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ANCA相关性血管炎导致的晚期CKD，该如何治疗？
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丁香园版主
上个月，本版一个很活跃的帖子： 一石激起众多讨论那么这个月，百特肾科频道精选了一个类似的病例：病史概述： 患者，女性，50岁，因“尿检异常2年余，肌酐升高伴乏力、纳差1月”于入院。 患者发现尿隐血阳性2年（具体不详），肾功能正常。 1月前患者因“感冒”，出现乏力、纳差，伴恶心不适，辅助检查：血红蛋白65g/L，尿隐血3+，尿蛋白2+，血肌酐583.5umol/L，尿素氮18.62mmol/L，当地医院诊断为“慢性肾脏病5期 肺部感染”，予以抗感染、对症护肾、控制血压治疗，未见明显改善，血肌酐进行性升高，来我院就诊。 查体： 神清贫血貌，血压123/72mmHg，呼吸28次/分，双肺可闻及明显湿性啰音，心率100次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。 化验pANCA：1:10，MPO：18.8U/ml，明确诊断：ANCA相关性血管炎，肾功能受损为血管炎相关，同时存在肺部感染，重度贫血等，出现痰中带血。 给予对症美罗培南抗感染、EPO及铁剂纠正贫血（过程中输入去白红细胞2次）、奥美拉唑保护消化道治疗及MP 240mg冲击治疗3天，后逐渐减量（MP 160mg*3天后改为40mg维持），经对症护肾处理后患者肾功能恢复不佳，尿量200ml/24H，逐渐出现容量超负荷表现（影像学心影增大，顽固性高血压、重度浮肿等），血钾常高于正常高限，对症降钾处理效果不佳，同时出现纳差、呕吐等高毒素反应。 4.6日予以肾脏穿刺，病理结果：表现符合慢性硬化性肾炎改变。 于4.24日凌晨突发头痛、躁动、呕吐不适，急查头颅CT提示颅内出血，急剧进展为昏迷状态，氧饱和度维持于60%-90%之间，遂给予气管插管，入ICU治疗，同时患者出现消化道出血、肺水肿伴出血症状。 问题：1. 是否需要进行肾脏替代治疗，作为主诊医师的您，选择的理由是什么？ 2. 继续治疗原发病同时，如何将透析进行下去？讨论直通车： 也可以直接在本帖讨论，言之有料，加之有分
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丁香园版主
隆重介绍一下本期病例讨论的主持人：寿张飞教授树兰（杭州）医院/浙江大学国际医院副院长，医疗事业部主任，肾脏病中心主任,医学博士，博士生导师。 中华医学会器官移植学分会青年委员会秘书长，浙江省医师协会常委，浙江省透析移植学会副会长，浙江省社会办医协会副会长，浙江省肾脏疾病防治技术研究重点实验室副主任，浙江省透析质量控制委员会委员，Chinese Medical Journal现任编委，国家自然科学基金委员会一审及二审评委。 原浙大一院肾脏病中心副主任。长期从事肾脏病临床诊治，尤其擅长慢性肾病的肾替代治疗：血透、腹透及肾移植。主刀完成肾移植手术800余例次。主持国家自然科学基金3项，发表SCI论文50篇（其中第一作者及通信作者10篇），以主要贡献者获得国家科技进步二等奖2项，省科学技术一等奖4项。
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之前的治疗就不说了，肾代替治疗势在必行。腹透？如果之前有放过腹透管，可以考虑，现在病情如此危重，置管还是太大风险；血透或CRRT，危重病人CRRT比较好；枸缘酸体外抗凝？但一段时间后肝素解离，还是有出血风险；无肝素CRRT治疗较合适，但合并消化道出血禁食情况下维持水电解质平衡是重点也是难点，且无肝素透析时间短，又要冲管，超滤量会减少。其实血透病人合并消化道出血或脑出血大家也遇过不少，我更喜欢用糖盐冲管，相当予补充了热量，这样静脉补液的时候更容易一些。目前主要是要度过危险期，激素尽早撤了。看楼主的意思，这病人过后还是要激素治疗？那病人肾衰还是有可能恢复到一定程度？如果是这样，那待病人情况稳定可改为腹透，毕竟腹透比血透对肾功能影响小。
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患者有容量超负荷表现、高毒素反应、高钾血症降钾治疗效果不佳，均是肾脏替代治疗的指征，因此肾脏替代治疗是必须的。肾脏替代治疗方式:腹膜透析：一、需至手术室置管。搬动患者，有加重脑出血、危及患者生命可能。二、早期腹膜透析超滤效果欠佳，缓解心衰、肺水肿效果差。因此，有明显容量超负荷表现时，建议选择血液透析。血液透析：有普通血液透析和床边血液透析。建议行床边血液透析，床边中心静脉置管后行床边血液净化治疗，以避免搬动患者，患者合并有脑出血、消化道出血，建议行无肝素血液净化治疗，每半小时至1小时生理盐水冲管，血透过程中密切监护静脉压、跨膜压等，尽量延长治疗时间，由于生理盐水冲管后，超滤量会减少，可增加透析频率。因为存在消化道出血，原发病的治疗：糖皮质激素应用即存在禁忌症，因此，需暂停糖皮质激素应用，根据肺出血情况，必要时需行血浆置换治疗。以后待病情平稳，消化道出血停止后方可应用糖皮质激素。总之，患者病情凶险，需与患者家属充分沟通病情！！！
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状态：就诊前
希望提供的帮助：
从14年查出当时是2+，今年9月份体检出来是3+，后复查三次都是3+。我这究竟是什么病？望专家给建议
所就诊医院科室：
安徽中医药大学第一附属医院 妇科
安徽中医药大学第一附属医院 肾脏内科
安徽医科大学第二附属医院 泌尿外科
既往病史：
无（填写）
检查资料：
不要紧张，到期复查，不用用药。
状态：就诊前
周主任，我这到底是什么病？肾病还是泌尿科的病？
非均一性血尿是肾源性的，看肾脏内科。
周岩大夫通知通知:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
疾病名称：尿隐血&&
希望得到的帮助：您的门诊号预约不到，能不能给个加号，开个住院单，进行住院检查治疗。谢谢
病情描述：没有什么症状，也没有家族遗传，打消炎针后，尿隐血就没了
疾病名称：尿隐血&&
希望得到的帮助：是否去门诊
病情描述：尿后有一点点血丝，是不是尿隐血导致？
疾病名称：尿隐血&&
希望得到的帮助：尿隐血
病情描述：尿隐血，尿蛋白，尿镜红细胞。。。。。。。。。。
疾病名称：隐血+1尿频尿急&&
希望得到的帮助：像小孩这种情况下一步应该做那些检查，是否要当面就诊
病情描述：隐血+1尿频尿急，肾部彩超，胡桃夹，膀胱等均正常，无家族病史，现在应该做哪些检查？是否需要当面就诊？
疾病名称：尿隐血3+&&
希望得到的帮助：长期尿隐血有影响吗？
病情描述：尿隐血3+
疾病名称：尿蛋白1+、尿隐血2+&&
希望得到的帮助：是否可去门诊就诊？尿蛋白如何控制？是不是得了肾炎？如何确诊？
病情描述：2016年6月起诸暨人民医院一直尿检蛋白1+，隐血2+，断断续续快二年了，时有时无，今天又查了尿蛋白2+，尿隐血3+，肾脏彩超都正常，血压正常，血检各项指标正常。也无其它不适症状，医生让我吃百令...
疾病名称：尿隐血++&&
希望得到的帮助：尿隐血主要诱发因素，去医院就诊看什么科，作进一步检查
病情描述：做了几次尿液检查，体检报告显示尿隐血++
疾病名称：尿隐血3+&&
希望得到的帮助：医生，你好，这个情况需要怎么治疗，还要做什么检查吗？是不是肾上有什么？谢谢
病情描述：7月初体检发现尿隐血3+，未开药
8月1日到泌尿外科复查，尿隐血3+，B超检查时双肾集合系统轻度分离（膀胱充盈所致可能），膀胱壁不光滑，双肾结晶，有开半个月的药
今天复查还是尿隐血
平时偶尔尿...
疾病名称：镜下血尿，隐血3加&&
希望得到的帮助：怎么样才能让红细胞隐血消失
病情描述：男，27岁，2016年10月结婚，婚检查出来隐血3加，身体和以前一样，没有什么不舒服的，11月份去了天长市中医院肾内科查，隐血1200多，查B超均正常，查肝功能肾功能都正常。尿蛋白弱阳性，医生诊断...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
周岩大夫的信息
各种常见的慢性肾炎、慢性肾功能不全的诊治；
急性肾损伤的诊治；
腹膜透析置管术；腹膜透析相关并发症处...
周岩，男，主治医师，助教，2001年毕业于哈尔滨医科大学，现任国际肾脏病学会会员，中华医学会肾脏病学会会...
周岩大夫的电话咨询
90%当天通话，沟通充分!
肾病内科可通话专家
南京总医院
副主任医师
副主任医师
南京总医院
副主任医师
南京总医院
南京总医院
南京总医院去年体检有尿隐血***，经过各种检查泌尿科医生说没事随访；今年体检还是尿隐血***，蛋白尿*，尿酸高，去了上海第六人民医院肾内科检查，还是尿隐血***，尿蛋白阴性，但尿微量白蛋白/肌酐97.64（0-30）偏高；目前没有什么特别明显的症状，医生给我开了（肾炎康复片和金水宝胶囊）；请问我这个情况是什么类型的肾炎，是什么引起的，吃的药对吗？平时要注意些什么？
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[自动回复] 您好，我是龙泉医生，看到问题后我会及时回复，请耐心等待。（温馨提示：您可继续补充问诊内容，方便医生了解您的健康状况，作出准确判断。）
[自动回复] 让您久等了，我已收到您的信息，稍后为您解答。
追问：龙医生，我在线，还有什么需要问我病情吗？
李先生你好！根据你的描述，你的尿常规化验异常已有两年了对吗？首先我要告诉你隐血阳性不等同于血尿，要看尿沉渣镜检里的红细胞数目是否超标。我看了一下化验单，一次略微超一点，一次正常。所以你的血尿情况很轻微。同样尿ACR也是轻度升高，初步考虑慢性肾炎。建议:进一步查24小时尿蛋白定量和尿红细胞畸变率两项检查。两种药物都是对症的，选一种即可。
如果你的血压和肾功能（抽血检查的肌酐）都正常的话，那么你的慢性肾炎临床表现就很轻微。另外轻度的血尿和蛋白尿影响因素很多，比如:发热，运动之类的，所以验尿常规之前要避免上述情况。
追问：谢谢，血压和血肌酐都是好的。平时在生活饮食上注意些什么吗？
追问：另外，那个尿酸高，也是慢性肾炎引起的吗？
避免劳累和感染。尿酸高应该和慢性肾炎没有关系，饮食上要低嘌呤饮食。
使用第三方登录平台尿常规检查结果隐血
尿常规检查结果隐血
发病时间：不清楚
尿常规检查结果隐血??尿常规检查出隐血2，是怎么回事 ，尿常规检查结果隐血什么原因??现在该怎么办?？平时在生活中有什么要注意的？咨询下专业医生，请帮忙，谢谢！
您输入的回答少于20个中文字，请补充输入。
全国三甲医院，主任级名医在线坐诊已有124家三甲医院，828位主任医师在线答疑
医生回答(2)
青岛市肿瘤医院
擅长：全科
您好(一) 血尿的病因 血尿常常是由泌尿器官的疾病引起的。人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这些器官有了病，发生出血，都可以引起血尿。 常见引起血尿的疾病有各种肾炎、泌尿系统感染、出血性膀胱炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、肾及尿道损伤等等。血尿是以上这些疾病的主要症状之一。 (二) 血尿的鉴别诊断 当排尿开始为血尿，而后段尿液正常，一般多为尿道疾病；如排尿开始正常，快结束时出现血尿，多为膀胱炎和前列腺病；如果为“全程血尿”，血色暗红，一般多为肾脏的疾病引起。尿血很少出现休克的表现。 血尿常见于以下疾病： 1?急性肾小球肾炎 血尿伴尿少、蛋白尿、浮肿、高血压、发病前一周患扁桃体炎。 2?肾盂肾炎、血尿伴尿痛、尿急、尿频、腰痛、发烧。 3?泌尿系统结石 特点是血尿伴肾绞痛，或有排尿中断、排尿困难、尿痛等症状。 4?肾结核 有血尿者占90%以上，特点是尿急、尿频、尿痛逐渐加重。 5?肾及尿路损伤 多有腰部或腹部外伤史，如挫伤、撞伤、摔伤等。 6?过敏性紫癜 这种病皮肤有出血点，胃肠道出血，关节痛。皮肤有出血点2～4周后出现血尿。 7?全身性疾病 维生素C、维生素K缺乏症，血液病如白血病、血友病可引起血尿。 8?药物性血尿 有些药物对肾脏有损害，服用后可引起血尿。如庆大霉素、四环素、磺胺类药物、卡那霉素等等。 9?暂时性血尿 饮水过少引起，增加饮水，稀释尿液后很快消失。 (三) 救护措施 (1) 卧床休息，尽量减少剧烈的活动。必要时可服用苯巴比妥、安定等镇静安眠药。 (2) 大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。肾炎已发生浮肿者应少饮水。 (3) 应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素K，还可合用维生素C。 (4) 慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。 (5) 血尿是由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄青霉素、青霉素、灭滴灵等药。 (6) 泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、654?2、阿托品以解痉止痛。 (7) 血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去医院检查确诊，进行彻底治疗。肾结核和肾肿瘤在明确诊断后可做一侧肾脏切除手术，以达到根
湖北省妇幼保健院
擅长：全科
出现尿潜血的情况时多样的，首先考虑的是由肾脏或尿路感染引起的。具体分析引起病理性尿潜血的原因第一炎症、无论是肾小球肾炎、肾盂肾炎还是膀胱炎，都可能引起尿中潜在出血的情况，第二、结石，肾脏、输尿管、膀胱等结石都可能造成尿潜血。第三、肿瘤，肾、膀胱、输尿管的恶性或良性肿瘤都可能引发尿潜血。
向医生提问
（亨诺-许兰综合征,葡萄疫,血风疮）
过敏性紫癜(AllergicPurpura)又称出血性毛细血管中毒症或Henoch-Schnlein综合征。是常见的毛细血管变态反应性疾病，主要病理基础为广泛的毛细血管炎，以皮肤紫癜、消化道粘膜出血、关节肿胀疼痛和肾炎等症状为主要临床表现，少数患者还伴有血管神经性水肿。部分病人再次接触过敏原可反复发作。肾脏受累的程度及转归是决定预后的重要因素。过敏性紫癜可发生于任何年龄，以儿童及青少年为多见，尤以学龄前及学龄期儿童发病者多，一岁以内婴儿少见，男性多于女性(约1.4～2.1)。
多发人群：儿童及青少年
典型症状：&&&&&&&&&&
临床检查：&&&&&&&&&&&&
治疗费用：市三甲医院约（元）}