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宫颈亚临床HPA感染
状态：就诊前
请告知宫颈细胞学检查以及宫颈活检的病理结果
疾病名称：宫颈冷刀锥切手术18天&&
希望得到的帮助：现在是否正常
病情描述：宫颈冷刀锥切手术18天，一直出血，有艳红色分泌物，止血药以吃4天
疾病名称：HPV病毒感染&&
希望得到的帮助：然后前段时间去做了宫颈细胞HPV定量和液基薄层细胞学。想问下宫颈脱落细胞HPV定量2.06...
病情描述：没怀孕同房出血去医院检查感染HPV病毒然后宫颈口还有一个增生把宫颈口都堵住了。然后塞了半年的药没有任何好转。医生建议先怀孕然后手术切除增生。
目前没有任何用药。可以等到生完孩子在治疗吗...
疾病名称：月经从除颤来就不对&&
希望得到的帮助：如何控制病情
病情描述：标本宫颈细胞有高危人乳头瘤病毒hpv感染史
疾病名称：月经不调，hpv16型二级，宫颈口有湿疣&&
希望得到的帮助：月经量大，经期长怎么治疗？HPV16型二级，宫颈口有湿疣怎么办？郁闷，郁闷死了???
病情描述：做过一次锥切，复查后hpv阳性，宫颈口湿疣，现在未用药，月经期长二十天左右，量大有血块粘膜，导致上药时间缩短
疾病名称：宫颈柱状上皮异位；宫颈炎性反应细胞改变&&
希望得到的帮助：宫颈感染，需要治疗
病情描述：宫颈柱状上皮异位；宫颈炎性反应细胞改变；想治疗改善，希望大夫帮忙看一下。
疾病名称：hpv感染&&
希望得到的帮助：是否需要手术现在情况还是继续用药
病情描述：hpv阳性用药三月没有改善 反而数值上升 高危
您休假也不出诊 找不到您了
疾病名称：宫颈糜烂重度&&
希望得到的帮助：tct正常是否需要手术
病情描述：宫颈糜烂3度 tct正常有必要做手术吗？
疾病名称：宫颈糜烂&&
希望得到的帮助：需要手术吗？手术能去根吗？
病情描述：有宫颈糜烂两年多了，一直就是2度哥3度之间变化，一直不见好，医生说就是炎症，现在就是白带黄绿色吧，自己判断不好
疾病名称：阴道炎，急性宫颈炎&&
希望得到的帮助：阴道赘生物怎么去掉
病情描述：近几年，总有外阴瘙痒症状，去年做的HPV和TCT都没有问题，去年有半年时间月经不调，卵巢小囊肿
疾病名称：宫颈糜烂重度，重度炎症&&
希望得到的帮助：像我这种tct和hpv检查都正常的，还需要做阴道镜检查吗？
病情描述：33岁，宫颈糜烂重度，平时白带多，黄，除了这些没什么不适女,最近几年都是白带发黄，浓稠，检查下来都是炎症中度或者重度，宫颈糜烂重度，腰酸，还有近几年的液基细胞学检查都是未见恶性细胞，h...
疾病名称：高危HPV16&&
希望得到的帮助：2岁女孩会不会宫颈癌
病情描述：女,29岁。我患有高危HPV16病毒
我每天和我女儿生活一起！我女儿2岁了！想问下 高危HPV16病毒会不会传染给我女儿！小孩会不会得宫颈癌 好担心
疾病名称：非典型鳞型上皮细胞&&
希望得到的帮助：可以怎么治疗
病情描述：检查出来报告是阴性，这种需要怎么治疗吗？
疾病名称：HPV其他型阳性&&
希望得到的帮助：需要再做哪些检查？情况严重吗？
病情描述：宫颈癌筛查，发现其他高危型HPV是阳性，这是什么意思？需要继续哪些检查和治疗？
疾病名称：阴道镜宫颈TCT&&
希望得到的帮助：阴道镜结果
病情描述：请大夫看看，今天做了宫颈癌TCT检测顺便照了阴道镜，麻烦看看阴道镜的结果
疾病名称：hpv高危感染&&
希望得到的帮助：希望得到 主任的指引怎么治疗
病情描述：女,25岁。本人十月份查出hpv高危感染58.68,tct正常的，复查结果病毒量高一千多，，请你帮我看下应该怎么治疗了，2016年十月3号检查出hpv分型58.68，也查了tct的，开了两个月的药，干扰素和转移因...
疾病名称：宫颈不好是否可以备孕&&
希望得到的帮助：是否需要相关的治疗之后，再备孕
病情描述：之前去体检中心做了妇科检查，发现宫颈不太好，近期想要备孕，请问会有影响吗？
疾病名称：妇科&&
希望得到的帮助：HPV高危 阳性56是否需要治疗？如需要如何治疗？
病情描述：（顺两胎， 2014年九月份第三胎人流） 2017年七月份内检结果：宫颈肥大 组织增生 质硬
tct检查结果：轻度炎症
hpv检查结果：高危型 阳性56
少量白带 偏黄
疾病名称：HPV阳性&&
希望得到的帮助：HPV感染的途径是什么？患宫颈癌的几率大吗？谢谢，我现在用的药可以吗？需要注意什么呢...
病情描述：HPV感染的途径是什么？患宫颈癌的几率大吗？谢谢
疾病名称：HPV阳性检测值：406.46&&
希望得到的帮助：是否有更好的办法治疗HPV病毒
病情描述：今天检查细菌性阴道炎，配了头孢丙烯分散片，硝呋太尔制霉素软胶囊
疾病名称：HPV61低危阳性&&
希望得到的帮助：1：HPV61低危阳性会不会导致尖锐湿疣，会不会传染给对方。
3：需不需要治疗
病情描述：查出HPV61 低危阳性，平时无症状。TCT检查正常。
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
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全身疾病患者的牙周治疗特点
全身疾病患者的牙周治疗特点广东省口腔医院 章锦才牙周病是许多系统性疾病 的危险因素? ?? ???心血管疾病 cardiovascular diseases 早产低体重儿 premature low birth weight infants 糖尿病 diabetes 呼吸系统疾病 respiratory disorders 消化道疾病 digestive disorders 其它 others牙周治疗是在感染组织上进行牙周治疗不同程度的 全身反应和 并发症 使全身疾病 激化和加重理解这些问题有助于医师树立整体治疗 观念，制定合适的治疗计划，同时成功 的牙周治疗有助于某些全身疾病的控制 和改善。?生活方式、医疗水平 的提高延长了人类的 寿命，而患有全身疾 病的患者也增多了。 牙周病患者的年龄相 对较大，他们来就医 时常已伴有复杂的健 康问题。全身疾病患者的牙周治疗特点? ? ??? ?心血管疾病 内分泌失调 传染性疾病 呼吸系统疾病 免疫抑制和化疗 放射治疗? ? ??? ?出血性疾病 白血病 肾脏疾病 肝脏疾病 人工关节置换 妊娠一、心血管疾病心血管疾病是发病率最高的全身疾病，在高龄人群中更 为常见。应仔细收集患者心血管发病的病史，包括:高血压脑血管意外史心绞痛与心肌梗死心脏搭桥手术史等充血性心衰感染性心内膜炎等用心脏起搏器或自动除颤器1.高血压?高血压是最常见的心血管疾病，其中很 多人并不知道自已患病。高血压定义为 收缩压≥140mmHg，或缩张压≥90 mm Hg。 仅仅1次测到血压升高并不能下诊断。高 血压的诊断应以至少3次就诊多次血压测 定所行的平均值为依据。收缩压或舒张 压的升高决定患者的分类。高血压?高血压分为原发性和继发性。原性性高 血压（特发性）病人找不到潜在疾病解 释血压的长高。95%病人属于原发性高 血压，另5%为继发性高血压，是由某些 确定的疾病引起血压升高，如肾病、内 分泌改变和神经源性疾病。高血压??高血压早期可能无症状，如未及时发现， 高血压会持续加重，最终导致冠状动脉 疾病、心绞痛、心肌梗死、充血性心衷、 脑血管意外或肾衰等。 每天牙科病人中都有高血压患者，在老 年病人中尤其普遍。成年人血压分类（一）分类 收缩期血压 (mmHg) 正常 正常高值 ＜130 130-139 舒张期血压 (mmHg) ＜85 85-89 牙科治疗勿需改变 牙科治疗勿需改变 牙科治疗的调整成年人血压分类（二）分类高血压 1级收缩期血压 舒张期血压(mmHg) 140-159 (mmHg) 90-99牙科治疗的调整2级160-179100-1093级≥180≥110告知病人发现高血压 常规请内科会诊/转诊 牙科治疗勿需改变， 减轻紧张情绪 告知病人，常规转诊到内科 选择性牙科治疗 减轻患者的紧张情绪 告知病人，立即请内科会诊/转诊 只作牙科应急治疗(止痛、止血、 抗感染*)，减轻紧张情绪高血压-明确病史??应在准确测量血压及采集病史后再进行牙周治 疗，所测血压值应与测量的时间同时记录。因 为一天中不同时段血压值会有明显波动。 病人到口腔科的首次就诊，应至少间隔10分钟 作2次血压测量，取平均值作为基线血压值。 除非测得血压极高（收缩压＞180mmHg，或舒 张压＞100mmHg），到少应有2次非同日就诊 所测血压值升高，才能把病人转诊给内科医生。高血压-减轻紧张情绪??只要注意减轻患者紧张情绪，良好控制 的高血压病人作口腔治疗是比较安全的。 曾经有人建议高血压病人上午到口腔科 就应诊。但最近有证据显示血压通常在 清晨醒觉后升高，十点左右达到高峰值。 下午血压反而较低。所以高血压病人的 口腔治疗安排在下午为宜。高血压-应急处理?未经控制的高血压病人不应作常规牙周 治疗，对3级高血压的病人，血压控制之 前只能作应急的牙周处理，开镇痛药止 痛和使用抗生素控制感染。急性炎证可 能需要切开引流。但切口不能太大，否 则血压过高可能引起出血过多。高血压-注意局麻、局麻药物??高血压病人的镇痛非常重要，必须作很 好的局部麻醉，以免疼痛刺激内源性肾 上腺素分泌增加。 高血压病人不能使用含肾上腺素浓度超 过1：100，000的局麻药物，也不能用血 管加压药作局部止血。高血压-注意局麻、局麻药物??如治疗时间不超过30min，可使用不含肾 上腺素的局麻药。 使用小剂量肾上腺素的好处远超过造成 血流动力学改变的可能性。所以推荐使 用最小剂量的肾上腺素，关键是注入麻 药前应确保回抽无血，避免作牙周膜韧 带内注射，因为所致血液动力学改变为 静脉内注射相似。高血压-注意降压药?β受体阻滞剂是常用的降低压，分为选择性（只阻断心 脏β1受体）、非选择性（同时阻断心脏β1受体和外周 β2受体）和兼有α、β受体阻滞等三类。肾上腺素是α和 β受体激动剂，可直接刺激心脏β1受体导致心率加快，还能刺激α受体，使动脉血管收缩，同时刺激β2受体使骨髂肌动脉舒张。高血压-注意降压药?对于服用非选择性β受体阻滞剂如心得安的高血压病人， 使用含肾上腺素的局麻药可能导致血压升高。因为肾上腺素激活了α受体导致血管收缩、血压升高，而病人服用的非选择性β受体阻滞剂阻断了β2受体介导血管舒张 的作用，因此可能导致病人血压显著升高，迷走神经和颈动脉压力感受器会反射性地引起心动过缓。病人出现血压升高和心动过缓，使血灌注急剧减少，可能导致死 亡。高血压-注意降压药?口腔医生应该了解各种降压药物有许多 副作用，常见的有体位性低血压，应注 意缓慢改变病人的体征。抑郁症也是常 常被忽略的副作用之一。某些降压药还 会引起恶化、镇静状态、口干、苔藓样 药物反应及牙龈增生等2.缺血性心脏病：心绞痛???心绞痛：当出现一过性心肌缺血时，心肌供氧 量不足即引起疼痛。 有不稳定型心胶痛病史的病人（不规律发作或 多次没有诱因的心绞痛发作），只能作应急的 口腔治疗，然后请内科医师会诊。 稳定型心绞痛患者（不经常发作的心绞痛，与 劳累或压力有关。服药或休息就能很好的控制 病情），可进行部分口腔治疗。心绞痛-减轻紧张情绪?由于压力常引起急性心绞痛发作，减轻 病人的紧张情绪非常重要。必须确保良 好的局麻效果。对焦虑的病人可作清醒 镇静。经鼻吸氧也有助于防止治疗过程 中心绞痛发作。心绞痛-硝酸甘油备用?对通常服用硝酸甘油缓解急性心绞痛的 病人，应建议病人到口腔科诊时随身携 带硝酸甘油。诊所的急救药物中也应备 有硝酸甘油。在少数情况下，如需作复 杂治疗，病人可在治疗开始前服用硝酸 甘油以预防心绞痛发作。病人携带的硝 酸甘油应置于检查盘内，方便治疗过程 中需要时随时取用。心绞痛-慎用含肾上腺素的局麻药?硝酸甘油的有效期较短，所以要注意检 查病人带来的和急救的硝酸甘油是否过 期。心绞痛病人也可能正在服用长效硝 酸甘油（片剂或贴片），β受体阻滞剂或 钙通道阻滞剂（也用于治疗高血压）的 预防心绞痛。这种情况与高血压病人相 似，应慎用含肾上腺素的局麻药物。牙科治疗椅上出现心绞痛发作病人的 急诊处理：? ? ? ? ?应尽快停止操作，终止牙周治疗。舌下含服0.3―0.6mg硝酸甘油。安慰病人，松解衣物。病人平卧，给氧。如果3min内症状和体征消失，在保证病人舒适的情况下，尽量在短时间内完成牙周治疗。牙科治疗椅上出现心绞痛发作病人应 的急诊处理：?如果心绞痛在2―3min内仍未缓解，加用一剂 硝酸甘油，监测病人的生命体征，致电病人的 内科医师，并准备陪同病人到内科急诊。?服第2剂硝酸甘油之后3min可以再给1次药，3片硝酸甘油仍不能缓解的胸痛提示可能是心肌梗死，应立即将病人转送至最近的急救中心。3.缺血性心脏病-心肌梗死?心肌梗死是口腔医疗中可能遇到的另一 类缺血性心脏病。由于心肌梗死病人的 死亡率集中在发病后6个月内，口腔治疗 通常应推迟到发病6个月之后。这时一般 可按类似稳定型心绞痛病人的处理方法 进行治疗。4.缺血性心脏病-心脏搭桥术史?心脏（主动脉、冠状动脉）搭桥、股动脉搭桥， 血管成形术和动脉内壁切除术等已成为治疗缺 血性心脏病患者的常见手术。如果病人近期作 过这类手术，牙周治疗前应咨询内科医师，以 了解病人心脏病损或动脉阻塞性疾病的严重程 度，病人情况是否稳定，及发生感染性心内膜 炎的危险性有多高，除非心脏科医师建议，一 般不必给接受过心脏搭桥手术的病人预防性应 用抗生素。5.充血性心衰?CHF反映心脏的泵血功能下降，心排血 量不能满足机体需要。CHF通常始于血 流动力学负荷过重所致左心室衰竭。原 因包括长期压力负荷过重（如高血压、 主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣或三尖瓣 狭窄），心肌损害（如心肌梗死或风湿 热），或机体需氧量增加（如贫血、甲 亢、或妊娠）。充血性心衰??控制不佳或未经治疗的充血性心衰病人 不适宜作口腔治疗，这类病人有可能出 现室性心律失常而猝死。 对已接受治疗的CHF病人，应咨询内科 医师，了解CHF严重程度，致病因素和 目前的用药情况。充血性心衰??CHF的药物治疗包括使用钙通道阻滞剂，血管 舒张剂、利尿剂、ACE抑制剂，α型体阻滞剂 和强心剂如地高辛。每种药物都有作用可能影 响牙周治疗。 由于某些心衰病人有端坐呼吸（在非直立体位 无法呼吸），牙科治疗椅应调整到病人舒适的 体位，而不是通常的仰卧位，并且应安排缩短 就诊时间，通过良好的局部麻醉和清醒镇静减 轻病人紧张情况，还可考虑吸氧。6.戴心脏起搏器或自动除颤器的患者?部分心律失常患者体内植入了起搏器或 自动除颤器。起搏器通常植入于胸壁， 通过静脉进入心脏，自动除颤通常植入 肚脐附近的皮下，有电极循静脉进入心 脏或直接附着于心包膜上，咨询内科医 师可能明确心脏病情，起搏器或除颤器 类型和应给采取的预防措施。戴心脏起搏器或自动除颤器的患者??早期起搏器是单极的，部分牙科仪器，如超声 治疗仪和电刀会产生电磁场干扰起搏器工作。 新型的起搏器是双极的，一般不会受口腔仪器 影响。 自动除颤器在病人出现某些类型心律失常时会 作预警自动激活，这时病人会突然移动体位， 在口腔治疗过程中这样的突然动作是危险的。 牙周操作时用咬合垫或其它器械稳定操作区可 以防止病人的意外伤害。7.感染性心内膜炎??IE是指微生物定植于受损的心内膜或瓣 膜表面。IE发病率低，但病情较重，其 预后也较差。 IE患者最常见的病原微生物是α―溶血性 链球菌（草绿色链球菌），但一些牙周 袋内常见的非链球菌数微生物也可能与 IE发病有关，包括E.corrodens，A.act， Cap，及乳杆菌等。感染性心内膜炎?IE分为急性和亚急性。急性IE的细菌毒力强， 通常由不溶血性链球菌或葡萄球菌引起，侵犯 正常心脏组织，形成脓毒性栓子感染，病程进 展迅速，常导致死亡。 亚急性IE通常是由低致病性病原微生物在受损 了的心内膜或心脏瓣膜表面沉积形成菌落，典 型的例子是风湿热阶段的风湿性瓣膜病心内膜 炎。?感染性心内膜炎?发生IE的风险与潜在的全身疾病有关， 高危患者接受口腔治疗时出现的短暂性 菌血症即可能导致IE，发病率和死亡率都较高，而中危患者是指比一般人群更易发生IE者。与IE有关的心脏病变-高危病人? ??曾有IE病史 人工心脏瓣膜 严重的遗传性心脏病? ? ?法洛四联症 大动脉异位 单心室状态（大型室间隔缺损）?手术建立的主-肺动脉短路等与IE有关的心脏病变-中危病人?? ? ?获得性心瓣膜功能障碍（如风湿性心脏 病） 其它多数先天性心脏畸形 肥厚型心肌病 二尖瓣脱垂伴有的瓣膜性返流、瓣口增 厚不推荐作IE预防措施（发生IE 的风险并不高于一般人群）? ? ? ? ? ???二尖瓣垂，不伴瓣膜性返流 曾接受冠状动脉旁路手术 生理性、功能性或无害的心脏杂音 曾有风湿热但没有心瓣膜功能异常 戴心脏起搏器和植入除颤患者 单纯的房间隔缺损 手术已修复的房间隔缺损、室间隔缺损、或动 脉导管未闭 曾有川畸病史而未造成瓣膜功能异常牙周治疗时应特别注意预防IE???由于部分口腔治疗会造成出血，导致短暂性菌 血症。 菌血症甚至还会在并未明显治疗的情况下发生， 特别是口腔卫生差，牙周炎症重的患者更易发 生菌血症，所以预防牙周炎症至关重要。 为提供足够的预防IE措施，口腔医生应专注于 减少口腔微生物总量，以尽可能减轻软组织炎 症和防止菌血症。预防IE的措施包括：??发现易感IE的患者：仔细询问病史可发现易感 患者，如有任何疑问应咨询患者的内科医师。 作口腔卫生宣教：应采取既能改善牙龈健康又 能最大限度减少菌血症的口腔卫生措施，对牙 龈炎症较重的病人，开始时只能采取轻柔的口 腔卫生措施（如含漱和软毛牙刷轻轻刷牙）， 以减少出血。牙龈健康改善后方能进行更彻底 的口腔卫生措施。预防IE的措施包括：??牙周治疗期间，推荐所有易感者患者预 防性应用抗生素。如不能确定患者对IE 的易感程度，应咨询内科医师。 IE易感患者根据其牙周病变程度制订具 体的牙周治疗方案。制订针对IE易感患者的牙周治 疗治疗方案应遵循如下原则：??牙周病属于感染性疾病，对全身健康具有潜在 的广泛影响，对IE易感者，要尽一切努力消除 牙周感染，重度牙周炎患牙预后差的应该拔除， 情况稍好的患牙，在病人积极配合下可以保守 治疗并定期复诊。 所有牙周治疗（包括牙周探查），都应预防性 应用抗生素。轻柔的口腔卫生措施除外。所有 牙周操作（包括牙周探查）前推荐用冼必泰含 漱，可以显著减少粘膜表面的细菌数量。制订针对IE易感患者的牙周治 疗治疗方案应遵循如下原则：??根据病人的需要和对口腔治疗的耐受力，每次 就诊可以尽量多作一些治疗项目，以减少就诊 次数，降低出现耐药菌的风险。 如有可能，每次就诊应间隔至少7天（最好是 10―14天），否则7天以内的复诊应更换使用 其它抗生素。制订针对IE易感患者的牙周治 疗治疗方案应遵循如下原则：??拆线时是否需要预防性应用抗生素仍有 争议。一些作者认为需要，另一些作者 认为不必。如有可能，应使用短期内即 可吸收的肠线。 定期复诊，对这类病人非常重要。主要 是加强口腔卫生措施的监督，保持牙周 健康。8.脑血管意外?CVA或中风，是由脑部缺血性改变（栓子形成 导致脑血栓）或出血性病变所致。高血压和动 脉粥样硬化是CVA的致病因素，警示口腔医生 应仔细调查患者的全身病史。了解有无早期脑 血管供血不足及有无CVA的症状。如果明显已 有早期脑血管供血不足的症状和体征，牙周治 疗前应先转诊给内科医生。脑血管意外???对曾有中风病史的患者，为防止再次中风，应 积极治疗各种感染。因为即使是轻微的感染也 可能改变凝血功能，诱发血栓形成，导致脑梗 塞。口腔医生应告知患者作彻底口腔卫生措施 的重要性。 中风后有面瘫或四肢瘫痪，使得病人很难进行 口腔卫生措施。 长期使用洗必泰含漱可大大改善菌斑控制。有中风病史的患者应遵循以下治疗原则：?中风后6个月内是复发的高峰期，禁忌作牙 周治疗（除了应急处理）。?6个月后，可作短时间牙周治疗，关键要尽 量减轻患者的紧张情绪。使用最小有效剂 量的局麻药可获得良好的局部麻醉。其中 肾上腺素浓度不得超过1：100，000。有中风病史的患者应遵循以下治疗原则：?对非常焦虑的病人可以作清醒镇静（吸入、口 服或肌注给药），应给予吸氧以保证足够的脑 部供氧。 中风病人常口服抗凝药物，在作牙周手术或拔 牙等会导致明显出血的治疗前，应咨询内科医 师调整抗凝药物的使用。 密切监测血压，CVA和相关的功能障碍复发率 都较高。??二、内分泌失调? ? ? ?糖尿病 甲状腺疾病 甲状旁腺疾病 肾上腺皮质功能减退症1.糖尿病?糖尿病患者在牙周治疗前要采取特殊的 预防措施。糖尿病有两种主要类型，Ⅰ 型（胰岛素依赖型糖尿病）和Ⅱ型（非 胰岛素依赖型）。我国糖尿病患病情况调查时间1979－ － 1995地区年龄人数30万 25万患病率1％ 2.5％13个省市 20以上 19个省市 25岁其中上海、北京4％糖尿病?如果口腔医师发现患者有潜在的糖尿病 或糖尿病控制不佳的表现，应详细了解 病史。糖尿病的典型表现是多饮（过度 口渴）、多尿（排尿过多）和多食（易 饥、常伴有体重减轻）。如果病人有以 上任何一种表现，口腔医生高度怀疑患 病，应作进一步的实验室检查，并咨询 内科医师，糖尿病未经诊治或控制不佳， 会影响牙周治疗的效果。如果怀疑病人患有糖尿病，应作如下处理? ??咨询病人的内科医师。 分析实验室检查结果：空腹血糖，任 意时间血糖，和饭后血糖。 除了急性颌面部感染要作应急处理， 一般应等确诊糖尿病后再作口腔治疗。如果已知病人患有糖尿病??开始牙周治疗前应了解患者血糖控制水平，空 腹血糖和任意时间血糖只反映抽血当时的血糖 浓度，而不能反应长期血糖控制情况。糖化血 红蛋白是评估患者血糖控制水平的重要指标 （HbA1c），它可反映过去6-8周血糖浓度。 糖尿病控制较好的病人（HbA1c＜8%）对牙周 治疗的反应与非糖尿病人相似。而血糖控制不 佳的病人（HbA1c＞10%）对牙周治疗的反应 较差，术后并发症常见，远期疗效不理想。糖尿病的牙周治疗???牙周感染会加重糖尿病病情，应予积极治疗对 伴有牙周炎的糖尿病患者应作口腔卫生宣教。 机械清创以去除局部致病因素，并规律复诊。 牙周手术前尽量将HbA1c降至10%以下。不必 常规作全身抗生素治疗，如果病人血糖控制不 佳而又必须作牙周手术，应预防给予抗生素。 经积极的牙周治疗后应经常评估病人的反应， 防止牙周炎复发。注意低血糖??使用胰岛素的糖尿病患者口腔治疗最常 见的并发症是症状性低血糖，很多种口 服药物都可能引起低血糖。 口腔医生应了解病人所服降糖药的药代 动力学知识。使用胰岛素的病人风险最 大，其次是服用磺脲类药物者，二甲双 胍和格列酮类药物一般不会引起低血糖。注意低血糖?作清醒镇静的病人，低血糖发作的前兆 可能会被掩盖，用血糖计能提供辅助诊 断。一般血糖水平降至＜60 mg/dl才会出 现低血糖症。但血糖控制不佳的病人， 由于长期处于高血糖状态，如果血糖迅 速降低，即使血糖水平远高于60 mg/dl， 也可能出现低血糖症状和体征。注意低血糖?牙周治疗通常应避开胰岛素作用高峰时 间，但许多糖尿病患者每天多次注射胰 岛素，因此实际上很难完全避开胰岛素 作用的高峰期。用病人的血糖计检测治 疗前的血糖水平，长时间口腔治疗过程 中再次检测血糖，并在治疗结束后再次 检测，可以更好地了解病人的胰岛素代 谢情况，防止低血糖症。如果口腔治疗过程中出现低血糖症：? ?立即终止治疗，如有血糖计，应检测血糖水平。 给病人口服约15g糖类（ 4~6盎司果汁或苏打水、3~4片糖、含15g糖的硬糖果）。?如果病人无法进食或喝饮料，或已被镇静：静脉推注50%葡萄糖25~30ml，或静脉注射1mg胰高血糖素（能使肝原迅速释放入血），或肌注 1mg胰高血糖素（如无法建立静脉通道）。2.甲状腺疾病??甲状腺疾病控制良好的病人作牙周治疗 前并不特殊要求。甲状腺毒症患者和未 作充分药物治疗的患者在病情稳定前不 应作牙周治疗。 有甲亢病史的患者应仔细评估药物治疗 情况，牙周治疗时应减轻患者的紧张情 绪，并防止感染。甲状腺疾病?甲亢可引起心动过速或其它心律失常， 增加心排出量，及心肌缺血。应慎用肾 上腺素及血管加压胺类药物，虽然口腔 局部药中的少量此类药物很少引发意外。 对甲状腺毒症或病情控制不佳的甲状腺 疾病患者，禁用上述药物。甲减患者作 镇静和麻醉时应予注意，以防过度镇静。3.甲状旁腺疾病?甲状旁腺疾病患者只要确诊并得到适当 治疗，就可以用常规牙周治疗，但未经 治疗的患者，可能伴有严重的肾脏疾病， 血尿和高血压。而且，如果存在高钙血 症，低钙血症，病人还易发生心率失常。4.肾上腺皮质功能减退症?肾上腺危象时常出现外周血循环虚脱和 心跳骤停，死亡率较高。所以牙周科医 师应了解其临床表现，防止原发性慢性 肾上腺皮质功能减退症（Addison ，s病） 患者，或继发性肾上腺皮质功能减退症 （通常由于使用外源性糖皮质激素阶段） 患者发生肾上腺危象。肾上腺皮质功能减退症??全身使用糖皮质激素常见于过敏患者， 及内分泌、呼吸、关节、肠道、神经、 肾脏、肝脏、皮肤和结缔组织疾病患者。 使用激素的并发症主要包括：糖代谢障 碍（类固醇介导糖尿病），感染的风险 增加，创口愈合障碍，骨质疏松，皮肤 疾病，白内障，青光眼和下丘脑―垂 体―肾上腺轴（HPA）抑制。肾上腺皮质功能减退症??在健康人群中，应激反应会激活HPA轴， 刺激肾上腺分泌更多内源性皮质醇。 使用外源性糖皮质激素会抑制HPA轴， 患者分泌内源性皮质醇、应对压力的能 力降低，可能出现肾上腺危象，肾上腺 抑制的程度取决于所用的外源性激素种 类、剂量、用药时间长短、激素治疗已 结束多久，及给药途径等。服用糖皮质激素的病人的处理：?过去在给正在服用或近期内曾服用糖 皮质激素的病人作口腔治疗前常规会 预防性使用激素。但文献复习和最近 的临床证据显示许多牙周治疗，并不 需要补充使用糖皮质激素。服用糖皮质激素的病人的处理：?每日服用5-50mg强的松的病人在突然停药后仍 留有部分肾上腺分泌功能。随着用药剂量加大， 肾上腺功能受抑制的程度也加重，尽管外源性 糖皮质激素抑制正常肾上腺皮质醇分泌的作用 会延续一段时间，肾上腺对应激的反应能力会 在停药后迅速恢复。服用糖皮质激素的病人的处理：?由于肾上腺危象后果严重，处理使用外源 性激素的病人时仍需要格外小心，在治疗 正服用或近期服用过激素的病人，应咨询 内科医师以确定病人的病情和牙周治疗是 否需要补充使用激素。服用糖皮质激素的病人的处理：采取减轻压力的措施和良好的局部麻 醉可以减轻牙周治疗所造成的生理和 心理应激，降低发生肾上腺危象的风 险。?服用糖皮质激素的病人的处理：?对目前正接受全身激素治疗的病人，是 否需要预防性使用皮质类固醇取决于其 所用激素的种类，不同种类激素的治疗 当量不同，糖皮质激素应用方案各有不 同，但通常应比病人平时服用增加 20%―40%，根据牙周治疗引起的应激 强度调整剂量。服用糖皮质激素的病人的处理：?对大剂量使用激素的病人（每天服用相当于＞ 20mg可的松的类固醇药物），作复杂治疗前， 通常推荐在治疗前1小时服用2到3倍正常剂量 的类固醇，对短期（1个月内）使用小量激素 的患者，一般不必补充使用激素，而在发生牙 科急症时，治疗前加服类固醇药物可降低发生 肾上腺危象的风险。如果不是应急处理，牙周 治疗前最好请内科医师会诊。肾上腺危象病人的急救：? ? ? ???立即终止牙周治疗。 请内科医师会诊、挽救。 给氧。 监测生命体征。 将病人置于仰卧位。 30秒内静脉推注或肌注100mg氢化可的松。肾上腺危象的症状?? ?高热、恶心、呕吐、腹泻、失水、 烦躁不安 循环衰竭，血压下降，以至于零 心率过速，精神失常，继而昏迷。三、传染性疾病?由于许多传染性疾病是隐性的，而病史 资料又常常不准确或不完整。为保护病 人、口腔医师和诊所工作人员，应采取 通用的（标准）预防措施，最大限度防 止疾病传播和交叉污染。 ? 肝炎 ? HIV和AIDS ? 结核等1.肝炎?到目前为止，已发现6种不同的病毒可引 起病毒性肝炎。A、B、C、D、E和G肝 炎病毒。这几种病毒性肝炎在病毒学、 流行病学和预防方面都有所不同。由于 大多数病人都不知道已感染肝炎病毒， 口腔医师必须警惕高危人群如肾透析病 人、医疗卫生工作者、免疫抑制病人、 多次输血的病人、同性恋、吸毒者和住 院病人。甲肝和戊肝?甲肝和戊肝都是自限性感染，不会引 起慢性肝病，这类病毒主要通过粪― 口途径传播。目前有HAV疫苗，但没 HEV疫苗。乙肝?乙肝病毒感染可能导致慢性肝病或慢性带毒状 态。HBV感染者中约5%-10%发展成慢性乙肝， 而婴儿或儿童感染者中比例还要高得多，由于 HBV主要通过血液传播，HBV是医务工作者需 要特别关注的问题。医务工作者中，牙科医生 的HBV感染率最高。污染的器械或针头刺伤皮 肤或粘膜是造成牙科诊所感染的最常见原因。 建议所有医务工作者都应注射乙肝疫苗。丁肝?丁肝病毒是一种缺陷病毒，必须在伴有 HBV感染时才能生存、复别和传播。 HDV的遗传物质是包装在HBV表面抗原 包衣内的。因此HDV感染的预防措施与 HBV的预防相似，主要依赖于注射乙肝 疫苗。一旦HBV抗体滴度升高到具有保 护作用的水平，同时也可以保护病人不 受HDV感染。丙肝?由于丙肝慢性化的比例较高，这可能是各种病 毒性肝炎中后果最严重的类型。只有15%HCV 感染者完全康复，85%患者发展为慢性肝炎， 发生肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭的危险性 显著增加。不幸的是，目前还没有HCV疫苗。 HCV主要通过血液途径传播，由于医务工作者 易被污染的器械刺伤，发生HCV感染的风险较 高。HGV?HGV是一种新发现的病毒，目前尚不清 楚其流行病学和病毒学特性。HGV很少 单独发病，通常作为甲肝、乙肝或丙肝 的伴发感染。HGV通过血液传播。肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：???如果肝炎处于活动期（不论是哪种类型），除 了应急处理不能作其它牙周治疗。处理牙周急 症应遵循HBV表面抗原阳性患者的处理原则。 曾有肝炎病史的患者，应咨询内科医师，明确 肝炎的类型、病因和病程长短、传播方式和有 无慢性肝病或病毒携带状态。 已康复的甲肝或戊肝患者，可作常规牙周治疗。肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：?对康复的乙肝和丁肝患者，应咨询内科 医师，并作HBV表面抗原和表面抗体的 实验室检查。???如果HBV表面抗原，抗体为阴性，但怀疑有 HBV感染，应作进一步的HBV检查。 HBV表面抗原阳性的患者可能是慢性带毒者， 应对其传染性强弱作进一步检查。 HBV表面抗体阳性的患者和HBV表面抗原阴 性的患者可作常规牙周治疗。肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：?对丙肝患者，应咨询内科医师，了 解病人的传染性高低及当前慢性肝 病的病情。肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：如果活动性肝炎、HBV表面抗原阳性或HCV带毒状态的 病人需要作牙周应急治疗，应采取以下预防措施：?咨询病人的内科医生，了解其病情。?如牙周治疗期间或之后有出血倾向，应检测凝血酶原 时间和出血时间，肝炎可以影响凝血功能，牙周治疗 也要用相应调整。 所有与病人有接触的临床工作人员都应采取完善的隔 离防护措施，包括戴口罩、手套、护目镜、穿一次性 防护服等。?肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：??尽可能使用一次性用品，包括冷光源的手术柄、 操作台的手柄及托盘，还应使用头靠的一次性 套。 所有用过的一次性用品（纱布、牙线、排涎器、 面罩、防护服、手套等）应弃置于有内罩的垃 圾桶内。治疗后，这些东西和其它所有丢弃的 物品应打包、贴标鉴，并按生物危险性废物的 原则进行处理。肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：?整个牙周治疗过程都应遵循无菌技术，尽可能 减少气雾的产生，不使用超声波器械，不用喷 枪或高速手机。记住，唾液中含有病毒，强烈 推荐操作前使用必泰含漱30秒。 牙周操作完成后，所有设备应作擦洗的消毒， 不能消毒也不能丢弃的物品，则不应使用。?肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：?如果在HBV携带者的牙科治疗过程中操 作者的皮肤或粘膜被扎伤，推荐使用乙 肝免疫球蛋白（HBIG），也可以使用乙 肝疫苗，前提是伤者以前未注射过乙肝 疫苗。不幸的是，如在HCV携带者的治 疗过程中出现皮肤损伤，使用免疫球蛋 白或抗病毒制剂等紧急预防措施一般没 有明显效果。2.HIV和AIDS??目前中国的HIV感染者84万，全球HIV感 染者4200万。 和肝炎一样，并非所有HIV感染者到口腔 科就诊时知道自己患病，而且，已知自 己被HIV感染的病人也可能隐瞒病史，因 此，口腔治疗应将每个病人都当成潜在 的传染病患者来处理，所有操作都采取 通用的预防措施。HIV和AIDS?制订广泛牙周治疗计划必须考虑至病人的全身 情况，预后和存活时间。不同个体艾滋病的发 展速度有很大差别，要选择适当的牙周治疗计 划取决于病人的全身健康状况，虽然许多HIV 感染者没有明显的常规口腔治疗的禁忌症，牙 周治疗计划受病人的全身健康情况和伴发的口 腔感染影响，警惕HIV感染相关性口腔病变可 使口腔医师发现以前未得到诊断的艾滋病。3.结核病?我国目前有活动性肺结核 病人约450万，其中传染性 肺结核病人约150万，每年 约13万人死于结核病。结核病?结核病患者只能作应急治疗，遵循肝 炎病人的处理原则，如果病人已完成 药物治疗，应咨询他或她的内科医师， 了解目前病人的传染性和结核分支杆 菌痰培养的结果。如果痰培养结果为 阴性，可以正常地进行牙周治疗。四、呼吸系统疾病??肺部疾病患者的牙周治疗需要根据呼吸 问题性质和严重程度作相应调整。 常见肺部疾病包括：阻塞性肺疾病（如 哮喘、肺气肿、支气管炎和急性气道阻 塞）和限制性通气功能障碍（由于呼吸 肌无力、结疤、肥胖或其它干扰有效肺 通气的情形所致）。也可能出现限制 性―阻塞性肺部疾病。呼吸系统疾病?口腔医师应了解肺部疾病的症、体征， 如呼吸加快、紫绀、杆状指、慢性咳嗽、 胸痛、咯血、呼吸困难或端坐呼吸及喘 鸣等。有以上症状的病人应转诊给内科 医师，大多数接受正规药物治疗的慢性 肺病患者可以用常规牙周治疗。但应慎 作任何可能抑制呼吸功能的操作。牙周治疗期间应遵循如下原则：??发现有肺疾病症状、体征的患者应转诊 给内科医师。 对已知患有肺疾病者，应咨询内科医师 了解其用药情况（抗生素、类固醇、化 疗药物等）和肺疾病的严重程度。牙周治疗期间应遵循如下原则：?避免引发呼吸抑制或呼吸窘迫：a. 尽量减轻牙周就诊造成的应激。肺气肿患者的牙周治 疗应安排在下午，起床几小时后，气道会比较清洁和通 畅。 b. 避免使用会引起呼吸抑制的药物（如麻醉剂、镇静剂 和全身麻醉剂）。 c. 避免同时作双侧下颌阻滞麻醉。否则可能加重气道阻 塞。 d. 将病人置于可达到最大通气效能的体位，注意防止气 道阻塞，保持病人的咽喉清洁，不要使用太多牙周塞治 剂。牙周治疗期间应遵循如下原则：?对有哮喘病史的患者，必须确保病人的药物（及吸入器）随时可以使用。?有活动性真菌或细菌性呼吸道疾病的患者，除了应急处理一般不作牙周治疗。五、免疫抑制和化疗?免疫抑制患者的防御机制受损，原因是 有潜在免疫力低下或服用某些药物（主 要用于器官移植或癌症化疗）。由于化 疗药物常有骨髓细胞毒性，导致血小板 减少症、贫血和白细胞减少症，患者感 染的危险性显著增高，可能出现口内细 菌、病毒或真菌感染，感染很容易播散。免疫抑制和化疗??对这类患者通常应该在开始化疗前评估 病人的情况，预后不佳的患牙应予拔除， 并对余留牙作彻底机械清创，以尽量减 少微生物总量。 必须教育病人并强调保持良好口腔卫生 的重要性，推荐使用抗菌含漱剂如洗必 泰含漱，特别是伴有化疗介导口炎的病 人更应使用含漱剂，以防继发感染。免疫抑制和化疗?对这类患者的牙周治疗着重于预防可 能致命的口腔并发症，极度免疫抑制 时期发生感染的危险性最高，因此只 能作保守或姑息治疗，免疫抑制和化疗?化疗通常分疗程进行，每个疗程持续数 天，继以间隙期，出现骨髓抑制后再逐 渐恢复。如化疗期间需牙周治疗，最好 安排在化疗给药前1天，此时白细胞计数 相对较高。口腔治疗应在白细胞超过 2000/mm3，粒细胞计数达/mm3 的前提下才能进行。六、放射治疗?单作放疗或与手术切除联合应用是头颈 部肿瘤治疗的常用手段，电离辐射的副 作用主要是口周组织的明显变化，值得 口腔医务人员特别关注。这些口周组织 变化的范围和严重程度取决于放疗的各 种参数，如所选用的射线类型、照射范 围、照射孔(ports)数量、所照射的组织类 型及照射剂量等。电离辐射的副作用?? ? ? ? ? ?粘膜炎、皮炎 口干症、吞咽困难 味觉改变 猛性龋 颞下颌关节退行性变、牙关紧闭 牙周改变 放射性骨坏死放射治疗?口腔副作用的严重程度取决于所照射的 组织类型（即照射野），腮腺是唾液腺 对放疗最敏感的，照射后唾液会变很极 粘稠或完全没有。口干症导致唾液清洗 自洁能力降低，唾液的缓冲作用及其pH 值也降低。口腔菌群变为以致龋菌占优 势（如变形链球菌、粘性放线菌和乳杆 菌）。放疗介导的猛性龋进展非常快， 而且会累及光滑牙面。放射治疗?大剂量放疗会导致被照组织的血供减少， 创口愈合能力降低。放疗后最严重的口 腔并发症是放射性骨坏死（ORN），血 供减少使骨组织外伤或感染后的愈合能 力降低。因此外伤或感染可能造成骨组 织严重破坏。放疗病人发生ORN的风险 会持续终生，也不会随时间延长而降低。降低放疗副作用的发生???计划作头颈部放疗的患者应尽早安排口腔科会 诊 首次就诊应照全景和口内片，作口腔临床检查、 牙周检查，并咨询骨科医生，了解将要进行的 放射剂量、病变部位和范围、放疗类型及病人 的预后 牙周治疗应在完成咨询后立即开始，首先要决 定是否需要拔牙，因为放疗的副作用会影响创 口的愈合。降低放疗副作用的发生?牙周病是ORN的危险因素。放疗之后拔牙很容 易导致ORN。放疗后也不鼓励作牙周翻瓣手术。 因此，口腔医生应尽可能在放疗开始之前处理 患者的牙周疾病，无法保留或患重度牙周病的 牙应予拔除，最好在放疗前至少2周进行。拔 牙后应尽量关闭创口。翻粘骨膜瓣时操作要轻 柔，分段拔牙，并作牙槽骨修整。去除粗糙骨 刺，最后确保没有张力的关闭拔牙创口。降低放疗副作用的发生??对通过充填，牙髓治疗或牙周治疗等 保守治疗可以保留的患牙不必拔除。 但是，由于治疗之后只能作牙周基础 治疗，所以考虑到远期效果，严重的 牙周病患牙最好予以拔除，放疗之后 作翻瓣手术或拔牙能导致ORN。 所有余留牙应彻底机械清创（洁刮治 和根面平整）。放射治疗?放疗期间，病人应每周复诊作口腔预防 措施，接受口腔卫生教育，并由医生使 用氟制剂防止猛性龋（除如有粘膜炎不 能用氟）。应教病人每日用0.4%氟化亚 锡或1.0%氟化钠凝胶刷牙，用托盘盛含 氟凝胶可达到最佳效果。放射治疗?放疗后随诊主要作姑息治疗，对粘膜炎 疼痛患者可使用粘性利多卡因，口干症 患者可用唾液替代物。每日局部用氟和 保持口腔卫生是预防猛性龋的最佳方法， 长期坚持每3个月定期复诊，比较理想。七、出血性疾病?有药物或疾病引起的出血病史的患者， 治疗时应尽量降低出血的风险。关键是 通过询问病史，临床检查和实验室检查 发现这类病人，询问病史应包括：过去 手术或外伤后的出血情况；过去和目前 的用情况；亲属有无出血性疾病；有无 可能导致出血问题的疾病。出血性疾病??临床方面应检查有无黄疸、瘀斑、蜘蛛痣、关 节积血、瘀点、血疤、自发性牙龈出血或牙龈 增生。 血凝块形成过程分为止血、凝血和溶解三个时 期，根据已有的线索判断出血问题出哪个时期， 选择相应的实验室检测方法，包括出血时间、 止血带测试、全血细胞计数、凝血酶原时间、 部分促凝血酶原激酶时间和凝血时间。出血性疾病? ? ?凝血异常 血小板减少性紫癜 非血小板减少性紫癜。1.凝血异常??遗传性凝血异常疾病主要包括血友病 A、B及血管性血友病。 其它原因的凝血异常:肝脏疾病、 VitK缺乏、药物引起的凝血异常。遗传性凝血异常? ? ? ?包括血友病A、B及血管性血友病。 血友病A是由凝血因子Ⅷ缺乏所致。 血友病B由于Ⅸ因子缺乏所致。 血管性血友病是由于vW因子缺乏所致， vW因子可介导血小板粘附到受损的血管 壁，而且是初期止血所必需的。血友病A-由凝血因子Ⅷ缺乏所致? ???临床症状的轻重与Ⅷ因子缺乏的程度有关。 重度血友病患者Ⅷ因子水平不到正常的1%，最 轻微的刺激都可能性导致出血不止。 中度血友病（有1%-5%的Ⅷ因子），自发性出 血的情况较少，但只要有轻微的创伤也可能导 致出血。 轻度血友病（有6%-30%Ⅷ因子），很少自发 性出血，但严重创伤后或外伤手术过程中仍有 出血倾向。血友病A患者的牙周治疗???治疗前应咨询内科医生，了解出血的风 险，为预防手术中出血不止，需要确保 Ⅷ因子水平达到30%以上。 轻到中度血友病患者使用去氨加压素 （DDAVP）可使Ⅷ因子水平提高2-3成。 多数中到重度血友病患者手术前需要输 入Ⅷ因子浓缩制剂。血友病B- Ⅸ因子缺乏?疾病的严重程度与Ⅸ因子缺乏的程度有 关，外科手术要求Ⅸ因子要达到正常水 平的30%-50%，通常靠输入纯化的凝血 酶原复合物或Ⅸ因子浓缩制剂才能达到。血管性血友病- vW因子缺乏?vW因子可介导血小板粘附到受损的血管 壁，而且是初期止血所必需的。vW因子 还是Ⅷ因子C端的载体。该病可分为三种 亚型，临床症状的轻重很不一样，实际上， 许多血管性血友病患者并未得到诊断。牙 科治疗时的出血倾向可能是其首发症状。 症状更重的患者手术前需要输入Ⅷ因子浓 缩制剂或冷沉淀物血管性血友病- vW因子缺乏?轻型患者牙周手术或拔牙之前可使用DDAVP。 有这些凝血功能障碍的患者只要采取只够的预 防措施，也可以进行牙周治疗，作探诊、刮治 和口腔预防措施前不必特殊处理，进行创伤更 大的治疗如阻滞麻醉、根面平整或牙周手术前 应请内科医师会诊。其它原因的凝血异常???肝脏疾病可影响凝血过程的各个时相。 因为大部分凝血因子是在肝脏中合成和 灭活的，长期酗酒者或慢性肝炎患者经 常会有凝血异常。 VitK缺乏会导致凝血障碍，通常是由于 吸收不良综合征或长期使用抗生素，肠 道内合成VitK的菌群失调所致。 进行抗凝治疗药物引起的凝血异常肝病患者的牙科治疗应包括：? ?? ?咨询内科医师 实验室检查。凝血酶原时间、出血时间、 血小板计数及部分促凝血酶原激酶时间 （晚期肝脏病患者）。 只要可能就应作保守的非手术牙周的治疗。 如果必须作牙周手术（可能需要住院）： INR（凝血酶原时间）应＜2.0，作简单的 牙周手术时，INR＜2.5就比较安全了；血 小板计数为＞80，000/mm3。药物引起的凝血异常?凝血异常最常见的病因可能是药物治疗，植入 人工心脏瓣膜、或有心肌梗死、中风、血栓栓 塞病史的患者通常都使用香豆素衍生物如双羟 香豆素和华法令进行抗凝治疗。这些药物是 VitK拮抗剂，会减少VitK依赖性凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成。抗凝治疗的效果通过凝血 酶原时间进行监测，一般应使INR水平维持在 2.0-3.0，植入人工心脏瓣膜的患者INR应维持 在2.5-3.5之间。牙周治疗应作以下调整：??咨询病人的内科医师，明确患者全身疾病的性 质和抗凝治疗的强度。 根据将要进行的牙周治疗类型确定需要达到的 INR水平。病人INR＜3.0时可以安全地进行浸 润麻醉、刮治和根面平整，进行阻滞麻醉，小 的牙周手术和简单的拔牙术之前通常要求将 INR降至＜2.0，复杂手术或同时拔除多个牙要 求INR＜1.5。牙周治疗应作以下调整：??应与内科医师会诊，抗凝剂减量工停药直至达 到所需的INR水平。通常是在牙周治疗前2-3天 停用抗凝剂（华法令的清除费衰期为36-42小 时），治疗当天检测INR水平。如果INR已降 至可接受的范围，即可进行牙周治疗，并在治 疗结束后立即恢复使用抗凝剂。 牙周治疗过程中仔细操作及完全关闭创口至关 重要。作任何操作后，加压都可减少出血。持 续性出血时可考虑使用氧化纤维素、微纤维胶 原、局用凝血酶等。牙周治疗应作以下调整：??阿斯匹林会干扰正常的血小板聚集，导致出血 时间延长，其作用会持续至少4-7天。通常使用 小剂量，每天仅325mg或更少，一般不会延长 出血时间。但是，使用更大剂量会增加出血时 间，病人有术后出血的倾向。每日服用超过 325mg阿斯匹林的患者，在请内科医生会诊后， 应在牙周治疗前至少7-10天停药。 如对阿斯匹林的潜在影响存有疑问，可检测出 血时间。牙周治疗应作以下调整：?肝素一般是静脉给药（通常是在医 院内）用于短期抗凝。它是一种强 力的抗凝剂。药效持续4-8小时， 正在使用肝素的病人不宜作牙周治 疗。2.血小板减少性紫癜?血小板减少定义为血小板计数＜100， 000/mm3。血小板所致的出血常见于特 发性血小板减少性紫癜、放射治疗、 使用骨髓抑制药物（如化疗）、白血 病、或感染患者，紫癜是出血性疾病 的特征表现，是由于血液外渗进入皮 下或粘膜下组织，产生自发性瘀点 （小片红斑）或瘀斑（青肿）。血小板减少性紫癜?血小板减少症患者的牙周治疗应着重于去除局 部刺激、减轻炎症，避免作创伤性更大的治疗。 口腔卫生教育和经常复诊作维持治疗是关键。 除非血小板计数低于6万/ mm3，刮治和根面平 整一般是安全的，而牙周手术则要求血小板计 数必须高于8万/ mm3，则手术前需要输入血小 板。手术操作应尽可能减少创伤，并使用局部 止血措施。?3.非血小板减少性紫癜?该病是由于血管壁脆性大或血小板机能 不全（血小板聚集功能障碍）所致。前 者可由多种因素引起。高血压反应、坏 血病、感染、用药（非那西汀和阿斯匹 林），蛋白异常血症，及其它原因。血 小板机能不全则由尿毒症、Glanzmann，s 病，服食阿斯匹林和血管性血友病引起。非血小板减少性紫癜?两种非血小板减少性紫癜患者牙龈创伤 后都可以立即出血。处理方法主要是直 接加压至少15分钟，应能控制出血，除 非有凝血时间异常或再次受伤。这类患 者在血小板粒量的质量问题解决之前不 宜作手术治疗。八、白血病（leukemia）?白血病是一组异质性的造血系统恶性肿 瘤，系造血干细胞及祖细胞的恶性变。 其主要表现为异常的白细胞及其幼稚细 胞（即白血病细胞）在骨髓或其他造血 组织中进行性、失控制的异常增生，浸 润各种组织，使正常血细胞生成减少， 产生相应临床表现，周围血白细胞有质 和量的变化。白血病患者的牙周治疗计划??转诊作全身状况的评估和治疗，应与 内科医师密切合作。 化疗前，应与内科医生共同商定系统 的牙周治疗计划。白血病患者的牙周治疗计划???每日监测出血相关的实验室指标：出血时 间、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计 数。 感染是最主要的问题，所以任何牙周治疗 前都应使用抗生素。 如全身情况允许，应在化疗开始前至少10 天拔除所有无法保留，无法维护，或有潜 在感染的患牙。白血病患者的牙周治疗计划?如病人情况允许，应作牙周机械清创 （刮治和根面平整），并作详尽的口 腔卫生教育，推荐每日两次在口腔卫 生措施后使用0.12%洗必泰葡萄糖酸 盐含漱。应明确血小板减少引起出血 的可能性有多大，可作压迫止血及使 用表面止血剂。白血病患者的牙周治疗计划??白血病急性期，病人只能作牙周应急治 疗。必须消除所有潜在的感染源，预防 感染全身播散。常使用抗生素，并与非 手术或手术清创联合应用。 口腔溃疡或粘膜炎用粘性利多卡因等制 剂作姑息治疗，可能需要全身应用抗生 素以防止继发感染。白血病患者的牙周治疗计划???口腔念珠球菌病在白血病患者中较常见，可每 天4次用10万单位/ml 霉菌素悬液含漱，或用 克霉唑栓剂（10mg，4-5次/天）。 对慢性白血病或复发患者，刮治和根面平整不 会引起并发症，但如有可能应尽量避免作牙周 手术。 牙周治疗当天应检测血小板计数和出血时间， 如两者都低，就推迟治疗而将病人转诊给内科 医师。九、肝脏疾病?肝病的程度有轻有重，最重可以是肝衰 竭。肝病的常见病因包括：药物中毒、 肝硬化、病毒感染（乙肝、丙肝）、肿 瘤和胆道疾病。由于肝脏是合成大部分 凝血因子的部分，严重肝病患者的牙周 治疗过程中或之后可能出血过多。各种 药物在肝内代谢，所以肝脏疾病也会改 变正常的药代动力学。肝病患者的牙周治疗应注意：?? ?咨询内科医师，了解目前肝病的严重程 度、出血的风险。治疗期间可使用的药 物和牙周治疗应作相应调整。 筛者乙肝和丙肝。 作实验室检查，查凝血酶原时间和部分 促凝血酶原激酶时间。十、肾脏疾病?肾衰竭的常见病因包括：肾小球肾炎、 肾盂肾炎、多囊肾、肾血管疾病、药 物性肾病、梗阻性肾病及高血压，肾 衰可导致严重的水、电解质平衡失调、 心律失常、肺水肿、充血性心衰和出 血时间过长等。肾脏疾病?由于肾病患者作口腔治疗有较多注意 事项，有必要咨询内科医师以确定肾 病的严重程度，药物治疗方案和牙周 治疗应作的调整。慢性肾衰是一种进 行性疾病，最终需要作肾移植或透析 治疗。最好在病人发展到需要作肾移 植或透析的阶段之前作牙周治疗对这类病人的牙周治疗有如下注意事项：? ? ?咨询病人的内科医师。 监测血压（终末期肾衰病人伴有高血压）。 作实验室检查，部分促凝血酶原激酶时间、凝血酶原 时间、出血时间、血小板计粒、血细胞比积、血尿素氮（&60mg/dl）和血肌酐（&1.5mg/dl）。对这类病人的牙周治疗有如下注意事项：?消除口腔病灶，防止全身感染： 建立良好的口腔卫 生习惯；牙周治疗应着重消除炎症或感染，并作维持治疗；如果全身情况允许，应拔除患牙；经常复诊。?不能使用有肾毒性或经肾脏代谢的药物（如肌那西 汀、四环素、氨基苷类抗生素）。可使用醋氨酚止 痛，用安定作镇静，利多卡因等局麻药一般较安全。血透病人牙周治疗前要采取的预防措施?有三种透析方法：间断腹膜透析（IPD）， 持续性不卧床腹膜透析（CAPD）和血液 透析，只有血透病人牙周治疗前要采取 特殊预防措施，这类病人病毒性肝炎和 贫血的发病率高，并有出血倾向。后者 与透析期间使用抗凝剂、透析致血小板 损伤和尿毒症有关。血透病人牙周治疗前要采取的预防措施?血透析病人通常有深部动静脉瘘或表浅 动静脉短路。这类短路常位于手臂，必 须保护其不受创伤。因此除了慢性肾衰 病人应遵循的原则之外，血透病人牙周 治疗前要采取预防措施。血透病人牙周治疗前要采取的预防措施? ?治疗前应检查乙肝和丙肝抗原及抗体。预防性应用抗生素以防止动静脉瘘或短 路处发生动脉内膜炎。 病人在作血透当天会使用肝素抗凝，所 以应在透析后第2天作牙周治疗，此时肝 素的作用已消失。?肾移植病人还应考虑以下问题?肾移植病人最大的敌人是感染，这类病人服用 免疫抑制剂，会明显降低对感染的抵抗力。由 于药物介导的低血小板症或使用抗凝药物，牙 周治疗过程中或之后会有出血过多的情况，牙 周脓肿也可能威胁病人的生命。现在许多器官 移植中心已将口腔检查列入移植术前标准诊治 方案中，有重度骨吸收和附着丧失、根分叉病 变、牙周脓肿、或需要作多处牙周手术的患牙 应该拔除，使余留牙易于作维持治疗。除了慢性肾衰病人应遵循的处理原则， 肾移植病人还应考虑以下问题：? ?筛查乙肝和丙肝。 明确抗排斥药物所致的免疫抑制水平。?预防性使用抗生素，但并非所有接受移 植术的患者者需要使用抗生素，且开处 方前应咨询内科医师。十一、人工关节置换?人工关节置换术对牙周治疗的影响主要是要考 虑治疗前是否需要预防性使用抗生素。目前， 没有科学证据显示预防性使用抗生素可以防止 人工关节感染，后者可能由口腔治疗引起的短 暂性菌血症所致。而且，尽管理论上口腔引起 的菌血症造成人工关节感染，实际很少有口腔 治疗引起关节感染的报道，更没有报道能确认 两者之间有因果关系。因此，大部分人工关节 置换术患者作牙科治疗前不必常规预防抗生素。人工关节置换?但是，2年内刚接受过关节置换手术 的患者都应预防性使用抗生素，加一 些所谓高危病人包括曾经发生人工关 节感染的患者、免疫抑制、类风湿性 关节炎、系统性红斑狼疮、Ⅰ型糖尿 病、血友病和营养不良的患者，也应 预防性使用抗生素。人工关节置换?虽然证据显示大多数病人不需要预防 性使用抗生素，仍有许多矫形外科医 师这样作。这是由于人工关节感染的 发病率较高并可能导致死亡。牙周治 疗前最好应咨询矫形外科医师，评估 目前的口腔状况和将要作的牙周治疗 类型引起关节感染的风险。推荐的抗生素用药方案????对青霉素不过敏的患者:头孢氨苄或阿莫西林， 牙科操作前1小时口服2g 对青霉素过敏的患者: 克林霉素，牙科操作前1 小时口服600mg 对青霉素不过敏但不能口服药物者 头孢唑啉1g 或氨苄青霉素2g牙科操作前1小时肌注或静脉 滴注 对青霉素过敏的且不能口服药物者， 牙科操作 前1小时静脉滴注克林霉素600mg（必须稀释并 缓慢滴注）十二、妊娠?孕妇牙周治疗的目标是尽量减轻妊娠时 激素水平改变所加重的炎症反应，除了 应急治疗，孕妇只能进行细致的菌斑控 制、刮治、根面平整和抛光等牙周操作。孕妇牙周治疗???妊娠中期是进行牙周治疗最安全的时期，但是， 长时间易引起病人紧张的复杂治疗和牙周手术应 推迟到产后. 妊娠中、后期，随着子宫体积增大，病人处于仰 卧位时下腔静脉和主动脉会受压，心脏回血减少 会引起仰卧位低血压综合征。 牙周治疗将病人置于左侧卧位或将右侧髋也抬高 5-6英寸，可预防低血压。每次就诊时间不宜太长。 并允许病人经常变换体位，尽量避免完全后仰的 体位。孕妇牙周治疗?妊娠期间还需要注意牙周治疗对胎儿的 潜在毒性或致畸作用。理论上说妊娠期 间不应使用任何药物，但实际上妊娠期 间根据病情可能需要用镇痛药，抗生素 局麻药和其它一些药物。开任何处方前 都应检讨药物对胎儿的潜在副作用。孕妇牙周治疗?妊娠期间应尽可能少照牙片，照诊 断用的牙片时，辐射量非常小，只 要母亲有适当的防护，照片对胎儿 几乎没有什么影响。美国牙科协会 指出“不必因为妊娠而改变通常的 照片原则”，但必须要用铅围裙。总 结总结?仔细询问病史，了解全身健康状况??如有疑问，建议患者先行内科治疗尽可能减少口腔内的菌斑量在其它任何治疗前要尽量减少菌斑:?? ? ??由于牙周病是位点特异性疾病，感染物在位点 之间相互传播的危险性总是可能存在的； 洁治造成的牙龈损伤会使细菌进入机体组织内； 洁治造成的损伤会引起菌血症； 声速和超声器械以及气动磨光机会将唾液、血 液、细菌形成薄雾，污染环境和工作场所。当 患者是HIV和HBV阳性时会更加危险。 去除龈上细菌可以使龈下细菌减少。措施:? ???患者自行改善刷牙（去除龈上菌斑）； 漱口以去除唾液细菌（至少30秒）； 龈下冲洗以便去除龈下细菌； 如果患者可能出现危险，尤其是当患者 有已知的免疫系统抗感染功能障碍时， 使用抗生素。
总结?良好的镇痛，减轻患者紧张情绪?动作轻柔，尽可能减少对组织的损伤奥 丹
总结?定期复诊，对这类病人非常重要。主要 是加强口腔卫生措施的监督，保持牙周 健康。
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