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结节性硬化症的诊治新进展
发表时间： 11:14
结节性硬化症（Tuberous Sclerosis，TSC）1880年由Bourneville首先描述，1908年Vogt提出了“难治性、智力低下、皮脂腺瘤”三联征，并成为本病的临床标志。结节性硬化症属于常染色体显性遗传，有高度自然突变率。已经确定责任基因位点有2个：1个位于染色体9q34（也叫做TSC1），另一个位于16p13（TSC2）。TSC1基因和TSC2基因突变引起相应的蛋白产物Hamartin和tuberin不足，影响发育早期个体的细胞分化、增殖、迁移，引起结节性硬化患者的脑、肾、心脏、肺、其他器官错构瘤样损伤。但具有典型三联症者不到1/3。流行病学：结节性硬化症的发病率为1/ 6,000活产婴儿，患病率为1/10,000，男女发病相等，无种族差异。神经科并发症是最常见的死亡和致残原因。主要包括难治性、持续状态、室管膜下巨细胞性星形细胞瘤（subependymal giant cell astrocytoma，SEGA）伴发脑积水；第二位死亡和致残原因是肾脏并发症，包括扩大的血管肌脂肪瘤（angiomyolipomata，AML）引起的腹膜后出血、AML或多囊肾引起肾实质破坏导致末期；不常见死亡和致残原因包括心律失常（突然不能解释的死亡，即：猝死）、充血性心衰、末期肺病。心脏受累最常见于婴儿，随着年龄增长可自然缓解，肺脏疾病主要见于30-40岁的妇女。TSC可以见于任何年龄。 婴幼儿通常因为、、心衰确诊；年长儿可因为肾衰、肺或皮肤表现就诊，而没有神经系统症状。不同的器官系统受累有不同的年龄高峰：心脏受累在宫内或新生儿期；横纹肌瘤可能随着时间而消退；、、发育延迟见于婴儿期到青春期；多囊性见于婴幼儿；AMLs 见于儿童到成人的任何时期；淋巴管肌瘤病（Lymphangiomyomatosis，LAM）见于30-40岁。诊断：Dr. Manuel R. Gomez首先提出该病的综合性诊断标准，由美国国立结节性硬化症协会诊断标准委员会（the Diagnostic Criteria Committee of the National Tuberous Sclerosis Association）进行了修订：主要特征 ：1、面部血管纤维瘤或前额斑块2、非外伤性指甲或甲周纤维瘤3、低黑素斑(&3)4、鲨革斑 (结缔组织痣)5、多发性视网膜结节性错构瘤6、皮层结节：小脑皮层发育不良和脑白质迁移束一起出现，应计数为1个特征。7、室管膜下结节8、室管膜下巨细胞性星形细胞瘤9、心脏横纹肌瘤，单发或多发10、LAM：LAM和肾脏AMLs都存在时，其他特征也应存在。60%的女性散发性LAM （非结节性硬化症）可以有肾脏或其他AMLs11、肾脏AML：LAM和肾脏AMLs 都存在时，其他特征也应存在。次要特征：1、牙釉质多发性随意分布的小凹2、错构性息肉痣：组织学证实3、骨囊肿：放射科证实4、脑白质辐射状迁移线：放射科证实（超过3处应视为主要特征）5、齿龈纤维瘤6、非肾脏的错构瘤：组织学证实7、视网膜色素缺失斑8、“五彩纸屑（Confetti）”样皮肤损害9、多发性肾囊肿诊断标准：1、确诊TSC ：任何2个主要特征；1个主要特征+2个次要特征2、很可能是TSC：1个主要特征+1个次要特征3、可能是TSC：1个主要特征；2个或2个以上次要特征。根据临床多数病例可以确诊，分子遗传学测试对于不确定或有疑问的患者，以及产前诊断和家族筛查有用。遗传测试只能确认出75-80%的突变，阴性不能除外诊断。临床表现：不同年龄、不同患者受累器官不同，临床差异较大，神经科和皮肤科异常最常见，见于90-95%的患者。神经科：异常的神经科表现由于结节的部位、大小、生长以及出现室管膜下结节（subependymal nodules，SENs）以及 SEGAs所引起。结节最常见于大脑，没有明显的脑叶优势，也可以出现在小脑上且只有通过显微镜才能看到。很少情况，可见于脑干和脊髓。不同患者之间结节的数量、大小、部位差别很大。根据结节的部位，神经科异常可能包括认知障碍（全面性延迟或特异性部位-相关性缺陷如语言延迟）、颅神经、局灶性运动/感觉/反射异常、小脑功能障碍、步态异常。SENs 可见于侧脑室壁，可以是孤立的或几乎融合成片的坚硬的圆形增生组织。SENs可以沿着脑室壁任意分布，但最常见临近Monro氏孔。大约5-10 %的患者通常良性的SENs可能退变为SEGAs。SEGAs可以生长（通常以非常惰性的方式），引起脑室内梗阻和脑积水。皮肤：了解最多的皮肤表现是皮脂腺瘤，通常在儿童晚期或青少年早期才出现，这种损伤是一种血管纤维瘤（表皮错构瘤），而非皮脂增多或痤疮。首先出现扁平的淡红色斑点状损伤，以后变为越来越明显的红斑和丘疹样结节，有时表面易碎出血，典型的面部血管纤维瘤首先见于儿童期，在青春期和青少年期加重，影响美容。其他皮肤损害可以出生时就出现，也可以晚期才出现，包括低黑素斑(即：叶状灰白斑)、甲周或齿龈纤维瘤以及皮下组织增厚而坚硬的区域，通常在下背部（鲨革斑）或前额和面（纤维斑块）。低黑素斑通常为圆形或卵圆形，几毫米到5厘米不等，有时呈不规则网格状，就像在皮肤表面撒上了白色纸屑（五彩纸屑样色素脱失斑）。头皮受累时可导致白发区。低黑素斑属于非特异性表现，可见于正常人。纤维瘤可以发生于其它部位，出现于腰部时叫做鲨革斑（shagreen patch），皮肤表面可呈橘皮样外观，有时发痒或感觉迟钝，鲨革斑限于皮下组织，可以伴有闭合不全、骨损伤、或对神经组织产生占位效应。心脏：心脏受累最常见于出生或婴儿早期，50-60%的TSC患者有心脏受累，最常见为横纹肌瘤，相反，50-85%的孤立性心脏横纹肌瘤的患者最终被确诊为TSC。横纹肌瘤为良性肿瘤，可以是局灶的或弥漫性浸润的，产生流出道梗阻或干扰瓣膜功能。弥漫性横纹肌瘤可以还可引起收缩功能下降低和心肌病。这样的病例可能需要外科和心内科治疗。宫内出现的横纹肌瘤（通常22- 26周）可能引起非-免疫性胎儿水肿和死亡。大多数病例则无临床症状。典型患者心脏受累可以在生后数年内自发缓解，但心肌的组织学检查仍然异常，超声心动图很难检出，可能累及心脏传导系统，出现预激综合征或其他类型的心律失常。眼科：至少50%的患者眼科异常，个别报道高达80%。主要是视网膜星形细胞瘤，随着时间延长逐渐钙化。眼底镜下表现为圆形结节状或分叶区，钙化后颜色发白， 无痛性的，很少产生症状，不需要干预。视力通常不受影响，除非视网膜小凹受累。视网膜、虹膜、甚至睫毛可有低色素区域，类似于皮肤错构瘤。肺脏：症状性肺脏受累几乎总是见于30或30岁以上的成年女性，近年来的回顾性研究发现，囊性肺部异常见于40%的TSC妇女，具有大的AMLs (直径&4-6 cm)者是高危因素。3种类型的肺病变：多灶性微小结节样肺细胞增生(MMPH)、肺囊肿、LAM。 MMPH包括增生的II型肺泡细胞，胸部CT呈结节样高密度，男女发病相等，没有临床症状；肺囊肿单发或多发，单发者临床呈静息状态或破裂，导致气胸，产生急性呼吸困难和咯血，多发囊肿可引起呼吸功能不全、或肺动脉高压、肺心病（常见于LAM的病例）；LAM更为隐匿：间质性肺泡纤维化伴有进行性限制性肺病。肾脏：4种类型损伤：常染色体显性遗传多囊性、孤立性肾囊肿、AMLs、肾细胞癌。多囊见于2-3%的TSC患者，通常早期表现为高血压、血尿、或肾衰，与TSC2 基因和PKD1 基因临近有关，需要肾移植；肾囊肿见于20%的男性和10%的女性TSC患者，通常无症状。单发肾囊肿通常伴有AMLs，二者结合提示TSC；AMLs见于80%的TSC患者，也可见于非TSC ，由异常的平滑肌、脂肪、血管组成，大小不等，分布于肾脏表面；直径超过4-6厘米者往往引起协腹痛等症状。动脉瘤破裂可引起腹膜后出血，破坏邻近的正常肾实质或产生腹胀和梗阻。研究报道，随着时间延长，75%的AMLs会逐渐增大，但何时需要干预仍有争议。直径超过6-8厘米的AMLs很有可能进展引起出血。肾细胞癌更多见于TSC患者，大约见于5/403的TSC患者。牙齿：牙釉质点蚀见于TSC患者的恒牙，尤其是多发时（&14个）。30%的患儿初级牙（脱落牙）；很少产生症状；少量（少于6个）者可以见于10%的健康人。牙龈纤维瘤见于70%的成年TSC患者，50%的混合牙儿童（初级牙和恒牙），3%的只有初级牙的儿童。孤立的牙龈纤维瘤也见于非TSC患者，然而当伴有10个以上牙齿小凹时则高度提示TSC 。其他器官系统：胃、肠、结肠错构瘤和息肉。就诊和治疗：和其他神经科问题是结节性硬化症的主要致残原因，推荐儿科和/或成人神经科就诊。遗传学评价对于家族成员的筛查和提供遗传咨询有用。产前诊断一般不可能，除非已经知道父母的TSC基因型或胎儿超声已经发现特征性改变如：心脏横纹肌瘤。儿科神经专业医生应评价认知功能、教育需求、行为问题的非药物管理建议。确诊时以及入学时均应进行神经心理学评价；儿科精神病学医生可以提供行为问题药物管理方面的建议；神经外科医生帮助放置迷走神经刺激器，评价是否胼胝体切断或局灶切除手术；肾脏专家和呼吸科专家处理相应的其他专业伴发症。Rapamycin （Rapamune或sirolimus）以及其衍生物RAD001和CCI-779 作为免疫抑制剂，适用于结节性硬化症的肿瘤治疗，仍在临床试验中。其他治疗主要是对症。治疗是长期治疗的主要内容，应根据发作类型、综合征类型、其他系统受累情况、药物不良反应、患者年龄等选择抗药物。内科治疗：结节性硬化症伴发婴儿痉挛：首选Vigabatrin（氨己烯酸，喜宝宁），也可以使用丙戊酸、妥泰、拉莫三嗪、促肾上腺皮质激素（ACTH）或类固醇（强的松）治疗；苯二氮桌类和苯比妥类镇静作用强，而且可能加重潜在的认知和行为问题，不主张长期使用。；卡马西平、奥卡西平、苯妥英等可以加重婴儿痉挛或其他类型发作，因此婴幼儿尽量避免使用。外科治疗：包括局灶皮层切除、胼胝体切断、迷走神经刺激。局灶皮层结节切除对于大多数TSC患者属于姑息性而非治愈性手术，越来越多TSC外科治疗经验显示，选择好的病例，外科手术还是相当有益；胼胝体切断可以有效减少失张力和强直发作（即：跌到），但对其他发作效差。少数患者胼胝体切断术后达到无发作；迷走神经刺激（Vagus nerve stimulation，VNS）治疗可以明显减少TSC患者简单部分和复杂部分性发作；SEGAs产生脑积水或明显占位效应时应手术切除，但可能复发。生酮饮食：生酮饮食包括2:1、3:1、4:1或更高脂肪（生酮食物）/蛋白和碳水化合物（抗生酮食物）比例，一般来说，这种饮食对患者的好处包括减少发作、减少困倦、改善行为、减少AEDs联合。适合于Lennox-Gastaut syndrome，尤其对于失张力、肌阵挛、不典型失神效佳，其他发作类型（强直-阵挛、继发全面性强直-阵挛）也有效。对于无发作的患者何时停止生酮饮食还不清楚。潜在的严重不良反应包括：脱水、代谢性酸中毒、肾结石、心脏异常、异常的脂肪分配。预后：TSC的预后并非总是很差。结节数目多、发病早且控制困难、婴儿痉挛是加重认知损害和行为异常、预后不良的因素；心脏损害可以自然缓解，肺和肾损害对预后的影响取决于程度和严重性。
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发表于： 13:32
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侯梅主治疾病知识介绍
儿童康复科好评科室宝宝得了结节性硬化症
来自妈妈帮社区：
没听过，这是什么病，有什么症状，宝宝生病最痛苦了，要么去上海看看，希望宝宝能好好的，宝妈也要坚强阿
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是准备要去上海华山医院，就是还不晓得有哪些针对这个病的医院
去上海儿童医院再看看，那里专家也很多。
你好，宝宝初期有什么症状吗？有没有白色胎记
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有几个白斑和一个咖啡斑，还有就是抽搐
宝妈做过婚检和产检吗？这个是染色体的病好像
有几个白斑和一个咖啡斑，还有就是抽搐
我们手腕有一个白斑，脚腕有一个咖啡斑，没有抽搐啊！
多大有抽搐现象
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有家族史吗？宝妈
宝妈做过婚检和产检吗？这个是染色体的病好像
都做过，前段时间做了基因，查出来竟然没有问题，医生说现在有基因可以检测，以前在没有基因检测的时候，症状就是这个病
有家族史吗？宝妈
没有家族史，我们手腕上也有一个，腿上、屁股上、腰上都有
多大有抽搐现象
你家宝宝多大了，这个病2岁之前发，有些症状轻一点，可能看不出，这样最好了
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宝妈说什么最好？症状轻吗？
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他现在七个月，你们做脑部ct了吗？
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做了，核磁共振也做了，都异常
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唉，宝妈有时间方便上q吗？
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宝妈，去上海瑞金医院邵医生，这个大夫很厉害。专门针对这类病情
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哦，谢谢，等天气凉点，要去北京
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> 结节性硬化症能治好吗
结节性硬化症能治好吗
29年病史，脸部，耳部，左肋有硬结，手指及脚指甲有附甲增生。
你好！结节性硬化症没有传染性的，大可以放心，不过也很难根治！
共位医生回答
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你好，结节性硬化以面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智能减退为临床特征。此外，脑、心、眼、肺、肾、皮肤等可有各种异常。属常染色体显性遗传。治疗主要是...
共位医生回答
病情描述;身上有色素脱失斑，并发癫痫，智力低下，我的第一个孩子是结节性硬化症，还能要第二个孩子吗？
本病为常染色体显性遗传性疾病，无有效预防措施。注重婚前检查及产前检查对预防此病的发生有一定的作用，建议夫妇到医院进行遗传学方面的检查。
共位医生回答
患先天脑结节性硬化症应如何治?会有后遗症吗?
一般治疗效果较差,易出现癫痫,最好去神经科正规治疗.
共位医生回答
是不是白癜风，还是结节性硬化症。
你好，根据图片看到不排除白癜风的可能，建议及时去医院皮肤科照个伍德灯确诊一下，积极治疗。
共位医生回答
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共位医生回答
关于结节性硬化症能治好吗的经验
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分享者：小麦兜
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结节性硬化症，的怎么才能治好
状态：就诊前
希望提供的帮助：
怎样才能控制住病情
既往病史：
无（填写）
&副主任医师
& & & & 结节性硬化症的临床表现之一就是肾脏多发错构瘤，目前该疾病就我个人掌握知识，无法痊愈。引起的多发错构瘤处理方法不一，建议，如果直径超过4里米的，条件允许下，最好先行超选介入治疗，既可预防自发破裂出血，同时延缓并且发展。如条件不好，只有破裂出血时介入治疗，但发现时错构瘤就已经很大，目前国际没有统一，建议手术切除为佳，因为这时瘤体往往已经有很多侧枝循环建立，介入效果不佳。如果瘤体较小，可采用观察或介入治疗较好。
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刘汉成大夫的信息
刘汉成，男，副主任医师，泌尿外科副主任。1993年毕业于白求恩医科大学，先后在沈阳军区总医院、上海仁济医...
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结节性硬化症知识介绍
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结节性硬化症的症状有哪些
　　症(tuberous&sclerosis)又称结节性脑硬化、Bourneville病。本病可归类于神经皮肤综合征(亦称斑痣性错构瘤病)，是源于外胚层的器官发育异常所致，病变累及神经系统、皮肤和眼，也可累及中胚层、内胚层器官如心、肺、骨、肾和胃肠等。临床以面部皮脂腺瘤、发作及智能减退为特征。发病率为1/10万―3/10万，患病率为5/10万。
　　因本病常侵犯多个脏器及组织、并且任何器官或组织几乎均可受累，故临床表现因病变部位的不同而复杂多样。但以癫痫发作、面部皮脂腺瘤和为最常见。有的病人可仅有三症之一，亦有完全无症状而于病理检查时发现者。
　　1.皮肤症状 皮肤损害最常见，常为主要的诊断依据。约90%的病人有皮脂腺瘤，通常在2～5岁时发现，分布于双颊及下颌部、前额、眼睑、鼻部均可见，对称散发，为淡红色或红褐色坚硬蜡状丘疹，按之可褪色，大小可由针尖至蚕豆大。皮脂腺瘤偶尔在出生时即已存在，至青春期因生长迅速而更为显著。85%患者可见色素脱失斑，为叶形、卵圆形或不规则形白斑，躯干及上下肢均可出现，在紫外线下看得更为明显。20%的患者可见有绿色颗粒状皮斑，多见于腰及下背部的皮肤，局部增厚而粗糙，略高出皮肤，是灰褐色，直径自几毫米至5～6cm。指(趾)甲下纤维瘤发生于青春期，自甲沟长出，有时为本病惟一的皮肤损害。此外，牛奶咖啡色素斑，等均可见到。
　　2.神经系统症状 癫痫发作及智力低下是本病的特征。癫痫发作可在疾病的早期，皮肤损害或颅内钙化之前几年即已出现。癫痫可表现为任何发作形式。起初可能表现为婴儿痉挛症，以后转变为全身性发作或部分性发作。有些病人可仅有癫痫发作而无其他临床表现。60%～70%的病人有不同程度的智力减退，常在2～3岁即出现，甚至更早。有智能障碍者几乎均有癫痫发作，智力正常者则约70%有癫痫发作。发生癫痫年龄早者更易出现智能减退。极少数病人仅表现为智能减退而无癫痫发作。亦有表现为人格和行为异常、情绪紊乱和精神异常者。偶尚有肢体瘫痪、共济失调、不自主动作等症状。少数病人因室管膜下小结节阻塞脑脊液循环通路而发生脑积水及颅内高压表现。
　　3.其他表现 本病常合并有其他脏器的肿瘤，如、肺囊性纤维肿瘤，心横纹肌瘤、口腔纤维瘤或乳头状瘤等；视网膜晶体瘤亦是本病特征性表现之一，通常位于眼球的后极。呈黄白或灰黄色而略带闪光，圆形或椭圆形，表面稍隆起而不规则，边缘呈齿轮状，大小为视盘的一半至两倍。并有随年龄增大而增多的趋势。晶状体瘤通常不引起症状，仅偶尔导致失明。其他尚可见有小眼球、突眼、、晶体混浊、、玻璃体出血、色素性视，视网膜出血和原发性视神经萎缩等眼部表现。此外可因颅内压增高而发生视盘水肿和继发性视神经萎缩。
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