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中心静脉插管相关性感染 · 继续教育园地 (危重病医学系列 ) ·作者单位 :100730 中国医学科学院协和医科大学北京协和医院加强医疗病房中心静脉插管相关性感染杜斌中心静脉插管是危重病抢救中的重要有创诊疗措施之一。美国住院患者每年消耗中心静脉插管 700 万根 ,发生医院获得性血行性感染 20～ 40 万例 ,其中 85 %～ 90 %与血管内装置尤其是中心静脉插管有关。约 50 %的 ICU 危重病患者有中心静脉插管 ,其中 25 %的导管有微生物定居。导管相关性血行性感染的发生率为 218～ 1218 例 / 1 000 导管留置天 ,且显著影响患者的罹患率、病死率和医疗费用。一、流行病学中心静脉插管相关性感染 (catheter2related infection) 包括一系列的概念与定义 ,详见表 1。表 1 　 导管相关性感染的有关概念概念 定义细菌定居当患者没有临床症状时 ,导管的血管内部分或远端部分半定量培养 30 d) 的导管由于多次使用接头 ,造成内表面的定居远远超过外表面。三、危险因素明确导管相关性感染的各种危险因素对于建立有效的预防措施非常重要。导管相关性感染的危险因素常见 : (1)导管的选择 (导管的成分 ,单腔和三腔导管 ,结合抗生素或消毒剂 ) ; (2)插管部位的选择、插管步骤 (插管部位的准备 , 插管的难度 , 插管的技术 ) ; (3) 插管部位的护理 (敷料的种类 ,局部应用药膏 , 更换敷料 ) ; (4) 输液和装置 (液体种类 ,液体制备 , 输液器 , 传感器 , 滤菌器 , 装置操作 ) ; (5) 患者特点(基础疾病 , 免疫功能抑制 ) ; (6) 插管留置时间 (应用抗生素 ) 。对于中心静脉插管和肺动脉飘浮导管而言 ,导管感染的重要危险因素之一即导管留置时间的延长。插管部位也能影响导管感染的发生。与锁骨下静脉插管相比 ,股静脉和颈内静脉插管更容易发生感染 ,这可能是由于腹股沟与颈部被毛发覆盖 ,细菌浓度更高的缘故。对导管的频繁操作 ,尤其使用肺动脉飘浮导管过程中的操作 ,也容易导致导管感染。出于同样原因 ,与单腔导管相比 ,三腔导管更易发生感染。导管材料对于促进血栓形成和微生物的附着非常重要。例如 ,与聚氯乙烯导管相比 ,柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓 ,因此葡萄球菌和真菌更不容易附着在导管表面。与硅胶导管相比 ,使用聚氯乙烯导管不仅增加机械性并发症 (如断裂、阻塞、血栓形成等 ) ,而且明显增加血行性感染的发生率(19/ 1 000 导管留置天 vs
导管留置天 ) 。另一危险因素是在插管部位直接使用密闭的透明塑料敷料。此敷料的优点为不用除去敷料便可观察到插管部位·6351· 中华医学杂志 2001 年 12 月 25 日第 81 卷第 24 期　 Natl Med J China , December 25 , 2001 , Vol 81 , No. 24(C)
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.表 3 　 导管相关性感染各种诊断方法的敏感性和特异性诊断方法 说明 敏感性 ( %) 特异性 ( %)快速诊断革 兰氏染色和吖啶橙白细胞旋转试验将由可疑导管中抽取的血标本以吖啶橙或革兰染色后 ,直接进行显微镜检查9692导管培养导管段定性培养 不进行菌落形成单位 (CFU)计数 95 75导管段半定量培养将导管远端 2 英寸在羊血琼脂平皿表面滚动 4 次后 ,培养 48 h。临界值为每段导管 > 15 CFU(平皿滚动法 ) 85 85导管段定量培养旋转 ,超声振荡并冲洗导管 ,留取洗涤液标本。临界值为每段导管 > 102～ 103 CFU。9492血培养标准血培养 留取两套血培养 (每套两瓶 ) ,其中至少一套为外周血标本 91 86定量血培养 由外周和可疑的导管分别留取血标本 ,并进行定量培养 79 94时间差血培养 同时由外周和可疑的导管留取血标本 ,记录血培养阳性的时间差 91 94的皮肤 ,且患者还可以进行洗澡等日常活动。但敷料下蓄积的水分难以透过半透膜 ,使局部温暖潮湿 ,微生物聚居 ,增加了导管定居和菌血症的危险。 1992 年 Hoffmann 对所有相关随机对照研究进行荟萃分析后发现 ,与纱布敷料相比 ,密闭透明的聚氨酯膜可使导管尖端感染的危险性增加。导管感染的其他危险因素包括医务人员缺乏经验 ,插管和留置导管期间未能严格遵守无菌技术要求 ,使用静脉切开技术置入导管等。四、相关微生物多数导管相关性感染由皮肤表面的细菌引起。常见致病菌 :凝固酶阴性葡萄球菌 (60 %～ 70 %) ;金黄色葡萄球菌(5 %～ 15 %) ;念珠菌属 (5 %～ 10 %) ;肠杆菌科 (5 %～ 10 %) 。少见致病菌 :肠球菌 (2 %～ 4 %) ;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (2 %～ 4 %) ,其中革兰阳性球菌占 2/ 3。凝固酶阴性葡萄球菌是最为常见的致病菌。尽管金黄色葡萄球菌仅占 5 %～ 15 % ,但引起并发症的比例很高。革兰阴性杆菌引起的导管感染常常是由医院环境下获得的细菌引起 ,容易污染有创压力监测系统以及危重病患者的口鼻咽腔等。念珠菌 (包括白色念珠菌和近平滑念珠菌 )多来源于医务人员的手或由胃肠道经血行性播散。五、临床表现中心静脉插管相关性感染的临床表现包括发热 ,插管部位炎症或感染 ,拔除导管后感染症状消失 ,以及各种感染转移表现 (表 2) 。但是 ,导管相关性感染时可以没有局部症状和体征 ,此时作出诊断将非常困难。另外 ,血栓性静脉炎可能并非由感染因素导致 ,因而其敏感性和特异性均较差。六、诊断方法留置导管的患者如果出现无法解释的发热 ,应怀疑导管相关感染的可能。此时应拔除导管 ,留取导管进行培养。培养结果阳性支持导管感染。若同一时间的血培养也培养出与导管尖端相同的微生物 ,则可以诊断导管相关性血行性感染 (表 3) 。七、治疗方案如果怀疑导管发生感染应当立即拔除 ,尤其当发生严重表 2 　 导管相关性感染的临床表现临床表现 　　　　说明发热 几乎所有导管感染的患者都有发热的表现 ,而且其中 40 %的患者发热是其唯一表现。突发的高热合并中毒症状通常高度提示导管相关性感染。没有其他感染灶 常常如此 ;但是同时存在其他的可能的感染灶 (如腹腔内感染 ) 并不除外导管相关性感染。插管部位炎症 在插管部位有炎症表现的患者中 ,35 %具有全身感染的症状 ,而 41 %有全身感染症状的患者 ,其插管部位没有炎症表现。拔除导管后症状消失 高度提示导管相关性感染。治疗无效的菌血症 可能由于导管相关性感染或并发症如心内膜炎引起。心内膜炎 ,栓塞现象 ,感染转移在医院获得的心内膜炎 ,椎体骨髓炎和其他转移性感染通常继发于导管相关性感染。感染或并发症时。然而 ,在所有可疑的病例拔除中心静脉插管 ,结果发现 75 %～ 90 %的病例培养阴性 (即感染与导管无关 ) 。因此 ,在很多 ICU 普遍采取了经导丝更换导管的方法。这种方法可能增加新放置导管的感染危险 ,但减少了在新的部位放置导管的机械性并发症 ,但必须注意无菌操作。对于没有其他临床感染灶的全身感染患者 ,若采用经导丝更换导管的方法 ,必须将导管尖端进行定量或半定量培养。如果培养结果为阳性 ,应立即拔除导管 ,并在新的部位重新插管。部分患者仅拔除导管就足以使发热和感染症状消失 ,但是 ,多数学者仍建议进行适当的抗生素治疗 (对于没有并发症的凝固酶阴性葡萄球菌感染 ,抗生素疗程为 5～ 7 d) 。对于金黄色葡萄球菌或肠球菌引起的导管相关性感染 ,抗生素疗程应为 10～ 14 d。针对敏感的念珠菌感染也使用氟康唑。对于其他非念珠菌性酵母菌引起的导管感染 ,应当拔除导管 ,并应用两性霉素 B。如果患者病情复发 ,或持续发热 ,或在拔除导管后血培养仍然阳性 ,则需要积极寻找原因 ,包括其他导管引起·7351·中华医学杂志 2001 年 12 月 25 日第 81 卷第 24 期　 Natl Med J China , December 25 , 2001 , Vol 81 , No. 24(C)
Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.的感染 ,转移性脓肿 ,感染性血栓性静脉炎 ,或感染性心内膜炎。 此时 ,可考虑进行经食管超声心动图检查 ,一旦发现心瓣膜上存在赘生物 ,则需更换抗生素及其疗程。八、预防措施11 插管部位的无菌 :局部使用抗生素或消毒剂 ,可以减少插管部位皮肤的菌落数目。例如 ,局部使用多种抗生素(多粘菌素 - 新霉素 - 杆菌肽 )可以显著降低导管感染 ,但明显增加真菌定居及感染的危险。对局部使用 70 %酒精、 10 %碘仿或 2 %洗必太的比较发现 ,与其他两组相比 ,应用洗必太的患者导管相关性菌血症减少 4 倍。21 银浸透的皮下套囊 :由于银离子具有广谱抗菌活性 ,带有浸透银的皮下胶原套囊的中心静脉插管。通过皮下套囊造成的机械性阻碍 ,以及银离子释放后的抗菌活性 ,防止细菌迁移引起感染。前瞻性临床研究发现 ,对于长期留置的中心静脉插管 ,应用银浸透的皮下套囊并不能减少导管感染的发生。这是由于银离子需要与胶原螯合 ,而胶原具有生物降解特性 ,通常在 3～ 7 d 内即完成降解。31 采用抗菌和抗栓药物冲洗导管 :采用抗菌和抗栓药物冲洗导管 ,可以减少经导管接头的污染 ,因此适用于长期留置的导管。采用含有肝素和万古霉素的溶液冲洗管腔 ,能够显著降低导管相关性菌血症。有些作者使用米诺霉素和乙二胺四乙酸 ( EDTA) 进行冲洗 ,有报道能够预防某些高危患者发生导管相关性感染。冲洗导管腔不能作用于附着在导管外表面的微生物 ,仅对长期留置的导管有效。41 抗菌药物包裹的导管 :在所有应用抗生素的保护性措施中 ,抗生素或消毒剂包裹的导管对导管相关性感染的预防作用最强。研究显示 ,与对照组相比 ,使用洗必太和磺胺嘧啶银包裹的导管可使细菌定居的危险减少 2 倍 ,菌血症的危险减少 4 倍。但是 ,这种导管仅在外表面有抗菌药物的处理 ,而且抗菌活性通常维持不到 1 周。近期采用米诺霉素和利福平包裹导管的内外表面 ,其抗菌活性持续 4 周 ,能使短期留置导管的细菌定居减少 3 倍 ,并能防止导管相关性菌血症的发生。51 置管时消毒 :放置中心静脉插管时 ,严格无菌措施有助于预防导管感染。这些措施能够使导管相关性感染减少6 倍 ,并使肺动脉飘浮导管引起的菌血症减少 4 倍 ,具有很好的成本效益比。此外 ,研究还发现 ,在置管过程中严格加强无菌措施后 ,所有的导管相关性感染均发生在留置导管 2个月后 ,而对照组的导管感染有 2/ 3 发生在置管后 1 周内。61 需要有经验的输液治疗人员 :培养有经验的输液治疗人员使导管感染减少 5～ 8 倍。由受过专门训练的护士进行导管护理 (更换敷料 )后 ,尽管导管平均留置时间从 2013 d延长至 3117 d ,但感染率从 2818 %降至 313 %。71 教育与培训 :Sherertz 等报道 ,对进修医生进行为期 1 d的感染控制及放置导管的课程授课 ,可以使导管感染率下降27 %(从每 1 000 个导管留置天感染 313 例下降至 214 例 ) 。其他研究也表明 ,教育与培训课程对预防医院获得性感染的作用超过了抗菌药物及消毒剂包裹的导管。因此 ,医务人员行为的改变对于教育与培训课程的成功与否起了关键性作用。思 考题 :1. 导管相关性感染的四种发病机制。2. 导管相关性感染的常见致病菌有哪些 ?3. 预防导管相关性感染的措施有哪些 ?(收稿日期 :)(本文编辑 :李群 )欢迎参加全国新生儿听力筛查学术会议暨培训中华医学会中华医学杂志编辑委员会和浙江省卫生厅将于 2002 年 6
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资料评价：念珠菌为阳性要怎么解决，是什么引起的？
全部答案（共1个回答）
，阴部卫生清洁等因素都有关系，有可能是女性有霉菌性阴道炎交叉感染引起的
指导意见：
药物可以口服制霉素片，外用克霉唑乳膏来治疗的。如果有性伴侣的话，对方也要检查是不是有霉菌性阴道炎，如果有的话，也需要一起治疗的。
你好，很好写为你解决你的问题。念珠菌性阴道炎是我们生活中很多女性都比较担忧的问题，很多人都处理不好，...
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答: 你好；影响女性怀孕的原因比较多的一般主要是女性内分泌方面的疾病.子宫或者是卵巢的大小和功能.输卵管是否通畅.卵泡的大小和形态.内分泌等原因导致的。如果长时间同房...
答: 卵巢囊肿,肯定会影响你这个时候学校还是治疗一下这个卵巢囊肿比较好
答: 看您今年多大，囊肿有多大，要是年龄大，囊肿不算太大可以等闭经后自动缩小，因为囊肿是月经血量供给营养的，月经停止不供给营养的同时他会慢慢缩小
答: 您好，乳腺炎好发哺乳期，一般的表现症状就是乳腺的局部红肿，疼痛，发热等不适的。要积极抗感染治疗。
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