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卵巢上皮癌在美国是妇科癌症中的头号杀手，在妇女癌症死亡中占第四位。在妇女中卵巢癌的发病率为57／10万，随着年龄的增长，发病率随着增加，在80多岁最多见。卵巢癌的中位发病年龄为63岁，70%患者确诊是已属晚期。
1.2 高危因素
首次妊娠在25岁以下、应用口服避孕药、母乳喂养者，患卵巢癌危险性将降低30%-60%。
未生育或首次妊娠在35岁以上者，患卵巢癌危险性增加。
直系亲属中有卵巢癌患者（特别有2个以上直系亲属患病者）、基因检测有BRCA1和BRCA2癌基因阳性者卵巢癌危险性增加而且发病年龄早。
环境因素与卵巢癌的关系还不肯定。
2. TNM分期
卵巢癌的美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM 分期和妇科癌症联盟（FIGO）的分期如下：
原发肿瘤无法评价
无原发肿瘤
肿瘤局限于卵巢（单侧或双侧）
肿瘤局限于一侧卵巢，包膜无破溃，卵巢表面无肿瘤，腹水和腹腔灌洗液中无肿瘤细胞
肿瘤局限于双侧卵巢，包膜无破溃，卵巢表面无肿瘤，腹水和腹腔灌洗液中无肿瘤细胞
肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，具备下列之一者：包膜破溃，卵巢表面有肿瘤，腹水和腹腔灌洗液中有肿瘤细胞
一侧或双侧卵巢癌伴有盆腔内扩展
肿瘤扩展或种植到子宫和／或输卵管，腹水和腹腔灌洗液中无肿瘤细胞
肿瘤扩展到其他盆腔组织，腹水和腹腔灌洗液中无肿瘤细胞
盆腔内扩展（T2b或T2c），腹水和腹腔灌洗液中有肿瘤细胞
一侧或双侧卵巢癌伴有显微镜下证实的腹膜转移，或／和
N1：盆腔外或／和区域淋巴结转移
盆腔外的腹膜微转移
盆腔外的腹膜转移≤2cm
盆腔外的腹膜转移>2cm，和／或
N1：区域淋巴结转移
远处转移（不包括腹膜转移）
注：肝脏表面转移属于T3／Ⅲ；肝脏实质转移属于M1／Ⅳ。胸水必须有癌细胞阳性才能归属于M1／Ⅳ。
& ⅢB期卵巢癌,盆腔有较多小转移病灶,直径在2cm或以下
3. 治疗原则
3.1手术的原则
总体上，手术切口应垂直4
手术进入腹部时候，应实施吸取腹水或腹膜灌洗以便对腹膜作出细胞学检查。应从以下部位获取标本：
左右结肠周围沟
左右半膈肌表面下
应尽可能地完整切除有包膜的包块
应检查所有肠管表面并对任何可疑区域做活检
应实施网膜切除术和腹膜随机活检
应通过对从腔静脉和主动脉到至少肠系膜下动脉水平的区域内的结节组织行剥脱术以获得主动脉淋巴结标本
应获取盆腔淋巴结标本
应实施全子宫切除术，双侧输卵管切除术，和双侧卵巢切除术
细胞减灭术
每一次尝试都应在合适情况下最大限度地减少细胞
对渴望保留生育能力的病人考虑USO（单侧输卵管卵巢切除术）
患有间质瘤或交界瘤的病人可能渴望接受保留生育术
3.2 辅助姑息性手术方法
胸腔穿刺术/胸膜固定术/可视胸腔镜
输尿管支架/肾造口术
手术缓解肠梗阻
血管通路装置
内置腹膜胸膜导管
3.3 可行的复发治疗模式
脂质阿霉素
多西紫杉醇
可考虑应用以铂类药物为基础的联合治疗1，2
注：1. 若病人接受两个连续单一药物方案而没有临床效果，其补充化疗也将无效，此时可采用最佳支持治疗或临床试验；2 一些证据表明以铂类药物为基础的联合治疗有临床疗效
3.4 复发治疗的可取模式
顺铂/VP-16
VIP（VP-16，异磷酰胺，顺铂）
VeIP（长春碱，异磷酰胺，顺铂）
VAC（长春新碱，放线菌素D，环磷酰胺）
多西紫杉醇
4. 卵巢癌治疗的相关问题
4.1 腹腔内注入顺铂
临床试验证实腹腔内注入顺铂可以提高总生存期和无病生存期，专家认为对Ⅲ期低肿瘤负荷的患者可配合用顺铂腹腔内注入。
4.2 剂量强度
配合外周血干细胞移植支持的大剂量化疗治疗卵巢癌价值正在研究中，目前不作为常规治疗。
4.3 化疗周期数
晚期卵巢癌患者一般化疗6个周期。最近GOG178实验显示6周期化疗后完全缓解者再给与维持治疗12个月，可以延长无疾病进展生存时间。但尚需进一步研究，目前也不强力推荐。
上皮卵巢癌
1. 初步临床评估
1.1 可疑盆腔包块和/或腹水、腹胀或腹部症状而不提示其他肿瘤，考虑卵巢癌。做如下检查：
钡剂灌肠/结肠镜（若有临床指征）
超声检查或腹部/盆腔CT（若有临床指征）
考虑家族史调查评估（见NCCN基因/家族高发评估指南）
1.2 初步治疗
剖腹术/经腹全子宫切除术（TAH）/双侧输卵管、卵巢切除术(BSO)，伴随综合分期或单侧输卵管卵巢切除术(USO)，USO适用于临床分期1A或1C、所有分级者，病人要求生育。
临床分期为Ⅱ，Ⅲ或Ⅳ则可做细胞减灭术
或考虑新辅助化疗，瘤体太大的Ⅲ/Ⅳ期病人（经FNA或穿刺术诊断）者也可先做减灭术
1.3 手术后诊断为卵巢癌
超声检查或腹部/盆腔CT（若有临床指征）
考虑家族史调查评估（见NCCN基因/家族高发评估指南）
常规病理回顾
2. 根据病理分期，确定初始化疗/初始辅助治疗
2.1 适当的先期手术和分期，
2.1.1. ⅠA或ⅠB期：
分级为1，观察；
分级为2，观察，或3-6个周期的紫杉烷/卡铂；
分级为3（透明细胞属病理3级），3-6个周期的紫杉烷/卡铂。
2.1.2 ⅠC期（分级1，2或3）、Ⅱ期：3-6个周期的紫杉烷/卡铂。
2.1.3 Ⅲ期，Ⅳ期，有以下三种选择：
6个周期的紫杉烷/卡铂或紫杉烷/顺铂，根据治疗反应和肿瘤的可切除性，可间断地做细胞减灭术。
对瘤体小且理想切除的Ⅲ期病人可以考虑腹腔化疗
对部分镜下残余肿瘤的Ⅲ期病人进行全腹部放疗
&&& 上述处理后，见二次辅助治疗
2.1.4接受初步化疗病人的检测监护
至少每两个周期进行一次盆腔检查。
按时查血常规和血小板
必要时做生化检查
最好每周期化疗前查CA-125
必要时做影像检查
2.1.5 首选治疗方案
&紫杉醇175mg/m2 &3小时+卡铂AUC5.0-7.5每3周重复
替代治疗方案
&多西紫杉醇75 mg/m2& 1小时+卡铂AUC5-6每3周重复
&紫杉醇135 mg/m2每24小时+顺铂75 mg/m2，每3周重复
2.2 不完全先期手术和/或分期
网膜未切除
与分期相关的资料不全
存在残留病灶，但有可切除的可能
ⅠA或ⅠB，分级为1：分期性手术
ⅠA或ⅠB，分级为2： 若经过观察，分期性手术； 怀疑有残留病灶，完全分期性手术； 怀疑无残留病灶，6个周期化疗或完全分期方法。
ⅠA或ⅠB，分级为3，ⅠC期：怀疑有残留病灶，完成分期性手术；怀疑无可切除的残留病灶，6个周期的化疗
II, III, IV期：若估计残留肿瘤可以切除，做肿瘤减灭术：如预计不能切除，则完成6个周期的化疗。
2.3 Ⅲ/Ⅳ期（初始治疗后）
临床完全缓解：观察、或参加临床试验、或缓解后化疗（2B类）、或整个腹部放疗（3类）。或者为了重新评估而再次手术方法（3类），如术后证实为病理反应，则见监护/随访（OV-5），或观察，或参加临床试验、或病情缓解后行化疗或激素治疗（3类）；如经病理证实有肿瘤残留，按复发治疗
部分缓解或进展：见复发治疗
3. 完全反应后的随访（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期）
前两年每2-4个月检查一次，随后三年每6个月一次，然后每年一次
每12个月查一次血常规
每次需查CA-125（若已开始上升）
化验（若有指征）
体检（包括盆腔检查）
腹部/盆腔CT（若有临床指征）
胸部X线（若有指征）
CA-125上升，无早期化疗或临床复发，影像学检查：（腹部/盆腔CT，MRI，PET）（若临床可取），则做肿瘤减灭术，然后给予初始化疗/初始辅助治疗。
临床复发，给予早期化疗，见复发治疗
CA-125持续上升，曾经化疗：推迟治疗直到临床复发、或立即治疗癌复发：细胞毒素化疗或他莫昔芬，见复发治疗
初步治疗后病情进展或稳定、或化疗停止后完全缓解且在6个月内复发：支持治疗或复发治疗方案
部分反应的Ⅲ，Ⅳ期：紫杉烷或铂类、或紫杉烷+铂类、或复发治疗方案或腹膜内治疗、或对选择性的Ⅲ期病人行整个腹腔骨盆放疗
化疗停止后完全缓解且在6个月后复发：紫杉烷或铂类、或紫杉烷+铂类、或复发治疗方案
疾病缓解6个月或更久，复发瘤体较小或局部复发：考虑二次细胞减灭术、或复发治疗。复发后再做治疗。
交界性上皮卵巢癌（低度恶性）
这类卵巢癌是指特殊病理类型的卵巢上皮癌，特点是巨大的腹腔内肿块而无微转移灶，无浸润的证据。这类患者预后好，5年生存率80％以上。腹膜有转移者预后差，常需术后化疗。无转移迹象的者往往是年轻女性，确诊时为Ⅰ期，术后化疗无益处。
边界型卵巢癌的治疗应根据病人的肿瘤病理类型、临床特点、年龄和确诊时的期别。
2.1盆腔包块，低度恶性
2.1.1 Ⅰ-Ⅳ期，病人渴望生育：保留生育手术和综合分期
2.1.2 Ⅰ-Ⅳ期，病人无生育渴望，标准手术，包括综合分期
无侵入性植入：观察
存在侵入性植入：观察或考虑以卵巢上皮癌治疗
2.2对恶性可能性低的病人行辅以常规病理回顾的早期诊断
2.2.1 完全先期手术，包括综合分期：观察或考虑以卵巢上皮癌治疗
2.2.2 不完全先期手术：
怀疑存在残留病灶，标准综合手术分期；
可能无残留病灶：若无生育渴望，标准综合手术分期；无侵入性植入，观察；先期手术可见侵入性植入，观察或考虑以卵巢上皮癌治疗
前两年每2-6个月检查一次，随后三年每3-6个月一次，然后每年一次。
对经过保留生育手术的病人行超声检查（有指征）
每次需查CA-125（若已开始上升）
血常规或全方面化验（有指征）
对经历了单侧输卵管卵巢切除术且完全生育后的病人，可考虑行完全性手术
考虑询问家族史
4. 如出现临床复发：手术性检查评估+缩小癌灶手术（若可取）
无侵袭病灶，观察
有侵袭病灶，考虑按卵巢上皮癌方案治疗
临床少见组织类型的卵巢癌
卵巢少见病理类型癌包括生殖细胞肿瘤、混合苗勒氏瘤（mixed Mullerian tumors，MMT）和卵巢基质细胞瘤。这些肿瘤占所有卵巢癌的37％，与上皮型卵巢癌有不同的生物学特性和治疗原则。这些肿瘤确诊时大多局限在一侧卵巢，处于早期阶段。
2.1 临床表现为盆腔包块，做以下检查
钡剂灌肠/结肠镜（有临床指征）
超声或腹部/盆腔CT（有临床指征）
包括肝功的各项化验
考虑询问家族史评估
2.2 剖腹术和冰冻切除术，病理检查
根据不同的病理类型做相应的治疗。
3. 指导原则
病理性质不明的盆腔肿块，应参照上皮性卵巢癌的诊治原测。
想保留生育能力者可在术中快速冰冻切片，结果是生殖细胞瘤、低恶变倾向的卵巢癌、Ⅰ期上皮型卵巢癌和基质细胞瘤者，可行保留生育能力手术。
无保留生育能力愿望者以及Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期上皮型卵巢癌和基质细胞瘤、或者混合苗勒氏瘤应该行彻底地外科分级手术。
4. 生殖细胞瘤
4.1 实验室辅助检查
血常规包括血小板计数
考虑检查肺功能
4.2初次手术治疗
渴望生育者，行保留生育能力手术
不渴望生育者，行彻底外科分级手术
4.3曾经做过手术
不完全分期：针对Ⅰ期无性细胞瘤，或Ⅰ期、1级的不成熟畸胎瘤可以观察。否则完成分期，见辅助姑息性治疗
所有其他，见辅助姑息性治疗（LCOH-3）
曾经完全分期手术：见辅助姑息性治疗
4.4 监测或随访
Ⅰ期无性细胞瘤，或Ⅰ期1级幼稚畸胎瘤：观察
胚胎瘤或、内胚窦瘤、或Ⅱ-Ⅳ期无性细胞瘤、或Ⅰ期、2或3级、或Ⅱ-Ⅳ期不成熟畸胎瘤：化疗----BEP（博莱霉素，每周30单位。VP-16，100mg/m2，d1-5，顺铂20 mg/m2，d1-5）共3-4个周期。
临床完全有效：前两年每2-4个月观察标记物一次（若开始上升）
X线示残留癌灶，标记物正常：考虑手术切除、或观察
标记物持续上升，复发癌化疗，见复发治疗模式
5. 混合苗勒氏瘤
彻底外科分级手术后，Ⅰ期病人可观察，Ⅱ－Ⅳ期治疗参考子宫混合苗勒氏瘤的治疗原则。
6. 卵巢基质细胞瘤
1a/1c期渴望生育：保留生育能力手术
所有其他，完成分期手术
术后病理分期为1期：观察
高危1期（如：破裂、1c期或低分化1期）、或2-4期：观察、或放疗、或以顺铂为基础的化疗。如果临床复发，则临床试验、或考虑二次细胞减灭术、或支持治疗
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作者：月下荷花
要点更新1. II、III、IV期病人完成了初始全部治疗、获得完全缓解后可考虑加入第二辅助治疗，帕唑帕尼作为IIB类推荐。2. 手术原则中加入了妇科医生在手术记录中应记录的内容。3. BRAC/HOBC综合征采用降低风险的输卵管-卵巢切除术方案（RRSO）。4. 加入如下方案，主要适用于老人或是PS评分差患者：紫杉醇60mg/m2静滴超过1小时，卡铂AUC2静滴超过30分钟，每周一次共18周（I类）。5. 治疗药物反应中将使用抗组胺药改为使用H1阻滞剂抗组胺药。6. 复发疾病优选治疗中加入奥拉帕尼。7. 少见卵巢癌病理类型中BEP方案可用于生殖细胞肿瘤的治疗。概述卵巢恶性肿瘤包括几种组学类型，上皮型卵巢癌约占90%的恶性卵巢肿瘤，NCCN指南中讨论了上皮型卵巢癌和少见组织学类型，后者包括卵巢低恶性潜能肿瘤（LMP）、恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（卵巢恶性混合性苗勒氏瘤[MMMTs]）和恶性性索-基质肿瘤。NCCN指南中还讨论了输卵管癌和原发腹膜癌，这二种肿瘤较少见，治疗与上皮型卵巢癌相似，但少见组织学类型卵巢癌治疗与卵巢癌不完全相同。卵巢癌是美国妇科肿瘤的首要死亡原因，是女性癌症死亡的第五大原因，只有不足40%的卵巢癌女性可以治愈。卵巢癌的发生率随着年龄增加，60-70年龄段发病率最高，中位诊断年龄63岁，70%诊断时为进展期疾病。流行病学研究已鉴定了卵巢癌的危险因素。怀孕和第一次生产≤25岁、使用口服避孕药和母乳喂养可以减少30%-60%风险；从未生育过、＞35岁怀孕和第一次生产则增加卵巢癌风险。有数据显示激素治疗和盆腔炎症性疾病可能会增加卵巢癌风险。卵巢刺激体外受孕增加卵巢LMP肿瘤风险。肥胖看起来与最具侵袭性的卵巢癌类型无关。有BRCA1和BRCA2基因型、受林奇综合征影响的家族史（病人有2个或更多的一级亲属患有卵巢癌）与早期发病有关，此类病人占5%的卵巢癌病人。高危女性（或有BRCA1或有BRCA2突变）预防性卵巢输卵管切除可以减少卵巢癌和输卵管癌，但可能患原发性腹膜癌。有时预防性卵巢输卵管切除术后会发现隐匿性卵巢癌，说明要仔细的病理学检查。手术风险包括肠道、膀胱、子宫、血管损伤。最近研究显示输卵管是一些卵巢癌和原发腹膜癌的起源。环境因素与卵巢癌的发生尚无结论性的结果。检查因为卵巢癌的位置和大多数上皮型癌症的生物学特征，导致很难在早期可治愈阶段诊断卵巢癌。但是评估新诊断卵巢癌病人的症状可以作为参考，以便高风险发展为卵巢癌的病人更早获得诊断。提示卵巢癌可能的症状包括：腹胀、盆腔或腹部疼痛、进食困难或易饱感、尿路刺激症状，如果症状是新发且频繁出现的（＞12天/月）则应警惕。医生发现病人上述症状群时要考虑可能为卵巢癌所致。但也有证据显示使用上述症状检查既不敏感也不特异，特别是早期疾病。研究显示多模式检查可能会增加检出率，如超声、CA125。随机数据并不支持普通人群常规检查卵巢癌。但对某些高危人群如BRCA突变，有家族史者可采用CA125监测和阴道内超声检查。分期疾病的分期、分级对预后和治疗推荐非常重要。根据FIGO和AJCC分期可分为I-IV期，大多数病人为III期疾病。病理分级是重要的预后因素，主要用于早期疾病选择治疗。除了I期1级，其它病人都应鼓励进入临床试验。原发腹膜腺癌采用卵巢癌分期系统，输卵管癌则采用独立的FIGO和AJCC分期系统。FIGO最近更新了卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的分期，AJCC也同意如上分期，但更新需到2016年，SGO对最新的FIGO分期进行了阐述，具体可参见网址。附加说明NCCN指南不能囊括所有可能的临床变化，也不倾向用于替代好的临床判断或个体化治疗。只有总的原则是必需遵守的。上皮型卵巢癌程序推荐1. 未诊断的盆腔肿块对怀疑盆腔肿块、腹水、腹胀等症状且没有其它恶性肿瘤表现者应行超声、腹部CT/MRI及实验室检查，肿瘤标志物包括CA125、AFP、抑制素、beta-HCG等。超声主要用于初始评估，CT对评估转移比较有意义，MRI对超声显示恶性可能的改变有进一步的明确作用，PET/CT对性质不明的病灶可能有意义。通常细针活检（FNA）不应用于卵巢癌早期病人，以免撕裂囊膜致使恶性细胞进入腹膜，但FNA对肿块较大且不能手术者是必要的。其它癌症方面，应当排除如肠癌、子宫癌、胰腺癌或淋巴瘤等，良性卵巢和非卵巢情况也应除外，如浆液性囊腺瘤。特异性的标志物如HE4和CA125可能对确定盆腔肿物良恶性有一定参考意义。FDA同意使用HE4和CA125评估妇女盆腔肿块为卵巢癌的风险，但NCCN委员会不推荐使用这些标志物决定尚未诊断盆腔肿物的状态。原发腹膜和输卵管癌通常是术后才能诊断，术前诊断通常需要活检。原发腹膜癌和输卵管癌的处理方式与上皮型卵巢癌一致。虽然没有直接证据表明胸部影像学检查是必需的，但委员会成员认为手术术前分期应是完全评估病人的一部分。其它诊断研究如消化道评估并不常规推荐，只在某些特殊临床情况下可能有用。2. 既往曾诊断过恶性肿瘤经组织学活检或既往曾诊断过卵巢癌的病人常会转诊至NCCN所属癌症中心，通常病人已接受过细胞减灭术和全面分期。然而有时病人转诊是因为手术切除不完全或是分期不完全。诊断和未诊断病人的推荐检查程序一致。上皮型卵巢癌有4种主要组织学亚型：浆液性、内膜样、粘液样和透明细胞，浆液性为大多数。各种组织学类型的初起治疗没有差别，都按上皮型卵巢癌处理。I期透明细胞癌的处理按照I期3级上皮型卵巢癌处理。最近透明细胞癌、粘液癌或低级别肿瘤的分子特征研究显示这些组织学类型肿瘤的突变类型与高级别肿瘤不一样。卵巢癌根据分子改变可分成1型、2型，未来的研究可能会依据上述分型进行。目前治疗上述组织学类型疾病主要采用化疗，靶向治疗主要用于临床试验，鼓励病人接受靶向治疗。转诊后推荐重新病理回顾研究，CAP关于卵巢癌病人标本的检查有明确的流程，对病理报告很有帮助。3. 初始治疗对考虑卵巢癌的病人应进行恰当的手术分期和细胞减灭术，然后大部分病人进行全身化疗。初始手术治疗应当是全面分期的开腹手术，包括经腹子宫全切除术（TAH）和双侧输卵管、卵巢切除术（BSO）。推荐妇瘤专科医生进行初始手术治疗。年轻希望生育的病人，对I期和低危卵巢肿瘤（分期早、低级别侵袭性肿瘤、卵巢LMP肿瘤）可行单侧输卵管、卵巢切除术（USO）。全面手术分期排除隐匿的高级别病灶，大约30%病人在全面分期手术后分期上调。选择性病人可采用更小侵袭性技术进行手术分期。医生倾向对播散广泛者开腹手术，侵袭性较小的手术可用于预防性输卵管、卵巢切除术。（1）细胞减灭术细胞减灭术是II、III、IV期病人的初始治疗推荐，虽然是标准治疗，却是根据回顾性研究数据进行的推荐。这个程序是卵巢癌、输卵管癌或原发腹膜癌的手术治疗的一部分，以期全面分期并获得最大的细胞减灭，使残留病灶小于1cm或切除所有可见的疾病并保证有充足的边缘。残留病灶结节最大直径或厚度小于1cm的患者行减灭术效果理想，对可耐受的病人也推荐扩大切除上腹部卵巢癌转移。应对病人采用较小侵袭性程序评估减灭术的可行性。应尽最大努力去除所有病灶，进入腹部后抽吸腹水或进行腹腔灌洗寻找细胞学证据。对明显的卵巢外疾病，细胞学评估腹水和灌洗液并不会改变分期和治疗。应当执行子宫切除术和BSO。虽然推荐大部分病人行全子宫切除，保留宫颈的子宫切除对某些病人也是合适的。具有包膜的肿块应完整移除，可疑或增大淋巴结也应切除。肿瘤结节超过盆腔，小于等于2cm（IIIb）者应进行双侧盆腔和主动脉周围淋巴结切除。年轻病人手术后迅速进入绝经期，应给予支持治疗减轻潮热和其它症状。进展期卵巢癌病人经过完全去块手术，数据显示总生存在接受淋巴结切除者中增加。较低残留病灶者是腹膜内治疗的适应症，应考虑手术时放置IP导管。良好的细胞减灭术可包括如下内容：根治性盆腔切除、肠切除、横膈或其它腹膜表面剥离、脾切除、部分肝切除、胆囊切除、部分胃切除或膀胱切除、输尿管膀胱吻合术、远端胰腺切除或阑尾切除。（2）新辅助化疗新辅助治疗后行细胞减灭术的获益仍有争议。对III/IV期大肿瘤且不适合手术的病人应考虑进行，启动新辅助治疗前应明确病理学诊断。新辅助治疗指的是药物、放疗或其它治疗以降低癌症手术前的肿瘤负荷。NCCN卵巢癌指南编委的意见是潜在可切除卵巢癌病人如果要推荐新辅助化疗必需获得更多的数据支持，在美国首选仍是减瘤手术。（3）分期不完全的病人对以往分期不完全的病人、II-IV期有不可切除残留病灶的病人应考虑在3-6个疗程化疗后再完成手术。根据手术结果可行术后化疗。肿瘤减灭术推荐用于所有II-IV期怀疑有潜在可切除残留病灶的病人。（4）化疗大多数上皮型卵巢癌病人接受术后化疗，也称作辅助治疗。推荐Ia或Ib 1级肿瘤病人可以观察，此类病人单纯手术生存超过90%。如果Ia或Ib2级肿瘤病人考虑观察，则推荐采用手术分期程序。初起化疗或辅助治疗的推荐包括静脉±IP治疗。所有方案都可用于上皮型卵巢癌、原发性腹膜癌和输卵管癌。静脉/IP化疗方案推荐用于III期且经过良好去块治疗者（残留＜1cm）。II期病人也可接受IP化疗，但尚无随机试验证据支持。III期病人使用顺铂联合紫杉醇的IP治疗可增加16个月的生存。紫杉醇联合卡铂、多西他赛联合卡铂都是可选的静脉治疗方案，后者更适合易出现神经病变的患者，如糖尿病患者。治疗周期数根据疾病分期而有变化，对进展期病人（II-IV期）推荐6-8周期化疗，而早期病人则3-6周期化疗，一些医生认为对浆液性组织学病人6周期化疗可能会有更多获益。推荐方案如下：（1）紫杉醇175mg/m2＞3小时静脉输入，第1天，然后卡铂，剂量AUC5-7.5，静脉输入＞1小时，第1天，21天一周期，6周期。（2）剂量-密度紫杉醇80mg/m2＞1小时静脉输入，第1、8、15天，卡铂剂量AUC6，静脉输入＞1小时，第1天，21天一周期，6周期。（3）多西他赛60-75mg/m2＞1小时静脉输入，然后卡铂，剂量AUC5-6，静脉输入＞1小时，第1天，21天一周期，6周期。上述方案也可用于新辅助化疗。推荐的IP化疗方案紫杉醇135mg/m2＞3小时静脉输入，第1天，顺铂75-100mg/m2 IP第2天，紫杉醇60mg/m2 IP第8天，21天一周期，共6周期。上述方案有不同的毒性改变。多西他赛联合卡铂增加中性粒细胞减少风险，静脉紫杉醇联合卡铂与外周神经病有关，剂量密度紫杉醇增加贫血风险。IP紫杉椁联合顺铂与白细胞减少、感染、疲劳、肾毒性、腹部不适和神经毒性有关。IP方案治疗中使用较低的顺铂剂量或分次使用可能有助于减少毒性。考虑IP方案治疗的病人应有正常的肾功能，较好的PS评分，无既往健康问题可能在治疗期间加重。停止IP方案治疗的原因主要包括导管并发症、恶心呕吐脱水和腹痛。不能完成IP方案的病人应接受静脉治疗。减少导管并发症的技术包括导管选择及导管插入时间的选择。充分水化可以减少肾毒性。化疗后病人经常需要静脉补液5-7天以预防或减轻脱水。对PS评分差、并发症、IV期或＞65岁的病人可能不能耐受IP方案或联合化疗。此时单药铂剂可能更适合。对原发腹膜癌、输卵管癌和MMMT患者也可考虑IP化疗。所有病人治疗前都应告知IP化疗和静脉化疗的受益。最近有报道BRCA1异常表达者可能从IP化疗中获益更多。剂量密度方案的毒性更大，病人停用化疗较标准方案更多。（5）抗血管生成药物GOG0128试验评估了贝伐单抗联合卡铂和紫杉醇一线治疗卵巢癌，中位PFS明显延长。ICON7试验也评估了上述组合的作用，证实了GOG0128的结果，但由于并不延长OS，所以委员会关于贝伐单抗是否推荐用于一线治疗仍有争议。委员会最终推荐（3级）如果贝伐单抗用于一线，需加入维持治疗，上述二个试验中的方案都可采用。鼓励进一步抗血管生成药物治疗卵巢癌的研究，无论是一线还是复发情况下。（6）化疗周期数和药物关于进展期疾病化疗周期数的讨论很激烈。没有证据证明初始化疗需要多于6-8个周期。病人也可以采用术前化疗3-6个周期，然后手术，手术后再行化疗。接受6-8个周期化疗后获得完全临床缓解的病人继续维持治疗（缓解后治疗）也是一种选择。但是缓解后紫杉醇维持治疗只是3类推荐，因为毒性较大且只改善PFS。（7）药物反应所有药物都可有药物反应，治疗中或治疗后皆可出现。妇科肿瘤治疗中最常出现副反应的药物有卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体阿霉素、奥沙利铂和紫杉醇。静脉输注和IP都可发生药物反应。大多反应是中度输液反应，较严重的过敏反应也可发生。输液反应常见于紫杉醇，脂质体阿霉素也可有中度输液反应。过敏反应最常见于铂剂。对过敏反应有多种脱敏反应治疗。为保证安全，脱敏治疗时应在ICU进行，几乎90%的病人都能脱敏。严重威胁生命的反应，不应再次使用药物。如果是中等过敏反应则可采用脱敏疗法再次使用药物，以后每次治疗都应按脱敏疗法给予。延长输注时间、使用预处理药物可能会减少卡铂的高敏反应。（8）放疗全腹放疗较少使用，在NCCN指南中不包括。姑息性局部放疗对复发病人的症状控制有一定作用。接受放疗的病人易出现阴道狭窄，可影响性功能。可以使用阴道扩张器预防或治疗阴道狭窄。扩张器治疗应于放疗后2-4周开始，并可一直使用。4. 初起治疗后的推荐初起治疗后病人应进行再评估。对没有证据显示癌症进展的病人观察随访是一种选择，部分缓解或进展的病应进入二线治疗。对完全缓解的II-IV期疾病的维持治疗包括观察、临床试验或加入化疗。化疗方案采用紫杉醇135-175mg/m2每4周一次，共12个周期。贝伐单抗的维持治疗只能轻度改善PFS。完全临床缓解定义为无疾病的客观证据。5. 随访推荐疾病复发可以通过临床表现、生化指标或影像学证据发现。在初始手术和化疗后，获得完全反应的病人，标准推荐是观察随访以监测疾病复发。胸、腹和盆腔CT、MRI、PET、PET-CT在有需要时应提检。病人应知道哪些症状和体征提示疾病可能复发。对保留生育能力的病人如有特殊需求应当进行超声监测，生育后应考虑将手术彻底完成。如果CA125初始是增高的，那么推荐监测CA125和其它肿瘤标志物。有数据表明治疗无症状只有CA125增高的早期复发病人并不增加生存，还降低生活质量。6. CA125增高病人的处理对于临床完全缓解，只有CA125增高，无症状和体征且影像学检查和盆腔检查皆为阴性的复发疾病的治疗有争议。对从未接受过化疗的病人应按照新诊断的病人治疗，应进行评估和去块治疗。复发的治疗主要指药物、放疗或减少肿瘤负荷、控制症状、延长生命、改善生活质量的治疗。发现CA125增高后到临床复发为2-6个月。数据表明立即对生化复发进行治疗没有益处，所以立即治疗在NCCN中作为2B类推荐。生化复发后，推荐选择包括加入临床试验或是出现症状再行治疗。他莫昔芬和其它内分泌药物对铂剂化疗后进展的病人有明确的治疗反应，此类药物经常用于只有CA125升高的病人。他莫昔芬和其它内分泌药物或其它复发治疗在此种情况下都可选用。7. 复发疾病病人经过2轮化疗方案治疗而没有持续的临床获益者和疾病复发小于6个月者预后差。这种病人对初起诱导治疗方案耐药，再次采用含铂或紫杉方案治疗通常不推荐。但委员会认为改变紫杉的使用方案可能会产生二次反应。复发时给予治疗前，医生应了解药物代谢，并明确病人对该药可能有反应。对铂耐药的、或II-IV期对治疗只有部分反应的病人的选择包括复发治疗、临床试验或观察。初起治疗后6个月及以上复发者认为是铂敏感的。第一次复发且对铂剂敏感病人的优选方案是含铂联合化疗。卵巢癌病人经常接受多个疗程的复发治疗，病人可能会出现过度的毒性反应，也可能不能耐受。复发治疗的剂量要根据临床判断。再次细胞减灭术对复发间隔长的病人可以考虑，委员会认为再次手术前的无病生存时间至少应6个月。8. 可接受的复发治疗模式NCCN委员会认为没有单一的药物可推荐用于治疗复发卵巢癌，但一些药物因其毒性小或轻微增加的有效性而受到专家优先推荐。复发治疗指任何治疗如药物、放疗或其它治疗处理复发癌症以控制症状、延长生命、改善生活质量。对铂类敏感的病人，含铂方案是1类推荐。优选方案包括卡铂联合紫杉醇、卡铂联合每周紫杉醇、卡铂联合多西他赛、卡铂联合吉西他滨、卡铂联合脂质体阿霉素或顺铂联合吉西他滨。对铂剂耐药病人，优选单药是非铂类药物如多西他赛、口服依托泊甙、吉西他滨、脂质体阿霉素和每周紫杉醇、托普替康，各种药物反应率无明显差别。对铂敏感但不能耐受联合化疗者优选单药是顺铂或卡铂。其它可能活性药物包括六甲蜜胺、卡培他滨、环磷酰胺、阿霉素、异环磷酰胺、依立替康、马法兰、奥沙利铂、纳米紫杉醇、培美曲塞和长春瑞滨。贝伐单抗也显示了一定活性，NCCN推荐如下联合方案用于铂耐药的复发卵巢癌病人：每周紫杉醇联合贝伐单抗、脂质体阿霉素联合贝伐单抗及托普替康联合贝伐单抗。如果病人消化道穿孔风险明显增高或以前曾接受过贝伐单抗治疗则不适合该药治疗。OCEANS试验评估了卡铂联合吉西他滨及贝伐单抗治疗复发病人，PFS明显改善。单药贝伐单抗2A类推荐用于复发疾病，特别是有腹水的病人。对不耐受或无反应病人还可考虑内分泌治疗。PARPT抑制剂Olaparib对BRCA1/2突变病人有更高反应率，但FDA并未批准该适应症。局部放疗可用于改善症状。目前正尝试通过治疗前分析选择更有效的化疗方案，但证据尚不充分。不论选择哪种方案，2-4个疗程化疗后就应进行再评估以明确病人是否获益，2个化疗方案治疗后都进展的病人继续治疗可能不会受益。是选择支持治疗还是其它治疗或是进入临床试验要高度依赖病人的个体选择。少见卵巢肿瘤组织学类型1. 概述少见组织学类型包括：恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（MMMTs）、恶性性索-基质肿瘤和卵巢LMP肿瘤，约占所有卵巢癌的5%，无论生学行为还是治疗方法上都不同于上皮型卵巢癌。病人诊断时多处于早期阶段，肿瘤可能只局限于一侧卵巢，可考虑保留卵巢手术，可行腹膜镜手术。通常少见卵巢肿瘤组织学类型（LCOH）只有术后才能诊断。2. 程序推荐对于盆腔肿块不明确的病人应进行评估和分期，LCOH的诊断程序与卵巢癌相似。肿瘤标志物如CA125、抑制素、AFP和beta-HCG应当检测，小于35岁女性出现盆腔肿物时应检测AFP以评估是否为生殖细胞肿瘤。如果病人想要保留生育能力则应在术中进行冰冻切片检查，如果切片结果提示为恶性生殖细胞肿瘤、LMP卵巢癌或是I期上皮型卵巢肿瘤或基质肿瘤，可以进行保留生育能力的手术。对不保留生育能力的病人，或是临床分期II、III或IV期上皮型卵巢癌或间质肿瘤，或是癌肉瘤者应当按照卵巢癌指南进行全面分期手术。病人在诊断为LCOH肿瘤后可以转诊至NCCN所属癌症中心。推荐的初起手术依赖特异性组织学诊断。3. 恶性生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤、不成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊肿瘤，主要发生在较为年轻的女性，多诊断为I期。诊疗程序包括如果考虑使用博来霉素应进行肺功能检查，小于35岁女性伴有盆腔肿块时，AFP水平能显示是否存在生殖细胞肿瘤。恶性生殖细胞肿瘤的预后特别好，正确治疗后5年生存超过85%。（1）治疗不需要保留生育能力的病人推荐完成全面分期手术作为初起手术治疗，用于卵巢癌和原发性腹膜癌的分期手术也用于生殖细胞肿瘤。经过全面手术分期后，推荐I期无性细胞瘤或不成熟畸胎瘤病人观察随访。年轻或儿科病人的手术不同于成年病人，儿科或青少年早期生殖细胞肿瘤病人，全面分期可以省略。如果这些病人经历了不完全手术分期，推荐治疗意见需依赖肿瘤类型、影像学结果和肿瘤标志物检测、年龄以及是否病人希望保留生育能力。想保留生育能力的人应考虑进行保留生育能力手术，而不考虑分期。选择保留生育能力手术者应当进行超声监测，在完成生育后应将手术完成。手术后I期无性细胞瘤和I期1级不成熟畸胎瘤病人推荐监测，IA肿瘤也可考虑观察或化疗。II-IV期恶性生殖细胞肿瘤，推荐术后化疗。术后3-4周期博来霉素联合依托泊甙、顺铂治疗胚胎瘤或内胚窦瘤、III-IV期无性细胞瘤、I期2-3级或II-IV期不成熟畸胎瘤。3周BEP方案对风险低或I期病人可能有益，Memorial Sloan Kettering 标准用于鉴定风险低的肿瘤。对IB-III无性细胞瘤且要求化疗毒性最小的病人，可以使用3周期依托泊甙联合卡铂治疗（卡铂400mg/m2[AUC=5~6]第1天，依托泊甙120mg/m2第1-3天，4周一周期，共3个周期）。不推荐减量或是延迟，即使出现中性粒细胞减少。化疗后获得完全临床缓解的病人应每2-4个月观察随访一次，采用AFP和beta-HCG（如果初始是增高的）监测共2年。标志物不正常和明确的复发者应进行如下选择：高剂量化疗或考虑进一步化疗。转诊以求治愈性治疗强烈推荐。（2）残留或复发疾病影像学证据显示存在残留肿瘤但AFP和beta-HCG正常的病人，考虑手术切除或观察，选择依赖存在如下哪种结果：肿瘤残留、良性畸胎瘤或坏死性组织。明确有残留肿瘤的病人和持续AFP和/beta-HCG增高者在一线化疗后推荐TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）或采用干细胞支持的高剂量化疗。手术切除残留肿瘤时仍有残存恶性疾病可选择观察，也可进一步化疗。影像学检查的频度主要依赖临床判断。经过多种化疗方案治疗后复发或是残留疾病，没有治愈可能时，应当按照复发模式治疗，包括TIP、VAC（长春新碱、更生霉素、环磷酰胺）、VeIP（长春碱、异环磷酰胺、顺铂）、VIP（依托泊甙、异环磷酰胺、顺铂）、顺铂结合依托泊甙、多西他赛联合卡铂、紫杉醇联合卡铂、紫杉醇联合吉西他滨、紫杉醇联合异环磷酰胺、多西他赛、紫杉醇、高剂量化疗、放疗或支持治疗。联合化疗不推荐用于复发或残留病人且不能治愈者。上述复发方案并不适用于所有少见组织学类型的肿瘤，所以病人应转诊进一步治疗。4. 恶性性索-基质肿瘤恶性基质肿瘤很少见，包括颗粒细胞瘤（最常见）、颗粒-卵泡膜肿瘤和支持间质细胞瘤，预后较好。大多数颗粒细胞瘤病人表现为早期疾病。确定性索-基质肿瘤是良性还是恶性很重要，分期同卵巢癌一致。IA或IC的性索-基质肿瘤病人希望保留生育能力者应接受保留生育能力的全面分期手术。虽然全面分期推荐用于所有病人，但淋巴结切除可以省略。病人选择保留生育能力手术者应当进行超声监测，在完成生育后应将手术完成。高危（肿瘤撕裂、IC期、分化差、﹥10-15cm）I期肿瘤病人的推荐包括观察或含铂化疗。手术结果显示低危I期者应进行观察，如果初起抑制素水平增高则可用于监测。II-IV期病人的推荐选择包括放疗治疗局部疾病或是含铂化疗（BEP或是紫杉醇联合卡铂优选）。监测推荐按照SGO推荐进行。颗粒细胞瘤推荐延长监测时间，因为它可能很晚复发。对于II-IV期病人出现复发者，治疗选择包括临床试验或是复发治疗。注意贝伐单抗或亮丙瑞林可以考虑用于复发颗粒细胞瘤病人。二次细胞减灭术也可考虑。5. 癌肉瘤（恶性混合性苗勒氏瘤）MMMT是很稀少的肿瘤，预后差。大多数病理学家认为MMMT是高风险、分化差的上皮卵巢癌的变体（化生性癌）。MMMT病人不论何种年龄都不适合保留生育手术。卵巢癌手术适用于MMMT。MMM人推荐手术去块治疗，完成手术分期后，I-IV期病人应行术后化疗。I-IV期MMMT或复发者与卵巢癌化疗方案一致。6. 卵巢低度恶性潜能肿瘤（边界性上皮卵巢肿瘤）（1）诊断典型卵巢LMP肿瘤是浆液性的，也可以有其它组织学亚型。LMP是原发上皮卵巢损害，细胞学特征显示恶性倾向，但没有明确的侵袭、呈现惰性的临床过程、预后良好。5年生存超过80%。与明确有侵袭的卵巢癌病人相反，卵巢LMP病人倾向于更年轻，通常诊断为I期疾病，通常可以行保留生育能力手术。典型上皮型卵巢癌的病理学特征标志是存在腹膜种植，既可以是镜下也可是大体可见侵袭腹膜。卵巢LMP肿瘤在腹膜上可见癌生成。但是镜下评估显示肿瘤结节没有明确侵袭证据，只有极少数侵袭性种植通过镜下才能鉴别。一些研究者认为出现腹膜表面侵袭性种植预示卵巢LMP肿瘤倾向于预后差，所以此类病人应给予和卵巢上皮癌一样的方案进行术后化疗。然而化疗获益对LMP肿瘤仍有争议。侵袭性种植的重要性仍在研究中。没有镜下可证实的侵袭性种植的肿瘤的术后化疗获益也未证实。此类病人推荐术后观察。观察是所有病人术后的一种选择。（2）治疗LMP卵巢肿瘤的治疗依赖组织学和临床特征、病人年龄和诊断时疾病的分期。NCCN委员会较少推荐手术分期后再行侵袭性手术。有LMP损害的病人希望保留生育能力者在全面分期时，可能手术仅限于USO（保留子宫、对侧卵巢和对侧输卵管）。如果病人对生育保留无要求，推荐观察或标准卵巢去块手术。LMP病人没有进行完全手术或是初起开腹手术时分期不完全，下一步治疗依赖则否存在侵袭性种植以及是否希望保留生育能力。（3）随访全面分期后的治疗依赖是否存在侵袭性种植，有侵袭性种植病人的初起治疗包括观察或采用与上皮型卵巢癌一样的化疗方案治疗。没有侵袭性种植病人给予观察和监测。选择保留生育能力的病人应当采用超声进行监测，生育后应考虑完成手术。（4）复发临床复发时，如果有可能应行手术评估、去块治疗。有侵袭性疾病病人按照上皮型卵巢癌方案进行治疗，没有侵袭性种植病人可以观察。化疗对卵巢LMP肿瘤未显示有益。
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