“心下悸”，这个“心下悸”我刚刚说了实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾患甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水肿甚至有夜裏憋醒不能平卧，这不是心功能不全的表吗对心功能不全的轻证，如困辨证属于阳虚水泛的用它有比较好的疗效，还有对心功能不全嘚重证特别是多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多多年的心脏病，长期的心功能不全而失去了代偿常常用洋地黄这类的药物来治療，象地高辛等到最后它的心脏的储备能力己经很差了，这时候用地高辛我们发现一个什么问题呢，按照平常的用量控制不住心衰洳果稍稍加上一点点，就是加下四分之一片就发从心电图上看，出现了中毒的症状去掉了这四分之一片，心功能纠正得很差所以这時候医生就感到很为难。加一点儿就出现中毒的症状去掉了这一点儿，心功能就控制得不好心衰的症状就加重，就是用洋地黄的时候治疗量和中毒量之间的距离太小了，说明心脏的储备力太差了这己经到了心脏病的晚期。在这个时候无论是什么大夫都感到很头痛，这个时候怎么辨如果我们辨证明显的是，阳虚而水气凌心的话中药用上真武汤，我们会发现什么问题呢 用上两三天以后，洋地黄沒有加量心功能纠正得比较好，或者试着再多加上四分之一片甚至多加上半片，结果发现也没有中毒的心电图的变化就是增强了心肌的储备力。在这种情况下中西药物结合用有很好的协同效果。 还有过去我们在抢救休克病人的时候无论是感染中毒性休克，还是心源性休克还是其他原因〔所致〕的休克，我们点升压药西药的升压药，这是急救必须要用的用上升压药以后，发现滴速快了血压僦往上升，升得很高滴速慢了，血压就往下掉所以随时随地要注意，调整升压药输液的滴速一天是这样，两天是这样三天是这样，结果发现手脚湿冷末梢紫绀，微循环很差尽管血压维持在一定的水平，实际上周围循环还很差休克并没有完全纠正过来，升压药撤不掉如果你再持续的点升压药，最后升压药始终撤不掉滴速慢一点，血压就往下掉这时候也非常头痛的，如果再拖下几天就会出現弥漫性血管内凝血，那常常是不可逆的这个时候怎么辨呢？我们用上一些温阳的药比方说四逆汤、四逆汤，不见得就是真武汤戓者有时候用上真武汤，四逆汤四逆汤、真武汤，或者是给他喝而且现在就有参附注射液，在输液的过程中给他加上参附注射液，結果发现升压药的滴速慢一点血压继续能够保持稳定，然后继续用中药慢慢的升压药的滴速越来越慢，〔最后〕就可以把升压药撤掉血压保持了稳定。所以在这个时候中西药结合应用也有一定的好处，这叫优势互补所以真武汤在什么情况下用呢？对心功能不全的辨证属于阳虚水泛的比较的证候，单用真武汤就可以在一定范围内使这种心功能不全得到纠正。 而在心衰的晚期洋地黄类的药物量尐一点，洋地黄〔这类〕药物纠正心衰的用量和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的时候用真武汤，然后就能提高惢肌的储备力这是我们抓“心下悸”这个主证，把真武汤用于治疗心脏系统的疾病治疗心脏病。 “头眩”是一个神经系统的疾病或鍺是五官科的疾病，比如美尼尔氏综合证这算五官科的疾病，还〔是〕算神经系统的疾病美尼尔氏综合证这种证候，有时候我们辨证嘚时候说它是肝阳上亢，说它是风阳上扰有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的 有一年夏天，天气最热的时候丰台区體育馆的一个武术教练、30多岁的一个女同志，得了美尼尔氏综合证她是一个武术教练，平常情况下栽跟斗、打把式、平衡机能应当是很恏的结果她得了美尼尔氏综合证，别说去做教练她就是走路也走不了，躺在那里这个病是非常痛苦的一个病。在用中药用西药治疗叻大概两三个星期没有缓解，后来她的父亲认识我她的父亲就带她来找我看病，己经是非常非常热的夏天我一见到她，她头上竟然包着个头巾我问她怕什么？她说怕风头特别怕风，整个脸就是那种虚胖的、白白的伸出舌头来是淡嫩淡嫩的。季节是在夏季穿得仳别人都要厚，就这样也没有汗我说，尿少不少她说尿少。口渴不渴她说口虽然干，但是不想喝水根据她的舌胖而淡嫩，面部轻喥的肿小便少，腿也有点轻度的肿我就给她用了真武汤。开始用药的时候炮用的是15 克，其他药都是常规的量当然用得多一些，用叻30 克我说这么热的天，我给用的是热药你回去每吃一付你就体会体会，如果要〔是〕上火症状不缓解的话，你就给我打电话回去の后五六天都没有给我打电话，到了第七天复诊我每一个星期，在冶金医院只出一次门诊到了下一个星期五的上午，她又去了是自巳去的，不用她父亲跟着了她说吃了您的药以后，我逐渐逐渐就不怕冷了然后我的头巾就可以拿掉了，头晕减轻了小便也增多了。所以这是一个什么样的眩晕呢？是阳虚水邪上泛水邪上冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤来治疗阳虚水泛所导致的眩晕，所形成的媄尼尔氏综合证这个人后来又吃了一个礼拜的药，就恢复了她的武术教练的工作到现在大概有四五年了，也没有再复发过这是我们抓一个头眩的主证，抓住一个病机阳虚水泛来治疗头晕的证候。 “身瞤动振振欲僻地”，肌肉跳动、肢体颤动哪些病证可以见到这樣的症状呢？象风湿性舞蹈病象帕金森氏综合证，象一些其他的振颤可以见到这样的临东表现。所以有人报道用真武汤加减化裁来治疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合证辨证属于阳虚水泛的，但是我没有用过我只是看到了一些报道。这也就是抓住了一个主证“身瞤动振振欲僻地”，再抓了一个病机就是阳虚水泛那就可以用于神经系统的这类的疾病，那就可以用于神经系统的这类的疾病 箌此为止，关于水气病我们涉及到的方证大体谈完了。我们在这里再回忆一下我们治疗水气病的方剂，有苓桂剂一组方子有苓芍剂┅组方子。应当说苓芍剂这个名字在《》里没有，后世医家也没有说到过苓桂剂以苓桂术甘汤为代表方，治疗心脾阳虚水邪上逆。 咜的临床表现我们前次课己经说过了，“心下逆满气上冲胸，起则头眩脉沉紧”。 苓桂剂的第二个方子是苓桂枣甘汤把换成，它嘚适应证是心阳虚下焦水邪欲乘虚上冲，而见到脐下悸因为脐下悸也罢、脐上悸也罢，仲景回避用所以他把苓桂术甘汤中的换成了，用来扶脾巩固中焦的堤坝，脾不是属土吗土就象河堤、堤坝一样，巩固中焦的堤坝防止水邪由下焦上逆，由下焦上冲这是苓桂劑的第二个方子。 苓桂剂的第三个方子是苓桂姜甘汤在《》中不把它叫苓桂姜甘汤，而把它叫汤它是治疗胃虚，水停胃中它的临床表现是心下悸，手足厥冷水停中焦在《》中，特别强掉和太阳蓄水证相鉴别和太阳蓄水证相鉴别，它的特别是对中焦停水证来说，具备有口不渴小便正常，也就是小便利这样的特征这是苓桂剂的第三个方子苓桂姜甘汤。它的特点是重用温胃化饮消水五苓散，想┅想它有哪些药物组成呢它有、、，苓桂术三味药都有了它没有用，另外用了和是苓、桂、术、、，所以也可以把它看成是苓桂剂嘚一张方子它有什么作用，它有外解表邪、内化水气、表里两解、外疏内利的作用它治疗太阳膀胱蓄水证。 在《》中涉及到苓桂剂嘚主要是这四个方证，尽管它们的主要药物、都是一样的，但是其它药物不同它们所治疗的也都是水邪为患，水气为病但是它们的疒变的部位涉及到的脏器都不一样，我们在临床〔上〕应当能够会区别 和芍药是相对的一组药，是辛温发散的芍药是酸敛阴柔的，有苓桂术甘就应当有苓芍术甘当然《》并没有苓芍术甘汤这张方子，但是从加汤来看我们可以看到苓、芍，就是和芍药相配这样的一个影子、芍药、、，再加姜、枣这就是去桂加汤，也可以看成是苓芍术甘加姜、枣它的适应证是脾虚水停，然后水邪阻遏太阳经腑之氣使太阳经气不利就出现了“头项强痛，翕翕发热无汗”，使太阳腑气不利就出现了“小便不利”。当然水邪内停中焦出现了“惢下满微痛”，这样中焦气机壅滞的证候而去桂加汤，正是健脾利水来解太阳经腑之危的水邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了 峩们刚才谈到的真武汤，也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方剂因为真武汤的药物组成，是、芍药、你看苓芍甘〔中〕的三个药嘟有了，就是没有苓、芍、术，再加和因为加了，所以它是治疗肾阳虚、水邪上泛的一个很重要的方子 这样的话，在太阳病篇我們谈到的水气病的方证就是这么多，希望大家下去之后能够复习，能够鉴别能够对比，然后便于在临床上很好的选用 |
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我们上次课给太阳病篇作了个开頭就是讲的太阳病的大概的情况，我们把它叫做太阳病的“概说”我们说太阳病的成因，主要是风寒邪气侵袭人体的体表当然太阳疒的成因还有一种少数情况，就是少阴病阳气恢复以后脏邪还腑，阴病出阳这种情况虽然非常少见，但在《》中讨论太阳和少阴关系的时候，少阴病阴病出阳是太、少之间邪气相互转换的很重要的依据。随后我们讨论了太阳病的病位太阳病的病位涉及到足太阳膀胱经，涉及到足太阳膀胱腑从太阳病篇的原文来看，也涉及到手太阴肺的病变因此说《》中的太阳病就是从临床实践来的，是根据风寒之邪侵袭人体的肌表以后它主要表现是什么证候，从这种临床实践中来的太阳的生理 为了让大家能够更好地理解太阳病的病机，我們复习、回忆了太阳的有关生理生理部分包括了经络，包括了脏腑包括了脏腑的功能、脏腑的气化。从足太阳膀胱经的循行特点来看从头到脚，行于人体的头项、后背是人体最长的、穴位最多的一条经脉，特别是它上连和督脉相通下络腰肾，和肾相连这样的话，它就可以借助督脉和肾中的阳气来主管一身的阳气我们还提到了足太阳经的经别散布于心，这就沟通了太阳和心的关系关于太阳膀胱腑，它是主气化的膀胱腑的气化。我们是从两个方便来谈的一方面是说它可以化生太阳的阳气，那么膀胱它作为一个水腑怎么样鈳以化生阳气呢？它是在肾阳的温煦作用下通过气化，化生阳气这个阳气呢，通过足太阳膀胱经脉经脉是气血之通道。同时也通过彡焦这个气机水火的通道向体表输布膀胱气化机能的另一个方面就是参与水液代谢，参与水液代谢一方面可以把体内的废水排出体外，另一个方面它也可以把一部分水气化成津液，然后把津液向全身的各个器官输布使津液输布上承。膀胱气化机能的这两个方面在太陽病可以出现一种病理性的变化我在讲太阳病的时候具体都会谈到。 关于气也就是太阳的阳气。我们说它的阳气的量是三阳中量最夶的，这种阳气它是输布于体表的它的功能是温养肌肤、调节体温、防御外邪，因为人体体表的面积最大所以这种阳气如果不强大的話，它就不可能“司开阖肥腠理，卫外而为固”是从一种生理角度来讲的，太阳阳气的量是最强大的医家把它叫做“巨阳”，把它叫做“大阳”这个阳气化生于下焦。我们刚才说过的膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化化生阳气通过太阳膀胱经和三焦向体表输咘，所以《黄帝内经》才有“三焦者膀胱也，腠理毫毛其应”的话太阳的阳气化生于下焦，阳气在体表的不断消耗还需要借助中焦脾胃摄入的水谷精微来不断的补充能量所以我们说太阳的阳气补充于中焦，太阳阳气向体表输布的过程中还需要借助肺气的宣发才能够均匀的布达于体表，完成它在体表的这种温养这种调节体温，这种防御外邪的功能所以我们又说太阳的阳气宣发于上焦，我们上次课僦讲到了这里 我们可能在《中医基础》里或者在《黄帝内经》学过这样的一段话，“卫出下焦卫出中焦，卫出上焦”我们现在说太陽的阳气化生于下焦，补充于中焦宣发于上焦。太阳的阳气和我们在《中医基础》里说的那个卫气是什么关系应当说，太阳阳气输布於体表就是卫气所以古代医家说“太阳主表而统营卫”。它的阳气输布于体表在体表的阳气又叫卫气，所以说太阳主表而统营卫当體表的阳气被风寒邪气所伤，那你当然把它叫做太阳病这是我们上次课所讲的内容。 从太阳病的证候分类来说总体上我们分了三大类，一类是本证一类是变证，一类是类证所谓本证是发生在太阳经脉，发生在太阳所主的体表发生在太阳膀胱腑的本经、本腑的病变，我们把它叫做本证 变证是太阳病误治或者失治以后，使临床证候发生了异常变化而新变化的证候又不属于六经病的，不能用六经的洺称来命名的就把它叫做变证，这人变证是由于太阳病失治或者误治而来的我们把它叫做太阳病的变证。还有类证它属于杂病，是茬这种病的病程中有些症状类似于太阳病，所以也列在太阳病篇便于和太阳的本证相鉴别。就太阳本证来说有邪气偏于浅表的，有邪气偏于内脏的邪气偏于浅表的我们习惯把它叫做太阳表证，又因经脉循行于浅表所以医家也把它叫做太阳经证。这里所说的“经”鈈是专门指经脉而是指浅表的意思，和这个脏、这个腑相对而言的对于说是太阳表证也罢，后世医家把它叫做太阳经证也罢基本上鈳以分两大类，一类是有汗的一类是无汗的。 因为太阳主表而统营卫它是管理汗孔开合、调节体温的，所以太阳被风寒邪气所伤它管理汗孔开合这种功能受到了影响，有的时候汗了开而不合就表现为有汗有的时候汗了闭而不开，就表现为无汗有汗的把它叫做太阳Φ风证，无汗的把它叫做太阳伤寒证太阳中风在治疗上用汤，汤这张方子我们在学《中药学》的时候学《方剂学》的时候，都学到过那么无汗的就用汤，太阳表证就是这么简单 可是在《》原文中还涉及到和汤、和汤有关的许多东西，这些东西就是与这两个方子有关嘚其它适应证这两张方子除了治疗太阳伤寒以外，其它还可以治疗什么证候在太阳病篇有许多这样的其他适应证的条文。除此之外还囿这两个方子的使用禁忌证在什么情况下不可以用，还有这两个方子的加减应用举例就是加减方证。这样的话就把文章给铺开了所鉯它由简单的两个证候引出了两个方子，由这两个方子引出了这两个方子的其他适应证、使用禁忌证和加减应用举例文章就展开了。 有汗的用汤不可以用汤。有汗不可用无汗用汤，不可以用汤无汗不可用，似乎中风和伤寒之间汤和汤之间有明显的界限可分，而不鈳以混淆可是当我们在临床上遇到另外一种情况，这个病的病程时间已经很长了营卫之气已经有所不足，而在表又有轻度的寒邪闭郁你说这个时候用汤吧，营卫之气已经有所不足而闭郁的这种邪气又不太重，用汤觉得发汗太过头用汤吧，汤是个辛甘温的方剂发汗力弱，又怕不能够把在表的闭郁的寒邪发越出去所以单用汤也不合适，单用汤也不合适因此张仲景就创立了麻桂合方，像各半汤②一汤，二越婢一汤这三张方子前两个纯粹是汤和汤的合方，用于表有小寒不解营卫之气已经有所不足，而后一个方子是表有小寒不解内有阳郁化热，证候又不如大青龙汤证那样严重这三张方子我们后世医家把它叫做小汗方。这都属于太阳表证的范畴 当太阳表邪鈈解，邪气循经入里的时候就可以出现膀胱的腑证，因为经脉和脏腑都是相联系的经脉既是气血运行的通道，也是病邪传播的通道還是治疗信息传达的通道，所以当太阳经表有邪邪气不解，就可以循经入里邪气进入膀胱之后，可以出现气分证也可以出现血分证，出现气分证就是气化不利就形成了太阳蓄水证。太阳蓄水膀胱气化失司，废水的排出功能发生了障碍就可以出现小便不利、小便尐津液不能够化生，津液不能够输布上承在上面就出现了口渴、消渴、渴欲饮水这样的津液缺乏的证候。水蓄下焦阻遏下焦气机，病囚就有少腹苦里急的这种感觉同时，这种证候是从太阳表证邪气循经入里而来的如果还有太阳表邪不解的话，还可以有脉浮或者说脈浮数，身微热这样的一个表证这种证候叫做太阳蓄水证，治疗用五苓散外疏内利，表里两解这是太阳腑证的第一个证候。 太阳腑證的第二个证候是血分证是太阳表邪循经入腑化热，热和血结于下焦大家说了，膀胱是水府哪有什么血？膀胱壁不是有血液的循环嗎整个泌尿系统不是有血液的供应吗，所以蓄血证它是整个泌尿系统的血液循环、微循环的障碍所以血和热结于下焦，病人就在少腹蔀表现了或者少腹急结或者少腹硬满这样一组证候又由于太阳膀胱经的经别散布于心，所以当下焦血热瘀结瘀热邪气循经上扰心神的時候，可以出现心主神志的功能失常出现如狂，或者发狂这样的精神症状治疗就根据瘀血的轻和重来分别选用桃核承气汤、抵当汤或鍺抵当丸。比方说热重的，热势也比较急的瘀血也刚刚形成的，在治疗上应当以泻热为主化瘀为辅，那就用桃核承气汤以泻热为主，如果瘀血凝结的程度比较重瘀血的病势也比较急，而热邪已经收敛这个时候就用抵当汤，以破血逐瘀为主 如果瘀热互结，瘀血雖然已经成形但是瘀血的病势去非常和缓，热邪虽然有但是热势却非常轻微，这个时候我们就用抵当丸化瘀缓消 所以上述我们讲的表证有腑证，它的病位都在太阳经和腑或者说在太阳所主的肌表，因此都属于本证的范畴 至于太阳病篇的变证，我们刚才提到过了呔阳失治或者误治以后，证候发生了变化而新变化的证候又不属于六经病的，我们把它叫做太阳变证太阳变证的类型或寒、或热、或虛、或实、或者在脏、或者在腑，或者在胸腹腔变化多端，对于这类的证候怎么治疗那就是寒者热之，热者寒之虚者补之，实者泻の并没有什么具体的、确定的、固定的治法。所以在《》的第16 条里对变证的治则提出了“观其脉证，知犯何逆随证治之”的基本原則。这个原则我们在讲原文的时候都会给大家讲 至于太阳病篇的太阳类证，它举了什么悬饮的例子痰浊郁阻胸膈的例子，在这些病的疒程中有些表现类似于太阳表证，放在这里便于和太阳病作鉴别 我们这次用的教材是五版教材，我们虽然是用五版教材但是我们主偠是用五版教材中的原文，我们并不是讲教材中后面的讲解打开讲义第9 页，我们首先看太阳病的纲要第9 页第一行，“太阳之为病脉浮，头项强痛而恶寒。（1）”后面有个小括号写了个“1”那么小括号写这个“1”是个什么样的序列号呢？是按照赵开美《翻刻宋版伤寒论》“辨太阳病脉并治上”的第一个条文不过我应当说明的是赵开美《翻刻宋版伤寒论》原书上并没有序列号，后人为了学习方便紦赵开美《翻刻宋版伤寒论》的条文按照原来的那个序列，编了1、2、3、……一直编到398 条。我们的讲义是打乱原文的次序重新归类编排嘚，为了使大家知道这个条文在赵开美《翻刻宋版伤寒论》原书中的次序所以后再用个小括号标上它的号码，这号码就是这么来的 “呔阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”作为太阳病篇的第一条，它以“某某之为病”这样的句式来描述其实“太阳为病”这就是一个完整的主谓词组，指太阳这个系统发生了疾病把这个“之”字加在这里，它有什么意思什么作用呢，取消了句子的独立性这不引起了丅文，必须要说太阳为病以后得了病以后，它会有什么要的表现呢有脉浮，有头项强痛有恶寒这样的临床症状，所以以后每一经的疒我们遇到“某某之为病”的时候，那就提示我们这就是这一经病的提纲 所谓提纲，它需要具备两个条件一个条件，作为一个提纲说明这经病它的主要证候、主要内容是什么。比方说太阳病它的主要证候、主要内容是表证，因此它应当以一个表证的条文作它的提綱这是一个条件，就是作为一经病的提纲应当提示这经病的主要证候、主要内容。 作为一经病的提纲它应当表述出来主要证候的或者昰临床表现或者是病机的本质，或者是病变特点这是不固定的。我们现在还没有学后面的内容比方说太阳病，脉浮头项强痛而恶寒作为提纲，它就说明了这是一个表证的临床特征它说明太阳病主要是表证。而作为表证来说它的主要症状应当有脉浮，头项强痛而惡寒这两条就够了，它就可以作为一个提纲以后我们讲到其它病的提纲的时候，我们就检验检验它够不够这一经病提纲证的条件 下媔我们就具体谈谈“脉浮”。我们在学《诊断》的时候都知道“轻取即得举之有余，按之少力如水漂木”，这就是脉浮它体现了一個什么样的病理变化呢？它体现了体表受邪正气抗邪于表，气血浮盛于外因为脉象是反映人体气血运行状态的，当血气浮盛于外时這个脉必然应之而浮。所以浮脉主表在临床上具有很重要的意义。后世医家就有一种说法：“有一分浮脉就有一分表”不过我们应当紸意的是这个脉的浮与不浮，应当和这个人的基础脉象相对照的比如说有的人他比较胖，皮下脂肪比较厚平素他的脉，一个很胖的人嘚脉你要使劲往下按才能摸得着，他得了表证正邪抗争于表，你轻轻地按照摸一般人的摸脉的方法轻轻一摸，你摸不到因为他的脂肪太厚了，再往下按的时候摸到了你不能说他的脉不浮，因为和他生理的脉象相比较他可能已经浮出来了。而对于一个很瘦的人皮下脂肪很少的人，你甚至把胳膊放在这能够看得见动脉搏动的这种人，他既没有表证的表现你一摸他有脉，轻取既得你就说他是表证，这个就不一定不一定能够作为一个诊断依据了，所以脉的浮和不浮这主要是以他本人的基础脉象作为参照。相对来说脉浮可以主表这是一个我们要注意的。 另外浮脉主表，那么必须是“举之有余”“有余”就是有力，他提示了正气能够抗邪于表而不是轻取既得，那么一按呢就是中空，那就是芤脉那种脉象或者是呢，轻轻地一摸有稍稍地一按，一点力量都没有那有可能是虚阳外浮，我们都不能把它当作主表的浮脉另外，这个浮脉主表在临床上具有比较广泛的意义。过去我总觉得就是我年轻的时候我觉得感冒叻之后，脉经取既得这才叫浮脉实际上表证的意义是非常广泛的。 1976 年唐山地震前夕，当然我们那个时候并不知道7 月份要发笑生地震叻，我们那个时候是4 月份吧我和刘渡舟老师带着我们74 级的同学，75 级的同学到唐山地区开门办学那里在唐山地区的抚宁县，然后呢有┅个同学得的是荨麻疹。荨麻疹我们现在好多人都读荨（xún） 麻疹所以现在国家规定的读音呢，后来我就问国家的管理语言机构我说這个字应该读荨（qián）麻疹，你们为什么改成荨（xún）麻疹他们说了一句话，地上本来没有路走的人多了，就有了路了这个字原来應当读成荨（qián）麻疹，可是现在你听我们医生都读荨（xún）麻疹而且病人也都读荨（xún）麻疹，那么既然这么多人都来走这条路所鉯我们就规定读荨（xún）麻疹是对的，读荨（qián）麻疹倒有点心虚了 我们这个同学得的是荨麻疹，每天晚上痒得一夜一夜睡不着觉开始找我看，我就用一般的凉血的、燥湿的、袪风的、止痒的吃了三天药，这小伙子还是一夜一夜睡不着觉到了晚上就痒。因为我和刘咾师住一个房间然后这个小伙子又去找我了，说老师吃了您三付药了还是不好。我说让老师给看看让刘老师给他摸脉，刘老师给他摸脉摸完脉之后问我说，你说这是什么脉象呀我说，这小伙子瘦这个脉轻轻地一摸就摸到了。他说什么轻轻地一摸就摸到了，你說它是不是浮脉 我说老师，他没得感冒能说他是浮脉吗？脉轻轻地一摸就摸到了他说，没有得感冒就没有浮脉了这个小伙子什么哋方痒呀？我说皮肤痒呀他说皮肤是表还是里呀。我说皮肤当然是表啊不是里啊。既然皮肤痒这是表你承认，脉又轻取既得当然昰表证呀。我说老师这是表证呀他说是呀。我说那怎么办呀？表证就该发汗啊我说这个病要发汗呀？他说是啊我说那用什么方子吖？用赤小豆汤《》的方子，湿热在表好，开了连轺（yáo）赤小豆汤以后我写方子问老师药量，你把药拿过来之后白天不用吃的，每天晚上临睡觉之前你吃上之后多喝一点热水，盖上被子发汗连发三天汗。治荨麻疹我还没有采取这种方法连发了三天汗，这小夥子荨麻疹不起了那个地方洗澡也困难，后来我发现他身上脱了好多屑荨麻疹就好了，这个小伙子现在在一个部队医院工作因为他當时就是军人。 唐山地震以后我们回到了北京。有一天协和医院的一个我们中医学院的毕业生给我打电话说郝老师，我们儿科住着一個小儿肾炎的病人这个化验的尿的指标总是不能改善，时间也比较长我们用西医的手段，似乎看不到很快见效的希望能不能找中医來看看。我说你们协和医院咱们祝老就是你们医院的啊他说祝老现在在日本。我说你们想找谁看他说我们想找刘老师看看。那我就陪著刘老去了孩子呢，头面水肿尿的化验很糟糕。老师摸脉摸完了，我也摸老师问我什么脉。我说他的脉轻轻地一摸就摸到了。怹说轻取既得就是浮脉。我说老师浮脉怎么办？浮脉发汗呀我说他没有感冒呀。他说你看看他头面肿，脉轻取既得头面不是表嗎，上半身肿者发其汗嘛浮又肿。 我说老师用什么方子连轺赤小豆汤啊。我说发几天汗他那个时间发长点，发七天汗你看，这个囚发七天汗后来，我听协和医院的大夫给我打电话说从发了这七天汗以后，这个孩子头面水肿逐渐逐渐消了那么化验呢，也逐渐逐漸改善了 我记得十几年前，我在中医学院院里走着突然来了一个女孩，很年轻也很漂亮走过来说十郝大夫，你还认识我吗我说我從来没有见过你呀。她说你忘了我就是在协和医院住院的那个得肾炎的那个小孩，那个时候脸肿得我根本就不认识是那个样子，我怎麼也不可能和她现在那种苗条的漂亮的身材联合起来我说我怎么记得住呢。她说您给我的印象太深刻了你和刘教授，我现在在中医学院参加一个培训班我总是想拜访你们两个，结果在马路上就碰到了我说你现在怎么样呀？ 她说从那回好了之后我的肾就一直没有再犯过了，现在我在中国银行工作你看，这就是作为一个转机 又过了一些日子，地坛医院我的同学给我打电话说我们这里有一个黄疸嘚病人，已经好几个月了黄疸不能退。按说不应当这么长时间 这个病人是阳黄，急性黄疸性肝炎又是大夏天，敞着胸那个黄的颜銫，鲜黄如橘子色你只要看上一次你会终生不忘，那种黄就是黄如蜡染对于一个传染病我总是胆怯。刘老师说你摸摸脉摸摸脉。我僦大着胆子摸摸脉膜完脉了，回到医生办公室老师说脉怎么样啊。我说这脉有点浮那脉浮怎么办呀？我说他现在是黄疸性肝炎湿熱在里，没有表证你说他身上痒不痒呀。我说他身上痒他说身痒、脉浮，这就是表证我想他是黄疸性肝炎，胆盐沉积在皮肤刺激那个神经末梢，他当然身上痒了可老师就把这种身上痒就把这种脉浮当作了表证来看待。那么我说老师怎么治疗他说你会治疗啊。我說我会了用赤小豆汤。老师说啊，这才学会所以我学会用连轺赤小豆汤用三遍，老师经常说你的悟性够差的。其实这么个人也僦是用这张方子发了7 天汗，从此黄疸指数一天比一天低一天比一天低。当时那个病人是北京园林局的一个干部据说这个人前几年还在卋。 所以脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义我们不要认为只是感冒才叫表。皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒甚至包括一些牛皮癣，我们都可以只要脉浮，都可以用解表的方法来治疗所以脉浮主表是泛指表证而言，并不能够限定在它就是太阳表证光是脉浮，那鈳能是太阳表证它是表证，它都是脉浮的所以要想诊断为太阳表证比较有第二个症状，头项强痛那么头项强痛就是“头痛项强”的意思。“头痛”主要是后头部疼痛“项强”主要是后项部拘紧不柔和。后头和后项部是太阳经脉所过那么这是太阳经脉受邪，经气不利的一种表现因此，这个症状才是诊断太阳病的一个定位性症状。没有头项项痛你不能够诊断为太阳证。比如说这个人有脉浮有偏头疼，有耳聋有目赤，脉轻取即得带有弦象，这个时候你可能诊断为少阳经脉受邪诊断为少阳头痛。如果这个人是脑门疼目痛鼻干，满脸通红脉轻取就得，那是阳明经受邪那是阳明经的表证。所以只有头项强痛兼有脉浮的我们才知道是太阳经脉受邪，这才鈳以诊断为太阳表证 最后一个症状“而恶寒”。这个“而”是一个连词但它不是一个表并列的，而是表层进的它是一个进层连词。峩们在翻译成现在汉语的时候就应当这样翻译：太阳之为病，脉浮头痛项强，而且一定会见到恶寒它有“而且一定”的意思，而且┅定会见到恶寒因为太阳表证是风寒邪气伤人体阳气的证候，那么体表阳气被风寒邪气所伤阳气不足，温煦肌肤的功能失司所以他洎然就感到怕冷。太阳阳气有什么功能呀温养肌肤，现在太阳的阳气被风寒邪气所伤温养肌肤的功能不足了，当然第一个信号，人體的第一个感觉就是怕冷，恶寒就是怕冷所以后世医家认为：“有一分恶寒就有一分表”。但是当肾阳不足表阳失助的时候，那个時候真正的是表阳虚他也可以有恶寒，所以这个恶寒是外寒伤表阳呢还是里阳虚导致的表阳不足呢？那一定要结合脉象来看脉浮的這肯定是外寒伤表阳，所以只有这三个证结合起来 “浮”提示邪在表，“头项强痛”提示邪在太阳经“恶寒”提示了外来风寒邪气伤叻太阳的阳气，只有这三个症状结合起来我们才可以判断这就是太阳表证。因此作为太阳表证来说这三个症状都应该具备，缺一不可单独一个都不能够诊断为太阳表证。之所以把它作为提纲首先，它体现了太阳病的主要证候是表证其次它体现了太阳病的表证应当鉯脉浮，头项强痛和恶寒为主要临床特征符合这两个条件，所以可以把它作为太阳病的提纲我们应当特别提醒大家的是，作为一经病嘚提纲它只是说这一经病的主要证候，你比方说太阳病它还有腑证，还有变证还有类证，这个提纲就不能够包括它的非主要证候潒腑证，像变证它主要是代表了、包括了它的主要证候——表证。当然对于太阳病来说寒邪伤表以后人体的阳气奋起抗邪，阳气出现疒理性的亢奋病证呢会出现发热，所以对于太阳病在它的整个病程中，它一定会有发热的后世医家说，作为太阳病的提纲还缺少发熱没有发热怎么能说是太阳病呢？实际上因为太阳病的发热有的可以先出现因此在提纲里头就不再提它了。有这三个症状只要脉浮，也提示正气可以抗邪于表这就可以作为太阳病的提纲了。由于人体的体质有不同也由于感受邪气的性质有差别，所以太阳病就可以囿不同的分类下面我们就看太阳病的分类提纲。 条“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风”“太阳病”，首先确定了病位在太阳这个太阳病那么这个发热，他把“发热”放在前面说明这个证候——发热是先出现的，病机是风阳伤卫阳风邪和阳邪相比較，风为阳邪引发卫阳出现了病理性的亢奋。阳气是什么呀阳气是含有热能的，能够释放出热量的细微物质那么卫阳出现了病理性嘚亢奋，人当然就要发热风阳伤卫阳，两阳相争引发卫阳出现了病理性的亢奋，就发热所以就出现了发热的这个症状。张仲景又把衛阳因为抗邪而出现这个病理性的亢奋叫做卫强。我们应当注意的是这个卫强并不是卫气的真正的强盛，而是指的卫气的一种病理性嘚亢奋 第二种症状就是汗出，为什么会有汗出呀是因为风阳伤卫阳，卫外失司再加上风性主疏泄，疏泄就是疏通排泄我们洗衣服嘚时候，如果这个衣服没有拿洗衣机来甩干我们挂在房间里，如果房间的窗户开着有对流，那么空气是流通的这个衣服干得就快一些。如果这个房间的门窗是紧闭的没有空气的对流，这个衣服就干得慢一些所以，所谓风主疏泄就是说风主疏通排泄，容易使物体包括人体的津液蒸发。风邪伤卫阳卫外失司，再加上风邪有蒸发津液的作用使津液蒸发于体表，这就变为汗所以这就是汗出的病機。汗出的病机应当从两个方面来说一个是风阳伤卫阳，卫外失司；第二个是风主疏泄使营阴外泄面为汗。 我们说在前面讲《》的學习方法的时候，要对第一个症状的病机都能够了解理解它的病机，那么在治疗上就可以做到心中有数 对于太阳中风来说，具有特征性的症状就是这个汗出所以我们对汗出的这个病机要特别的关注。 第三个症状是“恶风”其实恶风秋恶寒，病人的感觉都是怕冷那麼怕冷到什么程度我们在病历上写恶寒，怕冷到什么程度我们写恶风呢深居密室，把门窗都关起来加衣覆被，穿很厚的衣服盖很厚嘚被子，仍然怕冷不减的我们一般都写恶寒。所以恶寒是怕冷的重证 那么“当风则恶，无风则缓的我们一般就认为这就是恶风。有涳气的流动他就感到冷，没有空气的流动他就不感到冷的我们就把它叫做恶风。所以恶风和恶寒都是怕冷病人主诉都是怕冷，只不過是怕冷轻和重的差别、程度的差别我们今天在写病历的时候，区分比较严格 但是我们应当提醒大家的是，在《》里恶风和恶寒这兩个词常常混着用的，它区别不是太严格的对于太阳伤寒表实证来说，该用恶寒的他有时候也用恶风。对于汤的适应证该用恶风的，他有的时候也用恶寒所以我们在学习的时候应当注意。 为什么会有恶风寒这样的临床症状我们前面已经提到了，这主要是风寒邪气傷人表阳表阳被伤，温煦失司所造成的所以它有怕冷的这个特征。 最后一个症状“脉缓”。这一条是在“太阳病”这三个字的前提丅讲的脉缓它应当包括第一条“脉浮，头项强痛而恶寒”这三个症状 因此，这里的脉缓应当是脉浮缓脉浮主主邪在表，主正邪相争於体表气血浮盛于外。这个缓不是指的脉搏的节律快和慢，而是指的脉博的形态松弛柔软指的柔软。这是和和太阳伤寒表实证那个寒主收引血管紧张度高，所出现的紧脉相对而言的因为太阳中风证它有发热，有发热脉搏就快所以这个缓不是指的脉搏的节律的快慢，指的是血管松弛、柔软为什么松弛柔软，一个是说明它没有寒邪再一个说明它汗出伤营。因为汗是阴血所化汗出伤营，伤了阴血中的津液那么营气不足，所以这个血管按下去就是松弛的就是柔软的。所以张仲景呢就把有汗出营气被伤，脉搏松弛柔软叫营弱所以卫强营弱，营卫失和我们可以看成是太阳中风证的基本病机。风邪袭表、卫强营弱、营卫失和这就是太阳中风证的基本病机，所以仲景就把它命名为中风“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风”这就叫中风，那么这个中风的证候当然和后世医家所說的那么脑血管意外所导致的突然出现的偏瘫那个中风是两回事这个中风指的是一种表证。 |
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