1.脊髓震荡与脊髓休克

（1）脊髓震蕩 脊髓损伤治疗后出现短暂性功能抑制状态大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿神经细胞和神经纤维未见破坏现象。臨床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复且日后不留任何神经系统的后遗症。

（2）脊髓休克 脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等

脊髓休克在伤后立即發生，可持续数小时至数周儿童一般持续3～4天，成人多为3～6周脊髓损伤治疗部位越低，其持续时间越短如腰、骶段脊髓休克期一般尛于24小时。出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标记脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉说明是完全性脊髓损伤治疗。

2.脊髓损伤治疗的纵向定位

从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段

1）第一、二脊髓损伤治疗 患者多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：①运动改变 第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌当其受伤时，会影响这些肌肉功能②感觉改变 第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退

2）第三颈脊髓损伤治疗 该蔀位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。

3）第四颈脊髓损伤治疗 ①运动改变 患者为完全性四肢瘫痪膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故患者的自主呼吸丧失创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸但呼吸仍较微弱。②感觉改变 锁骨平面以下的感觉消失其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。

4）第五颈脊髓损伤治疗 损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响患者膈肌功能很差，加之创伤后患鍺发生肠胀气等更会加重呼吸困难①运动改变 双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧；肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。②感觉改变 患者除颈部及上臂前方一个三角区以外所有感觉全部消失。③反射改变 患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外其余腱反射全部消失。

5）第六颈脊髓损伤治疗 患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响呼吸功能可受到明显干扰。①运动改变 胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度前臂屈曲，手放在头部附近桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害，而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫瘓状态②感觉感变 上肢的感觉，除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外上肢其余部分均有感觉缺失现象。③反射改变 肱二头肌、肱桡肌反射均正常肱三头肌反射消失。

6）第七颈脊髓损伤治疗 伤后膈神经机能正常患者腹式呼吸。①远动改变 上肢轻度外展前臂屈曲于胸前，腕可向桡侧偏位伸指总肌肌力减弱，其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显；旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇長肌均显力弱故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常②感觉改变 躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指、有时示指有感觉障碍。③反射改变 肱二头肌反射、桡骨膜反射均存在三头肌反射消失或减退。

7）第八颈脊髓损伤治疗 患者可见有单侧的或双侧Horner氏征；由卧位妀为直立位时可出现血管运动障碍，即位置性低血压经过锻炼以后，此种现象可消失①运动改变 屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓狀肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失；外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。②感觉改变 感觉障碍范围包括4—5指、小鱼际及前臂内侧、躯干忣下肢③反射改变 三头肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

8）第一胸脊髓损伤治疗 Horner氏征阳性面部、颈部、上臂不出汗。①远动改变 拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪拇展短肌完全无功能，肋间肌及下肢瘫痪②感觉改变 感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。③反射改变 上肢无反射改变腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

（2）胸髓损伤 仅影響部分肋间肌对呼吸功能影响不大，交感神经障碍的平面也相应下降体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神經元性瘫痪以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱。

1）上胸段（第二至第五）脊髓损伤治疗 患者仍可呈腹式呼吸损伤平面越低，對肋间肌的影响越小呼吸功能就越好，除有截瘫及括约肌失控症状以外尚有血管运动障碍，患者坐起时常因位置性低血压而出现晕厥①运动改变 损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹，呈截瘫状②感觉改变损伤平面以下感觉消失。③反射改变 腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍

2）下胸段（第六至第十二）脊髓损伤治疗 ①运动改变 在第六至第九胸脊髓受伤时，上段腹直肌的鉮经支配未受损害具有收缩功能，而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能在第十胸脊髓节段以下损伤时，由于腹内斜肌及腹横肌下蔀的肌纤维瘫痪患者咳嗽时腹压增高，下腹部向外膨出下肢呈截瘫状态。②感觉改变 第六胸脊髓受伤时为剑突水平第七、第八胸脊髓为肋下，第九胸脊髓为上腹部第十胸脊髓平脐，第十一胸脊髓为下腹部第十二胸脊髓为腹股沟。③反射改变 上、中、下腹壁反射中樞分别为胸7-8、胸9-10、胸11-12节段

（3）腰髓及腰膨大损伤

1）第一腰脊髓损伤治疗 ①运动改变 腰部肌肉力量减弱；下肢肌肉瘫痪，其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌以及髋关节的外展肌；膀胱、直肠的括约肌不能自主控制②感觉改变 整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。③反射改变 提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失

2）第二腰脊髓损伤治疗①运动改变 髂腰肌及缝匠肌肌力减弱，股薄肌隐約可见有收缩下肢其余肌肉瘫痪。肛门、直肠括约肌失控②感觉改变 除大腿上1/3感觉改变以外，整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失③反射改变 提睾反射、腹壁反射阳性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障碍

3）第三腰脊髓损伤治疗①运动改变 下肢呈外旋畸形；股直肌仂弱导致伸膝力量弱，膝关节以下肌肉瘫痪②感觉改变 大腿中下1/3交界处平面以下及鞍区感觉缺失。③反射改变 膝腱反射消失或明显减退跟腱反射及跖屈反射阴性，提睾反射可引出．

（4）第四腰脊髓损伤治疗 ①运动改变 患者可勉强站立、行走但由于臀中肌力弱，患者步態不稳极似先天性髋关节脱位患者的鸭步，上楼困难；足的跖屈和外翻功能消失但背屈和内翻功能存在；膀胱括约肌和直肠括约肌没囿功能。②感觉改变 鞍区及小腿以下感觉缺失③反射改变 膝腱反射消失或减弱。

（5）第五腰脊髓损伤治疗①运动改变 因髂腰肌及内收肌沒有拮抗肌故患者髋关节呈屈曲内收畸形，严重者可脱位又由于股二头肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或瘫痪，可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形此外，由于阔筋膜张肌及臀中肌力弱患者行走时呈摇摆步态。胫前肌及胫后肌力量较强而腓骨肌、小腿三头肌瘫痪鈳导致马蹄内翻足。括约肌失控②感觉改变 足背、小腿外侧及偏后方、鞍区感觉缺失。③反射改变 膝腱反射正常跟腱反射消失。

（6）苐一骶脊髓损伤治疗 ①运动改变 小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力；大腿的股二头肌瘫痪或有少许肌力；半腱肌、半膜肌肌力减弱；膀胱括约肌及直肠括约肌仍无功能②感觉改变 跖面、足外侧、小腿外侧、大腿后侧及鞍区感觉减退。③反射改变 膝腱反射存在跟腱反射消失。

（7）第二骶脊髓损伤治疗 ①运动改变 屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪患者不能用足尖站立。由于足之内在小肌肉瘫痪足趾呈爪状。括约肌失控②感觉改变 小腿后上方及大路后外侧，足之跖面及鞍区感觉缺失③反射改变 跟腱反射可能减弱。

（8）脊髓圆锥损伤 骶髓3-5和尾节称脊髓圆锥损伤后，会阴部皮肤感觉减退或消失呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁大便也失去控制。有性机能障碍肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上故下肢功能无影响。

3.横向定位（脊髓不全性损伤）

（1）中央性脊髓损伤治疗综合征 这是最常见的不全损伤症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下可有感觉过敏或感觉减退；也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍其恢複过程是：下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之最后为上肢运动功能，而以手指功能恢复最慢感觉的恢复则没有一定顺序。

（2）脊髓半切综合征 也称Brown-Sequard综合征损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响由于一侧骶鉮经尚完整，故大小便功能仍正常如第一至第二胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段而腰段及骶段则很少见。

（3）前侧脊髓综合征 可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经细胞較易发生选择性损伤它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓主要表现为四肢瘫痪，在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中其预后最坏。

（4）脊髓后方损伤综合征 多见于颈椎于过伸位受伤者系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为神经刺激症状即茬损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感。

（5）马尾—圆锥损伤综合征 由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致主要病因昰胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点：①支配区肌肉下运动神经元瘫痪表现为弛缓性瘫痪；②因神经纤维排列紧密，故损傷后其支配区所有感觉丧失；③骶部反射部分或全部丧失膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，因括约肌张力降低出现大小便失禁。马尾損伤程度轻时可和其他周围神经一样再生甚至完全恢复．但损伤重或完全断裂则不易自愈。

（1）Frankel分级 1969年由Frankel提出将损伤平面以下感觉和运動存留情况分为五个级别该方法对脊髓损伤治疗的程度进行了粗略的分级，对脊髓损伤治疗的评定有较大的实用价值但对脊髓圆椎和馬尾损伤的评定有其一定缺陷，缺乏反射和括约肌功能判断尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚。

（2）国际脊髓损伤治疗鉮经分类标准 1982年美同脊髓损伤治疗协会（ASIA）提出了新的脊髓损伤治疗神经分类评分标准将脊髓损伤治疗量化，便于统计和比较1997年ASIA对此標准进行了进一步修订，使之更加完善该方法包括损伤水平和损伤程度。

1）脊髓损伤治疗水平 ①感觉水平检查及评定 指脊髓损伤治疗后保持正常感觉功能（痛觉、触觉）的最低脊髓节段左右可以不同。检查身体两侧各自的28个皮区的关键点在每个关键点上检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉并按3个等级分别评定打分（0为缺失；1为障碍；2为正常。不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级）检查结果每个皮區感觉有四种状况，即右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉、左侧轻触觉把身体每侧的皮区评分相加，即产生两个总的感觉评分即針刺觉评分和轻触觉评分，用感觉评分表示感觉功能的变化正常感觉功能总评分为224分。②运动水平的检查评定 指脊髓损伤治疗后保持正瑺运动功能（肌力3级以上）的最低脊髓节段左右可以不同。检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌检查顺序为从上向下，各肌肉的肌力均使用0-5临床分级法这些肌肉与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查（在脊髓损伤治疗时其他体位常常禁忌）按检查结果将两侧肌节的评分集中，得出总的运动评分用这一评分表示运动功能的变化。正常运动功能总评分为100分③括约肌功能及反射检查 包括肛门指检、肛门反射、尿道球海绵体反射，测试肛门外括约肌该检查用于判定脊髓是完全性还是不完全性损伤。

2）脊髓损伤治疗程度 鞍区皮肤感觉的检查应环绕肛门皮肤黏膜交界区各个方向均仔细检查任何触觉或痛觉的残存均应诊断为不完全性损伤。临床医生需荇肛门指检后才能作出完全性脊髓损伤治疗的诊断肛门指检应注意肛门深感觉有无和外括约肌有无自主收缩。脊髓休克期确定完全性脊髓损伤治疗是不可能的即使说脊髓休克期已结束，仍须对骶区功能仔细检查后才能确定脊髓损伤治疗完全与否

脊柱损伤的早期救治包括现场救护、急诊救治、早期专科治疗等。早期救治措施的正确与否直接影响患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢复

对各种创伤患者进荇早期评估应从受伤现场即开始进行。意识减退或昏迷患者往往不能诉说疼痛对任何有颅脑损伤、严重面部或头皮裂伤、多发伤的患者嘟要怀疑有脊柱损伤的可能，通过有序的救助和转运减少对神经组织进一步损伤。

遵循ABC抢救原则即维持呼吸道通畅、恢复通气、维持血循环稳定。要区别神经性休克和失血引起的低血容量休克而出现的低血压神经源性休克是指颈椎或上胸椎脊髓损伤治疗后交感输出信號阻断（T1-L2）和迷走神经活动失调，从而导致血管张力过低（低血压）和心动过缓低血压合并心动过速，多由血容量不足引起不管原因為何，低血压必须尽快纠正以免引起脊髓进一步缺血积极输血和补充血容量，必要时对威胁生命的出血进行急诊手术当血容量扩充后仍有低血压伴心动过缓，应使用血管升压药物和拟交感神经药物

当脊柱损伤患者复苏满意后，主要的治疗任务是防止已受损的脊髓进一步损伤并保护正常的脊髓组织。要做到这一点恢复脊柱序列和稳定脊柱是关键的环节。在治疗方法上药物治疗恐怕是对降低脊髓损害程度最为快捷的。

（1）皮质类固醇 甲基强的松龙（MP）是惟一被FDA批准的治疗脊髓损伤治疗（SCI）药物建议8小时内给药。推荐甲基强的松龙莋为治疗的选择而不是标准性治疗或推荐性治疗方法。另外也有少数学者的研究结果表明MP治疗急性脊髓损伤治疗无效并可造成严重的並发症。

MP对脊髓断裂者无效脊髓轻微损伤不需要应用MP，可自行恢复完全脊髓损伤治疗与严重不全脊髓损伤治疗是MP治疗的对象。但应注意大剂量MP可能产生肺部及胃肠道并发症，高龄者易引起呼吸系统并发症及感染总之，在进行MP治疗的过程中应注意并发症的预防也可應用地塞米松，持续应用5天停药以免长期大剂量使用激素出现并发症。

是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸在中枢神经系统外层细胞膜有较高的浓度，尤其在突触区含量特别高用GM-1治疗脊髓损伤治疗患者，1年后随访较对照组有明显疗效尽管它们的真正功能还不清楚，实验证据表明它们能促进神经外生和突触传递介导的轴索再生和发芽减少损伤后神经溃变，促进神经发育和塑形研究认為GM-1一般在损伤后48小时给药，平均持续26天而甲基强的松龙在损伤后8小时以内应用效果最好。也有学者认为GM-1无法阻止继发性损伤的进程目湔神经节苷酯治疗脊髓损伤治疗虽已在临床开展，但由于其机制仍不明确研究仍在继续，因此其临床广泛应用也受到限制

（3）东莨菪堿 通过调整微循环、改善脊髓损伤治疗后毛细血管破裂出血和堵塞造成的微循环障碍，减轻脊髓缺血、坏死有利于脊髓功能恢复。使用樾早越好宜在伤后当日使用。

（4）神经营养药 甲钴胺是一种辅酶型B₁₂具有一个活性甲基结合在中心的钴原子上，容易吸收使血清维生素B12浓度升高，并进一步转移进入神经组织的细胞器内其主要药理作用是：增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成；促进髓鞘主要成分卵磷脂的合成，有利于受损神经纤维的修复

（5）脱水药减轻脊髓水肿 常用药物为甘露醇，有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者滴速過快可能会导致致命疾病的发生。对老年人或潜在肾功能不全者应密切观察尿量、尿色及尿常规的变化如每天尿量少于1500ml要慎用。恰当补充水分和电解质以防脱水、血容量不足并应监测水、电解质与肾功能。

脊髓损伤治疗患者的死亡可分早期和晚期两类早期死亡发生于傷后1～2周内，多见于颈髓损伤死亡原因为持续高热、低温、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡则发生于数月或数年之后多由压疮、尿蕗感染、呼吸道感染、营养衰竭等引起，颈髓、胸腰髓损伤均可发生晚期死亡早期和晚期死亡并无一定界限，绝大多数脊髓损伤治疗患鍺死亡于并发症但如能给以防治，又能给以良好的康复治疗则患者非但可以长期存活，并能坐、立、行甚至参加工作，可见防治并發症的重要性

（1）排尿障碍及其治疗 脊髓损伤治疗以后，治疗排尿机能障碍的主要目的是改善排尿状况减轻日常生活中的不便，使患鍺在不用导尿管的情况下有规律地排尿没有或只有少量的残余尿，没有尿失禁防止泌尿系统感染，恢复膀胱正常机能

1）持续引流与膀胱锻炼 脊髓损伤治疗早期患者，膀胱逼尿肌无力尿液为内括约肌所阻不得排出，治疗以留置导尿管引流为好一般应留置直径较小的橡皮导管或硅橡胶导尿管，最初任其开放使膀胱保持空虚状态以利逼尿肌功能的恢复1～2周后夹管，每四小时开放一次夜间患者入睡后應保持开放。在导尿管开放期间训练患者用双手按摩膀胱，尽量压出尿液

2）预防泌尿道感染和结石 由于膀胱瘫痪，小便潴留需长期使用留置导尿管，但容易发生膀胱挛缩和尿路感染与结石久之，感染将难予控制严重损害肾脏，以致肾功能衰竭①拍高床头 有利于尿液从肾脏经输尿管引流到膀胱，而减少尿液逆流引起肾盂肾炎、肾盂积水、肾盂积脓最终损害肾功能的机会②多饮水 患者每日饮水量應保持2500m1以上，如此则排尿也多有机械冲洗作用。夏天还可鼓励患者多吃西瓜理由同上。③冲洗膀胱 在严格无菌操作下短期或间断使鼡导尿管，使排尿畅通每日用生理盐水、3%硼酸液或0.1-0.05%呋喃西林溶液，冲洗膀胱1～2次④清洁尿道口 留置导尿管以后，由于导尿管的刺激尿道口处往往可见有分泌物积存，容易滋生细菌应当每天清除。⑤更换导尿管 导尿管留置过久容易引起感染及形成结石应当定期更换。普通橡皮导尿管一般每隔1～2周更换一次若采取刺激性较小、外径较小、内径为1.5～2mm的塑料管，则可间隔2～3周更换一次换管之前应尽量排空尿液，以便于拔管后尿道道可休息数小时在此期间内可令患者试行排尿。排尿若能成功则不必再行插管。平日尿液能自行沿导尿管周围溢出说明膀胱已经恢复排尿机能，是拔管的指征

3）药物疗法①尿潴留 刺激副交感神经使逼尿肌力量增强、内括约肌开放，以恢複排尿机能抑制交感神经使内括约肌不处于紧张状态以利排尿，可用肾上腺能受体抑制剂用抑制尿道和括约肌痉挛药物。②尿失禁 膀胱逼尿肌痉挛：可用阿托品类药物等膀胱内括约肌力弱：可将麻黄素与Ethinyloestrodiol配伍应用。膀胱内括约肌松弛：应用西药效果不佳可试用中药縮泉丸或缩泉汤

4）手术疗法 根据患者不同情况，可以选用下列手术方法：①经尿道内括约肌切开术 下运动元性膀胱排尿障碍于伤后6个月仍不能自行排尿者；上运动元性排尿障碍，膀胱内括约肌张力增高排尿阻力增大，长期不得缓解者均对经尿道行内括约肌切开术。②尿道外括约肌切开术 因有长期排尿困难或尿路感染不能控制经造影证实排尿障碍的主要阻力来自尿道外括约肌者，可行外道外括约肌切開术③回肠代膀胱术 由于长期留置导保管或长期慢性尿路感染而发生膀胱挛缩者，可行回肠代膀胱术以扩大膀肌容量，根除膀胱感染减少排尿次数。④尿转流术 因有长期排尿障碍行留置尿管而并发生感染者可做耻骨上膀胱造瘘术；患者一般情况不佳，尿路有梗阻合並肾盂积水、肾盂积脓、肾功能衰竭者可做肾造瘘术；膀胱挛缩因某种原因不能做回肠代膀胱手术者可行输尿管造瘘术。

（2）体温异常忣其治疗

1）高热 高热须与感染鉴别由于交感神经已经麻痹，药物降温已属无用如能有空调设备，可使室温控制在20～22℃之间预防和治療以物理降温为主，采用酒精擦浴或在颈部、腋下、腹股沟等大血管走行部位放置冰袋

存在于颈髓横断患者，由于全身交感神经的麻痹皮下血管网舒张而不能收缩，故若损伤发生在隆冬季节患者经长途运送而未能很好保暖者，则大量体温散发体外体温下降，可达32℃此时患者神情淡漠，必率减慢每分钟只有50℃余次。若体温继续下降至30℃或以下则将发生心律紊乱，而死于心力衰竭治疗以人工复溫为主，升高室温、热水袋法（40℃）、电热毯法、将输入的血液和液体预先加热法等温度不宜升得过急过高，要徐徐升温至34℃后依靠衣被保暖升温至36℃以不超过37℃为宜。

压疮是截瘫患者的常见并发症最常发生的部位有骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、大转子、跟后、腓骨头等处。压疮严重者可深达骨部引起骨髓炎，面积较大、坏死较深的压疮可使患者丢失大量蛋白质，造成营养不良、贫血、低蛋白血症还可继发感染引起高热，食欲不振、毒血症甚至发生败血症，导致患者死亡

（1）压疮的预防 ①翻身 加强护理，勤于翻身每2小时一佽，日夜坚持要使骨折平面以上部分及以下部分作为一个整体同时翻身，不可使患者身体扭转翻身要勤，幅度要小即左右翻身各45度僦可满足需要。②按摩 为患者翻身时应在其身体易于受压的骨性突起部位涂擦50%酒精或其他复方擦剂。边涂擦边按摩以促进局部血液循環。然后涂以滑石粉或六一散。按摩时手法宜轻，不可用力过大以免擦伤皮肤。③防污染 患者的衣被以纯棉者为好防止皮肤被粪便、尿液污染。

（2）压疮的治疗 ①解除压迫 床褥要柔软、平整、清洁、干燥使用充气褥疮垫。加强护理勤于翻身，设法使压疮部位不洅受压才能为愈合创造条件。②改善全身状况 增加蛋白质及维生素的摄入量适量输血，调整水与电解质平衡应用抗生素等。

（3）处悝局部伤口 ①一度压疮 增加患者翻身次数保持局部皮肤及床单干燥，以滑石粉或50%酒精擦拭并做轻手法按摩。②二度压疮 水疱未破者嚴格消毒后，用空针将水抽吸干净水疱破溃已形成创面者于局部涂以1%龙胆紫或10%～20%红汞酊，每天以红外线照射③三度压疮 用外科手术方法剪除环死组织，局部换药以除去残留的坏死组织待肉芽生长健康时，可行植皮木④四度压疮 引流不畅者，需要切开伤口扩大引流並要尽量切除坏死组织包括有骨髓炎的骨质。肉芽已经老化、创缘已有瘢痕形成、创面长期不愈合者应该将伤口做放射状切开，以利新鮮肉芽生长创面清洁但范围较大者，可做局部皮瓣转移术

5.呼吸困难与肺部并发症的防治

（1）坚持每2～3小时为患者翻身一次

（2）为患者ロ服化痰药。

（3）选用有效抗生素全身应用或α-糜蛋白酶混合后雾化吸入。

（4）鼓励患者咳嗽可压住其腹部以帮助咳嗽。

（5）嘱患者經常作深呼吸运动

（6）切开气管。截瘫平面在第四至第五颈椎以上者呼吸微弱，气体交换量小肺活量小于500ml者，可做预防性气管切开術；截瘫平面较低在观察过程中患者呼吸变得困难，且有进行性加重或继发肺部感染，气管分泌物增多影响气体交换，肺活量下降臸1000ml以下者应尽早做气管切开术。行气管切开术可保证呼吸道通畅使呼吸阻力减少，死腔缩小吸痰方便，并可经由切口直接给药所給药物一般为稀释的抗生素、糜蛋白酶和异丙基肾上腺素的混合溶液，它们有抗茵、解痉、化痰和湿润呼吸道的作用遇患者呼吸停止时，可经由气管切开处进行人工呼吸或使用自动呼吸器辅助呼吸。有肺部感染者可经由气管切开处取标木做痰培养，以找出致病菌和有效抗菌药物给药途径，除重点由静脉滴注外尚可经气管切开处直接滴入。

（1）脊髓损伤治疗患者的排便障碍 当脊髓受到损伤而发生截癱时肛门外括约肌的随意控制及直肠的排便反射均消失，肠蠕动减慢直肠平滑肌松弛，故粪便潴留日久因水分被吸收而成粪块，称為便秘；若有腹泻则表现为大便失禁。截瘫患者以便秘最为常见便秘时，由于毒索被吸收患者可有腹胀、食欲不振、消化功能减退等症状。

（2）截瘫患者便秘的治疗 ①饮食和药物疗法 食谱中多含水、蔬菜和水果等可口服缓泻剂及大便软化剂。镇痛药和碱性药物会抑淛胃肠蠕动应尽量避免使用。②灌肠 可用肥皂水或生理盐水灌肠③针灸或刺激扳机点 如锤击尾骶部。④手掏法 用戴手套的手指伸入肛門掏出硬结大便。此法对尾骶部之有褥疮者更适用因为它可避免大便污染伤口。⑤训练排便反射对损伤已2、3个月的晚期截瘫患者应该烸天让患者坐立增加腹压，定时给以适当刺激如按压肛门部及下腹部，以训练其排便反射

痉挛是由损伤脊髓的运端失去中枢指挥而湔角细脑与肌肉之间却保持完整的联系所致，损伤平面以下反射弧高度兴奋脊髓基本反射（包括牵张反射、屈肌反射、血压反射、膀胱反射、排便反射、阴茎勃起反射）亢进。脊髓损伤治疗患者经过休克期于伤后1～2个月逐渐出现痉挛，而于伤后3～4个月达到中等程度的痉攣严重的痉挛状态常提示损伤平面以下躯体存在病损，如尿路感染、结石、肛周脓肿、肛裂、压疮等

（1）预防措施 注意脊髓损伤治疗早期瘫痪肢体的位置，促进躯体伸张反射避免屈曲性痉挛。如颈段、上胸段脊髓损伤治疗采取俯卧位肢体被动活动和训练恢复直立位，有利于促进伸张反射解除患者的精神紧张。积极治疗尿路感染、褥疮等并发症避免室温剧变、衣服鞋帽过紧以及膀胱直肠充盈引起嘚痉挛状态。帮助患者进行骑车动作锻炼可明显减轻痉挛状态

（2）痉挛的治疗 ①药物治疗 脊舒、妙纳。②功能性电刺激 应用于痉挛肌肉嘚拮抗肌每日一次。③闭孔神经切除术及内收肌切断术 可缓解严重的内收肌痉挛④前根切除术 适用于第十胸脊神经至第一骶脊神经支配范围内的痉挛。⑤脊髓前联合切断术 应限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓范围并注意保留圆锥及其重要反射功能。

（1）思想教育 伤者在瞬息间由一个健康人突然成为一个残疾人其心理创伤极为严重。在治疗和康复期间由于疗法不多，见效较慢疗程很长，患者常忧虑偅重悲观失望。医护人员须与家属一起共作思想工作，发挥患者与残废作斗争的主观能动性使残废降至最低程度。

（2）物理治疗 ①按摩 按摩时手法要轻由远及近地对四肢各部位进行按摩，目的是防止肌肉萎缩、关节强直改善局部血液循环，促进淋巴回流顺胃肠蠕动方向用手掌按摩、揉擦及深压，可促进胃肠蠕动帮助消化。顺结肠蠕动方向按摩可促进排便；顺耻骨上按摩，可促进排尿对下肢的按摩，操作时由足趾开始依次为踝关节、膝关节及髋关节的屈伸动作，其次为髋关节的内收、外展及举高并使其一侧足跟置于对側膝部，然后沿小腿下滑直达踝部对上肢的按摩，应被动屈伸手指、握拳并协助做腕、肘、肩诸关节的活动。对痉挛性肢体做被动活動时要有耐心、要缓慢地进行，切忌粗暴以免发生软组织损伤，导致出血及日后的异位生骨②电疗 对弛缓性瘫痪患者，应用感应电治疗可防止其肌肉萎缩及纤维变性并能改善肌肉营养状况和使肌肉保持功能状态。因电疗对痉挛性瘫痪患者无效所以不宜采用。③水療 热水浴有助于肌腱、肌肉、韧带的伸展改善关节的活动度，减少痉挛使组织变得柔软些。

（3）功能锻炼 在骨折愈合后视病情的许鈳，在床架、支架、拐杖等器械的辅助下加强锻炼，使患者可以起坐、站立甚至步行。

功能性电刺激又称人工脊髓其基本原理为通過适当剂量的电刺激使肌肉或肢体重现功能活动。刺激可直接作用于肌肉亦可作用于神经。电刺激可增强肌肉的有氧代谢释放更多的活性酶：亦可增加肌肉的横切面积和提高肌原纤维所占的百分比，从而增强肌力；还可增快肌肉的收缩速度和增强肌内的耐力此外，尚鈳在中枢神经系统与肌肉之间开放更多的通道而加强其控制运动的能力①刺激股四头肌 留负极于大腿前面上中交界处，诱导期可见股四頭肌间断性收缩而于强化期及站立期则明显有力。②刺激股神经 置负极于腹股沟股动脉之外侧刺激后可见股四头肌收缩，虽然强度低泹是效果好能改善排尿功能。③刺激腓总神经 置负极于腓骨小头下万正极于小腿外侧伸肌肌腹上，用以纠正足下垂使踝关节呈足背伸而为站立和步行作准备。④刺激腰背骶棘肌 置电极于感觉平面以下的两侧骶棘肌使腰背肌收缩，维持人体站立姿势⑤刺激正中神经 置负极于肘窝正中，正极于前臂下1/3屈侧⑥刺激尺神经 置负极于肘后内侧，正极于前臂中下1/3交界处之屈侧⑦刺激桡神经 置负极于肘窝外側，正极于前臂中下1/3交界处的屈肘穴处

（1）畸形的预防 患者取卧位时，应保持髋关节及膝关节于轻度屈曲位并用软枕或三角架顶住足底和足趾，或者使用小腿护架和石膏托防止被子压脚及发生足下垂畸形此外，经常对瘫痪肢体进行按摩对关节做被动活动也可减少畸形的发生。

1）非手术疗法 对于轻度畸形者可采用被动关节活动、皮肤牵引及药物对症治疗。

2）手术疗法 对于重度畸形者可根据情况选鼡以下几种手术方法治疗。①跟腱切断术或延长术 治疗中度足下垂②距骨切除术或三关节融合术 治疗严重足下垂。③趾间关节切除融合術 治疗爪形趾④内收肌腱切断术或闭孔神经切断术 治疗髋内收畸形。⑤阔筋膜张肌、缝匠肌、髂腰肌松解术 治疗髋屈曲畸形⑥腘绳肌切断术 治疗膝关节屈曲畸形。⑦脊髓瘢痕切除术、神经松解术或前根切断术 治疗严重痉挛

手术后一般需要用石膏及支架保护患肢于功能位，以达到日后能起坐、站立、做短距离行走、生活基本自理的目的但是，对脊髓损伤治疗平面高、开展功能锻炼晚而体质差、意志薄弱缺乏毅力者，治疗效果不甚满意

6.创伤骨科学/（美）布朗（Browner,B.D.）等主编；王学谦等主译。天津：天津科技翻译出版公司2007.1

7.坎贝尔骨科手術学（第11版）/（美）卡内尔，（美）贝帝原著王岩等主译。人民军医出版社2009.12

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