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　　【摘要】
　　总结了100例经皮肾镜取石术后患者的护理。探讨经皮肾镜取石术(PCNL)后并发症的常见原因，严密观察，加强护理。认为预防并发症要点在于：出血、感染、上尿路穿孔、尿外渗和尿瘘等，及时发现，有效护理，大大减少了患者的痛苦，提高了工作效率。
　　【关键词】皮肾镜取石并发症；观察；护理
　　【中图分类号】R2481
　　【文献标识码】B【文章编号】3)
　　皮肾镜取石是经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石术。经皮肾镜取石适用于大于25cm的肾盂结石及肾下盏结石。对结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留的结石、复发结石、有活跃代谢疾病及需要手术者尤为适宜。经皮肾镜取石并发症有出血、感染、上尿路穿孔、尿外渗和尿瘘等。取石后要安置肾造瘘管引流尿液。常规放置F5～6双J管4周。
　　1临床资料
　　本组资料是2009年1月至2010年3月行PCNL患者100例，男68例，女32例。年龄20～66岁，平均43岁。左侧结石45例，右侧50例，双侧5例，上段结石26例，中段23例，下段51例。单发结石78例，多发结石22例。结石直径09 ～22cm。病史最长10年，最短2年。术前经X线腹部平片、静脉尿路造影、彩超检查均显示输尿管结石伴不同程度的肾积水。
　　经皮肾镜取石术后严密观察并发症并及时给予相应的处理，是保证手术成功的关键。
　　100例患者通过Ⅰ期或Ⅱ期取石术，取净结石率为946%，经体外冲击波碎石或自行排石，3个月顺利排出残余结石，住院时间平均为8～10 天。术后出现并发症16例，其中出血为8例，均为复杂性肾结石，3例术中出血，4例发生术后3～10h内，1例发生术后第3天；感染4例；上尿路小穿孔2例；尿外渗2例，经积极治疗和完善的护理，患者均痊愈出院。
　　4并发症的观察及护理
　　41出血：出血是经皮肾镜取石术最常见并发症之一，发生率在13～30%。其发生原因为：
　　①扩张通道不当造成肾实体撕裂；②穿刺部位欠准确，损伤肋间血管；③扩张器穿刺太深；④结石过大，手术时间过长，造成严重的出血。术后必须密切观察血压、心率、面色及肾造瘘引流液的颜色，及时发现病情变化。本组出血8例，其中3例结石过大，手术时间过长，术中出血；4例发生术后3～10小时内；1例在术后第5天，病人下床活动后引起。以上5例术后出血病例均表现为肾造瘘管引出鲜红色血尿，伴面色、口唇苍白，血压下降，收缩压&90mmHg，心率大于100次/min并休克早期表现。处理：即夹闭肾造瘘管，嘱患者卧床休息，同时合理应用止血药、补充血容量，必要时予输血，做好再次手术的准备。对于术后大出血及迟发性出血反复发作经保守治疗无效应考虑介入栓塞治疗，1例患者行介入栓塞治疗。膀胱内有积血者，予生理盐水持续膀胱冲洗。
做好心理护理，待肠功能恢复后多食富含纤维素的食物，保持大便通畅。本组8例出血病人均及时发现并得到及时处理，生命体征平稳，24小时后重新开放肾造瘘管，尿液转淡红，出血停止。
　　42感染：是常见的并发症之一。尿液检查阳性率为26～35%，出现感染表现为19～35%。感染的原因：术前泌尿系感染未治愈即行手术；手术无菌操作不严格；器械、肾镜灭菌不彻底；感染性结石，术前未适当应用抗生素治疗者。本组有2例存在泌尿系感染，2例因出血量较大，血凝块堵塞导致尿液引流不畅所致发热。4例病人均有不同程度的发热，持续2～3天，体温在38～39℃之间，尿培养均有菌生长，术后患者常规留置肾造瘘管，导尿管，双J管，给予充分引流，能降低术后肾盂内压的升高，有效降低感染并发症的发生。因此护理上切实做好各引流管的护理，保持引流管的通畅，定时挤压引流管，防止凝血块及碎石堵塞，观察肾造瘘口周围有无红肿，保持肾内低压状态；每日2次用05％的碘伏消毒尿道，敷料有潮湿及时更换，要求每3天更换引流袋，更换引流管时严格无菌操作，做好健康宣教，密切观察体温变化，合理使用抗菌素，对高热患者给予药物、物理降温，嘱多饮水，保证每日尿量&3000ml，达到内冲洗的目的。4例合并感染患者经充分抗感染治疗，完善护理后均痊愈。
　　43上尿路穿孔：小穿孔常伴有尿、血及造影剂外渗；较大穿孔见泌尿收集系统外出现造影剂阴影，冲洗液大于出量；输尿管断裂患者出现疼痛、腹痛、恶心、呕吐、腰腹胀满。常见原因①穿刺时深度未把握好；②碎石时结石挤压、气压弹道撞针或激光误伤；③冲洗压力过大致原已损伤的肾盂穿孔。一般认为肾盂穿孔的发生率&2％，小的穿孔在术后24～48 h会自行愈合。术中发现穿孔后应注意控制手术时间。术后护理应注意保持肾造瘘管及尿管通畅，每2小时定时挤压引流管，严格记录引流液量及尿量，如患者出现疼痛、腹痛、恶心、呕吐、腰腹胀痛及时通知医生，给予相应的处理。上尿路小穿孔2例经有效护理及治疗均痊愈。
　　5健康宣教
　　针对性的健康宣教对预防经皮肾镜取石术后并发症的发生起着重要作用。术后嘱患者卧床休息3～4d，勿过剧活动，如活动后引流管尿液变鲜红，应继续卧床休息，肠道恢复排气后嘱多饮水，ml/d，多进食纤维素高的食物，保持大便通畅，避免用力排便，指导患者妥善固定肾造瘘管，避免用力牵拉，防止脱落。停留双J管期间，避免腰部剧烈运动，尽量减少弯腰动作，以免引起血尿及支架管移位。
　　本组16例并发症多发生在手术的早期开展阶段，并发症的发生很大程度上与操作者熟练程度、经验积累有着密切关系。合理完善的护理技巧、护理方法和健康教育不仅可以对此项手术的开展和应用起到重要作用，而且是保证手术顺利进行、提高手术成功率、减少和防止手术并发症的发生、促进患者术后康复的重要措施。
　　参考文献
　　［1］严雪珍，杨海超. 微创经皮肾造瘘输尿管镜取石术后并发症的观察及护理［J］. 临床和实验医学杂志，): 186187
　　［2］张俊芳，黄俏丽.经皮肾镜取石术后并发症的观察及护理对策［J］.临床护理，7
　　［3］葛宏发，李慎勤，朱士俊.经皮肾镜取石术并发症［J］.《泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断》.553
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　　【摘要】 本文探讨了经皮肾镜碎石取石术的护理，对做好术前准备、心理护理，术后做好一般护理、肾造瘘管护理、双J管护理、导尿管护理、饮食护理等进行了论述。认为积极有效的护理对减少术后并发症、促进病人康复具有重要意义。
　　【关键词】 经皮肾镜；取石术；护理
　　【中图分类号】R473.6&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（9-02
　　经皮肾镜碎石取石术是治疗肾结石的微创新技术，具有成功率高、痛苦轻、恢复快、结石清除率高等优点。自2010年至2015年66例肾结石病人进行经皮肾镜碎石取石术，经过精心术前、术后护理，取得了很好的疗效。
　　1.临床资料
　　本院自66例肾结石病人中，男43例，女23例；年龄15岁～68岁，平均36岁；B超及腹部平片(KUB)+静脉尿路造影(IVU)检查明确诊断右肾结石36例，左肾结石30例；合并轻度积水56例，中度及重度积水26例；再次手术8例。所有病人均留置肾造瘘管、尿管、双J管。
　　2.术前护理
　　2.1 心理护理
　　由于经皮肾镜取石是一项较新的技术,病人对新技术新疗法缺乏可比性信息,多数病人对此技术存在怀疑、恐惧心理。因此,护士应向病人介绍经皮肾镜取石的基本知识、优点、术中术后的注意事项。使病人了解手术的必要性及该手术较传统开放手术的优点；说明该术式较传统手术具有成功率高、痛苦轻、恢复快、结石清除率高等优点；应用图片或录像等直观材料，说明手术的步骤及术后主要的不适症状；消除病人的紧张、焦虑及恐惧心理，使病人配合治疗，避免因病人心理因素导致血压升高，增加术中、术后出血及术后心脑血管病的发生。
　　2.2 术前准备
　　指导患者进行俯卧位的练习，以适应术中体位的需要。由于复杂性结石取石时间长，需1.5～3.5小时，经训练后才能耐受，从俯卧30分钟开始训练逐步延长至45分钟、1小时、2小时以致更长。
　　2.3 术前检查
　　查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、心功能、肺功能，做尿培养，静脉肾盂造影。做好皮试、备皮、禁食、备血等，术前晚给予清洁灌肠，必要时可口服镇静剂，以减轻病人的焦虑、紧张情绪，术前肌肉注射术前针。
　　3.术后护理
　　3.1 监测生命体征
　　术后72小时内，每小时测量并记录脉搏、血压、中心静脉压及血氧饱和度，将血压维持在140～190/90～120mmHg之间，平稳后根据病人病情逐渐延长间隔时间。
　　特别是心率及血压的变化，警惕出血的发生，密切注意病人呼吸的变化，防止因穿刺点过高引起的液气胸而危及病人的生命。术后72h协助病人采取舒适的体位，帮助病人被动活动肢体，防止深静脉血栓形成，鼓励病人咳痰及深呼吸，防止肺部感染发生。如有疼痛，可遵医嘱给予肌肉注射止痛药物。
　　3.2 肾造瘘管的护理
　　密切观察造瘘管及导尿管引流液及尿液的颜色、性质、量，准确记录。经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多，并逐渐减少，尿液于1～3天内由红渐转清，无需特殊处理。应耐心向病人解释，消除顾虑。如引流液呈鲜红色，量有增无减，多为肾实质较大血管损伤出血，护士应镇静，嘱病人卧床休息，及时报告医生，并立即夹闭肾造瘘管5～10min后再观察血尿有无停止，注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁，发现有渗出及时更换。
　　3.3 导尿管的护理
　　手术留置导尿管的目的是防止因放置双J管引起的膀胱输尿管反流及麻醉后引起的尿潴留。观察导尿管引流液的量、颜色及性状，如有血块堵塞可给予挤捏或给予膀胱冲洗，每天清洁尿道外口2次，每天更换集尿袋，及时倒去集尿袋内的尿液，在拔除尿管前行膀胱功能锻炼。
　　3.4 双J管的护理
　　由于双J管留置一个月左右，上下端盘曲刺激膀胱粘膜，易引起血尿，因此，注意尿液的颜色和量的变化，若患者出现肾区胀痛不适和鲜红色尿，应及时检查是否由于双J管脱落或上下移动，或尿中的血块、沉淀物、黏液阻塞所致。双J管放置后引起尿液反流，如反流尿液达肾盂时，则影响肾功能和造瘘口愈合。术后要指导患者避免引起腹压增高的任何因素，预防大便干燥，拔除导尿管后憋尿，定时排空膀胱。
　　4.并发症的观察与护理
　　4.1 出血
　　出血是最常见、最严重的并发症。术后应夹闭造瘘管2小时后再开放，以提高肾内压减少出血。开放肾造瘘管后，需密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质及量。若术后引流液较红，估计为肾内有静脉出血时，千万不要因为怕血块出现而用注射器抽吸和反复冲洗。而应将造瘘管夹住，观察一段时间。如血压，心率等正常，腰部胀痛不明显，半小时左右后，可将瘘管夹放 开，主要让肾收集系统的内压增高而止血。
　　4.2 尿瘘
　　多由于造瘘管引流不畅所致。注意观察有无血块、碎石堵塞。注意患者有无腰部胀痛、腹膜刺激症状。
　　4.3 临近器官的损伤
　　胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，放置闭式胸腔引流管，引流胸腔的气、水和血。
　　肝脾损伤：如果在建立肾通道中，经过肝脏时，一般后果并不严重，除非在扩张中将肝内大的血管损伤。发现肝脏受创而未出现大出血时，应行逆行输尿管插管引流。
　　结肠损伤：结肠损伤是较严重的并发症，术后应严密观察有无腹膜刺激症。出现结肠损伤，可给与抗生素、禁食等处理。
　　5.小结
　　经皮肾镜取石术是治疗肾结石和输尿管结石的微创手术，较传统开放手术痛苦少、恢复快。术前做好各项准备和心理护理，术后做好各种管道的护理和并发症的预防，是护理经皮肾镜取石术的关键。
　　【参考文献】
　　[1]肖玲华.经皮肾镜气压弹道碎石术的术前术后护理[J].中华现代护理学杂志，)：。
　　[2]刘慧，邹岚，罗慧.微创经皮肾镜碎石取石术中常见问题护理措施[J].护理研究，C)：.
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