主动脉瓣置换术_主动脉瓣置换术术后注意事项_危害_多少钱_心胸外科-寻医问药-xywy.com
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主动脉瓣置换术
就诊科室：心胸外科
手术方式：开刀
手术部位：胸部
手术次数：1次
麻醉方式：复合麻醉
手术时长：1-3小时/次
住院治疗：需要
恢复时间：2-4周
疼痛程度：无痛
是否传染：非传染
最佳时间：当前手术最佳时间谨遵医嘱
术后恢复：一般术后恢复良好
参考价格：医院级别不同，收费不同，一般三甲医院收费为元
治疗疾病：
1、主动脉瓣关闭不全的病人出现心悸、气急、胸痛等症状，脉压增宽超过收缩压的1/2以上，且有典型的泼水音、水冲脉等。胸片显示左室扩大，心电图显示左室肥厚劳损，应进行手术。
2、主动脉瓣关闭不全与狭窄并存的病人，当左心室舒张末期压力&12mmHg时，应及时手术。
3、由于感染性心内膜炎产生的急性主动脉瓣关闭不全，应在感染控制，心功能改善与稳定后，施行手术。但如反复出现动脉栓塞，超声心动图检查有赘生物者，也应尽早手术。
4、闭合性胸外伤引起的急性主动脉瓣关闭不全，因正常左心室不能承受陡然增加的容量负荷，短期内即可发生心力衰竭。因此，应争取短期内手术。
5、主动脉瓣关闭不全的病人，临床症状轻微，但在系统随访过程中，心脏进行性扩大，左室核素造影，心脏彩色多普勒测定心功能进行性下降，也应进行手术。
6、在无症状的病人中，当心胸比例超过55%，超声心动图检查显示左室收缩末期直径&55mm或舒张末直径&75mm，应施行手术;当左室收缩末期直径等于50mm或EF&40%和平均环行纤维缩短率&0、6/s时，亦应手术。
7、主动脉瓣狭窄。
1、当反复发生心力衰竭，主动脉瓣区反流性杂音减弱，脉压不增宽，心电图电轴明显左移(-30&)，同时出现前外侧壁心肌梗死时，施行手术危险性极高，手术应慎重考虑。
2、心功能Ⅳ级，X线显示左心室极度扩大，超声心动图显示左室收缩末期直径&6.0cm，左室短轴缩短率&25%,表明心肌功能已达不可逆的程度，则预示手术效果不良。应列为相对禁忌证。
除按一般心内直视手术准备外，应认真分析病史，进行全面的检查，超过40岁以上的病人，除常规的心脏超声检查外，应选择性的进行主动脉逆行造影，左室造影及冠状动脉造影，详细了解左心功能，主动脉瓣病变的情况，以及是否有冠状动脉病变并存，以设计手术方案。吸烟者至少术前戒烟10～14d。心肌抑制药物术前3d应停用，抗心律失常药及冠状动脉扩张药可一直用到术前当日。
暂无可参考资料。
1、切口及建立体外循环。
2、主动脉切口：体外循环运转后，体温降到30℃时，阻断升主动脉，灌入冷心停搏液，同时进行心表降温。心停搏后作主动脉横或斜切口，切口下端距右冠状动脉开口约1～1、5cm。观察左右冠状动脉开口位置，确认主动脉瓣病变确需换瓣。
3、缝牵引线：在主动脉瓣三个交界处各缝一牵引线。
4、切除瓣膜：先分别切除三个瓣叶，边缘留2mm，然后清除瓣环上的钙化组织，用测瓣器测量瓣环以确定人工瓣膜号码。
5、缝合：用2-0带支持垫双头针的尼龙缝线，从上向下间断褥式缝合，缝过瓣环后立即缝在人工心瓣的缝合圈上，注意缝线在瓣环和人工心瓣的缝合圈上要分布均匀而且相称，针距一般为2mm。
6、着床：将所有缝线理好拉直，将人工瓣推入瓣环之下，确认着床到位，而且证明人工瓣没有阻塞左、右冠状动脉开口后一一打结。最后再一次检查，确定左右冠状动脉开口通畅。
7、冲洗：彻底冲洗人工瓣上下的主动脉和左室，向主动脉和左室内灌满生理盐水。
8、缝合切口：用4-0或5-0缝线连续缝合主动脉切口两道，最后一针收紧前应进行排气。
9、排气与复苏：左心及升主动脉排气后，开放升主动脉阻断钳。此时应注意保持左心引流通畅，避免左心膨胀。如不自动复跳，可用电击去颤复苏。
10、辅助循环与停机：复苏后，使心脏处于无负荷跳动一段时间，然后开放上、下腔静脉阻断带，进入并行循环。辅助循环一段时间后，如符合停机条件，应及时停机。
主动脉瓣关闭不全手术后的重要并发症包括：
1、室性心律失常：左心室严重肥厚劳损者，心肌增厚可超过正常的2～3倍。由于心肌的病理改变，特别是术中心肌发生缺血缺氧性损害与心肌水肿，术后早期可突然出现多发性室性早搏，并且短时内可转为室性心动过速或室颤，引起阵发性昏厥，偶尔并可连续多次出现。紧急处理的措施是快速静脉推注利多卡因，并持续静脉滴注，如果无效，应行电击复律。这种情况与电解质紊乱、低钾或低镁所致的心律失常不同，在治疗上较为困难，并有反复发生的倾向。也可立即应用主动脉内气囊反搏泵，增加心肌灌注血流，使心肌做功降低，心律紊乱常可以得到有效的控制。
2、急性肾功能衰竭：严重主动脉瓣关闭不全的病人，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，尿内可出现管型菌和蛋白，尿素氮增高。术中如灌注压低可出现少尿，甚至无尿。术后早期肾血管对缺氧的耐受性较差，特别出现低心排出量综合征时，肾血管收缩，尿量减少。有的病人虽然心肺功能稳定，但停止机械辅助呼吸之后，即使血压与动脉氧分分压正常，但首先出现的是少尿，甚至静脉注射速尿，效果也不显著。如重新辅助呼吸充分给氧，尿量即可显著增多。如果这种继发的影响使肾血管缺血缺氧时间过长，可发生急性肾功能衰竭。
暂无可参考资料。
1、宜食用新鲜水果蔬菜等清淡饮食。
2、忌食辛辣刺激性食物。
3、忌饮酒。
1、血容量补充：术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后2～3日内要保持适当的液体负平衡。
2、心律紊乱及低钾的处理：术后心律紊乱最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾，详见体外循环术后处理。
3、血管扩张剂及正性药物的应用：换瓣病人多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。
4、人工呼吸：常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般病人使用6～12小时;重症病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。
5、抗凝治疗：使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后24～48小时开始口服华法令，同时使用肝素，肝素是弥补华法令从口服到起作用这段潜伏期的需要。华法令首次剂量为5～10mg，肝素为1mg/kg，但要根据凝血酶原时间的结果来决定剂量。要求维持凝血酶原时间在正常的1.5～2.0倍左右。但在术后24～48小时阶段给华法令时应注意是否有引流液增加或浓度改变。也有人主张术后48小时之后才开始给抗凝药。
1、心肌保护：主动脉瓣关闭不全的病人，其突出的病理生理改变是左心室离心性肥厚劳损，心肌纤维伸长，心肌功能损害严重，因此，术中良好的心肌保护是手术成功的关键。但由于主动脉瓣反流，经主动脉根部注射心脏停搏液的方法，因反流入左心室，致使冠状动脉灌注不良，如切开升主动脉经左、右冠状动脉开口插管直接灌注，有时因心脏没有停搏，不但插管困难，而且心肌缺血缺氧的时间延长。可以采用综合的措施：体外循环转流开始后，即进行全身降温，并做左心减压，减轻心脏容量负荷，待鼻咽温达31～32℃时，阻断腔静脉束带，然后阻断升主动脉，仍由主动脉根部注射首量心脏停搏液ml，术者间歇握紧心脏以减少反流，一般心脏即可逐步停跳，如停跳不完全，这时再切开升主动脉，进行左、右冠状动脉开口插管灌注，以后，严格按照每间歇20min灌注1次。对主动脉手术，近年来主张采用冠状静脉窦插管逆行灌注，这样不仅可使心肌获得良好的保护，而且不影响手术操作，缩短了冠状动脉缺血的时间。但心肌保护液的用量也应适当增加。
2、缝合瓣环的要点：主动脉瓣关闭不全的病人，通常瓣环扩大而且脆弱，瓣叶变薄，特别是细菌性心内膜炎，瓣叶破坏。必须采用带垫片间断褥式缝合，进针必须牢靠，针距必须均匀。打结时应该适度，避免组织撕裂引起瓣周漏。如因夹层动脉瘤或Marfan综合征引起的关闭不全，应用带瓣管道或同种主动脉做Bentall手术。
3、心内膜炎感染病灶的清除：细菌性心内膜炎侵犯主动脉瓣较二尖瓣多见，而且是引起后天性主动脉瓣关闭不全的主要原因。
4、主动脉瓣环扩张的处理：在主动脉根部过度扩大，主动脉瓣叶质量尚好。可行主动脉壁及无冠瓣叶的V形切除，切除后两创缘用5-0聚丙烯线连续缝合以缩小主动脉环。
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咸阳市中心医院
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主动脉瓣置换
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主动脉瓣置换术后如何处理？
健康咨询描述：
偶有夜间憋气,活动后气短，发病时间长达两年，去医院检查，检查结果显示重度主动脉瓣关闭不全+轻度二尖瓣关闭不全,动脉造影血管轻度钙化。
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重庆市垫江县人民医院&& 主治医师
擅长: 四肢骨折，腰椎间盘突出症，痛风，骨性关节炎，风湿性
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&&&&&&1.血容量补充：术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后2～3日内要保持适当的液体负平衡。&&&&&&2.心律紊乱及低钾的处理：术后心律紊乱最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾。&&&&&&3.血管扩张剂及正性药物的应用：换瓣患者多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。&&&&&&4.人工呼吸：常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般患者使用6～12小时；重症患者可延长使用时间，直至病情平稳为止。&&&&&&5.抗凝治疗：使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后24～48小时开始口服华法令，同时使用肝素，肝素是弥补华法令从口服到起作用这段潜伏期的需要。
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&&&&&&手术后1周：病人即可出院回家以后病人一般需休养3~6个月术后3个月内是恢复手术创伤、稳定各系统和器官功能的重要阶段，病人在此期间应充分休息避免感冒，生活要有规律不宜过度疲劳和过度兴奋，可适当散步、做少许家务等。但若在活动中有心慌、气短等不适应，应立即休息并适当减少活动量。&&&&&&术后2周即可洗淋浴，洗澡时应注意避免受凉也不要搓擦伤口，洗澡后应用消毒药水清洁伤口，若发现切口有渗液、红肿等异常症状，应立即去医院就诊，由于胸骨的愈合时间一般为3个月左右故病人在术后早期应避免扩胸运动也不要提重物或抱小孩，另外病人在术后3个月内不要开车。&&&&&&术后3~6个月：逐渐恢复常态若恢复顺利、无并发症发生病人可于术后3个月起循序渐进地增加活动量直至逐渐恢复到正常的工作、生活状态康复过程中病人应时刻保持愉快的心情和乐观、积极的心态不要急躁也不要过分担忧同时也不要因一时兴起或急于求成猛然增加活动量或工作负荷以免造成心功能损害。&&&&&&饮食清淡戒烟戒酒：出院后病人可根据个人的饮食习惯逐步恢复正常饮食，适当加强营养以促进伤口愈合，当然加强营养并不代表天天吃山珍海味或狂吃补品而是要多吃有营养、易消化的食品如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。
梁医生 怀来医院&& 医师
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&&&&&&心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索取或者乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。&&&&&&指导意见：&&&&&&注意多吃蛋白质丰富的食物对身体的恢复是非常重要的，还有吃些芹菜和淡水鱼等都是比较好的，不要吃辛辣食物因为本身很有的辛辣物质就会有活血的作用的。&&&&&&以上是对“主动脉瓣置换术后如何处理？”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
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&&&&&&根据你描述的情况，主要考虑是，瓣膜置换手术以后，出现的，瓣膜关闭不全，所以起来的这种情况，现在有没有胸闷憋气，心慌心悸，全身青紫的一些表现。&&&&&&指导意见：如果你现在情况不是太严重，我建议保守观察治疗，平时生活饮食习惯注意清淡为主，不要做一些过于剧烈的运动，尽量不要感冒，不然容易加重心脏负担。
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&&&&&&主动脉瓣术后并发症：&&&&&&1.心脏瓣膜患者换瓣术后出血。&&&&&&2.严重低心排综合征。&&&&&&3.恶性心律失常。&&&&&&4.呼吸衰竭。&&&&&&5.肾功能严重损害以及多脏器功能衰竭。&&&&&&6.瓣周漏。&&&&&&7.溶血及溶血性贫血。&&&&&&8.急性呼吸衰竭。&&&&&&9.纵隔感染。&&&&&&10.人造瓣膜血栓及血栓栓塞。&&&&&&11.人工瓣膜置换术后继发性出血与心包填塞
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主动脉瓣置换术后的护理
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换瓣术后中年心梗一例
&&&&&&&&&患者，女性，61岁，反复胸痛2年，加重1天。患者于2009年9月因胸部不适行冠脉CTA未见异常，2月后因休息时出现心前区压榨样钝痛伴憋气、持续不缓解来我院急诊，心电图（ECG）示V4～V6导联ST段略压低，肌钙蛋白I（cTnI）0.25&μg/L（正常＜0.1&μg/L）。予硝酸甘油泵入后症状缓解，未行冠状动脉造影（CAG）。此后反复5次类似发作，多于轻微活动/休息时出现，自述ECG示“胸前导联T波倒置”。发作间期活动耐量正常，无活动后胸痛、胸闷。
　　休息时反复胸痛
　　冠脉CT未见异常
　　患者，女性，61岁，反复胸痛2年，加重1天。患者于2009年9月因胸部不适行冠脉CTA未见异常，2月后因休息时出现心前区压榨样钝痛伴憋气、持续不缓解来我院急诊，心电图（ECG）示V4～V6导联ST段略压低，肌钙蛋白I（cTnI）0.25&&g/L（正常＜0.1&&g/L）。予硝酸甘油泵入后症状缓解，未行冠状动脉造影（CAG）。此后反复5次类似发作，多于轻微活动/休息时出现，自述ECG示&胸前导联T波倒置&。发作间期活动耐量正常，无活动后胸痛、胸闷。
　　本次因突发胸痛急诊我院，血压192/59&mmHg，心率76次/分，ECG示V2～V4&导联T波高尖，见房性早搏。给予硝酸酯类药物静滴后症状缓解。入院当天下午症状再发，ECG示I、aVL、II、III、aVF、V1～V6导联&T波低平倒置；肌酸激酶(CK)&218&U/L（正常＜198&U/L）及其同工酶(CK-MB)&9.3&&g/L（正常＜4.8&&g/L）、cTnI2.50&&g/L；凝血国际标准化比率（INR）&1.13。给予硝酸甘油泵入及阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素钠治疗后症状渐缓解。本次发病15小时心肌酶达峰CK276&U/L、CK-MB11.7&&g/L、cTnI5.38&&g/L&，ECG无明显变化。
　　既往史
　　既往高血压病10余年，服用中药治疗，血压控制可。否认糖尿病及高脂血症。已绝经，不嗜烟酒。无早发冠心病家族史。
　　风湿性心脏病多年，2004年行二尖瓣、主动脉瓣人工机械瓣置换术，术前曾行CAG，未见斑块及狭窄。术后服用华法林抗凝。2010年10月起间断发作房颤、房扑。查体二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音及机械瓣音，双肺呼吸音清，无干湿音，双下肢无水肿。
　　临床思维分析
　　是否冠心病
　　中老年女性患者，反复压榨样胸痛，伴ECG改变及心肌酶升高。
　　病因上首先考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），结合临床表现诊断非ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。但是患者冠心病危险因素并不多，仅有绝经后女性和高血压史。2004年CAG和2009年冠脉CT均未见明确冠脉病变。其他病因如心包炎、心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞等也可有类似表现，该患者尚无证据支持。
　　患者因风心病行二尖瓣、主动脉瓣人工机械瓣置换术，机械瓣需长期抗凝，而患者入院INR提示有抗凝不充分，有可能形成机械瓣血栓；左心房增大并有阵发房颤、房扑史，也可在左房内形成血栓，是否存在血栓脱落后造成冠脉栓塞的可能呢？需明确冠脉情况（图1）及心腔内血栓和机械瓣功能（图2）。
　　结合患者心电图改变，LAD远端管腔重度狭窄应为引起患者心肌缺血的&罪犯&病变，充盈缺损为血栓的可能性大，但冠脉管壁光滑无斑块，可以除外冠心病及冠脉内血栓形成。
　　二尖瓣左室面活动条状回声，最常见于机械瓣血栓形成，因此二尖瓣机械瓣血栓形成、脱落后造成前降支远端血栓栓塞可能性最大。栓塞并未造成管腔完全闭塞，而是形成重度狭窄，因而引起反复心肌缺血症状。
　　回顾病史：抗凝不充分
　　尽管患者在机械瓣置换术后长期华法林抗凝治疗，服用的剂量是3～6&mg/d，但INR值波动很大，从1.06至5.0，且近半年未监测INR，2009年11月初次发生胸痛时急诊INR为1.5，此次发作急诊INR为1.13。抗凝不充分应为该患者机械瓣血栓形成原因。
　　同时还对其他引起高凝状态的疾病进行了筛查，如自身免疫病、肿瘤等，未见异常。
　　治疗：优化抗栓&暂不溶栓
　　病变在LAD远端且血流TIMI3级，未行介入治疗。血栓未影响瓣膜功能且＜10&mm，虽造成了栓塞事件，但有抗凝不充分的原因，先予以优化抗栓治疗后复查，暂不考虑手术或溶栓治疗。
　　加强抗栓治疗，在入院初的基础上调整为阿司匹林100&mg&qd加华法林，INR目标2.5～3.5。同时予以美托洛尔及硝酸异山梨酯缓解心绞痛治疗。
　　学科内对话
　　来源：&中国医学论坛报&&C06循环
　　北京协和医院心内科&田庄
　　机械瓣血栓形成不少见&在未采取任何抗栓治疗情况下，患者机械瓣血栓形成风险为每年1.8%，主要血栓栓塞风险为每年4.0%，华法林抗凝可使风险分别降低至0.2%和1.0%。
　　血栓栓塞可发生在体循环任何部位，以脑血管最为常见，冠状动脉相对少见。在冠脉栓塞中，又以LAD栓塞最为常见，这可能与前降支相对粗大、血流量大有关。
　　生物瓣一般不需长期抗栓。在机械瓣中，双叶瓣、单叶倾碟瓣血栓形成风险较低，球笼型瓣血栓形成风险较高。
　　从机械瓣位置来讲，主动脉瓣血栓形成风险低，而二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣的血栓形成风险高。合并房颤、血栓栓塞病史、左室功能不全及高凝状态患者，血栓形成风险也增加。
　　如何防治机械瓣血栓&换瓣术后抗栓治疗强度由多种因素决定，包括瓣膜类型、位置以及是否合并其他危险因素及出血风险。
　　对于合并冠心病、外周血管疾病或反复栓塞史的患者可在华法林基础上加用阿司匹林。
　　临床医生对于机械瓣血栓形成后患者的处理，主要根据对瓣膜功能的影响（堵塞性或非堵塞性）、有无血栓栓塞以及血栓大小来决定。对于堵塞性血栓，造成血流动力学严重受影响或者反复栓塞史、抗凝治疗后效果不好或者血栓&10&mm的，应积极进行外科手术或溶栓治疗；溶栓治疗不作为首选方案，仅适于无手术条件或手术风险高的患者；血流动力学影响不大的，一般情况尚可、既往抗凝不充分的患者，可以先尝试加强抗凝后复查。而对于非阻塞性血栓，没有栓塞史或血栓＜10&mm的患者，可以优化抗凝治疗后观察。
　　阜外心血管病医院心内科&毛懿
　　该病例系二尖瓣主动脉瓣置换术后患者，未严格抗凝出现急性冠脉综合症后，经CAG确认为血栓脱落至前降支。冠脉因外源血栓脱落导致栓塞偶有发生。当存在心内人工置入物、瓣膜病、感染性心内膜炎、心脏黏液瘤时，发生心肌梗死应考虑冠脉栓塞可能。因其发病比例不高，目前尚无指南规范其抗凝和治疗方案。可以根据医生经验选择药物或介入治疗。药物治疗以抗凝和抗血小板为首选，一般情况不首选溶栓。介入治疗包括经皮冠脉球囊扩张成形术、支架置入术、血栓抽吸术等。
　　需注意，对主动脉瓣置换术后患者介入治疗时，指引导管操作有增加瓣膜附着血栓脱落风险，且冠脉血栓性病变介入治疗易发生无复流现象，一般情况下不推荐介入干预，但若冠脉血流完全阻断，也可考虑介入治疗恢复冠脉血流。
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