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仅吻合指动脉末节断指再植术后小切口放血的护理
作者：肖莉&&&&&张金伟&&&&&&张青&&&&&nb
【关键词】&
&【摘要】 报告32例45指仅吻合指动脉末节断指再植的术后小切口放血的护理方法及注意事项。仅吻合指动脉末节断指再植无静脉回流，早期需采用小切口放血、局部应用滴肝素等方法，促使再植指建立有效的血液循环，减少血循环危象的发生。本组根据不同情况采用5种护理方法，45指成活41指，成活率91%。
关键词 指损伤 再植术 术后护理
随着显微外科技术的发展，以及患者对指体完整性高水平的追求，末节断指再植技术在手外科的应用越来越广泛，断指再植的理想处理为动脉、静脉均吻合，这种处理方法在近节不难做到，对于严重的末节断指因静脉细小、表浅、壁薄或损伤严重，无合适静脉吻合，用仅吻合动脉的方法进行断指再植，在缺乏静脉回流的情况下，若不采取有效的处理措施，很难使其成活。我科自1992年1月～1993 年6月有32例45指末节仅吻合指动脉，术后采取指端侧小切口放血、局部应用肝素代替吻合静脉的手术方法，以维持再植指的血液循环，解决血液回流障碍问题，提高了末节断指再植的成活率，现将护理方法及注意事项报告如下。
1 临床资料
本组32例45指，男18例26指，女14例19指，年龄11～40岁，除1例3指，5例2指外，其余均为单指伤;切割伤29指，电锯伤11指，挤压伤5指。本组术后成活41指，成活率91%。
2 术后处理
2.1 指端放血处理方法及护理对策 （1）指端侧小切口放血:手指常规消毒，手指端侧用尖刀纵行切开0.5cm，切口达皮下，适用于甲根以远的末节再植，一般30～60min，用无菌针张力，使患指颜色由暗紫转红润。（2）指端侧小切口放血+局部湿敷肝素:按方式1指侧端做小切口，局部湿敷肝素棉球。当患指暗紫明显，张力较高，单纯放血效果不明显时，局部加用肝素使患指静脉血持续引流。用一肝素浸润棉球湿敷于小切口上，使小切口处于持续渗血状态，2～3h更换一次，至7天侧支循环建立后停用。局部应用肝素以不稀释为宜 ［2］ ，可以减少创面肝素使用次数。（3）指端侧小切口放血+局部皮下注射肝素:按方式1指侧端做小切口，局部皮下注射肝素0.1ml，应用3～5天。使小切口处于持续渗血状态，适用于患指挫伤重、血运差者。此法应用及时化验出凝血时间，以防有严重的出血倾向。（4）指端小切口放血+全身应用肝素:按方式1指端小切口放血。应用低分子量肝素钠5000U，腹壁皮下注射1次/日，应用3～5天停，以延长凝血时间，利于指端切口渗血，此法应定时化验血常规及出凝血时间，以防严重的出血倾向，敷料湿后应及时更换。（5）不做特殊处理:甲床以远细小末节，吻合指动脉后，正常皮下有很细的静脉出血，边缘渗血活跃，仅将断面皮肤缝合3～4针，边缘渗血处不做缝合或包扎，让其自然渗血，此法治疗8指，全部成活。
2.2 护理时应注意问题 （1）心理护理:稳定的心理状态，是减少血管危象发生的重要环节。末节再植术后，使用小切口放血+局部皮下注射肝素的方法，常使伤口渗血较多，浸湿敷料，引起病人紧张、恐惧等不良情绪。早期应向病人 解释此手术的特点，做好解释工作，并及时更换敷料，使患者保持愉快健康的心态。过度恐惧、紧张、悲伤等不良情绪均影响末节的成活。（2）小切口放血的护理:放血小切口应选择在指侧，切口长度0.5cm左右，深度不超过3mm，用无菌针头轻触切口，见血渗出为止，动作要轻柔，切忌多次用针头切割或任意扩大加深切口，致部分指腹干枯失活。放血每次持续10s左右，放血量控制在0.1ml/min左右 ［3］ 。坚持无菌操作，避免感染，及时擦净切口周围血迹。小切口放血应因人而异，不能千篇一律，可定时放血，可间隔放血。（3）加强夜间巡视:夜间整个病房处于安静状态，值班人员精力不如白天充沛集中，家属及患者入睡后患肢及体位易发生变化，加之夜间迷走神经兴奋，使小血管处于收缩状态，指端小动脉也易发生痉挛，因此夜班工作人员更应以高度的责任感加强巡视，每15～30min观察再植指的颜色、张力、皮温及毛细血管反应时间，尤其要按时小切口放血，及时更换肝素棉球，防止棉球过干而失去抗凝作用。
我们认为，在仅吻合指动脉末节断指再植的术后护理中，利用小切口放血、局部应用肝素等方法来代替吻合静脉的护理方法，是手术获得成功的重要保证，小切口放血护理质量的高低，直接关系到末节再植成活率的高低。
1 范启中，王成琪.现代骨科显微手术学.北京:人民军医出版社，.
2 魏海温，王成滇，路青林，等.断指再植部分拔甲滴肝素缓解危象.实用手外科杂志，.
3 王海珍.指甲根部远处离断指再植的护理.现代护理，）:97.
作者单位:061000河北沧州中西医结合医院手外科
（编辑李 阳）
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断指再植还你手部春天
　　什么是断指再植手术?断指再植手术是指在光学显微镜下，把完全或不完全离断的指体重新吻合，彻底清创作骨、肌腱及血管皮肤的修复术，加之术后各方面的综合治疗，使之成活并恢复其一定功能的高精细手术。　　手术禁忌症　　1、患有全身性疾病，体质差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者不宜再植。　　2、断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者。　　3、手指血管床完整性破坏程度严重如由挤压伤引起的手指断离，表现为手指两侧皮下瘀血，即使接通血管，因软组织广泛渗血，血栓形成，再植手指仍难存活。　　4、再植时限过分超过，组织已发生变性，则不宜再植。未经冷藏，断指缺血24小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理，再植时限可延长至30小时以上。但是缺血时间越短，则再植存活率越高，反之，缺血时间越长，再植存活率越低。　　断指再植的成功与否，不仅仅只是手术的成功，更与术后的护理工作息息相关，包括病房温度、患者活动度及香烟等均对再植肢体血管有影响，这就要求护理人员要细心交流、耐心劝导，由于尼古丁会对血管产生重要的影响，从而引起断指坏死，因此病房区的禁烟是必要的。　　对术后的患者，予以烤灯持续保温，护士会每隔半小时至一小时查看患者的情况，查看指端颜色是否红润，指端温度是否正常，一旦发现不良症状，立即进行处理。还要指导患者尽早进行功能锻炼，如手指被动屈伸练习、腕及肘关节的屈伸及手臂外展内旋练习，一日3次，一次20-30组。　　断指再植的预防　　1、如何正确止血：不能用手帕、皮带、皮管等捆扎在手腕的上方，这样不仅不能止血，反而加重出血，有的甚至造成手指坏死，因在腕上部起不至止血目的，只能阻止静脉回流使出血更多。正确的止血方法是：用干净的棉制品在出血部位加压包扎即可，既有效，又可靠，也不会带来不良后果。　　2、防止进一步污染：目的是使伤口不要再受到外界细菌的侵入。正确的方法是：用消毒的敷料包扎伤口，也可用干净的棉制品包扎，千万不可在伤口上涂抹紫药水之类的药物，这样会影响医生正确判断伤情。　　3、防止伤指加重损伤：这是指当手指发生骨折，不全离断时，若不固定，任其随意活动就可使原来未损伤的血管神经发生损伤。正确的方法是;用小木板、铁皮等临时作一固定，这样还有止痛的作用。
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断肢(指)再植术的手术配合
作者：陈瑞兰
刘秀蓉&&&&作者单位：351111福建省莆田市涵江医院手术室
【关键词】& 断肢 手术
　　资料与方法
　　本组13例，男11例，女2例；刀砍伤6例，机械伤6例，火药炸伤l例。其中腕部离断4例，其余为手指离断。伤者年龄17～56岁，除1例术后第5天左右肢体坏死而行截肢术外，其余再植肢体均成活，1年后痛、触觉全部恢复，生活可自理。
　　心理准备：由于是意外创伤，患者明显缺乏心理准备，对所遭遇的痛苦难以接受；患者多为年轻人，担心致残、失业、经济负担，担心残疾后无法面对家庭和社会。针对患者的这种心理状况，我们利用术前准备的这段时间尽量与患者交流、沟通，并向患者介绍手术医生的丰富临床经验、手术的必要性、可能取得的效果、手术可能发生的并发症。稳定病人的情绪，使其对手术充满信心。
　　用物准备：由于病情较急，应争分夺秒，缩短断肢缺血时间，提高再植的成活率，必须在短时间内迅速准备好手术所需的物品及器械，除常规清创器械及物品外，还需特别准备：低分子右旋糖酐、1∶25的肝素溶液、6／0～11／0医用无损伤缝合线、5ml注射器、小号套管针、针头、显微外科器械、手术显微镜、电动气囊止血带、双极电刀等。
　　建立2条以上有效的静脉通路。用于输血、输液及麻醉药物的输注，留置导尿，固定好肢体，保证静脉路的通畅，注意保暖，患肢外展，固定好电动气囊止血带，记录时间。
　　协助医生对断离创面进行严格清创消毒，先用肥皂水将创缘皮肤刷洗干净，用温生理盐水、3％双氧水、稀碘伏反复冲洗创面及断肢(指)，直至干净。最后消毒皮肤铺无菌巾，切除污染和失去生机的组织，再用稀碘伏、生理盐水冲洗干净，重新铺巾进行手术。在吻合血管前30分钟，开始静脉滴注6％低分子右旋糖酐，以改善微循环，扩充血容量，降低血液黏稠度，起到抗凝血和抗血栓形成的作用［1］。护士要熟悉手术步骤及时准确地传递手术中所需用物，吻合血管神经时，要及时传递医用无损伤缝合线，做到准确无误，有条不紊，及时收回余下不用的缝线。整个神经血管吻合过程，护士应持续用5ml注射器抽取1∶25温肝素溶液冲洗吻合口，防止凝血及血管干燥。缝合切口前，护士必须清点缝针和微血管夹，术者应仔细检查创口，确认无漏血、无异物遗漏于伤口内，再缝合皮肤。术后要加强保暖，避免寒冷刺激。
　　密切观察病情：术中严密观察患者的生命体征及血氧饱和度。密切观察手术进程，及时供给手术所需的物品，缩短手术时间，减少术中出血量。
　　手术中注意减少血栓形成及血管痉挛，保证血管吻合的质量，术中手术间温度应在25～28℃，以防室温过低导致血管痉挛，术中应根据出血情况调整液体的输入量，及时应用抗凝血药，保证充足的循环血量，降低血液黏稠度，避免吻合口凝血倾向的发生。
　　防止感染：感染是造成断肢(指)再植失败的主要原因，由于此类手术创伤污染严重、时间长等，增加了手术感染机会，因此严格清创是断肢(指)再植的重要环节［2］，严格执行无菌技术操作，限制手术间人数，避免人员来回走动，尽量减少感染机会。
　　断肢的保存：断肢不宜直接浸泡于液体内以免加重组织水肿，加速内膜变性。应将断肢简单处理后冷藏于冰瓶内，低温保存，这样延长组织细胞生存时间，为再植创造条件。
【参考文献】
吕青．现代创伤显微外科护理学.北京：人民军医出版社，2001．71.
墨天燕．宗波．断指再植护理经验总结．护理经验总结．实用护理杂志,)：90.
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