2010版中日友好医院基本药物处方集目录西药部分 序号 药物通用名 1抗微生物药物 1.1抗生素 1.1.1青霉素类注射用青霉素钠 注射用青霉素钠 青霉素皮试剂 苄星青霉素注射用粉针 阿莫西林胶囊 阿莫西林克拉维酸钾(4:1)分散片 注射用阿莫西林钠克拉维酸钾 注射用阿洛西林钠 注射用哌拉西林钠/三唑巴坦钠 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（4：1） 注射用哌拉西林钠舒巴坦钠 注射用舒巴坦钠 苏泰 百定 特治星 凯伦 博美欣 安灭菌商品名规格与包装参考价格 医保类别备注1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14400万iu/支 160万iu/支 2500u/支 120万iu/瓶 500mgx16粒/盒 156.25mgx18片/盒 1.2g/支 1g/支 4.5g/支 2.25g(8:1)/支 1.125g(8:1)/支 1.25g/1g(4:1)/支 1.5g/瓶 0.25g/支1.74 0.71 10.9 5.87 15.07 28.75 39.44 18.33 188.37 41.18 24.43 39.27 64.17 17.82无自付 无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付皮试/特殊病7 皮试/特殊病7皮试/特殊病7 皮试/特殊病7 皮试/特殊病7 皮试/特殊病7 皮试/特殊病7 皮试/特殊病7/[适]严重感染 皮试/特殊病7/[适]严重感染 皮试/特殊病7/[适]严重感染 皮试/特殊病7[适]严重感染 皮试/特殊病7[适]严重感染1.1.2 头孢菌素类 1.1.2.1第一代头孢菌素15 16 17 头孢拉定胶囊 头孢羟氨苄片 注射用头孢唑林钠 泛捷复 欧意 250mgx24粒/盒 250mgx24片/盒 0.5g/支 33.92 23.10 1.78 无自付 无自付 无自付 特殊病7 特殊病7 特殊病71.1.2.2第二代头孢菌素18 19 20 21 22 23 24 25 头孢丙烯干混悬剂 头孢丙烯片 头孢呋辛酯片 注射用头孢呋辛钠 头孢克洛分散片 头孢克洛干混悬剂 头孢克洛胶囊 注射用头孢美唑钠 悉能干 施复捷 伏乐新 达力新 恒运 希刻劳 希刻劳 悉畅 0.125gx4包/盒 250mgx6片/盒 0.5gx6片/盒 750mg/支 0.125gx12片/盒 125mgx6袋/盒 250mgx12粒/盒 1g/支 22.63 50.04 35.99 9.77 17.71 24.69 68.32 52.44 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7 限学生儿童大病医疗保险使 用。限14周岁以下参保人员使用 特殊病7 特殊病71.1.2.3第三代头孢菌素26 27 28 头孢克肟分散片 头孢克肟胶囊 头孢妥仑匹酯片 美爱克 100mgx6片/盒 0.1gx8粒/盒 100mgx10片/盒 22.08 21.56 85.89 无自付 无自付 全自付 特殊病7/[适]严重需氧菌感染(学生 儿童大病医疗保险适应症为“严重感 染”) 特殊病7 特殊病729注射用拉氧头孢钠噻吗灵0.25g/瓶46.05无自付30 31头孢泊肟酯片 头孢地尼分散片搏拿 希福尼0.1gx6片/盒 50mgx6片x2板/盒53.72 77.85全自付 无自付 特殊病7 皮试/特殊病7/[适]严重需氧菌感染 (学生儿童大病医疗保险适应症为“ 严重感染”) 特殊病7/[适]1.严重的混合感染； 2.药敏敏感的严重感染(学生儿童大 病医疗保险适应症为“严重感染”) 特殊病7/[适]1.严重的混合感染； 2.药敏敏感的严重感染(学生儿童大 病医疗保险适应症为“严重感染”) 特殊病7/[适]1.严重的混合感染； 2.药敏敏感的严重感染(学生儿童大 病医疗保险适应症为“严重感染”) 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7/[适]严重需氧菌感染(学生 儿童大病医疗保险适应症为“严重感 染”) 特殊病7/[适]严重需氧菌感染(学生 儿童大病医疗保险适应症为“严重感 染”)32注射用头孢米诺钠美士灵1g/瓶122.36无自付33注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠新瑞普欣2.25g(2:1)/支21.36无自付34注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠舒普深1g/支80.27无自付35注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠铃兰欣2g/支19.28无自付36 37 38注射用头孢曲松钠 注射用头孢曲松钠 注射用头孢曲松钠罗氏芬 罗氏芬 罗氏芬0.25g/支 0.5g/支 1g*/支24.39 38.59 65.69无自付 无自付 无自付39注射用头孢他啶凯复定1g*/支71.07无自付40注射用头孢唑肟钠益保世灵1g/瓶76.16无自付1.1.2.4第四代头孢菌素41注射用盐酸头孢吡肟英兰1g/支49.77无自付特殊病7/[适]1.严重的混合感染； 2.药敏敏感的严重感染(学生儿童大 病医疗保险适应症为“严重感染”) 特殊病7/[适]1.严重的混合感染； 2.药敏敏感的严重感染(学生儿童大 病医疗保险适应症为“严重感染”)42注射用盐酸头孢吡肟马斯平1g*/支135.99无自付1.1.3 碳青霉烯类43 注射用美罗培南 美平 0.5g/支 213.90 无自付 特殊病7/[适]1.产酶耐药菌引起的严 重感染2.严重的医院内感染；3.严重 混合感染；4.药敏敏感的严重感染 特殊病7/[适]1.产酶耐药菌引起的严 重感染2.严重的医院内感染；3.严重 混合感染；4.药敏敏感的严重感染44注射用亚胺培南西司他丁钠泰能0.5g/支196.88无自付1.1.4 氨基糖苷类45 46 47 48 49 50 硫酸阿米卡星注射液 硫酸庆大霉素注射液 硫酸妥布霉素注射液 硫酸依替米星氯化钠注射液 注射用硫酸依替米星 注射用硫酸链霉素 亦清 爱大 0.2g2ml/支 8万iu2ml/支 80mg2ml/支 10万iu100ml/瓶 100mg/支 100万iu/支 1 0.65 0.79 50.51 58.05 0.66 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病7 特殊病7 特殊病7 皮试/特殊病81.1.5 四环素类51 52 盐酸米诺环素胶囊 盐酸米诺环素胶囊 美满霉素 美满霉素 50mgx20片/盒 100mgx10片/盒 58.23 53.82 无自付 无自付 特殊病7 特殊病71.1.6 大环内酯类53 54 55 56 57 58 59 60 阿奇霉素胶囊 阿奇霉素片 阿奇霉素干混悬剂 注射用阿奇霉素 注射用乳糖酸阿奇霉素 环酯红霉素片 克拉霉素分散片 罗红霉素片 希舒美 希舒美 齐诺 达发新 锋锐 浦虹 250mgx6粒/盒 250mgx4片/盒 100mgx6袋/盒 0.5g/支 0.25g/支 250mgx5片/盒 0.125gx6片/盒 150mgx10片/盒 12.42 48.89 48.53 141.45 18.12 33.46 18.43 6.02 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病7 特殊病7 特殊病7 限学生儿童大病医疗保险使 用。限14周岁以下参保人员使用 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病71.1.7糖肽类61 注射用替考拉宁 他格适 200mg/支 342.66 无自付 特殊病7/[适]万古霉素耐药菌感染或 万古霉素不能耐受(学生儿童大病医 疗保险适应症为“1.万古霉素耐药菌 感染或万古霉素不能耐受；2.万古霉 素慎用者”) 特殊病7/[适]1.严重感染2.MRSA、 MRSE感染 特殊病7/[适]1.严重感染2.MRSA、 MRSE感染 特殊病7/[适]1.严重感染2.MRSA、 MRSE感染62 63 64注射用盐酸去甲万古霉素 注射用盐酸万古霉素 注射用盐酸万古霉素 稳可信400mg/支 500mg*/支 0.5g/瓶66.41 157.55 110.20无自付 无自付 无自付1.1.8 林可酰胺类65 盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片 凯莱 75mgx12片/盒 37.46 无自付 特殊病71.1.9 其他66 注射用夫西地酸钠 0.5g/瓶 147.20 无自付 特殊病7/[适]耐甲氧西林的金葡菌引 起的中、重度感染1.2 合成抗菌药物 1.2.1 磺胺类67 联磺甲氧苄啶片 12片/袋 1.43 无自付 特殊病71.2.2 喹诺酮类68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 甲磺酸左氧氟沙星片 甲磺酸左氧氟沙星注射液 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 左氧氟沙星氯化钠注射液 左氧氟沙星片 诺氟沙星胶囊 盐酸洛美沙星片 盐酸莫西沙星氯化钠注射液 盐酸莫西沙星片 注射用氟罗沙星 加替沙星氯化钠注射液 维普 拜复乐 拜复乐 筠菲 乐派 利复星 利复星 来立信 可乐必妥 可乐必妥 100mgx12片/盒 0.2g100ml/袋 0.3g100ml/瓶 0.5g100ml/瓶 0.5gx4片/盒 0.1gx30粒/盒 200mgx20片/盒 400mg250ml/瓶 400mgx3片/盒 0.2g/支 0.2g100ml(0.9g氯化钠)/袋 10.99 33.18 39.41 123.99 57.39 4.26 30.59 326.71 88.55 35.07 34.84 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病71.2.3 硝基咪唑类79 80 奥硝唑注射液 注射用奥硝唑 普司立 今达 0.25g5ml/支 0.25g/瓶 30.46 32.84 无自付 无自付 特殊病7 特殊病781 82 83 84 85甲硝唑片 甲硝唑片 甲硝唑葡萄糖注射液 替硝唑片 替硝唑注射液200mgx21片/袋 200mgx100片/瓶 0.2％250ml/瓶 500mgx8片/盒 0.4g100ml/瓶1.56 7.03 3.56 3.68 12.05无自付 无自付 无自付 无自付 无自付特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病7 特殊病71.386 87 88 89 90抗分枝杆菌药吡嗪酰胺片 利福平胶囊 盐酸乙胺丁醇片 异烟肼片 异烟肼注射液 250mgx100片/瓶 150mgx100粒/盒 250mgx100片/瓶 100mgx100片/瓶 100mg2ml/支 10 12.88 14.89 3.89 0.21 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病8 特殊病8 特殊病8 特殊病8 特殊病81.491 92 93 94 95 96 97 98 99 100抗真菌类氟康唑胶囊 氟康唑氯化钠注射液 氟康唑片 氟康唑注射液 盐酸特比萘芬片 伊曲康唑胶囊 伊曲康唑注射液 制霉素片 注射用伏立康唑 注射用两性霉素B 威凡 康锐 大扶康 兰美抒 斯皮仁诺 斯皮仁诺 大扶康 150mgx1粒/盒 200mg100ml/瓶 50mgx6片/盒 200mg100ml*/瓶 250mgx7片/盒 100mgx14粒/盒 250mg:25ml/盒 50万iux100片/瓶 200mg/支 25mg/支 50.49 7.82 19.99 362.25 116.61 144.03 .72 .48 无自付 有自付 无自付 有自付 有自付 有自付 有自付 无自付 全自付 有自付 特殊病8 特殊病8 [适]系统真菌感染 特殊病8 特殊病8 特殊病8 [适]系统真菌感染 特殊病8 特殊病8 特殊病8 [适]系统真菌感染1.5101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114抗病毒类阿德福韦酯片 阿德福韦酯片 阿昔洛韦片 注射用阿昔洛韦 注射用更昔洛韦 泛昔洛韦片 盐酸伐昔洛韦片 拉米夫定片 利巴韦林颗粒 利巴韦林片 磷酸奥司他韦胶囊 盐酸阿比朵尔胶囊 盐酸金刚烷胺片 恩替卡韦片 博路定片 贺维力 代丁 阿昔洛韦 阿南圣 丽科伟 丽珠风 明竹欣片 贺普丁片 新博林颗粒 利巴韦林片 达菲胶囊 恩尔欣胶囊 10mgx14片/瓶 10mgx14片/盒 100mgx24片/盒 0.25g/支 50mg/支 0.125gx6片/盒 300mgx6片/盒 100mgx14片/盒 50mgx36袋/盒 100mgx24片/盒 75mgx10粒/盒 0.1gx12粒/盒 100mgx24片/盒 0.5mgx7片/盒 281.01 161 2.33 12.48 20.06 20.70 39.10 215.05 5.98 4.74 276 43.70 2.20 260.57 全自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 有自付 全自付 无自付 全自付 特殊病17/[适]艾滋病病毒感染 特殊病12/[适]艾滋病病毒感染 特殊病12/[适]艾滋病病毒感染 特殊病17/[适]重症流感 [适]重症流感 [适]重症流感 [适]重症流感 特殊病12 特殊病12 特殊病12/[适]巨细胞病毒感染 特殊病121.6 其他115 盐酸小檗碱片 0.1gx24片/袋 2.34 无自付 特殊病10第二部分 抗寄生虫病药物 2.1 抗疟药物116 硫酸羟氯喹片 纷乐片 100mgx14片/盒 36.75 无自付2.2 驱肠虫药物117 阿苯达唑片 200mgx10片/盒 10.48 无自付第三部分 解热镇痛药及非甾体抗炎药 3.1 解热镇痛及非甾体抗炎药118 119 120 121 122 123 124 125 阿苯片 氨酚伪麻美芬片(日片）/氨麻美敏片Ⅱ(夜片) 美敏伪麻溶液 酚麻美敏混悬液 氨糖美辛肠溶片 布洛芬缓释胶囊 对乙酰氨基酚滴剂 对乙酰氨基酚缓释片 幼儿百服宁 泰诺林 日夜百服咛 惠菲宁 泰诺感冒 12片/袋 500mgx12片/盒 100ml/瓶 100ml/瓶 100mgx30片/盒 300mgx20片/盒 10％15ml/瓶 0.65gx6片x3板/盒 0.33 11.40 17.66 19.04 20.47 15.29 12.39 18.11 无自付 无自付 无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病16/限学生儿童大病医疗保险 使用。限14周岁以下参保人员使用 特殊病16/运动员慎用/限门诊使用 特殊病16/运动员慎用/限门诊使用 运动员慎用 特殊病16 特殊病16 特殊病16 限学生儿童大病医疗保险 使用。限14周岁以下参保人员使用 特殊病16126对乙酰氨基酚口服混悬液泰诺林160mg:5ml:100ml/瓶15.31无自付特殊病16 限学生儿童大病医疗保险 使用。限14周岁以下参保人员使用 特殊病16 限学生儿童大病医疗保险 使用。限14周岁以下参保人员使用 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16/[适]有严重胃肠道溃疡或 胃肠道出血史的慢性关节炎127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150对乙酰氨基酚咀嚼片 对乙酰氨基酚片 复方氨林巴比妥注射液 复方氯唑沙宗片 洛索洛芬钠片 美洛昔康片 尼美舒利片 去痛片 塞来昔布胶囊 双醋瑞因胶囊 双氯芬酸二乙胺乳胶剂 双氯芬酸钾片 双氯芬酸钠肠溶片 酮洛芬凝胶 盐酸氨基葡萄糖胶囊 硫酸氨基葡萄糖胶囊 吲哚美辛栓 注射用赖氨匹林 注射用赖氨匹林 辣椒碱软膏 鹿瓜多肽注射液 马栗种子提取物片 迈之灵片 玻璃酸钠注射液百服宁160mgx15片/盒 500mgx12片/袋 2ml/支10.26 1.01 0.27 17.02 29.07 11.50 17.27 1.42 42.33 43.44 23.09 10.61 19.49 38.52 79.79 71.70 4.02 4.10 6.46 20.90 70.98 64.84 49.41 157.28无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 有自付 全自付 无自付 无自付 无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 有自付 有自付 有自付 无自付鲁南贝特 乐松 优尼 普威 索米痛 西乐葆 安必丁 扶他林 扶他捷 扶他林 法斯通 葡立 维固力24片/盒 60mgx20片/盒 7.5mgx10片/盒 100mgx10片/盒 12片x2袋/盒 200mgx6片/盒 50mgx10粒/盒 1％20g/支 25mgx10片/盒 25mgx30片/盒 2.5％50g/支 0.24gx42粒/盒 250mgx20粒/盒 100mgx12枚/盒 0.25g/支 0.5g/支 10g:2.5mg/支 8mg4ml/支特殊病16 特殊病16 特殊病16特殊病16/[适]重度骨关节炎。限门 诊使用 特殊病16/[适]重度骨关节炎。限门 诊使用 特殊病16 特殊病17 特殊病17 特殊病16/限门诊使用 特殊病16/[适]1.重度骨关节炎2.骨 折；3.类风湿性关节炎 特殊病1 特殊病1威利坦400mgx20片/盒 0.15gx20片/盒施沛特20mg2ml/支3.2 抗痛风药151 152 153 苯溴马隆片 别嘌醇片 秋水仙碱片 立加利仙 50mgx10片/盒 100mgx100片/盒 0.5mgx100片/盒 31.30 17.51 45.08 无自付 无自付 无自付第四部分 镇痛药154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 芬太尼透皮贴剂 芬太尼透皮贴剂 枸橼酸芬太尼注射液 枸橼酸舒芬太尼注射液 注射用盐酸瑞芬太尼 硫酸吗啡缓释片 硫酸吗啡控释片 盐酸吗啡片 盐酸吗啡注射液 洛芬待因片 盐酸布桂嗪片 盐酸布桂嗪注射液 盐酸哌替啶片 盐酸哌替啶注射液 盐酸羟考酮控释片 盐酸羟考酮控释片 盐酸羟考酮控释片 盐酸曲马多缓释片 盐酸曲马多注射液 氟比洛芬酯注射液 氨酚羟考酮片 氨酚双氢可待因片 可普芬 强痛定 强痛定 度冷丁 度冷丁 奥施康定 奥施康定 奥施康定 奇曼丁 舒敏 凯纷 泰勒宁 路盖克 瑞捷 美施康定 美施康定 多瑞吉 多瑞吉 8.4mg/贴 4.2mg/贴 0.1mg/支 50ug1ml/支 2mg/支 30mgx10片/盒 10mgx10片/盒 5mgx10片x2板/盒 10mg1ml/支 20片/盒 30mgx10片x2板/盒 0.1g2ml/支 50mgx20片/盒 50mg1ml/支 40mgx10片/盒 5mgx10片/盒 20mgx10片/盒 100mgx10片/盒 100mg2ml/支 50mg:5ml/支 5mg+325mg/片x10片/盒 24片/盒 143.60 86.20 4.88 96.8 159.5 93.86 43 10.80 3.09 37.97 6 2.57 8.30 1.71 365 49 185 47.96 13.34 82.27 54.62 49.92 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 无自付 无自付 特殊病16/运动员慎用 特殊病16 特殊病16/麻/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用 特殊病2/精二 特殊病2/精二 特殊病16/麻 [适]晚期肿瘤不能口服 止痛药品者/运动员慎用 特殊病16/麻 [适]晚期肿瘤不能口服 止痛药品者/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用 麻/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用 特殊病16/麻/运动员慎用第五部分 麻醉用药物 ５.1 全身麻醉药176 吸入用七氟烷 凯特力 120ml/瓶 988 无自付177 178 179 180 181盐酸氯胺酮注射液 依托咪酯脂肪乳注射液 丙泊酚注射液 丙泊酚注射液 丙泊酚注射液 福尔利 静安 得普利麻 得普利麻0.1g2ml/支 20mg10ml/支 200mg20ml/支 200mg20ml/支 500mg/50ml/瓶1.4 45.59 50.58 86.26 248.21无自付 无自付 无自付 无自付 无自付精一５.2 局部麻醉药182 183 184 185 186 187 188 189 190 复方盐酸利多卡因注射液 盐酸利多卡因胶浆 盐酸利多卡因凝胶剂 盐酸利多卡因注射液 盐酸布比卡因注射液 盐酸罗哌卡因注射液 阿替卡因肾上腺素注射液 1%盐酸丁卡因溶液 2%盐酸丁卡因溶液 耐乐品 必兰 克泽普 40mg5ml/支 10g:0.2g/支 400mg20ml/支 0.1g5ml/支 0.75％5ml/支 100mg/10ml/支 1.7ml/支 1% 250ml/瓶 2% 250ml/瓶 18.74 8.01 25.53 0.47 0.92 58.14 8.05 13.00 20.00 全自付 无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 全自付 皮试/限口腔科使用５.３ 麻醉辅助药191 192 193 194 195 氯化琥珀胆碱注射液 罗库溴铵注射液 注射用哌库溴铵 盐酸麻黄碱注射液 盐酸艾司洛尔注射液 爱络 爱可松 阿端 0.1g2ml/支 50mg5ml/支 4mg2ml/支 30mg1ml/支 200mg2ml/支 2.58 87.94 27.24 0.69 95.51 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 毒/运动员慎用 运动员慎用第六部分 ６.1维生素类196 197 198 多维片（6） 复合维生素B片 复合维生素片维生素及矿物质缺乏症用药物维康福60片/瓶 100片/盒11.01 1.15 87.30全自付 无自付 全自付 特殊病17 适]1.大面积及严重创伤 2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、 短肠综合症)；3.危重病人较长时间 不能进食 特殊病17爱乐维30片/盒199脂溶性维生素注射液(II)维他利匹特10ml/支14.95有自付200注射用多种维生素(12)施尼维他5ml/瓶104.65全自付 特殊病17 [适]1.大面积及严重创伤 2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、 短肠综合症)；3.危重病人较长时间 不能进食201注射用水溶性维生素水乐维他10瓶/盒117有自付202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216复方维生素B12溶液 维生素B12注射液 维生素AD滴剂(0-1岁) 维生素AD滴剂(1岁以上) 维生素AD丸 维生素A胶丸 维生素B1片 维生素B1注射液 维生素B2片 维生素B6片 维生素B6片 维生素B6注射液 维生素C片 维生素C注射液 维生素E胶丸贯新克0.5mg25ml/瓶 0.5mg1ml/支34.52 0.25 16.10 16.10 2.81 5.63 1.15 0.24 2.30 0.46 2.30 0.18 3.45 0.57 2.96全自付 无自付 全自付 全自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病17 特殊病17 皮试 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 限职工生育保险 特殊病17伊可新(0-1岁) 伊可新(1岁以上)20粒/盒 20粒/盒 100粒/瓶 25000iux100粒/瓶 10mgx100片/瓶 100mg2ml/支 5mgx100片/瓶 10mgx20片/袋 10mgx100片/瓶 50mg1ml/支 0.1gx100片/瓶 1g2.5ml/支 5mgx100粒/瓶６.2矿物质药物217 218 219 220 221 醋酸钙颗粒 儿童维D钙咀嚼片 葡萄糖酸钙注射液 碳酸钙D3片 碳酸钙片 钙尔奇D 醋酸钙 迪巧 0.2gx12小袋/盒 30片/盒 1g10ml/支 0.6gx30片/盒 750mgx30片/盒 22.02 28.86 0.74 31.09 6.39 全自付 全自付 无自付 无自付 无自付 特殊病12 特殊病17 限门诊使用 特殊病12 特殊病17/[适]1.大面积及严重创伤 2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、 短肠综合症)；3.危重病人较长时间 不能进食 特殊病17/限门诊使用222多种微量元素注射液(II)安达美10ml/支149.50有自付223硒酵母片西维尔50ugx50片/盒44.03无自付第七部分营养治疗药物7.1肠外营养剂224 复方α -酮酸片 开同 100片/盒 345 有自付 特殊病17/[适]慢性肾功能衰竭 特殊病17/[适]1.大面积及严重创伤 2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、 短肠综合症)；3.危重病人较长时间 不能进食 特殊病17/[适]1.大面积及严重创伤 2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、 短肠综合症)；3.危重病人较长时间 不能进食 特殊病17 限有重度营养风险患者 特殊病17 限有重度营养风险患者 特殊病17 限有重度营养风险患者 特殊病17 限有重度营养风险患者 特殊病15 [适]重症肝病辅助治疗 特殊病12 [适]1.肾功能不全氮质血 症期2.肾透析患者血浆白蛋白低于 30g/L者使用225N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液10g50ml/瓶97.31无自付226丙氨酰谷氨酰胺注射液力太20％100ml/瓶313.95无自付227 228 229 230 231 232 233复方氨基酸注射液(15AA) 复方氨基酸注射液(15-HBC) 复方氨基酸注射液(18AA-II) 复方氨基酸注射液(18AA-II) 复方氨基酸注射液(3AA) 复方氨基酸注射液(9AA) 小儿复方氨基酸注射液(18AA-I) 爱咪特 乐凡命 乐凡命250ml/瓶 17.25g250ml/瓶 11.4％250ml/瓶 8.5％250ml/瓶 250ml/瓶 250ml/瓶 6.74g100ml/瓶16.33 34.47 36.54 32.08 8.97 8.97 29.90无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付7.2 脂肪乳类234 脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液 卡文 1440ml/袋 387.84 有自付 特殊病17/[适]1.大面积及严重创伤 2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、 短肠综合症)；3.危重病人较长时间 不能进食 特殊病17/[适]1.大面积及严重创伤 2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、 短肠综合症)；3.危重病人较长时间 不能进食 特殊病17/[适]1.大面积及严重创伤 2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、 短肠综合症)；3.危重病人较长时间 不能进食 特殊病17/[适]1.大面积及严重创伤 2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、 短肠综合症)；3.危重病人较长时间 不能进食235脂肪乳注射液20％250ml/瓶65.20有自付236脂肪乳注射液(C14-24)英脱利匹特30％250ml/瓶122.36有自付237中/长链脂肪乳注射液(C8-24)20％250ml/瓶95.08有自付7.3 肠内营养剂238 肠内营养混悬液(SP) 百普力 500ml/瓶 99.63 无自付 特殊病17/[适]1.肠功能不全(低位 肠瘘、短肠综合症)2.严重烧伤；3. 危重病人较长时间不能进食 特殊病17/[适]1.肠功能不全(低位 肠瘘、短肠综合症)2.严重烧伤；3. 危重病人较长时间不能进食 特殊病17/[适]1.肠功能不全(低位 肠瘘、短肠综合症)2.严重烧伤；3. 危重病人较长时间不能进食239肠内营养混悬液(TPF)能全力500ml(1.5kcal/ml)/瓶83.07有自付240肠内营养乳剂(TPF-D)瑞代500ml/袋93.84有自付第八部分 激素及调节内分泌功能类药物 8.1 下丘脑垂体激素及其类似物241 242 243 244 245 246 247 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂 注射用醋酸亮丙瑞林微球 注射用醋酸曲普瑞林 醋酸去氨加压素片 醋酸去氨加压素注射液 重组人生长激素注射液 垂体后叶注射液 诺雷得 抑那通 达菲林 弥凝 弥柠 赛增 3.6mg/支 3.75mg/支 3.75mg/支 0.1mgx30片/盒 4ug1ml/支 3ml:10mg(30iu)/瓶 6iu1ml/支 2.20
有自付 有自付 有自付 无自付 无自付 全自付 无自付 运动员慎用 运动员慎用/[适]前列腺癌 运动员慎用[适]前列腺癌 运动员慎用[适]前列腺癌8.2 肾上腺皮质激素类药物248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 醋酸地塞米松片 醋酸地塞米松片 地塞米松磷酸钠注射液 醋酸泼尼松片 醋酸泼尼松片 醋酸泼尼松龙片 醋酸泼尼松龙注射液 复方倍他米松注射液 甲泼尼龙片 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 曲安西龙片 注射用氢化可的松琥珀酸钠 得宝松 美卓乐片 甲强龙 甲强龙 阿赛松 0.75mgx100片/瓶 0.75mgx10片/袋 5mg1ml/支 5mgx100片/瓶 5mgx10*片/袋 5mgx100片/瓶 0.125g5ml/支 1ml/支 4mgx30片/瓶 40mg/支 500mg/支 4mgx24片/盒 50mg/支 5.39 0. 5.18 0. 2.21 50.69 36.17 32.20 160.03 25.80 8.33 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用 特殊病14/运动员慎用8.3 雄激素、抗雄激素及同化激素类药物261 262 十一酸睾酮胶丸 替勃龙片 安特尔 利维爱 40mgx16片/盒 2.5mgx7片/盒 39.13 48.87 无自付 有自付 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用8.4 雌激素、抗雌激素、孕激素及抗孕激素类药物 8.4.1 雌激素及抗雌激素类263 264 265 266 267枸橼酸氯米芬片 结合雌激素片 盐酸雷洛昔芬片 戊酸雌二醇片 戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片法地兰 倍美力 易维特 补佳乐 克龄蒙50mgx10片/盒 0.625mgx28片/盒 60mgx7片/盒 1mgx21片/盒 2mgx21片/盒17.59 43.95 85.49 32.16 79.14无自付 有自付 有自付 无自付 全自付运动员慎用运动员慎用8.4.2孕激素及抗孕激素类268 269 270 271 272 273 274 275 276 醋酸甲地孕酮分散片 醋酸甲地孕酮胶囊 醋酸甲羟孕酮片 醋酸甲羟孕酮片 醋酸甲羟孕酮片 地屈孕酮片 黄体酮胶丸 黄体酮注射液 孕三烯酮胶囊 达芙通 琪宁 宜利治 佳迪 160mgx10片/盒 160mgx8粒/盒 0.5gx30片/瓶 2mgx100片/瓶 2mgx10片/袋 10mgx20片/盒 0.1gx6粒/盒 20mg1ml/支 2.5mgx8粒/盒 127.60 81.08 554.76 7.29 0. 23.10 0.9 190.90 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 有自付 无自付 无自付 有自付 运动员慎用 特殊病1 特殊病1 特殊病18.5 胰岛素及其他影响血糖药物 8.5.1 胰岛素277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 甘精胰岛素注射液 精蛋白生物合成人胰岛素注射液 精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R) 精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50R) 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液 精蛋白锌重组人胰岛素注射液 精蛋白锌重组人胰岛素注射液 赖脯胰岛素注射液 门冬胰岛素30注射液 门冬胰岛素注射液 生物合成人胰岛素注射液 胰岛素注射液 重组人胰岛素注射液 重组人胰岛素注射液 优泌林R 优泌林R 来得时 诺和灵N 诺和灵30R笔芯 诺和灵50R笔芯 优泌林70/30 优泌林70/30 优泌林N 优泌林N 优泌乐笔芯 诺和锐30特充 诺和锐特充 诺和灵R 300iu3ml(预充)/支 300iu3ml(诺N)/支 300iu3ml(诺30R)/支 300iu3ml(诺50R)/支 300iu3ml(优70/30)/支 400iu10ml(优70/30)/支 300iu3ml(优N)/支 400iu10ml(优N)/支 300iu3ml/支 300iu3ml(30特充)/支 300iu3ml(特充)/支 300iu3ml(诺R)/支 400iu10ml/支 400iu10ml(优R)/支 300iu3ml(优R)/支 257.02 64.02 63.04 63.04 63.04 63.04 63.04 63.04 90.14 101.71 101.71 64.02 13.85 63.04 63.04 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 全自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用8.5.2 口服降糖药292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 阿卡波糖片 阿卡波糖片 格列本脲片 格列吡嗪控释片 格列吡嗪片 格列喹酮片 格列美脲片 格列齐特缓释片 马来酸罗格列酮片 那格列奈片 瑞格列奈片 盐酸吡格列酮片 盐酸二甲双胍肠溶片 盐酸二甲双胍片 格华止 卡博平 拜唐苹 格列本脲 瑞易宁控释 曼迪宝 糖适平 亚莫利 达美康 文迪雅 唐力 诺和龙 瑞彤 50mgx30片/盒 50mgx30片/盒 2.5mgx100片/瓶 5mgx14*片/盒 5mgx30片/瓶 30mgx60片/瓶 2mgx15片/盒 30mgx30片/盒 4mgx7片/盒 120mgx12片/盒 1mgx30片/盒 15mgx7片/盒 250mgx24片/盒 500mgx20片/盒 54.37 77.10 3.30 40.73 24.89 80.90 83.72 60.93 79.58 37.03 74.17 21.22 11.50 29.19 无自付 无自付 无自付 有自付 无自付 无自付 无自付 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 无自付 无自付 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12８.6 甲状腺激素及抗甲状腺药物306 307 308 309 310 311 312 丙硫氧嘧啶片 甲巯咪唑片 甲巯咪唑片 甲状腺片 左甲状腺素钠片 碘化钾溶液 复方碘溶液 优甲乐 赛治 50mgx100片/瓶 10mgx50片/盒 5mgx100片/瓶 40mgx100片/瓶 50ugx100片/盒 10% 100ml/瓶 5% 20ml/瓶 14.09 33.09 4.78 9.20 32.31 5.00 2.20 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病10８.7 钙代谢调节药物313 阿法骨化醇软胶囊 阿法迪三 0.25ugx20/盒 53.78 有自付 特殊病10/[适]1.肾性骨病；2.严重 骨质疏松;3.连续使用糖皮质激素6个 月以上 特殊病10/[适]1.肾性骨病；2.严重 骨质疏松;3.连续使用糖皮质激素6个 月以上 特殊病10/[适]绝经期妇女的严重骨 质疏松症。限工伤保险 特殊病10/[适]绝经期妇女的严重骨 质疏松症。限工伤保险 特殊病10 皮试/特殊病10/[适]1.多发性骨 折；2.癌症骨转移止痛；3.高钙血 症；4.严重骨质疏松伴骨痛 皮试/特殊病10/[适]1.多发性骨 折；2.癌症骨转移止痛；3.高钙血 症；4.严重骨质疏松伴骨痛 特殊病10/[适]恶性肿瘤引起的高钙 血症 特殊病6/[适]癌症骨转移314 315 316 317 318阿法骨化醇软胶囊 阿仑膦酸钠片 阿仑膦酸钠片 骨化三醇胶丸 鲑鱼降钙素注射液阿法迪三 固邦 福善美 罗盖全 密盖息1ugx10粒/盒 10mgx6片/盒 70mgx1片/盒 0.25ugx10片/盒 50iu1ml/支79.67 32.66 72.63 66.03 58.98有自付 无自付 无自付 有自付 无自付319 320 321鲑鱼降钙素鼻喷剂 氯膦酸二钠胶囊 注射用帕米膦酸二钠密盖息 固令 博宁4400iu/2ml/盒 400mgx60粒/盒 15mg/支335.02 .92有自付 无自付 无自付8.8 其他激素及调节内分泌功能药物322 323 甲磺酸溴隐亭片 胰激肽原酶肠溶片 佰莫亭 2.5mgx30片/盒 60ux60片/盒 111.72 29.81 无自付 无自付第九部分 ９.1免疫抑制药324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 环孢素软胶囊 环孢素软胶囊 环孢素软胶囊 雷公藤多苷片 硫唑嘌呤片 吗替麦考酚酯分散片 吗替麦考酚酯胶囊 咪唑立宾片 他克莫司胶囊 他克莫司胶囊 西罗莫司口服溶液 西罗莫司片 来氟米特片 沙利度胺片 依木兰 赛可平 骁悉 布累迪宁 普乐可复 普乐可复 宜欣可 西罗莫司 爱若华 沙利度胺 新赛斯平 新赛斯平 新山地明调节免疫功能药物特殊病2/限器官移植、再生障碍性贫 血和工伤保险 特殊病2/限器官移植、再生障碍性贫 血和工伤保险 特殊病2/限器官移植、再生障碍性贫 血和工伤保险25mgx50粒/盒 10mgx50粒/盒 25mgx50*粒/盒 10mgx100片/瓶 50mgx100片/盒 0.25gx40片/盒 250mgx40*粒/盒 50mgx100片/盒 1mgx50粒/盒 0.5mgx50粒/盒 50mg50ml/瓶 1mgx10片/盒 10mgx16*片/盒 25mgx20片/瓶300.15 124.20 549.74 20.93 273.88 379.50 698.70 4.44 731
84.45 45.97无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 无自付 无自付特殊病15 特殊病15/[适]器官移植 特殊病15/[适]器官移植 特殊病15/[适]器官移植 特殊病15/[适]器官移植 特殊病15/[适]器官移植 特殊病15 [适]器官移植特殊病16/[适]类风湿性关节炎 特殊病16/[适]类风湿性关节炎９.2生物反应调节药338 339 340 341 核酪口服液 聚乙二醇干扰素α -2a注射液 聚乙二醇干扰素α -2a注射液 聚乙二醇干扰素α -2b注射剂 派罗欣 派罗欣 佩乐能 10mlx6支/盒 135μ g/支 180μ g/支 50μ g/支 12.76 4.48 920 无自付 有自付 有自付 有自付 特殊病17 特殊病1/[适]丙型肝炎。仅限中日友 好医院使用 特殊病1/[适]丙型肝炎。仅限中日友 好医院使用 特殊病1 /[适]丙型肝炎。仅限中日 友好医院使用 特殊病4/[适]1.毛细胞白血病2.慢 性粒细胞白血病;3.慢性淋巴细胞白 血病；4.多发性骨髓瘤;5.非何杰金 氏淋巴瘤;6.肾癌;7.黑色素瘤;8.丙 型肝炎 特殊病2/[适]1.毛细胞白血病2.慢 性粒细胞白血病;3.慢性淋巴细胞白 血病；4.多发性骨髓瘤;5.非何杰金 氏淋巴瘤;6.肾癌;7.黑色素瘤;8.丙 型肝炎 特殊病17/[适]恶性肿瘤患者放、化 疗期间使用 特殊病17/[适]乙型肝炎患者使用 [适]1.恶性肿瘤及乙型肝炎患者使 用,费用需由个人负担10%2.其他疾病 患者使用,费用需由个人负担50%342重组人干扰素α -2b注射液甘乐能1800万iu/1.2ml/盒1100.05有自付343重组人干扰素α 1b注射液运德素50ug1ml/支78.43有自付344 345乌苯美司胶囊 注射用胸腺肽a1百士欣 基泰10mgx15粒/盒 1.6mg/瓶163.76 139.69有自付 有自付346注射用胸腺五肽1mg/瓶35.69丙类347 348 349 350注射用重组人白介素-11 注射用重组人白介素-2 卡介菌多糖核酸注射液 匹多莫德片巨和粒 德路生 斯奇康 万适宁1.5mg/支 50万iu/支 0.35mg1ml/支 0.4gx6片/盒152.95 86.99 10.26 48.30全自付 有自付 全自付 全自付 特殊病17 [适]恶性肿瘤患者使用第十部分 抗肿瘤药物 10.1 细胞毒药物 10.1.1作用于DNA化学结构的药物351 352 353 354 注射用顺铂 注射用卡铂 注射用奈达铂 注射用奥沙利铂 艾恒 10mg/支 100mg/支 10mg/支 50mg/支 5.24 30.42 134.49 358.80 无自付 无自付 全自付 有自付 特殊病1/[适]1.结肠癌;2.直肠癌 特殊病1 特殊病1355 356 357 358 359 360 361 362 363 364注射用奥沙利铂 注射用丝裂霉素 注射用盐酸柔红霉素 注射用盐酸吡柔比星 注射用盐酸表柔比星 注射用盐酸表柔比星 注射用盐酸伊达比星 盐酸多柔比星脂质体注射液 注射用环磷酰胺 注射用异环磷酰胺乐沙定50mg*/支 10mg/支 20mg/支 10mg/支 70.87 185.95 183.70 128.80 1.41 5.99 68.66有自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 全自付 无自付 无自付特殊病1/[适]1.结肠癌;2.直肠癌 特殊病1 特殊病1 特殊病1 特殊病1 特殊病1法玛新10mg*/支 10mg/支善唯达 楷莱10mg/支 20mg10ml/支 0.2g/支 0.5g/支特殊病1 特殊病110.1.2影响核酸合成的药物365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 氟尿嘧啶植入剂 氟尿嘧啶注射液 甲氨蝶呤片 注射用甲氨蝶呤 注射用阿糖胞苷 注射用阿糖胞苷 羟基脲片 卡培他滨片 注射用磷酸氟达拉滨 注射用盐酸吉西他滨 注射用盐酸吉西他滨 希罗达 福达华 健择 健择 赛德萨 赛德萨 0.1g/支 250mg10ml/支 2.5mgx100片/瓶 0.1g/支 100mg/支 500mg/支 500mgx100片/瓶 500mgx12片/盒 50mg/瓶 200mg*/支 1g*/支 675.50 1.4 17.50 21.62 54.11 188.99 72.41 493.35 .94 1982.48 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 有自付 有自付 有自付 有自付 特殊病1 特殊病1 特殊病1 特殊病1 特殊病1 特殊病1 特殊病1/[适]1.晚期乳腺癌；2.转 移性结肠癌;3.转移性直肠癌 特殊病1/[适]1.慢性淋巴细胞白血 病；2.低度恶性淋巴瘤 特殊病1/[适]1.晚期非小细胞肺癌； 2.胰腺癌 特殊病1/[适]1.晚期非小细胞肺癌； 2.胰腺癌10.1.3作用于核酸转录的药物376 377 注射用盐酸平阳霉素 注射用盐酸博莱霉素 8mg/支 15mg/支 105.38 205.85 无自付 无自付 特殊病1 特殊病110.1.4作用于微管蛋白合成的药物378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 重酒石酸长春瑞滨注射液 酒石酸长春瑞滨注射液 注射用硫酸长春地辛 注射用硫酸长春新碱 注射用羟喜树碱 依托泊苷软胶囊 依托泊苷注射液 紫杉醇注射液 紫杉醇注射液 盐酸伊立替康注射液 盐酸伊立替康注射液 注射用盐酸伊立替康 注射用盐酸伊立替康 多西他赛注射液 多西他赛注射液 紫素 安素泰 开普拓 开普拓 艾力 艾力 泰索帝 艾素 拓僖 拉司太特 诺维本 盖诺 西艾克 1％1ml*/支 10mg1ml/支 1mg/支 1mg/支 5mg/支 25mgx40粒/盒 100mg5ml/支 30mg5ml/支 30mg5ml*/支 40mg2ml/支 0.1g5ml/支 40mg/支 100mg/瓶 20mg:0.5ml*/支 20mg/支 400.20 190.90 112.70 10.99 71.44 934 15.37 371.45 9.16 .53 9.75 449.65 有自付 有自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 有自付 有自付 全自付 全自付 全自付 全自付 有自付 有自付 特殊病1 特殊病1 特殊病1 特殊病1 特殊病1 特殊病1 特殊病1 特殊病1/[适]1.卵巢癌;2.非小细胞 肺癌;3.乳腺癌 特殊病1/[适]1.卵巢癌;2.非小细胞 肺癌;3.乳腺癌 [适]1.卵巢癌;2.非小细胞肺癌;3. 乳腺癌 [适]1.卵巢癌;2.非小细胞肺癌;3. 乳腺癌 [适]1.卵巢癌;2.非小细胞肺癌;3. 乳腺癌 [适]1.卵巢癌;2.非小细胞肺癌;3. 乳腺癌 特殊病1/[适]1.晚期乳腺癌；2.晚 期非小细胞肺癌 特殊病1/[适]1.晚期乳腺癌；2.晚 期非小细胞肺癌10.1.5其他细胞毒药物393 复方环磷酰胺片 50mgx24片/盒 37.14 全自付10.2 激素类药物394 395 396 397 398 399 400 枸橼酸他莫昔芬片 阿那曲唑片 比卡鲁胺片 来曲唑片 枸橼酸托瑞米芬片 枸橼酸托瑞米芬片 依西美坦片 瑞宁得 康士得 芙瑞 法乐通 枢瑞 阿诺新 10mgx60片/瓶 1mgx14片/盒 50mgx28片/盒 2.5mgx10片/盒 60mgx30片/盒 40mgx14片/瓶 25mgx30片/盒 27 633.59 .65 377 78.89 1616.70 无自付 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 特殊病1/运动员慎用 特殊病1/运动员慎用/[适]乳腺癌 特殊病1/运动员慎用/[适]乳腺癌 特殊病1/运动员慎用/[适]晚期乳腺 癌 特殊病1/运动员慎用/[适]晚期乳腺 癌 特殊病1/运动员慎用/[适]晚期乳腺 癌 特殊病1/运动员慎用/[适]晚期乳腺 癌10.3 其他抗肿瘤药401 402 403 注射用达卡巴嗪 氟他胺片 去甲斑蝥素片 福至尔 100mg/支 250mgx100片/盒 5mgx36片/盒 106.72 .50 无自付 无自付 无自付 特殊病1/[适]1.何杰金氏病；2.黑 色素瘤；3.软组织肉瘤 特殊病1/[适]1.何杰金氏病；2.黑 色素瘤；3.软组织肉瘤 [适]1.何杰金氏病；2.黑色素瘤； 3.软组织肉瘤404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423替加氟注射液 替加氟片 亚叶酸钙注射液 亚叶酸钙注射液 卡莫氟片 注射用盐酸米托蒽醌 康莱特注射液 榄香烯注射液 利妥昔单抗注射液 利妥昔单抗注射液 香菇多糖注射液 重组人血管内皮抑制素注射液 注射用氨磷汀 注射用培美曲塞二钠 注射用培美曲塞二钠 注射用曲妥珠单抗 亚砷酸氯化钠注射液 注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白 注射用唑来膦酸 注射用甘氨双唑钠 益赛普 博来宁 希美钠 恩度 阿米福汀 普来乐 力比泰 赫赛汀 美罗华 美罗华 恒恩 立可林 同奥200mg5ml/支 50mgx100片/盒 100mg10ml*/支 0.1g10ml/瓶 50mgx24片/盒 5mg/支 100ml/瓶 100mg20ml/支 100mg/10ml/支 500mg50ml/瓶 2ml1mg/支 15mg/3ml/支 400mg/瓶 0.2g/瓶 0.5g/盒 440mg/盒 10mg10ml/支 12.5mg/瓶 4mg/支 0.25g/支21.81 16.15 95.45 55.77 68.85 51.06 300.15 139.35 50 219.44 .89 97 .00 475.52 575.69 86.03无自付 无自付 无自付 无自付 有自付 无自付 无自付 无自付 全自付 全自付 全自付 全自付 全自付 全自付 全自付 全自付 无自付 全自付 全自付 全自付特殊病1/[适]1.何杰金氏病；2.黑 色素瘤；3.软组织肉瘤 特殊病1/[适]1.何杰金氏病；2.黑 色素瘤；3.软组织肉瘤 特殊病1 特殊病1 特殊病1/[适]消化道肿瘤 特殊病1 特殊病1/[适]1.原发性非小细胞肺 癌;2.原发性肝癌 特殊病1/[适]1.肺癌；2.胃癌；3. 食道癌；4.鼻咽癌；5.脑瘤；6.癌性 胸水、癌性腹水患者毒/[适]急性早幼粒性白血病（APL）第十一部分 抗变态反应药物 11.1Ｈ１受体阻断药424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 茶苯海明片 盐酸苯海拉明注射液 盐酸赛庚啶片 盐酸赛庚啶片 盐酸西替利嗪分散片 盐酸异丙嗪片 盐酸异丙嗪注射液 氯雷他定分散片 氯雷他定糖浆 马来酸氯苯那敏片 马来酸氯苯那敏片 马来酸氯苯那敏注射液 咪唑斯汀缓释片 扑尔敏 皿治林 雷宁 喜宁 50mgx20片/瓶 20mg1ml/支 2mgx20片*/袋 2mgx100片/瓶 10mgx12片/盒 25mgx100片/瓶 25mg1ml/支 10mgx6片/盒 60mg60ml/瓶 4mgx20片/袋 4mgx100片/瓶 10mg1ml/支 10mgx7片/盒 2.24 0.47 0. 14.53 4.78 0.32 16.35 19.55 1. 0.172 25.67 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 有自付 无自付 无自付 无自付 全自付 有自付 特殊病17 特殊病17 特殊病17 限学生儿童大病医疗保险 使用。限14周岁以下参保人员使用 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病1711.2过敏介质阻释药437 富马酸酮替芬片 1mgx60片/瓶 3.09 无自付 特殊病17第十二部分 神经系统类药物 1２.1 抗帕金森病药438 439 440 441 442 443 多巴丝肼片 盐酸苯海索片 盐酸普拉克索 盐酸司来吉兰片 吡贝地尔缓释片 卡左双多巴控释片 森福罗 金思平 泰舒达 息宁 美多芭 250mgx40片/瓶 2mgx100片/瓶 0.25mgx30片/盒 5mgx10片/盒 50mgx30片/盒 200mgx30片/盒 99.87 3.89 248.97 38.72 97.32 62.92 无自付 无自付 全自付 无自付 全自付 有自付 运动员慎用12.2 抗重症肌无力药444 445 甲硫酸新斯的明注射液 溴吡斯的明片 1mg2ml/支 60mgx60片/瓶 4.49 33.58 无自付 无自付12.3 抗癫痫药446 447 448 449 450 451 奥卡西平片 苯妥英钠片 丙戊酸钠缓释片 丙戊酸钠口服溶液 丙戊酸钠 注射用丙戊酸钠 德巴金 德巴金 德巴金 曲莱 0.3gx50片/盒 100mgx100片/瓶 500mgx30片/盒 12g300ml(无糖)/盒 200mgx100片/瓶 400mg4ml/盒 217.62 5.69 82.28 92.39 14.30 151.80 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付452 453 454加巴喷丁胶囊 卡马西平片 托吡酯片迭力 得理多 妥泰0.3gx24粒/盒 200mgx30片/盒 25mgx60片/盒75.86 31.29 101.53全自付 无自付 无自付1２.4 脑血管用药455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 阿米三嗪萝巴新片 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 丁苯酞软胶囊 甲磺酸倍他司汀片 甲磺酸二氢麦角碱缓释胶囊 马来酸桂哌齐特注射液 马来酸桂哌齐特注射液 脑蛋白水解物注射液 尼麦角林胶囊 尼麦角林片 尼莫地平片 尼莫地平片 尼莫地平注射液 盐酸法舒地尔注射液 盐酸氟桂利嗪胶囊 盐酸罂粟碱注射液 注射用葛根素 注射用七叶皂苷钠 注射用血栓通（冻干） 溴咖合剂 恩必普 敏使朗 培磊能 克林澳 克林澳 施普善 凯尔 富路通 尼达尔 尼膜同 尼膜同 川威 西比灵 都可喜 40mgx30片/盒 10mg2ml/支 100mgx24粒/盒 6mgx30片/盒 2.5mgx30粒/盒 80mg2ml/支 0.32g10ml/支 10ml/支 30mgx10粒/盒 10mgx18片/盒 20mgx50片/瓶 30mgx20片/盒 10mg50ml/瓶 30mg2ml/支 5mgx20片/盒 30mg1ml/支 0.2g/支 5mg/支 150mg/瓶 200ml/瓶 92.32 18.96 254.21 17.84 67.24 49.72 144.12 41.4 65.43 32.78 13.89 32.20 178.25 84.87 27.18 1.03 24.57 13.93 39.42 4.00 无自付 无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病1 特殊病1012.5 中枢兴奋药475 476 477 478 479 480 481 奥拉西坦胶囊 奥拉西坦注射液 胞磷胆碱钠胶囊 胞磷胆碱钠注射液 吡拉西坦氯化钠注射液 吡拉西坦片 茴拉西坦胶囊 三乐喜 欧来宁 倍清星 0.4gx24粒/瓶 1g/5ml/支 0.1gx12粒/盒 0.25g2ml/支 8g250ml/瓶 400mgx100片/瓶 100mgx30粒/瓶 115.28 70.35 26.22 1.12 10.45 9.89 17.82 无自付 全自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付重酒石酸卡巴拉汀胶囊 482 483 484 485 486 487 488 重酒石酸卡巴拉汀胶囊 尼可刹米注射液 盐酸多沙普仑注射液 盐酸甲氯芬酯胶囊 盐酸洛贝林注射液 盐酸哌甲酯片 注射用盐酸哌甲酯 佳苏仑 3mgx28粒/盒 1.5ml0.375g/支 100mg/支 0.1gx12粒x3板/盒 3mg1ml/支 10mgx20片/盒 20mg/支 363.05 0.89 25.87 29.90 1.38 15.45 7.02 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 精一/运动员慎用 精一/运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用12.6 镇静催眠药489 490 491 492 493 494 495 496 苯巴比妥钠注射液 苯巴比妥片 酒石酸唑吡坦片 司可巴比妥钠胶囊 扎来普隆分散片 佐匹克隆片 水合氯醛胶浆 水合氯醛溶液 安云 三辰 思诺思 100mg1ml/支 30mgx100片/瓶 10mgx20片/盒 100mgx10粒/盒 5mgx14片/盒 7.5mgx12片/盒 10% 10ml/瓶* 10% 10ml/瓶 0.57 3.09 67.01 45 28.37 22.98 1.30 1.10 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 精二 精二 精二 精一 精二1２.７其他497 498 499 500 501 巴氯芬片 甘露醇注射液 甘露醇注射液 甘油果糖注射液 甘油合剂 郝智 10mgx20片/盒 3000ml/瓶 50g250ml/瓶 250ml/瓶 50% 200ml/瓶 43.06 32.66 9.25 26.95 11.00 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付502 503 504 505 506 507 508 509 510甲钴胺片 甲钴胺注射液 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 卡巴胆碱注射液 芦丁片 盐酸乙哌立松片 谷维素片 石杉碱甲片 盐酸多奈哌齐片弥可保 弥可保 申捷500ugx20片/盒 500ug1ml/支 20mg2ml/支 0.1mg1ml/支 20mgx100片/盒37.22 18.76 128.28 28.73 1.98 35.43 1.72 24.15 175.81无自付 无自付 全自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付妙纳50mgx20片/盒 10mgx100片/瓶 50ugx24片/盒安理申5mgx7片/盒第十三部分 治疗精神障碍药物 13.1 抗精神病药511 512 513 514 515 516 517 518 奥氮平片 奋乃静片 氟哌啶醇片 氟哌利多注射液 舒必利片 盐酸硫必利片 盐酸氯丙嗪注射液 氟哌噻吨美利曲辛片 黛力新 欧兰宁 10mgx7片/盒 2mgx100片/瓶 2mgx100片/瓶 5mg2ml/支 0.1gx100片/瓶 100mgx100片/瓶 25mg1ml/支 (0.5mgx10mg)x20片/盒 129.14 3.13 4 2.1 7.09 16.64 0.37 66.53 有自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 限学生儿童大病医疗保险使用。限14 周岁以下参保人员使用 限学生儿童大病医疗保险使用。限14 周岁以下参保人员使用 限学生儿童大病医疗保险使用。限14 周岁以下参保人员使用13.2 抗焦虑药519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 阿普唑仑片 艾司唑仑片 艾司唑仑片 奥沙西泮片 地西泮片 地西泮注射液 劳拉西泮片 氯美扎酮片 氯硝西泮片 氯硝西泮片 马来酸咪达唑仑片 咪达唑仑注射液 硝西泮片 力月西 力月西 罗拉片 舒乐安定 艾司唑仑 0.4mgx20片/盒 1mgx20片/板 1mgx100片/瓶 15mgx20片/盒 2.5mgx20片/板 10mg2ml/支 0.5mgx20片/盒 0.2gx12片x2板/盒 2mgx20片/盒 2mgx100片/瓶 15mgx7片/盒 5mg1ml/支 5mgx100片/瓶 1.72 1.17 4.37 76.36 1.47 0.28 9.18 29.78 3.43 15.92 18.68 12.05 4.60 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二 精二13.3抗抑郁药532 533 534 535 536 537 538 539 540 氢溴酸西酞普兰片 圣约翰草提取物片 盐酸多塞平片 盐酸多塞平片 盐酸氟西汀分散片 盐酸帕罗西汀片 盐酸舍曲林片 盐酸安非他酮片 盐酸文拉法辛胶囊 百优解 赛乐特 左洛复 悦亭 博乐欣 喜普妙 路优泰 20mgx14片/盒 300mgx15片/盒 25mgx100片/瓶 25mgx20片/袋 20mgx28片/盒 20mgx10片/盒 50mgx14片/盒 150mgx14片/盒 25mgx16粒/盒 161.92 47.55 7.56 1.87 306.46 114.95 104.04 100.37 37.26 无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 无自付第十四部分 呼吸系统的药物 1４.1 祛痰药541 542 543 544 545 546 盐酸溴己新片 盐酸氨溴索口服溶液 盐酸氨溴索片 盐酸氨溴索注射液 注射用盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸胶囊 沐舒坦 沐舒坦 沐舒坦 兰苏 易维适 8mgx100片/瓶 600mg100ml/瓶 30mgx20片/盒 15mg2ml/支 30mg/瓶 0.2gx12粒/盒 1.26 27.76 25.17 7.21 10.67 26.02 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 限学生儿童大病医疗保险 使用。限14周岁以下参保人员使用547乙酰半胱氨酸颗粒富露施100mgx10小袋/盒16.66无自付548 549乙酰半胱氨酸泡腾片 注射用糜蛋白酶富露施600mgx4片/盒 4000iu/支26.71 3.79全自付 无自付 皮试/特殊病171４.2镇咳药550 551 552 553 554 555阿桔片 标准桃金娘油肠溶胶囊 复方福尔可定口服液 复方甘草片 可愈糖浆 棕铵合剂 吉诺通 澳特斯20片/盒 300mgx10粒/盒 150ml/瓶 4mgx100片/瓶 100ml/瓶 200ml/瓶9.30 25.61 27.08 6.19 20.13 10.00无自付 全自付 全自付 无自付 无自付 无自付特殊病17/麻/运动员慎用运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17 运动员慎用1４.3平喘药556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 氨茶碱片 氨茶碱注射液 氨溴特罗口服溶液 丙酸倍氯米松鼻喷雾剂 丙酸氟替卡松鼻喷雾剂 布地奈德鼻喷剂 布地奈德粉吸入剂 吸入用布地奈德混悬液 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 茶碱缓释片 二羟丙茶碱片 二羟丙茶碱注射液 注射用多索茶碱 富马酸福莫特罗粉吸入剂 硫酸沙丁胺醇片 硫酸沙丁胺醇片 硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 硫酸特布他林片 硫酸特布他林雾化液 孟鲁司特钠片 孟鲁司特钠片 孟鲁司特钠片 噻托溴铵粉吸入剂 噻托溴铵粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂 异丙托溴铵气雾剂 吸入用异丙托溴铵溶液 吸入用复方异丙托溴铵溶液 复方异丙托溴铵气雾剂 盐酸丙卡特罗片 万托林 万托林 博利康尼 博利康尼 顺尔宁 顺尔宁 顺尔宁 思力华 思力华 舒利迭 舒利迭 舒利迭 爱全乐 爱全乐 可必特 可必特 美普清 奥克斯都保 辅舒良 雷诺考特 普米克都保 普米克令舒 信必可都保 信必可都保 易坦静 0.1gx100片/瓶 0.25g10ml/支 100ml/瓶 200掀(50ug/掀)*/瓶 120喷(50ug/喷)/瓶 120喷(64ug/喷)/瓶 200吸(100ug/吸)/瓶 1mg2ml/支 80ug60吸(4.5ug/吸)/支 160ug60吸(4.5ug/吸)/支 100mgx24片/盒 0.2gx50片/瓶 0.25g2ml/支 0.1g/支 60喷(4.5ug/喷)/瓶 2.4mgx100片/瓶 2.4mgx20片/袋 200喷(100ug/喷)/瓶 0.5％20ml/瓶 2.5mgx20片/袋 5mg2ml/支 10mgx5片/盒 5mgx5片/盒 4mgx5片/盒 18ugx10粒/盒 18ugx10粒(含吸入器)/盒 60喷(50ug/500ug/喷)/瓶 60喷(50ug/250ug/喷)*/盒 60喷(50ug/100ug/喷)/盒 20ug10ml/瓶 500ug2mlx10支/盒 2.5ml/支x10支/盒 10ml/盒 25ugx20片/盒 5.84 0.4 27.37 47.49 83.11 68.17 118.35 19.47 187.03 265.69 8.26 4.40 0.37 16.05 149.04 4.92 1.21 23.23 64.59 8.88 125.03 44.70 42.43 40.36 168.13 184.92 423.77 259.90 171.81 58.24 56.58 67.39 78.90 27.76 无自付 无自付 全自付 全自付 有自付 无自付 无自付 无自付 全自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 有自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 全自付 有自付 有自付 有自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17 特殊病17 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17 特殊病17 运动员慎用 运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17/运动员慎用 特殊病17 特殊病17 特殊病1714.4其他590 591 592 593 屋尘螨变应原制剂 屋尘螨变应原制剂 猪肺磷脂注射液 猪肺磷脂注射液 安脱达 安脱达 固尔苏 固尔苏 100000SQ-U/ml/盒 1x4瓶/盒 120mg1.5ml/支 240mg/3ml/支 1.50
全自付 全自付 全自付 全自付第十五部分 消化系统的药物 1５.1 抗酸药及抗溃疡病药594 595 596 597 598 599 600 奥美拉唑肠溶胶囊 奥美拉唑镁肠溶片 注射用奥美拉唑钠 埃索美拉唑镁肠溶片 兰索拉唑肠溶胶囊 雷贝拉唑钠肠溶片 雷贝拉唑钠肠溶片 奥克 洛赛克 洛赛克 耐信 达克普隆 信卫安 波利特 20mgx14粒/盒 20mgx7*片/盒 40mg/支 20mgx7片/盒 30mgx14片/瓶 10mgx7片/盒 10mgx7片/盒 47.09 96.54 136.49 85.65 164.15 32.77 117.36 无自付 无自付 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 特殊病16 特殊病16 特殊病16 [适]1.消化性溃疡2.胃 泌素瘤；3.返流性食道炎 特殊病16 特殊病16/[适]1.消化性溃疡2.胃泌 素瘤；3.返流性食道炎 特殊病16/[适]1.消化性溃疡2.胃泌 素瘤；3.返流性食道炎 特殊病16/[适]1.消化性溃疡2.胃泌 素瘤；3.返流性食道炎601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617泮托拉唑钠肠溶片 注射用泮托拉唑钠 铝碳酸镁片 大黄碳酸氢钠片 法莫替丁片 注射用法莫替丁 复方铝酸铋颗粒 枸橼酸铋雷尼替丁胶囊 盐酸雷尼替丁注射液 吉法酯片 胶体果胶铋胶囊 磷酸铝凝胶 硫糖铝口服混悬液 碳酸氢钠片 替普瑞酮胶囊 西咪替丁片 西咪替丁注射液潘妥洛克 泮立苏 达喜40mgx7片/瓶 80mg/瓶 500mgx20 150mgx60片/瓶90.06 43.29 24.19 2.35 43.79 5.17 27.30 27.66 0.89 40.57 21.85 24.72 19.38 2.30 32.33 33.26 15.27有自付 有自付 有自付 无自付 无自付 无自付 无自付 有自付 无自付 有自付 无自付 全自付 无自付 无自付 全自付 无自付 无自付特殊病16/[适]1.消化性溃疡2.胃泌 素瘤；3.返流性食道炎 特殊病16/[适]1.消化性溃疡2.胃泌 素瘤；3.返流性食道炎 特殊病/限门诊使用 特殊病16高舒达20mgx30片/盒 20mg/支特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16得必泰 瑞倍1.3gx24袋/盒 350mgx6粒/盒 50mg2ml/支惠加强-G50mgx40片/盒 100mgx36粒/盒洁维乐 华迪20g:11gx4袋/盒 1g/10mlx12/盒 500mgx100片/瓶特殊病16 特殊病16施维舒 泰胃美 泰为美50mgx20片/盒 400mgx20片/盒 10％2ml/支特殊病16 特殊病161５.2 助消化药618 619 620 621 622 复方消化酶胶囊 乳酶生片 乳酸菌素片 食母生片 胰酶肠溶胶囊 食母生 得每通 达吉 20粒/盒 150mgx100片/袋 1.2gx30片/盒 0.2gx80片/瓶 150mgx20片/盒 41.97 2.89 14.98 4.45 41.69 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病17/限门诊使用 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17/[适]1.慢性胰腺炎2.胰腺 肿瘤1５.3 胃肠解痉药623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 颠茄片 颠茄片 丁溴东莨菪碱注射液 氢溴酸东莨菪碱注射液 硫酸阿托品注射液 马来酸曲美布汀分散片 匹维溴铵片 奥替溴铵片 消旋山莨菪碱片 消旋山莨菪碱片 盐酸消旋山莨菪碱注射液 尼为孚 得舒特 斯巴敏 10mgx20片/袋 10mgx100片/瓶 20mg1ml/支 0.3mg1ml/支 0.5mg1ml/支 0.1gx20片/盒 50mgx15片/盒 40mgx10片/盒 5mgx20片/袋 5mgx100*片/瓶 10mg1ml/支 0. 12.88 0.8 0.23 22.90 35.31 52.26 1.12 5.60 0.87 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 全自付 全自付 无自付 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病161５.4 胃动力药634 635 多潘立酮片 枸橼酸莫沙必利分散片 吗丁啉 新络纳 10mgx30片/盒 5mgx20片/盒 16.39 31.19 无自付 无自付 特殊病16 特殊病1615.5 止吐药物636 637 638 639 甲氧氯普胺片 甲氧氯普胺片 盐酸甲氧氯普胺注射液 盐酸昂丹司琼片 枢丹 5mgx20片/袋 5mgx100片/瓶 10mg1ml/支 4mgx10片/盒 0. 0.28 214.99 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病2/[适]1.肿瘤患者在放、化疗 期间使用2.麻醉术后出现严重呕吐者 使用 特殊病2 /[适]1.肿瘤患者在放、化 疗期间使用2.麻醉术后出现严重呕吐 者使用 特殊病2/[适]1.肿瘤患者在放、化疗 期间使用2.麻醉术后出现严重呕吐者 使用 特殊病16/[适]1.限肿瘤患者在放、 化疗期间使用2.麻醉术后出现严重呕 吐者使用640盐酸昂丹司琼注射液枢丹4mg2ml/支36.85无自付641盐酸格拉司琼注射液欧智宁1mg1ml/支20.41无自付642盐酸托烷司琼注射液赛格恩5mg5ml/支122.34无自付15.６ 泻药643 644 645 646 647 648 酚酞片 开塞露 开塞露 复方聚乙二醇电解质散 甘油灌肠剂 聚乙二醇4000散剂 福松 福静清 100mgx100片/瓶 10mlx2支/盒 20mlx2支/袋 COx4袋/盒 47％110ml/支 10gx10袋/盒 3.32 1.08 1.48 149.50 8.28 33.52 无自付 无自付 无自付 有自付 无自付 有自付 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17/[适]清洁肠道准备 特殊病17/[适]清洁肠道准备 特殊病17/[适]清洁肠道准备649 650硫酸镁溶液 硫酸镁溶液50% 200ml/瓶 50% 40ml/瓶3.50 1.50无自付 无自付15.７ 止泻药物651 蒙脱石散 思密达 3gx10袋/盒 22.97 无自付 特殊病1715.８ 微生态制剂652 653 654 655 地衣芽孢杆菌活菌胶囊 枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊 枯草杆菌二联活菌颗粒 双歧杆菌三联活菌胶囊 整肠生 美常安 妈咪爱 培菲康 250mgx20粒/盒 250mgx20粒/盒 1gx15袋/盒 210mgx24粒/盒 26.64 27.23 23.64 28.40 有自付 有自付 有自付 有自付 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病1715.９ 肝病辅助治疗药物656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 多烯磷脂酰胆碱胶囊 多烯磷脂酰胆碱注射液 复方甘草酸苷片 复方甘草酸苷注射液 甘草酸二铵肠溶胶囊 谷氨酸钾注射液 谷氨酸钠注射液 联苯双酯滴丸 硫普罗宁肠溶片 硫普罗宁注射液 葡醛内酯片 双环醇片 水飞蓟宾葡甲胺片 替比夫定片 盐酸精氨酸注射液 注射用复合辅酶 注射用还原型谷胱甘肽 注射用门冬氨酸鸟氨酸 乳果糖口服溶液 乳果糖口服溶液 杜密克 鑫贝科 阿拓莫兰 瑞甘 替比夫定 百赛诺 易善复 易善复 228mgx24粒/盒 232.5mg/5ml 25mgx100片/瓶 20ml/支 50mgx12粒x2板/盒 31.75％20ml/支 5.75g20ml/支 1.5mgx500片/瓶 100mgx12片/盒 2ml:0.1g/支 50mgx100片/瓶 25mgx9片x2板/盒 50mgx48片/盒 600mgx7片/盒 5g20ml/支 200iu0.2mg/支 0.6g/支 2.5g/瓶 5g10mlx10支/盒 15mlx6袋/盒 148.90 17.53 31.76 2.10 1.95 7.15 22.42 19.09 5.64 87.40 37.03 154.56 3.42 174.80 19.56 42.46 33.35 39.39 52.73 有自付 有自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 无自付 全自付 无自付 无自付 有自付 有自付 特殊病15/[适]1.严重烧伤2.重度感 染；3.肝损伤 特殊病15/[适]肝性脑病 特殊病15 特殊病15 特殊病15 特殊病15/[适]严重肝病 [适]严重肝病 特殊病15/[适]急、慢性肝损伤 特殊病15/[适]急、慢性肝损伤 特殊病15 特殊病15 特殊病15 特殊病15 特殊病15/[适]急、慢性肝损伤 特殊病15/[适]急、慢性肝损伤 特殊病15 特殊病15 特殊病1515.1０ 利胆药物676 677 678 679 680 熊去氧胆酸胶囊 茴三硫片 茴三硫片 曲匹布通片 复方阿嗪米特肠溶片 舒胆通 泌特 优思弗 正瑞 250mgx25粒/盒 25mgx12片x2板/盒 25mg* x15片/盒 40mgx50片/瓶 75mgx20片/盒 254.69 26.68 16.11 5.62 36.27 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病15 特殊病15 特殊病15 特殊病15 特殊病17/限门诊使用15.1１ 肛肠科用药物681 682 复方角菜酸酯乳膏 复方角菜酸酯栓 太宁 太宁 20g/支 3.4gx12枚/盒 33.32 30.18 全自付 无自付 限门诊使用１５.12其他消化系统药物683 醋酸奥曲肽注射液 善宁 0.1mg1ml/支 136.27 无自付 特殊病17/[适]1.肝硬化导致的食道 -胃静脉曲张破裂出血2.胰腺手术后 使用；3.肢端肥大症；4.胃肠胰内分 泌肿瘤 特殊病17/[适]1.肝硬化导致的食道 -胃静脉曲张破裂出血2.胰腺手术后 使用；3.肢端肥大症；4.胃肠胰内分 泌肿瘤 特殊病17/[适]1.肝硬化导致的食道 -胃静脉曲张破裂出血2.胰腺手术后 使用；3.肢端肥大症；4.胃肠胰内分 泌肿瘤 特殊病17/[适]1.肝硬化导致的食道 -胃静脉曲张破裂出血2.胰腺手术后 使用；3.肢端肥大症；4.胃肠胰内分 泌肿瘤 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17/[适]1.急性胰腺炎（最多 支付14天）2.肝硬化导致的食管静脉 曲张破裂出血 特殊病17/[适]1.急性胰腺炎2.慢性 胰腺炎急性发作684复方谷氨酰胺肠溶胶囊12粒x2板/盒31.16无自付685柳氮磺吡啶肠溶片维柳芬250mgx60片/盒15.38无自付686柳氮磺吡啶栓500mgx6枚/盒23.92无自付687 688 689 690 691美沙拉秦缓释颗粒剂 美沙拉秦栓 美沙拉嗪肠溶片 注射用生长抑素 注射用乌司他丁艾迪莎 莎尔福 惠迪500mgx10袋/盒 0.5gx30粒/盒 0.25gx24片/盒 3mg/支62.99 761 38.35 186.08 128.48无自付 无自付 无自付 无自付 无自付天普洛安10万iu/支第十六部分 循环系统的药物 16.1 强心药692 693 694 695地高辛片 地高辛片 米力农注射液 去乙酰毛花苷注射液 鲁南力康0.25mgx100片/瓶 0.25mgx10片/袋 5mg5ml/支 0.4mg2ml/支8.49 0. 3.59无自付 无自付 无自付 无自付16.2 抗心律失常药物696 697 698 699 700 701 腺苷注射液 盐酸胺碘酮片 盐酸胺碘酮注射液 盐酸美西律片 盐酸普罗帕酮片 盐酸普罗帕酮注射液 可达龙 可达龙 90mg30ml/支 200mgx10片/盒 150mg3ml/支 50mgx100片/瓶 50mgx100片/瓶 35mg10ml/支 340.64 28.89 29.71 8.28 7.24 3.1 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付16.3 硝酸酯类药物702 703 704 705 706 707 708 709 单硝酸异山梨酯缓释片 单硝酸异山梨酯片 硝酸甘油片 硝酸甘油注射液 硝酸异山梨酯片 硝酸异山梨酯注射液 硝酸异山梨酯注射液 注射用硝普钠 异舒吉 爱倍 依姆多 欣康 60mgx7片/盒 20mgx48片/袋 0.5mgx48片/盒 5mg1ml/支 5mgx100片/瓶 10mg10ml/支 10mg10ml/支 50mg/支 29.38 46.36 32.79 1.42 2.59 16.99 10.12 18.33 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病10 特殊病10 特殊病10 特殊病10 特殊病10 特殊病10 特殊病10 特殊病1016.4钙拮抗剂710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 盐酸维拉帕米缓释片 盐酸维拉帕米注射液 硝苯地平缓释片(I) 硝苯地平控释片 苯磺酸氨氯地平片 苯磺酸氨氯地平片 苯磺酸左旋氨氯地平片 非洛地平缓释片 尼群地平片 尼群地平软胶囊 盐酸贝尼地平片 盐酸乐卡地平片 盐酸尼卡地平缓释胶囊 盐酸尼卡地平注射液 盐酸地尔硫卓缓释胶囊 注射用盐酸地尔硫卓 吲达帕胺片 舒麦特 可力洛 再宁平 佩尔 佩尔 合贝爽 合贝爽 拜新同 络活喜 压氏达 施慧达 波依定 异搏定 240mgx10片/盒 5mg2ml/支 10mgx56片/盒 30mgx7片/盒 5mgx7*片/盒 5mgx7片/盒 2.5mgx14片/盒 5mgx10片/盒 10mgx24片/盒 10mgx10粒/盒 4mgx7片/盒 10mgx7片/盒 40mgx30片/盒 2mg2mlx10/支 90mgx10粒/袋 10mg/支 2.5mgx30片/盒 32.69 0.9 16.08 37.83 41.34 18.86 45.77 40.54 1.84 14.90 45.87 37.78 60.26 23.48 20.89 50.39 16.84 无自付 无自付 无自付 无自付 有自付 有自付 无自付 有自付 无自付 无自付 全自付 有自付 有自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病10/运动员慎用 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病1216.5 β 受体阻滞药物727 728 729 730 731 732 733 734 阿替洛尔片 富马酸比索洛尔片 富马酸比索洛尔片 盐酸阿罗洛尔片 盐酸拉贝洛尔片 盐酸普萘洛尔片 酒石酸美托洛尔片 卡维地洛片 倍他乐克 金络 康忻 博苏 阿尔马尔 12.5mgx60片/瓶 5mgx10*片/盒 5mgx10片/袋 10mgx10片/盒 50mgx30片/盒 10mgx100片/瓶 25mgx20片/袋 10mgx28片/盒 3.16 36.11 20.58 41.87 17.37 1.72 8.01 35.15 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用 特殊病12/运动员慎用16.6 作用于α 受体的药物735 736 737 复方利血平片 复方利血平氨苯蝶啶片 盐酸乌拉地尔注射液 0号 亚宁定 100片/瓶 30片/盒 25mg5ml/支 4.42 28.15 62.59 无自付 无自付 有自付 特殊病10/运动员慎用 特殊病10/运动员慎用 特殊病10/[适]1.重症高血压；2.手 术中或手术后高血压16.7 血管紧张素转换酶抑制药物738 739 740 卡托普利片 雷米普利片 马来酸依那普利片 开博通 瑞泰 依苏 12.5mgx20片/盒 5mgx7片/盒 10mgx16片/盒 22.09 47.94 21.72 无自付 无自付 无自付 特殊病12 特殊病12 特殊病12741 742 743 744 745 746 747马来酸依那普利片 培哚普利片 培哚普利吲达帕胺片 福辛普利钠片 盐酸贝那普利片 盐酸贝那普利片 盐酸咪达普利片悦宁定 雅施达 百普乐 蒙诺 洛丁新5mgx10片/盒 4mgx30片/盒 4mg/1.25mgx20片/盒 10mgx14片/盒 10mgx14*片/盒 10mgx14片/盒8.60 119.60 102 50.49 51.12 29.78 29.71无自付 无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付特殊病12 特殊病12 运动员慎用 特殊病12 特殊病12 特殊病12 特殊病12达爽10mgx10片/袋16.8 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药物748 749 750 751 752 753 754 厄贝沙坦片 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 氯沙坦钾片 氯沙坦钾氢氯噻嗪片 替米沙坦片 缬沙坦分散片 缬沙坦胶囊 安博维 安博诺 科素亚 海捷亚 美卡素 维尔坦 代文 150mgx7片/盒 (150mg/12.5mg)x7片/盒 50mgx7片/盒 50mg/12.5mgx7片/盒 80mgx7片/盒 80mgx7片/盒 80mgx7粒/盒 36.43 40.56 48.90 48.90 43.38 27.41 45.82 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 特殊病12 特殊病12/运动员慎用 特殊病12 特殊病12/运动员慎用 特殊病12 特殊病12 特殊病1216.9 其他降压药物755 756 757 758 759 760 761 762 盐酸曲美他嗪片 银杏达莫注射液 银杏达莫注射液 银杏叶提取物滴剂 银杏叶提取物注射液 银杏蜜环口服溶液 地巴唑片 硫酸镁注射液 金纳多 金纳多注射液 万爽力 20mgx30片/盒 10ml/支 5ml/支 1.2g30ml/瓶 17.5mg5ml/支 10mlx12支/盒 10mgx100片/瓶 2.5g10ml/支 55.31 32.26 17.59 66.12 28.61 34.64 2.58 0.44 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 无自付 无自付 特殊病10 特殊病10 特殊病10 特殊病10 特殊病10 特殊病10 特殊病10 特殊病1016.10 抗休克血管活性药物763 764 765 766 767 768 769 770 771 前列地尔注射液 舒洛地特软胶囊 盐酸多巴胺注射液 盐酸多巴酚丁胺注射液 盐酸米多君片 盐酸肾上腺素注射液 重酒石酸间羟胺注射液 重酒石酸去甲肾上腺素注射液 盐酸异丙肾上腺素注射液 管通 凯时 10ug2ml/支 250lsux12粒/盒 20mg2ml/支 20mg2ml/支 2.5mgx20片/盒 1mg1ml/支 10mg1ml/支 2mg1ml/支 1mg2ml/支 132.07 115.36 0.57 1.78 63.34 2.01 3.62 5.75 3.45 无自付 全自付 无自付 无自付 有自付 无自付 无自付 无自付 无自付 运动员慎用16.11 调血脂药物772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 阿托伐他汀钙片 阿托伐他汀钙片 阿昔莫司胶囊 苯扎贝特片 多烯酸乙酯软胶囊 非诺贝特胶囊 氟伐他汀钠胶囊 普伐他汀钠片 普罗布考片 瑞舒伐他汀钙片 维生素E烟酸酯胶囊 辛伐他汀片 辛伐他汀片 烟酸缓释片 依折麦布片 力平之 来适可 美百乐镇 之乐 可定 威氏克 舒降之 舒降之 本悦 益适纯片 阿乐 立普妥 益平 阿贝他 10mgx7片/盒 20mgx7片/盒 0.25gx24粒/盒 0.2gx20片/盒 250mgx30片/瓶 200mgx10片/盒 40mgx7粒/盒 20mgx7片/盒 0.125gx32片/盒 10mgx7片/盒 100mgx36片/盒 40mgx5片/盒 20mgx14片/盒 0.5gx14片/盒 10mgx5片 33.46 74.75 78.20 36.48 24.80 45.54 34.04 47.35 59.83 65.06 22.72 30.70 48.70 17.94 46.77 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 有自付 全自付 有自付 无自付 无自付 无自付 全自付 特殊病17/限门诊使用 [适]1.动脉粥样硬化并高脂血症； 2.家族性高胆固醇血症 [适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2. 家族性高胆固醇血症 [适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2. 家族性高胆固醇血症 [适]高甘油三脂血症 [适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2. 家族性高胆固醇血症 [适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2. 家族性高胆固醇血症16.12 其他药物787 788 辅酶Q10片 注射用磷酸肌酸钠 能气郎 里尔统 10mgx30片/袋 1g/瓶 36.96 196.65 无自付 全自付 限学生儿童大病医疗保险使用。限 14周岁以下参保人员使用第十七部分 泌尿系统的药物 1７.1 利尿药789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800布美他尼注射液 醋甲唑胺片 呋塞米片 呋塞米片 呋塞米注射液 复方盐酸阿米洛利片 螺内酯片 螺内酯片 氢氯噻嗪片 氢氯噻嗪片 托拉塞米片 托拉塞米注射液 伊迈格 特苏尼 安体舒通 蒙达清 尼目克司0.5mg2ml/支 50mgx10片/盒 20mgx100片/瓶 20mgx20片/袋 1％2ml/支 COx30片/盒 20mgx20片/袋 20mgx100片/瓶 25mgx100片/瓶 25mgx10片/袋 20mgx6片/盒 20mg2ml/支9.54 38.29 5.18 1.03 0.24 18.51 2. 3.88 0. 37.08无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用 运动员慎用1７.2 前列腺疾病及治疗性功能障碍药801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 盐酸坦索罗辛缓释胶囊 爱普列特片 非那雄胺片 枸橼酸西地那非片 甲磺酸多沙唑嗪缓释片 酒石酸托特罗定片 酒石酸托特罗定片 普适泰片 他达拉非片 盐酸阿夫唑嗪片 盐酸伐地那非片 盐酸特拉唑嗪片 左卡尼汀口服液 左卡尼汀注射液 哈乐 爱普列特 保列治 万艾可 可多华 宁通 舍尼亭 舍尼通 希爱力 维平 艾力达 高特灵 东维力 雷卡 0.2mgx10/盒 5mgx10片/盒 5mgx10片/盒 100mgx1*/盒 4mgx10片/盒 2mgx30片/盒 2mgx14*片/盒 74mgx14片/盒 20mgx2片/盒 2.5mgx30片/盒 20mgx1片/盒 2mgx28片/盒 1g10mlx6支/盒 1g5ml/支 72.99 35.61 72.16 114.81 76.18 86.82 35.29 45.51 256.49 46.79 120.70 79.69 59.01 55.52 无自付 无自付 有自付 全自付 全自付 无自付 无自付 无自付 全自付 无自付 全自付 无自付 全自付 全自付 [适]限前列腺增生 [适]限前列腺增生 [适]限前列腺增生 [适]限前列腺增生 运动员慎用/[适]限前列腺增生17.3 其他815 816 817 818 819 820 821 低钙腹膜透析液（乳酸盐-G1.5%） 低钙腹膜透析液（乳酸盐-G2.5%） 低钙腹膜透析液（乳酸盐-G4.25%） 腹膜透析液(乳酸盐) 腹膜透析液(乳酸盐) 腹膜透析液(乳酸盐) 血液滤过置换液 1.5％2000ml(双联低钙)/袋 2.5％2000ml(双联低钙)/袋 4.25％2000ml/袋 1.5％2000ml(乳酸盐)/袋 4.25％2000ml(乳酸盐)/袋 2.5％2000ml(乳酸盐)/袋 2000ml/袋 39.10 39.10 39.10 39.10 39.10 39.10 67.99 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 特殊病5 特殊病5 特殊病5 特殊病5 特殊病5 特殊病5第十八部分 血液系统的药物 18.1 止血药物及抗纤维蛋白溶解药物822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 氨甲环酸注射液 醋酸甲萘氢醌片 醋酸甲萘氢醌片 酚磺乙胺注射液 注射用卡络磺钠 硫酸鱼精蛋白注射液 凝血酶冻干粉 人纤维蛋白原 注射用人凝血酶原复合物 注射用重组人凝血因子VIIa 肾上腺色腙片 维生素K1注射液 注射用血凝酶 注射用血凝酶 立芷雪 巴曲亭 康舒宁 诺其 200mg2ml/支 4mgx20片/袋 4mgx100片/瓶 1g5ml/支 20mg/瓶 50mg5ml/支 500iu/支 0.5g/支 300iu/支 60kiu(1.2mg)/盒 2.5mgx20片/袋 10mg1ml/支 1ku/支 1iu/支 8.19 0.80 2.07 0.57 8.28 11.18 17.36 350 265 .49 0.97 48.33 43.81 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病16 特殊病13 特殊病16 特殊病16/[适]纤维蛋白原低于2g/L 时使用 [适]纤维蛋白原低于2g/L时使用 [适]纤维蛋白原低于2g/L时使用 特殊病16/[适]纤维蛋白原低于2g/L 时使用 特殊病16/[适]纤维蛋白原低于2g/L 时使用 特殊病16/[适]纤维蛋白原低于2g/L 时使用 特殊病16/[适]纤维蛋白原低于2g/L 时使用18.2 抗凝血药物及溶栓药物 18.2.1 抗凝血药物836 837 达肝素钠注射液 低分子肝素钙注射液 法安明 速碧林 ml/支 3075iu/0.3ml/支 47.77 58.71 无自付 无自付 特殊病12 特殊病12838 839 840 841 842 843 844 845低分子肝素钙注射液 肝素钙注射液 肝素钠注射液 华法林钠片 华法林钠片 依诺肝素钠注射液 蚓激酶肠溶胶囊 蚓激酶肠溶胶囊速碧林4100iu/0.4ml/支 1万iu1ml/支 1.25万iu2ml/支 2.5mgx20片x4板/盒 3mgx100片/瓶 0.6ml:6000iu/支62.97 14.98 11.69 18.95 52.90 71.57 41.63 52.78无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付特殊病12 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病12 特殊病17 特殊病17普恩复 博洛克30万iux24粒/盒 60万iux16粒/盒18.2.2 溶栓药物846 847 848 849 注射用阿替普酶 注射用阿替普酶 注射用尿激酶 注射用纤溶酶 爱通立 爱通立 50mg/支 20mg/支 10万iu(冻干）/支 100单位/支 7.92 31.05 88.43 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病17/[适]急性心肌梗塞12小时 内抢救 特殊病17/[适]急性心肌梗塞12小时 内抢救 特殊病17 皮试18.3 抗贫血药物850 851 852 853 854 855 856 857 多糖铁复合物胶囊 复方硫酸亚铁叶酸片 琥珀酸亚铁片 叶酸片 叶酸片 右旋糖酐铁注射液 蔗糖铁注射液 重组人促红素注射液(CHO细胞) 科莫非 维乐福 利血宝 力蜚能 益源生 速力菲 150mgx10粒/盒 50mgx12片x2板/盒 100mgx20片/盒 0.4mgx31片/瓶 5mgx100片/瓶 100mg2ml/支 5ml:100mg/支 3000iu/2ml/支 43.71 29.94 26.56 4.57 2.58 83.69 111.56 230 全自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病11 特殊病11 特殊病11 特殊病11/运动员慎用 特殊病11 皮试/特殊病11/运动员慎用/[适]1. 肾性贫血2.骨髓增生异常综合症合并 贫血 皮试/特殊病11/运动员慎用/[适]1. 肾性贫血2.骨髓增生异常综合症合并 贫血 皮试/特殊病11/运动员慎用/[适]1. 肾性贫血2.骨髓增生异常综合症合并 贫血 皮试/特殊病11/运动员慎用/[适]1. 肾性贫血2.骨髓增生异常综合症合并 贫血 特殊病17 特殊病17858重组人促红素注射液(CHO细胞)济脉欣3000iu1ml(预充）/支35.65无自付859重组人促红素注射液(CHO细胞)益比奥10000iu1ml/支152.37无自付860 861 862重组人促红素注射液(CHO细胞) 腺苷钴胺片 注射用腺苷钴胺益比奥4000iu/ml/支 250ugx100片/瓶 1mg/支57.15 9.79 39.07无自付 无自付 无自付18.4 升白细胞药物863 864 865 866 867 868 869 870 氨肽素片 利可君片 鲨肝醇片 维生素B4片 盐酸小檗胺片 重组人粒细胞刺激因子注射液 重组人粒细胞刺激因子注射液 重组人粒细胞刺激因子注射液 吉粒芬 吉赛欣 吉赛欣 200mgx100片/瓶 20mgx48片/盒 20mgx100片/瓶 10mgx100片/瓶 28mgx48片/盒 100ug0.4ml/支 300ug1.2ml/支 75ug0.3ml(预充式)/支 5.98 39.67 4.49 4.68 21.26 72.50 180.55 65.55 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病17 特殊病1 特殊病4 特殊病17 特殊病17 皮试/特殊病4/[适]1.骨髓移植2.肿 瘤患者放、化疗期间使用 皮试/特殊病4/[适]1.骨髓移植2.肿 瘤患者放、化疗期间使用 皮试/特殊病4/[适]1.骨髓移植2.肿 瘤患者放、化疗期间使用18.5 抗血小板药物871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 阿司匹林肠溶片 阿司匹林肠溶片 奥扎格雷钠氯化钠注射液 注射用奥扎格雷钠 硫酸氢氯吡格雷片 硫酸氢氯吡格雷片 西洛他唑片 盐酸沙格雷酯片 盐酸替罗非班氯化钠注射液 双嘧达莫片 曲克芦丁片 丹奥 波立维 泰嘉 西洛他唑 安步乐克 欣维宁 潘生丁 益络平 50mgx60片/盒 100mgx30片/盒 80mg100ml/袋 20mg/支 75mgx7片/盒 25mgx20片/盒 50mgx12片/盒 100mgx9片/盒 100ml/瓶 25mgx100片/瓶 60mgx100片/盒 4.89 16.10 54.83 42.32 142.56 92.12 33.92 67.88 395.72 5.69 2.18 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 全自付 全自付 无自付 无自付 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病17 特殊病1718.6 升血小板药物882 重组人血小板生成素注射液 特比澳 15000u/ml/支 1244.34 全自付 运动员慎用第十九部分 调节水、电解质及酸碱平衡药物 19.1 糖类883 884 果糖二磷酸钠口服溶液 果糖二磷酸钠注射液 瑞安吉 瑞安吉 1gx6支/盒 10g100ml/瓶 24.88 115.71 全自付 无自付 [适]急救。885 886 887 888 889 890 891 892 893 894果糖注射液 口服葡萄糖 葡萄糖注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖注射液 转化糖电解质注射液护川25g250ml(塑瓶)/瓶 25g/袋 10g20ml/支 50％250ml/瓶 10％500ml(塑)/瓶 5％500ml(塑)/瓶 5％100ml/袋 10％250ml(双口管)/袋 5％250ml/袋57.15 0.38 1.62 5.69 7.01 6.72 6.52 8.42 8.23 59.43全自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 特殊病9 特殊病9 特殊病9 特殊病9 特殊病9 特殊病9 特殊病9海斯维5%250ml/袋19.2 盐类895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 复方氯化钠注射液 口服补液盐Ⅱ 氯化钙注射液 氯化钾缓释片 氯化钾注射液 氯化钠注射液 氯化钠注射液 氯化钠注射液 氯化钠注射液 氯化钠注射液 氯化钠注射液 浓氯化钠注射液 门冬氨酸钾镁片 门冬氨酸钾镁注射液 潘南金 潘南金 补达秀 500ml/瓶 13.95gx2小袋/盒 0.5g10ml/支 500mgx24片/盒 1.5g10ml/支 0.9％10ml/支 0.9％250ml/瓶 0.9％500ml/瓶 0.9％1000ml/袋 0.9％3000ml/袋 0.9％100ml/袋 10％10ml/支 0.14gx50片/盒 10ml/支 4.70 1.84 0.69 7.54 1.70 1.59 3.89 4.38 12.99 32.55 6.78 1.01 24.81 8.74 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病9 特殊病13 特殊病17 特殊病13 特殊病13 特殊病9 特殊病9 特殊病9 特殊病9 特殊病9 特殊病9 特殊病13 特殊病13 特殊病1319.3 酸碱平衡调节药物909 910 911 乳酸钠林格注射液 碳酸氢钠注射液 碳酸氢钠注射液 500ml(塑)/瓶 0.5g10ml/支 5％250ml/瓶 5.79 0.46 5.77 无自付 无自付 无自付 特殊病1319.4 血容量扩充药物912 913 914 琥珀酰明胶注射液 羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 右旋糖酐40葡萄糖注射液 佳乐施 万汶 500ml(塑)/瓶 500ml/袋 500ml:30g/瓶 92.57 132.67 10.35 无自付 无自付 无自付 特殊病16/运动员慎用 特殊病16/运动员慎用 特殊病16/运动员慎用19.5 其他915 916 917 918 919 920 921 甘油磷酸钠注射液 聚磺苯乙烯钠散 灭菌注射用水 灭菌注射用水 灭菌注射用水 葡萄糖氯化钠注射液 葡萄糖氯化钠注射液 格利福斯 10ml/支 15g/支 2ml/支 10ml/支 500ml/瓶 5％250ml(塑)/瓶 5％500ml(塑)/瓶 8.45 69.41 0.21 1.55 3.62 5.69 6.72 无自付 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病9 特殊病9 特殊病13第二十部分 专科用药 20.1 皮肤科外用药物 20.1.1抗感染药物922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 喷昔洛韦乳膏 甲紫溶液 莫匹罗星软膏 硝酸咪康唑乳膏 盐酸环丙沙星凝胶 盐酸特比萘芬乳膏 过氧苯甲酰凝胶 环吡酮胺乳膏 联苯苄唑乳膏 曲安奈德新霉素贴膏 曲安奈德益康唑乳膏 派瑞松 百多邦 达克宁 达维邦 兰美抒 班赛 环利 孚琪 丽珠君乐 10g:0.1g/盒 1％20ml/瓶 5g/支 20g/支 0.3%10g/支 5g/支 5％15g/支 15g/支 1％15g/支 (6.5x4)cmx4贴/袋 15g/支 17.25 1.49 14.09 14.59 11.50 12.65 27.87 11.13 9.52 1.43 18.72 全自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 无自付933咪喹莫特乳膏明欣利迪250mg:12.5mgx4袋/盒57.50全自付20.1.2 角质促成剂及溶解药物934 935 936 二硫化硒洗剂 水杨酸苯酚贴膏 水杨酸软膏 希尔生 100g:2.5g/瓶 200mgx6贴/盒 5％10g/支 20.93 0.64 1.15 有自付 无自付 无自付 特殊病620.1.3 肾上腺皮质激素类药物937 938 939 940 941 942 丙酸氯倍他索乳膏 丁酸氢化可的松乳膏 糠酸莫米松乳膏 复方曲安奈德乳膏 哈西奈德溶液 卤米松乳膏 澳能 恩肤霜 尤卓尔 艾洛松 0.02％10g/支 1％10g/支 5g/支 15g/支 10ml/瓶 15g/支 1.72 13.22 16.45 10.95 2 39.10 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付20.1.4 其他943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 硅霜2号 阿达帕林凝胶 阿维A胶囊 多磺酸粘多糖乳膏 卡泊三醇软膏 薄荷酚洗剂 复方硫洗剂 硫软膏 炉甘石洗剂 氧化锌软膏 铝锌糊 尿素乳膏 三乙醇胺乳膏 他卡西醇软膏 他克莫司软膏 维A酸乳膏 无极膏 夫西地酸乳膏 苯海拉明霜 立思丁 比亚芬 萌尔夫 普特彼 达芙文 方希 熹疗妥 达力士 30g/盒 0.1％30g/支 10mgx30粒/盒 3500iu14g/支 15g/支 100ml/瓶 100ml/瓶 10％25g/瓶 100ml/瓶 15％(20g:3g)/支 20g/盒 10g/支 46.5g:0.312g/支 10g(2ug/g)/支 0.0310g/支 0.025％15g/支 10g/支 15g:0.3g/支 3.00 3.60 63.07 51.20 31.52 82.70 4.00 4.00 3.23 2.55 2.60 2.00 2.54 236.21 50.02 137.24 9.63 1.06 42.25 无自付 全自付 全自付 有自付 全自付 有自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 全自付 全自付 全自付 无自付 无自付 全自付 特殊病120.2 眼科用药物 20.2.1 抗感染药物962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 左氧氟沙星滴眼液 阿昔洛韦滴眼液 更昔洛韦眼用凝胶 红霉素眼膏 利福平滴眼液 氯霉素滴眼液 诺氟沙星滴眼液 乳酸环丙沙星滴眼液 妥布霉素滴眼液 妥布霉素眼膏 妥布霉素地塞米松滴眼液 妥布霉素地塞米松眼膏 氧氟沙星眼膏 氧氟沙星眼膏 丁卡因滴眼剂 托百士 托百士 典必殊 典必殊 迪可罗 泰利必妥 丽科明 可乐必妥 24.4mg5ml/支 0.1％8ml/支 5g:7.5mg/支 0.5％2.5g/支 5mg10ml/支 12.5gmg5ml/瓶 24mg8ml/支 24mg:8ml/支 15mg5ml/支 0.3%3.5g/盒 5ml/支 3.5g/支 3.5g:10.5mg/支 3.5g:10.5mg*/支 1% 5ml/支 35.59 1.15 28.98 0.51 0.80 5.92 0.86 4.83 19.43 30.96 39.96 40.82 19.56 28.98 1.50 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 无自付 特殊病620.2.2 抗青光眼药物977 978 979 980 981 硝酸毛果芸香碱滴眼液 盐酸卡替洛尔滴眼液 盐酸左布诺洛尔滴眼液 拉坦前列素滴眼液 曲伏前列素滴眼液 美开朗 贝他根 适利达 苏为坦 0.1g5ml/支 2％5ml/瓶 0.5％5ml/支 125ug2.5ml/支 0.1mg2.5ml/支 22.28 29.78 55.93 236.71 254.43 无自付 无自付 无自付 全自付 全自付 运动员慎用 运动员慎用982 983布林佐胺滴眼液 酒石酸溴莫尼定滴眼液派立明 阿法根50mg5ml/支 10mg5ml/支85.67 81.86全自付 无自付20.2.3 散瞳药物984 985 硫酸阿托品眼用凝胶 复方托吡卡胺滴眼液 迪善 美多丽 2.5g:25mg/支 50mg10ml/支 20.58 33.69 全自付 无自付 运动员慎用20.2.4 肾上腺皮质激素类药物986 987 988 醋酸泼尼松龙滴眼液 氟米龙滴眼液 强氯滴眼剂 百力特 艾氟龙 1％5ml/支 5mg5ml/支 0.25% 10ml/支 35.36 22.33 3.30 无自付 无自付 无自付20.2.5 其他989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 奥洛他定滴眼液 吡嘧司特钾滴眼液 吡诺克辛滴眼液 吡诺克辛钠滴眼液 玻璃酸钠滴眼液 复}