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3岁小儿幽门水肿后肠胀气
状态：就诊前
希望提供的帮助：
孩子入院8天，最多喝过米汤，算是8天里基本没吃过什么东西，胃管插了2天，灌肠2次，整天哭闹不止，但是，今天好不容易吃了点米汤，肚子又开始鼓起来，这到底是怎么回事？肠胀气？如何解决？无便无排气真是要把人急死了，灌肠如同石沉大海，无任何音讯，不是检查都未见明显异常了吗？这到底是怎么了？紧急求助！紧急求助！如果鼓起来怎么办？难道又要插管？到底能不能解决问题？孩子活蹦乱跳的去，现在却毫无精神，整天喊饿，快要疯了，求助给位专家，这到底是什么病？怎么解决？
所就诊医院科室：
当地大医院
用药情况：
药物名称：双歧杆菌二联活菌
服用说明：目前只服用1次
孩子病情变化好多次，但是还是考虑幽门不全性梗阻可能性大。第一，拍片子是看不到幽门的，建议做个幽门B超看看幽门管宽度。第二，孩子肯定存在胃肠道功能不全，禁饮食肯定是需要的，但是孩子每次都是刚刚见好就进食了，我们一般建议即使刚刚禁食就好转的情况下也要禁食三天以上，让胃肠道彻底休息。
状态：就诊前
非常感谢您的及时回复和解答，幽门B超复查显示水肿消失，腹部未见明显异常，因为3岁之前身体非常健康，饮食很好，所以不考虑先天性幽门梗阻，现在如果禁饮食的话倒是没问题，想请问一下，这个肠胀气有比较好的解决方法吗？叩诊鼓音，灌肠有必要？理疗和中药敷这种辅助胃肠功能的方法是否有必要？灌肠2次如同石沉大海，完全无任何反应
肠胀气的解决方法一方面要禁饮食，用抑酸药(就是奥美拉唑一类)，另一方面如果医院有康复科，可以做一些腹部理疗，促进胃肠道蠕动，如果没有就弄个暖水袋暖肚子。因为孩子的梗阻考虑是上消化道，因此做灌肠效果不好，因为灌肠只能是灌结肠。因为孩子小，容易有脱水及电解质紊乱，在禁食的时候一定要根据体重全量补液。
状态：就诊前
之前禁饮食是胃肠减压的那两天，您的意思是好转后继续禁食是吗？只有排便排气后才可以重新饮食？会不会因为8天未实用固体食物而导致根本没有便便？
状态：就诊前
真情寄语：
感谢您的无私帮助！
就是应该在排气后继续禁食两天，然后再开始喝水，而且要少喝。孩子即使不吃饭也会有胃肠液，虽然很少有大便，但是会有少量黏液样便。另外，如果孩子有偏绿色的大便，说明胃肠道功能就是不好，等孩子可以开始喝流质以后就可以加点益生菌了。
状态：就诊前
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状态：就诊前
从3月28日至今，未再排过气，绿色大便也是从诊断肠梗阻后开始出现的，之前是黄色。难道应该禁食或者胃肠减压到什么时候排气，什么时候再进行下一步计划吗？会不会搞出肠瘫？
排气一般在胃肠道蠕动完全恢复后就会出现。你们那边的医生有没有给孩子听过肚子的肠鸣音？通过肠鸣音可以初步判断肠道功能。
状态：就诊前
额……，从门诊到急诊，从急诊到住院，从26号到30号，从没有人摸过或者听过孩子的肚子，一直强调是胃肠型感冒引起的胃肠功能紊乱……胃肠减压后终于确诊幽门水肿，之后倒是经常去摸，去听，一直都说肠鸣音很好，只有今天喝米水后说开始弱一点，因为明显有点涨了，是县级市正规三甲医院儿科，查出幽门水肿后主治大夫说“之前实在没想到会这么严重”，然后这几天基本上外科、儿科天天在一起会诊，所出结论如上，我们本以为查出病因后病情会好转，不过今天看到再次出现腹胀真的让人有些崩溃，医生让继续喝米水，已经8天，孩子整天喊饿（如果有价值，饿几天也没关系，不是爱肉不挑刺的人），但治疗却无任何进展，否则也不至于上网咨询专家。%>_<%
就孩子目前的情况看，如果每次进食后肠道就不太好，还是增长禁食时间，毕竟两天还是挺短的，因为有补液，孩子只是胃里感觉饿，身体其实不缺什么。另外，把康复理疗或者热敷加上，促进好转。
孩子的幽门水肿确实不太多见，不知道以前有没有给孩子嚼饭的经历，实在不行可以给孩子查个幽门螺杆菌。
状态：就诊前
无嚼饭经历，只是母亲偶尔会给他咬开一些硬的东西之类的，不过孩子姥姥3年前患过胃癌（现复查良好），姥姥未查过是否有幽门螺杆菌，想请问一下，幽门螺杆菌和这个幽门水肿有关系？
幽门水肿发病率比较低，多是由于感染、溃疡、手术、肿瘤等原因引起，在小孩主要就是炎症和幽门部肿瘤，孩子已经做过B超，所以基本排除的肿瘤的可能，剩下的就是炎症了，幽门部的炎症只有幽门螺杆菌。
目前临床确定的可能一点是幽门螺杆菌感染是胃癌的高发因素，小孩一般都是通过喂食感染螺杆菌。
我觉得既然查出原因了就不用太担心了，把辅助的治疗都用上，慢慢会好的。
状态：就诊前
真情寄语：
您的回复对我帮助太大了！
疾病名称：3岁小儿幽门水肿后肠胀气&&
希望得到的帮助：孩子入院8天，最多喝过米汤，算是8天里基本没吃过什么东西，胃管插了2天，灌肠2次，整...
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病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
一年左右了 间歇性的肠胀气 严重时一个多月肚子胀气 病轻时 排气多 嗳气 肠道严重胀气 想放屁放不出 大便不畅 成颗粒状或者细条形 胀的由下往上...
疾病名称：nec术后一个多月腹片腹膜炎，小肠胀气&&
希望得到的帮助：陈医生，请问我们娃有没有瘘口狭窄的可能，是否是因为瘘口问题引起小肠胀气和不典型短...
病情描述：陈医生，你好，我们家宝宝是28周早产儿，nec手术后病情一直好转，本来只等长体重出院，那天发现脸色苍白，复查血常规发现贫血，crp100多。因为担心是肠道炎症，复查了一个腹片，结果是说有腹膜炎...
疾病名称：： 胃肠胀气，&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
年岭38岁，男， ： 慢性浅表性胃炎4年：，
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疾病名称：小儿鼻窦炎，牛奶蛋白过敏，肠胀气，肠绞痛&&
希望得到的帮助：如何能够使宝宝的病情得到好的治疗和控制！是都需要更换奶粉？这样是否会影响孩子以后...
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疾病名称：小腿，脚水肿 无力 小肠胀气 心动过缓&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：开始是尿痛，按照泌尿感染治疗，一直尿潜血，有时+，最多3+，水肿，心动过缓，腹胀，无力，小手指麻，脸部麻肾功能正常。
疾病名称：小腿，脚水肿 无力 小肠胀气 心动过缓&&
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希望得到的帮助：请问如何改善胀气消化不良情况？失眠和胀气跟前两个时间喜欢整日胡思乱想有关系吗？本...
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投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
刘超大夫的信息
小儿普外、小儿泌尿、小儿骨科、小儿肿瘤、小儿生殖系统疾病、小儿保健等疾病。
刘超，男，毕业于青岛大学，自2013年开始工作于山东大学齐鲁医院小儿外科，2014年始工作于山东大学齐鲁医院...
小儿外科可通话专家
副主任医师
重庆儿童医院
副主任医师
山西省儿童医院(山西省妇幼保健院)
厦门市妇幼保健院
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佛山市第一人民医院
疝中心，小儿外科
副主任医师
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副主任医师
重庆儿童医院
副主任医师
深圳儿童医院
好大夫在线电话咨询服务山东省2014乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义(二)急诊急救1-海文库
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山东省2014乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义(二)急诊急救1
急诊医学绪论陈志
北京急救中心医疗培训中心一、急诊医学发展史（一）急诊医学在美洲的发展现代急诊医学最早起源于西方，它的历史可以追溯到美国南北战争时期，战争中对伤员有组织的战场救护和转运是急诊医学发展的源头。其真正形成则始于19 世纪50年代后期的朝鲜战争和越南战争。战争救护组织技术用于和平时期的医院，挽救更多患者的生命。美国急诊救护的发展非常不协调。很多紧急救护是由设备不齐全的、仅有护理人员工作的“急诊室”来完成，在需要的时候才电话通知其他科室的实习医生或值班医生将患者收入院治疗。美国部分州要求州立医院提供急诊服务，很多需要紧急救护的患者仍是被灵柩车送到“急诊室”。灵柩车是唯一可以让患者平躺的运输工具。但真正的院前急救还不存在，因为灵柩车上没有任何救护的设备，患者只有到达医院后才能获得治疗。医学的发展、高级诊疗设备的出现，以及公众对急救服务的需求的增长是急诊医学进步的原动力。医院开始调集其他各科的医生到“急诊室”工作，以加强救护服务的力度，并开始提供24小时服务。这是急诊医学历史上的一大进步。但是从各科调来的医生缺乏专门的培训和继续教育，尤其是没有对热爱急诊医学的年轻医生的培训计划。因此，美国在1968年成立了急诊医生学会，旨在教育和培训急诊医生为公立医院提供高质量的急诊医疗服务的机构。1970年该学会制定了一套以实践为基础的急诊住院医生培训课程计划和继续教育计划。在1975年为了让大家认识到急诊医学的独立性，该学会推行了急诊医生资格认证考试。1979年，急诊医学终于被美国医学会和美国医疗专科协会正式认定为第23门独立的学科。（二）其他国家急诊医学起源1.法国19世纪初拿破仑时代诞生紧急医疗救助系统。2.德国19世纪初院前急救是由红十字会和汽车俱乐部主持，90%的救护车属红十字会所有。3.英国19世纪初开展院前急救，1948年英国开始实行 “国家卫生服务制”向所有居民免费提供医疗服务。4.前苏联1898年在莫斯科成立民间流动医疗队。
（三）我国急诊医学的发展中国现代急救医学发展可分为四个阶段。1．第一阶段指上世纪50 年代中期～80 年代初期。主要表现形式是在少数大中城市初步建立了医疗转运体制，从事简单有限的救护转运工作。2．第二阶段指上世纪80 年代中期～90 年代初期。主要表现形式是综合性医院普遍成立了急诊科室和急救中心建设的广泛兴起及全国统一急救电话号码120 在城市中陆续开通，较为完整的医疗救护体系正在形成，急诊医学成为一门独立的学科，院前急救逐渐形成一个专业。3．第三阶段指上世纪90 年代初期～非典之前。急救医疗体系建设日趋完善，院前急救水平不断提高。国家卫生部联合人事部于1995年7月才正式批准急诊医学为一门独立的临床学科，并被确认为二级学科，与内、外妇、儿等科并驾齐驱，急诊医学这才真正走上的发展的道路4．第四阶段指“非典”过后。伴随着公共卫生体系建设，急救医疗体系向着更深更广的领域延伸和发展。急诊医学从无到有体现了现代化医院的发展方向，体现了现代整体医疗技术水平的发展方向也体现了现代整体医疗技术水平的进步程度。它的兴起既丰富了医学科学，又造福于病人，特别是急、危、重症病人。
二、现代急诊医学学科范畴（一）现代急诊医学现代急诊医学是是一门研究急性病慢性病急性发作、急性中毒与伤害和灾难医疗救援技术的学科，它是一门新兴的边缘学科或跨科学科，是医学的第23个专科学科。（二）院内急诊医学即传统意义上的急诊医学，是研究在医院急诊室内对各类急症病人进行紧急医学诊断和治疗的医学学科。（三）院前急救医学院前急救医学也称院外急救医学，是研究在医院以外的发病现场以及送往医院途中如何及时、合理、有效地抢救急症患者的医学学科。（四）危重病医学危重病医学是研究人体各系统疾病的危重阶段的病因病理、临床表现、诊断分类、有效救治等的跨学科医学学科。（五）灾难医学灾难医学是研究自然灾难、社会灾难对人类生存影响及灾后紧急医疗救援问题的医学学科。和基础研究不同，灾难医学的侧重点是研究医疗体系在防灾、救灾中的地位与作用。
三、急诊医疗服务体系急诊医疗服务体系包括院前急救体系、医院急诊体系、重症监护病房体系。（一）院前急救体系1.任务包括：①平时对院外现场急症患者进行院前急救；②灾害或战争从事紧急医疗救援任务；③城市大型活动医疗急救保障；④城市医疗急救通讯网络中的枢纽作用；⑤普及急救知识。2.内容（1）建立地区紧急医疗救援中心（2）统一的急救电话： 120 是我国唯一法律规定的急救电话，但在我国的个别的区出现了120 以外其他的急救号码，造成急救体系的混乱和急救资源的浪费。从国际急救事业发展看，急救号码和急救体系的统一是必然趋势。（3）现代化的指挥调度中心：现代化的指挥调度中心包括：①现代化的呼救中心：可以同时受理几十个甚至上百个呼救电话；②现代化的地理信息系统：可以在电子地图上标定突发现场的位置；③计算机辅助指挥系统：可以提供最近的急救资源，通过数据传输，将调度指令直接发送到救护车上；④卫生定位系统：可以随时传回救护车在城市的具体位置和状态；⑤800兆无线数字集成通讯网络，覆盖全市和边缘地区，可以进行紧急通讯使用；⑥DNA专线和IP电话：可以对急救分中心站点进行紧急联络和指挥作用和指挥。（4）网络化的院前急救站点 ：目前北京城区的网络化站点已经将近100个，但是随着城市规模的不断扩大，社会的发展人们需求的增多，即使到目前上百个急救站点也仍以城市对急救的需求人员有很大的差距。（5）先进的急救设备：先进的院前急救设备非常重要，甚至尝试使用直升机进行救护，急救车上需要配备像监护仪心电图、整箱氧气瓶、车载呼吸机甚至车载B超等设备。在灾难应急时也有一些专门设备以应付特殊情况。（6）规范化的急救医疗培训中心：对院前医疗人员进行规范化的培训。部分大学已将院前急救医学列入医学院校必修课程。对民众的进行医学知识普及教育，使第一目击者在急救工作者未到达之前能实施正确有效的处置为医生抢救赢得时间。
（二）医院急诊体系1.重要性（1）是急诊医疗体系中的重要组成部分。（2）是院内急诊医学医疗、教研的基地。（3）是医院医疗工作的第一线。（4）是医院面向社会的重要窗口。2.环境布局及秩序（1）自成一区，建设布局及人物流向合理，室内采光及色彩设计符合卫生学要求。（2）建立绿色通道，设有醒目的急诊和分区标志。（3）病人就诊程序要简捷、方便、合理设施完善。（4）单设儿科及妇科急诊。（5）急诊传染病隔离病房独立成区。（6）急诊医疗各区应制定相应的规章制度，以确保急诊秩序。3.急诊科室设置（1）分诊台（2）抢救室（3）急诊各专科诊室（4）急诊手术室（5）急诊病区(留观室、急诊病房)（6）急诊重症监护病房（EICU）4.人员编制急诊科人员编制上一般要求一级以上的医院要有独立的科室建筑，急诊室医疗人员应进行24 小时值班制度，急诊人员应相对固定，便于管理。5.急诊科室设备急诊抢救室设备应包括心电图机、除颤监护仪、心脏起搏器、心电监护仪、血压监护仪、血氧饱和度监测仪、吸引装置供氧装置、喉镜、气管插管、简易呼吸器呼吸机、洗胃机和各种无菌备用的基本手术器械等。
（三）重症监护病房体系1. 特点（1）一般在二级以上的医院可建有重症监护病房。（2）独立封闭管理的病区，利于医疗人员监护。（3）完善的监护设备，可随时检测危重患者的生命体征的变化。（4）严格培训的医护人员，擅长危重病救治。（5）具备相关的特殊治疗手段。2. 收治对象收治对象主要包括：①严重创伤；②呼吸衰竭及需要严密呼吸支持者；③急性心力衰竭（包括心肌梗死）；④急性肾衰竭；⑤肝功能衰竭；⑥心肺复苏后（包括脑功能衰竭）；⑦休克；⑧败血症及中毒患者；⑨昏迷；⑩严重心律失常。四、急诊工作一般原则和程序（一）急诊工作的一般原则1．安全原则安全原则包括现场环境安全、诊疗安全、民事安全、刑事安全和医疗物资安全五个方面。2．科学原则科学原则指在公认的技术规范基础上因地制宜进行个性化处理。3．人本原则人本原则指以人为本，以患者的根本利益为导向指导医疗行为。（二）急救现场的一般诊疗程序急救现场的诊疗程序分为5步，第一确保安全，第二是初步评估和处理，第三启动急救法程序。第四，是对病人进行进一步的评估和处理，第五是合理后送。1.确保安全（1）环境安全1）安全对象：要保障被救人员的安全，施救人员的安全，以及现场围观人员的安全。2）安全方法：①仔细评估现场环境，如时间、地点、人物、事件等；②剔除危险因素：包括现实危险、继发危险、潜伏危险等；③根据现场的情况决定相应的措施：如在怀疑煤气泄漏的现场，切勿按电门铃和使用电话，或任何电器及会发出火花的装置。进入现场之前，必须关掉无线电话。在交通事故中，急救人员须首先在距离事故车辆50～100 米的地方设置明显标志物，并确保道路交通已受控制，关掉汽车引擎，采取制动后方可进行急救。发生触电时，必须首先用安全方法切断电源或将电源与伤者隔离后，方可接近触电受伤的伤者。（2）诊疗安全1）诊疗技术安全：选择国际医学界公认的、权威的诊疗技术，避免争议。2）沟通安全：患者在现场突发重病或受伤后，常处于应激性心理障碍状态，急救人员应与患者有效沟通，避免误解以保障诊疗顺利进行。现场应注意以下几点：①从正面接近患者；②大声说明身份及目的；③适时安慰，充满信心，沉着冷静，语言简洁明晰，逻辑清楚，态度和蔼；④救助儿童及婴幼儿时应首先征得监护人的同意。（3）民事安全履行各种告知义务，对急救过程中可能出现的各种情况及后果进行必要的解释和说明，在可能情况下所有诊疗行为都应征得被救人员或监护人的同意。保留好各种诊疗证据。（4）刑事安全留心刑事问题，保留一切可能与刑事侦察与鉴定有关的证据。（5）医疗物资安全合理使用医疗设备，规范诊疗行为，杜绝医疗设备使用不当造成的安全意外。产生的医疗垃圾要用专用器皿保存，不能留在现场。防止医疗设备丢失、损坏。确保现场环境安全是任何急救现场首先要处理的问题，在一个不安全的现场进行急救工作会带来更大的伤害和损失；在整个急救过程中亦应注意诊疗安全、民事安全、刑事安全、医疗物资安全。要成为一个出色的院前急救工作者首先必须是一个出色的现场安全专家。
2.初步评估和处理（1）初步评估的意义急症患者病情复杂多样，表现各异，但不管是何种疾病，急救人员都应首先对患者最基本的生命体征进行判断，并及时做出相应处理。危重患者的现场病情瞬息万变，急救人员必须争分夺秒、分清主次。（2）评估内容初步评估的内容包括意识、气道、呼吸、循环等几个方面。（3）评估及处理方法具体方法与基本生命支持的评估相同。3.启动医疗急救反应系统城市或村镇成立的针对意外事件进行紧急医疗救援响应的专门体系或机构，称为紧急医疗救援系统。为了更好地满足急诊工作需求，各级医疗机构应根据自身情况建立合理的内部应急反应系统，使接诊、分诊、处置之间的各个环节做到“无缝隙链接”，真正发挥急诊绿色通道的作用。4.进一步评估和处理（1）进一步检查在患者生命体征稳定的基础上对患者进行详细的体格检查和可能的仪器检查。如进行详细的病史询问和详细的体格检查。体检时注意将被检者充分暴露、使用手法安全，并注意感染的问题。（2）进一步现场处理进一步现场处理指针对患者的具体情况在现场进行进一步医疗处置。5.合理转送（1）原则就近、就病、就能力。在尽量征得接受医院同意下安排转送事宜。（2）途中医疗监护做好途中医疗监护工作，保持患者生命体征稳定，出现以外及时处理。（3）特别提示①确保现场环境安全，例如帮助指挥交通，维持秩序。②帮助疏散其他旁观者，确保伤者的隐私受到尊重，并让伤者有足够的清新空气。 ③协助处理伤势。④其他工作：打求助电话、传递急救用品、安排搬运伤员、引导救护车、安慰伤病者、记录伤病者资料。
五、急诊临床的思维方法（一）急诊临床的诊疗原则1.遵循实事求是的原则医生应尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是地对待客观临床资料。避免根据自己的知识范围和局部经验任意取舍，牵强附会。2.遵循生物-心理-社会的新医学模式原则急诊医疗工作要适应新世纪临床医学的发展，摒弃单一的生物学医疗模式，采纳生物-心理-社会的新医学模式新观点，在诊疗工作中突出人的价值。另外，虽然急诊病情紧急，但切忌“见病不见人”的工作习惯。急诊患者的心理和社会问题已成为制约急诊转归的重要因素。3.遵循循证医学原则循证医学是指在临床实践中对患者的诊治决策应建立在最新、最佳的科学依据基础上。是将个人的临床知识与现有系统研究的最佳结果或证据和患者的选择有机结合综合考虑，用以指导临床实践。循证医学强调三方面的结合：①忽视临床经验、机械地应用最佳临床研究证据有可能被误导；②相反，仅靠自己的经验而忽视最新、最佳的研究证据，也可能将过时的甚至有害的方法应用于患者；③患者参与临床决策是为了尊重患者的权利，不同的患者对自己疾病的关注程度、对治疗措施的期望值和对不良反应的耐受性不同，同样的患者最终的诊疗选择会有很大不同。
（二）急诊临床的思维方法1.完全彻底生物诊断思维全面地获取资料，对资料以不同角度、不同组合全面考虑，提出诊断与鉴别。其优点是全面细致，准确率高，但耗时费力，效率差，不适于急诊工作。2.流程推导法将主要治疗带入拟定的诊断或治疗流程图按步骤行事，完成诊断步骤或治疗方法选择。优点是简单易行规律性强，在各地急诊工作中较常见，如各医院制定的急诊流程图等。缺点是难免机械生硬，灵活度差，如一味生搬硬套，势必犯形而上学的错误。3.类型识别法由临床病例启动医生回忆，与过去的经历或书本模式进行对比，识别，使经验再现，“对号入座”进行诊断和治疗。此法简单方便，是急诊科医生常用的思维方法，但需要有较长的临床实践积累，且须灵活应用，否则容易犯主观、片面的错误。4.假设演绎法将临床资料进行整合提出多种可能性，按可能性大小进行排列组合，做出比较和鉴别。此法前提是依据必须充分，假设必须符合逻辑，是常用的诊疗思路。但急诊时间紧迫，使用假设演绎法应迅速果断，不宜在推敲中浪费时间5.急诊三步法（1）基本判断：应用基本知识和基本经验进行对比演绎，特别是过去经验所形成的临床诊断和治疗模板。适用于急诊患者的初步诊断和治疗。特点是快捷有效，主次分明。（2）推理整合：综合各种临床信息，进行推理整合，抽丝剥茧、理清脉络，在典型与不典型，效果与代价中提炼诊断，权衡治疗措施的利弊。适用于进一步的诊断和治疗。（3）检验修正：对具有评价意义的临床问题进行复检、比较、核实。在此过程中可能再次询问病史、体检或更换治疗措施，对诊疗情况不断复核和评价，并酌情予以调整。适用于急诊患者的长期观察与治疗。6.优先法特殊情况下可使用优先法，即考虑生命优先、症状优先、一元论、普通型疾病优先、器质性疾病优先和可治性疾病优先等。（三）急诊临床的思维误区1.主观臆断2.主次不分3.循规蹈矩4.固步自封5.强暴人意心脏骤停的紧急救护（一）李益平
天津医学高等专科学校一、 基本概念（一）心脏骤停是指患者心脏在出乎预料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失有效的泵血功能，从而引发一系列临床综合征。（二）猝死是指平时身体健康或似乎健康的人在出乎预料的较短时间内，因自然疾病而突然死亡。猝死与心脏骤停密切相关，因病发生心脏骤停者，如果给予及时有效的救治，有可能存活，而且很可能恢复重要脏器的功能，但是如果未能复苏成功，结果是猝死。电击、溺水、失血、外伤、中毒、自缢等导致的死亡不能称为猝死，因为猝死的概念里强调的是因自然疾病而突然死亡。
二、病因（一）疾病1.心血管突发事件（主要原因）心血管突发事件是导致心脏骤停和猝死的主要原因。主要包括：①急性冠状动脉综合征；②心肌炎、心肌病。③心肌电活动障碍；④电解质及酸碱平衡紊乱；⑤高血压性心脏病等。2.非心血管突发事件包括：①急性出血性坏死性胰腺炎；②羊水栓塞；③严重的支气管哮喘；④大咯血；⑤张力性气胸。（二）意外事件包括： ①中毒；②医源性意外事件；③严重的创伤；④出血；⑤电击伤。三、判断要点在判断要点里需要注意以下几个问题：第一，心脏骤停的判断要点有哪几方面；第二，危险因素包括哪些；第三，先兆表现有哪些；第四，发病后表现有哪些；第五，心电图表现有哪些；第六，如何检查患者是否发生了心脏骤停。（一）危险因素1.有无冠心病危险因素（1）性别和年龄在冠心病危险因素上，男性心脏骤停的发生率是女性的3～4倍。心脏骤停随着年龄的增加而增加，一般45～75岁是发病的高峰。（2）吸烟吸烟可以加快心率，升高血压，增加血小板黏附力，降低血氧含量，诱发冠脉痉挛。（3）高血压、高血脂、高血糖“三高”患者心脏骤停的发生率比没有 “三高”的高18倍。（4）遗传因素2.有无其他临床高危因素（1）有原发性室颤病史。（2）严重电解质紊乱特别是低钾、低镁。（3）心脏明显增大和显著左室功能减退。（4）严重的急性冠脉综合征。（5）冠心病伴Q-T间期延长者。（6）陈旧性心梗伴有室壁瘤形成。（二）先兆表现1.突然发生的的剧烈胸闷、气短、剧烈胸痛。2.突然严重心慌。3.莫名其妙的恐惧感或濒死感。4.无原因的疲劳，感觉极度衰弱，以及恶心、呕吐，或出冷汗。5.频繁的室性期前收缩。6.不稳定型心绞痛频繁发作伴ST段压低≥2mm。（三）发病后表现1.意识突然丧失，对各种刺激均无反应。2.呼吸呈叹气样并在数十秒内停止。3.口唇、面色及全身皮肤青紫或苍白。4.大动脉搏动消失、血压消失、心音消失。5.双侧瞳孔散大，对光反射消失。6.短暂的四肢抽动和大小便失禁。
（四）心电图表现1.心室颤动2.心脏静止（心搏停止或心室停顿）3.无脉性电活动（心电机械分离或室性自搏心率）（五）心脏骤停检查法1.意识丧失的检查（1）语言刺激心脏骤停后患者不能进行任何的主动活动，对外界刺激没有任何的反应。检查时要施加一定的刺激，如在患者耳边反复的大声呼喊，同时拍击肩部，如果没有反应说明患者已经意识丧失。（2）疼痛刺激一般情况下采用按压人中，如果患者出现痛苦面容或肢体活动，说明患者还是有意识的，或者是部分意识存在。如果没有反应，判断为意识丧失。意识丧失检查时，不要猛烈的摇晃患者，因为如果患者出现脑外伤、脑出血或脊柱损伤，猛烈的摇晃可能会带来严重的后果。2.呼吸的检查――“一看二听三感觉”（1）看――胸廓有无起伏（2）听――呼吸的声音（3）感觉――呼吸的气流3.大动脉搏动检查单手触摸法：先找到喉结处，然后向侧方滑动到胸锁乳突肌前缘的凹陷。注意不要同时按压双侧的颈动脉，因为如果双侧颈动脉被同时按压，会导致脑缺氧，这种情况是不允许出现的。其次在触摸时，不要突然用力，也不要用力太猛，以免患者发生不适。在检查脉搏时不应超过10秒，一般5秒即可。4.心电图检查（六）诊断1.突发意识丧失2.对各种刺激无反应3.呼吸停止4.口唇、皮肤青紫心脏骤停的诊断，强调应在10秒内完成，否则可能延误对患者的抢救。四、心肺复苏术概述五、电击除颤电击除颤是治疗室颤唯一有效的方法。对目击下发生的室颤，急救人员只要有除颤器，就必须首先为患者除颤，切不要用其他的抢救方法来取代电击。如果是非目击下的心搏停止，这时应该首先实施5个循环的心脏按压和人工呼吸，然后再实施除颤。强调一点，在第一次除颤后不要立即评估患者心率或进行第二次的除颤，在第一次除颤后应马上给予5个循环的心脏按压和人工呼吸，然后再评估心率，如果患者的室颤依然存在，再实施第二次除颤。
六、初级复苏――基础生命支持（一）咳嗽复苏适应证：①患者必须神志清醒，而且能够执行医务人员建议的能力；②急救者在心电监护下目击患者发生室速、室颤、极度心动过缓。（二）胸部捶击1.适应证①心电监护条件下的室速和室颤；②早期复苏时的心脏停搏；③室上速、缓慢心律失常；④持续性室速。2.方法单手握拳，用拳头的小鱼际从患者胸壁上方20-30cm处，向胸骨的中部迅速有力地捶击一次，然后检查患者有没有反应，如摸一下患者的颈动脉有没有搏动，或用听诊器听一听患者有没有心脏的跳动。如果有心电监护仪可以看一下患者的心律失常没有恢复。3.注意事项①胸部捶击不能代替心脏按压；②捶击姿势像敲鼓；③捶击仅限1-2次，不要重复操作，反复的捶击反而有害。心脏骤停的紧急救护（二）李益平
天津医学高等专科学校一、初级复苏――基础生命支持（一）复苏体位1.体位让患者处于硬质平面物体上或地面上、呼吸道通畅的仰卧位。可垫高双腿，增加回心血量。2. 目的目的有两个，第一个是开放呼吸道，有利于气体通过；第二，这种姿势便于抢救。3.前期准备除去患者口腔中的异物，如假牙、呕吐物，使患者仰卧于硬床或硬质地面上。4. 复苏体位开放呼吸道有三种方法：（1）仰头提颏法：操作者一手置于患者的前额，向下加压，使患者头部后仰，另一只手的食指和中指置于患者下巴的凹陷中，将下颌向前上抬起。（2）口咽管法：用S型的口咽管沿患者的舌弓插入，深达咽部。口咽管有不同的型号，在插之前一端放于病人的口唇处，另一端放在病人的下颌角处，来观察长度是否合适。（3）垫肩法：将枕头或同类物品置于仰卧患者的双肩下，重力作用使患者头部自然后仰。在使用垫肩法时一定要注意，如果怀疑患者颈椎有损伤，不可使用垫肩法，如果使用垫肩法就可能引起颈椎的进一步损伤。
（二）人工呼吸1.分类（1）口对口吹气（2）口对鼻吹气（3）口对口鼻吹气（4）口咽管吹气2.方法（1）去除患者的外在压力，如松解衣领、裤带。（2）口对口吹气操作者采用正常的吸气，将自己的口唇紧密覆盖患者的口唇，一定要包严，一手捏住患者的鼻孔，使其闭塞，另一手将患者的下颌抬起，同时用眼睛的余光来观察患者的胸部并开始吹气，吹气完毕后放开紧闭的口鼻，让患者的肺内气体自然流出，下次吹气时再一次的紧闭。（3）口对鼻吹气口对口鼻吹气，适用于婴幼儿。操作者用自己的口唇将患者的口唇覆盖，吹气时将气体从口腔和鼻腔内吹入。（4）口咽管吹气专业的急救人员在没有气管插管时，院外抢救心脏骤停患者的首选方法。通过口咽管将空气吹入患者体内，吹气时要注意观察患者的胸部，如果胸部在吹气时隆起，放开后胸部又下陷，而且还能听到呼吸的气流声，说明人工呼吸是有效的。3.规定（1）吹气时间≥1秒。（2）吹气量500-600ml。（3）吹气频率：成人10-20次/min，儿童和婴儿12-20次/min。4.注意事项（1）操作者口唇应与患者口或鼻衔接紧密。（2）吹气时自然平和。（3）每次吹气量不要过多。（4）吹起阻力大时应调整患者体位，充分开放呼吸道。（5）连续吹起2次，并配合胸外心脏按压。（6）避免气体吹入胃内。预防和降低胃膨胀及其并发症的措施：①使患者头部充分后仰；②每次呼吸＞1秒，并可见胸廓起伏；③吹气时按压喉结；④吹气时尽量使气体匀速进入体内。5.面罩气囊呼吸（1）每次供气500-600ml。（2）频率8-10次/min。
（三）胸外心脏按压1.按压原理胸外心脏按压形成的血压循环是使胸腔内的整体压力变化产生的心脏泵血。心泵是心脏直接受压而产生的泵血。胸泵和心泵两种机制并存，才使胸外心脏按压如此有效。2.按压部位胸骨中、下1/3交界处。传统定位法：操作者站于患者的右侧，操作者用右手中指沿患者右侧的肋弓向上滑动直至胸骨下切迹固定不动。然后伸直并拢食指和中指，将左手的掌根在胸骨上贴住右手的食指。左手掌根与患者接触的部位，就是胸外心脏按压的部位。3.按压方法和效果评定操作者用单手的掌根紧贴患者的胸壁按压点。另一手的掌根重叠覆盖在第一只手掌根部的手背之上，手指并拢或互相的握持，手掌一定要抬起来，仅以单手的掌根接触患者的胸壁，然后双肘伸直，以髋关节作为支点，以躯干作为力臂，以双上肢作为活塞，利用上半身的体重、肩背及上肢肌肉的力量垂直向下按压。4.按压深度（1）成人胸骨下陷4-5cm。（2）5-13岁儿童3cm。（3）婴幼儿下降胸部前后径的1/3-1/2。5.按压频率成人，100次/min。6.有效按压（1）可触及颈动脉或股动脉搏动。（2）收缩压达到70mmHg。7.交换如果是两个人操作，涉及到交换的问题，因为长时间的按压可能会造成急救者的疲劳，会导致按压的幅度不够、质量下降。临床基本上采用每2分钟或每5个循环交换，即按5个30比2的周期后，就要更换按压的急救人员。每次更换的时间不要长于5秒钟。8.注意事项（1）按压放松时手掌根部不能离开患者胸部。（2）按压有力度，达到下陷标准。（3）按压要垂直。（4）用力均匀。（5）掌根始终处于胸骨中线上。（6）按压时上臂垂直，肘关节伸直。（7）5个循环后重新评价，并＜10秒。（8）一旦实施气管插管，人工通气时不用中断按压。9.人工呼吸和心脏按压的配合成人与儿童为2U30；婴儿为2U15。10.质量2005年复苏指南里强调了胸外心脏按压的质量问题。第一，一定要用力按压；第二，要快速按压；第三，每次按压后让胸廓充分回弹；第四，要保持按压的持续性和连续性。
二、高级复苏――进一步生命支持（一）基本治疗措施1.心电监护为了赢得时间对心脏骤停进行心肺复苏，首先要用除颤电击板进行心电监护，而且要进行心电记录，对延时复苏可以采用常规导联线的监护方法。在贴电击片时一定要注意避开放置除颤电击板的位置，以免妨碍除颤。2.氧气疗法氧气疗法是心肺脑复苏中不可忽略的一个环节，在打开气道、保证气道通畅后，应该立即通气给氧。3.给药方式和途径（1）静脉注射静脉注射是心肺复苏时首选的方法和给药途径。（2）气管内注射气管内注射有两种方式，一个是气管插管给药，一个是环甲膜或环状软骨直接穿刺注射给药。4.媒介液体媒介液体是指用于输送主要治疗药物的液体。复苏时一般选用生理盐水。（二）呼吸支持1.气管内插管及机械辅助呼吸在患者自主呼吸恢复前，通过气管内插管或面罩建立有效的人工呼吸，改善患者缺氧。气管内插管及机械辅助呼吸是专业人员现场抢救心脏骤停患者使不可替代的一种方法。气管内插管的适应证是患者心脏骤停数分钟以上，经除颤、胸外心脏按压措施等仍然没有出现心跳、没有呼吸的患者。2.改善脑功能主要措施有物理降温、脱水，使用利尿剂、糖皮质激素等。3.呼吸兴奋剂的应用尼可刹米、山梗菜碱、二甲弗林都可以使呼吸兴奋。
（三）恢复及维持心跳和血压1.补充血容量扩容药物最佳的选择是静脉滴注小分子或低分子右旋糖酐。2.药物应用首选肾上腺素，一般是静脉注射，每次1mg，间隔3-5分钟重复应用。（四）防治水电解质失衡酸中毒是心脏骤停导致的一个必然结果，碳酸氢钠是纠正酸中毒的首选药物。1.补碱的三大指征（1）循环停止＞10分钟。（2）pH＜7.2。（3）心脏骤停前患者已经有代酸、高钾、三环类或苯巴比妥类药物过量。2.剂量5%碳酸氢钠溶液100ml或4%碳酸氢钠溶液125ml静脉滴注。
（五）脑复苏和脑保护1.尽快建立和恢复持续的有氧血液循环2.提高血压3.物理降温如果有条件，在医院里可以采用冰帽、冷气帽冷敷。在家里可以把湿毛巾冻在冰箱里几分钟，然后拿出来敷在患者的头颈上。4.药物疗法（1）冬眠疗法（2）脑代谢抑制剂（3）脱水利尿剂（4）糖皮质激素（5）其他类如钙拮抗剂、自由基清除剂等。
三、院前复苏效果的判定及复苏无效时终止复苏的依据（一）复苏有效的参考依据1.胸外按压时能触到大动脉搏动，收缩压＞70mmHg。2.在复苏过程中发绀情况改善，血氧饱和度≥80%。3.自主心跳恢复，停止按压后血压可维持在40-60mmHg。4. 自主呼吸恢复。通过“一看、二听、三感觉”来判断。看，胸廓有没有起伏；听，听有没有呼吸的声音；感觉，感觉呼吸的气流。5.意识恢复，瞳孔回缩，血压基本稳定。（二）复苏无效的参考依据1.无自主心搏出现。2.心脏仅有电活动，无机械收缩。3.短暂的心搏无法维持。4.出现尸斑、尸僵等生物学死亡征象。
昏迷的急诊判断和处理郭杨
北京大学人民医院一、概念及病理生理（一）意识意识包括意识内容和觉醒状态。1. 觉醒状态觉醒状态是人脑的一种生理过程，是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能。2. 意识内容意识内容包括人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，及通过言语、听觉、视觉、运动等复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。 意识内容障碍在临床上常见于三种情况：意识模糊、精神错乱及谵妄状态。 意识模糊又称为意识浑浊或朦胧状态，表现为意识范围缩小，定向力障碍，多不严重，时间定向障碍相对严重，淡漠、嗜睡、注意力有缺陷。急诊中比较常见的是谵妄状态，主要表现为注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。其它特殊类型的意识障碍包括精神抑郁状态、木僵、痴呆、失语、去皮质综合征、持续性植物状态、无动性缄默症和闭锁综合征。（1）精神抑郁状态：是病人在受到强烈精神创伤后，突然表现僵卧不语，对刺激无反应，双目紧闭，眼睑瞬动，眼球向上转动，呼吸急促，四肢乱动或肌张力增高，病理反射阴性，给予适当处理可迅速恢复。（2）木僵：是患者无意识障碍，表现为不语、不动、不食，伴有蜡样弯曲和违拗症状，对强烈刺激也无反应，但能感知周围发生事物。（3）痴呆：病人表现为对近事和远事的记忆障碍，有智能减退，行为幼稚，配合困难。（4）失语：混合性失语包括感觉性和运动性失语，伴有嗜睡和瘫痪时，对外界刺激的反应能力降低，常被误认为昏迷。（5）去皮质综合征：是大脑皮层广泛损害的缺氧性脑病、脑炎、外伤等，在病情恢复过程中，皮质下中枢及脑干受损轻而先恢复，而大脑皮质仍处于抑制状态，表现上肢内收屈曲，下肢伸直性强直为去皮质强直；表现呈四肢伸直内收内旋强直，叫去脑强直。（6）持续性植物状态：表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠和醒觉周期，丘脑下部和脑干功能基本保存。（7）无动性缄默症：是脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及传出通路没有病变，眼球能注视周围，有觉醒和睡眠周期，但不能言语和活动，大小便失禁，肌肉松驰，无锥体束征。（8）闭锁综合征：是脑桥基底部病变，而大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害，病人的意识清醒，但不能言语，身体不能活动，四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系，脑电图正常。（二）昏迷的类型临床上根据病人的表现，把病人分成嗜睡、昏睡和昏迷。昏迷又分成浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。1.嗜睡嗜睡是意识障碍的早期表现，属于病理性过多的睡眠，但是病人能被各种刺激唤醒，能基本正确回答问题，也能配合检查，但刺激一旦停止病人又进入睡眠状态。2. 昏睡昏睡是比嗜睡更深的睡眠，必须在持续强烈的刺激下才能睁眼、呻吟，但属于无目的的喊叫，只能作简单、含糊、不完整的回答，当刺激停止后即处于深睡状态。3.昏迷昏迷分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷是指病人的意识丧失，对疼痛刺激有躲避动作和痛苦表情，不能言语，可有无意识的自发动作，生理反射可存在，生命体征改变不明显。（2）深昏迷是指病人对外界任何刺激均无反应，全身肌张力低，有些病人可以出现去脑和去皮质强直性发作，生理反射和病理反射可以消失，生命体征也常有改变。（3）中度昏迷是介于深昏迷和浅昏迷之间的一种昏迷。4. 脑死亡我国在1986年《解放军医学杂志社》在南京组织的心肺复苏的专家会议上，由国内的相关专家制订了国内的诊断标准。该诊断标准主要包括：①有深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停止；③脑干反射全部或大部分消失；④阿托品试验阴性；⑤脑电图呈等电位；⑥其它，如TCD检查显示颅内的血流停滞。 我国在1986年制订了这个草案后，没有再进一步的对脑死亡进行广泛的临床采用，目前基本上不太提，但是国际上仍然有一些国家还有脑死亡的标准。对于昏迷程度的评定，临床上常用的是嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷这样的昏迷程度的评定。而国际上通常使用格拉斯哥昏迷量表，即主要通过病人的运动反应、语言反应及睁眼反应三部分给病人进行评分。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度：13～14分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷。
（三）昏迷的病理生理维持意识的大脑正常结构主要是脑干网状结构和广泛分布的脑皮质，上行性网状激活系统、上行投射系统、非特异性丘脑核及丘脑皮质束共同构成了脑干网状结构。病人发生昏迷，主要的病理生理有三大方面：①脑干网状结构损害和(或)大脑皮层联系中断；②神经递质的合成、释放、储存障碍，递质平衡失调及突触传递阻滞；③大脑的能源严重缺乏和体内环境紊乱。根据昏迷的病理生理，把昏迷进一步分成三类：毒物代谢性昏迷、幕上病变昏迷和幕下病变昏迷。这个分法也可以称为颅外病变和颅内病变，即毒物代谢性昏迷由颅外病变引起，幕上病变昏迷和幕下病变昏迷共同叫做颅内的病变。二、病因（一）毒物代谢性昏迷毒物代谢性昏迷的主要原因有：1. 低血糖昏迷和高血糖昏迷；2. 急性癫痫发作后；3. 电解质紊乱；4. 低渗或高渗；5. 低体温：体温低于32℃时，可能发生意识障碍，低于30℃，可能会出现深昏迷；6. 中暑：体温大于40.2℃时，病人会逐渐发生昏迷；7. Wernickc's脑病：Wernickc's脑病是急性维生素B1缺乏引起的一种脑病，常见于嗜酒或长期呕吐的病人。Wernickc's脑病常见的三联症有：精神异常、眼球运动异常和供给失调；8.脑部炎症：血管炎、脑膜炎、脑炎；9. 尿毒症、肝性脑病、黏液性水肿、复苏后低氧血症、高血压脑病、空气、脂肪、羊水栓塞、脑膜转移癌，影响双侧的大脑半球，病人发生昏迷；10. 中毒：如一氧化碳、氰化物、酒精、麻醉剂、镇静药、抗抑郁药等中毒。
特点：有原发病的体征，没有神经系统定位体征。（二）幕上病变昏迷幕上病变就是大脑半球的病变，主要是颅内病变所致，如硬膜下或硬膜外血肿、脑出血脑脓肿、脑肿瘤、脑梗塞、脑水肿、颅内压增高、蛛网膜下腔出血等，直接对网状结构系统造成损害、破坏，导致昏迷。特点：病人先有偏瘫，渐出现颅压升高，然后出现意识障碍、脑干受损。（三）幕下病变昏迷幕下病变主要是包括脑干和小脑、延髓。幕下病变昏迷的病因相对较单纯、简单。主要有脑干出血、脑干梗塞和血栓形成、脑干震荡伤、脑动脉瘤破裂、基底动脉闭塞（血栓、栓塞）、后颅凹（小脑出血或肿瘤）等。特点：昏迷前有单侧脑干受损的体征，颅内压增高较早，病人病情进展较快，对于幕下病变，如肿瘤或者血肿要早期考虑外科手术。
三、诊断、检查步骤（一）确定病人是不是需要急救对于昏迷的病人，首先是要确定病人是不是需要急救，这点非常重要。作为在急诊工作的医生，确定病人是不是有生命危险、是不是需要急救，这是最主要的，不能只想着是什么病下什么诊断，然后再做急救，而应该急救和诊断同时进行。从病人的血压、脉搏、呼吸和外伤情况，来判断病人是不是需要急救。当判断病人基本的生命体征是平稳的，不需要急救的时候，我们可以稍微缓一下，再做一些相应的实验室检查。其实在急诊时，常常是急救和诊断同时进行，一方面要对病人的生命体征进行监护，同时一方面进行问诊、体检和辅助检查。（二）问诊对昏迷病人的问诊，主要是问陪护人和家属。问诊内容包括：1.外伤史发现昏迷时，是头着地的吗？周围有没有呕吐物？2.糖尿病史血糖引起的昏迷是临床毒性代谢性昏迷里最常见的昏迷，因为糖尿病可以引起很多昏迷，比如低血糖昏迷、糖尿病酮症昏迷、糖尿病非酮症昏迷、乳酸酸中毒昏迷，所以一定要问病人糖尿病的情况。3.肾脏病史尿毒症病人常常会有低钠血症的表现，常常会有低钠，可能会引起昏迷。4.心脏病史5.肝脏病史肝性昏迷、肝性脑病可以发生肝昏迷6.肺病史病人有长期CUPD的病史，可以出现严重的低氧血症，伴有二氧化碳潴留时，可以发生肺性脑病。7.肿瘤病史8.眼耳鼻外伤及感染史眼、耳、鼻部位的外伤和感染可以影响到颅内，可能会发生颅内的脓肿。9.内分泌疾病史如肾上腺皮质功能不全的昏迷，有没有甲亢危象，垂体性昏迷等。
（三）体格检查1. 神经系统检查神经系统检查要注意偏瘫的检查，从一些征象上来判断昏迷的病人是否有偏瘫。（1）头面部检查：病人有面瘫时，可见偏瘫侧鼻唇沟变浅，眼裂增宽，口角下垂。呼气时，偏瘫侧面颊鼓起；吸气时，瘫痪侧面颊下陷，此称为“船帆征”，提示某一侧有偏瘫。（2）肢体检查：正常人平卧时，双足与床面呈垂直位。有偏瘫者，偏瘫一侧的下肢呈外旋位。将两腿屈曲90度时，瘫痪肢体很快被动伸直，且往外倒。2. 全身体格检查全身体格检查是要全面的对病人进行查体，包括生命体征的检查和全身的体格检查。心脏、肺、腹部等部位的检查非常重要，一定要全面细致的查体。（四）辅助检查简单的三大常规（尿常规、血常规、便常规）可以给我们提供非常多的信息。比如白细胞增高常常提示有感染、有脑出血等。白细胞降低，常常提示病毒性疾病，比如病毒性脑炎、脑膜炎、伤寒。如果病人尿糖阳性，尿酮体阳性，要考虑是不是有糖尿病酮症。尿糖阳性，酮体阴性，要考虑是不是有乳酸酸中毒、高渗昏迷。尿胆红色阳性，常常提示有肝脏损害、肝脏疾病。血糖高于500mg常常是糖尿病高渗昏迷，血糖在400mg左右，考虑糖尿病酮症昏迷，血糖在300mg以下，病人常常是有和糖尿病发生的一些疾病相关的昏迷。当BUN超过100mg时,可以发生尿毒症性的昏迷。此外，还要注意血电解质的检查，如血钠、血钙。心电图的检查、X线片检查、头颅CT检查、脑脊液的查、血气检查、相关器官的B超检查，常常给我们很重要的线索。
四、治疗对于昏迷的病人，急诊强调诊断和治疗同时进行，绝不能只强调诊断或者仅仅对症处理。（一）一般性处理将昏迷病人放置在抢救室，保持病人的呼吸道通畅，同时要开放静脉取血、吸氧，并进行非特异性治疗，同时要对病人的重要生命体征进行监测，包括体温、血压和脉搏等情况的监护，一旦有生命危险时要紧急进行支持疗法。（二）对症处理对昏迷病人对症的处理包括降颅压（使用甘露醇、甘油果糖等），注意病人的水电平衡，保护各器官的功能，预防和治疗合并的上消化道出血和感染等。（三）改善脑代谢、恢复脑功能关于改善脑代谢和恢复脑功能，目前还没有特别肯定有效的药物，但是推荐使用高压氧治疗，对有严重的脑损害、脑功能障碍、昏迷的病人可以使用高压氧。（四）病因治疗对于昏迷病人，最主要的治疗是病因治疗，因为病因治疗常能很快逆转病情，改善病人的预后。如高血糖昏迷应很快的给予补液，高血糖降低之后修正它的酸碱失衡，病人可以很快转好。对低血糖昏迷，吃上糖以后，病人也可以很快恢复意识。
五、病历分析（一）病历介绍患者，女，75岁，因为言语不清3小时到急诊就诊。入院查体生命体征平稳，嗜睡，心肺腹部查体也未异常，双侧巴氏征阳性，头颅CT检查未见异常。考虑为急性脑血管病，给与丹参等药物治疗并留观，但是1小时后病人发生昏迷。病人既往有高血压病史20余年，药物控制血压在120/80mmHg左右，有糖尿病病史1年，严格的饮食控制，每日口服格列吡嗪5mg，每日2次，血糖控制良好。昏迷后查体，血压130/80mmHg，脉搏93次/分，呼吸18次/分，昏迷，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm心肺腹部查体未见异常，四肢肌力正常，双侧巴氏征阳性。（二）诊断思路1.第一步首先要根据初步的体格检查确定病人是代谢性的还是颅内结构性的病变？通过查体，可以看到患者颅内结构性病变的体征并不明显，还是考虑毒性代谢性的昏迷。因为不考虑颅内的病变，头颅CT和腰穿检查可暂时不去进行。2.第二步考虑为毒性代谢性的昏迷，所以对这个病人应进一步考虑毒性代谢性的原因。毒性代谢性的原因呢，一定要考虑病人有没有糖尿病的情况或有没有药物中毒的可能，这是最常见的情况。此外，还要考虑有无既往的疾病，导致病情逐渐加重的情况。通过查体和既往史，得知病人有高血压和糖尿病病史。所以对病人进行了血糖的检查，发现血糖只有1.7mmol/L，给予静脉补充血糖后，病人很快意识恢复。
胸痛的急诊判断和处理王佩燕
首都医科大学北京朝阳医院一、概述胸痛，是急诊科常见的一种病人主诉，同时也是严重疾病的警钟。美国每年接收500万以胸痛为主述的病人，在中国的急诊科，几乎每天都可以见到胸痛的病人。胸痛可以由冠心病、肺栓塞和主动脉夹层等疾病所导致。
二、病因及发病机制（一）解剖学基础1.引起胸痛的解剖结构引起胸痛的解剖结构，包括胸壁各层、纵隔、心脏和近心大血管、肺、器官以及支气管。2.胸痛传入路径胸痛主要有以下三种传入路径。（1）内脏病变：可以经过迷走神经，传达到延髓孤束核，延髓孤束核到丘脑束，然后传到大脑。（2）胸壁壁层病变：通过脊神经到脊髓，经过丘脑皮质束进入大脑。（3）心脏痛觉：伴随交感神经传入，进入胸1～胸5脊神经，进入脊髓，通过脊髓再到达丘脑，通过丘脑皮质束进入大脑。（二）病理生理基础1.内脏痛和躯体痛的区别内脏痛传入弥散，难以定位，痛觉模糊；而躯体痛传入单一，定位准确，痛觉尖锐。2.牵扯痛牵扯痛是内脏的病变所引起相邻甚至是远隔的体表痛觉，或痛觉的过敏。比如，心脏和一些体表的相邻部位，都要经过颈8到胸5的脊神经，然后到脊髓的固有核，经过脊髓丘脑束，进入丘脑，经过丘脑皮质束进入大脑，产生痛觉，所以它们有共同的神经通路，由于有共同的神经通路，所以无论是内脏的，还是体表的，都可以引起几乎是同一部位的疼痛感觉或者是痛觉过敏，也许表面并没有任何病情，却由于内脏的疾病，引起同一部位的疼痛或者痛觉的过敏，即牵扯痛。（三）致胸痛主要疾病1．胸廓各部位病变胸部各个部分的病变，如带状疱疹、肋间神经炎、胸髓受压、肋间神经根痛、肋软骨炎、胸椎结核等。2.胸腔及胸腔脏器病变（1）心脏系统：如主动脉窦、动脉瘤、心肌炎、先心病、心脏瓣膜病、心绞痛、心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病等。（2）肺及胸膜：如肺癌、肺炎、膈疝、胸廓出口综合征、原发性肺动脉高压、肺动脉栓塞、胸膜炎、气胸等。3.纵隔及纵隔内脏病变如纵隔炎、食管痉挛、食管憩室、纵隔气肿、食管炎、胃-食管反流、食管破裂、贲门失弛缓、主动脉夹层、气管炎、胸主动脉瘤等。4.主要急危重症包括：主动脉夹层、急性冠脉综合征、气胸、肺栓塞、肺炎、急性心包炎、食管穿孔等。
三、引起胸痛常见疾病（一）心肌缺血特殊表现1.Levine综合征胸前握拳诉胸痛或不适。2.心绞痛等同症心绞痛诱因下出现气短、左肩臂、下颌、齿、咽疼痛或不适、嗳气打嗝、头晕、恶心、出汗。（二）心肌缺血性胸痛1.症状症状是重要的诊断依据。（1）性质：压榨、紧缩。（2）强度：突然发作。（3）部位：胸骨后、心前区（4）放射部位：左肩臂（5）频度：不断发作（6）持续时间：短暂（7）伴发症状：呼吸困难、恶心呕吐
心慌、晕厥、意识丧失
甚至心脏骤停 糖尿病人、老年人、心衰患者，或精神异常患者常缺少典型症状，但应该引起注意。一些女性患者，一旦出现典型症状，必须要充分地重视，因为女性比较敏感。此外，应该注意到老年人的症状是非常特殊的，可以不表现为心绞痛，而表现为心绞痛的等同症，如突然出现乏力、恶心、憋气、头晕或出汗，这些症状也应该给予充分地重视。2.不能轻易排除心肌缺血的情况（1）心电图正常但症状典型。（2）上腹痛且抗酸药缓解。（3）不典型胸痛，呈刺痛。（4）胸膜性胸痛。（5）触压痛。3.体征心肌缺血性胸痛无特异性，如新出现杂音，S3、S4、下肺艋蛐陌Σ烈粲屑壑怠Ｒ话阄薮パ雇矗鱿质庇ο扰懦乇诒洳荒芫菀耘懦募∪毖4.心电图心电图是胸痛的常规筛查手段。如果心电图有典型的缺血改变有价值，但是有个别例外。在做心电图时，建议做18个导联，加正后壁和右室导联。如果有典型的症状，而心电图不典型，一定要重视症状，不要忽略症状而单纯地依靠心电图来否定病人有缺血性心脏病的可能。5.心肌标记物通过心肌标记物对诊断也有帮助。6.另类表现多数AMI者表现为呼吸困难，肩、臂、下颌不适，恶心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗。但有1/3AMI发作时可无症状。女性患者情况比较特殊，不典型症状多见。
（三）其他胸痛1.气胸气胸多数有过力史，同时它的疼痛是胸膜性胸痛，表现为呼吸困难，叩诊时呈鼓音，呼吸降低或语颤减弱，通过胸片可以明确诊断。2.肺栓塞常有长期卧床、下肢或盆腔手术、下肢静脉炎，或服用避孕药等病史。急性肺栓塞往往起病急，可有胸膜性胸痛、呼吸困难、咳血，心率、呼吸频率都增快，出现紫绀，甚至出现晕厥、休克。可以通过CDPA、CT的肺动脉造影明确诊断。其次，胸片、扫描、D-dimer检查、心电图有助于诊断。3.肺炎往往有被雨淋或受寒的病史，临床表现为胸膜性胸痛、咳嗽、发热、呼吸困难、血痰、铁锈痰。另外病人往往有发热、寒颤，局部叩诊有浊音，呼吸困难。通过胸片和白细胞的检查，可以确定肺炎。4.食管穿孔往往有酗酒、剧烈呕吐，或其他突发事件等病史。表现为剧烈持续的胸部疼痛，或者剧烈的胸部、背部的疼痛。早期体征可不明显，如果颈胸部皮下气肿、胸部叩浊音，初步考虑是食管穿孔。胸片、可溶性造影剂食管造影、CT，可以明确诊断。5.主动脉夹层病人往往有高血压病病史。疼痛性质是突然发生，而且疼痛十分剧烈，呈撕裂样疼痛。可以向向腹部、向背部放射。有时病人出现意识障碍，严重者可以昏迷。其特殊体征是高血压休克、病人休克面容苍白、紫绀，双侧脉搏、血压不等，新出现的主动脉关闭前的杂音。一般通过食管内超声、胸片或CT可以明确诊断。6.肺动脉高压原发性肺动脉高压，主要见于女性。7.胸主动脉瘤主要是由于胸椎受到侵蚀，引起疼痛，呈灼痛，主要在夜间发作。8.二尖瓣脱垂女性多见，在心尖可问及收缩中晚期递增性杂音喀喇音。9.胸壁疼痛综合征主要是由于肌肉或骨骼的病变所引起的胸痛，这种疼痛是定位明确、疼痛尖锐、而且带有压痛。10.泰齐氏综合征胸肋关节突出、肿大、压痛
11.神经病变如炎症和肿瘤，疼痛是尖锐的，可呈灼痛、串痛，伴有压痛，沿肋间放射。12.脊髓压迫比如胸椎结核、肿瘤或脊髓肿瘤，往往沿肋间，没有压痛，但疼痛非常剧烈。13.胸廓出口综合征往往伴有腋部的疼痛，活动上肢疼痛时发生疼痛，。14.食管痉挛疼痛往往是首先向背部放射，由于进食过冷、过热的液体，或者大块食物而诱发。15.胃食管反流胸部、上腹部疼痛往往在饱食后出现，表现为烧灼样的疼痛，而服用抗酸药物可能有所缓解。16.膈下脏器如肝、胆、胰、脾的炎症，肿瘤，脾梗死，溃疡穿孔也可以有下胸部的胸痛。17.膈疝腹腔脏器疝进入胸腔时，可以引起下胸部痛，但是这种胸痛往往是卧位时加重，坐位减轻。18.急性白血病在胸骨正中可以有压痛，疼痛剧烈。19.神经循环性哮喘精神紧张疲劳后发生，与活动无关，模糊不清，逐渐加重或间断1～2秒，伴发心悸、过度换气、头晕、叹气
肢体麻痛。位于心尖或乳下刺痛，硝酸酯类无效，休息、运动、镇静剂有效，在不同情况下对同一干预反应不同。
四、诊断与处理（一）询问冠心病的相关病史首先要询问冠心病的相关病史，了解冠心病危险因素，有无CAD史，了解胸痛的发作时间、时程。（二）体格检查在体格检查时要注意有无心衰的征象，有没有瓣膜关闭不全，有无杂音，心包摩擦音，心脏本身的体征，如心脏是否过大等等。双肢血压的监测，在体检的时候也是一个重点。（三）实验室检查如果病人有胸痛的症状，但心电图正常，要考虑触发实验和心脏B超。有典型症状时，即使心电图正常，也需留院观察。当胸痛临床表现非常典型，但是检查确实正常，这时可以选择进行TnI、TnT检查，TnI、TnT是诊断AMI首选心肌标记物，cTnI的心肌特异性优于cTnT的特异性。如果不能做TNI或TNT，可以做CK-MB。
五、胸痛缘于CAD可能性评估（一）高度可能高度患者，心绞痛反复发作。具备以下症状和体征中的一项即可：1.病史（1）有冠心病或心肌梗死的既往史。（2）一过性二漏、低血压、出汗、肺水肿/簟2.实验室检查（1）ST改变≥0.05mv。（2）T倒置≥ 0.2mv（3）TnI/TnT或CPK-MB升高。（二）中度可能中度患者以胸痛和左臂疼痛为主要症状，具备以下任何一条，无高一条：1.病史（1）年龄超过70岁，有糖尿病的既往史。（2）颅外血管病。2.实验室检查（1）心电图上有固有性Q波。（2）非新出现ST-T改变。（3）TNI、TNT正常。（三）低度可能低度患者，有类似缺血性胸痛，具备以下任一条，无中一条：1.诱因往往是因心悸而诱发胸痛。2.实验室检查（1）R为主波导联T波低平，或倒置，或正常ECG。（2）TNI或者TNT，或者CK-MB正常。腹痛的诊断与急诊处理（一）楼滨城
北京医科大学人民医院一、概念（一）急腹症的定义腹痛是临床急诊中的常见症状。急腹症是指病程在1周内，突然发生的腹痛，是最常见的急症。占急诊病人的10%，住院病人的18%～42%，&65岁住院病人的63%。（二）急腹症的机制可分为内脏性、躯体性、放射性疼痛，可能为腹腔、胸腔、盆腔或全身疾病所引起，可涉及内、外、妇产等多个临床科室。（三）急腹症的特殊人群妊娠妇女、老人是急腹症的特殊人群，老年人腹痛属高危问题。（四）最常见的急腹症临床最为常见的腹痛有胆管疾患、肠梗阻、胰腺、肾结石、阑尾炎、胃穿孔等。二、机制（一）内脏性腹痛内脏主要由自主神经支配，多因梗阻而疼痛，呈痉挛性绞窄痛，间歇发作；并伴有恶心、呕吐、出汗等表现。1.定位上腹痛多为胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起；脐周痛多为小肠、升结肠、阑尾等病变引起；下腹痛多为降结肠、泌尿生殖系统病变所致。2.特点定位差，疼痛呈弥漫性，疼痛感觉部位与压痛部位相差很远。阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、肾绞痛早期多表现为内脏性疼痛。（二）躯体性腹痛躯体感觉神经主要分布于壁腹膜，疼痛多为锐痛、持续性疼痛，定位较准确。内脏梗阻的后期，病变区常有压痛部位。具有重要的诊断意义。（三）放射性腹痛患者在病变器官的远端感到疼痛。如横膈下积聚脓液或血液，可刺激横膈，引起锁骨上区（肩）疼痛；宫外孕可致肩部疼痛；肾绞痛可放射至下腹部、腹股沟、股内侧；阑尾炎初起定位不清，为典型内脏痛，但后期可于右下腹部有准确的压痛点，为典型的躯干痛。
三、病因（一）腹（盆）腔疼痛1．炎症由于细菌感染或免疫力下降所致，临床常见胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、盆腔炎、腹膜炎等。2．空腔脏器梗阻或破裂（1）梗阻：如胆管、肠道、输尿管的梗阻。（2）穿孔：胃穿孔、肠穿孔等。3．血管性疾病如缺血性肠病、主动脉夹层、异位妊娠等。（二）胸腔疼痛如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺炎、肺栓塞、气胸、食管疾病等。老年患者与糖尿病患者可出现急性冠脉综合征的不典型表现，如恶心、呕吐、出汗及腹痛等，通常提示有致命性疾患。如果患者年龄在40岁以上，必须做心电图检查，目的有两个：一是可以排除心脏疾病，二是做好术前准备。（三）代谢性腹痛最常见的是糖尿病酮症。其他如尿毒症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、卟啉病、出血热、重金属（铅、砷）中毒等也可出现腹痛。（四）神经性腹痛如带状疱疹、脊柱疾病、脊髓痨危象等。
四、诊断腹痛的诊断需要依靠病史、体检、辅助检查。（一）病史1.现病史（1）腹痛特点应注意起病的部位、间隙及持续时间、性质、程度、加重及缓解、病程与病情变化等。①起病缓急：胃穿孔、肾绞痛、主动脉夹层、异位妊娠、肠系膜动脉栓塞、卵巢滤泡、黄体破裂、卵巢囊肿扭转等起病突然，多为突然腹痛；阑尾炎、胆囊炎等起病缓慢，多为缓慢疼痛；而胰腺炎则为亚急性起病。②发病部位：查明发病部位是重要的诊断思路，但不能局限于部位，尤其应注意动态观察。如阑尾炎表现为转移性腹痛，1～12小时（多4～6小时）上腹或脐周痛消失。化脓（坏疽）性胆囊炎；胃十二指肠穿孔、肠道穿孔、肠系膜缺血、阑尾炎等多发生转移性腹痛。③间隙或持续：壁腹膜疼痛、空腔持续梗阻或扩张等则主要表现为持续性疼痛；空腔脏器痉挛，如肠炎等多表现为间隙性疼痛。④病程与观察病情：在某点时间作出诊断是困难的但经过一段时间观察才能暴露出疾病规律。因如阑尾炎最初表现为上腹或脐周疼痛，4～6小时后转变为右下腹疼痛。（2）伴随症状①胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐等。②泌尿生殖系统：本系统疾病通常会伴有排尿异常，如排尿困难、尿频、尿急、血尿、尿潴留或尿失禁（溢尿）等。邻近脏器的病变也可致尿频、尿急等，如阑尾炎、异位妊娠等。③盆腔疾病：胃肠道疾病与妇产科盆腔疾病的鉴别较为复杂，应全面询问有关病史，如月经、避孕方式、不育治疗、性生活、性传播疾病、阴道排泄物及过去妇产科病史等。④血管症状：肠系膜缺血、缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心房颤动、抗凝治疗、外周血管病等出现相应的血管疾病症状。⑤全身症状：进行常规检查、生化、心电图，任何异常均应联系考虑。如尿毒症患者，除腹痛外，还表现为贫血、高血压、尿异常；铅中毒中毒患者，还有溶血的表现，及服用中药的病史；系统性红斑狼疮的患者，还可见血小板降低和蛋白尿。2.既往史包括既往疾病史，如溃疡病、胆管疾患等；服用药史；住院或手术史等。（二）体格检查必须进行全面的体格检查。老年人应特别注意胸部、腹股沟、脊柱等部位的检查。检查时应先听诊再触诊。腹部听诊发出肠鸣音亢进、有气过水声或金属声，多为机械性肠梗阻；肠鸣音消失则提示腹膜炎及麻痹性肠梗阻。触诊重点检查压痛点，有无肌紧张、反跳痛、咳嗽痛等。腹膜炎性质不同，肌紧张程度不同。化学性腹膜炎多表现为板状腹，最常见于胃穿孔；细菌性腹膜炎有肌紧张；结核性腹膜炎多表现为软中有硬，硬中有软；而血性腹膜炎可无肌紧张。 腹痛的核心病理改变为腹膜刺激征，临床没有，并不能排除致命性疾病。缺血性肠病、主动脉夹层、肾绞痛、胰腺炎、卟啉病，常常症状与体征不成比例。（三）辅助检查可行血、尿、便常规检查，生化检查，心电图检查，B超检查。此外还可根据病情相应采取腹平片、CT 等方法以辅助诊断。
腹痛的诊断与急诊处理（二）楼滨城
北京医科大学人民医院一、急诊科处理策略（一）呼吸窘迫如重症胰腺炎、严重腹膜炎、缺血性肠病（坏死）等可表现为腹痛伴有呼吸窘迫。（二）休克或Hb进行性下降内出血、异位妊娠、脾破裂、内脏穿孔等疾病可表现为血红蛋白进行性下降。（三）腹胀肠麻痹、腹腔积液、积血等可表现为腹胀。其中肠麻痹表现为气胀，腹腔积液、积血表现为液胀。（四）腹腔积血如有移动性浊音或经超声检查证实腹腔有游离液体则应作腹腔穿刺，特别是平素健康人，Hb明显下降(5～6g)者更不应犹豫不决。（五）实例女，20岁，右侧骨盆手术。查Hb 5～6g，输血无效。CT显示：腹腔积血 2000ml，胸腔1000ml。诊断为右髂动脉分支破裂，导致腹腔积血。应立即穿刺治疗。二、其他问题的处理（一）止痛剂的应用传统的观念：诊断不明腹痛禁用止痛剂，由于当时无抗生素无现代检查，靠腹痛程度诊断认为止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。而Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法，Attard等人证实止痛剂可极大的减轻病人痛苦且不影响诊断。因此，在问病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的。随着诊断及治疗技术的进步，止痛剂的使用对于急腹症临床诊断的影响并不明显。对于剧烈疼痛、烦躁不安的患者，适当止痛后可使其肌紧张减轻，压痛部位更加明确，从而有利于诊断及治疗。但美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。美国官方支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的。（二）老年腹痛其特点表现为反应差、病种危、进展快、基本病变多、治疗难、死亡率随年龄递增等。1.反应差表现为腹痛不明显。2.病种危多可见于肠系膜缺血、腹主动脉瘤、结肠憩室穿孔等疾病。3.进展快如阑尾炎易穿孔，生命体征异常。4.基本病变多老年人多伴有心、肺、脑、肝、肾等多系统多器官疾病。（三）非特异性腹痛临床某些腹痛虽经详细询问病史，进行全面体格检查及影像学检查，仍无法确诊时，称为特异性腹痛。可见于各年龄组人群，但以20～30岁女性多见。通常只有压痛，血白细胞明显升高，最高可达28.0×109/L，但腹部X 线检查并无特殊异常。非特异性腹痛不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”等，应嘱咐病人在1～2天内再进行复查，如有病情变化及时复诊。
三、可能致命腹痛的病因（一）异位妊娠破裂2005年美国报告占异位妊娠总妊娠的1.9%。其中20～37岁占75%。未婚者占34%。1.危险因素高龄、盆腔炎症疾病、不育治疗、1年内宫内避孕器、输卵管结扎、有异位妊娠病史等。2.病程最短半小时；多数在12小时内；少数在1～3天；个别为14天。3.症状单侧持续锐痛；先有反复隐痛；停经与不规则阴道出血；肛门坠胀；晕厥与休克；腹泻与里急后重6%。腹痛性质呈多样化，可表现为左（右）下腹、脐周痛、全腹痛或腰腹疼痛。 其特征性表现有：（1）低容量征象：是核心征象。可表现为面色苍白、四肢厥冷；脉搏≥收缩压；体位性低血压或晕厥。（2）腹膜刺激征。（3）内出血刺激征象：肛门下坠等。（4）早孕征象：停经；阴道出血。由于破裂积血所致的疼痛应详加鉴别，常见情况如下：①便意、里急后重：多为积血刺激子宫直肠陷凹所致，应与细菌性痢疾鉴别，本病没有脓血便。②上腹部及肩部疼痛：为积血于横膈下所致。应与胆石症、胸膜炎所致胸痛相鉴别。③腹胀、肠道痉挛性疼痛：为积血刺激肠管所致。可排便次数增多，应与肠炎、肠梗阻相鉴别；本病无水样便。④一侧腰腹疼痛应与为尿路结石鉴别。⑤右下腹痛应与阑尾炎鉴别。4.诊断（1）血β-HCG快速敏感；阴性不能排除。（2）超声：排除宫内妊娠，有宫外孕包块，可定位、定性诊断。5.病例介绍女，21岁，未婚。因腹痛、腹泻1小时入院。主诉：晚餐后突感腹痛、腹泻腹痛以下腹部为甚，呈持续性伴稀便2次，月经规律，否认有性生活史。查体：体温37℃，脉搏102次/分，血压90/60mmHg。面色苍白，两肺呼吸音清，心率102次/分，律齐，腹平软，脐周及下腹部均有压痛，无反跳痛。 既往史：初诊为急性肠炎。经抗感染、解痉止痛处理后腹痛无缓解。辅助检查：B超：右附件低回声光团，腹腔积液尿妊娠试验阳性，腹穿抽出血性液体。诊治经过：立即转妇科急诊手术。术后确诊为右输卵管妊娠合并出血。从上面的病例，我们可以吸取几个教训：①立即转妇科急诊手术，胃肠炎不可能突然腹痛。②面色苍白，心率&收缩压。③可测量体位低血压，或取坐位有无头晕。
（二）腹主动脉瘤破裂或渗漏本病发病率随年龄增加，多见于男性。1.危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、COPD等。2.病因95%以上的患者都有动脉粥样硬化。3.病理开始主动脉夹层导致扩张同时假腔形成。由于破裂或渗漏导致休克，腹主动脉破裂前常无症状。破裂时有突然上腹疼痛和背痛、晕厥、休克等。可放射至背部、腹股沟及睾丸。因迅速大量出血，生命征可由正常至严重低血压。4.体征（1）生命征正常，严重者可出现低血压。（2）腹部触诊：可及搏动小包块时，动脉瘤直径常为5cm以上。5.辅助检查（1）如怀疑本病，不能单行体检，应及时做CT及超声检查。（2）杂音及双侧股动脉搏动不对称支持诊断。（3）80%病人腹部平片异常，亦可侧位片。（4）超声检查可测直径与长度，但肥胖或有气体影响检查。腹痛的诊断与急诊处理（三）楼滨城
北京医科大学人民医院一、可能致命的腹痛病因（一）腹主动脉夹层1.病例男，65岁，因饮酒后突感中上腹剧痛1小时入院。既往史：高血压史10年。查体：体温37℃，血压185/105 mmHg，痛苦貌，两肺清，心率92次/分，律齐，腹平软，中上腹压之不适，无反跳痛及肌紧张。初诊：急性胃炎。确诊：给予抑酸、解痉止痛治疗，症状无缓解。经B超诊为腹主动脉夹层。（二）肠系膜缺血1.流行病学常见于脑血管病、心力衰竭 心律失常、糖尿病、脓毒症及脱水的老人。占住院病人1/1000，死亡率为70%。静脉血栓形成伴有高凝状态、炎症和创伤。2.病因20%～30%病变是非闭锁的，65%属于动脉闭锁。3.症状临床表现为开始时严重的脐周绞痛，然后呈弥漫性腹痛，常伴有呕吐与腹泻。4.体征体格检查早期症状与体征不符。存在严重缺血亦无明显体征。可有肠鸣音存在。5.实验室检查白细胞明显升高。淀粉酶与肌酐磷酸酶升高。因乳酸升高而有代谢性酸中毒。CT、MRI及血管造影准确性不等。6.分型与特点（1）动脉栓塞：如房颤、新发心梗。（2）动脉血栓：餐后肠绞痛，近期消瘦。（3）静脉血栓：高凝状态。（4）动脉闭塞：表现为脱水、低灌注，给予利尿。7.病例（1）病例1男，76岁。主诉：晚餐后约2小时突然感左下腹剧痛，伴暗红色黏液样便入院。 既往史：既往有糖尿病、冠心病史。查体：体温37.6℃，脉搏72次/分，血压160/90mmHg。痛苦貌，两肺呼吸音清，心率84次/分，律不齐，心音强弱不等，左下腹有压痛，无反跳痛。实验室检查：大便常规：脓细胞（+），红细胞（+）。血常规：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞0.85，血红蛋白122g/L。初诊：初诊为肠道感染，急性细菌性痢疾，经抗感染治疗，腹痛无缓解。确诊：X线腹部平片示：小肠梗阻、小肠肿瘤。予剖腹探查，确诊为肠系膜上动脉栓塞，70%小肠坏死。吸取教训：患者76岁，突然剧烈腹痛，不符合炎症。暗红色黏液便，无里急后重，非结肠病变, 痢疾是鲜红色黏液便。持续检查便常规，可能为血液成分增多。 例（2）病例2――可见腹泻为先兆表现男性，40～50岁。腹泻3～4天，诊断为细菌性痢疾，服药好转。突然腹痛，诊断为肠系膜静脉血栓形成。经2次手术，患者死亡。
（三）急性化脓性胆道炎1.概念本症是胆管炎的危重阶段。常合并败血症、感染中毒性休克、肝脓肿、胆道出血及MOF。2.病因（1）感染：大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、肠球菌感染。（2）梗阻：胆石症、肿瘤引起的梗阻。3. 症状“夏柯氏三联征”――发热、黄疸、腹痛。发展到本症，腹痛可不明显，而全身中毒症状明显。“夏柯氏三联征”，如再伴有休克、意识障碍，则为Reynold 五联征。因化脓性胆管炎中毒症状以败血症、感染性休克为主，所以也可无夏科三联征、四联征等，无黄疸、腹膜刺激征等。早期，以肝脏肿大与压痛为主，晚期肝脏反复感染以致纤维化萎缩，而对侧肝脏有代偿性增生而肿大。4.检查胆管扩张、肝内外结石、胆管积脓应进行超声检查。
（四）肠梗阻1.流行病学好发于婴儿与老人和有既往手术史的患者。2.病因常因局部粘连、癌症、疝、肠套叠、肠梗死等所致。3.症状临床表现为典型的弥漫性绞痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气等。4.体征生命体征一般正常，可有弥漫性腹痛、局限性刺激征等。腹胀伴肠型，占50%；出现出气过水音或金属音，占40%；部分病人肠鸣音可亢进或减弱。5.辅助检查白细胞升高提示肠绞窄；可有电解质异常；X线腹部平片有阶梯状液平面。必要时需要作超声及CT检查。
（五）胃穿孔1.病因多为胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌所致。2.病史溃疡病史占92%。3.体征本病呈突然上腹剧痛，腹肌紧张呈板状，肝浊音界消失，X 线片示膈下有游离气体，严重者可出现休克。4.来诊患者多在0.5～72小时内到医院就诊，其中12小时内就诊者预后较好。5.鉴别诊断应注意与阑尾炎、胆囊炎鉴别。
（六）急性胰腺炎1.分类临床可分为急性轻症胰腺炎和急性重症胰腺炎。2.病因酒精性、胆源性、暴饮暴食、高脂血症、药物、无病因。3.症状腹痛；恶心、呕吐；背痛 腹胀；发热，多器官衰竭等。不典型者多为无痛性，多见于老年人，有基础病，仅出现恶心、呕吐、腹胀。4.体征临床常常症状体征不符，可出现肌紧张、黄疸。5.实验室检查（1）血淀粉酶升高，多数在6～12小时，少数24小时后，个别为72小时。（2）超声阳性：40%～85%。（3）CT阳性：85%～95%。
二、常见腹痛（一）胆囊炎1.一般情况多见于中年人，47～53岁者最为多见。女性多于男性，既往多有右上腹痛病史，其中70%可合并胆石症。2. 症状急性右上腹痛、压痛、反跳痛，疼痛可向肩胛间区放射，莫菲氏征阳性，77%患者可伴有发热，31%患者可伴有黄疸。3．鉴别诊断应注意与心肌梗死、带状疱疹、肺炎、胸膜炎相鉴别。（二）阑尾炎1.临床特点右下腹痛或转移性右下腹痛，有相应的右下腹体征：压痛、肌紧张及反跳痛。 转移性右下腹痛多在1～12小时（多在4～6小时）或1天内出现，转移后上腹或脐周痛消失。右下腹疼痛程度及压痛部位与范围有关。2.鉴别诊断临床常见的扩散至右下腹痛疾病有急性化脓（坏疽）性胆囊炎、胃十二指肠穿孔；肠梗阻、穿孔（伤寒）、肠系膜缺血也可出现转移性右下腹痛，但比较少见。 影响腹腔或腹壁全身病变有EHF、过敏性紫癫、血友病、带状疱疹、肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。应注意鉴别。（三）急性胃肠炎急性胃肠炎又称急性胃肠炎综合征，可能由病毒或细菌引起，属自限性疾病。 肠系膜缺血、阑尾炎、宫外孕，容易被误诊为急性胃肠炎。临床中应注意以下几点：①是否为突然发作的腹痛；②是否为持续性剧烈腹痛；③是否有局限性压痛；④是否有腹膜刺激征，⑤是否有脱水的可能；⑥如果病人发生休克，多考虑其他疾病。
上消化道大出血温新华
北京急救中心医疗培训中心一、病因（一）分类1.消化系统本身疾病如溃疡、炎症、肿瘤。2.全身疾病的局部表现如各类紫癜、白血病、再生障碍性贫血。（二）常见的病因1.消化性溃疡2.急性胃黏膜病变3.食管胃底静脉曲张破裂4.胃癌
（三）具体病因1.食管疾病由于食管的炎症、外伤、损伤等造成的出血。2.胃及十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃黏膜损害、胃癌、胃血管异常、其他肿瘤、急性胃扩张、胃扭转、急性糜烂性十二指肠炎、胃手术后病变、其他病变（重度钩虫病、血吸虫病）。3.门静脉高压门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病。4.胆道出血胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿。5.胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。6.动脉瘤动脉瘤破入食管、胃、十二指肠，主动脉瘤、肝脾动脉瘤破裂，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。7.全身性疾病血管性疾病如过敏性紫癜、动脉粥样硬化；血友病、血小板减少性紫癫、白血病。 急性的感染、流行性出血热、钩端螺旋体病及应急性溃疡、尿毒症等都可以引起上消化道的出血。
二、临床表现临床表现取决于病变的性质、部位、出血量与出血速度。（一）呕血与黑便呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现，上消化道出血均有黑便。多见柏油样便，黏稠而发亮。出血部位在幽门以上，多伴有呕血，多为棕褐色呈咖啡渣样，有的呈鲜红或有血块。血液在胃酸的作用下产生高铁血红素，这时，呕出的血多为棕褐色或呈现咖啡样。如果因为出血速度快、量大，可以直接呕出，这时血液是鲜红色或混杂有血块。血红蛋白里的铁离子在肠道内硫化物的作用下可以产生硫化铁，这时大便呈柏油样，黏稠而发亮，这是硫化铁的颜色。当出血量较大，血液在肠道内推进较快，这时大便呈现暗红色或鲜红色，而当空肠、回肠的出血量不大，在肠道停留时间较长，可以表现为黑便，这时容易误诊为上消化道出血。（二）失血性周围循环衰竭急性失血使循环血量减少，导致周围循环衰竭。早期，病人可出现头晕、心悸、乏力、晕厥、口渴肢体冷感、心率增快、血压偏低，甚至出现休克的表现，如烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降收缩压＜80mmHg，心率＞120次/分，尿量减少或无尿。
（三）血象变化1.上消化道出血后可有急性失血性贫血。2.出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容可无变化。不能作为早期诊断和观察指标。3.出血经3～4小时以上才出现贫血。正细胞正色素性贫血，由于骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。4.出血24小时内网织红细胞即见增生，至出血后4～7天可达到5%～15%，以后逐渐恢复正常。5.如出血未停止，网织红细胞可持续升高。6.出血2～5小时，白细胞计数升高（10～20）×109/L。7.出血停止2～3天才恢复正常。但是肝硬化脾功能亢进时白细胞计数可不增高。（四）发热1.上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3～5天降至正常。2.上消化道大量出血是指1000ml左右，占循环血量的20%。（五）肠性氮质血症上消化道出血后，血中尿素氮升高，主要是由于大量血液进入肠道,其蛋白质消化产物被吸收引起。一般于一次出血数小时后血尿素氮开始升高，24～48小时可达高峰,大多不超过6.7mmol/L，3～4天降至正常。
三、诊断（一）诊断依据1.根据呕血、黑便和周围循环衰竭的临床表现。2.呕吐物及黑便潜血试验呈现强阳性。3.血红蛋白浓度，红细胞计数，血细胞比容下降的实验室证据。4.血便多为下消化道出血，但是上消化道短时间内大量出血亦可是血便，并且不伴呕血。（二）注意事项1.上消化道大量出血的早期识别少部分患者因出血速度快，在呕血和黑便之前出现周围循环衰竭的征象，应与其他原因引起的休克进行鉴别。2.排除消化道以外的出血因素需要排除来自呼吸道的出血，注意咯血与呕血的鉴别。此外，需要排除口鼻咽喉部出血，注意询问病史和局部检查。排除进食引起的黑便，如口服动物血、碳粉、含铁的治疗贫血的药物、含铋剂的治疗胃病的药物。
四、出血量的估计1.成人每日消化道出血＞5～10ml，便潜血阳性。2.成人每日消化道出血50～100ml，出现黑便。3.胃内储积血量250～300ml，可引起呕血。4.一次出血不大于400ml时，不引起全身症状。5.一次出血400～500ml，可出现头昏、心悸、乏力等失血症状。6.短时间内出血超过1000ml，可出现周围循环衰竭。7. 大量出血量的估计大量出血量的估计最有价值的标准是，血容量减少导致周围循环衰竭的临床表现。主要根据血压、心率来进行动态观察。患者由平卧位改成坐位时出现血压下降（下降幅度15～20mmHg），心率加快（上升幅度大于10次/分）时，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。收缩压＜80mmHg，心率＞120次/分，如果病人进入休克状态, 需要积极抢救。8.出血停止的判断上消化道出血经过适当治疗，可于短时间内停止。肠道积血需要数日才能排尽。因此黑便不能作为继续出血的指标。继续出血的表现：①反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，呕血转为鲜红色，黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。②周围循环衰竭经补液输血治疗未见明显改善或虽然暂时好转而又恶化。③血红蛋白浓度红细胞计数、红细胞比容继续下降，网织红细胞持续增高。④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或在此增高。五、寻找出血的原因
（一）既往史、症状、体征可为出血的病因提供重要线索1.消化性溃疡慢性、周期性、节律性上腹部痛，多提示该病。出血前疼痛加重，出血后减轻或缓解。2.急性胃黏膜病变有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物史，酗酒史，应激状态。3.食管胃底静脉破裂出血有病毒性肝炎病史、慢性酒精中毒、门静脉高压的表现。4.胃癌出血：中年以上，近期出现上腹痛，伴有消瘦、厌食，可有左锁骨上窝淋巴结肿大。5.应激性溃疡多在休克、烧伤、脑中风之后出现。（二）胃镜检查胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首要检查方法。目的是寻找病因、判断是否继续出血、内镜止血治疗。急诊胃镜检查多在出血后24～48小时内进行。胃镜在直视下按顺序观察食管、胃、及十二指肠球部至降段。临床上胃镜检查时需要注意先纠正休克，再补充血容量，改善贫血。如果胃内有大量积血，需要先插胃管抽吸胃内血液，并用生理盐水灌洗。昏迷、休克、严重心肺疾病如心律失常、心衰、急性心梗、哮喘发作；精神病不合作者、食管、胃、十二指肠穿孔急性期、严重咽喉疾患、腐蚀性食管炎及严重颈胸腰段脊柱畸形者，不宜进行胃镜检查。（三）X线钡餐检查目前为胃镜检查代替。如果需要做，主张在出血停止、病情稳定数天后进行为宜。主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但是，对经胃镜检查出血原因未明怀疑病变在十二指肠以下小肠段，则有特殊价值。当持续大量出血紧急状态，以致胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，患者有手术禁忌，或发现出血部位同时进行介入治疗时，可进行选择性肠系膜动脉造影。
六、预后估计80%～85%急性上消化道出血通过支持疗法无需特殊治疗，出血可在短期内自然停止。仅有10%～20%的患者持续出血或反复出血出现合并症而导致死亡。临床上应注意识别再出血及死亡危险性高的患者：1.高龄（＞60岁）。2.严重并发症（心、肺、肝、肾功能不全、脑中风）。3.特殊病因和部位出血：如食管胃底静脉、曲张破裂出血。4.本次出血量大或短期内反复出血。5.消化性溃疡伴内镜下活动性出血，或近期出血征象或暴露血管或溃疡面上有血痂。
七、治疗原则最重要、首要的措施是抗休克、迅速补充血容量。其次，要采取有效的止血措施。缺乏技术设备和技术的医院，待病情稳定及时转院。
八、救治措施（一）一般措施病人应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液进入气道导致窒息，必要时吸氧。活动性出血时应禁食。严密观察心率、血压呼吸、神志、尿量的变化；定期复查血常规，观察血红蛋白、红细胞计数、压积与血尿素氮。（二）积极补充血容量建立有效静脉通路，输血前用平衡盐液或糖盐水；血源缺乏者可用其他血浆代用品暂时替代。输血指征：体位性晕厥、血压下降和心率增快、失血性休克、血红蛋白低于 70g/L，或血细胞比容低于25%。（三）止血措施1.食管胃底静脉曲张破裂出血（1）药物止血①血管加压素：0.21U/min，持续静脉滴注，根据治疗反应逐渐增加剂量至0.41U/min。常见的不良反应有腹痛、血压升高、心绞痛，可给予硝酸甘油减少 ②生长抑素：14肽天然生长抑素首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h，持续静注。本药半衰期极短，滴注过程中不间断，间断超过5分钟应重新注射首剂。8肽生长抑素首剂100μg静注，继以25～50μg/h，持续静注。本药半衰期较长。这类药止血效果好，短期使用几乎无严重。（2）气囊压迫止血气囊压迫止血的效果肯定，但是患者痛苦大，并发症多，不能长期压迫，停药后早期出血率高，不推荐气囊压迫止血。目前只在不能控制出血时作为暂时止血用，或在缺乏胃镜及胃镜止血技术时使用。（3）内镜治疗内镜直视下行硬化剂注射、曲张静脉套扎术，可有效止血或防止再出血，是目前治疗的重要手段。经过药物止血，出血基本控制，基本情况稳定，进行急诊胃镜检查的同时进行内镜治疗。可出现局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕、狭窄等并发症。（4）外科手术或经颈静脉肝内体静脉分流术2.非曲张静脉致上消化道出血的止血措施（1）抑制胃酸分泌①H2受体拮抗剂：西米替丁200～400mg，6小时1次；雷米替丁50mg，6小时1次；法莫替丁20mg，12小时1次。②质子泵抑制剂：奥美拉唑40mg，6小时1次，静脉滴注或静脉注射。血小板}