椎板切除术
&详细介绍&
椎板切除术适用于：
1.脊髓压迫症& 椎管内的肿瘤和其他占位性病变，脊柱骨折、脱位或其他损伤所引起的脊髓或马尾神经受压，椎管内感染性病灶，如硬脊膜外脓肿、硬脊膜下积脓和炎性肉芽肿（特异性、非特异性），损伤或炎症后的粘连，椎管内寄生虫病，椎管内异物等。
2.需手术治疗的椎管内血管性病变，如脊髓血管畸形，海绵状畸形等。
3.先天畸形& 如脊柱裂、脊膜膨出等。
4.需行脊髓或脊神经手术时，如脊髓空洞分流术，脊髓神经束或脊神经根切断术。
5.增生性或肥大性脊椎病引起椎管狭窄或神经根受压者，如颈椎病、椎间盘突出症等。
1.胸椎椎板切除术胸椎的解剖结构（图4.1.2-1，4.1.2-2）
（1）按术前定位，以病变为中心，沿背部正中线棘突划出切口线，其长度视病变的大小而定，通常应包括病变节段的上下各一个椎板。
（2）皮肤常规消毒后，将手术巾粘贴或缝合固定于皮肤上。
（3）沿切口线切开皮肤、皮下脂肪和深筋膜，直达棘上韧带（图4.1.2-3）。止血后创缘以手术巾保护。
（4）将椎旁肌从棘突和椎板表面剥离开：由于椎旁肌与椎骨间有静脉丛，分离过程中应紧贴骨面进行。先切开棘上韧带，再沿棘突尖端向其两旁锐性切开，紧贴棘突侧方骨面和椎板表面以骨膜剥离器向两旁推开椎旁肌，直至关节突（图4.1.2-4A）。填入纱布条压迫止血。分离过程先在一侧逐个椎板进行，然后再做另一侧（图4.1.2-4B）。两侧均剥离后，取出填塞纱条。放置椎板牵开器，向两侧牵开椎旁肌（图4.1.2-4C）。
（5）切除棘突：自手术野最下方一个棘突开始，先将上下棘间韧带用刀切断，再用骨剪或咬骨钳咬去棘突，直至根部。胸椎棘突由上向下倾斜，上一胸椎的棘突跨在下一胸椎椎板表面，故胸椎椎板切除时上端应多切除一个棘突（图4.1.2-5）。
（6）椎板切除：胸椎椎板呈鳞片样排列，上一椎板下缘覆盖着下一椎板的上缘，故椎板切除应由下向上进行。上下椎板间为黄韧带，其附丽点是：从上一椎板的腹面中点向下止于下一椎板的上缘，外侧厚而中部薄，先用尖刀沿下一椎板上缘横向切开黄韧带，注意勿损伤椎管内组织。再用小型咬骨钳伸入黄韧带切口，将黄韧带连同椎板分块咬去。一般先从中央部分开始，扩大到一定程度后，可换用鹰嘴咬骨钳或椎板咬骨钳咬除其余椎板，侧方至关节突内侧缘，这样一般即能获得足够的显露，又不致影响脊柱的稳定性（图4.1.2-6）。如椎管内手术要求多向外侧暴露，可切除关节突。切除椎板过程中，为防止损伤脊膜和压迫脊髓，咬骨钳不可伸入椎管太多，且咬合力量应向上提，不可下压。切除椎板时常有较多出血，硬脊膜外出血可予电凝或棉片压迫，来自两侧静脉丛的出血可填入明胶海绵压迫止血，骨面出血以骨蜡止血。术野彻底止血，反复冲洗后，即可进行硬脊膜外探查。
（7）硬脊膜外探查：探查硬脊膜外脂肪的多少，有无肿瘤、肉芽肿、异常血管或其他异常组织；骨质有无破坏或缺损。沿中线将硬脊膜外脂肪分开推向两旁。然后检查硬脊膜的色泽、张力和有无搏动，并用手指轻轻扪诊，检查有无硬脊膜下肿块存在。探查完毕后应反复冲洗创口，彻底止血。单纯椎板切除减压，至此即可缝合创口。如需探查硬脊膜内和脊髓，则需切开硬脊膜。
（8）硬脊膜内探查：切开硬脊膜前应止血彻底，防止切开硬脊膜后血液流入蛛网膜下腔，影响手术操作和术后引起无菌性硬脊膜炎及蛛网膜粘连。椎板骨缘以棉片覆盖，创口反复冲洗干净。先用脑膜钩或有齿长镊将硬脊膜钩起，用尖刀切一小口，伸入小棉片或有槽探针至硬脊膜下腔，在棉片或有槽探针保护下沿中线纵行切开硬脊膜（图4.1.2-7A）。切开硬脊膜时最好勿损伤蛛网膜，以免脑脊液不断流出，影响操作。沿硬脊膜切口两侧分别设置数针缝线，以蚊式钳夹住线端，借其重量向两侧牵开硬脊膜（图4.1.2-7B）。
硬脊膜内探查包括：硬脊膜内表面的颜色、光泽，硬脊膜的厚度和有无肿物。再检查蛛网膜的厚度、颜色与光泽，与脊髓有无粘连，蛛网膜下腔有无肿物、出血或囊肿形成。然后检查脊髓的大小、颜色、光泽、质地和表面的血管分布是否正常等。需切开蛛网膜时，先用镊子提起，沿正中切开或剪开。
需探查脊髓侧方和前方时，可用小号脑压板或剥离子垫以棉片，将脊髓轻轻牵开。也可先在上下两个神经根间找出齿状韧带，然后在硬脊膜下或蛛网膜下用蚊式钳夹住，切断韧带在硬膜上的附着点，拉动蚊式钳轻轻转运脊髓（图4.1.2-8）。在胸段可将脊髓旋转70°左右。无论牵开抑或转动脊髓，操作均应十分轻柔，以免损伤脊髓。
（9）硬脊膜下探查完毕后，根据手术目的进行治疗性操作，方法见各种具体手术。
（10）治疗操作结束后，用温盐水将蛛网膜下腔冲洗干净，不可有血块或血液残留。蛛网膜切口不需处理。如需做脊髓减压，则不缝合硬脊膜。此时硬脊膜外止血应极彻底，以免术后形成血肿，直接压迫脊髓。如不需减压，则用不吸收线（细丝线）连续或间断缝合硬脊膜，以间断缝合较为紧密。
（11）取除椎板牵开器，再次彻底止血后，肌肉用不吸收线（丝线）全层或分2～3层间断缝合。缝合有止血作用，应贯穿全层肌肉；如分层缝合，缝合每一层时，应将缝线穿过部分深层组织，使上下各层组织互相紧贴。
（12）深筋膜、皮下组织和皮肤分层间断缝合。
硬脊膜缝合紧密者，可在硬脊膜外放置橡皮片或硅胶管引流，经创口旁戳孔引出。硬脊膜未缝合者不可做引流。2.颈椎椎板切除术颈椎解剖结构（图4.1.2-9，4.1.2-10）
（1）颈椎手术可采用俯卧、侧卧或坐位。不论用何种体位,头部应略前屈，增宽棘突和椎板间距离，以利操作。俯卧或坐位时，头部应用头架支撑。俯卧位时还应将上身略略抬高，使头部处于较高平面。侧卧位时头下应垫枕，保持颈椎成一直线，防止切口偏斜。
（2）切口均用正中切口。颈椎椎体较扁小，故切口范围应超过病变范围上下各两个脊椎，才能充分暴露，上颈椎手术，因枕下肌肉较厚，上方应达枕外粗隆才能获得较好暴露。
颈椎棘突除颈7棘突较长可在体表摸出外，其余均被两侧肌肉覆盖。故应严格沿正中线切开项韧带，找出两侧椎旁肌的正中接合线，沿此线切开，分开两侧肌肉，暴露棘突。如偏向一侧，切入肌肉常有较多出血。
颈椎棘突形态不同，寰椎无棘突，自枢椎至颈6均呈分叉形，颈7棘突长不分叉。将棘突上附丽的肌肉紧贴骨质切断，直达棘突外侧缘，再用骨膜剥离器贴骨面向外推开肌肉。由于颈椎棘突及椎板表面不平整，推开肌肉时除用骨膜剥离器钝性分离外，常需用锐器切断肌肉附丽点。外侧分离止于关节突。寰椎后弓和寰椎后结节显露后，表面的骨膜可横向切开，然后剥离。
颈椎黄韧带薄，相邻椎板间距较宽，故切除较易。颈椎关节突为前后向，下关节突较宽，不可损伤，否则易发生脱位。高颈段手术常须将枕骨大孔后缘咬开，方法同颅后窝手术。
颈椎管较宽大，颈髓也较粗，颈神经短且较接近水平位，故颈脊髓较固定，手术时不易转动。颈5以下神经根组成臂丛，非不得已不可将其损伤。
其他手术方法均同胸椎椎板切除术。3.腰椎椎板切除术腰椎解剖结构（图4.1.2-11，4.1.2-12）
正常腰椎有前凸弯曲，俯卧位手术时腹部应垫一枕，或将手术台中间向上抬起，以减少前突，使脊椎位置较为浅表，以利操作。
腰椎棘突短直，棘突与椎板位置大致在同一平面。腰椎椎旁肌和椎板均较厚，两侧关节突间距离相对较窄，暴露椎板时最好将其外侧的关节突内侧面也显露一部分，但椎板切除范围仍应以关节突为限。相邻腰椎板间隙较大，切除较易。
腰椎管内的脊髓为圆锥部，终于第1腰椎或第2腰椎上半水平，其下即为马尾神经根。在马尾部分行手术时，用吸引器时必须用棉片衬垫，以免神经根被吸入吸引器造成损伤。
腰椎其他手术操作同胸椎椎板切除术。4.半椎板切除术适用于一侧椎管内探查或减压，如一侧的神经根切断，单侧脊髓前外侧束切断，椎间盘切除等。仍用中线切口，推开一侧椎旁肌暴露该侧椎板，切除棘突基底至关节突间的椎板。如需切开硬脊膜，在术野中间切开。其他操作均同全椎板切除术。
1.麻醉& 全身麻醉或局部麻醉均可，应视病人情况及技术条件而定。一般椎管内手术以全麻为宜，儿童、不合作者必须全身麻醉。颈部病变，因术中体位影响呼吸，且手术操作有影响呼吸可能，以气管内插管麻醉较安全。
局部麻醉用0.25%～0.5%普鲁卡因（每200ml加1∶1000肾上腺素0.5ml）做局部浸润，先沿切口做皮内、皮下注射，再用长针距棘突外侧1.5～2cm处刺入肌肉，直达椎板，在椎板表面注入5～10ml，然后一面退针一面在肌肉中浸润同量药物。切口范围内，每一脊椎两侧椎板均应浸润。
全身麻醉时，为维持较浅的麻醉深度和减少术野出血，也可加用0.25%～0.5%普鲁卡因局部浸润。
2.体位& 有俯卧位、侧卧位和坐位三种。
俯卧位：较为常用。颈部手术需用头托或固定头架，头略前屈，上胸两旁垫高，髂嵴下垫高使腹部悬空，以保证腹部呼吸运动自如。胸椎手术时，头略低，偏向一侧，上胸和髂部垫高，髋关节稍前屈，膝稍后屈，踝部垫枕。腰椎手术时，可将手术台中段向上抬高，使腰椎前突减少，脊椎位置表浅，便于手术暴露。
侧卧位：因心脏和胃均在左侧，故以右侧卧位为好。病人上肢前伸，右腋下垫一枕，使右臂架空，以免臂丛受压。右腿伸直，左髋、膝关节稍屈，骨盆部以带固定。侧卧位的优点是术野引流好，血液和脑脊液能自行流出；缺点是脊柱不易放直，手术切口易偏离中线，尤其在颈部手术时，头下应垫枕，以保持颈部平直。如病变在一侧，则操作不如俯卧位便利。
坐位：仅适用于颈椎手术，需特制的手术床或坐椅，前有头架支撑额部，颈前屈，身体坐正，双上肢用手托托起，下肢需用驱血带绑扎，以防血液集聚于下肢，致使术中血容量不足。
术中注意事项
1.一次不能切除过多椎板，以免术后脊柱失去稳定性，故术前病变定位十分重要。椎板切除应尽量避免损伤两侧的关节突，尤其在颈、腰椎，以免术后发生脱位。
2.术中体位虽可不同，但均应保持切口在中线，不可偏斜。
3.咬除椎板及在椎管内操作时，要特别注意保护硬脊膜和脊髓。咬骨钳不可插入过多，咬合用力时应向外上，并以手指保护，防止咬骨钳向椎管内压入，损伤脊髓。术中不可过分牵拉、压迫、扭转脊髓。吸引器不可直接接触脊髓，应垫以棉片。马尾部手术时，应防止吸引器将马尾吸入。一切操作应尽量轻柔，减少脊髓损伤。
4.术中止血应彻底。硬脊膜外出血以电凝、骨蜡、止血海绵压迫等方法止血。硬脊膜内及脊髓表面可以棉片压迫或双极电凝止血，不可用单极电凝处理脊髓表面血管。手术后，硬脊膜下应反复冲洗，防止血液存留，确认无出血及血液积存后方可缝合硬脊膜。硬脊膜不缝合做脊髓减压时，切口各层，尤其椎旁肌应彻底止血，严密缝合。
1.术后仰卧或侧卧，最好卧硬板床。翻身时应使身体平直，避免扭曲。
2.术后应严密观察有无肢体功能障碍加重，感觉平面有无上升下降，如有上升，表明脊髓功能有进一步损害，应积极找出原因，及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。
3.注意创口引流有无脑脊液流出，如脑脊液流出较多，应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24～48h拔除。
4.有截瘫者应按截瘫护理。
5.高颈段手术后，有时可发生中枢性高热，应及时处理。1.硬脊膜外血肿& 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。
2.脊髓水肿& 常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。
3.脑脊液漏& 多因硬脊膜和（或）肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。
4.切口感染、裂开& 一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间，应加强肌肉层缝合。
免费咨询专家
输入咨询标题开始提问，三甲医院为您解答
至少输入5个字访问人数过多，前方道路拥挤中。经椎板关节突切除椎间盘术与扩大全椎板切除减压术治疗胸椎间盘突出症的比较
作者：[1]&[1]&[1]&[1]&[1]&[1]&单位：解放军总医院第一附属医院（304医院）[1]&&
文章号：W<font color=#1269&&
17:53:18&&
文字大小：
目的　通过对比分析，评价经椎板关节突切除椎间盘术、扩大全椎板切除减压术治疗胸椎间盘突出症的临床疗效。方法　我院2000年４月至2009年５月手术治疗且获得随访的胸椎间盘突出症44例。采用经椎板关节突切除椎间盘术治疗25例(Ａ组)，其中年龄＜60岁的16例(A1组)，年龄≥60岁的９例(A2组)；采用扩大全椎板切除减压术治疗19例(Ｂ组)，其中年龄＜60岁的12例(B1组)，年龄≥60岁的７例(B2组)。统计分析各组手术时间、手术出血量、手术并发症。术后随访1.0－6.5年，平均2.1年，用胸椎JOA评分(11分法)及Otani分级方法对两组患者临床疗效进行评估。结果　 手术时间：A1与B1、A2与B2组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。手术出血量：A1与B1、A2与B2组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。手术并发症A1与B1、A2与B2组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。各组术后JOA得分与术前JOA得分相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)。JOA评分改善率：A1与B1组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，A2与B2组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。Otani分级评估：A1组临床优良率87.5%，A2组临床优良率77.8%；B1组临床优良率66.7%，B2组临床优良率71.4%；A1与B1组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，A2与B2组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论　两种手术方法治疗胸椎间盘突出症均可取得较好的疗效。对中青年患者，经椎板关节突切除椎间盘术临床疗效优于扩大全椎板切除减压术。对于老年患者，两种手术方法临床疗效无明显差异。
胸椎间盘突出症(thoracic disc herniation，TDH)临床少见，其发生率仅占整个脊椎椎间盘突出症发病率的0.25％ ～ 0.75％[1]。近年来随着对本病认识水平提高和影像检查技术的进步，对本病的诊断率越来越高[2]。本病大多起病缓慢，临床表现多样，对症状逐渐加重或神经功能障碍的患者多需采用手术治疗。2000 年４月至2009 年５月我科采用经椎板关节突切除椎间盘术或扩大全椎板切除减压术治疗胸椎间盘突出症患者44 例，术后随访1.0 － 6.5 年，平均2.1 年，取得良好疗效，总结如下。资料与方法一、一般资料本组共44例，患者表现为胸背部疼痛23例，双下肢乏力29例，双下肢感觉障碍27例，行走障碍18例，大小便障碍６例，锥体束征阳性17例。采用经椎板关节突切除椎间盘术治疗25例(Ａ组)，其中年龄＜60岁的16例(A1组)，年龄≥60岁的９例(A2组)；采用扩大全椎板切除减压术治疗19例(Ｂ组)，其中年龄＜60岁的12例(B1组)，年龄≥60岁的７例(B2组)。A1组16例，男10例，女６例，年龄30～58岁，平均44.8±7.3岁，病程2－58个月，平均15.8个月，既往外院行椎板减压术者１例；A2组９例，男６例，女３例，年龄60～71岁，平均64.4±3.5岁，病程2－46个月，平均18.3个月；B1组12例，男７例，女５例，年龄38～57岁，平均46.5±7.0岁，病程4－28个月，平均12.0个月；B2组７例，男４例，女３例，年龄62～78岁，平均68.3±6.3岁，病程3－36个月，平均20.7个月，既往外院行椎板减压术者１例。A1与B1，A2与B2组间性别、年龄、病程比较差异无统计学意义，具有可比性(表1)。二、影像学检查胸椎间盘突出节段以下胸段多发[3]。本组患者均行Ｘ线及MRl等检查证实胸椎间盘突出的部位。A1组单节段T3～4 1例，T8～9 1例，T9～10 3例，T10～113例，T11～12 3例，T12～L1 2例和双节段２例，多节段１例；A2组单节段T6～7 1例，T8～9 1例，T9～102例，T10～11 3例，T11～12 1例，T12～L1 1例；B1组单节段T8～9 1例，T9～10 1例，T10～11 3例，T11～12 3例，T12～L1 2例和双节段１例，多节段１例；B2组单节段T9～10 2例，T10～11 2例，T11～12 1例，T12～L1 1例和双节段１例。各组患者以T9～10、T10～11和T11～12节段多见，A1组共９个，A2组６个，B1组共７个，B2组共５个，分别约占各组单节段突出总数的69.2％、66.7％、70％、83.3％。A1组中合并胸椎黄韧带骨化２例，后纵韧带骨化１例，A2组中合并胸椎黄韧带骨化１例；B1组中合并胸椎黄韧带骨化１例，后纵韧带骨化１例，B2组中合并胸椎黄韧带骨化１例。A1与B1，A2与B2组间节段分布及术前情况匹配，有可比性。三、手术方法1. 经椎板关节突切除椎间盘术、椎间植骨融合内固定术(Ａ组)患者全麻后俯卧位，术前Ｃ形臂Ｘ线透视定位病变椎间隙后，消毒铺单。以定位点为中心，取胸背部后正中纵切口，长约10cm，骨膜下剥离并向侧方牵开椎旁肌，充分显露相应的椎板和关节突。于病变椎间隙上下位椎弓根中点置入椎弓根螺钉。切除上位全椎板及下位上缘部分椎板，扩大椎间孔，直到神经根得到充分减压。并切除一侧或双侧小关节突，探查椎间盘突出位置，环形切开纤维环，切除突出髓核组织和退变纤维环。凿除椎体相对缘软骨板，使之成为1.0cm×0.8cm骨槽。双侧椎弓根螺钉尾端固定连接棒。通过骨槽植入切除的椎板松质骨碎块，减压时切除的椎板关节突修剪成合适大小骨块嵌入骨槽内，防止碎骨快脱入椎管。拧紧各螺钉尾端螺丝。留置引流管一根，逐层缝合切口。术后约1－3d，24h引流量小于50ml时拔除引流管。2. 扩大全椎板切除减压术、脊柱后外侧植骨融合内固定术(Ｂ组)麻醉、体位、显露方法及椎弓根螺钉固定同Ａ组。确认病变椎间隙后，切除上下节段的棘上棘间韧带，咬除棘突显露椎板间的黄韧带。用尖嘴咬骨钳在减压椎板上各咬出一纵行骨槽，宽约3～4mm，骨槽完全贯通至硬膜。用骨刀及咬骨钳整块切除减压椎板及上下小关节内1/2，神经剥离子小心分离并切除黄韧带，操作中避免对脊髓的刺激。咬骨钳去除双侧横突、上关节突外侧部及关节突间部皮质，自骨面渗血。用咬除的自体骨混合同种异体后外侧植骨。留置引流管一根，逐层缝合切口。术后约1－3d，24h引流量小于50ml时拔除引流管。3. 观察指标及疗效评价方法比较A1与B1，A2与B2组间患者的手术时间，出血量，并发症情况。术前及术后末次随访时采用胸椎JOA评分(11分法)[4]，及Otani分级法[5]评价手术疗效。计算JOA评分改善率：术后改善率=(术后评分-术前评分)/(11-术前评分)。4. 统计学方法采用SPSS 11.0 版软件进行统计学处理。计量资料以均数± 标准差表示。并发症情况及Otani分级法优良率比较采用2 检验，术前及术后末次随访时JOA 评分比较采用配对检验，其他计量资料采用独立样本检验，设＜ 0.05 为差异有统计学意义。结果手术时间：A1组120－200min，平均154.4±2 1 . 9 m i n ， A 2 组1 4 0 － 1 8 0 m i n ， 平均1 5 7 . 8 ±1 3 . 9 m i n ， B 1 组1 0 0 － 1 4 0 m i n ，平均1 1 8 . 3 ±1 4 . 7 m i n ， B 2 组1 0 0 － 1 5 0 m i n ， 平均1 2 4 . 3 ±17.2min。手术时间比较，A1与B1，A2与B2组间差异均有统计学意义(＜0.05)。手术出血量：A1组400～900ml，平均618.8±142.4ml，A2组500～800ml，平均655.6±84.6ml，B1组200～500ml，平均3 2 0 . 8 ± 8 9 . 1 m l ， B 2 组3 0 0 ～ 6 0 0 m l ， 平均400.0±115.5ml。术出血量比较，A1与B1，A2与B2组间差异均有统计学意义(＜0.05)。术后并发症：A1组16例中术后脊髓反应性水肿１例(6.3％)，脑脊液漏１例(6.3％)，A2组９例中术后脊髓反应性水肿１例(11.1％)，切口脂肪液化１例(11.1％)，B1组12例中术后脊髓反应性水肿１例(8.3％)，B2组中切口脂肪液化１例(14.3％)。并发症发生率比较：A1与B1、A2与B2组间差异均无统计学意义(＞0.05)。３例术后脊髓反应性水肿，予以甲基泼尼松龙冲击、脱水、营养神经治疗后，症状较术前均明显缓解。１例术后第３天发现脑脊液漏，予以卧床，及时抬高床尾20～30cm，取头低脚高位，予以夹闭引流管，切口无渗液，拔除引流管后切口用针线缝合，厚棉垫覆盖，腹带加压包扎，2－3d后脑脊液漏消失，未出现感染及低颅压头痛等症状。２例切口脂肪液化，予以红外线灯照射及换药治疗后治愈。两组患者术后随访1.0－6.5年，平均1.9年。脊髓功能判定采用日本矫形外科学会制定的JOA脊髓功能评分表，去除上肢部分，即为满分为11分的胸脊髓功能评分表，评价术前及术后末次随访时的脊髓功能；并计算改善率[(术后评分一术前评分)/(11一术前评分)×100％]。结果显示各组术后JOA得分与术前JOA得分相比差异均有统计学意义(＜0.05)，表明术后JOA得分较术前JOA得分明显提高，两种手术方法治疗胸椎间盘突出症的疗效确实。JOA评分改善率：A1组42.9％～80.0％，平均( 5 8 . 6 ± 1 0 . 4 ) ％ ， A 2 组4 2 . 9 ％ ～ 6 0 . 0 ％，平均( 5 0 . 1 ± 6 . 3 ) ％ ； B 1 组3 3 . 3 ％ ～ 6 0 . 0 ％ ， 平均(41.8±10.3)％，B2组37.5％～60.0％，平均(48.2±9.4)％。改善率比较：A1与B1组间差异有统计学意义(＜0.05)，A2与B2组间差异无统计学意义(＞0.05) (表1)。根据Otani分级方法对各组患者临床疗效进行评估：优：术后无症状，活动完全正常者，A1组９例，A2组６例，B1组２例，B2组３例；良：轻度无力或痉挛强直，能参加日常工作者，A1组５例，A2组１例，B1组６例，B2组２例；可：症状改善，残留反射痛及中度乏力，但参加日常工作有困难者，A1组２例，A2组２例，B1组３例，B2组２例；差：术后症状无改善者，B1组１例。临床优良率为A1组87.5％，A2组77.8％；B1组66.7％，B2组71.4％。临床优良率A1与B1组间比较差异有统计学意义(＜0.05)；A2与B2组间比较差异无统计学意义(＞0.05)。讨论胸椎间盘突出症临床发病率低，临床表现复杂且常无特异性，临床上常被延误诊断。对症状逐渐加重或神经功能障碍的患者多需尽早手术治疗，但目前尚无统一的术式。由于椎管的胸段与颈腰段相比，脊髓/椎管容积比值明显增大，且胸段脊髓血运的冗余量很少，脊髓对损伤敏感，因此胸椎手术风险较大，不论何种术式，都应尽可能避免对脊髓和神经根的牵拉刺激。目前运用的手术方式主要是侧前方入路、侧后方入路和后方入路。侧前方入路包括经胸腔入路、经胸膜外入路，均能够很好地显露椎间盘，彻底减压，对脊髓干扰少，但相应增加了肺部并发症。近年来兴起的胸腔镜椎间盘切除术胸腔镜下椎间盘切除术具有安全，创伤小，恢复快等特点[6]，但需要专门的设备，且学习曲线陡峭。所以，本组病人我们采用了经侧后方或后方入路。经椎板关节突切除椎间盘术是从侧后方入路避免了牵拉硬膜囊造成的神经损伤，而能够摘除椎间盘，对脊髓进行直接减压，并可行椎间植骨融合[7]。该入路，学习曲线短，不仅避免了前路手术的并发症，而且也适合合并胸椎管狭窄、胸椎后纵韧带骨化或胸椎黄韧带骨化者，可同时进行病变间隙的全椎板切除减压，彻底解除胸椎管狭窄，同时完成脊髓前方和后方压迫。Ａ组中合并胸椎黄韧带骨化３例，后纵韧带骨化１例，术中切除方便，术后随访均取得良好疗效。扩大全椎板切除减压术是从后方入路，切除范围大于传统的椎板切除术，它包括切除椎板、双侧椎间关节内1/2 及黄韧带。该术式是对胸椎后壁的切除，使脊髓后移有效缓解前方压迫，但减压需充分，以免术后脊髓水肿在减压缘形成新的压迫。本组B2 组中，１例男性，69 岁，既往外院行后路椎板减压术，术后症状无缓解，我院行再次手术时发现椎板减压不彻底，脊髓后移有限，行扩大全椎板切除减压术，术后症状明显改善。该术式有操作相对简单，手术时间短及出血量少等优点，但因不能直接去除椎间盘对脊髓的压迫，且胸段脊髓后移受限，所以其减压效果有限。胸椎间盘突出症手术治疗效果主要靠手术过程中对脊髓的减压及脊柱获得的稳定性[8]。下胸椎活动范围大，应力集中，胸廓的稳定作用在下降，椎间盘易受损。而且术中关节突关节或椎间盘的切除对局部的稳定性均有影响，因此我们主张下胸椎节段者行植骨融合及椎弓根内固定术，维持生物力学稳定性，且有利早期下地活动，减少长期卧床的并发症。本组下胸椎节段者均行内固定治疗，术后随访稳定性良好。A1与B1两组比较，A1组临床疗效优于B1组，说明在中青年患者中，经椎板关节突切除椎间盘术临床疗效优于扩大全椎板切除减压术。A2与B2两组比较，疗效并无明显差异，考虑可能和老年人生长能力弱，且本组病人均获得了较好稳定性有关。老年患者常合并其他内科基础疾病，B2组手术时间短，出血量少，更有利于老年患者术后康复。综上所述，对于中青年患者，我们建议应争取行经椎板关节突切除椎间盘术，彻底解除脊髓压迫。而对耐受手术较差的老年患者，综合考虑可行扩大全椎板切除减压术，亦可取得较好疗效。本组病例数不多，病情不尽相同，两种手术疗效的比较有待进一步观察和研究。
转载请注明：内容转载自365医学网&
?上一篇：?下一篇：
作者简介单位：解放军总医院第一附属医院（304医院）简介：
该作者其他相关文章
课件下载排行
音频在线听
音频排行榜儿童骨软骨瘤手术风险
儿童骨软骨瘤手术风险
(C)2017 列表网&琼ICP备号-12&增值电信业务经营许可证B2-&韢鵶SW额蠗?╙碡T5zJlt邯锘]蒿v轙]穃$Kr$0彂E揦髄y謉I菕,9;BHf鑪;[G:抏b &y悖s龃謂梅洲gI/~髧ｏ?#柙诿$舣郀唱%歈蒂⒊磳o-{泝.況#賂堂~)kK浴Qm
磆u峐?n諞-嵣hi/趀na"哣郣%凤嬡诏殟*
喔n颏涩导B秭佲f溞隢帥蘓Q'鮖腓VwBu?鬎絘滦a穴莟騈!凓T脻 嬑PQｉ毡暾c礘-:
溤}宆貘鴺`矣煋骸貉彛洼崺5菬踿弄禢X:喸4@脘-Yuc厚Q6
jk嘨g読D岄嵡%f葚@擗eT#6帤u-R┢b镈縵M绌蓳摑揂詫M釞渊;$讯濸u襇A瞋璭C囌47'=,E~V"
櫦钟¤铊℉損塽r蕺;eS烶郴-媃j@I撝衴孎/e舦薯怹瘽璋j:4:蟀^Clㄓ 峑氽斋挬錼晇H殛R鰅d2瓅H9M蹈槂j硠斅26%捒m^i匞枆4O簸璆儆拄徉竈+hS5>溪6H嵤f5鍔<憣#忮臎1ィ糾2i'舌Y榅I4cj媏襽 D仸o鍅(匇90[%楢┈G*欰*彬撅將渼/H篼B思X[ 织瓾毹:斈6興貈鬎T嬆d4楬玫苼柫A嬑=:ψ冎修&S(粄痕YG鯑Cm靛竀sZ髺V榠脑v怷7釪椈*/E澪q鉎婦=FW縏-孼D撆$新]暔y5he璐榡dZt濄ｃU,T4莞担阨腔宽$S=岯k襆
t
E邙"mo嬊缽Co煱
豲経g誺倉81莰iL3刺~{,憂0'&踏昫4閗肅
+k訄&籼k^/挢a忻6+暾_4淔滶!m珥煽╔* % =迍
墵HI撝a皩Pox2仇oS-C僯璍&1A 吜匒2兠c&颚瓠
H冭dUWq*鮖#x?5k咳)4}饁瓩嗟恱$f
瘍爦戰+xF5橗?|牴+rJ糈仏#澴Sf筀:燥U|喰ya)t*塏 強鮷j砃-费M侬哛Bo遟50H艱z趜zR7悡碒岛a跄樀筘x肇豌_縠\m%1&yU繙芕p类鑙肷翐摀駄[伻嶖毲屼煸Dz僉Y%:x澝∪鐫rr酰妏<7!滇V鉕R转艱
RX)'以Mm灤箚V溈h髴溷泻適?/椲?∟
馴@^糮謴屩迌饉ら鼖1摮楊yg禇蚁\儵彔咍7
{v序瞗溕1oNY'y9M嶘Z騳L劔鈑5uPYf穝埏a龊bB劻7!T0)
坼j滷橋.z'x潊k陋誉o%
\豞*ybレ虏/;oJ鷩蘾著W.衽扄C咈盘#麑稾郕Se'2擧z稪.q\駤
『}&繚漀洳誉%Л紮奊涪'f烮劶3懅悲嫜7峔 Xq嚕佌r壮鸾鴷浞sS洬侓Ｒ"裄鎶>w醠妾}&樆L
d苘估泒黻黇7=掦n賕<抃~鈮?C遺8钒虧c贄訅Dn*.替决g擏gc涼欪E摜努?<淂宣鲯遳v蘧-蛢尘8抮螙Wm龉嬮Kg"!鐄o褢嫲S&謹/{bs[7i>*猯.浗:/醮Er啷'6婭c*>q醠慌j諽5闳A6碟4l婫 of蘢?]盓=珵疋9g)鄩晪珧@"湺D:笁俄3kWK%訹}闖艧gC$穂ゞ(蹖eR6{ai裰苠錀醗Ol鍖*Pr嫏p哛g3仈稾Om錆瑭皠V
塠@;6稬墔e蹟霘I>睲秃cgmS/+3罫転鍵餤9摼晒‥3=1H
淠矰rB騢3K16Hv0y萹я(鉳鶁9祓﹛佀_囍1Nb湋墁3q>M\谀JD據XrT&.$o舘D镗g骂T咮顽%姏R仞?
.y#呍π$啖R玂崇鲂檋羫b賱<W5A騖(滜,o@9餯楠o*I膮m喻D襎醪砒 yX{斂A蛣f?"獴髣猖G\1C6<嶄湻m觯氥c:'慔莋譮"T`!昽 *茐狶锜2
oqm瓅嵆<暭東禐w蚣贚颢sa<3i h$O _淮蘰独zd#T蚧诪轨6;j!=u5妷恛j-x鎆醧柸Z訢c#瓻脖\賟+蹌|9鎾9_);,{f?弒@K
B\\頢\-D娣DM*:荳erw峌%艒#Z愞J弬Wr鬯懃$I鏥镔UO,s5駿鈣3鬐臧溔 e8T(9R呠⒒錣緭
;％盡A傔讦榅3嶺3蛭彻tv&浠错xk7R瞷閦 蝯q賋d7@
壱恩a,黔趭脙7w,蚰倃澭@沱.蜤7谫Dui銭r鏥!;3x y蓂=2
AHS倦$仧*q顾r!d悴砸絷S+r;v>阖\簹緭L噂捁`&o鰷=樭N孳甙)_俱Mh6稭謐佪#齓岥an1*{V>O孓65r折h EC-&`ki隻l#浺,O" k-N}k硣f2紥 叝暅8+XT躕笗Q圮黇z裃1
醵L&T
閨8u系\0;
Ζ畹^1洿:
E篺澟BmN2慖az%鯛)厸粵庀#蓎b
nΟ摳塄立黬亙ッ",V\幪=傢Vv瞿緛I`.'絣筹HN94駩u L~vZ甴mVツ)篬筵涹蚯!
╀廵Fn磮/,& 恀#n嬪
J,6s>僤
秥嶞茋鵓v:l,'唙趮w俨#欴T佃嬒锫嚩檅驐I+b績w袹領奲赴{尸'@9x╄曁?[垹萌斟T完輟
fwPL炇{収瑧赟^耯"鲖/鉥3&戄)篵帊膨
\9祼c90 1鶩怞*菳n
繿袲籫5脫w?K輯8詅l卛觏鞄};GR(箙`圂珨+e軱手.猊(Kp`爠gk5.垤Bb爯@帻a夛歈芚殊G溟侫gD騎Z%撂Q窖d凋c垖D廏n伆輭貶錢聰A)aO:+m飂币s)&h8@拃┝.NTO澦&B邸'\6\(3蘮#[錉p徤璹N!~`垤
磸!琞瀧&陭靏嵮笓巴/l鱹d揿俩彊膅{b+W$楙E郔y黫6艨s棗gr旁奃搥Bs髃帒栌鄜J迂sk6顮o搢楘泪z幮a痊8臉A筞_+鄳穰6A鮨榾肤 Gv轻 黁0僎譖墋&稓/墵旮Jl^?p吲%"
蠎3n榽%)弛埀j畡S怀丹s-糗9濝m斿%鳮>5蕠['xT/b@,fJ*疢D_*蜪\蟎3乬]仓O复劝;Dy倁菨T湑蘭3宻剭)菺妌畧 纇19↑4X!x9+溴xTEV乬-
/赂]螧4傴v{槰糆0憐O匏N懴Qv孰銑. 8瑇蟇=繝缛{盙82毺懦{'@怼胔v氌g羙湖蒞hr贼{^瓮n绡/阕b姙-}匣倷|/(颓gE(廕}№6z瑱JG鶲緲
%q\勷$2,1l儑藨2擠e0豨\蒆軁钒!椯>"0逵 !月質鸦5兂%Z_?汒[贽阱靛A惘|o偓
e犺'淏蝱酕6鳲!od轢 t1(朻棥`L芛顱緷&紜餎O儽殒砠H?KjYf\`fzy蛁3.Q;漖漴>嘮鈥鉡j扗顏"蕷Y,蜞鮆擼鋆x 决 4鷿沟L%包嗸嚫冹蘶z缴.
~?Cm煐皐泝羋牌"锻e-澁l^i襢-严;O凝5^7-\拂疍Tv嘔灣栓n銥灼^wtP軾鯗賃茛娘7{2q鳢
珏稉)籙}=r账o(#@垂鞌E買oU_q扥/玹撕絉颌凐WO弢X﹞u2v汖昴\沼)绞颽0啨s穱-hB}薧蜇烧tk汍b>预0嬠疅贿K($鼄┝蜧Rg鞑鮈鐴t?s5狐⒌_(谫I劇幇誚羘E&f"竉輽篬;蠞琖右,WQ.譎弋}汴,g=v鈳vh哳痉m弌诀n讱u鷩;m葓賰∶鸪Bk酴x娠P*翐#埰39o23蛎佸.cy劼/C劾%礼XC>D 稶8媨稏浗O;繀JV?M臦8\飓D趂}z[g鑠鳬3筰讃釼翙Ja璳酴3J"/lS悭車蝶3N躦姅J4聮
K玂3砏V螘殖違G[.慬魱i鮥須)溑8唫v@D>劋4鐋)Pye>摼c9牑~淨=b+_q!^t俦岓?餎r鄞nB#殻:
貱&9{靏Zj;擩;x&pa盫^莌毌鱼}目s]貾哒跰d?點崩v
:刊愉J疡餭仠Ygh黼蠊un17萑}Qx禤r灊?鸲@E_鲴廥藤u漮h?%'尷餉3q翲娨笖W鑢嬂磵軦麉r蠓h-雦痍滚3n步嬩)[叜 釅鸵6橉
鲪鸞6彭辽恁染+n溿F躲g潓桕軎w僤?/V*W:
輢輗匤鸦囙凎"壄鶈那披
/牦^,4)w\z惾铉u[鴀睂籦w^衈镋9j憋s9葝>>0({~熆禣癶璿m9啑轍历>鰪}琢贷w)x)J薢H/戺絒6!
xQ篫9掦觬
V;伴膗?WJ燅衯,恉&閑殥#R@烪_P冧秲遝%腾贸汕K;C%僀峢禑隽Q蜮QPz纠/0互雔jdD菡

豓 湡患9筷AK!4挓瀞}`
掇b5
cV.0闡]磑P扒炥贰q9TX璣嵆-婵_*F(+秎Lfi<鴰1tllc%耷()Q硇稐8J叜7輜d鲇La鲇澔角頁撕e=?U'M?麑嘕捋-S(~x衛鮼 謞貽盂鏽G.刜KoOoX恳Dl闱聍\n鍇喑騀n!暇风(猦寰||韔潁n黒烬佢
苯BR踍!鵊n瘣詏瘣靜 2华g駐引点+炀S9磉斔Q釘鹸捎艂盋(瓣鯫[謞
嵬 蘿斌呴x闭崳黁裹)媯忭A杍 
霦Q检佌WWI悳+C镇暖oH覟L跿潢/s錢萋琴i紈H'$喂/蜇"涁孳R櫸哿U*
擪: 壩雄邐笨+产晬Wq劢瞊匓瞩苗%^duB)霌+*mV'簲2耀鳬钚樋M穷馥vh稼昴彆獺撖d#-<鰋膇I砾桎PMP[慻.J:X捑@+崦`錬8坵驨7槿'|}>跐w3OX[Y︼锶8W反>憣o龊锾+6 7鐸魿T{穘笆et2d菟C1]弩敦慹y_^g濲hP鯁'途轿徑'汏o07%|J攥S['t颩?+/W齬sn+皫穇_韉窼#'瓋Xfi9`婭t挗蒨製帍蔮(G穰_鱷o術闛毺趤謜篬{{[ 豾篫鹍璆幎居踷浞V嵛罶8;寅帾踝G?躁k睚5.鷰z[{i剕G45WO}
幘C穢揬鲒E雘8W蓿闢睲A燡ExTxi鱙1](襸悟n)Mo`UV9'g8||f1蹇紉G"
8聾L猏贠
{─]浶){")8;x74U袭诪4橪ヨ摢zIJ鹙聶颓黴:毦蒷&駇飓疄4濋 蘭
溻墼NV荐%?k!-*)潐瓲#公#沖y桍.]}線=
8|0;磝苗师D狶f杦.!挚髃/觗╤MIR村c詊犡b00偠楜$QHw缪 脛走w裬1=襫胜]5動r++8#l霶+1眥澬~槟偄撷1肭脘竛锕H彥Oㄙ]@わdkм⒎嗀kho)攠葺=-$-蹰蚙(髈;衝肆穀 &e
O汧g8F趯螼J渋2L澲t8新vtL9巵 k;d诊x嵣24ㄖ5Y;尯墶.-┶=$.昐玘QB1氺P汦噮闳! $"371猄廦G5j.氳jE>r 酎>5)貪r氀J&崿獍蒷惃5V鷓闌栓:Tj椟緢辀紎
璟tj砯碋B洽禭LhW;槈z8 0(.
澗Tp笩nM衼裫){%g"襺:dX[@遄 踟U 储片 RｄS;4h1駄,慹b葼З]澩G博t;邍`腀a坆5?鮸% ]"i
,祎奮{鈽n2l9
w#夨鬀dC倩拚^‖h９鰞,揜P9翅舂z%ヒ奸+食?粎煹C璪GO撲煖<}晖=矩镾#贗藳鯕N陶弅鯑1鮠嵙V鮭轄rX{kK]k墤啯讪*K潏庈喢0)1$=F超5o嬌淭河蜆誇 8^鏱0玿Bm枌1$d%tlg<砐蛕銏d@抑*SG烜m痾窩掅 #o刳鮂!j扡牧猆鳮瓖Jco洱叨7Y狈%Vz銰蜱6祐(k/陽U$;@W眚鷕Z8~ 淡G賁#蠊G礉#:m;#PR+~鳪剥Q启w苢P絎楝橎_斗u
蒆 唙7鹠;M砌6
蠬邸*ナ攩氫佋TIio:l襆X*k錹C!5u魭潥u _檦鬙蔝軮賤癋D庚楉@`;Gu鷳Qk鸄I緿.晛
4c&嬑bE離框"m槃嬵V^A璑T蠢黙悻+滔D{髩`｛編雺憩cZ歯 D墖:B濰駳V?V 1琟l裱*o53B4CuE%VU\I籢 俯栰6q⑨$ 剘w=打W塶挞鸄歰 遼U%耛a鑽sTA鞄N&睼快TS焜$
&蘡mo礗O廚◢VV柃UあZ礥.
埵硺孧薠&4moUj袶v4荓熜x項0WM躗0甡﹃技7ANkP=>.%82>厛"喓l丏*旸科噧<鳀镄p鵩﨟h鍻:2韉.;鶶z$A孖搎ろ悿韴屮otV祣寏鼌2坑菊&ё}2篊71菊FkGC}:Y疺甋魎阎#e疞;Si鹴
EO!邘〨0沬耲!仰WB+j22k,陇滵AY&J廃?"勍v}