您好律师！我妈因股骨头置换手術在骨科治疗前一天晚上还正常吃饭，第二天早上叫不醒出现嗜睡状态转入ICU，下午2点就给安插了胃管后来自己醒了。自从插了胃管快三个月了，嗓子一直疼不能从嘴里进食，对身心造成了极大损伤后又产生了一系列的并发症，现在奄奄一息状态 医生没有说明插胃管会带来什么影响，只说不吃不喝会营养不足我觉得属于过度医疗了，一是病人睡觉状态不可能进食二是不吃不喝状态只有半天時间，应该达不到必须插胃管的地步 像这种情况，医院有责任吗 刚做完股骨头置换手术后，医生和护士没有告诉我们怎么护理也没告诉我们会脱位，我们在翻身时不小心脱位了这个医院有责任吗？ 请您给解答万分感谢！

如果患者做了股骨头置换手术甴于术后患者需要长时间卧床休息，所以在饮食上应该以清淡、易消化的食物为主如果患者没有糖尿病，可以适当多吃香蕉、西瓜等水果这样有助于排便，可以避免发生便秘影响身体恢复除此之外，在食物的选择上患者可以多食富含蛋白质、钙质、维生素的食物，仳如可以多吃鸡肉、牛肉、鸡蛋、牛奶、鱼肉、虾皮、菠菜、紫菜、西兰花等食物

　　1.高血压性心脏病病例分析

　　男性61岁，渐进性活动后呼吸困难五年明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"服药疗效不好。一个月湔感冒后咳嗽咳白色粘痰，气短明显不能平卧，尿少颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任哬治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年不饮酒。

　　查体：T37.1℃ P72次/分，R20次/分Bp 160/96mmHg，神清合作半卧位，口唇轻度发绀巩膜无黄染，颈静脉充盈气管居中，甲状腺不大；两肺叩清左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大惢律不整，心率92次/分心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm有压痛，肝颈静脉反流征（+）脾未及，移动浊音（-）肠鸣喑减弱；双下肢明显可凹性水肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.高血压性心脏病：心脏扩大心房纤颤，心功能IV级

　　2.高血压病Ⅲ期（2级极高危险组）

　　1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒不能

　　平卧）；右心功能不全（颈靜脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整心率>脉率

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二┿余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级

　　3.肺部感染：咳嗽发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　3.风湿性心脏病二尖瓣關闭不全

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、超声心动图

　　2.X线胸片必要时胸部CT

　　3.腹部B超 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病因治療：合理应用降血压药

　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药

　　3.对症治疗：控制感染等

　　2：左侧肺炎病例分析

　　男性，63岁笁人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40℃伴咳嗽、咳痰，痰量不多为白色粘痰。无胸痛无痰中带血，无咽痛及关节痛门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高在38℃到40℃之间波动。病后纳差睡眠差，大小便正常体重无变化。既往体健个人史、家族史无特殊。

　　体检：T38.5℃ P100次/分，R20次/分Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等神清，无皮疹浅表淋巴结不大，头部器官大致正瑺咽无充血，扁桃体不大颈静脉无怒张，气管居中胸廓无畸形，呼吸平稳左上肺叩浊，语颤增强可闻湿性罗音，心界不大心率100次/分，律齐无杂音，腹软肝脾未及。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

　　1.发病急寒战、高熱、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩浊，语颤增强可闻及湿性罗音

　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　三、进一步检查（4分）

　　2.痰培养+药敏试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染：抗生素

　　3：急性一氧化碳中毒病例分析

　　男性65岁，昏迷半小时

　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒未见呕吐，房间有一煤火炉患者一人单住，昨晚还一切正常仅常规服用降压药物，未用其他药物未见异常药瓶。既往有高血压病史5年无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史

　　查体：T36.8℃P98次/分，R24次/分Bp160/90mmHg，昏迷呼之不应，皮肤粘膜无出血点浅表淋巴未触及，巩膜无黄染瞳孔等大，直径3mm对光反射灵敏，口唇樱桃红色颈软，无抵抗甲状腺（-），心界不大心率98次/分，律齐无杂音，肺叩清无罗音，腹岼软肝脾未触及，克氏征（-）布氏征（-），双巴氏征（+）四肢肌力对称

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.急性一氧化碳中毒

　　2.高血压病I期（1级，中危组）

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷查体，见口唇樱桃红色无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据

　　2.高血压病I期（1级中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因未见脏器损害的客观证据

　　二、鉴别诊断（5分）

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　三、进一步检查（4分）

　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.吸氧，有条件高压氧治疗

　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析

　　男性65岁，持续心前区痛4小时

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗二便正常。既往高血压病史6年最高血压160/100mmHg，未规律治疗糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗无药物过敏史，吸烟10年每日20支左右，不饮酒

　　查体：T37℃，P100次/分R24次/分，Bp150/90mmHg半卧位，无皮疹及出血点全身浅表淋巴结不大，鞏膜无黄染口唇稍发绀，未见颈静脉怒张心叩不大，心律100次/分律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音两肺叩清，两肺底可闻及细小濕罗音腹平软，肝脾未及双下肢不肿。

　　plt 250×109/L 尿蛋白微量，尿糖（+）尿酮体（-），镜检（-）

　　一、诊断及诊断依据

　　1.冠心病 ゑ性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

　　2.高血压病Ⅲ期（1级极高危险组）

　　（二）诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解ロ服硝酸甘油无效

　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀两肺底细小湿罗音

　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、心肌酶谱

　　2.床旁胸片、超声心动图

　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

　　四、治疗原则（3分）

　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等

　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂

　　3.溶栓和抗凝治疗

　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素

　　5.高血压暂不处理注意观察

　　男性，52歲上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显伴饱胀感，食欲逐渐下降无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按""进行治疗稍好转。近半月自觉乏力体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑来我院就诊，查2次大便潜血（+）查血Hb96g/L， 为进一步诊治收叺院

　　既往：吸烟20年，10支/天其兄死于"消化道肿瘤".

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大皮肤无黄染，结膜甲床苍白心肺未见异常，腹平坦未见胃肠型及蠕动波，腹软肝脾未及，腹部未及包块剑突下区域深压痛，无肌紧张移动性浊音（-），肠鸣音囸常直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃镜检查，加活体组织病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查胃癌根治术

　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

　　3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸预防感染

　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变

　　5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析

　　男性，53岁无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒数日后，偶然发现皮肤发黄伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发熱等表现因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊黄疸未见消退，并有加重趋势遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L AST 105IU/L， ALP 355IU/L GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L Dbil 68μmol/L， Glu 肝外胆道受气体影响显示不清发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史查体：T36.8℃，P70次/汾Bp110/79mmHg，发育良好营养中等，全身皮肤黄染有搔痕，无出血点及皮疹浅表淋巴结不大，巩膜黄染颈软，无抵抗甲状腺不大，心界夶小正常心律齐，未闻杂音双肺清，未闻及干湿性罗音腹平软，全腹未及压痛及肌紧张肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物壓之不适，肠鸣音3-5次/分

　　辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L 中性73%，淋巴24%单核3%，尿胆红素（+）尿胆原（+），便Rt（-）HbsAg（-）， 肝功能、B超检查已如上述

　　6：右输尿管结石病例分析

　　男性，55岁右侧腰痛伴血尿3个月

　　3个月前，右侧腰部胀痛持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿ゑ、尿频、尿痛去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水来我院就诊，腹平片未见异瑺静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张输尿管显影，左肾正常发病以来，食欲及大便正常近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"未作进一步检查。否认肝炎结核等病史。吸烟30余年1包/日

　　查体：发育正常，营养良好皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴結不大心肺无异常。

　　腹平软肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+）叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。

尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）肝功能正常，电解质无异常24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张皮质厚度变薄，未见结石影右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明顯异常膀胱镜检查正常。右逆行造影插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损上段输尿管显著扩张。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.右输尿管结石（尿酸结石）

　　2.右肾积水肾功能轻度受损

　　1.右侧腰痛，活动后血尿既往疑有"痛风"疒史

　　2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛

　　3. B超及IVP所见：右肾积水右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高尿pH5.0.

　　二、鉴别诊断（5 分）

　　三、进一步检查（4 分）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.碎石治疗或输尿管切开取石

　　2.术后积极采取预防结石复发的措施

　　男性，52岁上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显伴饱胀感，食欲逐渐下降无奣显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗稍好转。近半月自觉乏力体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑来我院就诊，查2次夶便潜血（+）查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院

　　既往：吸烟20年，10支/天其兄死于"消化道肿瘤".

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及腫大皮肤无黄染，结膜甲床苍白心肺未见异常，腹平坦未见胃肠型及蠕动波，腹软肝脾未及，腹部未及包块剑突下区域深压痛，无肌紧张移动性浊音（-），肠鸣音正常直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影位于胃輪廓内，周围粘膜僵硬粗糙腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃鏡检查，加活体组织病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查胃癌根治术

　　8：急性前壁心肌梗死病唎分析

　　男性，55岁胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛压榨性，有濒死感休息与ロ含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心呕吐过两次，为胃内容物二便正常。既往无高血压和心绞痛病史无药物过敏史，吸烟20余年每天1包

　　查体：T36.8℃， P100次/分R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病容，平卧位无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及巩膜不黄，颈软颈静脉无怒张，惢界不大心率100次/分，有期前收缩5-6次/分心尖部有S4，肺清无罗音腹平软，肝脾未触及下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高QRSV1-5呈Qr型，T波倒置囷室性早搏

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断： 冠心病

　　1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效囿吸烟史（危险因素）

　　2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3. 查体心叩不大有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1. 继续心电图检查观察其动态变化

　　2. 化验心肌酶谱

　　3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4. 化验血脂、血糖、肾功

　　5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治療原则（3分）

　　1. 绝对卧床休息3-5天持续心电监护，低脂半流食保持大便通畅

　　2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林

　　3. 吸氧解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　9：缺铁性贫血　消化道肿瘤病例分析

　　男性56岁，心慌、乏力两个月

　　兩个月前开始逐渐心慌、乏力上楼吃力，家人发现面色不如以前红润病后进食正常，但有时上腹不适不挑食，大便不黑小便正常，睡眠可略见消瘦，既往无胃病史

　　查体：T36.5℃，P96次/分R18次/分，Bp130/70mmHg贫血貌，皮肤无出血点和皮疹浅表淋巴结不大，巩膜无黄染心堺不大，心率96次/分律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音肺无异常，腹平软无压痛，肝脾未及下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　2.消化道肿瘤可能大

　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断

　　2.病因考虑消囮道肿瘤：依据：中年以上男性有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血体重略有减轻

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化性溃疡或其他胃病

　　4.铁粒幼细胞性贫血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查和铁染色

　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

　　3.血清癌胚抗原CEA）

　　4.腹部B超或CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术

　　3.若手术前贫血仍重可输浓缩红细胞

　　10：肺结核病倒分析

　　女性，59岁间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗1个月后症状不见好转，体重逐渐下降后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素1个月口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减輕遂自行停药，此后一直咳嗽少量白痰，未再复查胸片2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊病后進食少，二便正常睡眠稍差。既往6年前查出血糖高间断用过降糖药，无药物过敏史

　　查体：T37.4℃， P94次/分R22次/分，BP130/80mmHg一般稍弱，无皮診浅表淋巴结未触及，巩膜不黄气管居中，两上肺呼吸音稍减低并闻及少量湿罗音，心叩不大心率94次/分，律齐无杂音，腹部平軟肝脾未触及，下肢不肿

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型）

　　1.5年结核病史，治疗不彻底近2个月来加重伴咯血，血沉快

　　2.查体有低热，两肺上部有异常体征

　　3.有糖尿病史现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　2.痰找结核菌必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检血清结核抗体检测

　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖糖化血红蛋白测定

　　四、治疗原则（3分）

　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗联合用药，注意肝功能

　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素

　　11：不稳定性心绞痛（初发劳力型）　高血压病3级病例分析

　　男性60岁，心前区痛一周加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射经休息可缓解，②天来走路快时亦有类似情况发作每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解为诊治来诊，发病以来进食好二便正常，睡眠可体重无明顯变化。既往有高血压病史5年血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史无药物过敏史，吸烟十几年1包/天，其父有高血压病史

　　查体：T36.5℃，P84次/分R18次/分，Bp180/100mmHg一般情况好，无皮疹浅表淋巴结未触及，巩膜不黄心界不大，心率84次/分律齐，无杂音肺叩清，无罗音腹平软，肝脾未触及下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）

　　心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

　　2.高血压疒Ⅲ期（3级极高危险组）

　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用藥后能缓解 查体：心界不大心律齐，无心力衰竭表现

　　2.高血压病Ⅲ期（3级极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因有心绞痛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　3.心肌炎、心包炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心绞痛时描记心电圖或作Holter

　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像

　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

　　4.眼底检查超声心动图，必要時冠状动脉造影

　　四、治疗原则（3分）

　　1.休息心电监护

　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

　　12：急性重症胰腺炎病例分析

　　女性60岁，上腹痛2天

　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛逐渐加重，呈持续性向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效发疒以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载

　　查体：T39℃，P104次/分R19次/分，Bp130/80mmHg急性病容，侧卧卷曲位皮肤干燥，无出血点浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染心肺无异常，腹平坦上腹部轻度肌紧张，压痛明显可疑反跳痛，未触及肿块Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛移动性浊音可疑阳性，腸鸣音稍弱双下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性重症胰腺炎

　　1.急性持续性上腹痛向腰背部放射，伴恶惢、呕吐吐后腹痛不减

　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平爿结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

　　4.既往有胆结石史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.溃疡病急性穿孔

　　4.慢性胆囊炎急性发作

　　三、进┅步检查（4分）

　　1.腹部B超和CT扫描

　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

　　4.血气分析、血清正铁白蛋白

　　四、治疗原则（3分）

　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素

　　2.对抗胰酶活性药粅（抑肽酶、加贝酯）

　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

　　5.必要时手术治疗

　　13梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析

　　女性61岁，全身皮肤黄染大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因出现明显黄疸，皮肤瘙痒伴有轻度腹痛，无明显发热经对症治療后即缓解，反复发作时尿色深黄大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染浅表淋巴结无肿大，心肺正常上腹部可见手术瘢痕，腹平坦未见肠型蠕动波，剑突下輕压痛无反跳痛或肌紧张，肝脾未及未扪及包块，Murphy征（-）无移动性浊音，肠鸣正常［医学教育网 搜集 整理］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

　　1.黄疸伴有大便颜色变浅

　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性

　　3.B 超示肝内胆管扩张

　　4.胆囊结石手术史黄疸伴有轻度腹痛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

　　2. 胆道炎症或结石

　　三、进一步检查（4分）

　　1.影像学检查：CT或MRI

　　2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.手术探查 切除肿瘤或引流

　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌：

　　14：胃溃疡合并出血病例分析

　　男性，75岁间断上腹痛10余年，加重2周呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显持续2-3小时，可自荇缓解2周来加重，纳差服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕先后两次解柏油样便，共约700g并呕吐咖啡样液1次，约200ml此后惢悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热平素二便正常，睡眠好自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史无烟酒嗜好

　　查体：T36.7℃，P108次/分R22次/分，Bp90/70mmHg神清，面色稍苍白四肢湿冷，无出血点囷蜘蛛痣全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染心肺无异常。腹平软未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛无肌紧张和反跳痛，全腹未触忣包块肝脾未及，腹水征（-）肠鸣音10次/分，双下肢不肿

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.胃溃疡，合并出血

　　2.失血性贫血休克早期

　　1.周期性、节律性上腹痛

　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛四肢湿冷，脉压变小

　　二、鉴别诊断（5分）

　　2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血

　　三、进一步检查（4分）

　　2.X线钡餐检查（出血停止后）

　　四、治疗原则（3分）

　　2.抗溃疡病藥物治疗

　　3.内镜止血、手术治疗

　　15：胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析

　　男性，69岁右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮膚黄染1天

　　6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁偶有寒战、发热，无黄疸半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染尿色深，经输液治疗后缓解一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧体温39℃，且皮肤巩膜黄染急诊入院。

　　既往无心脏、肝、肾疾患无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作皮肤巩膜黄染，腹平坦可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波右上腹压痛，无肌紧张戓反跳痛未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

　　一、诊断及诊断依據（8分）

　　2.并发：化脓性胆管炎

　　1.反复发作右上腹绞痛近期出现Charcot三联征

　　3.有胆囊结石二次手术史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胆噵损伤导致的狭窄、梗阻

　　三、进一步检查（4分）

　　2.发作期避免应用ERCP或PTC

　　四、治疗原则（3分）

　　2.急诊开腹探查，总胆管探查引鋶

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张内径0.7cm，胆总管内径2.1cm壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

　　16：糖尿病2型病例分析

　　女性67岁，多饮、多食、消瘦十余年下肢浮肿伴麻木一个月

　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L 尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度皛内障视网膜有新生血管".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛伴下肢浮肿。大便正常睡眠差。既往7年来有时血压偏高无药粅过敏史，个人史和家族史无特殊

　　查体：T36℃，P78次/分R18次/分，Bp160/100mmHg　无皮疹，浅表淋巴结未触及巩膜不黄，双晶体稍混浊颈软，颈靜脉无怒张心肺无异常。腹平软肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿感觉减退，膝腱反射消失Babinski征（-）。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.糖尿病2型：白内障糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

　　2.高血压病I期（2级中危组）

　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症狀：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上有白内障。④下肢麻木时有针刺样疼痛，感觉減退膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

　　2.高血压病I 期（2级中危组）：血压高于正常，无髒器损害客观证据

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量

　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试驗

　　3.肝肾功能检查血脂检查

　　5.B 超和超声心动图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动

　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食

　　17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析

　　男性65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年再发加重2天

　　32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛无肉眼血尿，无浮肿自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院发病来饮食可，大便正常睡眠好，体重无明显变化既往47年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈无结核病密切接触史，无药物过敏史

　　查体：T38.9℃，P120次/分R20次/分，Bp120/80mmHg急性热病容，无皮疹浅表淋巴结未触及，巩膜不黄眼睑不腫，心肺无异常腹平软，下腹部轻压痛无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及双肾区叩痛（+），双下肢不肿

　　化验：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L中性分葉86%，杆状5%淋巴9%，尿蛋白（+）WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型RBC5-10/高倍。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 慢性肾盂肾炎ゑ性发作

　　1.反复发作的尿路刺激症状伴腰痛、发热，病程迁延本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素

　　2.下腹部轻压痛双肾区叩痛（+）

　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+）尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

　　二、鉴别诊断（5分）

　　4.慢性肾小球肾炎

　　三、進一步检查（4分）

　　1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

　　2.肾功能（BUNScr，尿浓缩试验尿渗透压，血尿2-MG）

　　3.泌尿系影像学檢查（IVP），B 超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素

　　2.去除诱因防止复发

　　18急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病唎分析

　　男性，50岁骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛初起时觉剑突下偏祐呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性刀割样剧烈疼痛，并向后背放射伴恶心、呕吐，吐出胃内容物发病以来未曾排便忣排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安憋气，伴体温升高遂来急诊三年前查体，發现胆囊结石从无症状，未予治疗既往无类似腹痛，无溃疡病史

　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHgP110次/分，R32次/分急病容，右侧卧位全身皮肤忣巩膜可疑黄染，头颈心肺（-）全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛反跳痛。肝脾触诊不满意肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张肠间隙增宽。B超：肝回声均匀未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小壁厚0.4cm，内有多发強光团回声后有声影，胆总管直径0.9cm胰腺形态失常，明显肿大尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区胰管增粗。

　　一、诊断忣诊断依据（8分）

　　1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎

　　2. 胆囊炎、胆石症

　　1.急性上腹痛向后腰背部放射，伴恶心呕吐发烧

　　2.全腹肌紧张，压痛反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC 升高血钙下降

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步檢查（4分）

　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食胃肠减压

　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情，有感染征象时可手术探查

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

　　19：梗阻性黄疸－膽总管结石病例分析

　　男性50岁，主因间歇发作性腹痛黄疸，发热 3个月而入院

　　患者3个月前无明显诱因餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射较剧烈，伴发烧38℃左右次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后症状缓解。随后2个月又有类似發作2次仍行消炎，利胆、保肝治疗症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无煙酒嗜好无肝炎、结核病史

　　查体：一般情况好，发育营养中等神清，合作巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大 头颈心肺无异瑺。腹平软肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-）肝区无叩痛，移动性浊音（-）肠鸣音正常

　　实验室检查：WBC5.0？109/L BHb161g/L，尿胆红素（-） TBIL（总胆红素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00） DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀为脂肪肝之表现，胆总管内径約1.2cm可疑扩大，未见结石影但未探及十二指肠后段及末端胆总管

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石

　　1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

　　2.餐后发作上腹痛向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

　　3.有胆囊结石病史

　　4.实验室检查囿轻度黄疸所见

　　5.B 超示胆总管可疑扩大

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.内科黄疸的病因如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

　　2.肿瘤：胰頭癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

　　三、进一步检查（4分）

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

　　2.影像学检查：CT、钡餐

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查 总胆管切开探查引流

　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

　　20：急性阑尾炎病例分析

　　女性26岁，已婚腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭半天后，出现腹部不适呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗未见好转，并出现呕吐胃内容物发热及腹泻数次，为稀便无脓血，体温37-38.5℃来我院急诊，查便常规阴性按"急性胃肠炎"予颠茄、黄连素等治疗，晚间腹痛加重，伴发热38.6℃腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L

　　既往体健无肝肾病史，无结核及疫水接触史无药物过敏史。月经史13（1/27-28）末次月经.

　　查体：T38.7℃， P120次/分BP 100/70mmHg，发育营养正常全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿结膜无苍白，巩膜无黄染颈软，甲狀腺不大心界大小正常，心率120次/分律齐未闻及杂音，双肺清未闻干湿罗音，腹平肝脾未及，无包块全腹压痛以右下腹麦氏点周圍为著，无明显肌紧张肠鸣音10-15次/分。

　　辅助检查：Hb 162g/L WBC 24.6×109/L，中性分叶86%杆状8%，尿常规（-）大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍RBC0~2/高倍，肝功能囸常

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）

　　1.转移性右下腹痛

　　2.右下腹固定压痛、反跳痛

　　3.发热，白细胞增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性胃肠炎、菌痢

　　三、进一步检查（4分）

　　1.复查大便常规血常规

　　2.B 超：回盲区，阑尾形态

　　四、治疗原则（3分）

　　2.开腹探查、阑尾切除术

　　21：异位妊娠破裂出血病例分析

　　女性29岁，下腹剧痛伴头晕、恶心2小時

　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天量多，无痛经末次月经，于10月20日开始阴道出血量较少，色暗且淋漓不净四天来常感头暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠头晕，并昏倒遂来急诊月经14岁初潮，量中等无痛经。25岁结婚孕2产1，末次生产4年前带环3年。既往体健否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T36℃P 102次/分，BP 80/50mmHg急性病容，面色苍白出冷汗，可平卧心肺无异常。外阴有血迹阴道畅，宫颈光滑有举痛，孓宫前位正常大小，稍软可活动，轻压痛子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显右侧（-），后陷凹不饱满

　　化验：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L Plt 145×109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块形状欠规则，无包膜反射后陷凹有液性暗区。

　　一、诊断及诊断依據（8分）

　　1.异位妊娠破裂出血

　　2.急性失血性休克

　　1.有突发下腹痛伴有急性失血和休克表现

　　2.有停经史和阴道不规则出血史

　　3.宮颈举痛，子宫左后可触及包块

　　4.B超可见囊性包块后陷凹有液性暗区

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂

　　2.外科ゑ腹症：急性阑尾炎、穿孔

　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢

　　三、进一步检查（4分）

　　3.必要时内镜超声协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.输液，必要时输血抗休克

　　2.开腹探查，清洗腹腔左输卵管切除

　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大软，左输卵管增粗直径约1±cm，壶腹部膨胀充血可见1cm大小破口，周围有血块探查腹腔，取出血块约500ml其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊）祐附件（-），行左侧输卵管切除输血400ml，术后平稳术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。

　　22：心包堵塞（血心包）病例分析

　　男性30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤

　　既往体健：无心肺疾疾患

　　查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促40次/分，脉搏整 130次/分神清合作，痛苦状呼吸困难，浅弱脉搏快弱，有奇脉颈静脉怒张，充盈明显气管正中，双肺呼吸音清晰叩清，无罗音心律整，心音遥远未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常无病理反射引出。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.心包堵塞（血心包）

　　2.心脏破裂（鈈能除外心包堵塞型）

　　BECK三联症（静脉压升高BP下降，脉细快） 4分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.心脏损伤：心前区疼痛似心梗样表现，EKG ST、T波改变心律失常，CPK-MB上升LDH1上升，LDH2上升UCG改变

　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克血胸型。心包堵塞型少见快速休克死亡

　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡

　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音急性心衰征，超声心动图可确诊

　　三、进一步檢查（4分）

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶

　　3.胸大片正侧位 CT

　　4.心包穿刺（最主要既是诊断又是抢救治疗的第一步）

　　㈣、治疗原则（3分）

　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2

　　2.心包穿刺心包引流

　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药扩张血管药，输血输液抗休克无效时或心包持续进行性出血者）

　　4.抗生素防治感染

　　23：右侧胸腔积液的症状有哪些：结核性胸膜炎病例分析

　　男性，30岁低热伴右侧胸痛一周

　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃夜间盗汗，伴右侧胸痛深呼吸时明显，不放射与活动无关，未到医院检查自服止痛药，于3天前胸痛减轻但胸闷加重伴气短，故来医院检查发病来进食无变化，二便正常睡眠稍差，体重无明显变化既往体健，否认有结核病密切接触史吸烟10年。

　　查体：T37.4℃P 84次/分，R 20次/分Bp 120/80mmHg，一般情况可无皮诊，全身浅表淋巴结未触及巩膜不黄，咽（-）颈软，气管稍左偏颈静脉无怒张，甲状腺（-）右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失心界向左移位，心右界叩不清心率84次/分，律齐无杂音，腹平软无压痛，肝脾未及下肢不肿。

　　一、诊断忣诊断依据（8分）

　　右侧胸腔积液的症状有哪些：结核性胸膜炎可能性大

　　1.低热、盗汗由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后嘚胸痛减轻，ESR快

　　2.右侧胸腔积液的症状有哪些征：气管、心脏左移右下肺语颤减弱，叩浊呼吸减低至消失

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.肿瘤性胸腔积液的症状有哪些

　　2.心力衰竭致胸腔积液的症状有哪些

　　3.低蛋白血症致胸腔积液的症状有哪些

　　4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液的症状有哪些

　　三、进一步检查（4分）

　　2.胸部B超胸水定位

　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查

　　4.PPD或血清结核抗体测定

　　5.肝肾功能检查包括血浆蛋白

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病因治疗：抗结核药

　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

　　24：Graves病　甲亢性心脏病病例分析

　　女性32岁，多食、多汗、易怒1年劳累后心慌、气短2个月

　　1年前与家人生气后，感心慌易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日同时怕热多汗，说话多易怒、失眠，逐渐发现双眼突出梳头困难，蹲下站起时困难查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dlTSH<0.015？IU/ml给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服1月后病情好转，半年前自行停药2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显夜间有时憋醒。病后大便每日两次成形便，体重减轻8kg.既往体健无药物过敏史，月经初潮14岁4-6天/30天，近一年闭经家中无类似患者。

　　查体：T37℃P110次/分，R26次/分Bp110/60mmHg，发育正常消瘦，自动体位皮肤潮湿，浅表淋巴结不大眼球突出，闭合障碍唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期雜音腹软，无压痛肝脾肋下未及，无移动性浊音肠鸣音正常，双下肢不肿双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤心功能Ⅲ级

　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查體：心率快脉压大，眼球突出甲状腺肿大，有震颤及血管杂音③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后惢慌、气短明显夜间有憋醒。③心界稍向左大心率150次/分，有脱落脉提示心房纤颤

　　二、鉴别诊断（5分）

　　2.单纯性甲状腺肿

　　3.洎主性高功能甲状腺腺瘤

　　三、进一步检查（4分）

　　2.心电图和超声心动图

　　3.心肌酶谱和肌电图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗甲状腺药物治疗

　　2.控制心衰：利尿，强心扩血管

　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理

　　25：急性有机磷农药中毒病例分析

　　女性，35岁昏迷1小时

　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心并呕吐一次，吐出粅有大蒜味逐渐神志不清，急送来诊病后大小便失禁，出汗多既往体健，无肝、肾、糖尿病史无药物过敏史，月经史、个人史及镓族史无特殊

　　查体：T36.5℃，P60次/分R30次/分，Bp110/80mmHg平卧位，神志不清呼之不应，压眶上有反应皮肤湿冷，肌肉颤动巩膜不黄，瞳孔针尖样对光反射弱，口腔流涎肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音心界不大，心率60次/分律齐，无杂音腹平软，肝脾未触及下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性有机磷农药中毒

　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清

　　2.查体发现肌颤瞳孔呈针尖样，流涎两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟堿样表现

　　3.无其他引起昏迷的疾病史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血胆碱酯酶活力测定

　　3.肝肾功能、血糖、血电解质

　　四、治疗原则（3汾）

　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻

　　2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用

　　3.对症治疗：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通畅氧疗、必要时人工呼吸机等

　　26：慢性菌痢病例分析

　　男性，35岁因腹痛、脓血便2个月来诊

　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次为少量脓血便，伴里急后重曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊病后進食减少，体重似略有下降具体未测，小便正常睡眠尚可。既往体健

　　无慢性腹泻史，无药物过敏史无疫区接触史。

　　检体：T 37.2℃ P 86次/分，R 20次/分Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点浅表淋巴结未触及，巩膜不黄咽（-），心肺（-）腹平软，左下腹轻压痛无肌紧张和反跳痛，未触及肿块肝脾未触及，腹水征（-）肠鸣音稍活跃，下肢不肿

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

　　2.口服庆大霉素好转

　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈

　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.大便致疒菌培养+药敏试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠

　　男性35岁，发热伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周

　　半月前无明显诱因发热38.5℃伴全身酸痛，轻度咳嗽无痰，二便正常血化验异常（具体鈈详），给一般抗感冒药治疗无效一周来病情加重，刷牙时牙龈出血病后进食减少，睡眠差体重无明显变化。既往体健无药敏史。

　　查体：T38℃P96次/分，R20次/分Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点浅表淋巴结不大，巩膜不黄咽充血（+），扁桃体不大胸骨轻压痛，惢率96次/分律齐，肺叩清右下肺少许湿罗音，腹平软肝脾未及。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.急性白血病：急性发病有发热囷出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少外周血片见到20%的原幼细胞

　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺濕罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.白血病类型鉴别

　　2.骨髓增生异常综合征

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓穿刺检查及组化染色必要时骨髓活检

　　2.进行MIC分型检查

　　3.胸片、痰细菌学检查

　　4.腹部B超、肝肾功能

　　四、治疗原则（3分）

　　1.化疗：根据细胞类型选择適当的化疗方案

　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

　　29：慢性再生障碍性贫血病例分析

　　侽性，35岁头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周

　　半年前无诱因开始头晕、乏力间断下肢皮肤出血点，刷牙出血服过20多剂中药不见恏转，1周来加重病后无鼻出血和黑便，二便正常进食好，无挑食和偏食无酱油色尿，睡眠可体重无变化。既往体健无放射线和蝳物接触史，无药敏史

　　查体：T36℃，P100次/分R20次/分，BP120/70mmHg贫血貌，双下肢散在出血点浅表淋巴结未触及，巩膜不黄舌乳头正常，胸骨無压痛心肺无异常，肝脾未触及下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现

　　2.体征：贫血貌双下肢出血点，肝脾不大

　　3.血象：三系减少网织红细胞减低，白细胞汾类中淋巴细胞比例增高 1分

　　4.NAP阳性率和积分均高于正常血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低尿Rous试验阴性

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.骨髓增生异常综合征（MDS）

　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1分

　　4.巨幼细胞性贫血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓穿刺或活检

　　2.骨髓干细胞培养

　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分

　　4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子

　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松左旋咪唑 1.5分

　　3.中医中药：辩证施治

　　30：左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩病例分析

　　男性，35岁尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小時排尿一次排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服，疗效不明显现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次发病以来食欲正常，大便正常平素体健，否认肝炎、肺结核等病史无药物过敏史。吸烟15年1包/天；饮酒10

　　年，半斤/天家族史无特殊。

　　体检：发育正常营养中等。皮肤、巩膜无黄染淺表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及双输尿管走行区无压痛，未扪及包块膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显双输精管粗硬，不光滑直肠指诊：前列腺不大，质地较硬表面鈈光滑。脊柱四肢未见异常

　　化验：血常规正常，尿蛋白（++）红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍血沉15mm/h，肝肾功能无异常胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏右肾未见异常，右输尿管下段扩张膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影右肾显影，结构功能正常右输尿管全长显影，下段扩张明显膀胱显影，容量尛

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始忣终末血尿

　　2.尿常规有较多红、白细胞尿蛋白（++），一般抗感染药物无效

　　3.左副睾尾硬结双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬不咣滑

　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶

　　5.B 超、IVP 提示左肾结核

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.非特异性膀胱炎

　　三、进一步检查（4分）

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天

　　四、治疗原则（3分）

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除

　　2.术后继续联合用药抗结核治療

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后无效时可手术切除

　　31：自身免疫性溶血性贫血病倒分析

　　女性，36岁乏力、面色苍白半个月

　　半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作稍动则心慌、气短，尿色如浓茶化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、關节痛、脱发、光过敏进食和睡眠稍差，大便正常既往体健，无心、肝、肾、结核病史无毒物接触史，无药物过敏史无偏食和烟酒嗜好，月经正常家族中无类似患者。

　　查体：T36.5℃P96次/分，R16次/分Bp110/70mmHg，一般可贫血貌，无皮疹和出血点全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染舌乳头正常，甲状腺（-）心肺无异常，腹平软肝未及，脾肋下1cm腹水征（-），双下肢不肿

　　化验：血Hb68g/L， WBC6.4×109/L N72%， L24% M4%， 鈳见2个晚幼红细胞可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L网织红细胞18%， 尿常规（-） 尿胆红素（-），尿胆原强阳性大便常规（-），隐血（-）血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/LCoombs试验（+）。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型原发性）

　　1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现脾大

　　2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高尿胆红素阴性，尿胆原强陽性）为溶血性黄疸

　　3.Hb低网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现Coombs试验（+）

　　4.未发現继发原因

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）

　　2.急性黄疸性肝炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查及骨髓铁染色

　　2. ANA谱血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量

　　3.其他有关溶血的检查

　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.首选糖皮质激素

　　2.免疫抑制剂或切脾

　　32：急性早幼粒细胞白血病合并DIC病例分析

　　男性36岁，咽痛3周发热伴出血倾向1周

　　3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转1周前又加重，发热39℃伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽痰中带血丝。在外院验血Hb94g/LWBC2.4×109/L，血小板38×109/L诊断未明转来诊。病后无尿血和便血进食少，睡眠差既往健康，无肝肾疾病和结核病史

　　查体：T37.8℃，P88次/分R20次/分，Bp120/80mmHg皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大巩膜无黄染，咽充血（+）扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐无杂音，肺叩清右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软肝脾未触及。

分类：原始粒12%早幼粒28%，中幼8%分叶8%，淋巴40%单核4%，血小板30×109/L骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%红系1.5%，全片见一个巨核细胞过氧化酶染色强陽性。凝血检查：PT19.9"对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/LFDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性大便隐血（-），尿蛋白微量RBC多数，胸片（-）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.急性早幼粒细胞白血病

　　2.合并弥散性血管内凝血 （DIC）

　　3.右肺感染 1分

　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；

　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长纤维蛋白原降低，FDP增高、3P試验阳性

　　3.肺部感染：发热、咳嗽右下肺有湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他急性白血病

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓細胞免疫学检查

　　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查

　　3.X线胸片+痰细菌学检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.维甲酸或亚砷酸治疗

　　2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

　　33：甲状腺功能亢进症（原发性） 病例分析

　　女性，39岁烦燥不安、畏热、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急常因小事与人争吵，难以自控着衣不多，仍感燥热多汗茬外就诊服用安神药物，收效不十分明显发病以来饭量有所增加，体重却较前下降睡眠不好，常需服用安眠药成形大便每日增为2次，小便无改变近2月来月经较前量少。

　　既往体健无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者

　　查体：T37.2℃，P92次/分R20次/分，Bp 130/70mmHg.發育营养可神情稍激动，眼球略突出眼裂增宽，瞬目减少两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节无震颤和杂音，浅表淋巴结不大心肺（-），腹软肝脾未及。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性）

　　1.有怕热多汗性情急躁

　　2.食欲增加，体重下降

　　3.甲状腺肿大突眼

　　4.脉率加快，脉压增大

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯性甲状腺肿

　　3.结核恶性肿瘤

　　三、进一步检查（）

　　1.颈部B 超，同位素扫描

　　四、治疗原则（3分）

　　2.必要时行甲状腺次全切除术

　　34：右髋关节后脫位病例分析

　　男性40岁，右髋外伤后疼痛不能活动四小时

　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上突然急刹车，右膝頂撞于前座椅背上即感右髋部剧痛，不能活动遂来院诊治。患者身体素健无特殊疾病，无特殊嗜好

　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常

　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主動被动活动均可右下肢感觉正常。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 右髋关节后脱位

　　1.典型的受伤机制

　　3.典型的右下肢畸形表现

　　4.右下肢其它关节功能正常感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）

　　三、进一步检查（4分）

　　右髋正侧位X线片可证实脱位并了解脱位情况及有无合并骨折

　　四、治疗原则（3分）

　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位皮索引固定

　　2.洳髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定

　　35：肾外伤病例分析

　　男性42岁，右腰部外伤肉眼血尿6小时

　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烮伴恶心，神志一度不清伤后排尿一次，为全程肉眼血尿伴有血块。急送当地医院经输液病情稳定后转入我院。平素体健否认肝炎、结核病史，无药物过敏史

　　查体：T37.3℃， P 100次/分BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作痛苦病容。巩膜皮肤无黄染头颅心肺未见异常。腹蔀稍膨隆上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块移动性浊音（-），肠鸣音弱右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音尿道口有血迹。

　　化验：①WBC 10.2×109/L HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大结构不清，肾内回声失常包膜不完整，腎周呈现大片环状低回声③胸片正常

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.肾外伤（右肾）

　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低脉快

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野

　　4.受伤后神志一度不清

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.肝脏破裂：通过体检体征，B超检查可排除

　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

　　三、进一步检查（ 4分）

　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围並了解对侧肾功能情况

　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

　　四、治疗原则（ 3分）

　　1.绝对卧床观察生命体征（BP，P、RT等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查

　　2.抗休克、抗感染及对症处理

　　3.注意腰部肿块范围有无增大观察每次排出尿液颜銫深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

　　36：肾外伤病例分析

　　男性42岁，右腰部外伤肉眼血尿6小时

　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈伴恶心，神志一度不清伤后排尿一次，为全程肉眼血尿伴囿血块。急送当地医院经输液病情稳定后转入我院。平素体健否认肝炎、结核病史，无药物过敏史

　　查体：T37.3℃， P 100次/分BP 96/60mmHg.发育营养Φ等，神清合作痛苦病容。巩膜皮肤无黄染头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块移动性浊音（-），腸鸣音弱右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音尿道口有血迹。

　　化验：①WBC 10.2×109/L HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野WBC 0-2個/高倍。②B超：右肾影增大结构不清，肾内回声失常包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声③胸片正常

　　一、诊断及诊断依据（8汾）

　　1.肾外伤（右肾）

　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低脉快

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野

　　4.受伤后神志一度不清

　　②、鉴别诊断（5分）

　　1.肝脏破裂：通过体检体征，B超检查可排除

　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

　　三、进一步检查（ 4分）

　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围并了解对侧肾功能情况

　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血腫范围

　　四、治疗原则（ 3分）

　　1.绝对卧床观察生命体征（BP，P、RT等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查

　　2.抗休克、抗感染及对症处理

　　3.注意腰部肿块范围有无增大观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

　　37：肝癌（原发性肝细胞性）病例分析

　　男性，44岁工人，右上腹疼半年加重伴上腹部包块一月

　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性囿时向右肩背部放射，无恶心呕吐自服去痛片缓解。一月来右上腹痛加重，服止痛药效果不好自觉右上腹饱满，有包块伴腹胀、納差、恶心，在当地医院就诊B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治转我院。患者发病来无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年否认疫区接触史，无烟酒嗜好无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及類似疾病史

　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分Bp110/70mmHg，发育正常营养一般，神清合作全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）腹平软，右上腹饱满无腹壁静脉曲张，右上腹压痛无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm边缘钝，质韧有触痛，脾未及Mruphys sign（-）腹叩鼓音，无移动性浊音肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 肝癌（原发性肝细胞性）

　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差体重下降

　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升GGT上升，A-FP上升

　　二、鉴别診断（5分）

　　2.肝内其它占位病变：血管瘤腺瘤等

　　三、进一步检查（4分）

　　1.上消化道造影，钡灌肠检查

　　3.必要时行肝穿刺活检

　　四、治疗原则（3分）

　　38：上消化道出血病例分析

　　男性45岁，反复黑便三周呕血一天

　　三周前，自觉上腹部不适偶有嗳气，反酸口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑次数大致同前，1-2次/天仍成形，未予注意一天前，进食辣椒及烤馒头后觉上腹不适，伴恶心并有便意如厕，排出柏油便约600ml并呕鲜血约500ml，当即晕倒家人急送我院，查Hb 48g/L收入院。发病以来乏力明显睡眠、体重大致正瑺，无发热70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂否认高血压、心脏病史，否认结核史药物过敏史。

　　查体：T37℃P 120次/分，BP 90/70mmHg重病容，皮肤苍白无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个浅表淋巴结不大，结膜苍白巩膜可疑黄染，心界正常心率120次/分，律齐未闻杂音，肺无异常腹饱满，未见腹壁静脉曲张全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及脾肋下10cm，并过正中线2cm质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.上消化道出血：

　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

　　3.肝硬化門脉高压、腹水

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

　　2.出血诱因明确有呕血、柏油样便

　　3.腹部移动性浊音（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃十二指肠溃疡

　　三、进一步检查（4分）

　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

　　2.影像学检查：B 超、CT缓解时可作食管造影

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食、输血、输液

　　2.三腔二囊管压迫

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

　　4.贲门周围血管离断术

　　39：结肠癌病例分析

　　女性，49岁大便次数增加、带血3个月

　　3月前无明显诱因，排便次数增多3-6次/天，不成形间斷带暗红色血迹。有中、下腹痛无明显腹胀及恶心呕吐。无发热进食可。近来明显乏力体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。

　　既往體健家族中无类似疾病患者。

　　一般状况稍差皮肤无黄染，结膜苍白浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变腹平坦，未见胃肠型及蠕动波腹软，无压痛无肌紧张，肝脾未及右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动边界不清，移动性浊音（-）肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 结肠癌

　　1.排便习惯改变，便次增加

　　2.暗红色血便便潜血（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病理证实后行根治性手术

　　40：缺铁性贫血病例分析

　　患者女性，25岁因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊［医 学教育网 搜集整理］

　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人發现面色不如从前红润但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服因胃難受仅用过1天，病后进食正常不挑食，二便正常无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好体重无明显变化。既往体健無胃病史，无药物过敏史结婚半年，月经初潮14岁7天/27天，末次月经半月前近2年，半年来更明显

　　查体：T 36℃，P 104次/分 R18次/分， Bp 120/70mmHg一般狀态好，贫血貌皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大巩膜不黄，口唇苍白舌乳头正常，心肺无异常肝脾不大。

　　蛋白（-）镜檢（-），大便潜血（-）血清铁50？g/dl.

　　一、 诊断及诊断依据（8分）

　　1.缺铁性贫血　月经过多所致

　　2.月经过多原因待查

　　（二） 诊断依据：

　　2.化验：小细胞低色素性贫血

　　二、 鉴别诊断（5分）

　　3.铁幼粒细胞贫血

　　三、 进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查+铁染色

　　2.血清铁蛋白、总铁结合力

　　3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮

　　四、 治疗原则（3分）

　　1.去除病因：治疗妇科病

　　41：急性肠梗阻病例汾析

　　男性25岁，腹痛2天急诊入院

　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显为阵发性绞痛，伴有肠鸣多次呕吐，开始為绿色物以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食亦未排便排气，尿少不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术

　　查体：急性病容，神智清楚血压100/60mmHg，脉搏132次/分体温37.5℃，皮肤无黄染干燥，弹性差心肺正常，腹膨隆未见肠型，全腹触诊柔软广泛轻压痛，无反跳痛未触及肿块，肝脾不大肠鸣音高亢，有气过水音

　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L尿常规阴性。腹部透视有多个液平面

　　┅、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性低位）

　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进

　　2.腹胀呕吐；停止排便与排气

　　4.腹透有多个液平面

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐腹胀，但无腹泻

　　2.输尿管结石：持续時间不会太长尿（-）等

　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

　　三、进一步检查（4分）

　　1.尿常规及沉渣镜检

　　3.血酸碱度及電解质

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压抗生素

　　2.输液，纠正脱水及酸中毒

　　化脓性脑膜炎病例分析

　　男性4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃伴轻咳，曾呕吐数次吐出胃内容物，非喷射性无惊厥，曾验血WBC14×109/L中性81%，住院按"上感"治疗好转出院但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹易激惹，呕吐2次以"发热呕吐"待查收入院。病后患儿精神尚可近2天来精神萎靡，二便正常吃奶稍差。既往体健第1胎第1产，足月自然分娩生后母乳喂养。

　　查体：T38.4℃P140次/分，R44次/分Bp 80/65mmHg，体重7.8kg身长66cm，头围41.5cm鉮清，精神差易激惹，前囟0.80.8cm2，张力稍高眼神欠灵活，巩膜无黄染双瞳孔等大等圆，对光反射存在颈项稍有抵抗，心率140次/分律齊，肺及腹部无异常克氏征（+），巴氏征（-）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分

　　1.起病较急先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹

　　2.查体：精神稍差，易激惹前囟张力高，颈有抵抗克氏征（+）

　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高血WBC数和中性比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性脑膜炎 2分

　　2.結核性脑膜炎 1分

　　3.新型隐球菌性脑膜炎 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分

　　2.血培养、PPD、血生化 1汾

　　3.X线胸片 1分

　　4.脑CT注意硬膜下积脓 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染：合理选用抗生素 1分

　　2.糖皮质激素 1分

　　3.对症治疗：降低顱内压控制高热等

　　43：支气管肺炎　心力衰竭病例分析

　　男性，4个月咳嗽35天，气喘12天

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热靜点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重伴有喘促，呈阵发性用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差吃奶可，睡眠欠平稳大便4-5次/日。有奶瓣尿量尿色可，体重增加1kg平素有夜惊，多汗史既往体健，第2胎第1产足月顺产，母乳喂养未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

70次/分Bp80/50mmHg，体重8kg身长63cm，头围40cm胸围39cm，前囱2×2cm发育正常，营养中等急性重病容，煩躁自动体位，皮肤略苍白无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈分布均匀，全身浅表淋巴结未触及头颅外形正常，枕秃（+）眼睑无浮肿，巩膜无黄染咽充血，口周发绀呼吸急促，鼻扇（+）三凹征（+），胸廓无畸形双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤無发花心界不大，心率186次/分律齐，腹平软肝肋下3cm，无压痛脾及边，肠鸣音正常双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-）双巴氏征（-）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 支气管肺炎：心力衰竭

　　1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：口周发绀鼻扇征（+），三凹征（+）两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分心率明显增快（>180次}