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沈绍功教授临床经验汇讲(110-----139)沈绍功教授60病案赏析
沈绍功教授临床经验汇讲（110）沈绍功教授 60 病案赏析 第一案 细菌感冒 病史：李左，男，42 岁，初诊节气，小寒。 室内暖气过热，傍晚开窗透气，汗出当风，半夜发烧 39.5℃，咽干口渴，咳嗽痰粘黄稠 咯，咳剧时胸痛。怕风少汗，汗出热不解。凌晨来院急诊，测体温 39.8℃咽红充血，扁桃体 不大，胸透肺纹理粗重。验血：白细胞 12000Mmm3，中性 83%，苔薄黄，脉弦紧。 讲解： 就这样一个病史， 热出当风。 注意里面几个要点的症状： 咳嗽痰是粘的， 当然它是黄的； 汗出热病不退， 而且咳嗽厉害的时候要胸痛口渴。 以前我讲过： “外感无非辨他的风寒风热。 ” 另外这是个冬天，到了夏天就要辨他的暑湿。外感病离不开这三个范围。想一想我给你们鉴 别风寒、风热的 4 条原则。那么你辨别这个究竟是风寒还是风热？咽干，咳粘痰，尤其舌苔 薄黄，脉是弦紧。 互动：学生： “应该是风热感冒。 ” “开什么药？” 学生： “以银翘散为主：用金银花、连翘、葶苈子、芦根、全瓜蒌、桑白皮、炙杷叶。 ” 有的同学说用桔梗宣肺，桔梗辛温，风热宣肺你不能用辛温的药。宣肺你想到了，药不 对。 再想想我讲外感风热感冒的时候，提高疗效有几个措施。 学生： “加石膏。 ” 加石膏？这个病还在卫分，还没到气分，你这个一定要注意呀！石膏是个气分的药，没 到气分，你加早了。石膏凉的厉害，加早了引邪入里，从表证转到气分了，从卫分转到气分 了。绝对不要用石膏。 学生： “加牛蒡子。 ” 加点牛蒡子可以。 你别光想到祛痰呀！ 风热感冒用辛凉解表这是对的。 这个原则就有了， 银翘散、 桑菊饮都对了。 你还要想到提高风热外感的疗效， 给你讲过， 三个提高疗效的关键。 学生： “加点生芪或白扁豆。 ” 我讲过：风寒外感有三个辅助提高疗效：第一就扶正，你说的对，可以用白扁豆，还可 以用别的，但扶正的药只能用一个，用多了利邪。你想到白扁豆这很对，想到了提高疗效的 第一个辅助是扶正，你还想到了第二个提高疗效就是宣肺，也就是透窍，但你的药没选好， 用辛凉的药。 透窍的药用什么药？用薄荷、蝉衣。 第三个给邪出路，要分利二便。你当然用了全瓜蒌，即化痰、宣肺又通便。利小便可以 用车前草。 这样你一个外感病的风热感冒，很多见就是细菌性感冒，这个原则定了，一般就会有疗 效。为什么他是风热感冒呢？ 我讲了四个指标： 第一个看舌苔脉搏，这是很关键。我以为呀，中医的四诊，最主要就舌诊。现在中医搞 辨证分型或者后来搞证候分类，都不对，都把舌苔脉搏放在最后。我在 70 年代末，80 年代 初就呼吁了，舌苔、脉搏是中医的金指标，尤其舌苔。你好多病中医很有疗效，比如我们讲 的乙肝，乙肝的病人开始一点症状都没有，无证可辨，中医治疗乙肝和乙肝病毒非常有效， 你凭什么开方？就是凭舌苔。苔黄的，清热；舌苔淡的，补肾。乙肝转阴了。舌苔多重要！ 几十年中医， 包括我们这一代中医， 研究生更不行了， 就把舌苔、 脉博放在最后， 作为陪衬， 这是本末倒置，尤其舌苔作为金指标。所以风寒、风热的鉴别我给你讲了：第一个指标就是舌苔、脉搏。苔薄黄，脉浮紧或者脉浮数，那就是风热的关键指标，这第一个。第二我讲了 咳痰：痰不在于颜色，在于它的质地。这个痰粘稠的就是黄痰肯定是肺热，假如白的也是肺 热，千万别上当。临床的实际，辨痰不看颜色，看它质地，这第二个。第三个抓汗和痛。这 个病例嗓子干，有汗；假如风寒就头痛的、关节痛的，没有汗。这三个指标舌苔、咳嗽加上 汗和痛。另外看发烧，当然这个时候高热点。 这四个指标可能是风热，辛凉解表，用银翘散或桑菊饮，然后加上三个辅助，扶正、透 窍和分利二便。这样你治疗风热感冒，细菌性感冒，中医会有明显的疗效。 诊断：诊为急性支气管炎。 脉按： 清代温病专家叶天士云： “温邪上受，首先犯肺” 。中年李左夜间汗出当风，感受温邪， 风热袭肺，咳痰黄粘难咯。咳甚胸痛，发热 39℃。怕风，咽干口渴，汗出热羁，舌苔薄黄， 脉来弦紧。清解温邪，首当治肺，辛凉解表立法，宗《温病条辨》 ：银翘散化裁。 处方： 金银花 10g 净连翘 10g 白扁豆 10g 白菊花 10g 莱菔子 10g 全瓜蒌 30g 桑白皮 10g 炙杷叶 10g 竹茹 10g 芦根 10g 蝉衣 5g 车前草 30g 结果： 上方每日 1 剂，水煎分 2 次服。连服 3 剂，热退咳减，仍有粘痰。上方加葶苈子 10g、 牛蒡子 10g、射干 10g。再服 5 剂，痰出咳止而瘥。射干是清热利咽的好药。 中医治疗细菌性感冒，就风热感冒比西医有优势。西医治这个病，你用抗菌素不会那么 快。输液降温很快，当天就可以退烧，要不了一天反跳。我在 70 年代初，我在广安门急诊科 的时候做过观察，就是跟西医对照，用中药来退烧治外感和西药治外感病。得出一个结论， 就是西药的退烧快但是反复大； 中药退烧慢， 几乎没有反复。 所以总的疗程是中医比西医短。 按语： 1、治疗感染性疾病，不可一味清热解毒，要防止苦寒伤胃，胃气一败，既影响药效又容 易伤正。讲解：胃气为本，这是治疗感染性疾病的一大忌讳，不能跟着西医走。咱们现在有 西药的新解，认为西药的抗菌素就等于中药的苦寒伤胃药，这有一点道理。 2、辛凉解表有三助，方能增效。即：一透二泄三扶。一要透窍投蝉衣，二要泻利用车前 草，三要扶正入扁豆。讲解：泄就是分利二便，用莱菔子、全瓜蒌、车前草；扶就是扶正， 一味扶正药。用的是白扁豆，也可以用生芪，血糖不高的也可以用党参。 3、肺系祛痰为要，痰浊化热多见，莱菔子、葶苈子、射干、牛蒡子、全瓜蒌系效药。 4、竹茹易竹叶，保其清热之力，加强祛痰之功，实乃守法易药，增强疗效之举。 5、芦根退热止渴，又不滋腻碍胃，投鲜者更佳。 第二案 病毒感冒 病史：张少，女，12 岁，初诊节气，立春。 白日同学结婚踏青，不慎感受风寒，入夜发热 38℃，形寒无汗，欲盖厚被，鼻塞流涕， 咳嗽不断，痰出白沫，头痛如裂，周身节楚，查白细胞 5200Mmm3，中性 70%，胸透肺纹理增 粗，诊为病毒性感冒，就诊时，苔薄白，脉浮迟。测表 38.2℃。 讲解和互动： 就根据苔薄白，脉浮紧，体温 38.2℃，这么一个女孩子，12 岁，感冒了。这个你看风寒 感冒还是风热感冒？这个应该很容易，这就是风寒感冒。 用什么药？ 学生： “荆防败毒散。 ” 我讲过风寒感冒，不能用麻黄汤。为什么不能用麻黄汤？你还记得吗？学生： “麻黄能升高血压，对心脏有抑制作用。 ” 第二个原因呢？为什么不用麻黄汤？ 学生： “发汗太过。 ” 对。麻黄发汗的大剂，尤其配桂枝。过汗伤心阳，感冒好了，心阳伤了，这是中医治病 的一个大忌。一头好了，一头又不好了，当医生不能这么被动。所以不用麻黄汤，改用了荆 防败毒散。 你开个方子？ 学生：荆芥、防风、苏子、白芥子、莱菔子、川芎、桔梗、杏仁、羌活、板蓝根。 你用板蓝根，苦寒呀！你何必跟着西医走？病毒性感冒没有办法，你非要抗病毒，不辩 证。风寒感冒你板蓝根能用吗？有寒了，再用寒药，寒上加寒，这不矛盾吗？你别的药用得 都很好，以后你千万接受教训，中医为主，别管西医，西为中用。他有用的拿过来用，没用 的你不拿。病毒他怵头，你还跟着他走，别走了，回来。用中医的辨证，不用板蓝根。好多 抗病毒的药，桂枝也能抗病毒，黄芪也能抗病毒，鹿角霜也能抗病毒，这都药理证实了。不 用苦寒药抗病毒，你这个观念必须改正过来。 学生： “这里面加鹿角霜行嘛？脉迟呀。 ” 你又忘了中医的辨证。外感病能用鹿角霜吗？你光想到我讲鹿角霜能抗病毒，别再抗病 毒，赶紧改过来。 学生： “得加扶正药，加生芪。 ” 对呀！你加呀！没不让你加呀！这就有道理了。 学生： “白扁豆是最常用的，它补气是比较温和的。 ” 还有呢？这样你就回忆我讲的几个要点，你脑子印象肯定深了，强化自己。像刚才细菌 性感冒，你再碰到这样的感冒，你肯定思路都很清楚，像我一样，很快方子就出来，保证疗 效。 还有什么？ 学生： “用升麻。 ” 升麻也是一个办法，这已经有了，透窍。可以用升麻。可以扶正，用白扁豆，刚才这部 分讲了。另外讲了用黄芪。 学生： “用苏叶、桂枝。 ” 苏叶这都可以用，都是辛温解表，没有离开这个范围，你来回换药都行。 还有一个很重要的原则，你们印象还不深。 学生： “少个通利二便的药。 ” 对呀，分利二便。风寒也得要排出去呀！不排除去不能提高疗效。分利二便，这样你印 象深了。风寒感冒，辛温解表，不用麻黄汤，用荆防败毒散。用辛温解表，还要透窍，还要 分利，还要扶正。 脉案： 张姓少年，外感风寒，束肺失降，寒重热轻，厚被无汗，试表 38.2℃，咳痰稀沫，头痛 节楚，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮紧。医圣仲景，定为太阳伤寒，治当辛温解表，肃肺止咳， 以散风寒。 这个脉案和病史是不一样的，这是通俗的话。这脉案当中中医的文化，每一个脉案基本 上都不一样，让你各种体例，各种写法都熟悉。有了疗效，文笔还要非常美丽，这两手都要 硬。 处方： 荆芥穗 10g 防风 10g 紫苏 10g 前胡 10g 川芎 10g 桔梗 10g 云苓 10g 陈皮 10g 白芷 10g 羌活 10g 杏仁 10g 生芪 10g用了荆芥的头，这个发汗力量更大；紫苏包括苏梗、苏叶、苏子，取全草；头痛还要用 上白芷。 结果： 上方每日 1 剂， 水煎分 2 次服， 盖被热服取汗， 服 1 剂汗出热减， 服 3 剂热退咳止痛除。 按语： 1、辛温解表，仲景所设为“麻黄汤” 。但此方发汗大剂，过汗伤阳；又恐麻黄提升血压， 抑制心脏之弊端，改投《摄生众妙方》的“荆防败毒散” 。 2、祛风寒也须三助。一透窍用桔梗，二泄者投云苓，三扶者系芪，乃增效之策。 驱风也要三助。 第一透用桔梗。 第二他的泄不用车前草， 用云苓。 既能祛痰， 又能透泄。 当然润肠刚才说了用杏仁。 “泄”无非就分利二便，去小便用云苓，走大便用杏仁。 3、辨痰不在色而在质，稀沫者无论黄白，均属肺寒，用紫苏既有苏子的温肺祛痰，又有 苏叶之散寒。 4、肺系病祛痰为首，苏子合前胡、杏仁，温肺祛痰力宏。 5、风寒头痛骨楚，川芎配白芷，又加羌独活系有效药对。 外感里头川芎配白芷。内伤里头我讲过也是川芎配哪味药？ 学生： “配天麻。 ” 对！配天麻叫大雄丸。治偏头痛、神经血管性头痛是好药。外感病里面，头痛如裂，用 川芎加白芷；骨楚那就用羌活。沈绍功教授临床经验汇讲（111）沈绍功教授 60 病案赏析 第三案 暑湿感冒 病史：张工，男性，35 岁，初诊节气，夏至。 平素性躁， 盛暑之时贪食生冷， 入夜又露天过宿， 晨起身热头重， 胸闷f呕， 水泻三次， 试表 39℃，汗粘乏力，口渴尿少，但不欲饮，不思饮食，脘腹隐痛，就诊时体温 39.5℃，已 水泻五次，泻时腹痛，苔黄厚根腻，脉浮而濡软。 讲解与互动： 这个病，夏天，这些症状都是暑湿外感，用什么方？外感病我讲了三个：风热、寒和暑 湿。风热用银翘散和桑菊饮，风寒用荆防败毒散。暑湿是什么药？ 学生： “藿香正气散。 ” 对。藿香正气散中你用什么药？ 学生： “藿香。 ” 藿香肯定用。这个我也举过例子，原来我就是背汤头，汤头歌诀 365 个方子横着背倒着 背都能背出来，毕业三年以后，年龄大了，也复杂了，汤头歌诀全忘了。唯独就记住藿香正 气大腹苏，后面三句话都忘了。藿香正气开不了了！藿香正气，藿香没问题，大腹皮和苏叶 就记住三个药，所以你千万不要背汤头。记方子的特点，永远忘不了，而且能随证加减。看 用什么药？除了藿香还有什么药？ 学生： “香薷。 ” 香薷也行。 学生： “苍术。 ” 苍术对，燥湿。暑湿加上发烧 39.5℃，你就要注意，苍术呀，太热，对湿有好处，对热 可就不利了。温呀，助热呀！ 学生： “竹茹。 ”竹茹可以用。 还有什么？ 学生： “云苓、陈皮。 ” 其实暑湿最好的药你都忘了，非典的时候我讲过。 学生： “杏仁、白蔻仁、薏苡仁。 ” 哎！三仁汤啊，三焦分利呀。上焦用杏仁，中焦用蔻仁，下焦用薏苡仁，云苓也可以用。 你这么动脑子，印象肯定很深。 脉案：张工素躁，盛暑不慎，贪冷着凉，身热头重，试表 39.5℃，汗粘乏力，胸闷呕f， 腹痛水泻，口渴不饮，尿少纳呆，苔薄黄腻，脉浮濡软，暑湿外感，法当清暑利湿，宗《和 剂局方》所设“藿香正气散”出入，以祛暑解表为治。 处方： 鲜藿香 （后下） 60g 鲜薄荷 （后下） 30g 鲜芦根 （后下） 30g 六一散 （荷叶包） 30g 炒苍术 10g 云苓 10g 陈皮 10g 木香 10g 白扁豆 10g 白芷 10g 车前草 30g 连翘 10g 我用的鲜藿香、鲜薄荷、鲜芦根，三个鲜。这三个鲜都得后下，鲜品有挥发油，煮时间 长了不行，都得后下。藿香重用 60g，别的用 30g。还有六一散，用荷叶给它包上，用线捆绑 以后，拿针给它扎成眼，叶包清暑力量更大。没有鲜的就用干的，干的分量减半。炒苍术用 10g，当然我这是中病即止。 结果： 上方每日一剂，水煎分 2 次服。服药 1 剂发热降为 37.6℃，头重止，汗粘除，吐泻缓， 连服 3 剂热退泻止，恢复正常。 按语： 1、暑性炎热，每多夹湿，清署宜凉，寒性恋湿，化湿应燥，燥能助署，治疗棘手，所幸 《和剂局方》以“藿香正气散”处置，两者兼顾，不失暑湿效方。其方原本散外感风寒，除 内伤湿滞，用治暑湿感冒时宜减桔梗，姜朴之温燥，易薄荷、叶之清署。 还有三仁汤是暑湿效方。 藿香正气散它原方不治暑湿感冒， 是外感风寒的湿， 内伤湿滞， 所以用藿香正气。把桔梗、生姜、厚朴去掉加上薄荷和荷叶，清暑了，就成了治疗暑湿外感 的好方子。 2、藿香、薄荷、芦根鲜品力宏，取汁兑服更佳。清暑再以荷叶包六一散，化湿要佐平胃 散。为防苍术过燥，以连翘之凉制之。连翘凉而不恋湿，又能退热止泻，是味妙药。 藿香、薄荷、芦根鲜品为好，拿这鲜品给它榨汁，取它的汁，兑服，效果更好。但取汁 在鲜品里面还是加量，鲜藿香 60g 用到 120g，鲜荷叶 30g 用到 60g，芦根也 60g，这样效果 就更好。 六一散用荷叶包， 但是一定要扎窟窿眼， 所以它化湿的力量， 清暑的力量就更大了。 化湿还要配合平胃散， 这里他为了防止苍术的过燥， 所以加了连翘来牵制它。 另外一个办法， 就是苍术中病即止，一定要用炒苍术，生苍术燥性就更大；连翘辛凉但它不会恋湿，又能退 热止泻， 所以在暑湿感冒里面， 用连翘这是个妙药。 但是苦寒药不能再用， 再加一个苦寒药， 那就利湿了，只用一味连翘。 3、白芷既芳香化湿又除头痛，木香行气和中，解腹痛又止泻；车前草清热利湿，使暑湿 中消下渗，又可“利小便以实大便”这是治水泻的有效之策。 第四案 经期感冒 病史：陈妇，35 岁，初诊节气，立秋。 平素经行量少腹痛，昨夜经潮，今晚沐浴，不慎感冒，半夜发热，试表 38.6℃。头胀目 眩， 口苦咽干， 胁满心烦， 晨起恶心， 不思饮食。 经量更少， 腹痛加重， 遂来门诊， 测表 38.2℃。咽红充血，察苔薄黄，舌质较红，诊脉弦滑。 互动讲解：这个也很多见，来经期感冒。这么一个妇女，35 岁的妇女，你给她号号脉， 然后问她症状，你琢磨一下，怎么办这？ 学生： “用小柴胡汤加减。 ” 小柴胡汤。好啊！用什么药？ 学生： “柴胡、黄芩、茯苓、党参，再加点青蒿可以吗？” 青蒿可以呀！青蒿可以加没问题。 小柴胡汤千万别死记硬背，你抓住小柴胡汤的特点，半表半里，少阳病呀，所以他用柴 胡、黄芩。我给你讲过经方，姜、枣、草你千万别用。时代不一样了 2000 年你不发展行吗？ 经方都必须用姜、枣、草，都没用，而且有副作用。尤其甘草，我都讲过，不是国老，有很 大的副作用，所以你千万别用姜、枣、草。小柴胡汤就是柴胡、黄芩、党参。党参很重要， 他用一个扶正药，由半里转出来了，转到全表，解除了里。党参是关键，柴胡、黄芩是关键， 所以小柴胡汤就这三个药就行了，姜、枣、草去掉。 还加点什么药？你注意这个月经呀，告诉你经少。 学生： “用点赤芍、牡丹皮，加点车前草行吧？” 可以呀！车前草很好。 学生甲： “加点和胃的生山楂行吧？” 学生乙： “加鸡血藤、泽兰。 ” 对。都可以加。 学生： “加桃核承气汤。 ” 桃核承气汤就远了点，它在半表半里，还没进入血分呢。另外她还有好多症状，口苦、 胁胀、目眩，你都要看这个症状。 学生： “加元胡、川楝子。 ” 川楝子、元胡，这止痛的好药。我讲过，理论上讲分虚痛、实痛。实痛用金铃子散。虚 痛用什么？甘草芍药汤。记得吗？甘草不用，芍药好药。现在我已经发挥了，实痛、虚痛都 可以用金铃子散，不矛盾。虚痛用金铃子散不会致虚，也可以止痛。 脉案： 陈妇 35 岁， 经期感冒， 头胀目眩， 口苦咽痛， 胁满心烦， 恶心纳呆， 经少腹痛， 苔薄黄， 质较红， 脉弦数。 东汉名医张仲景撰传世名著 《伤寒论》 名为 “热入血室” 。 以小柴胡汤和之。 处方： 党参 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 川芎 10g 白菊花 10g 鸡血藤 10g 香附 10g 川楝子 10g 玄胡 10g 生栀子 10g 生山楂 15g 连翘 10g 赤芍 10g 丹参 30g 芦 根 15g 邪在半表半里，所以桃仁、红花这些血分的药尽量不用，就用川芎加鸡血藤、香附； 止痛用金铃子散。 结果： 上方每日 1 剂，水煎分 2 次服。连服 3 剂热退经增痛止。7 剂后经事净，热末复，纳谷 常，诸症除。 经期感冒很不好治，辩证很重要。你取效不是搞药理，更不是病理，更不能向西医学， 要坚持中医的原生态，就是辨证才能论治，保证疗效。 按语： 1、经期感冒，多为邪停少阳，半表半里，仲景设小柴胡汤主之，切证有效。 2、经方精简力宏，只要切证，常有奇效。但事过境迁，必须改制，方能再效，此乃经方 今用矣。小柴胡汤里，柴胡和解少阳为主药。黄芩清泄邪热，邪难入里；党参补中健脾，驱邪外出均为臣药。半夏、姜、枣、草温燥，应当免之。 3、经期感冒应助调经。本案经少，佐丹参、赤芍、山楂，痛经配鸡血藤、香附、金铃子 散。川芎配白菊花除目眩头胀。连翘配芦根退热生津，生栀子除烦效药又疗口苦，均属取效 之辅佐。 第五案 乳蛾发热 病史：王童，男，8 岁，初诊节气，雨水。 男孩王童，平素饮食不节，零食无度，消化不良，经常咽痛。两天前淋雨，发热不退， 咽喉肿痛，痰粘难咯，不思饮食，便干尿黄。门诊求治，试表 38.5℃。扁桃体Ⅲ度红肿，满 布脓点，面黄肌瘦，舌苔黄腻，质见深红，脉象滑数。 讲解与互动： 这么一个病人，男孩，才 8 岁。怎么办？用什么药？中医你把辨证要是搞好了，儿科、 外科、皮肤科都能治，效果都会很好。什么药？ 学生： “用保和丸和银翘散，行嘛？” 可以用保和丸。保和丸是个基础。 学生： “用升降散。 ” 也可以，这个思路。先辨证你给他辨好。这是什么病？再考虑方子。你看里面有痰，痰 是粘的，很难咯出来，嗓子痛的，小便是黄的，大便是干的，苔黄腻，舌质红，脉滑数。平 常饮食就不好。首先你得看出来有痰。看出来没有？当然这是广义的痰，他假如有咯痰，也 就是狭义的痰，反正有痰，祛痰是毫无意义的。有火你看出来没有？没问题吧？或者痰浊化 热，而且热毒往上走，一个往上，一个往下。往上嗓子痛，往下小便黄、大便干。那这琢磨 琢磨方子，把辩证搞清楚了，方子就好办了。用什么方？扁桃腺炎，我讲过一个经验方，你 还记得吗？ 学生： “用抗链丸。方子可以用：金银花、连翘、蝉衣、薄荷；大便干我好用制大黄；尿 黄可以用点车前草和栀子这一类的药；用保和丸里面的山楂、莱菔子；葶苈子也可用点；茯 苓、陈皮得用。 ” 你还记得我一个散剂，吹嗓子的。记得吗？ 学生： “记得。 ” 用什么药磨粉？几个药磨粉？ 学生： “四个药。 ” 完后对着他嗓子一吹，吹在嗓子里，外用的一个散剂，治扁桃体炎相当有效。这个思路 都可以呀，但你一定要注意这是个孩子，他本来消化不好，你用的苦寒药就适可而止，尽量 不用苦寒伤胃的药。 学生： “加焦三仙这一类的，完后加点扶正的白扁豆这一类，可以加点薏米。 ” 孩子他不一定扶正。因为他消化不好你扶正了没用，才 8 岁呀。 学生： “我就能想这些了。 ” 还是你想的对，首先要消化。他本来就消化不良，所有的儿科病你印象很深了。儿科病 以保和丸为基础，这绝对是提高疗效的一个法则。然后再看这个病人消化不好的用保和丸更 对；就是消化好了，你也要想到用保和丸打基础。然后考虑热毒，即上炎又下注，清热毒。 但想到孩子的脾胃比较弱，不要用太苦寒伤胃的药。这几个原则定好，你的方子就很快出来 了。 脉案： 王童 8 岁，饮食无度，消化不良，面黄肌瘦，不慎雨淋，发热咽痛，体温 38.5℃，痰黄 且稠，脘胀纳呆，便干溲黄，乳蛾红肿，苔腻质红，脉象滑数。乳蛾之热毒上炎，正如《疡科心得集》所言： “夫凤温客热，首先犯肺，化火循经，上窜入络，结聚咽喉肿如蚕蛾” 。治 当泻火解毒，投经验方“抗链丸”加味。 处方： 金银花 10g 连翘 10g 桔梗 10g 车前草 15g 板蓝根 15g 生甘草 5g 野菊花 10g 玄参 5g 云苓 10g 陈皮 10g 莱菔子 10g 草决明 15g 葶苈子 10g 大腹皮 5g 焦三仙 30g 僵蚕 10g 结果： 上方每日一剂，水煎分 2 次服，兑一匙蜂蜜，3 剂后热退，痰出咳止。咽喉肿痛缓解， 仍有便干尿黄。小孩喝药怕苦，千万别放白糖，放蜂蜜。 上方加全瓜蒌 30g、生薏苡仁 10g 射干 5g，连服一周。咽喉肿痛解除，食纳增加，二 便通调。嘱服加味保和丸午晚餐后各 10 粒，巩固其效。 按语： 1、 泻火解毒选用银翘、 板蓝根、 野菊花， 小儿脏腑季娇嫩加之素体消化不良， 故用云苓、 陈皮、莱菔子、焦三仙，即健胃又防苦寒伤胃，儿科消导取效当首选。 小儿甭管什么病，先要消导。消化不好的更要消导，消化好的孩子加消导也提高疗效， 这是一个通则。 2、通腑至关重要，葶苈子、草决明、大腹皮，即祛痰又通腑，配以车前草分利二便，便 于热毒外排。 3、僵蚕、射干、玄参、桔梗、生草均为利咽消蛾的特效药。因为这个病案是个孩子，不 是孩子还有一个好药就是露蜂房。第六案 气管炎 病史：王生，男，40 岁。初诊节气：立秋。 素性急躁，嗜烟近 20 年。一周前生气咸食，咳嗽振作痰白粘难咯，咳甚两胁作痛，脘胀 纳差， 时有便干， 在某医院拍片， 诊为 “急性支气管炎” ， 西药加中成药均末见效， 遂来门诊。 苔厚黄腻，脉弦滑数。 互动与讲解： 这个病你怎么分析？ 学生： “应该用温胆汤加减，温胆汤合黛蛤散。 ” 你先别用温胆汤。先辨什么病，先把病搞明白了，再说。 学生： “这处方里面主要用茯苓。 ” 先搞清是什么病。 学生： “这属于肝气犯肺，属于木火刑金。 ” 说几个关键： 第一他素性急躁， 两胁作痛， 脉又弦， 说明他有什么问题呀？肝气有问题。 痰是白粘的， 很难咯，苔是黄腻的，脉是滑的，加上纳呆，脘胀。这是什么问题呀？ 学生： “有痰浊。 ” 这不能叫痰湿叫痰浊，他没有湿，这用词你一定要注意，现在都给它规范了。痰浊这是 一个病；湿、饮是一个病。这里没有湿，他没有浮肿，脉是滑数的，不是濡脉，所以这完全 湿痰浊。痰浊不是“化”是“祛” ；瘀血不是“祛瘀”是“化瘀” 。中医吃亏在各种叫法，不 规范。现在我就想了尽量规范。 这个病例肯定有肝气郁结，而且肝气犯到哪里了？学生： “犯肺。 ” 这个中医叫木火刑金。肝郁化热，木火刑金。这个辩证就出来了：痰浊、木火。然后你 考虑方子。记住木火刑金一个药：黛蛤散。 痰怎么办？我反复讲了： “辨痰不在颜色在质量，白痰它粘的也是热，可不是寒。 ” 用一个什么代表方？呼吸系统肺系病，咳、喘、痰、炎、热五大主症，关键是痰。这病 例有痰，要祛痰。祛痰的主方是什么方子？ 学生： “三子养亲汤。 ” 哎！三子养亲汤， 怎么辨？它不是寒痰是热痰。怎么辨？ 里面动一个药。把白芥子去掉换成什么药？ 学生： “葶苈子。 ” 这样你看辨证很准了，方子也出来了。对不对？然后再考虑里面的别的因素：肝火，大 便干，胁痛。再考虑进去，这个方子很快就出来了。辨证准了，方子活了，保证疗效。对不 对？当然这个药不要刻板， 我是用这些药， 你们在不违反治则完全可以发挥开， 一样会有效。 关键是辩证，关键用药一定要对症，别受病理、药理的影响，别老想到病毒，把这个圈出来 了，对症来论治；另外巧治，间接治疗，这样疗效肯定会提高。 脉案： 王生性躁嗜烟， 一周前生气不郁， 过进咸食。 咳嗽频作， 难以咯出， 咳甚引及两胁作痛， 纳呆脘胀，二日未便，苔厚黄腻，脉弦滑数。木火刑金，痰热壅肺，急宜祛痰柔肝，清肺通 腑。宗《韩氏医通》 “三子养亲汤”化裁。 你用温胆汤也不矛盾，但是一定要用三子养亲汤，这是有形的痰，也就是狭义的痰。 处方： 苏子 10g 莱菔子 10g 葶苈子 10g 云苓 10g 陈皮 10g 全瓜蒌 30g 白芍 10g 白菊 花 10g 当归 10g 炙杷叶 10g 黛蛤散（包）30g 川楝子 10g 紫苑 10g 大腹皮 10g 川 贝粉 3g（冲） 结果： 上方每日 1 剂，水煎分 2 次服。连服 7 剂粘痰明显减少，咳嗽缓解，胁痛已止，腑行已 畅，唯感脘胀纳差。上方加木香 10g、砂仁 10g、焦三仙 30g，再服 10 剂，纳谷已香，脘胀 消失，嘱少烟少咸，稳定情绪，服通宣理肺片，巩固药效。 按语： 1、肺系疾病，祛痰为先，主方“三子养亲汤” ，白粘痰仍属肺热，以葶苈子易白芥子， 加强清肺泻肺之力。伍云苓、陈皮以截生痰之原且开胃纳。 2、肝火宜柔，当归、白芍之用（这两个是最好的柔肝药） ，白菊花清肝，当归润肠通便， 川楝子引入肝经，配白芍可止胀痛，大腹皮通腑消胀，黛蛤散即清肝又祛痰。 3、 紫苑、 川贝系止咳祛痰有效药对。 咳痰得止， 肝火得清， 肺金得润。 何有 “木火刑金” 之虑哉！ 紫苑和川贝这是有痰的；假如无痰的，川贝和紫苑同样有效。有痰无痰的咳嗽，尤其是 久咳不止的，用川贝和紫苑这组药对，止咳。紫苑我这里用 10g，你可以用到 15g；川贝可用 到 4g。 上个礼拜天，我在广州治了一个领导，久咳不止。我去的时候，广州特别潮湿，因地制 宜很重要，我就用这两个主要的药，紫苑用到 15g，川贝很贵呀，但领导他的心态就是要贵 的，用便宜的他认为不治病，所以我没有用川贝粉，就是给他用川贝，用川贝 15g。你算算 多少钱？他特别舒服。加上广州太潮太潮，我就用了两个办法：一个就是用利湿的药；二一 个用健脾的药。用了白扁豆、生薏苡仁、车前草，当然还有别的药，对肾的药。这个人是个男士，当领导的男士肾亏的很明显，再加上几个药。前天给我打来了电话，神了！三个月的 咳嗽，三付药好了。另外起来了，肾不亏。广州那么热，整个墙上都滴水，你不给他利湿， 不给他健脾行吗？最好健脾利湿的药就是白扁豆。又补气，补而不滞，这都是好药。所以这 里讲呼吸系统的病，咳嗽甭管有痰没痰，久咳不止的紫苑和川贝是一个非常有效的药对。西 药不行的，西药治咳嗽不行的。有些孩子，那太多了，小孩子咳嗽久咳不愈，甭管你有没有 痰，你就把紫苑和川贝加上。另外小儿你别忘了用保和丸打基础，分利二便，你不光是小孩 的病，都很快就会有效。 4、二诊脾运不健，以木香、砂仁健脾，焦三仙和胃而收全功。 砂仁含挥发油，都主张要后下，实际上凭我的体会，用不着后下，不影响疗效。砂仁 10g 就是贵一点，别后下，同样行。因为病人煎药，你尽量的少给他增加麻烦，必须后下的必须 下。 比如钩藤降血压， 茵陈利湿你不后下不起作用， 含挥发油。 好多东西不要先煎。 像牡蛎、 龙骨、蛤窍粉都打碎了，你何必先煎呀。石膏就要先煎，还没打碎，还有块。尽量帮病人煎 药方便。尤其代煎，他能给你后下吗？早就倒在一起，都给你煎了。砂仁没问题，用不着后 下。 第七案 哮喘 病史：老叟何性，65 岁，初诊节气，冬至。 每于立冬后频发哮喘已近 20 载，以着凉生气为诱因，作则喉鸣喘剧，难以平卧。唇紫肢 冷，咳白粘痰，夜尿频频，发作时喷激素稍可缓解，平时气短形寒，腰酸腿软，纳便尚调。 一周前着凉劳累，哮喘发作，至今未平，遂来门诊，面色苍白，手足不温，气短不息，呼多 吸少，两肺满布哮鸣音，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。 互动与讲解： 你现在别管他什么主诉，你假如听课听的用心，就凭我告述你的舌苔脉博，你这个定位 就会定好。什么病？怎么辨证？辨证定位在哪？ 学生： “定在肾，肾不纳气。 ” 肾有阳虚阴虚呀，对不对？咳喘定哪？ 学生： “定在肺。 ” 哎！这就很明显了，肺肾阳虚。肺肾阳虚引起了哮喘，也就是我们中医讲的叫什么？叫 肾不纳气。有没这个术语？ 学生： “有。 ” 肾不纳气，这是一个很典型的案例。20 年了，肾不纳气，用什么药？ 学生： “用金匮肾气丸合三子养亲汤。 ” 金匮肾气丸你附子还能用吗？附子行吗？ 学生： “把金匮肾气丸的附子改一下，把附子改成杜仲、桑寄生和肉苁蓉。 ” 肾不纳气有个名方，还记得吗？ 学生： “右归饮。 ” 附子太温燥。讲到肾你要想到我讲肾的虚证的两句话，记得嘛？ 学生： “健脾不如补肾，补肾不如调肾。 ” 调肾里面你要注意不用温燥药，要用温润药，还要阳中求阴。这你印象深了，以后治虚 证，不说百发百中，明显提高疗效。 用点什么药？喘病还有一个药啊，有个动物药记得嘛？ 学生： “蛤蚧。 ” 哎！蛤蚧。蛤蚧不用别的部位，用哪个部位？ 学生： “蛤蚧尾。 ”蛤蚧的尾巴，但它很贵。这样的病人 20 年，你也得加点蛤蚧。蛤蚧很贵，有很明显的止 喘作用。 还有什么方子？ 学生： “这个可不可以用点半夏、细辛？” 半夏燥啊！能温阳。半夏燥，不易于肾阴，你违反了调肾。你别以为半夏是好药，半夏 并不是好药， 好多药都能代替半夏， 你不用温燥的药。 假如半夏炮制不好， 有毒性， 别冒险。 你化痰的药有的是呀！你何必用半夏？有形的痰，化痰，莱菔子、葶苈子比你半夏强多了！ 哪怕你用苍术，你用苍术都比半夏安全，炒一下，让连翘牵制着，总比半夏好，你别考虑半 夏。就是一个地方用半夏，就是半夏泻心汤。恶心呕吐可以用半夏，而且可以用姜半夏，但 你一定要有温润的药来牵制，比如加点芦根、加点麦冬。中医的平衡很重要，和为贵这很有 道理。中医的治疗就是“和”和“调” ，你别把这两个忘掉。一个“和” ，一个“调” 。所以你 偏的药尽量不用。附子你绝对不用，温燥，太温燥。 这样治喘温润的药用什么药？既能温润又不影响肾阴，又能平喘。 学生： “补骨脂。 ” 哎！对了。 还有什么药？ 学生： “蛇床子。 ” 哎！蛇床子、补骨脂。想到肉苁蓉吗？肉苁蓉平喘，但是很贵。 还有什么理论？想它什么理论？肾不纳气想到金匮肾气很对，不用附子用一个很管用的 药就肉桂，肉桂不影响肾阴，少量的肉桂，引火归原，对这个喘病非常有效。差不多了吧！ 脉按： 老叟何性，哮喘宿痰，已近 20 载，每因着冷生气诱发。平素气短形寒，腰腿酸软，纳便 尚可。近旬劳累，哮喘发作，气短不息，呼多吸少，可见“三凹征“，喉鸣白痰，不得平卧。 唇紫肢凉，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。命门火衰，肾不纳气，发为哮喘。急宜温肾 纳气，敛肺平喘。宗《景岳全书》 “右归饮”方义。 处方： 补骨脂 10g 肉苁蓉 10g 仙灵脾 5g 生地 10g 生杜仲 10g 桑寄生 10g 黄精 10g 肉 桂 5g 川牛膝 15g 五味子 10g 枸杞子 10g 桔梗 5g 黄芩 10g 紫苑 15g 蛤蚧粉（冲） 5g 你琢磨琢磨，里面川牛膝用了 15g，桔梗用了 5g，这是为什么？ 学生： “根据升降理论。 ” 哎！ 对了。 平喘必须用升降理论。 治高血压你们看， 升降血压下来了。 这是中医的理论， 很有效的理论。 结果： 上方每日 1 剂，水煎分 2 次服，连服 7 剂，痰出唇转，哮喘显缓，已能平卧，形寒如故， 苔脉如前。上方加鹿角霜 15g、白扁豆 10g，再服 30 剂，哮喘已停，形寒改善，精神振作， 嘱常服精乌胶囊和金匮肾气丸巩固，如喘发作，仍服上方，半年余未来复诊。 因为舌苔脉博没有变，肾阳不足了，温肾最好的药就是鹿角霜。鹿茸温燥，鹿角霜不温 燥，温而通。另外脾是后天之本，肾是先天之本，脾肾同治，最好的药就是白扁豆，所以把 这两个加上。 精乌胶囊就是黄精、制首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草。精乌胶囊的成分补肾阴。喘病 不好治，20 多年不好治。最后巩固疗效还是调肾阴阳，一个调肾阴的精乌胶囊；二一个调肾 阳的就是金匮肾气。你怕附子有问题，你还可以加上“右归丸” 。所谓内不治喘就是喘病不好 治， 反复性大， 主要就是你辨证不准。 像这个肾阳虚， 你用温燥药一味的温阳， 温燥忘了阴，这个肯定疗效受影响。不好治，反复性大，怎么了？你没有巩固。你吃完了，不喘了，30 几 付药就不喘了，你还是给他加调肾阴阳，加成药巩固，这样喘病就不复发了。 按语： 1、喘病难治，老年更难，常反复发作。本案阳虚明显，右归饮对证，但免用温燥的附子 加从阴求阳的枸杞、生地之类以调肾阴阳。 肺、心、脾、肾四个脏腑都阳衰，除了肝以外，五脏里面四个脏都阳衰，所以右归饮是 很对证，但要避免温燥的附子，而且要加从阳求阴的枸杞子、生地，调肾阴阳。杜仲和桑寄 生更能调肾阴阳。 2、黄精、白扁豆脾肾同治以增平喘之力。五味子、紫苑敛肺，肉桂引火归原，黄芩清肺 反佐，川牛膝 10g 下导，桔梗 5g 引药上行，升清降浊，有利于平喘。 3、补骨脂、肉苁蓉、鹿角霜、蛤蚧均为肾亏平喘效药，还可加人参、核桃仁。 人参要注意尽量用白人参，少用红参，红参燥而热，更不能用高丽参，一般用白人参。 核桃仁是个好的食品，它的形状像人的大脑，既能补肾又能健脑。 第八案 低热 病史：刘妇，39 岁，初诊节气，败露。 经常午后低热，37.8℃，已三载。经事前后可升至 38.3℃，五心烦热，口干咽燥，失眠 多梦，腰腿酸软，腑行时结，食纳尚可。在多家医院各项检查均无阳性发现，被诊为“神经 性发热”而来门诊，苔净质红，脉象细数，两颧潮红。 讲解与互动： 这个辨证应当很明白。原来我讲过：虚证，阴虚的内热，就是苔净质红，脉细数；然后 讲过五脏的定位。你看她有五心烦热，那肯定是阴虚了，加上腰腿酸软，定位在哪呀？ 学生： “肾。 ” 哎！他在肾。五心烦热，苔净质红，脉细数，这完全是阴虚的表现，加上腰腿酸软，那 就定位在肾。 怎么办呢？用什么药？ 学生： “知柏地黄汤。 ” 知柏地黄汤，对。可以用知柏地黄汤没错。我讲过低烧，有个特殊的方子治疗低烧，还 记得吗？知柏地黄治阴虚火热，这知柏地黄没错。肾阴不足一共三个方子还记住吗？一个就 是知柏地黄汤。还有什么方？ 学生： “杞菊地黄汤。 ” 哎！对，杞菊地黄汤。 还有一个呢？ 学生： “二仙汤。 ” 一共三个方子。这三个方子怎么区别？还记得没？再回忆回忆。第一看舌质，想起来了 吗？舌质不红的，调肾阴阳用杞菊地黄汤；舌质红的用知柏地黄汤或者二仙汤。然后再根据 病种来区别。高血压的，失眠的，更年期综合症的，这一类的疾病就用知柏地黄汤；调经， 不孕不育就用二仙汤。这记住了啊。阴虚调肾的方子，三个主要方子。 我还讲过治疗低烧有个特殊的方子，从肺和肾同治，记得吗？ 学生： “百合固金汤。 ” 哎！百合固金汤。说明你用脑子了。百合固金汤，这是治疗低热的很好一个效方。 用什么药？想一想？你开个方子，百合固金什么组成？滋阴用什么药？清热用什么药？ 讲了吗！大胆的讲，没问题呀。让你自己开了，大胆的开呀，病人就在你面前呀！ 学生： “麦冬、生地黄。 ”百合固金别忘了百合。还有什么？ 学生： “玄参。 ” 对。玄参可以用。 学生： “知母。 ” 知母都行。 学生： “银柴胡、地骨皮。 ” 银柴胡，对。 这个讲过柴胡的时候讲过，有北柴胡、柴胡和银柴胡，低烧最好的药就是银柴胡。 想起了吗？一个很重要的原则你没有深刻的印象。阴虚内热，补肾不如调肾。你里面加 温阳的药，阳中求阴，这是提高调肾里面最关键的一个法则。加一味药效果大不一样，应该 想起。阴虚，滋阴清热这一点不假。第二个反应就想到从阳求阴。 学生甲： “加肉桂。 ” 学生乙： “加杜仲、桑寄生、蛇床子。 ” 肉桂，肉桂她失眠也可以用，没错呀！调肾阴阳，从阳求阴，反复给你讲两个阴阳互调 的药，还记得吗？又能调阴，又能调阳的。 学生： “杜仲、桑寄生。 ” 哎！对，杜仲和桑寄生。从阳求阴，首先就想到这两个药。这加与不加疗效大不一样， 而且这两个药不燥，既能阳中求阴，又不会伤阴，它本身自己就阴阳双调。然后你看里面好 多症状，失眠多梦想起了交泰丸。什么区别？早醒的，入睡困难的用什么药？多梦的用什么 药？这我都讲过。交泰丸用在什么地方？肉桂、黄连交泰丸不错，用在什么地方？ 学生： “心肾不交用交泰丸。 ” 是呀， 心肾不交， 但是这里面有区别。 失眠我给你们讲过有两种： 一种是多梦， 梦很多； 第二种入睡困难，早醒的睡不着了。这是失眠的两大类呀！ 交泰丸用在哪一类？ 学生甲： “用在入睡困难的。 ” 学生乙： “多梦的。 ” 哎！对了，梦多的用交泰丸。你记住了啊，交通心肾。 入睡困难早醒的用什么药？ 学生： “那个夜交藤、炒枣仁。 ” 炒枣仁跟夜交藤。炒枣仁夜交藤都用 30g。这就给你记住了，脑子有深刻的印象。 脉案： 《素问? 痹论》 曰： “阴虚则内热” 。 刘妇午后低热三载， 测表 37.8℃， 经事前后升至 38.3℃ 左右， 何以见得阴虚为患？苔净质红， 脉象细数， 阴虚舌苔无脉， 询得五心烦热， 口干咽燥， 更见腰腿酸软，失眠梦多，并同经事相关。足见心肝肾三脏阴虚内热矣！治宜滋阴清热，可 投《医方集解》所载“百合固金汤”出入。 失眠跟心有关系，腰酸跟肾有关系，这个低烧跟月经前后有关系，所以和肝也有关系。 女子以肝为本，所以把她的定位，阴虚内热定在心、肝、肾。 学生： “老师有的患者舌质变化没有阴虚症状，就舌体比较胖大。 ” 没有阴虚那就不是阴虚了。 学生： “舌体有点胖大。 ” 胖大就不是阴虚了。 学生： “也出现这种现象。 ” 舌苔很重要，一锤定音呀！另外苔净质红，这是阴虚呀！舌苔胖大就算出现这种症状也 不是阴虚， 胖大舌苔就阳虚了， 或在脾或在肾了。 哪怕由阳侵阴， 阳盛伤阴了， 关键在阳虚，你重点放在温阳上，再加个从阴求阳，倒过来了。这个辨证不是看症候，看舌苔是关键，说 她阴虚主要是看她苔净质红。 学生： “他那是阳虚？” 你舌苔胖，胖大淡白那不是阴虚。阴虚的舌苔胖的也有，非常非常少。舌苔胖又加上紫 红，紫红舌。 学生： “她那个要是治疗的话用哪个方子？就是我说的，舌苔有点胖。 ” 温阳呀！ 学生： “温阳？” 对呀，补阳。下午讲的“右归饮” 。然后再从阴求阳呀！倒过来。 处方： 生地 10g 麦冬 10g 黄精 10g 玄参 10g 百合 10g 当归 10g 白芍 10g 草决明 30g 炒枣仁 30g 夜交藤 30g 枸杞子 10g 白菊花 10g 银柴胡 10g 生杜仲 10g 桑寄生 10g 丹参 30g 这黄精很关键，即养阴又补气。记得嘛？讲 90 个药的时候。对不对？黄精比山萸肉更全 面了。我这个病例，都是原始的，里面没经过加工。刚才你说的交泰丸，这完全可以用。但 当年治这个病没有交泰丸，因为失眠估计是她入睡困难加上梦多，所以我就加了酸枣仁和夜 交藤。 结果：上方每日 1 剂，水煎分 2 次服。连服 7 剂，诸症见缓，提问没超过 37.3℃，苔薄 黄，脉细数。阴得滋，热渐轻，正值经行，上方加鸡血藤 10g、香附 10g、地骨皮 10g，再服 7 剂，体温未升反降，未超 37℃。第一诊方每晚服 1 汁，连服 1 个月巩固，未再复诊。 按语： 1、 “百合固金汤”原治肺肾阴亏，本案便结，肺合大肠，故移用于心肝肾阴虚，然宜佐 柔肝的当归、白芍、枸杞子、白菊花，宁心的枣仁、夜交藤，更切主证。 这个就是兼症，就抓住大便干结，肺合大肠相表里，就把治肺肾阴虚的方子加上柔肝和 宁心移过来治疗心肝肾阴虚，这样更切合了主证。所以这个方子有根有据。为什么从肺肾转 到心肝肾？我这已说了抓住主证，有根有据，所以它管用。很特殊呀！ “百合固金汤”能退低 烧，这是个特殊的方子。 你刚才讲的，假如她是低烧，产生了舌质淡胖，你记得我讲课讲过的一个方子，也是退 低烧很特殊一个方，还记得吗？用什么方？ 学生： “补中益气汤。 ” 对，很对！这样的热就属于中气下陷。记住了！ 学生： “补中益气汤也用过了，效果不太好。 ” 用过了你辨证不准呀，另外你里面配合不当。治低烧中医很有优势。你刚才问在点上， 就看舌苔，一锤定音。舌质红的用“百合固金汤” ；舌质淡的用“补中益气汤” 。以这为基本 方，再根据病人不同的症候加减。不是 100%，估计会有点效。低烧很难治，临床很多见，尤 其女士很多， 而且女病人以肝为本， 她情绪变化很大。 这个病例因为我选了， 我有好多病例， 给你们讲有代表性的、特殊的。常规的，你们搞了那么多年临床，都用不着我讲，都知道。 有特殊的， “补中益气汤”治疗中气下陷的低烧， “百合固金汤”治疗阴虚内热的低烧，这都 比较特殊的。 2、滋阴者应“阳中求阴” ，配杜仲、桑寄生，滋阴力增。清热者银柴胡、地骨皮得当。 3、草决明即清肝热又通腑行。经期配丹参、鸡血藤和香附调经，辨证论治，三载低热退 除。 第九案 咳血病史：孙生，男，36 岁，初诊节气，秋分。 嗜烟 5 年余，患气管炎经常咳痰。3 天前酗酒，晨起咳血黄痰，胸闷腹胀，遂来门诊。 面色潮红，痰血鲜红，苔黄腻，质较红，脉弦滑。询其病情：脘胀纳呆，头晕口粘，四肢沉 重，2 天未便，胸透两肺纹理较粗重，未见阴影。 讲解与互动： 这个病例， 你假如听过我讲的辨证论治的实用化， 你一看就明白了， 有火呀！ 还有什么？ 痰浊化热。痰浊化热伤了肺络引起了咳血。咳血鲜红，那就有热呀！是不是这样？ 辨证：根据我讲过的辨证论治实用化，你辨证很容易，很快方子就出来了。而且我给你 讲了很简化，就看舌苔。你看舌苔黄腻，舌质较红，脉滑数。脑子马上就想到痰浊化热；第 二个蹦出来温胆汤。加上清肺化痰的药，再加上痰瘀互滞。有痰必有瘀呀！ 开什么药？想起来了吗？什么药？温胆汤。绝对是温胆汤。这温胆汤证呀！刚才我讲过 了：苔黄腻，脉滑数，那绝对是温胆汤。别的不管他，就温胆汤。在针对别的症状进行加减。 温胆汤里面你注意他的大便了吗？两天没有大便了，怎么改？ 学生： “加全瓜蒌 30g。 ” 瓜蒌可以用啊！又化痰又通便。对温胆汤怎么改呀？温胆汤有个竹茹呀！他大便不通， 怎么改呀？ 学生： “竹茹换成天竺黄。 ” 对。竹茹改成天竺黄。竹茹清痰不通便，天竺黄清痰热更通便。温胆 6 味出来了，记住 了吗？哪 6 味药？脑子里面，像我看病都是程序化了。假如竹茹，后面自然，不用脑子 5 个 药都带出来了。哪 5 个药？你说： 学生： “云苓、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、郁金，加上丹参。 ” 加丹参很对呀！ 学生： “还加莱菔子。 ” 哎！莱菔子。你也很快就开出来了，挺不错。你们这样搞，印象肯定深刻。加上本来的 咳血，血还是要止住的。肺热咳血想到用什么药？ 学生： “仙鹤草。 ” 哎！对。仙鹤草又扶正，又止血。对不对？对这样的病人特别神呀！另外清肺热还想到 什么药？清心火什么药？清肾热就相火上炎的用什么药？清肺火的什么药？ 学生： “黄芩。 ” 对呀！ 这三个火很重要。 这样就联系我给你讲的 90 味药， 都连在一起了。 清肺火的黄芩， 清心火的黄连，相火上炎的黄柏。 清三焦火用什么药？ 学生： “栀子。 ” 哎！ 生栀子。 这样你把药都跟上了， 你很快这一套就掌握了。 挺好！ 这样我讲得也有劲， 你学得也有劲，马上回去用。 脉案： 孙生 36 岁，素有气管炎病史，因酗酒暴食，晨起咳血数口，血色鲜红，痰黄多粘，胸闷 脘胀，纳呆口粘，头重如裹，四肢困重，腑行未见，苔黄腻，质较红，脉弦滑，诊为支气管 炎咳血，痰浊中阻，上蒙清阳，灼伤肺络，治当祛痰清肺，通腑止血。投《三因疾病证方论》 温胆汤加减。 处方： 天竺黄 10g 枳壳 10g 云苓 10g 陈皮 10g 石菖蒲 10g 郁金 10g 生牡蛎 30g 仙鹤 草 10g 制军 10g 黄芩 10g 莱菔子 10g 丹参 30g 全瓜蒌 30g 草决明 30g 车前草 30g 结果：上方每日 1 剂，水煎分 2 次服，连服 7 剂，血止痰少，腑行已通，食纳仍差，苔黄厚腻， 脉弦滑存，痰浊渐祛，肺火得清，脾运失健。上方去草决明、全瓜蒌、仙鹤草加白扁豆 10g、 蒲公英 10g、木香 10g、砂仁 10g，健运截痰，再服 14 剂，食纳转佳，咳痰已少，咳血未复。 嘱服通宣理肺片，杞菊地黄丸巩固，观察 1 年未复发，气管炎也明显减轻。 按语： 1、苔腻一证便可定位痰浊，温胆汤切证，痰阻肺火而致咳血，伍草决明、瓜蒌、黄芩， 清肺止血，肺合大肠，通腑可助清肺。 苔腻，见着苔腻就可以定位痰浊，这是毫无疑问的，温胆汤绝对对证。痰浊肺火造成咳 血，所以加草决明、瓜蒌、黄芩清肺止血。肺合大肠，通腑可以帮助清肺。这个病人大便又 干结， 就大便不干你也可以加上通腑的药来清肺止血。 当然也有矛盾， 比如他大便是溏薄的， 你也可以通过通腑来治肺血， 但这里面一定要有牵制。 怎么牵制呀？同时加煨葛根。 便溏呀！ 当然这个病人不是便溏，或者便秘的通腑好用。万一这个病人咳血便溏的，而清肺通腑的办 法又有利于止血，这个人你必须通腑。怕他拉得厉害你就加上葛根；加葛根还不行，再加白 扁豆；加白扁豆还不行就加芦根。芦根既能清肺又能止便溏。就通过肺合大肠，通过通腑来 清肺来止血，这是一个明显的间接治疗。 2、 仙鹤草既能扶正又止血， 有痰常夹瘀， 莱菔子、 丹参痰瘀同治可增效， 丹参养血和血， 不影响止血，又可防止血停而瘀，制军不在通便而在泻肺，利于清肺止血。 仙鹤草既可以扶正，又可以止血。有痰才能夹瘀，所以莱菔子、丹参完全是痰瘀同治。 这个病人没有见舌质紫，没有瘀斑，也没有现舌下静脉显露，但是一定要用莱菔子和丹参。 痰瘀同治，对痰浊来讲能明显的提高疗效。有瘀的病人舌苔不腻，加上莱服子也能明显的提 高疗效。丹参即养血又活血，不影响止血，又可防止血停了之后瘀。丹参是一个很重要的配 合，往往出血的病人血止住了，血没有完全排出来成了淤血了，治疗上很被动，还要化瘀， 化瘀多了又怕他出血，用一味丹参起到这个作用，即痰瘀同治又不致于停瘀。制军呀，反复 强调用制军不是通便而在于泻热泻肺，利于清肺止血，这是一个很关键的配合。 3、二诊伍入健脾之品，旨在培土生金之意。第十案 咳血 病史：辛妇，38 岁，初诊节气，惊蛰。 有浸润性肺结核二年， 经常干咳无痰， 纳谷不香， 前天劳累过食辛辣。 今晨起咳血数口， 暗红有块而门诊求治，胸透右上肺浸润性结核，就诊时又咳血大约 10 毫升，暗色有瘀块，右 胸部定痛，气短乏力。面暗唇紫，舌下静脉变粗，脉来不畅，诊为肺结核咳血。 讲解与互动： 想一想这个辨证，瘀肯定看出来了，有血瘀呀。脉不畅的，加上吐血暗红有块，瘀血已 经没有问题，已经看明白了。 还有什么问题？ 学生： “气虚。 ” 哎！气虚、血瘀。另外看他有气短乏力，有气虚的症状。 开什么方？ 学生： “桃红四物汤。 ” 桃红四物汤没错呀，祛瘀生新呀。 还有什么？ 学生： “得加仙鹤草。 ” 可以呀，仙鹤草。学生： “可以加三七、浙贝、紫苑、花蕊石。 ” 浙贝、花蕊石也可以。 学生： “可加点藕节炭。 ” 藕节炭也行呀，止血。 除了桃红四物汤，你用什么药？ 学生： “白茅根。 ” 也行，白茅根，止血。 学生： “黄芪。 ” 黄芪也可以。 学生： “党参。 ” 党参、黄芪都行啊。 想到补气， 都想到了。 还忘了一个想到了吗？我反复的讲， 还忘了一个， 对于瘀怎么办？ 学生： “加丹参。 ” 对，丹参肯定可以用，又养血又和血，瘀血用丹参没错呀。印象还差，见到瘀一定要想 到痰呀！这个病人没有痰，但一定要想到有痰，有瘀必有痰，有痰必夹瘀，你始终记住我的 话。纵然咳嗽没有痰，还得加上祛痰的药。祛痰最好用什么药？ 学生： “莱菔子。 ” 哎！莱菔子。这是个提高疗效的一个很大的关键。除了痰和瘀，根据这个病例，根据刚 才有痰的病人，用温胆汤的病人用丹参，这个没有痰的病人有瘀血要想到用莱菔子，这叫痰 瘀互结，痰瘀同治，是提高疗效的一个很大的关键因素。 脉案： 辛妇咳血二天，血色发暗，带有瘀块，气短乏力，胸膺定痛，干咳纳差，面暗唇紫，舌 络较粗，脉象不畅，肺脾气虚，瘀血伤络而血不归经，气滞血瘀，治当补气行血，祛瘀生新， 宗《和剂局方》四君子汤，合《医宗金鉴》桃红四物汤化裁。 处方： 生芪 15g 炒白术 10g 生地 10g 当归 10g 川芎 10g 桂枝 10g 赤芍 10g 丹参 30g 红花 10g 苏木 10g 川楝子 10g 元胡 10g 百合 10g 生山 楂 20g 北沙参 10g 莱菔子 10g 结果： 上方每日 1 剂，水煎分 2 次服，连服 7 剂。咳血止胸痛除，干咳减轻，精神好转，瘀血 渐化，血循归经，加重健脾之力，以生肺金。上方加党参 15g 白扁豆 10g 仙鹤草 10g，连 服一个月，咳血未复。上方加生牡蛎做成水丸，早晚服 3g，服了半年，二年后胸片复查，结 核吸收钙化。 按语： 1、不能见血止血，应当辨证论治。本案一派瘀血，单纯止血反而更瘀，故投祛瘀生新之 品而咳血得止。 这出血很大的一个原则不能见了血不管辨证都来止血，尤其不能按照西医的药理把所有 的止血药兑上，有的弄不好反而更瘀，瘀了更不归经，出血会更多。 2、肺脾系金土之联，培土以生金，补气化瘀也。桂枝温通，利于化瘀。 咳血里面用一味桂枝，不影响止血，反而温通，利于化瘀。 3、干咳润肺，沙参、百合最宜；金铃子散无论虚实止痛效方；生山楂即化瘀又止痛；加 生牡蛎利于结核钙化。以上药方制成水丸常服，即止咳血又使结核钙化。 沙参应该用北沙参，润肺止咳的力量强于南沙参。另外西医的止血就是补充钙质，其中 的一个原则补钙，生牡蛎就起这个作用。第十一案 冠心病 病史：吴左，40 岁，初诊节气，小暑。 胸闷两年，平素体型较胖，烟酒无度，饮食不节。两年来经常胸闷发憋，夜重暮轻。每 次 5 分钟左右，头重口粘，脘胀纳呆，大便干结，夜寐不实。在多家医院查心电图 ST 段 V4～ V6 下移大于 0.05mv，诊为前壁心肌缺血。久经中西药治，其效不显。病友介绍，来院诊治。 昨日操劳过度，贪凉饮啤酒 2 升，就诊时胸憋发作 2 次，苔黄腻，脉弦滑。 讲解与互动： 先看这个病例，40 岁的一个男性，这我基本讲了这个病的辨证，辨证应该是很明白了， 你只要看见舌苔腻，你就从痰论治，抓住一点苔腻就用温胆汤，一般都会有效。当然这个病 人没有瘀，也不痛，舌质也没变化，也没瘀斑，舌下静脉也不显露，但你一定要想到有痰必 有瘀， 有瘀必见痰， 这中医的理论， 痰瘀互结。 你想到了这个病人要祛痰， 一定要配上化瘀， 提高疗效，要痰瘀同治。这个病人很明白吗？痰浊闭阻胸阳。用什么方？ 学生： “用温胆汤。 ” 对！温胆汤没错。温胆汤哪几个药，应该装在你脑子里面。像我一样，一看温胆汤苔腻 的，竹茹后面自然而然这 5 个药都出来了。 学生： “竹茹、枳壳、云苓、陈皮。 ” 竹茹、枳壳、云苓、陈皮没错。还有两个药是什么？ 学生： “石菖蒲、郁金。 ” 哎！对，石菖蒲、郁金。菖蒲你要注意，外地的菖蒲你要写石菖蒲，你不要写菖蒲，有 的地方菖蒲给节菖蒲。古代的节菖蒲是九节菖蒲，现在的节菖蒲是新疆的二台山下的一个菖 蒲， 这是有毒的。 北京肯定写菖蒲就给你石菖蒲， 外地你为了谨慎就写石菖蒲， 这就错不了。 这 6 个药是没有问题的，根据这个病史，还加什么药？ 学生： “莱菔子、丹参。 ” 莱菔子，对。祛痰最重要的药就是莱菔子，尤其心脑血管用莱菔子非常重要。而且我讲 过了， 莱菔子并不破气， 萝卜破气， 它的籽并不破气， 所以加上莱菔子这是很对的。 还有呢？ 学生： “丹参。 ” 哎！丹参。好了痰瘀同治都想到了。你再看看他的症状还有什么？你想想开动脑筋。 学生： “可以加点草决明、全瓜蒌。 ” 对呀！你想到了，草决明。大便干，这个我反复强调。中医的十问主要问两口：上口的 吃饭；下口问大便、小便。他是大便干的，一定要通腑。任何病包括冠心病，你不通腑疗效 肯定受影响。通腑也可以把痰浊排出体外，分利二便，所以草决明这是个好药。还有什么？ 再看看还有什么症状？ 学生： “加酸枣仁和夜交藤。 ” 酸枣仁、夜交藤可以呀。他睡眠不好。还想一想？ 学生： “生山楂。 ” 生山楂对呀，可以呀。痰瘀同治里面，一个丹参必须用，生山楂好药，它又消食，他饮 食不好，胃口不好。 学生： “还可用点车前草利尿” 车前草，对呀，分利二便。都想到了，排利、润肠、利尿，把痰浊排出体外。想到痰瘀 同治，祛痰为主，加上石菖蒲、郁金，这都很对。想到了，唯独还忘了一个。 学生： “加个补气药，或者黄芪或者白扁豆。 ” 补气药可以呀，他的胃口不好能补气呀。学生： “加木香、砂仁。 ” 木香、砂仁也可以加。但补气，木香、砂仁不补气，开胃口可以。 学生： “白扁豆可以用。 ” 哎！想起来了。又能开胃口，又能补气的就是白扁豆。我们家里面用扁豆衣，现在药房 基本上没有扁豆衣，你就用白扁豆，里面包含了扁豆衣。 最后还有一个很重要的关键。 学生： “透络。 ” 透络现在不至于。这个瘀血不明显，他仅仅的有痰必有瘀，所以要加上化瘀的药。他瘀 血明显了，你可以加透络的药。加虫类药：地龙、水蛭都可以加。但他这个瘀血不明显，所 以他这个病例不需要再透络，化瘀就够了。 学生： “加瓜蒌。 ” 瓜蒌。哎！对了。我刚才讲了从痰论治，不是我发明的，是张仲景启发的。他用的瓜蒌、 薤白。这个方子你们印象就很深了。治疗苔腻的冠心病，这五个特点你掌握了，估计能保证 疗效。 脉案： 中年吴左，胸闷两年，常于夜间发作，每次 5 分钟左右，劳累时更显。头重肢困，脘胀 便干， 纳呆口粘， 夜寐不酣。 心电图示： ST 段 V4～V6 下移大于 0.05mv， 诊为劳累型心绞痛， 前壁心肌缺血，苔黄腻，脉弦滑。痰浊闭阻，胸阳被遏，发为胸痹。治宜祛痰宽胸，拟投《三 因极―病证方论》 “温胆汤”出入。 处方： 竹茹 10g 枳壳 10g 云苓 10g 陈皮 10g 石菖蒲 10g 郁金 10g 全瓜蒌 30g 薤白 10g 莱菔子 10g 丹参 30g 川芎 10g 草决明 30g 生山楂 15g 白扁豆 10g 蒲公英 10g 车前 草 30g 竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金这六个药温胆汤固定的，一个都不能少，不可 以加减。再加上全瓜蒌、薤白，最好的祛痰药莱菔子（全瓜蒌一定用量要大，用 30g） ；加上 丹参、川芎；草决明通便，又能清虚热；扶正的药就加白扁豆；另外痰热互结所以加上蒲公 英，公英也能健胃，对胃口不好的也有好处；再加上车前草分利二便，把痰浊外排。当然最 好这个病人熬药以前用?两的白酒浸泡薤白， 使薤白的成分， 治心脏病的成分是个生物碱能泡 出来，浸泡一小时。 结果： 上方每日 1 剂，水煎分 2 次服。7 剂后腑行已畅，胃口已开，脘胀已除，胸闷明显缓解， 头重且晕，口粘依存，苔黄厚腻，脉弦小滑，痰浊渐祛，仍蒙清阳。上方去草决明、山楂、 加天麻、生薏苡仁，再服 7 剂，胸闷未作，头痛口粘除，苔薄黄，脉弦细。上方改为每晚服 1 次，一个月后复查心电正常，未再复诊。 加天麻、生薏苡仁，这就加强了痰蒙清窍的药。用天麻清痰蒙清阳，再用生薏苡仁继续 给他利湿化痰。 按语： 1、冠心病常以补气活血为主、疏忽辨证论治。本案痰浊为患，当以祛痰为主，投温胆汤 切证。虽未见瘀血，然痰瘀互结，有痰必有瘀，故加生山楂、丹参、川芎之类痰瘀同治而获 效。 痰瘀同治里面，最好的就丹参；还有一个好药就水蛭。当然水蛭你放在药里面熬，这个 病人很难服用，因为它很臭，你给它磨成粉，每次服 3g，装载胶囊里面，这样效果就很好， 比丹参的效果还要好。水蛭并不可怕，并不有毒。 2、仲景列瓜蒌薤白白酒汤类治痰浊胸痹有效，应当伍入，用酒浸泡者更效。3、痰浊易于化热，配公英可清热健胃增食，痰浊要分利，草决明、车前草为治而下导； 痰浊上蒙，川芎、天麻最易；白扁豆、薏苡仁助运祛痰（当然可以用生芪、仙鹤草） 。第十二案 冠心病 病史：韩左，男 51 岁，初诊节气，立冬。 素有烟酒嗜好，常因劳累生气厚味不节，频发胸憋痞闷，病历五载。劳累生气，厚味不 节，经常诱发。作则日有 1～2 次，持续 5 分钟左右，伴有脘胀纳呆，口干心烦，便秘尿黄。 含硝酸甘油片可暂时缓解，后加至 2 片，疼痛缓解之力日益降低，又经中药治疗效果亦差， 病友介绍，来院门诊。病作五年。医院查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、T 波倒置；V3～V5ST 段大 于 0.05mv。诊为下壁、前壁心肌供血不足，苔薄黄，质较红，脉弦数。 讲解与互动： 想一想这什么辨证？琢磨琢磨。 学生： “肝郁化火。 ” 肝郁化火，对呀！看见火了。 这病人有痰没有？ 学生： “有。 ” 为什么有痰？你怎么看出有痰？纳呆、做梦、胸闷都不是痰。我反复讲有痰主要的指标 是什么？ 学生： “苔腻。 ” 他舌苔行吗？ 学生： “舌苔薄黄。 ” 有腻吗？ 学生： “没有。 ” 没有腻就没有痰。做梦也好，纳呆也好，胸闷也好，不光是痰有啊，别的病因也会有。 有没有痰关键就是看舌苔。我告诉你们，但见一证便是，它证不必悉具，苔不腻的绝对没有 痰，这个你要建立一个牢固的印象。这个病人痰并不明显。热有，很明显的热呀！舌苔薄黄 的，舌质红的，脉是数的，肝郁化火很对呀！脉弦数，生气造成的，这个都没问题呀！ 想一想，这也是冠心病的一个特殊的例子。用什么方？ 学生： “血府逐瘀汤。 ” 有瘀吗？瘀在哪呀？血府逐瘀汤化瘀的药啊！ 学生： “丹栀逍遥散。 ” 哎！ 丹栀逍遥散还有一点道理， 你要想到肝郁化火。 我讲到这是冠心病的一个特殊类型， 就是壅热。冠心病壅热，遏阻了胸痹，不是寒凝是壅热。讲过了壅热的冠心病用什么药？张 仲景的方，胸痹呀，胸闷呀，想起张仲景的方，我给你讲，反复讲，冠心病讲过温胆汤，讲 过这个方子，还讲过调肾阴阳，我今天给你写的冠心病，就选着这三个特殊类型。活血化瘀 不给你写了，因为你脑子一想到有瘀，肯定血府逐瘀汤，桃红四物汤，没问题，很熟练，用 不着我再强化。强化这三个类型，上一个是痰浊，这是壅热。 学生： “用四逆散。 ” 四逆散不清热，四逆散理气疏肝。想清了，张仲景的一个方子，伤寒论的一个方子，小 陷胸汤。什么叫陷胸呀？胸闷呀。小陷胸啊，这是很适合壅热引起的方子。脑子记住了啊， 冠心病又热的加上小陷胸汤。 用药：开什么药？小陷胸什么药？学生： “黄连、半夏、瓜蒌。 ” 哎！对了。半夏不行，半夏因为太燥对热不利，这是一个很明显的热，不用半夏。用什 么？ 学生： “黄连、瓜蒌。 ” 对。还有呢？ 学生： “薤白。 ” 薤白可以呀。薤白但是也要注意因为它热，薤白是温的，温通。这个病例有痰，又没有 寒，完全是个热，你热倒可以想到理气、清热，加上一部人的痰热互瘀都可以，但绝对不用 温里就行，温里就来助热了。 学生： “柴胡。 ” 哎！柴胡也可以用，舒肝理气。 学生： “枳壳也可以用。 ” 理气的药也可以。 学生： “牡丹皮、栀子、赤芍都可以用吧？” 牡丹皮、栀子、赤芍都可以用。这不影响，因为他肝郁化热。 学生： “便秘草决明草也行吧？加车前草也行吧？” 哎！草决明也行，便秘还有一个好药，对肝也有好处的，我给你讲过，想起来了吗？ 学生： “当归和菊花。 ” 哎！当归和菊花。菊花入肝；当归柔肝，又能通便，又能对他肝郁化火有好处。这你用 草决明也行，用菊花和当归也行。 心烦、纳呆、胃胀，那胸闷呀，胸闷有热，但胸闷可以加两个药，完全是消胸闷的药。 记得嘛？就是活血的药。 学生： “苏木。 ” 哎！对了，苏木。还有呢？ 学生： “泽兰。 ” 哎！泽兰。这治疗胸闷，纵然没有瘀血，但消胸闷，跟你辨证不矛盾。 胃口不好怎么办？再有皖胀，大便又干。 学生： “莱菔子。 ” 哎！对了，莱菔子。这最适合的药。莱菔子不影响热，不会助热。好，基本这方子差不 多出来了。 按语： 《诸病源候论》云： “痰瘀生热，故心烦而急，懊恼痛也” 。51 岁韩生，胸憋胀痛，病历 五载。 劳累生气， 厚味不节， 经常诱发。 作则日有 1～2 次， 持续 5 分钟左右， 伴有脘胀纳呆， 口干心烦，便秘尿黄。查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、T 波倒置；V3～V5ST 段大于 0.05mv。冠 心病，劳累型心绞痛，下壁、前壁心肌供血不足。苔薄黄，质较红，脉弦数，热壅胸痹，不 通则痛，治宜清热通痹，调畅气血已达通则不痛之效， 《伤寒论》 “小陷胸汤”加减。 处方： 黄连 10g 全瓜蒌 30g 生栀子 10g 白菊花 10g 当归 10g 莱菔子 10g 生山楂 10g 苏木 10g 石菖蒲 10g 郁金 10g 桑白皮 10g 车前草 30g 莲子 心 5g 丹皮 10g 结果： 上方每日 1 剂。 水煎分 2 次服。 7 剂后胸闷憋痛缓解， 发作时间缩短， 已不过 2～3 分钟； 脘胀已除，食纳增加，腑行已畅，口干得除，仍有心烦尿黄，苔薄黄，脉弦细，壅热渐消， 心火仍灼。上方去莱菔子、生山楂、苏木加制军、泽兰连服近二月，胸闷胀痛解除，二便通调，情绪稳定。复查心电图大致正常。 按语： 1、治疗冠心病应当辨证论治，绝非瘀血一端。本案壅热阻遏，小陷胸汤证，唯半夏燥性 助热，故去之。再佐清心的莲子心，清肝的丹皮，清肺的白菊花其热得除。 2、热邪要给出路，分利二便，故增白菊花、当归、车前草为治。 3、热壅必致痰瘀互结，故选莱菔子、全瓜蒌祛痰，山楂、苏木活血。 在清热通便的基础上，再加上祛瘀活血，这也就明显的提高疗效。 学生问： “为什么不用丹参？” 丹参可以用。竹茹不用，因为他舌苔不腻。竹茹用温胆汤必须见苔腻，但祛痰里面最好 的药就是莱菔子，所以它这里面用莱菔子不用竹茹，苔腻的话你肯定可以加竹茹。另外这个 病是以热为主，但是热和痰和瘀都有关系，清热为主再辅助祛痰化瘀提高疗效。这个时候祛 痰就用莱菔子，不用温胆汤了。 学生： “为什么用苏木？” 苏木止痛，心痛苏木是好药，化瘀也行，这是一个特殊用药。 学生： “莱菔子用 10g 是来祛痰，不是用于通便。 ” 莱菔子两用，莱菔子也通便呀！它也通便也祛痰。 学生： “莱菔子可以用 30g 嘛？” 没问题的。这比较平稳的药，平稳的药没问题的。 学生： “用生莱菔子呀？” 用生的。莱菔子不能炒，炒了作用就小了，必须得用生莱菔子。莱菔子我反复讲并不破 气，我在《方略论》经过考证，而且好多医家都认为莱菔子有好处，它流通的药。补气里面 用莱菔子，补而不滞，反而提高了补气的效应，不会破气。但萝卜就不行，萝卜不能用。我 自己也有体会，我现在每天吃西洋参和冬虫夏草，我就不敢吃萝卜，我试过，我吃完了萝卜 以后反而产生气短，不吃萝卜，根本没有气短，估计这萝卜破了西洋参补气的作用。 学生： “你吃的是胡萝卜还是白萝卜？” 是白萝卜。 胡萝卜那可以吃。 胡萝卜是补充维生素， 但是胡萝卜糖分高， 糖尿病就别吃。 第十三案 冠心病 病史：金翁，男，78 岁，初诊节气，小寒。 胸憋心悸 2 年余，经心电图确诊为稳定性冠心病，劳累型心绞痛，前壁心肌缺血，曾经 冠状动脉内支架术介入 3 根。二天前劳累受寒，又见胸闷心悸，畏寒肢冷，腰酸便溏，不思 饮食，夜寐梦多而来门诊求治。查心电图示：ⅠaVL V2～V5T 波倒置，面白浮肿，苔薄白， 质淡胖，脉沉细，尺部弱。 讲解与互动： 先搞辨证啊。 学生： “阳虚。 ” 这很明显的阳虚。我在辨证实用性里面讲了，阳虚的特点就是看苔薄白，舌质淡而胖。 气虚不胖，它胖。脉沉细，尺脉弱，加上形寒。记得嘛？这肯定是阳虚。病位在哪？ 学生： “肾。 ” 还有呢？ 学生： “心。 ” 心也虚。为什么？为什么心阳也虚？ 学生： “心悸。 ” 哎！心悸。还有哪虚？哪里阳虚？ 学生： “脾阳虚。 ” 为什么脾阳虚？ 学生： “便溏。 ” 对。便溏纳呆。你这个辨证就很准了，大的原则阳虚，心脾肾三脏阳虚，这辨证就很准 了。好！方子就出来了。用什么方字？ 学生： “组方应该用右归饮。 ” 右归饮可以。还有嘛？ 学生： “温心阳用枳实薤白桂枝汤可以吗？” 右归饮可以呀，不矛盾。右归饮治肾阳不足的一个好方子，适当再加点温心阳的药物。 学生： “温心阳用桂枝甘草龙骨牡蛎汤可以吗？” 桂枝、甘草那力量不够，他对温心阳真的不够，光靠桂枝解决不了问题，但是桂枝可以 加。 学生： “可以用鹿角霜吗？可不可以加附子？” 我就不用附子，你愿意加你就加，附子违反调肾阴阳。你附子温燥呀！你用附子能温， 但它燥。怎么办？影响阴呀。中医观念为什么我不主张用金匮肾气，不主张用真武汤？关键 就是附子。 父子对肾的毒性是很大的， 你避免用附子。 温阳的药你用温润的药， 它不伤阴呀！ 既可以调阴阳呀！这调就不提高疗效了吗？所以你别光想到肾阳不足用附子，你要改变这个 观念， 不用附子。 什么时候用呢？我再讲一遍。 附子用在什么时候？就是痛痹。 北方的痛痹， 疼痛为主，寒痹呀，痛痹你可以用附子，甚至可以用草乌、川乌。制川乌、草乌这是治痛痹 非常有效的药物，散寒止痛，但你防止它温燥，加上养阴的药来控制它的燥性，其它你就别 考虑用附子了。 我讲过这个例子：76 年在郑州不是开会吗？西医的植物专家郑州开会，上海有个专家就 是搞肾阴肾阳的，他解剖了 20 几个尿毒症的病人，死亡了，解剖了，那都是用的真武汤，金 贵肾气，他发现肾脏萎缩，像吃的鲜的荔枝核一样，就是用附子、肉桂。后来我就发现：附 子温燥能温阳，伤肾；肉桂要好一点。附子你绝对别考虑，这个病人更不考虑附子。 心阳怎么办？心阳不振用什么药？ 学生： “瓜蒌薤白白酒汤。 ” 瓜蒌、薤白它温通，但他没有痰呀！这个病人没有痰浊呀！另外瓜蒌、薤白是有痰浊的 基础上温通，这张仲景的观点。是不是？这由痰浊，祛痰加温通的药，这样就痰浊容易祛， 所以它里面有生姜，用泡姜。我呢给他改了，另外痰浊化热多，不用温通，都给他化瘀，痰 瘀同治，适当加一个补气药，一个推动力。 学生： “加黄芪和桑白皮。 ” 哎！黄芪和桑白皮可以考虑。 学生： “这里可用淫羊藿？” 哎！淫羊藿可以加。但淫羊藿你要注意，量不要大，仙灵脾控制在 5g 之内，它没问题， 量大了也温燥。 但绝对不要用仙茅， 仙茅完全是温燥。 要用温润的药， 然后再想到调肾阴阳， 你里面要加养阴的药，调肾阴阳里面，再讲一遍。 调肾阴阳最好的两个药，什么药？ 学生： “杜仲、桑寄生。 ” 哎！对了。杜仲、桑寄生。它本身就是调阴阳。所以所有的养阴药里面，加上从阴求阳， 也想到了生杜仲、桑寄生；你温阳药里面，从阴求阳，也要想到杜仲和桑寄生。但杜仲必须 生用，因为杜仲起作用的是里面的丝，一炒了，丝就没了。炒杜仲或者杜仲炭就用于腹泻或 崩漏，其它地方都不用，必须用生杜仲。再看看什么症状？脾怎么办？用什么药？ 学生： “用芡实。 ” 芡实也可以。便溏芡实也有好处，便溏又是脾虚。 学生： “用山药。 ” 山药也可以呀！一个好药你又忘了。 学生： “山药腻了。 ” 山药不腻，山药是脾和肾，山药也可以用，芡实也可以用。 学生： “白扁豆。 ” 对。你就想到白扁豆，很对。便溏脾虚的病人你必须得想到白扁豆。 学生： “加点补骨脂。 ” 哎！补骨脂也可以。但这里面你就不要加肉苁蓉了。肉苁蓉温阳，它并不太燥。但是为 什么不加？你知道吗？这个病人便溏，看见没有？他病史里面便溏，你加肉苁蓉，能温阳， 也不一定燥，影响便溏。肉苁蓉是通便，尤其老年人便秘用肉苁蓉好，便溏温阳就不能用肉 苁蓉，你得记住这个。 学生： “心阳不振用葶苈子可以吗？” 用葶苈子你干嘛？他大便又溏薄了，又没有痰，你怎么会想到用葶苈子呢？老年人，他 都 70 多岁了，葶苈子泻肺可厉害呀！另外葶苈子通便，是不是？不用葶苈子。 你要看看睡眠怎么办？睡好了他病肯定就好了点，用什么药？你这个思路要想到，调肾 阳虚从阴求阳又睡眠不好里面有一个好药，用什么？想起来了吗？ 学生： “交泰丸。 ” 哎！交泰丸。交泰丸滋肾阴降心火，又可以从阳求阴，又可以治睡觉，别忘了黄连肉桂 呀！对不对？另外黄连对大便溏薄都有好处，止泻呀！一定想到多功能的，面比较广的，就 容易保证疗效。用什么？ 学生： “薏苡仁。 ” 薏苡仁可以呀。但薏苡仁的健脾力量不如白扁豆，不如芡实。 学生： “通阳不在温，而在利小便。 ” 可以利小便，薏苡仁可以用。 脉案： 金翁年近八旬，二天前受寒劳累，发作胸闷心悸，畏寒肢凉，腰酸便溏，纳差寐梦。曾 植入 3 根支架，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。此属心肾阳虚，胸阳不振。守“二仙汤” 方意化裁，温补心肾，振奋心阳。 处方： 仙灵脾 5g 补骨脂 10g 桂枝 10g 鹿角霜 10g 生芪 15g 黄精 10g 生 杜仲 10g 槲寄生 10g 白扁豆 10g 仙鹤草 10g 生山楂 15g 麦冬 10g 川断 10g 黄连 10g 肉桂 3g 知母 5g 夜交藤 30g 结果： 上方每日 1 剂，水煎分 2 次服，连服 14 剂。心悸已止，腰酸便溏接除，畏寒肢冷，胸憋 均有缓解，食纳仍差，夜寐有梦，苔薄质淡，脉象沉细，心肾之阳渐复，脾运心神仍差，上 方加云苓 10g、炒枣仁 30g 再服 14 剂，已无明显不适，上方制成水丸，加正心泰胶囊常服。 半年后陪病人就诊，述未再复发。 学生： “老师槲寄生和桑寄生有什么区别？” 有区别。 桑寄生补肾， 槲寄生对心血管比桑寄生效果好， 所以用槲寄生。 桑寄生是黑的， 槲寄生是土黄的，两个品种。一个科目，两个品种。 学生： “老师我问问，云苓为什么不改成茯神？”现在茯神很少，有茯神更好。 学生： “我看他这个症状很适合用茯神。 ” 茯神可以呀。但现在药店里很少有茯神，就是茯苓。 学生： “可以加益智仁？” 益智仁有温脾，补阳，安神的作用。用益智仁也行，但益智仁注意，他是便溏，益智仁 通便，你不能顾一头，要全面。 按语： 1、中老年冠心病痰瘀少见，肾亏多见，治当调肾阴阳， “二仙汤”对证有效，但要化裁： 仙茅温燥不宜用，仙灵脾少用至 5g，黄精易当归即滋阴又补气（因为气阴同源） ，黄连易黄 柏即止心悸又宁神。 所以二仙汤是个好方，但要化裁。这三个化裁温燥药不用或少用，拿黄精换当归，黄连 换黄柏。 2、心肾水火相连，交泰丸、云苓、炒枣仁、夜交藤均可入心起增效之举。 也就是我们讲的从阴求阳，通过交通心肾来增加温阳的力量。 3、脾肾同本，生芪、白扁豆、仙鹤草健脾补气助其温肾。 当然刚才讲的芡实、山药都可以用。 4、桂枝、鹿角霜温通经脉，为振奋胸阳主药，杜仲寄生阴阳双调。 桂枝、 鹿角霜温通经脉， 振奋心阳这是个主药。 温不够， 还要通， 这样温的力量就大了； 杜仲、桑寄生是阴阳双调，阴中求阳。 5、生山楂既能开胃，又可活血助通，麦冬养心，阴中求阳。 心血管病里面麦冬是一个很好的药，但内科大夫往往疏忽，光知道麦冬养肺肾之阴，忘 了麦冬养心阴。麦冬心血管的效应非常明显，所以治疗心血管病包括冠心病别忘了麦冬。 所以我举了三个冠心病。三个特殊类型：一个痰，一个热，一个虚，三个冠心病。像这 样老人冠心病，你用活血化瘀的药，非但治不了他的病，反而厉害，他肯定肾亏、心慌、疲 劳加重。第十四案 心律失常 病史：孟女，36 岁，初诊节气，谷雨。 一年前因心绪不畅，生气恼怒而心悸，常因情绪因素而发作并日渐加重，头晕目眩，午 夜梦多，足心出汗，腰酸腿软，口干咽燥，经来提前，量多色鲜，纳便尚可。曾经心电图检 查：窦性心动过数，频发房性早搏，时有室性早搏，久服中西药未见效而来门诊求治。苔薄 黄，舌质红，脉细数结代，心率 98 次/分，心律失常。 讲解与互动： 先看辨证，什么辨证？ 学生： “肝怒伤心，应当以滋阴养心调肾。 ” 对。要辨证你首先看舌苔脉搏这是关键，你看这例病人舌苔脉搏就应该知道大方向。就 是我讲辨证的时候反复强调： 舌苔为准加上脉搏加一个主证， 先给他辨证， 然后再给他定位。 这个你看出来没有？什么舌苔？什么脉搏？ 学生： “苔薄黄，舌质红，脉细数。 ” 这什么证？ 学生： “阴虚。 ” 哎！阴虚。另外加上里面的手足心出汗，心烦那就是阴虚呀。定位在哪？学生： “心和肾。 ” 哎！有肾。为什么有肾？ 学生： “腰酸。 ” 哎！腰酸。而且和月经有关系，没有看月经量是多的？颜色是鲜的？女子以肝为本，现 在她和肝也有关系。 学生： “心肾阴虚。 ” 别忘了肝。另外她失眠多梦（有梦啊） ，跟心也有关系，跟肝也有关系，跟肾也有关系。 肾阴虚，肝郁化火。开什么方？ 学生： “还是肝火比较旺。 ” 什么旺？ 学生： “肝火旺，因为她恼怒伤肝。 ” 肝火旺不旺，你首先看她有症状，恼怒是个因素，可以说她有肝火，但没有肝的症状。 你发现里面有肝的症状吗？ 学生： “症状就是舌质红。 ” 也就月经色红， 舌质红就是肝？舌质红就是肝那就偏了。 舌质红， 心肝脾肺肾都可以有， 你肝必须有胁胀胁痛呀！她没有这个症状啊！有肝火，但不是主要的。 学生： “量多鲜红。 ” 是呀。所以那就是肝？女子以肝为本，你这个病不能就死盯着肝，肝有因素不明显。你 就盯着一，盯着哪了？第一应该盯住肾。她阴虚腰酸腿软，有症状呀！肾阴不足呀！另外失 眠有症状呀！你盯上心呀！对不对？再接着管肝。你不能上来就想到肝，想到肝忘了心、忘 了肾， 这效果就差了。 你开方子要盯上肾和心， 兼管肝。 这样的思路就出来了吗？开什么方？ 学生： “知柏地黄汤加交泰丸。 ” 哎！对了。你就看明白了。这完全是滋阴降火，知柏地黄汤，对不对？知柏地黄是个主 方。用什么药？这方剂我再说一遍，别死记硬背，记它的特点。知柏地黄就滋阴降火，降的 相火。滋阴用什么药？降相火用什么药？哪怕里面根据症状再配点药，这方子就出来了。很 能对症，效果就保证了。开药啊你。 学生： “知母、黄柏、生地、黄精、杜仲、桑寄生、黄连、肉桂，可以用麦冬和山萸肉。 ” 哎！麦冬也行。 学生： “再加上牡丹皮和栀子。 ” 你一个思路别都想到。对不对？你滋阴的都想到了，麦冬也想到了，你再往这里面想药 就重复了，你一次都用完了，吃了 7 付没有效了或者效果不好了，你再加什么？一个思路里 面留点余地。另外还反过来向别的思路。对不对？滋阴有了，这病人月经怎么办？量多呀， 颜色是红的，你要抓住这个方面，对不对？用什么？ 学生： “量多用牡丹皮、栀子、茜草对吧？” 对。牡丹皮可以用。调经里面要想到一个很好的办法，女子以肝为本，肝里面最好的办 法就柔肝，尤其调经，调经和柔肝密不可分。柔肝两个主要的药，想起来了吗？ 学生： “当归、白勺。 ” 哎！当归。白勺。当归、白勺是半个四物汤，给调经非常有利。所以你再回头，滋阴的 药有了，降火的药有了，反过来想到调经，调经想到柔肝，柔肝想到当归和白勺。对不对？ 这样你的方子就全面了。还有补充吗？ 学生： “生地黄。 ” 哎！生地应该用啊。知柏、地黄本来就有生地。 学生： “黄精。 ” 生地、黄精都应该用。而且我讲过了，黄精比山萸肉更全面，因为山萸肉只能滋肝和肾的阴， 黄静是肝肾脾三个阴都能滋， 而且黄精也能补气， 气和阴是有关的， 所以黄精又便宜， 作用又比山萸肉好。 学生： “沈老，一贯煎用可以吗？” 一贯煎这是肝的问题。这个病我反复给你讲病位在肾，你别老在肝里面倒；另外肝就是 一个生气的原因，一个月经的原因，别的没有症状呀！肝的定位证你就记住是胁胀胁满，她 没有啊！ 对不对？你反过来看一下这个脉， 也不弦呀！ 是不是？脉细数， 所以你老是想到肝， 这个病效果就不好。第一想到肾；第二想到心再兼管肝。一贯煎是走肝的，知柏地黄是走肾 的，是不是这个道理呀？所以你别想一贯煎。你把肝作为主要的，这个病效果肯定差。 脉按： 孟妇性燥，常因心绪不畅而作心悸且烦，眩晕，梦多，手足心汗出，腰腿酸软，口干咽 燥，经事提前量多色鲜，两天前因生气，旧病复发，苔薄黄，舌质红，脉细数结代，心率 98 次/分。心电图频发房早，时见室早。心肾阴虚，内热上炎，而生心悸心烦，眩晕梦多，咽燥 汗出； 热扰胞宫而致经多色鲜之疾。 治宜滋阴清热， 宁神定悸， 投 《医宗金鉴》 “知柏地黄丸” 加味。 处方： 知母 10g 黄柏 10g 生地黄 10g 黄精 10g 云苓 10g 丹皮 10g 泽泻 10g 山药 10g 麦冬 10g 生杜仲 10g 槲寄生 10g 当归 10g 生白芍 10g 生芪 15g 丹参 30g 肉桂 3g 学生： “肉桂需不需要冲服？” 可以呀。磨成粉冲服，用量 3g，用少量，不能用大量，用大量对热不利，少量的引火归 元，因为中医讲君火和相火是相关的。知母、黄柏降相火，阴虚相火上亢，肝肾阴虚，相火 上亢，加一个肉桂引火归元，心火归元了，相火也就降了。 结果： 上方每日 1 剂，水煎分 2 次服。连服 7 付，经事已尽，量见转少，心悸缓解，眩晕梦多， 手足汗出依存，苔薄黄，脉细结代，心率 70 次/分，阴虚渐复，内热未清，再增交通心肾之 意，上方去生气、当归、丹皮、山药加炒枣仁 30g、夜交藤 30g、黄连 10g、生龙骨 30g，再 服 14 剂，心悸已止，心烦汗出，眩晕均除，夜寐亦安，苔薄黄，脉弦细，未见结代，心率 68 次/分，心电图查偶见房性早搏。 按语： 1、苔黄质红，脉象细数，五心烦热，阴虚为患，心悸腰酸，定位心肾，情绪诱因，时常 生气，相火妄动，其治同清君相之火，共滋心肾之阴兼以引火归元。 2、益气可助滋阴，芪归之投适宜，白芍柔肝有助相火之降。 降相火除了滋阴还要柔肝，相火就降下去了。 3、杜仲、桑寄生有助阳中求阴，槲寄生止心悸配合麦冬效果更佳。 最后通过这两个心血管病你可以想到一个槲寄生一个麦冬，别忘了这两个。 第十五案 高血压病 病史：胡生，33 岁，初诊节气，冬至。 半年来常因劳累生气眩晕加重，血压升高 160～190mmHg/100～110mmHg，胸闷纳呆，口 粘便干，有时后背掣痛，曾经中医药治疗效果不明显，有高血压家族史，病友介绍，门诊求 治，血压 160/100mmHg，苔黄腻，质较红，舌下静脉显露，脉弦滑。 讲解与互动： 先辨证。什么病？学生： “痰瘀互结。 ” 哎！痰瘀。这一看就明白了痰。这为什么选这个高血压？因为现在高血压治疗几十年都 是平肝熄风， 滋水涵木， 就是忘了毒损心络。 没有看到舌苔和脉搏这个痰和瘀你光平肝潜阳， 滋水涵木，平肝熄风，法不对证，所以高血压治不了。治不了就冤枉了，西医治疗高血压没 办法的，要终身服药，终身中毒，主要肾亏，中毒就肾亏呀！最后你中医不辨证，按照西医 走，堆积一些降血压的药，最后也得出结论，你中医治疗高血压也不行。其实中医是行的， 是搞中医的人不行了。你没有按照辨证论治，受西医的影响，当然就不行了。所以为什么我 要搞这么一个实例，就是告诉你，高血压的证候，像这个完全是痰和瘀就是毒损心络。不能 平肝潜阳，也不能滋水涵木，就要祛瘀化痰。 开方。什么方？ 学生： “温胆汤。 ” 哎！祛痰第一个蹦出来温胆汤。温胆汤后面就 6 个药。 瘀怎么办？ 学生： “加丹参、莱菔子、水蛭、三七。 ” 对。水蛭可以用。还有什么？ 学生： “还有那个薤白。 ” 你还在冠心病！没了，这是高血压，不是冠心病了。 学生： “全瓜蒌、草决明。 ” 全瓜蒌不加了，他没有痰呀！它是广义的痰，也不痹阻心阳。 学生： “海藻。 ” 哎！对了。你想到海藻。为什么加海藻呢？ 学生： “因为低压高。 ” 他低压 100mmHg，高压。另外海藻是祛痰的好药，降血压祛痰的好药。我讲过高血压还 有一个祛痰的好药是什么？ 学生： “莱菔子。 ” 哎！莱菔子。再看看别的症状，还加点什么？ 学生： “加点车前草川楝子元胡可以吧？” 哎！可以呀。都可以加。 学生： “还可以加葛根。 ” 还加什么？ 学生： “葛根。 ” 又能祛痰又能降血压除了海藻之外，还有什么药？ 学生： “昆布。 ” 昆布和海藻都有可以。 学生： “泽泻。 ” 泽泻也行。泽泻也是降血压的。还有一个药你们印象不深，既能降压又能祛痰，除了莱 菔子、海藻、坤草以外还有一个药。 学生： “夏枯草。 ” 哎！对了。夏枯草。别忘了这个药。但夏枯草有两种，一个就是全草，带底下的把，其 实把不起什么作用， 夏枯草起作用就是前面的头。 所以你假如北京你写夏枯草就给你夏枯头， 也叫夏枯球，祛痰又降压。这样高血压是一种新的类型叫“毒损心络” 。上个世纪 90 年代就 提出来了。高血压中医治疗很有优势。但是几十年中医的治疗光守着平肝潜阳，天麻钩藤； 滋水涵木，杞菊地黄汤。证候变了，要改成毒损心络，痰瘀同治。实践证明这个方子提高疗 效，明显提高疗效。优势病种，毒损心络。从资料翻了，从实践作了，从临床作了，三个都一致，提高疗效，是高血压的新思路，确实提高疗效。当然也是有个前提，至少这个病人苔 腻，至于有没有紫斑，这个舌下静脉怒张不怒张，次要的。有苔腻，就有这症状，然后加点 活血的药，舌下静脉假如真是紫的，怒张的，你再加虫类透络的药。 按语： 中年胡生，头晕且重已近半载，常因生气劳累发作，胸闷纳呆，口粘便干，苔黄腻，质 较红，脉弦滑，血压 160/100mmHg。原发性高血压病Ⅱ级，证属痰瘀互结，毒损心络，治当 祛痰化瘀，解毒通络《三因极一病证方论》 “温胆汤”合《和剂局方》 “四物汤”加减。 处方： 钩藤（后下）10g 泽泻 10g 川芎 10g 莱菔子 10g 海藻 10g 竹茹 10g 枳壳 10g 云苓 10g 陈皮 10g 丹参 30g 草决明 30g 石菖蒲 10g 郁金 10g 生山楂 15g 夏枯草 10g 茵陈也是化舌苔，茵陈跟海藻配在一起，更有利于化苔；茵陈也能降血压。 结果： 上方每日 1 剂， 水煎分 2 次服。 7 剂后食纳增加， 腑行已畅， 眩晕减轻， 血压 140/90mmHg， 胸仍憋闷，苔仍黄腻。上方去钩藤、草决明、夏枯草加茵陈（后下）15g、生龙骨 30g、生牡 蛎 30g、海蛤壳 30g。连服 14 天，血压 120/80mmHg，苔薄黄，舌下静脉缓解，脉弦细诸证皆 除。改用全天麻胶囊，加味保和丸巩固未再复诊。 按语： 1、常规治疗高血压均按平肝潜阳，滋水涵木之类。本案痰瘀互结，毒损心络，常法不对 证故不会奏效，高血压病要重视痰瘀损络证类，温胆是效方。 2、降压先除苔腻，钩藤易茵陈再加三石意在去苔腻。山楂即化瘀又消痰系重要之佐。 茵陈、海藻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳这是化苔腻的主要的药，山楂是个重要的辅助。 3、痰瘀之患，莱菔子、丹参是有效要对，莱菔子配海藻又是治疗痰浊眩晕的必投药对。 尤能降舒张压。 4、降压也须通腑，草决明即降压又通腑。 5、夏枯草平肝可降压，又利于和胃祛痰，抑木扶土矣！第十六案 高血压病 病史：李，68 岁，初诊节气，立春。 素有高血压病史。血压波动 180～190/100～110mmHg 之间，旬前生气，眩晕发作，头呈 空痛，心慌气短，纳谷不香，便溏尿调。门诊求治，测血压 170/100mmHg，面s白，苔薄白， 舌质淡，脉弦细。 讲解与互动： 怎么辨证？ 学生： “气虚。 ” 哎！气虚。气虚定位在哪？ 学生： “心和脾。 ” 哎！心和脾。这样你记住了，辨证就掌握了。心疲气虚。怎么办？用什么方子？ 学生： “补中益气汤。 ” 哎！补中益气汤。别以为补中益气汤不能治疗高血压。这种病人很多见，他并不在肝， 也不在肾，在脾、在肝。补中益气汤是个好方子。开药。开什么药？ 学生： “党参。 ”对。 学生： “黄芪、白术、白扁豆。 ” 哎！党参、白术、白扁豆，对。还有呢？ 学生： “夏枯草。 ” 心脏怎么办？用什么药？既能降血压又能对心脏有好处的什么药？ 学生： “丹参。 ” 丹参对呀！ 学生： “老师我还问一下这个问题， 这个病人头空痛， 头是精髓之海， 肾虚有没有可能？” 肾虚？因为头空痛？头空痛就肾虚呀！ 学生： “头为髓嗨。 ” 何以见得？肾你得脉有反应，肾脉的反应。舌苔、脉搏都没反应肾，光凭头空痛，就是 肾了？这个空痛是中气下陷，所以脑子引起}