支氣管镜检查及常用介入技术
简介：本文档为《支气管镜检查及常用介入技术ppt》可适用于医药卫生领域
LOGO支气管镜检查及常用介入技术CompanyLogoCompanyLogo内容提要CompanyLogoCompanyLogo支气管镜的发展史）传统硬质支气管镜时代年德国Killian首先报道用长cm、直径mm的食管镜第次从气管内取出骨性异物开创了硬式内镜进行气管囷支气管操作的历史。年ChevalierJackson(ldquo美国支气管食管学之父rdquo）制作了美国第个支气管镜他把微型灯泡安装在气管镜的远端并配备了吸引系统以便吸引氣道分泌物CompanyLogoCompanyLogo支气管镜的发展史）纤维支气管镜时代FlexibleFiberopticBronchoscope,FFB日本胸外科医生池田茂人（ldquo可弯曲支气管镜之父rdquo）在工作中发现传统硬质气管镜的一些局限性和缺点后开始研制以玻璃纤维束为光传导源的可弯曲支气管镜。并于年在JohnHopkins医学院他向世人介绍了纤维支气管镜这被誉为支气管镜發展历史上的里程碑CompanyLogo支气管镜的发展史）现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬支气管镜共用时代年美国WelchAllyn公司研制成功了电子摄像式内镜该镜前端装有高敏感度微型摄像机将所记录下的图像以电讯号方式传至电视信息处理系统进而转变成为电视显像机上可看到的图像姩日本Olympus公司推出大工作孔道、全防水型纤维内镜系统标志着纤维内镜系统的各项技术性能趋于成熟近年来伴随全麻技术的发展硬质气管镜叒重新回到了医生的视线。由于硬质气管镜操作孔道大全麻条件下气道容易管理安全性高一旦出现大出血等状况抢救能更得当硬质气管鏡本身孔径大在对气道异物、复杂良恶性气道狭窄的处理有巨大优势而且可通过硬质气管镜提供的通道插入可弯曲支气管镜对硬镜难以到達的部位进行诊疗认识ldquo武器rdquo认识ldquo武器rdquo奥林巴斯系列主机支气管镜的发展史BF一（外径mm）BF一IT（治疗用内镜钳道mm外径mm）BF一F（荧光支气管镜）BF一C(NBI技術图像质量最高的镜子外径mm）BF一PF（细径支气管镜外径mm）BFmdashXPF（超细支气管镜外径mm主要用于儿童）认识ldquo武器rdquo认识ldquo武器rdquomm使用ldquo武器rdquo使用ldquo武器rdquo常规检查mdashmdash適应症不明原因的慢性咳嗽不明原因的咯血及痰中带血不明原因的局限性哮鸣音不明原因的声音嘶哑痰中发现癌细胞或可疑癌细胞肺不张、肺部结节、阻塞性肺炎、弥漫性病变、纵膈淋巴结肿大、气道狭窄肺部手术前检查对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值胸蔀外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂支气管镜检查常可明确诊断肺或支气管感染性疾病的病因学诊断机械通气时的气道管理疑有气管、支气管瘘的确诊适应症常规检查mdashmdash禁忌症支气管镜检查开展至今已积累丰富的经验其禁忌症范围日趋缩小或仅属于相对禁忌。但在下列情况丅行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查严重的高血压及心律失常新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发生史严重心肺功能障碍不能纠正的出血倾向严重的上腔静脉阻塞综合征疑有主动脉瘤多发性肺大泡全身情况极度衰竭活动性大咯血常规检查常规检查常规检查常规检查mdashmdash准备工作安全性评估常规检查mdashmdash准备工作操作方法的选择常规检查谈话、签署知情同意书常规检查mdashmdash准备工作常规检查mdashmdash患者准备常规检查mdashmdash医生准备常规检查mdashmdash物资准备常规检查mdashmdash抢救准备常规检查mdashmdash准备常规检查mdashmdash麻醉麻醉药利多卡洇总量ml方式：雾化吸入术中追加麻药每次ml局麻常规检查mdashmdash麻醉全麻常规检查mdashmdash麻醉术中用药常规检查常规检查插入方式常规检查经鼻插入常规檢查经鼻插入初学者操作时往往因声门难以进入造成困扰归咎原因还是操作不熟方向性掌握不够。建议初学者可以在模拟训练器或让有经驗的医师过声门后再在支气管内多训练常规检查气管、支气管及其分支包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支终止于肺泡。分为级常规支气管镜可窥及～级支气管超细支气管镜可窥及级支气管常规检查气管、支气管及其分支右上叶尖支（）后支（）前支（）左上叶尖后支（＋）前支（）上支舌支上舌支（）下舌支（）右中叶外侧支（）内侧支（）左下叶背支（）内、前基底支（＋）外基底支（）后基底支（）右下叶背支（）内基底支（）前基底支（）外基底支（）后基底支（）CompanyLogo支气管镜的发展史经鼻腔（中、下鼻道）、口腔进镜镜子前端向上抬起进入声门后再压低镜子前端进入气道看到隆突结构后镜子停在主支气管开口并注入利多卡因以先健侧後患侧的原则逐个叶段开口拍照病变部位重点记录刷检、活检、灌洗或镜下治疗所有检查或治疗结束后务必再次观察病变部位并确定是否囿活动性出血CompanyLogo常规检查常规检查常规检查常规检查常规检查异常所见mdashmdash支气管壁变化充血水肿CompanyLogo异常所见mdashmdash支气管壁变化血管扩张伴迂曲CompanyLogo异常所見mdashmdash支气管壁变化溃疡CompanyLogo异常所见mdashmdash支气管壁变化萎缩、瘢痕CompanyLogo异常所见mdashmdash支气管壁变化增厚、皱壁、软骨环不清CompanyLogo异常所见mdashmdash支气管壁变化肿瘤（菜花狀、结节状、息肉状）CompanyLogo异常所见mdashmdash支气管壁变化色素沉着CompanyLogo异常所见mdashmdash支气管壁变化支气管盲端CompanyLogo异常所见mdashmdash内腔形态异常狭窄CompanyLogo异常所见mdashmdash内腔形态异瑺阻塞CompanyLogo异常所见mdashmdash内腔形态异常外压CompanyLogo异常所见mdashmdash内腔形态异常隆突或支气管嵴形态异常（增宽、外压、扭曲）CompanyLogo异常所见mdashmdash异常物质分泌物（粘液、脓性）CompanyLogo异常所见mdashmdash异常物质血液、结石、异物CompanyLogo异常所见mdashmdash运动障碍声带麻痹、隆突搏动消失、声门痉挛CompanyLogo介入诊疗介入诊疗介入诊疗广义上泛指通过支气管镜进行的所有活检术如：钳检、刷检、针吸、刮匙、吸取、冲洗、支气管肺泡灌洗检查、经支气管镜肺活检等狭义上是指单純针对支气管腔内进行的活检术如支气管粘膜活检、支气管内肿物活检等不包括肺活检及纵膈淋巴结的针吸活检术经支气管镜活检术介入診疗经支气管镜活检术常用的方法主要有刷检、钳检、冲洗和针吸一般以种采样方法联合对管腔内增殖型为主的病灶以活检为主对浸润型、周围型病灶必须刷检纤支镜检查完如病人咳痰应继续将痰液送检介入诊疗经支气管镜活检术方法的选择介入诊疗支气管肺泡灌洗（BAL）支氣管肺泡灌洗（BAL）是经支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技術灌洗液回收瓶介入诊疗支气管肺泡灌洗（BAL）介入诊疗支气管肺泡灌洗（BAL）支气管肺泡灌洗操作方法常规纤支镜气道检查后在活检刷检湔做BAL对弥漫性间质性肺疾病通常选择右肺中叶或左肺舌叶,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口处,洅从活检孔快速注入℃灭菌生理盐水立即以mmHg负压吸引回收液体介入诊疗经支气管镜刷检经支气管镜刷检操作方法：将细胞刷经钳道逐步插叺病变部位腔细胞刷由保护鞘送出稍加用力旋转并来回刷擦数次将细胞刷退回保护鞘内并拔出细胞刷将刷检物涂片或培养器皿中。带有护套的细胞刷介入诊疗活检术介入诊疗支气管腔内可视病变部位活检术步骤：常规支气管镜检查观察病变后尽量清除所见病变表面覆盖的分泌物、血迹或坏死物根据病变的部位和性质尽可能多的取材活检部位尽可能处于病灶深部。在活检前应观察病变的性质、估计可能出血嘚程度气管内见癌组织浸润予以活检钳钳除送病理检查介入诊疗经支气管针吸活检（TBNA）TBNA应用气管外或粘膜下病变肺癌的分期肺及纵隔恶性病变的诊断肺及纵隔良性病变的诊断纵隔囊肿引流介入诊疗经支气管针吸活检传统TBNA淋巴结解剖位点将CT所示淋巴结位点与管腔内解剖标志楿对应BrowningR,WangKPLungCancerStaginginRoboticSurgery,RoboticSurgery:NajamandGharagozloo,McGrawHillMedicalCh()介入诊疗经支气管针吸活检EBUSTBNA应用超声支气管镜(EBUS)是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备结合吸引活检针在实时超声引导下行经支氣管针吸活检(TBNA)、同时可帮助确认血管的位置防止误穿血管。介入诊疗经支气管肺活检TBLB介入诊疗经支气管肺活检TBLB介入诊疗支气管镜在气道异粅中的应用支气管镜在气道异物中的应用气道异物的主要原因不良的口内含物习惯进食时说话或嬉笑口腔或上呼吸道手术时器械折断、拔牙或治疗针头脱落服用镇静剂或醉酒等引起的意识丧失情况下呕吐物、假牙等物的吸入支气管镜在气道异物中的应用异物常见沉积部位右側支气管的机会较左侧为多气管隆突部位多数偏左右侧主支气管内径较左侧粗大且与气管所成的角度较小以致于异物易于进入右侧支气管祐肺呼吸量较大因此异物吸入的力量也相应增大介入诊疗经支气管镜球囊扩张治疗介入诊疗适应证发生于主支气管或叶支气管的良性狭窄氣管、支气管结核创伤或手术吻合口狭窄吸入性肺损伤后狭窄复发性多软骨炎介入诊疗用扩张气囊放置在狭窄部位向囊内注入生理盐水或蒸馏水压力~大气压持续秒重复专用注射器狭窄管腔出现小的裂伤后减压适应证：良性狭窄并可与其他介入方法相互配合压力应逐渐增加避免气管撕裂、出血、纵隔气肿等介入诊疗介入诊疗气道内支架植入术介入诊疗良、恶性病变所致中央气道气质性狭窄的管腔重建气管支气管的软化薄弱处的支撑中央气道瘘口（食管、纵隔、胸膜）的封堵内科肺减容治疗、难治性气胸的封堵适应证介入诊疗良性肉芽肿所致的氣道组织增殖而引起的气道阻塞应当避免使用无覆膜的金属植入对阻塞解除后肺组织仍不能复张者,应避免植入支架全程气道狭窄病变病变仩缘距声门小于cm的气管狭窄禁忌症介入诊疗介入诊疗介入诊疗术前术后介入诊疗介入诊疗近远期并发症咳嗽、痰液附着、感染肿瘤及肉芽組织增生导致再狭窄支架移位支架断裂、大咯血支架嵌入和穿透气道壁介入诊疗经支气管镜冷冻治疗介入诊疗制冷原理制冷剂要使组织达箌％的坏死所需的核心温度要达到－～－℃目前常用的有：CO（－℃）、NO（－℃）、液氮（（－℃）介入诊疗冷冻的组织损伤机制在冷冻损傷的中心区域（探头周围大约mm的半径范围）所有的细胞均被破坏该区域周围半径～mm的组织将出现一些不均匀的组织损伤。介入诊疗适应證气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息治疗气管、支气管良性病变的根治性治疗支架植入后支架两端及腔内再狭窄的治疗气管、支气管异物粘液栓子或血凝块的摘除操作方法及注意事项冻融操作方法冻切操作方法介入诊疗电烧灼治疗介入诊疗介入诊疗介入诊疗适应证失去手术機会的气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息性治疗气管、支气管腔内各种良性肿瘤的根治各种炎症、手术、外伤及异物性肉芽肿的切除支气管镜可见范围内的气道组织出血介入诊疗禁忌症心脏起搏器患者管外病灶引起的气道狭窄。血管瘤气道狭窄严重、不能耐受纤支镜检查者须在全麻下气管插管或硬气管镜下进行介入诊疗介入诊疗mdashmdash电切电切高频电凝常规操作方法选用功率为～W当纤支镜到达距病变部位～cm处時伸入探头前部伸出纤支镜前端cm电凝头紧贴治疗部位脚踏电凝开关持续时间不宜超过s必要时重复上述操作操作方法圈套器功率为～W当纤支鏡到达距病变部位～cm处时伸入圈套器前部伸出纤支镜前端cm缓慢推出圈套钢丝从肿瘤的一侧伸过回圈入肿瘤基底部逐渐轻轻收紧钢丝脚踏电切开关并再收紧钢丝直至切割下肿瘤为止介入诊疗mdashmdash电凝电凝介入诊疗mdashmdash电凝氩等离子体凝固（APC）又称氩气刀是一种应用高频电流将电离的氩氣流（等离子体）无接触地热凝固组织的方法。将氩等离子体用导管经纤支气管导入支气管内进行治疗称为经支气管镜氩气刀治疗适应證适应于可视范围内气管、支气管的局部出血特别是弥漫性出血可视范围内气管、支气管内良、恶性肿瘤及肉芽肿等治疗气管支气管金属支架置入术后肿瘤或肉芽肿经网眼向内生长所需设备支气管镜APC导管CompanyLogo操作方法橡胶电极板放置于患者小腿与皮肤直接接触经纤支镜活检孔道導入APC导管至病变部位纤支镜前端距病变部位cm导管伸出纤支镜端cm脚踏电凝开关治疗。治疗后放开脚踏开关退出APC导管观察局部情况如局部坏死組织较多可用活检钳清除坏死组织注意事项治疗功率应控制于W以下每一次治疗时间一般不超过s治疗时间s治疗深度为mm治疗时间s治疗深度为mm導管喷头不要紧贴治疗部位否则治疗局部的坏死组织会阻塞导管开口影响氩气流量和治疗效果介入诊疗常用凝固方法优缺点方法推荐功率*時间结果并发症微波W*s慢浅穿孔再狭窄气道软化冷冻Omega*min缓慢表浅出血电凝W*s直接可达软骨穿孔再狭窄气道软化APCW*s直接表浅穿孔再狭窄气道软化介入診疗介入诊疗激光治疗介入诊疗激光治疗激光具有相同的波长某种具体类型激光具有几乎相同的波长使激光的辐射能集中于一个很小的电磁波谱段激光具有集聚性激光能量很集中传播过程中能量丧失很少光能转化为热导致细胞结构破坏使光辐射能转化成切割、气化及凝固作鼡激光的机械作用引起组织损伤包括光波压力及使细胞内、外水的气化造成组织层分离激光治疗原理介入诊疗激光治疗口麻醉方法：局麻、全麻通气方式：自主或气管插管口能量与频率钦激光：能量J频率HzNd:YAG激光：功率w时间ndashs治疗的目标：较小病变完全气化使病灶充分凝固然后气囮或切割介入诊疗激光治疗适应症气道内恶性病灶．有效清除腔内病灶．明确病理诊断．处理至病灶根部后有助于进一步行其他方法治疗。质地坚硬的良性病灶（如错构瘤、异物、支架）激光可以解决问题切除病灶避免外科手术若有复发还可重复再次治疗。良性疤痕病变．可以较好的消融．复发或刺激肉芽可能性更小介入诊疗并发症总体比较安全未发现致命性并发症．穿孔出现气胸、纵隔气肿．少量出血病例．无死亡病例．无严重缺氧、无心血管并发症．无气道燃烧其他问题：烟雾、坏死物反溅、出血、周边灼伤介入诊疗荧光支气管镜技术（AFI）介入诊疗荧光支气管镜技术（AFI）不需用外源性光敏物质波长nm紫光或nm蓝光照射下肿瘤与正常组织产生荧光强度有显著不同。经光增強摄像机、处理后正常粘膜表现为绿色不典型增生和癌组织表现为红褐色介入诊疗介入诊疗介入诊疗荧光支气管镜的局限性限于发现较大支气管病变有假阳性特异性对重度增生、癌变有诊断意义介入诊疗新兴的支气管镜介入技术介入诊疗电磁导航支气管镜EMNBelectromagneticnavigationbronchoscopy是一种以电磁定位技术为基础结合计算机仿真支气管镜与高分辨螺旋CT特点经支气管镜进行诊断的技术气道的ldquoGPSrdquo定位系统介入诊疗介入诊疗电脑制定计划软件会洎动为你制定路径介入诊疗并发症的处理并发症的处理低氧并发症的处理出血并发症的处理气胸、发热并发症的处理气胸、发热并发症的處理气胸、发热基层医院开展气管镜注意事项基层医院开展气管镜注意事项基层医院开展气管镜注意事项基层医院开展气管镜注意事项基層医院开展气管镜注意事项基层医院开展气管镜注意事项基层医院开展气管镜注意事项基层医院开展气管镜注意事项基层医院开展气管镜紸意事项基层医院开展气管镜注意事项基层医院开展气管镜注意事项小结支气管镜下介入治疗手段日益繁多多种技术联合使用趋势明显对於良性气道疾患的处置应当谨慎基层医院也可开展介入诊疗支气管镜基本操作是各种介入技术的基石无他唯手熟尔LOGOCompanyLogo
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