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脑静脉窦血栓形成合并脑出血神经外科治疗临床分析
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目录 脑血管疾病??????????????????????????????? 脑出血????????????????????????????????? 蛛网膜下腔出血????????????????????????????? 短暂性脑缺血发作???????????????????????????? 脑梗死????????????????????????????????? 脑静脉和静脉窦血栓形成?????????????????????????第一章 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节第二章 中枢神经系统感染???????????????????????????? 第一节 急性细菌性脑膜炎???????????????????????????? 第二节 急性病毒性脑膜炎???????????????????????????? 第三节 日本乙型脑炎?????????????????????????????? 第四节 单纯疱疹病毒性脑炎??????????????????????????? 第五节 带状疱疹及神经系统合并症???????????????????????? 第六节 结核性脑膜炎?????????????????????????????? 第七节 新型隐球菌性脑膜炎??????????????????????????? 第八节 神经囊虫病??????????????????????????????? 第九节 神经梅毒???????????????????????????????? 第十节 艾滋病的神经系统表现?????????????????????????? 第十一节 散发性克一雅病???????????????????????????? 第三章 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第四章 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第五章 第一节 第二节 第三节 第六章 神经系统遗传及变性病?????????????????????????? 遗传性共济失调????????????????????????????? 少年脊髓型遗传性共济失调???????????????????????? 腓骨肌萎缩症?????????????????????????????? 多系统萎缩??????????????????????????????? 运动神经元病?????????????????????????????? 阿尔茨海默病和相关疾病????????????????????????? 运动障碍疾病?????????????????????????????? 特发性震颤??????????????????????????????? 帕金森病???????????????????????????????? 小舞蹈病???????????????????????????????? 肝豆状核变性?????????????????????????????? 亨廷顿病???????????????????????????????? 肌张力障碍??????????????????????????????? Tourette 综合征????????????????????????????? 中枢神经系统脱髓鞘性疾病???????????????????????? 多发性硬化??????????????????????????????? 急性播散性脑脊髓炎??????????????????????????? 中央脑桥髓质溶解症??????????????????????????? 癫痫??????????????????????????????????第七章 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第八章 第一节 第二节 第三节 第九章 第一节 第二节 第三节 第十章 第一节 第二节 第三节 第四节头痛?????????????????????????????????? 偏头痛????????????????????????????????? 紧张型头痛??????????????????????????????? 丛集性头痛??????????????????????????????? 慢性每日头痛?????????????????????????????? 其他原发性头痛????????????????????????????? 神经皮肤综合征????????????????????????????? 神经纤维瘤病?????????????????????????????? 结节性硬化??????????????????????????????? 脑一面血管瘤病????????????????????????????? 脊髓疾病???????????????????????????????? 急性脊髓炎??????????????????????????????? 脊髓空洞症??????????????????????????????? 脊髓亚急性联合变性??????????????????????????? 周围神经病??????????????????????????????? 三叉神经痛??????????????????????????????? 贝耳麻痹???????????????????????????????? 吉兰一巴雷综合征???????????????????????????? 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病??????????????????????第十一章 肌肉和神经肌肉接头疾病???????????????????????? 第一节 重症肌无力??????????????????????????????? 第二节 周期性瘫痪??????????????????????????????? 第三节 特发性炎性肌病????????????????????????????? 第四节 进行性肌营养不良???????????????????????????? 第十二章线粒体脑肌病????????????????????????????? 第十三章发作性睡病??????????????????????????????第一章脑血管疾病 第一节 脑出血 【概述】 脑出血是指原发于脑实质内的出血， 故称为自发性脑出血； 高血压性小动脉硬化和破裂 是本病最常见的原因，故也称作高血压性脑出血。脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、 血液病、凝血功能异常、脑动脉炎、药物滥用，以及肿瘤和脑梗死为其他的脑内出血原因。 自发性脑出血的出血部位以壳核最多见，其次为丘脑、尾状核、半球白质、脑桥、小脑和脑 室等。 【临床表现】 (一)一般症状 1．急性起病并出现局限性神经功能缺损，一般可于数小时内达高峰。个别患者因继续 出血和血肿扩大，临床症状进行性加重，持续时间 6～12 小时。 2．除小量脑出血外，大部分患者均有不同程度的意识障碍。意识障碍的程度是判断病 情轻重和预后的重要指标。 3．头痛和呕吐是脑出血最常见的症状，它可单独或合并出现。脑叶和小脑出血头痛最 重，少量出血可以无头痛。头痛和呕吐同时出现是颅内压增高的指征之一。 4．血压增高是脑出血常见的原因与伴发病。血压增高和心跳及脉搏缓慢同时存在，往 往是颅压高的重要指征。 5．脑出血者可出现癫痫发作，癫痫发作多为局灶性和继发性全身发作。以脑叶出血和 深部出血最多见。 (二)局灶症状和体征 局灶症状与血肿的部位相关，但定位诊断的准确性不如神经影像结果。 l．壳核出血为高血压性脑出血最常见的类型。多为外侧豆纹动脉破裂所致。血肿可局 限于壳核本身，也可扩延累及内囊、放射冠、半卵圆中心、颞叶或破人脑室。血肿向内压迫 内囊出现典型的临床表现，为对侧轻偏瘫或偏瘫、感觉障碍和偏盲。急性期伴有两眼向血肿 侧凝视， 位于优势半球可出现失语； 非优势半球可出现失用和失认、 视野忽略和结构性失用。 2．丘脑出血丘脑出血若出血体积较大，按血肿扩展的方向不同而出现不同的临床综合 征：向外扩张侵及内囊，向内破入脑室，向下侵及下丘脑和中脑背侧，以及向上扩张侵及顶 叶白质，因而出现各自相应的症状和体征。但临床常见的临床表现以多寡为序有：轻偏瘫或 偏瘫、半身感觉缺失、上凝视麻痹、瞳孔异常(瞳孔缩小和对光反射消失)、失语、疾病感缺 失、眼球向病灶侧凝视(与壳核出血同)、偏盲和缄默。若血肿直径小于 2cm，局限于丘脑本 身时，因血肿在丘脑内的定位而出现不同的临床表现：①前外侧型：轻度的前额叶症状、轻 度的感觉和运动障碍。 ②后外侧型： 严重的运动和感觉障碍， 以及瞳孔缩小和上凝视麻痹等， 预后较差。③正中型：急性期出现意识障碍，急 性期过后伴随以前额叶征，如主动性降低和注意力及记忆力障碍。④背侧型：表现为顶枕叶 征，优势半球可出现失语，非优势半球可出现图形记忆障碍。 3．尾状核出血尾状核区出血多见于尾状核头部，极易破入脑室，所以最多见的临床表 现为急性发病的头痛、呕吐、颈僵直等脑膜刺激征，并伴有一定程度的意识障碍、短暂性近 记忆力障碍，临床上难与蛛网膜下腔出血鉴别。另外，还可出现短暂性对侧凝视麻痹、对侧 轻偏瘫和短暂性偏身感觉缺失。偶可见同侧 Horner 综合征，这些症状于出血向下和外向扩 延时多见。 偶可见出血从尾状核头部扩延至丘脑前部， 临床表现为突出的短暂性近记忆力障 碍。 4．脑叶出血(lobar hemorrlaage) 是指皮质下白质出血。和其他类型脑出血不同的是除慢性高血压是其主要病因外， 常见的病因还有脑淀粉样血管病和动静脉畸形等疾患。 脑叶出 血的临床表现常和血栓栓塞性脑梗死难以区分。 脑叶出血的神经功能缺损因出血部位不同而 表现各异： (1)额叶出血：额叶出血可出现前额痛，以血肿侧为重，对侧偏瘫，双眼向血肿侧凝视， 二便失禁，意识障碍及癫痫。 (2)顶叶出血：可造成对侧偏身感觉缺失和对侧视野忽略，也可出现对侧同向偏盲或象 限盲，轻微的偏瘫和疾病感缺失。 (3)颞叶出血： 可造成对侧 1／4 象限的视野缺失。 可出现血肿侧耳前或耳周为主的头痛， 偶可出现激越性谵妄。优势半球可导致 Wernicke 失语。血肿波及左颞一顶区可造成传导性 失语或完全性失语，非优势半球出血可有意识模糊和认知障碍。 (4)枕叶出血：血肿同侧眼眶部疼痛和对侧同向偏盲，可有短暂性黑和视物变形，有 时有感觉缺失、书写障碍等。 5．脑桥出血是脑干出血最高发的部位，是基底动脉的旁正中支破裂所致。脑桥出血的 临床症状和体征，因血肿的大小、定位、破人脑室与否和有无脑积水而变异很大。脑桥少量 出血症状较轻，临床上较易与腔隙性梗死混淆。原发性脑桥出血可分为三种临床类型： (1)重症出血型(60％)：出血量大，组织结构破坏严重，症状很快达高峰。表现为深度昏 迷，呼吸异常，高热，四肢瘫痪，去大脑强直，瞳孔可缩小至针尖样，但对光反射良好，可 有凝视麻痹、双侧锥体束征。因出血量大常波及邻近结构，特别是中脑和脑室系统，而出现 相应的症状和体征，预后不良，多死亡。 (2)半侧脑桥综合征(20％)：出血累及单侧脑桥基底部和顶盖部，临床表现为轻偏瘫，无 意识障碍，眼球向病灶对侧凝视，单侧角膜反射消失，构音障碍，周围面神经麻痹，对侧肢 体和同侧面部感觉减退。患者可存活，神经功能缺损亦可有所恢复。 (3)背外侧顶盖综合征(20％)：临床表现为凝视麻痹或同侧展神经麻痹(或二者皆有)，眼 球偏斜，单侧角膜反射消失，单侧面神经麻痹，对侧肢体和同侧面部感觉减退，构音障碍。 也可无运动障碍，意识状态保持完整，偶有步态或肢体共济失调。多存活，神经功能缺损可 获得相当程度的恢复。 (4)脑桥出血也可造成急性闭锁综合征，但多累及腹侧的结构。 6．小脑出血发病可呈急性、亚急性或慢性，临床表现因定位、血肿大小、血肿扩延、 脑干受累、出血破人第四脑室与否，以及有无脑积水等多种因素而变化很大。小脑出血最多 发生在齿状核。急性小脑出血的临床表现为突然枕或额叶头痛，头昏、眩晕、恶心、反复呕 吐， 不能站立和行走。 患者多有躯干或肢体共济失调， 同侧凝视麻痹， 小瞳孔但对光反射好。 水平眼球震颤、面肌无力常见。并不是所有小脑出血患者都表现有明显的症状和体征，当血 肿直径小于 3cm 时，患者可只表现呕吐，有或无头痛，步态不稳或肢体共济失调有或不明 显。 大量出血时， 血肿压迫第四脑室和大脑导水管造成急性梗阻性脑积水和颅内压急性升高， 可导致脑疝和死亡，应紧急处理。 7．脑室出血原发性脑室出血在临床上可表现为突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷，或昏 迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小，双侧病理反射阳性，可出现去大脑强直等。头颅 CT 可见各脑 室系统充满血液。 【诊断要点】 (一)诊断 50 岁以上的高血压患者，急性发病和病情进展迅速，除伴随头痛、意识障碍外，还有 局灶症状和体征者。 (二)影像学检查 头颅 CT 可见出血改变。早期 CT 检查即可显示密度增高，可确定出血的大小、部位，出血周围水肿呈低密度改变，以排除非出血性疾患。病情需要和有条件时可作 MRI 检查。小 脑出血者应定期作 CT 检查，至少 1 周复查 1 次病情变化时随时复查，除注意观察血肿本身 的变化外，应特别注意观察有无脑室对称性扩大等脑积水征象，以指导治疗。 (三)辅助检查 1．CT 检查能诊断。在没有条件时可进行腰椎穿刺协助诊断，但脑脊液正常者不能否定 脑出血的诊断。颅内压增高、脑干受压者禁忌腰椎穿刺。 2．非高血压性脑出血，应注意血液学、免疫学及颅内血管的检查，以明确病因。 【治疗方案及原则】 (一)一般治疗 卧床休息 2～4 周，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅，预防 和及时治疗压疮(褥疮)、泌尿道和呼吸道感染等。 (二)控制血压 脑出血急性期的血压多增高。对血压高的处理应个体化，应参照患者原来有无高血压、 有无颅内压高、年龄、发病时间、原发疾病与合并疾病具体确定。若颅内压高时，应先降颅 内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。处理时，过高血压有可能使破裂的小动脉 继续出血或再出血和血肿扩大； 而过低的血压又会使脑灌注压降低和加重脑损害， 应权衡利 弊审慎处理。 一般对原血压正常又无严重颅内压增高的患者， 将血压控制在出血前原有水平 或略高；原有高血压者将血压控制在 150～160mmHg／90～100mmHg 为宜。血压≥200／ 110mmHg 时，在降颅内压的同时可慎重平稳地降血压治疗，使血压维持在高于发病前水平 或 180／105mrnHg 左右；收缩压在 170～200mmHg 或舒张压 100～110mmHg，暂时可不用 降压药，先脱水降颅内压，并密切观察血压情况，必要时再用降压药。血压增高是因颅内压 增高引起时，应以积极降低颅内压治疗为主。收缩压&165mmHg 或舒张压&95mmHg 时，不 宜降血压治疗。脑出血患者偶可见血压低下，应积极寻找原因，并适当给予增压处理。 (三)控制脑水肿，降低颅内压 较大的脑内血肿周围会出现脑水肿，多于出血后 3～4 天到达高峰，严重时造成颅内压 过高和脑疝，可危及生命。治疗颅内压增高常用的药物有：可选 20％甘露醇 125～250m1， 静脉滴注， 6～8 小时 1 次， 每 注意尿量、 血钾及心、 肾功能。 也可应用甘油果糖 250～500ml 静脉滴注，每 8～12 小时 1 次，也可适量应用速尿。有条件时可选用白蛋白。应用这些药物 时，应注意排尿量和控制出入水量。 (四)控制体温 头颅局部降温是脑出血的重要治疗措施，但体温不宜低于 34℃，并发肺炎等常造成体 温增高，应积极抗感染治疗。 (五)癫痫发作的预防和处理 如出现癫痫发作，应给予苯妥英钠或卡马西平等一线抗癫痫药处理。 (六)手术治疗 1．适应证大脑半球血肿 30ml 以上、小脑血肿 10ml 以上者，在患者家属的要求和同意 下，可作神经外科手术治疗。原发性脑室出血可考虑脑室引流治疗。 2．禁忌证症状较轻、病情稳定者，出血标准或 GCS≤4 分者。 (七)早期康复治疗 早期将患肢置于功能位，急性期过后及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。 第二节 蛛网膜下腔出血 【概述】 蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage， SAH)是指颅内血管破裂后， 血液流入蛛网膜下腔而致。 颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。 因脑实质出血血液穿破脑组织而进 入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。本节只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称 SAH。蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。少见 的病因有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。 【临床表现】 部分患者发病前有一定的诱发因素，如体力劳动、咳嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、 性生活等。 (一)急性起病者 多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或整个头痛，并可延及颈、肩、背、腰等 部位，头痛发生率为 70％～100％。老年人头痛较轻，偶可主诉头昏或眩晕。半数以上患者 伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。约 33％～81％的患者有意识障碍，多为起病后立即发生， 程度可从轻度意识模糊至昏迷。持续时间可自数分钟至数天。老年人意识障碍较重。可有淡 漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、妄想躁动等。 部分患者有癫痫发作，可发生在出血时或出血后，表现为全身性或部分性发作。个别患 者可以癫痫发作为首发症状。 体格检查时可见颈项强直，Kernig 征和 Brudzinski 征阳性。 少数患者在发病早期 Kernig 征可以阴性。 眼底检查可见一侧或双侧玻璃体下出血， 在发病数小时内发现， 约于 2 周内逐渐吸收和 消失。玻璃体下出血的发现有诊断价值。可见到一侧或双侧视乳头水肿。 此外，在体格检查中，可以见到不同程度的局限性神经系统体征。如颅神经麻痹：以一 侧动眼神经最多见，可有面神经麻痹、视和听神经麻痹、三叉神经和展神经麻痹。偏瘫和偏 身感觉障碍：可出现短暂或持久的肢体单瘫、偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍等局限性症状和 体征。 亦可见到自主神经和内脏功能紊乱，如体温升高、血压升高、心电图 ST 段降低、巨大 θ 波改变以及应激性溃疡、呼吸功能紊乱或急性肺水肿等。 (二)迟发性神经功能缺损 迟发性神经功能缺损(delayed neurological deficits)或称作后期并发症，包括再出血、脑 血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。再出血以 5～11 天为高峰，81％发生 在 1 个月内。临床表现为在病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐，意识障 碍加重， 原有局灶症状和体征亦可重新出现。 血管痉挛通常在出血后 3～5 天发生， 持续 1～ 2 周，表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征和意识障碍。脑血管痉挛严重时可导致脑 梗死， 主要表现为蛛网膜下腔出血症状好转后又出现恶化或进行性加重； 意识状态好转后又 加重至嗜睡或昏迷；出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统局灶体征；出现头痛、呕吐 等颅内压升高症状； 腰椎穿刺无再出血的表现。 蛛网膜下腔出血后 1 周左右可见脑室开始扩 大，发生急性或亚急性脑室扩大和脑积水。晚期可出现正常颅压脑积水，表现为精神障碍、 步态异常和尿失禁。 【诊断要点】 (一)诊断 突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫发作、颅神经损害特别是动眼神经 麻痹，或轻偏瘫等局限性体征，若眼底检查发现玻璃体下出血即可诊断 SAH。 (二)辅助检查 1．脑脊液检查均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，起病 1 天后红细胞开 始破坏，脑脊液逐步变黄，持续 2～3 周，故脑脊液黄变提示蛛网膜下腔陈旧出血可能。脑 脊液压力增高，白细胞计数轻度增高。2．影像学检查 (1)CT 检查：可以显示蛛网膜下腔、脑池、脑沟内高密度影的蛛网膜下腔出血，以及继 发颅内血肿、脑室出血、脑积水、脑水肿、脑梗死等，颅底、鞍上池、侧裂等处可见高密度 影，在发病开始后 5 天内阳性率较高。MRI 诊断蛛网膜下腔出血的实用价值没有 CT 高，但 磁共振血管造影 MRA 可发现动脉瘤等。CT 和 MRI 也可排除非动脉瘤 SAH 的病因，如肿 瘤或血管畸形等。 (2)脑血管造影：数字减影动脉造影(DSA)和磁共振血管造影(MRA)已广为应用，是确定 蛛网膜下腔出血病因的重要手段，可确定出血的病因、部位、性质，如动脉瘤、动静脉畸形 及血管痉挛等。MRA 可在任何时候进行，DSA 选择出血 3 天内或 3 周后进行为宜。 (三)鉴别诊断 包括脑膜炎、偏头痛急性发作、高血压脑病、脑实质内出血、脑室出血、颅内肿瘤等。 【治疗方案及原则】 治疗原则为尽早明确病因， 对因治疗， 防止继发性血管痉挛， 降低颅内压， 减轻脑水肿， 防止再出血和并发症等。 (一)一般治疗 绝对卧床休息，避免情绪激动和用力，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持 大小便通畅。应尽早请神经外科会诊，完成病因检查和积极早期介入或手术治疗。没有条件 的地区和医院应当立即告知病情的危险性，并绝对卧床 3～4 周。 (二)控制血压 血压过高是再出血的危险因素之一，过低可致脑缺血，故应使血压控制在正常偏低(参 考脑出血章节)。 (三)控制颅内压 可予 20％甘露醇 125~250ml，静脉滴注，每 6～8 小时 1 次，注意尿量、血钾及心、肾 功能。也可应用甘油果糖 250~500ml 缓慢静脉滴注，每 8～12 小时 1 次,注意血糖和和血钠。 也可适量应用速尿（参考脑出血章节） 。 (四)抗纤溶药物 为防止血块溶解引起的再出血， 应用较大剂量的抗纤溶药物， 常用包括： 一氨基己酸、 6 氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸(止血环酸)等。但抗纤溶药物易引起深静脉血栓形成、肺动 脉栓塞和脑积水，以及诱发和加重脑血管痉挛等。近年来，对该类药物的应用尚有争议。 (五)预防和治疗脑血管痉挛 可应用钙通道拮抗剂如尼莫地平缓慢静滴治疗 14 天，手术处理动脉瘤后，在保证无再 出血的情况下，可在严密观察下进行短期扩容、增高血压和增加心排出量的治疗。 (六)对症处理 止痛，控制烦躁不安，改善睡眠和防止便秘等。 (七)外科处理 动脉瘤应外科处理，包括外科手术或介入治疗，应在发病 72 小时或在 2～3 周后进行。 脑内血肿应手术清除。急性非交通性脑积水严重时，可行脑室穿刺引流术，正常颅压脑积水 可行脑室腹腔分流术。第三节 短暂性脑缺血发作 【概述】 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜 神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至 1小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。TIA 不是良 l 生疾病，它预示患者处于发 生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的几 率。 【临床表现】 TIA 的临床表现随受累的血管不同而表现不同。 (一)短暂性单眼盲 短暂性单眼盲(transient monocular blindness or amaurosis fugax)又称发作性黑，短暂的 单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。 (二)颈动脉系统 TIA 侧肢体或单肢的发作性轻瘫最常见， 通常以上肢和面部较重； 主侧半球的颈动脉系统缺 血可表现为失语、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。 (三)椎一基底动脉系统 TIA 常见症状有眩晕和共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪，或 感觉障碍、皮质性盲和视野缺损。另外，还可以出现猝倒症。 【诊断要点】 (一)临床诊断 TIA 患者就医时多发作已过，因此，诊断只能依靠病史。在对 TIA 患者作出临床诊断 之后， 应同时对患者进行神经影像学检查， 以除外可导致短暂性神经功能缺损的非血液循环 障碍性疾病。 (二)病因诊断 1．血液成分包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。有条件时可作抗磷脂抗体以及凝 血前状态(prothrombotic state)检查，如蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋 白电泳、血清电泳和同型(半)胱氨酸[homocyst(e)ine]的测定。 2．心脏心电图、超声心动图检查，有必要时可作 24 小时心电监测，以了解心脏节律的 变化，有条件时也可考虑作经食管超声心动图检查。 3．供应脑的大动脉和脑动脉检查 颈部多普勒超声、经颅多普勒超声(TCD)。有条件 和必要时可作磁共振血管造影(MRA)等，以及数字减影动脉血管造影(DSA)检查。 4．血流动力学变化主要是寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏 功能差、大动脉狭窄或阻塞导致其供血区的血流量下降等。 (三)鉴别诊断 TIA 应与可以导致短暂性神经功能障碍发作的疾病相鉴别，如伴先兆的偏头痛、部分性 癫痫、颅内结构性损伤(如肿瘤、血管畸形、慢性硬膜下血肿、巨动脉瘤等)、多发性硬化、 迷路病变、代谢性疾病(如低血糖发作、高钙血症、低钠血症等)、心理障碍等；发作性黑 应与青光眼等眼科疾病相鉴别。 【治疗方案及原则】 (一)治疗目的及原则 TIA 患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以 减少发生脑梗死的几率。于 TIA 后发生脑梗死的几率很高，发作后第 1 个月为 4％～8％， 第 1 年为 12％～13％，5 年内为 24％～9％。频发性 TIA(crescendo TIA)的定义为 24 小时内 发作 2 次或 2 次以上者，应予急诊处理。 (二)TIA 的治疗 1．一旦发生 TIA 之后，应及时就医，并进行系统的病因学检查，以制定 TIA 的治疗策 略。 2．抗凝治疗对频发性 TIA 和正处于发作状态的 TIA 可考虑抗凝治疗。在排除禁忌证之后(如消化性溃疡病史、出血倾向、血压高于 180／100mmHg、严重糖尿病和其他严重的系 统疾病、临床不能除外脑出血者)，按具体情况可选用以下几种方法：①肝素加华法林，肝 素 12 500U 加入 5％葡萄 糖生理盐水或 10％葡萄糖溶液 1 000ml 中，缓慢静脉滴注，维持 24~-48 小时，同时检查静 脉凝血时间(试管法)，根据静脉凝血时间调整滴速，使静脉凝血时间维持在 20--~30 分钟， 或检测部分凝血活酶时间(APTT)，维持在 1．5 倍之内。在用肝素的第 1 天即选用一种口服 抗凝药物，如华法林 4～6mg，同时检查凝血酶原时间及活动度，凝血酶原活动度控制在 20％～30％之间，国际标准化比值(intlernational normalized rati0，INR)控制在 2．0～3．0 左右，达到以上情况后，即停用肝素。②单独口服华法林，首日剂量 4～6mg，每天检查凝 血酶原时间和活动度，维持凝血酶原活动度在 20％～30％之间，待稳定后每周检查 1 次凝 血酶原活动度。③单独用低分子肝素，每次 0．4ml，每天 2 次，皮下注射，10～14 日为一 疗程。患者纤维蛋白原增高时，可考虑降低纤维蛋白原治疗。 3．抗血小板聚集剂肠溶阿司匹林 50～150mg／d、双嘧达莫(又名潘生丁)成人预防剂量 每日需达 200mg，有条件者选择氯吡格雷(clopidogrel)75mg，每日 1 次，亦可用盐酸噻氯匹 定(ticlopidine)，剂量为 250mg／d。使用盐酸噻氯匹定时，应定期检测血常规。 4．TIA 病因、危险因素和合并症的处理按具体发现分别给予相应的处理。 5．外科手术治疗当发现颈动脉粥样硬化狭窄在 70％以上时，在患者和家属同意下可考 虑行颈动脉内膜剥除术。患者高龄、体质较差者可考虑血管内介入治疗。应当在设备较好和 该项手术熟练和有经验的医院进行。 第四节 脑梗死 【概述】 脑梗死是指脑部供血中断， 又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、 缺氧性坏 死和脑软化，而产生的神经系统症状群。不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、 呼吸暂停引起的全脑病损。 【临床表现】 脑梗死的临床表现和受累的血管部位、范围、次数、原发病因和侧支循环，以及患者的 年龄和伴发疾病等诸多因素有关。下面介绍典型的神经系统表现。 (一)临床分类(T()ASrr 分类) 1．大动脉动脉粥样硬化(1arge―artery atherosclerosis)； 2．心源性脑栓塞(cardi()erabolism)； 3．小血管闭塞(small 一 vessel occlLlsion)(包括无症状脑梗死)； 4．其他病因确定的脑梗死(stroke 0f other determined etiology)； 5．病因不能确定的脑梗死(stroke 0f undetermined etiology)。 (二)临床表现 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死是缺血性脑卒中最常见的类型。 其中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死约占缺血性脑卒中的 60％～80％，起病相对较慢，常在 数分钟、数小时甚至 1～2 天达到高峰，不少患者在睡眠中发病，约 15％的患者以往经历过 TIA。脑梗死的主要临床表现可区分为前循环和后循环，或称颈动脉系统和椎一基底动脉系 统症状。 1．颈动脉系统脑梗死 主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；主半球病变常伴不 同程度的失语， 非主半球病变可出现失用或认知障碍等高级皮质功能障碍。 其他少见的临床 表现包括意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等。 2．椎一基底动脉系统脑梗死累及枕叶可出现皮质盲、偏盲；累及颞叶内侧海马结构，可出现近记忆力下降；累及脑干或小脑可出现眩晕、复视、吞咽。困难、霍纳综合征、双侧 运动不能、交叉性感觉及运动障碍、共济失调等。累及脑干上行网状激活系统易出现意识障 碍。 3．腔隙性梗死(1acunar infarcts) 是指脑或脑干深部血管直径 100～400mm 的穿通动脉 阻塞所引起的缺血性小梗死，大小介于直径为 0．2～1.5mm 之间，主要累及前脉络膜动脉、 大脑中动脉、大脑后动脉或基底动脉的深穿支。 腔隙性梗死主要见于高血压患者。受累部位以多寡为序有壳核、脑桥基底、丘脑、内囊 后肢和尾状核；另外也可累及内囊前肢、皮质下白质、小脑白质和胼胝体。腔隙性梗死的预 后良好。 但多次发生腔隙性梗死而产生的多发性腔隙性梗死或称腔隙状态， 可导致假性延髓 麻痹和血管性认知功能障碍。腔隙性梗死的表现至少有 20 种临床综合征，但以下列 4 型最 为常见： (1)纯运动偏瘫(pure motor hemiparesis)：多由于内囊、放射冠或脑桥基底部腔隙性梗死 所致。临床表现为一侧轻偏瘫或偏瘫，主要累及面部和上肢，下肢受累很轻，可伴有轻度构 音障碍，但不伴失语、失用或失认，没有感觉、视野或高级皮质神经功能障碍。 (2)纯感觉卒中(pure sensory stroke)：亦称作纯偏身感觉卒中，多是由于丘脑腹后外侧核 腔隙性梗死所致。临床表现为偏身麻木、感觉异常，累及面部、上肢、躯干和下肢。主观感 觉障碍比客观发现的感觉障碍要重。 放射冠或顶叶皮质的缺血梗死， 脑桥内侧丘系腔隙性梗 死也可表现为纯感觉卒中。 中脑背外侧小出血若只局限于背侧脊髓丘脑束也可表现为纯感觉 卒中。 (3)轻偏瘫共济失调(ataxic hemiparesis)：又称同侧共济失调和足轻瘫(homolateral ataxia and crural paresis)。由于内囊后支或脑桥基底部腔隙性梗死所致。临床表现为病变对侧下肢 为主的轻瘫，并伴有瘫痪同侧上、下肢共济失调，足跖反射伸性，但无构音障碍，面肌受累 罕见。该综合征也可见于丘脑内囊、红核病损，也见于大脑前动脉表浅支阻塞造成的旁中央 区病损。 轻偏瘫和共济失调同时发生在一侧肢体的解剖学基础尚不完全肯定。 同侧上肢共济失调 认为是由于累及皮质一脑桥一小脑束使小脑功能低下所致， 而以足受累为主的轻偏瘫是由于 放射冠上部病损所致， 因为曾发现由于左侧大脑前动脉供应区旁中央区皮质下梗死造成的右 轻偏瘫， 和共济失调患者的左外侧额叶皮质和右侧小脑半球的血流皆降低， 被认为是交叉大 脑一小颅神经功能联系不能(diasctlisis)所致。 (4)构音障碍一手笨拙综合征(dysarthria―cllamsy hand syndrome)： 多由脑桥上 1／3 和下 2／3 之间基底深部的腔隙性梗死所致。临床特征是核上性面肌无力、伸舌偏斜、构音障碍、 吞咽困难、 手精细运动控制障碍和足跖反射伸性。 内囊部位腔隙性梗死也可造成这种综合征。 另外， 壳核和内囊膝部腔隙性梗死和小的出血， 除可造成构音障碍一手笨拙综合征外尚伴有 小字征(micro―graphia)。 以上所述 4 型临床综合征实际上只是解剖学意义的综合征， 缺血性腔隙性梗死和皮质下 或脑干局限小出血也可造成这些综合征。 【诊断要点】 (一)临床诊断 1．动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 (1)常于安静状态下发病。 (2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。 (3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与动脉粥样硬化有关，也可见于动脉 炎、血液病等。 (4)意识清楚或轻度障碍。5)有颈内动脉系统和(或)椎一基底动脉系统症状和体征。 (6)头部 CT 或 MRI 检查：可发现与症状和体征相一致的责任病灶。影像学表现须符合 缺血性改变。 (7)腰椎穿刺检查脑脊液正常。 2．脑栓塞 (1)急性发病，在数秒、数分钟内到达高峰。 (2)多数无前驱症状。 (3)意识清楚或有短暂性意识障碍。大块栓塞时可伴有病侧头痛、恶心和呕吐。偶有局 部癫痫样表现。 (4)有颈动脉系统或椎一基底动脉系统症状和体征。 (5)腰椎穿刺脑脊液检查正常或血性，若有红细胞可考虑出血 l 生脑梗死。 (6)栓子的来源可分为心源性或非心源性。 (7)头部 CT 或 MRI 检查可发现梗死灶。 3．腔隙性梗死 (1)发病多由于高血压动脉硬化所引起，呈急性或亚急性起病。 (2)多无意识障碍。 (3)可进行 MRI 检查以明确诊断。 (4)临床神经症状较轻。 (5)腰椎穿刺脑脊液(CSF)正常。 (二)病因诊断 1．病因检查 (1)血液成分：包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。根据患者的临床情况可适当地 增加相应的检查项目，如抗心磷脂抗体、蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红 蛋白电泳、血清电泳和同型(半)胱氨酸[homocyst (e) ine]测定。 (2)心脏：首先可作心电图、超声心动图检查，必要时可作 24 小时心电监测心脏节律的 变化，必要和有条件时可作经食管超声心动图检查，以了解反常栓子的来源。 (3)脑动脉和脑血流检查：可作颈部多普勒超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振血管造 影(MRA 或 MRV)等。必要时可行数字减影脑血管造影(DSA)。 (4)血流动力学检查：寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏功能 差、大动脉狭窄或梗阻。 2．全身情况检查心脏、血生化、血气、各种免疫指标、胸片及腹部 B 超等。脑栓塞患 者更应对心脏功能进行检查。 (三)鉴别诊断 脑梗死需与脑出血鉴别， 特别是小量脑出血易与脑梗死混淆。 但由于头部 CT 的普遍应用， 使缺血性脑卒中与出血性脑卒中的鉴别诊断已不再困难。 如患者有意识障碍， 则应与其他引 起昏迷的疾病相鉴别(如代谢性脑病、中毒等)。 【治疗方案及原则】 (一)治疗原则 急性脑梗死的治疗与“时间窗”密切相关。急性脑梗死可分为三个阶段，即超早期(指 发病 1～6 小时以内)、急性期(1～2 周)和恢复期(&2 周～6 个月)。要特别重视超早期和急性 期的处理，要注意全身综合治疗与个体化相结合，针对不同病情、不同病因采取有针对性的 治疗措施。 1．尽早恢复脑缺血区的血液供应。 2．防治缺血性脑水肿。3．加强监护和护理，预防和治疗并发症。 4．早期给予系统化及个体化康复治疗。 (二)具体治疗方案 1．急性期的一般治疗 (1)保持呼吸道通畅，减轻脑缺氧，监测血气，预防和治疗压疮、呼吸道感染及尿路感 染，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等。 (2)调整血压：脑梗死急性期要慎用降压药。如平均动脉压(收缩压加舒张压乘 2 除以 3)&130mmHg 或收缩压&220mmHg，参考患者原先血压和治疗情况，可慎用降压药物，并应 密切观察，注意避免血压过低或血容量不足。 (3)血糖：急性期血糖过高或低血糖对脑组织皆有害，可参考原先血糖情况给予相应的 处理，一般维持血糖在 6．7mmol／L(120mg／d1)水平为宜。 (4)颅内高压和脑水肿：脑水肿一般在发病后 3～5 天达到高峰。脑水肿的处理原则：减 轻颅内压，维持足够的脑血液灌注，避免缺血恶化，预防脑疝。脑梗死急性期应限制液体人 量，5%葡萄糖液可能加重脑水肿，故应慎用。对可能增加颅内压的某些因素(如缺氧、高二 氧化碳血症及高热等)应予以纠正。降低颅内压常用的方法有甘露醇、甘油果糖、速尿(具体 使用参考脑出血章节)。皮质激素治疗脑梗死后脑水肿及颅内压增高尚有争议。大脑半球或 小脑大面积梗死压迫脑干时，应及时进行去骨瓣减压，可挽救生命。 (5)体温控制：无论任何原因引起的体温增高，都应积极处理，维持体温在正常范围。 亚低体温治疗的效果和不良效应有争论，不宜常规应用。 (6)大脑主干动脉梗死造成的脑梗死常有痫性发作。有癫痫发作者可用抗癫痫药：苯妥 英钠和卡马西平。 (7)加强护理： 加强全身和皮肤护理， 防治压疮； 床头保持 30~～45。 以防止吸人性肺炎； 保证充足的热量及均衡的营养，保持正常的水、电解质及酸碱平衡。 (8)伴发疾病和合并症的处理：可伴发急性或慢性心脏病、糖尿病、慢阻肺、睡眠呼吸 暂停综合征、肥胖、肾病以及某些使脑血流量下降的疾患，如对低血压、休克、心衰等均应 积极进行相应的处理。 2．溶栓治疗包括静脉溶栓及动脉内溶栓，药物有尿激酶和 tPA。治疗的“时间窗”应 严格控制在 3 小时之内，并应按要求严格选择适应证(参考有关原始文献)。该治疗法有引发 脑出血和其他副作用。有条件的医院，在严格选择适应证和筛选患者标准的情况下，可以试 用和观察。不推荐常规临床应用。 3．抗凝治疗 (1)适应证：短暂性脑缺血发作反复发生者；进展性卒中；椎一基底动脉血栓形成；反 复发作的脑栓塞(心房颤动引起者)及静脉系统血栓形成。 (2)禁忌证：有消化性溃疡病史；有出血倾向；血压高于 180／100mmHg；有严重肝、 肾疾患者；临床不能除外脑出血者。 (3)方法： 1)一般急性脑梗死，原则上不推荐使用抗凝治疗。 2)溶栓治疗患者，溶栓 24 小时后可开始使用抗凝治疗。 3)心源性脑梗死(人工瓣膜、心房颤动、心壁血栓形成者)使用抗凝治疗，首选华法林制 剂 4～6mg／d，逐步调整 INR，使之控制在 2．0～3．0 之间。不能使用华法林时，可用抗 血小板药物氯吡格雷 75mg／d。 4)低分子肝素和肝素治疗脑梗死的临床疗效尚无肯定结论，一般不首先推荐。但拟为动 脉狭窄或静脉血栓时推荐使用。 4.抗血小板凝聚抗血小板凝聚药治疗急性脑梗死的价值不能肯定，但作为二级预防药物减少复发的价值可以肯定。 常用的一线药物有肠溶阿司匹林和潘生丁(成人剂量 200～400mg ／d)，二线药有氯吡格雷和盐酸噻氯匹定。但盐酸噻氯匹定有血小板减少的不良事件，所以 不推荐用于急性脑梗死。发病 24 小时后推荐阿司匹林 100～150mg／d。 5.降纤酶治疗 国内应用降纤酶治疗急性脑梗死较广泛，肯定有降低纤维蛋白原的效 果，但应用的时间窗、剂量及纤维蛋白原降低是否与临床改善相一致，近期和远期疗效、不 良反应等尚有待进一步研究。 6.外科治疗大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重的脑水肿危及生命，或小脑大面 积梗死压迫脑于时，手术减压可以降低病死率，但远期疗效待定。 7.血管危险因素的处理发现血管危险因素应给予相应的处理，如供应脑的大血管和脑动 脉病变、血液成分异常、心脏疾病及血流动力学异常的原因；常见的血管危险因素主要有高 血压、心脏病、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等。病因和危险因素多为数种并存，应同时处 理。 8．尽早进行神经功能障碍的康复治疗。 第五节 脑静脉和静脉窦血栓形成 【概述】 脑静脉和静脉窦血栓形成(thrombosis of the cerebral veins and sinuses， TCVS)和脑动脉卒 中不同，多见于年轻人，临床表现和疾病过程变化很大，其发病机制、诊断手段和治疗也与 动脉血栓形成不同。 【临床表现】 (一)临床症状 l.头痛头痛是静脉窦血栓形成最常见的症状，但头痛又是最无特征性的症状。成人的发生 率在 90%以上。头痛一般是逐渐加重，数天内到达顶峰；也可突然发病，历时几秒钟，貌 似蛛网膜下腔出血。 2.脑病变和神经系统体征见于 1／2 的患者。特征的体征是轻偏瘫和失语，几天内出现 对侧半球症状和体征，这是因上矢状窦血栓形成造成的两侧皮质病变所致。 3.癫痫发作见于约 40％的患者， 明显高于动脉卒中患者。 50％的癫痫发作形式为局限性 发作，也出现全身性发作到危及生命的癫痫持续状态。 4.丘脑病变症状 深部静脉系统血栓形成，如直窦和其分支血栓形成，将造成中央定位 的、多为双侧的丘脑病变，从而出现精神行为障碍，诸如谵妄、遗忘和缄默，这些症状可以 是直窦血栓形成的唯一表现。 5.神志障碍和脑疝大的单侧梗死或出血压迫间脑和脑干，若处理不及时，患者可出现昏 迷或死于脑疝。昏迷的其他原因还有丘脑病变和全身性癫痫发作。 6.感染症状感染性海绵窦血栓形成的临床特征为头痛、发热、眶周水肿、眼球突出、球 结膜血管充血和水肿， 以及由于累及动眼神经、 展神经和滑车神经麻痹导致的眼球运动障碍。 7.颅内压增高单纯的颅内压增高只有头痛，无其他神经系统症状，但可出现复视。双侧 展神经受累，无定位价值。视乳头水肿严重时可出现短暂性视力障碍。 (二)病理机制 为了解 TCVS 的症状和体征，必须了解和区别两个不同的但同时发生的机制： 1.大脑静脉血栓形成造成静脉梗阻而导致的脑局部损害。 2．主要静脉窦血栓形成造成颅内压增高。 (三)TCVS 的发生率 最常见的为横窦(86％)和上矢状窦(62％)，但多数患者的血栓形成发生在一个以上静脉 窦。(四)原因和危险因素 1．遗传性血栓形成前(prothrombotic)状态 (1)抗凝血酶缺乏。 (2)蛋白 C 和蛋白 S 缺乏。 (3)V 因子 Leiden 突变。 (4)凝血酶原突变(于 20210 位 G 替换 A)。 (5) 遗 传 性 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 (homocysteinemia) ： 是 由 于 甲 基 四 氢 叶 酸 降 解 酶 (methylenetrahydro―folate reductase)基因突变所致。 2．获得性血栓形成前状态 (1)肾病综合征。 (2)抗磷脂抗体。 (3)同型半胱氨酸血症。 (4)妊娠。 (5)产褥期。 3．感染 (1)中耳炎，乳突炎，鼻窦炎。 (2)脑膜炎。 (3)系统感染性疾病。 4．炎性疾病 (1)系统性红斑狼疮。 (2)Wegener 肉芽肿。 (3)结节病(sarcoidosis)。 (4)炎性肠病(inflammatory bowel disease)。 (5)Behcet 病。 5．血液疾病 (1)红细胞增多症：原发性和继发性。 (2)血小板增多症。 (3)血液恶性病(blood dyscrasias)：如白血病、凝血病(coagulopa―thies)。 (4)贫血：包括阵发性夜间血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemo―globinuria)。 6．药物 (1)避孕药。 (2)门冬酰胺酶(asparaginase)。 7．机械性原因 (1)头颅外伤。 (2)颅内静脉窦和颈静脉插管。 (3)神经外科手术。 (4)颅内肿瘤局部侵犯，如脑膜瘤。 (5)腰椎穿刺。 8．其他 (1)脱水，特别是儿童。 (2)癌瘤和副肿瘤综合征。 (3)继发于 AVM 和 AVF 的高血流血管病变。 【诊断要点】 (一)诊断高度变异，对以下情况应提高警惕： 1．青年人和中年人，最近发生的原因不清的头痛。 2．青年人和中年人，在无任何血管危险因素的情况下出现卒中样症状。 3．颅内压增高的患者。 4．CT 发现出血性梗死，特别是梗死是多发的，而不局限于动脉血管分布领域。 (二)影像学检查 1．最敏感的检查技术是 MRI 和核磁静脉图(Hmgnetic resorlanee venogra―phy，MRV)。 2．MRI 表现 于 T1wI 和 T2wI，血栓形成的静脉窦表现为高信号，信号的特征因血栓 的年龄而有不同，在血栓形成后头 5 天和 1 个月之后，T1WI 表现为等信号。 3．MRI 表现有静脉窦的异常信号，同时于 MRV 发现有相应的血流缺失可确诊为血栓 形成， 在这方面需放射科和临床医生合作， 结合临床和积累经验以避免诊断和技术上的失误。 4．若 MRI 不能立即检查，应行 CT 检查，CT 检查可排除急性脑疾病，如动脉瘤破裂 所致的蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、肿瘤等；也能显示静脉造成的梗死和出血，但 CT 可完全正常。 5．高分辨度 CT 可显示静脉窦内的血栓形成影像，甚或可显示皮质静脉第一章脑血管 疾病 19 内的血栓形成(绳索征，cord sign)。 6．CT 静脉图(CT venography，CTV) 能显示脑静脉系统的影像。 7.脑血管造影若。MRI 和 CTV 仍不能肯定诊断，应行脑血管造影。脑血管造影能详细 显示脑静脉的情况，因此在某些罕见的病例，如孤立的皮质静脉血栓形成，无静脉窦血栓形 成时也能诊断。动脉造影也可显示扩展和弯曲的静脉影像(螺丝锥)，是静脉窦血栓形成下游 的影像学表现。但解释动脉造影结果很困难，因为解剖变异很大，如横窦常有单侧发育不良 或缺如。 【治疗方案及原则】 (一)一般处理 1．大静脉窦血栓形成和急性颅内压增高是危险的，患者可于几小时内死于脑疝。意识 障碍和脑出血是预后不良的指征。 2.急性期处理是对症治疗和稳定患者的状况，特别是预防脑疝的发生。 3.积极查找病原和危险因素，予以相应的处理，特别是有无感染疾病，应同时予以积极 处理。 (二)抗凝治疗 抗凝治疗的目的是阻止血栓形成的继续发展， 以及预防肺栓塞。 但抗凝治疗有可能使静 脉梗死，变为出血性梗死，约 40％的静脉窦栓塞患者在抗凝治疗前有出血性梗死。使用时 应斟酌利弊，在严密观察的情况下使用。肝素比低分子肝素的出血危险性更大。 (三)溶栓治疗 血管内溶栓治疗(endovasctllar thrombolysis)是企图将溶栓酶(常用的为尿激酶)直接注入 到静脉窦以溶解血栓，有时和机械性血栓抽吸合并进行。但疗效尚有待证实。目前此类疗法 只能限于在有条件和有经验的医疗中心进行，且应限于病情严重和预后不良的患者。 (四)皮质激素 急性期使用皮质激素能否改善预后不能肯定。 (五)积极处理颅内压增高 1．急性颅内压增高要求给予甘露醇、甘油果糖和乙酰唑胺等利尿剂以降低颅内压，手 术清除出血性梗死，或降压性偏侧颅骨切除术(decompressivehemicran：iectomy)。 2．慢性颅内压增高对只表现为慢性颅内压增高的患者，首先应除外颅内占位病变，并需确定静脉窦栓塞为其原因；另外无大的梗死或出血时，可进行反复腰椎穿刺治疗。其目的 是降低颅内压，缓解头痛，减轻视乳头水肿，保护视力。 口服乙酰唑胺(acetazolamide)500～1 000mg／d，一般患者对该药耐受良好，可连续服用 数周至数月。 若反复腰椎穿刺和口服乙酰唑胺在 2 周内不能控制颅内压增高， 则应外科行脑 脊液引流术，常为腰腹膜短路术。若视力和视野恶化，则应考虑视神经鞘开窗术(fenestration of the optic_nerve sheet)，这两种手术皆伴有合并症，各自的长期疗效也有待证实。 第二章 中枢神经系统感染 第一节 急性细菌性脑膜炎 【概述】 急性细菌性脑膜炎引起脑膜、 脊髓膜和脑脊液化脓性炎性改变， 又称急性化脓性脑膜炎， 多种细菌如流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae)、 肺炎链球菌(streptOCOCCus pneumoniae)、 脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌(nisseriameningitidis)为最常见的引起急性脑膜炎者。 【临床表现】 (一)一般症状和体征 呈急性或暴发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。患者的 症状、体征可因具体情况表现不同，成人多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光、颈强直、 Kemig 征和 Brudzinski 征等，严重时出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、精神混乱或昏迷。 患者出现脑膜炎症状前，如患有其他系统较严重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗 生素剂量不足或不敏感，患者可能只以亚急性起病的意识水平下降作为脑膜炎的唯一症状。 婴幼儿和老年人患细菌性脑膜炎时脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如， 婴幼儿临床只 表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状，老年人可因其他系统疾病掩盖脑 膜炎的临床表现，须高度警惕，需腰椎穿刺方可确诊。 脑膜炎双球菌脑膜炎可出现暴发型脑膜脑炎， 是因脑部微血管先痉挛后扩张， 大量血液 聚积和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。暴发型脑膜炎的病情进展极为迅速， 患者于发病数小时内死亡。华一佛综合征(Watcr-hoLlse―Friderichsen syndrome)．发生于 10％～20％的患者，表现为融合成片的皮肤淤斑、休克及。肾上腺皮质出血，多合并弥散性 血管内凝血(DIC)，皮肤淤斑首先见于手掌和脚掌，可能是免疫复合体沉积的结果。 (二)非脑膜炎体征 如可发现紫癜和淤斑， 被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征， 发现心脏杂音应考 虑心内膜炎的可能， 应进一步检查， 特别是血培养发现肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注 意：蜂窝织炎，鼻窦炎，肺炎，中耳炎和化脓性关节炎；面部感染。 (三)神经系统合并症 细菌性脑膜炎病程中可出现局限性神经系统症状和体征。 1．神经麻痹炎性渗出物在颅底积聚和药物毒性反应可造成多数颅神经麻痹，特别是前 庭耳蜗损害，以展神经和面神经多见。 2．脑皮质血管炎性改变和闭塞表现为轻偏瘫、失语和偏盲。可于病程早期或晚期脑膜 炎性病变过程结束时发生。 3．癫痫发作局限和全身性发作皆可见。包括局限性脑损伤、发热、低血糖、电解质紊 乱(如低血钠)、脑水肿和药物的神经毒性(如青霉素和亚胺培南)，均可能为其原因。癫痫发 作在疾病后期脑膜炎经处理已控制的情况下出现，则意味着患者存有继发性合并症。 4．急性脑水肿细菌性脑膜炎可出现脑水肿和颅内压增高，严重时可导致脑疝。颅内压 增高必须积极处理，如给予高渗脱水剂，抬高头部，过度换气和必要时脑室外引流。5．其他脑血栓形成和颅内静脉窦血栓形成，硬膜下积脓和硬膜下积液，脑脓肿形成甚 或破裂。 长期的后遗症除神经系统功能异常外， 10％～20％的患者还可出现精神和行为障碍， 以及认知功能障碍。少数儿童患者还可遗留有发育障碍。 【诊断要点】 (一)诊断 根据患者呈急性或暴发性发病，表现为高热、寒战、头痛、呕吐、皮肤淤点或淤斑等全 身性感染中毒症状，颈强直及 Kernig 征等，可伴动眼神经、展神经和面神经麻痹，严重病 例出现嗜睡、昏迷等不同程度的意识障碍，脑脊液培养发现致病菌方能确诊。 (二)辅助检查 1．外周血象 白细胞增高和核左移，红细胞沉降率增高。 2．血培养应作为常规检查，常见病原菌感染阳性率可达 75％，若在使用抗生素 2 小时 内腰椎穿刺，脑脊液培养不受影响。 3．腰椎穿刺和脑脊液检查是细菌性脑膜炎诊断的金指标，可判断严重程度、预后及观 察疗效，腰椎穿刺对细菌性脑膜炎几乎无禁忌证，相对禁忌证包括严重颅内压增高、意识障 碍等；典型 CSF 为脓性或浑浊外观，细胞数(1 000～10 000)×10。／L，早期中性粒细胞占 85％～95 %，后期以淋巴细胞及浆细胞为主；蛋白增高，可达 1～5g／L；糖含量降低，氯 化物亦常降低，致病菌培养阳性，革兰染色阳性率达 60％～90％，有些病例早期脑脊液离 心沉淀物可发现大量细菌，特别是流感杆菌和肺炎球菌。 4.头颅 CT 或 MRI 等影像学检查 早期可与其他疾病鉴别，后期可发现脑积水(多为交 通性)、静脉窦血栓形成、硬膜下积液或积脓、脑脓肿等。 【治疗方案及原则】 (一)一般处理 包括降温、控制癫痫发作、维持水及电解质平衡等，低钠可加重脑水肿，处理颅内压增 高和抗休克治疗，出现 DIC 应及时给予肝素化治疗。应立即采取血化验和培养，保留输液 通路，头颅 CT 检查排除颅内占位病变，立即行诊断性腰椎穿刺。当 CSF 结果支持化脓性 脑膜炎的诊断时，应立即转入感染科或内科，并立即开始适当的抗生素治疗，等待血培养化 验结果才开始治疗是不恰当的。 (二)抗生素选择 表 2 一 l 中的治疗方案可供临床医师选择，具体方案应由感染科医师决定。 表 2-l 细菌性脑膜炎治疗的抗生素选择 人群 常见致病菌 首选方案 备选方案 新生儿&1 个月 B 或 D 组链球菌、肠杆 氨苄西林+庆大霉素 氨苄西林+头孢噻 肟或头 菌科、李斯特菌 孢曲松 婴儿 1～3 个月 肺炎链球菌、脑膜炎球 氨苄西林+头孢噻肟或头 氯霉素+庆大霉素 菌、流感杆菌、新生儿 孢曲松±地塞米松 致病菌 婴儿&3 个月， 肺炎链球菌、脑膜炎球 头孢噻肟或头孢曲松±地 氯霉素+万古霉素 或头孢 儿童&7 岁 菌、流感杆菌 塞米松±万古霉素 吡肟替代头孢噻 肟 儿童 7 ～17 岁 肺炎链球菌、脑膜炎球 头孢噻肟或头孢曲松+氨 青霉素过敏者用 氯霉素十 和成人 菌、李斯特菌、肠杆菌 苄西林±万古霉素 TMP／SMZ科 儿童 7 ～17 岁 (对肺炎链球菌抗药发生 和成人 率高组) HIV 感染 同成人+梅毒、李斯特 菌、隐球菌、结核杆菌 隐球菌治疗 外伤或神经外 金黄色葡萄球菌、革兰 培南 科手术 阴性菌、肺炎链球菌 庆大霉素)，甲硝唑(厌氧 菌)万古霉素+三代头孢十利 氯霉素(非杀菌) 福平 病原不清时，同成人十抗 万古霉素+头孢他啶(假 单胞菌属加用静脉±鞘内 万古霉素+美罗注：氨苄西林(ampicillin)；庆大霉素(gcntamicin)；头孢噻肟(cefotaximc)；头孢曲松 (ceftriaXone)；头孢吡肟(ccfepime、)；头孢他啶(ccftazidime)；甲硝唑(flagyl)；美罗培南 (meropenem)；甲氧苄啶／磺胺甲嘿唑(trimethoprim／ Sulfarnethoxazole=TMP／SMZ)；万古霉素(vanomycin)；氯霉素(chloramphenicol)；利福平 (tifampin) (三)脑室内用药 脑室内使用抗生素的利弊尚未肯定， 一般情况下不推荐使用， 某些特殊情况如脑室外引 流、脑脊液短路术或脑积水时，药代动力学及药物分布改变可考虑脑室内给药。表 2―2 供 参考。 表 2-2 脑室内应用抗生素的剂量 抗生素 指征 每日剂量 万古霉素 苯甲异口恶 唑青霉素抗药 5～20mg(或 5～ 10mg/48h) 庆大霉素 革兰阴性菌严重感染 2～8mg（典型剂量 8mg/d） 氨基丁卡霉素 庆大霉素抗药 5～50mg（典型剂量 12mg/d） 注：苯唑青霉素(oxacillin)；阿米卡星(amikacin) (四)皮质类固醇的应用 为预防神经系统后遗症如耳聋等， 可在应用抗生素前或同时应用类固醇激素治疗。 小儿 流感杆菌脑膜炎治疗前可给予地塞米松(dexamethasone)，0.15mg／kg，1 次／6h，共 4 日， 或 0.4mg／kg，1 次／12h，共 2 日。 第二节 急性病毒性脑膜炎 【概述】 病毒性脑膜炎(viral meningitis)是无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)最常见的病原， 70％ 约 的无菌性脑膜炎病例为病毒感染所致。 病毒性脑膜炎是全身病毒感染经血行播散至中枢神经 系统的结果，多数病例发生于儿童和年轻人，夏秋季较多。50％～80％的病例由肠道病毒如 柯萨奇病毒、ECHO 病毒和非麻痹性脊髓灰质炎病毒引起，腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒 2 型、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒和腺病毒是较少见的病因。 【临床表现】 (一)病毒性脑膜炎的临床表现急性起病，一般为数小时，出现发热(38~40℃)、畏光和眼球运动疼痛、肌痛、食欲减 退、腹泻和全身无力等病毒感染的全身中毒症状，以及剧烈头痛、呕吐和轻度颈强直等脑膜 刺激征，本病 Kernig 征和 Brudzinski 征在病毒性脑膜炎时常可缺如。可有一定程度的嗜睡 和易激惹，但易被唤醒，唤醒后言语仍保持连贯。若出现更严重的神志障碍或神经系统局限 性体征或癫痫发作，则意味着脑实质受侵犯，应诊断为脑膜脑炎。病毒性脑膜炎一般症状轻 微，病后几天后开始恢复，多数 2 周内痊愈。少数患者的不适和肌痛可持续数周。 (二)病毒所致的非脑膜炎临床表现 某些病毒可有特定症状和体征，如皮疹多见于肠道病毒，多呈非瘙痒性红斑和丘疹，局 限于头颈部，儿童多见；咽黏膜灰色水疱疱疹咽炎见于 A 组柯萨奇病毒，胸膜痛、臂丛神 经炎、心内膜炎、心肌炎和睾丸炎是 B 组柯萨奇病毒感染的特征，颈背和肌肉疼痛应疑及 脊髓灰质炎，下运动神经元性肌无力可发生于 ECHO 和柯萨奇病毒感染，但不严重且为暂 时性， 非特异性皮疹常见于埃可病毒 9 型， 腮腺炎、 睾丸炎和胰腺炎是腮腺病毒感染的特征， 但应注意 B 组柯萨奇病毒、传染性单核细胞增多症病毒和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒感 染也可引起睾丸炎。 【诊断要点】 (一)诊断 根据急性起病的全身性感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF 淋巴细胞轻中度增高、血白细 胞数不增高等，并排除其他病因的脑膜炎，确诊需 CSF 病原学检查。本病为良性自限性病 程，一般情况下无须进行病原学诊断。 (二)脑脊液检查 压力正常或轻度增高， 外观无色清亮， 细胞数增多达(10～500)×106／L， 也可高达 1000 ×106/L，早期以多形核细胞为主，8～48 小时后以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增高，糖正 常。急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒，但临床实用价值不大，腮腺炎病毒 较易分离，单纯疱疹病毒 1 型、脊髓灰质炎病毒分离困难。PCR 检查 CSF 病毒 DNA 具有 高敏感性及特异性。 【治疗方案及原则】 1．本病是自限性疾病，主要是对症治疗、支持疗法和防治合并症。对症治疗如卧床休 息、降低体温和营养支持，严重头痛可用镇痛药，癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠。可 能发生的严重合并症是抗利尿激素分泌不良综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)，表现为水潴留及稀释性低血钠，应限制液体入量，每日人量限 制在 800～1 000ml，外加发热损失的液体。 2．抗病毒治疗可缩短病程和减轻症状，无环鸟苷(acyclovir)可治疗单纯疱疹脑膜炎，大 剂量免疫球蛋白静脉滴注可暂时缓解慢性肠道病毒脑膜炎的病情。 疑为肠道病毒感染应关注 粪便处理。 第三节 日本乙型脑炎 【概述】 日本乙型脑炎(Japanese B encephalitis)简称“乙脑” ，是我国和亚洲常见的急性病毒性脑炎。 全球每年约 5 万人患病，其中 1．5 万人死亡，约半数存活患者遗留神经精神后遗症。本病 的病原体为乙脑病毒，传媒为蚊虫，目前从 l0 种库蚊、4 种按蚊和 3 种曼蚊属分离出乙脑病 毒，猪和水禽是重要的自然宿主。 【临床表现】 乙脑病毒感染后仅部分人群出现临床症状。潜伏期介于 1～6 天，可长达 14 天。乙脑的 典型临床表现为突然发病，呈急性、亚急性或渐进性发病。前驱期表现为高热，可伴有寒战、头痛、一般不适感、恶心和呕吐。因这些症状无特征 性，故此时难以临床诊断，持续 3～15 天出现脑炎症状。 脑炎期主要表现为高热、昏迷和抽搐发作等脑炎症状，可有颈强直、肌肉僵直、假面具 面容、不自主运动、头眼反射异常、急性偏瘫伴肌张力增高、去大脑强直或去皮质强直等体 征。呼吸不规则、去脑或去皮质强直、瞳孔异常和头眼反射消失是预后不良的征兆，可为炎 症侵及脑干和颅压高引起脑疝所致，脑疝造成脑干损伤呈嘴尾端(中脑至延髓)进行性恶化， 可合并胃出血和肺水肿，早期积极处理可能挽回生命。 神经系统合并症有： 1．癫痫发作多作为首发症状出现。部分患儿于发作后神志迅速恢复，极易被误诊为典 型或复杂性热惊厥。全身性强直一阵挛发作较局限性发作多见。 2．行为和精神障碍大龄儿童和成年人的首发症状可只表现为行为障碍，易误诊为精神 病。 3．脑膜炎型一部分患者只表现为无菌性脑膜炎症状。 4． 锥体外系症状帕金森综合征见于 70％～80％的成人和 20％～40％的儿童。 角弓反张 和肌僵直性痉挛见于 15％的患者，提示预后不良。其他锥体外系症状包括点头、捻丸样震 颤、眼斜视痉挛、舞蹈手足指痉征、面部做鬼脸状和唇作咂嘴运动。而锥体束征如面神经瘫 只见于 10％的儿童，且轻微和间隙性出现。帕金森综合征等锥体外系症状多于恢复期后数 周逐渐消失，而部分患者于恢复期后会长期持续性存在帕金森综合征。 5．急性弛缓性瘫痪型部分乙脑患者的临床表现和脊髓前角灰质炎相同。于短暂的发热 疾病后出现急性弛缓性瘫痪，瘫痪累及单一肢体或四肢，肌无力上肢比下肢重，多不对称。 呼吸肌也可受累，偶可以首发症状出现。仅 1／3 的患者于瘫痪发生后出现意识障碍等脑炎 症状，但多数患者神志始终保持正常，除弛缓性瘫痪外无其他脑炎症状，这使得与真性脊髓 前角灰白质炎、 西尼罗河病毒脊髓前角灰质炎等多种肠道病毒造成的急性弛缓性瘫痪， 以及 吉兰一巴雷(Guillain_Barre)综合征鉴别困难。急性期过后，患肢肌无力和明显的肌萎缩持续 存在。神经传导检查发现为运动神经电位波幅降低；肌电图表现为慢性部分脱神经改变，提 示为前角细胞病损。脊髓 MRI 于 T2WI 可见高信号。 【诊断要点】 (一)诊断 根据患者生活在流行病区或季节，有蚊虫叮咬史，急性发病，表现为高热、昏迷和抽搐 发作等脑炎症状，应高度怀疑乙脑的诊断。 (二)辅助检查 外周血象中性粒细胞增高，抗利尿激素分泌异常(SIADH)可导致低血钠。腰椎穿刺压力 增高，(；SF、细胞数增高(10×106～100×106／L)，以淋巴细胞为主，疾病早期多形核细 胞居多；蛋白增高(0．5～2g／L)，糖正常。CT 检查约 50％的患者可见丘脑、基底节、中 脑、 脑桥核、 延髓等不增强的低密度。 MRI 可见丘脑、 基底节、 脑干、 大脑皮质和小脑 T2WI 高信号病变，丘脑病变显示 T1wI 和 T2wI 混合异常信号，提示病灶出血，上述病变部位有 助于与单纯疱疹脑炎(额颞叶为主)鉴别。脑电图可见多种异常表现，包括θ 和δ 波、暴发性 脑电活动抑制和癫痫样异常活动，偶可见α 昏迷。 (三)病原诊断 可从脑脊液和血中分离病毒或检出病毒特异性抗原或抗体， 下列一项检查阳性可诊断乙 脑：①血清中抗体 4 倍以上增高；②从 CSF、血、组织或其他体液中分离出病毒抗原或基因 组 序 列； ③用 IgM 抗 体捕 捉 酶联 免 疫吸 附试 验 (IgM antibody― capture enzyme-linked immunosorbent assay，Mac-ELISA)测定脑脊液或血清 IgM 抗体，因 IgM 抗体不能通过血脑 屏障，如 CSF-IgM 抗体阳性是中枢神经系统感染的可靠证据。(四)鉴别诊断 其他病毒性脑炎，包括虫媒病毒和肠道病毒脑炎、感染后及疫苗接种后脑脊髓炎，以及 细菌性、真菌性和结核性脑膜脑炎。 【治疗方案及原则】 (一)病原治疗 无特殊的抗病毒治疗。 目前治疗只限于支持和对症治疗。 皮质类固醇激素只是经验治疗， 双盲安慰剂对照临床研究未发现任何效果。Α -干扰素治疗乙脑无效。 (二)重症监护 重症患者应进行重症监护，特别注意神经系统并发症的预防和处理，昏迷、癫痫发作、 颅内压增高、血压、水电解质失衡、肺炎、尿路感染和应激性溃疡并发消化道出血等，以期 降低病死率和致残率。 (三)预防 与其他蚊虫传播的病毒感染相同，主要控制传染媒介蚊虫和人群疫苗接种。采取灭蚊、 防蚊、驱蚊和避免蚊咬等综合措施。疫苗接种目前国外多使用灭活鼠脑疫苗，我国为乳仓鼠 肾组织细胞疫苗。 预后：住院患者急性期病死率 20％～40％，多死于第 1 周，死因为高热、颅内压增高、 脑疝和癫痫持续发作，以及肺炎、尿路感染和应激性溃疡并发消化道出血等。存活者仅 1／ 3 能较好恢复，l／3 严重运动障碍，20％严重认知功能障碍和失语，20％癫痫发作。 第四节 单纯疱疹病毒性脑炎 【概述】 单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)是单纯疱疹病毒(HSV 一 1)引起的脑实质急性感染性病变， 常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，导致脑组织出血性坏死，又称急性坏死性脑炎或出血性 脑炎。HSE 是全球范围最多见的致死性散发性脑炎，发病率为 0．4～1／10 万，占所有病 毒性脑炎的 20％～68％，HSV 一 2 可引起新生儿脑炎。 【临床表现】 1．本病为寄生病毒感染，多由其他疾病或感染诱发，前驱期为一至数日，少数可为 l～ 2 周。通常急性或亚急性起病，早期常见发热(可达 40℃)、头痛、恶心、呕吐、肌痛、咽痛、 全身不适等上呼吸道感染症状，常出现意识模糊、嗜睡及谵妄，严重者发生昏迷。 2．患者常见精神症状，如呆滞、迟钝、言语及动作减少，或精神错乱、激动不安、定 向障碍、幻觉、错觉、妄想、记忆障碍、怪异行为和人格改变(如孤僻或易激惹)等。 3．局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲、眼肌麻痹、眼 睑下垂、瞳孔不等、不自主运动和共济失调等，可早期出现去皮质强直或去大脑强直，可发 生全身性或部分性癫痫发作，可有颅内压增高，严重脑水肿可继发脑疝。可因脑疝或继发肺 炎、电解质紊乱等合并症死亡，病程 2～4 周，少数病例可较迁延。 【诊断要点】 (一)诊断 急性或亚急性起病，发热、头痛、伴或不伴有脑膜刺激征，有意识障碍和局限性神经系 统功能障碍等急性病毒性脑炎综合征；若再出现幻觉、记忆障碍、行为和人格改变等颞叶和 额叶眶部受累症状的临床表现，应高度怀疑单纯疱疹病毒性脑炎。 (二)实验室检查 1．脑脊液 (1)脑脊液常规：压力增高，CSF 淋巴细胞增多，可达(10～500)×106/L(通常&200×106 ／L)，呈淋巴样细胞反应，少数病例早期以中性粒细胞为主。镜下常见少量红细胞，偶见数以千计的红细胞(106／L)或黄变症，提示有出血性病变。蛋白多增高，通常&(100mg／d1)， 糖及氯化物正常。 (2)脑脊液免疫学检查：①ELISA 法检测}HSV 抗原；②检测 HSV 特异性 IgM、IgG 抗 体，病程中有 2 次或 2 次以上抗体滴度呈 4 倍以上增加有确诊意义，神经症状出现后 30 天 内该抗体可持续存在。 (3)病原学检查：聚合酶链反应(PCR)检测脑脊液 HSV 抗原具有诊断价值。 2．脑电图检查发病 1 周内可出现异常，异常率约为 80％。常见的脑电图表现为弥散性 慢波和颞区癫痫样异常电活动。另外可见周期性单侧癫痫样释放。 3．神经影像学检查 (1)CT 检查：发病 l 周内多正常，其后约 90 %以上的患者可见局灶性低密度灶，多见于 颞叶皮质区，可有占位效应及线性增强。 (2)MRI 检查： 小时后即可显示 T1 加权像轻度低信号， 加权像高信号， 48 T2 出血时 T1WI 及 T2wI 均可见高低混合信号，并有脑水肿及占位效应。病变多累及颞叶内侧和额叶眶部， 脑岛也可累及，但基底节不受累。 4．脑组织活检可见特征性出血性坏死病变。电镜下可见坏死区及邻近的神经元及少突 胶质细胞核内多数 Cowdry A 型嗜酸性包涵体及细胞内病毒颗粒。 【治疗方案及原则】 本病的治疗原则是在早期诊断的基础上， 采取抗病毒药物病因治疗， 并对加重病情和威胁 患者生命的高热、癫痫发作和脑水肿等进行对症处理和支持治疗。 (一)抗病毒治疗 1．无环鸟苷(aciclovir) 常用剂量为 15～30mg／(kg?d)，成人剂量通常为 500Mg，1 次 ／8h，静脉滴注，1～2 小时内滴完，连用 14～21 日，病情严重者可延长用药时间。副作用 常见穿刺部位红斑、胃肠道功能紊乱、头痛、皮疹、震颤、血尿、血清转氨酶暂时升高等， 出现肾功能损害者需减量。 2．更昔洛韦(ganciclovir) 用量 5～10mg／(kg?d)，1 次／12h，静脉滴注，疗程 14～21 日。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制(中性粒细胞、血小板减少)，为剂量相关性，停药 后可恢复。 3．西多福韦(cidoh)vir) 5mg／kg，静脉注射， 。每周 1 次，共 2 周，以后每隔 1 周注 射 3～5mg／kg， 根据病情再用数次。 阿糖腺苷(Ara-A)因抗疱疹病毒作用较弱， 目前已不用。 (二)对症及支持疗法 高热患者可物理降温。癫痫发作可给安定 10～20mg，缓慢静脉注射，躁动不安、精神错 乱可用镇静剂或安定剂。 脑水肿及颅内压增高可用脱水剂降颅内压处理， 也可短期应用大剂 量皮质类固醇激素静脉滴注。 重症及昏迷患者应加强护理， 注意口腔卫生， 保持呼吸道通畅， 防治压疮、肺炎及泌尿系统感染等并发症，注意维持营养及水、电解质平衡。 第五节 带状疱疹及神经系统合并症 【概述】 带状疱疹是临床常见的病毒感染，年发病率为 3／00，水痘一带状疱疹病 毒(varicella-zoster virus，VZV)可引起水痘和带状疱疹两种常见疾病。水痘(chickenpox)是儿 童期多见的原发性感染，带状疱疹(herpes ZOS―ter)是幼儿患水痘后在感觉神经节细胞内潜 伏的病毒再度活化所致。VZV 的神经系统合并症(如急性小脑共济失调、脑膜炎、脑炎和脊 髓炎等)是 VZV 感染后的带状疱疹血管病。 【临床表现】 (一)带状疱疹主要累及脊髓神经节，20％的患者为颅神经受累，三叉神经多见，脊神经根受累顺序依 次为胸、腰、颈和骶节段，均为单侧。 1．脊神经节带状疱疹出现疱疹前 2～4 日常有全身不适、发热及厌食，受累节段皮肤痒 感、麻木或烧灼感等，数日后出现节段性排列成簇的带状水疱样皮疹，疱疹沿神经根呈簇状 分布，好发于胸段皮节，胸 5-10 最常见，约占全部病例的 2／3 以上；颅颈区较常见，且疼 痛严重，皮疹开始为红斑，12～24 小时变成水疱，呈散在或融合分布，72 小时水疱内液体 化脓，1 周内脓液变干，10～12 日干燥结痂，皮疹期可伴无痛性淋巴结增大。2～3 周痂脱 落留有疤痕、色素沉着或色素减退，可伴感觉缺失，数月始能恢复正常。 2．眼带状疱疹三叉神经第一支受累常见，可引起眼带状疱疹，导致全眼球炎、角膜疤 痕和视力障碍，可出现暂时性或永久性动眼神经支配眼肌麻痹。 3．膝状神经节带状疱疹出现面神经麻痹，50％的患者伴舌前 2／3 味觉丧失，伴外耳道 和鼓膜带状疱疹，称为 Hunt 综合征。有时疱疹累及颈 2、颈 3 皮节，累及 Cortis 器和前庭 神经节可出现眩晕、呕吐、耳鸣和耳聋。 (二)合并症 1．运动麻痹肢体和躯干带状疱疹常伴节段性肌无力，肌无力的范围与皮肤感觉障碍一 致，85％的病例肌无力可恢复。部分患者脑膜受累，可伴发热、头痛和颈强直等，颈段和腰 段受累时出现上肢和下肢肌萎缩，骶段受累可出现尿潴留或尿失禁，但很罕见。 2．带状疱疹性脊髓炎 VZV 感染可引起不同程度的脊髓炎，多发生于病后数周至数月， 脊髓受累节段通常与皮疹节段一致， 常见双下肢无力、 腱反射不对称、 感觉障碍和尿便障碍。 严重病例可出现 Brown―Sequard 综合征或脊髓横贯性病损。 3．带状疱疹性脑炎(herpes zoster encephalitis，HZE) 多见于老年人和免疫功能缺陷患 者，HZE 可发生于皮肤疱疹以前、同时或疱疹痊愈后，表现为典型的脑膜脑炎症状和体征， 如发热、头痛、脑膜刺激征、谵妄和精神混乱，以及偏瘫、共济失调和癫痫发作等。脑脊液 淋巴细胞和蛋白增高，CSF 可检出 VZV 膜抗原特异性抗体。病死率可达 30％，存活者多遗 留神经系统后遗症。 4．带状疱疹性脑血管炎 是带状疱疹的严重并发症，包括两种类型：①眼带状疱疹伴 迟发性对侧偏瘫(berpes zoster ophthalmicus with delayedcontralateral}miniparesis)： 眼带状疱疹 消退或痊愈后数周到 6 个月，在皮疹对侧突发偏瘫、失语等症状，是皮疹同侧颈内动脉主干 及主要分支炎症和闭塞导致半球缺血性损害所致，病理为肉芽肿性血管炎；②动脉炎：其他 脑血管可能发生过敏性动脉炎， 受累血管多为感染神经节支配的局部血管， 动脉炎可能与病 毒直接侵犯有关。 5．带状疱疹感染性多发性神经炎 表现为以运动障碍为主的 GuillainBarrc 综合征 (GBS)，或 GBS 的变异型 Fisher 综合征等。此外，可见节段性神经根脊髓炎(segITlental radiculonlyelitis)、颅神经病和多灶性脱髓鞘综合征(multifocal deiTwelinating sylldrome)等。 6．带状疱疹后神经痛 老年体衰患者多见，肋间神经和三叉神经眼支多见，表现为持 续锐痛或闪电样疼痛，皮肤对触觉敏感，神经痛可持续数月或数年，各种治疗效果不佳。 【诊断要点】 (一)诊断 根据患者的特征性水疱皮疹沿神经根呈簇状分布， 累及胸段皮节、 三叉神经第一支和膝 状神经节， 影响肢体运动功能， 出现脊髓炎、脑炎、 脑血管炎和多发性神经炎等症状、体征， 偶有患者发生肋间神经痛或面神经麻痹而无带状疱疹，出现持续锐痛或闪电样疼痛。CSF 淋巴细胞数增高，PCR 检出特异性 VZV―DNA。 (二)实验室检查单一皮节受累脑脊液可正常，颅神经节或中枢神经受累 CSF 淋巴细胞数增高，细胞计 数从十余个至数百，蛋白正常或轻度增高，糖及氯化物正常。病原学检查可行疱疹刮片疱疹 液，镜检可见多形核巨细胞及核内包涵体，用 PCR 法可检出特异性 VZV-DNA。 【治疗方案及原则】 治疗原则是阻止感染向全身播散，预防带状疱疹的神经系统合并症，如脊髓炎、脑炎、脑 血管炎、多发性神经炎和疱疹后神经痛等。可用抗疱疹病毒药物阻断病毒复制，用皮质类固 醇缓解局部炎性反应。 治疗应视患者具体情况而定， 免疫功能正常的年轻人患带状疱疹一般 较轻，恢复迅速，不遗留任何后遗症，所以无须任何特殊治疗。免疫功能障碍患者易发生严 重播散性感染，应给予全身抗病毒治疗。 (一)抗病毒药物治疗 常用无环鸟苷 500mg，1 次／8h 静脉滴注，疗程 14～21 日；更昔洛韦(ganciclovir)5～ 10mg／(kg?d)，静脉滴注，1 次／12h，14～21 日；也可试用万乃洛韦(valaciclovir)或伐昔洛 韦(famciclovir)。可阻止病毒播散，减少并发症，促进疱疹愈合和预防疼痛。 (二)动脉炎 可能有过敏反应参与，可合用皮质类固醇如地塞米松 10～20mg／d，静脉滴注。免疫机 制正常的老年人易患疱疹后神经痛， 在应用抗病毒药的同时可给予短疗程皮质类固醇， 可能 促进水疱愈合及缩短疼痛时间。 带状疱疹感染性多发性神经炎患者可试用水痘一带状疱疹病 毒特异性免疫球蛋白(VZIG)， 或用大剂量免疫球蛋白 400rng／(kg?d)静脉滴注， 每个疗程 3～ 5 日。 (三)疱疹后神经痛 困难，常规镇痛药无效。可在疼痛的皮肤处反复涂抹辣椒素油，使皮肤痛觉丧失以解除 疼痛。周围神经不完全损害引起痛觉过敏，可用卡马西平 0．2g 口服，3 次／日，合用阿米 替林 50～100mg／d；也可试用苯妥英钠、加巴喷丁(gabapentin)。眼部带状疱疹可用 0．5％ 无环鸟苷油剂涂眼，4～5 次／日。受累神经根切断术对缓解疼痛无效。 第六节 性脑膜炎 【概述】 结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)绝大多数由人结核分枝杆菌(mycobactrium tuberculosis var honlinis)感染所致， 少数是由牛型结核分枝杆菌(mycobactrium bovis)所致， 艾 滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌(mycobactrium avium intracellulare)感染。 本病是以脑膜受累为主的结核性脑膜脑炎，继发的脑血管炎可导致缺血、梗死。结核结 节可发展为大的结核瘤， 出现占位效应。 炎性渗出物阻塞基底池可导致脑积水和颅神经瘫痪。 【临床表现】 (一)典型结核性脑膜炎 多数患者呈亚急性起病，少数可急性发病。自然病程分为三期： 1．前驱期成人表现为发热、头痛、呕吐、厌食、体重减轻和人格改变，儿童常见无欲、 易激惹、夜眠不安、头痛、呕吐和间断低热，通常持续 1～2 周，5 岁以下儿童首发症状可 为癫痫发作。 2．脑膜炎期 出现头痛、呕吐、颈强、 ：Kcrnig 征、Brudzinski 征等脑膜刺激征，伴轻 重不等的发热，婴幼儿可表现不明显。可伴颅神经麻痹，展神经最多见，动眼神经和面神经 亦可受累，视神经受累少见，但可引起视神经萎缩和失明。可有癫痫发作，成年人多为部分 性发作，儿童常见全身性发作，部分患儿可以癫痫发作为首发症状。随病程进展颅内压增高 日趋严重，脑脊液循环和吸收障碍可见脑积水。脑血管炎可导致脑梗死，多累及大脑中动脉 和前动脉主干及分支，偏瘫、失语多见。炎性病变波及脊髓膜可引起神经根脊髓炎、蛛网膜粘连和椎管梗阻，出现慢性进行性截瘫。 3．晚期脑功能障碍日趋严重，出现昏睡、木僵、昏迷和持续发热，可发展为深昏迷、 去大脑强直或去皮质强直，深昏迷脑膜刺激征可消失。瞳孔扩大并固定，脉搏增快，呼吸不 规律，呈 Cheyne-Stokes 型呼吸。脑干功能障碍常因小脑幕疝引起。老年人 TBM 症状不典 型，如头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者 CSF、改变不典型。在动脉硬 化基础上发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死较多。 (二)浆液性结核性脑膜炎(serous tuberculous rrleningitis) 也称为结核性脑病。脑白质水肿是主要病变。只见于儿童，临床表现为颅内压增高症状，如 头痛、呕吐和视乳头水肿，以及弥散性脑功能受累，如抽搐、头痛、昏睡、精神浑浊、木僵 或昏迷，无明显脑膜刺激征。CsF 淋巴细胞轻度增高，蛋白增高，糖不低，有时 CSF 完全 正常。呈自限性病程，历经 1 个月左右，多能自然恢复。 【诊断要点】 (一)诊断 根据患者亚急性起病，出现头痛、呕吐、颈强直和 Kemig 征等脑膜刺激征，颅内压增高， CSF 淋巴细胞数和蛋白增高，糖及氯化物明显降低等可临床拟诊。CSF、抗酸涂片、结核分 枝杆菌培养阳性时，可以确诊。PCR 检查极易污染，尚不作诊断依据。 (二)实验室检查 约半数患者皮肤结核菌素试验阳性。肺部 x 线平片可见活动性或陈旧性结核灶。 1．脑脊液检查 压力增高可达 400mmHzO 或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜 形成，典型改变为淋巴细胞数增高(50×106～500×106／L)，早期多形核细胞增多，蛋白增 高，重者可达 1．0～2．0g／L。脊髓蛛网膜下腔阻塞时可更高。糖及氯化物明显降低，需 与细菌性脑膜炎相鉴别。脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性，CSF 结核分枝杆菌培养可确诊， 但需大量脑脊液和数周时间。ELISA 法可快速检出脑脊液中分枝杆菌可溶性抗原或抗体。 PCR 可检测结核分枝杆菌 DNA。 2．神经影像学检查头颅 CT 和 MRI 早期无特殊，后期患者可见脑室扩大，呈阻塞性脑积水 样改变，颅底粘连，脑膜增厚。 (三)鉴别诊断 须注意新型隐球菌脑膜炎、化脓性脑膜炎和癌肿性脑膜炎的鉴别诊断。头痛逐渐加重，伴癫 痫发作和急性局灶性脑损伤体征如偏瘫、视野缺损等，检查可见视乳头水肿、展神经麻痹， CT 增强显示大脑半球单发病灶，CSF、检查通常正常等表现时，也应考虑结核病的可能。 【治疗方案及原则】 本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗，只要患者临床症状、体征及 实验室检查高度提示本病，即使 CSF、抗酸涂片阴性亦应立即开始抗结核治疗，详细的抗结 核治疗方案应请传染科医师或内科医师处方。 常用方法为： (一)抗结核治疗 异烟肼(。isoniazidum，INH)、利福平(rifampicinum，RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum，PZA) 或乙胺丁醇(ethambutolum，EMB)、链霉素(streptomycin，SM)等主要的一线抗结核药物，可 组成有效的联合用药方案(表 2―3)，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素的听 神经毒性作用应尽量不用。 表 2-3 主要的一线抗结核药物 药物 成人日常用量 儿童日用量 用药途径 用药时 间 异烟肼 300mg qd 10～20mg/kg 静滴及口服 1～2年 利福平 450mg～600mg qd 个月 吡嗪酰胺 500mg tid 个月 乙胺丁醇 750mg qd 个月 链霉素 750mg qd 月10～20mg/kg 20～30mg/kg 15～20mg/kg 20～30mg/kg口服 口服 口服 肌注6～12 2～3 2～3 3～6 个WHO 建议应至少选择 3 种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗 3 个月后停用吡嗪酰胺， 继续用异烟肼和利福平 7 个月。 耐药菌株可加用第 4 种药如链霉素或 乙胺丁醇， 利福平不耐药菌株的用药总疗程 9 个月已足够， 利福平耐药菌株需连续治疗 18～ 24 个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者日剂量可加至 900～1 200rng。联合(3 或 4 种)用药方案可参考表 2―4，剂量和疗程应视具体情况而定。药物副作用包括肝功能障 碍(异烟肼、 利福平和吡嗪酰胺)、 多发性神经病(异烟肼)、视神经炎(乙胺丁醇)、 癫痫发作(异 烟肼)和耳毒性(链霉素)等。应注意保肝治疗，异烟肼可合用吡哆醇(维生素 BF)50mg／d。 表 2―4 中枢神经系统结核病治疗方案(美国胸科学会和疾病控制预防中心) 治疗方案 方案 1 INH，RFP，PZA，EMB/SM， lNH．RFP 方案 2 INH，RFP，PZA，EMB／SM INH，RFP，PZA，EMB／SM lNH．RFP 方案 3 INH，RFP，PZA，EMB／SM 治疗 用法 每日用药，疗程 8 周，然后改为 每日给药或每周 2～3 次，疗程 16 周或更长 每日给药，疗程 2 周，然后改为 每周 2 次，疗程 6 周或更长，然后改为 每周 2 次，疗程 16 周或更长 3 次／1 司，疗程 6 个月，儿童结核性脑膜炎患者必须 12 个月 (二)皮质类固醇 用于庙水肿引起颅内压增高、 伴局灶性神经体征和脊髓蛛网膜下腔阻塞的重症患者。 常选用 泼尼松，成人 60mg／d 或儿童 1～3mg／(kg.d)口服，3～4 周后逐渐减量，2～3 周后停药。 须特别注意， 若不能排除真菌性脑膜炎时激素应与抗真菌药物合用。 重症患者在全身用药同 时可鞘内注射地塞米松 5～10mg、α 一糜蛋白酶 4 000U、透明质酸酶 1 500U，每隔 2～3 天 1 次， 注药宜缓慢； 症状消失后每周 2 次， 体征消失后 1～2 周 1 次， 直至 CSF 正常， CSF 压力增高患者慎用。 (三)对症治疗 颅内压增高可用渗透性利尿剂如 20％甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时须注意及时补 充水、电解质和保护肾脏。脑积水、结核瘤占位效应和脑血管炎等，应给予相应的药物或外 科治疗(参考急性脑膜炎和脑炎节)。 本病应早期诊断和迅速采用抗结核化学治疗，死亡率可降至 10％～20％。影响预后最重要 的体征是意识水平， 治疗时昏迷患者死亡率达 50％～70％， 其他影响预后的因素包括年龄(儿童和老年人死亡率高)、并发粟粒性结核、伴消耗性疾病、营养不良、颅内压增高、CSF 糖 低下和蛋白&3g／L、治疗开始时间、CT 和 MRI 显示脑积水和妊娠等。 第七节 新型隐球菌性脑膜炎 【概述】 新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌(cryptococcus neofornaans)感染所致，是中枢神经系统 最常见的真菌感染。本病发病率虽很低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎 颇为相似，常易误诊。 隐球菌是条件致病菌， 接触鸽子排泄物是发生新型隐球菌病的主要原因， 但只有当宿主免疫 力低下时才会致病，该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺 陷综合征(AIDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、结节病、 结核病、糖尿病、肾病及红斑狼疮等。 【临床表现】 本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占 10％，进展缓慢。30～60 岁多 见， 男性较多， 鸽子饲养者的患病率较一般人群高数倍， 免疫功能低下或缺陷患者多见， 5％～ 10％的 AIDS 患者可发生隐球菌性脑膜炎。 几乎所有的患者均有肺部感染， 但由于症状短暂、 轻微，临床易被忽略。 本病典型表现为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，常见脑膜刺激征如颈强直及 Kernig 征， 可见意识障碍、痫性发作及精神障碍等。发热仅见于半数病例，头痛可为持续性或进行性加 重，大多数患者可出现颅内压增高、视乳头水肿和小脑受累症状、体征。由于脑底部蛛网膜 下腔渗出明显，蛛网膜粘连常引起多数颅神经受损，如听神经、面神经及动眼神经等，可因 脑室系统梗阻出现脑积水。少数患者以精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆减退及意识模 糊为主，偶可因大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起偏瘫、失语和共济失调等局灶性神经体 征，少见症状如视力模糊、眼球后疼痛、复视和畏光等。约 15％的患者无脑膜炎症状、体 征。 新型隐球菌感染也可引起遍及全脑的隐球菌结节， 可大至肉眼见到， 小至显微镜下方可查见， 炎性反应较轻。 隐球菌结节聚积于视神经可引起视神经萎缩， 较大的隐球菌结节可出现颅内 占位病变症状，隐球菌结节偶见于脑室内、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。 本病通常呈进行性加重，平均病程为 6 个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。本病预后 不良，无合并症的新型隐球菌性脑膜炎病死率为 40％，未经抗真菌治疗的患者病死率高达 87％，但极个别患者也可自愈。 【诊断要点】 (一)诊断 根据患者隐袭起病，慢性病程，具有真菌感染的条件，如鸽子饲养者、免疫缺陷患者等。以 间歇性头痛、呕吐及不规则低热等起病，出现脑膜刺激征、颅内压增高、精神障碍、意识障 碍、痫性发作、颅神经损害和局灶性神经体征等；CSF 压力增高，淋巴细胞数增高，蛋白增 高和糖含量降低等，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。 (二)辅助检查 1．脑脊液检查脑脊液压力增高(&200mrnH2O)，淋巴细胞增高(10×106～500×106／L)，蛋 白增高和糖含量降低。 2．脑脊液隐球菌检查脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀’后沉渣涂片 作印度墨汁染色，隐球菌检出率可达 30％～50％。Sabouraud 琼脂培养基培养或动物接种发 现隐球菌也具有确诊价值。 3．影像学检查头颅 CT 或 MRI 检查可发现脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较特征的是见到扩张的 Virchow 一 Robin 腔、凝胶状假性囊肿和脉络丛肉芽肿；以及非 特异性表现如弥漫性脑水肿、弥漫性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、 脑实质或室管膜钙化等多种。偶可见到脑实质内低密度病灶，有增强现象，是隐球菌性肉芽 肿的表现。25％～50 9／6 的隐球菌性脑膜炎患者头颅 CT 可无任何变化。 【治疗方案及原则】 (一)抗真菌治疗 1．单独两性霉素 B(amphotericin B，AmB)治疗 两性霉素 B 目前仍是治疗中枢神经系统隐 球菌感染最有效的药物。两性霉素无口服制剂，只能静脉给药。也可经小脑延髓池、侧脑室 或椎管内给药、或经 Onlmaya 储液鼓作侧脑室或鞘内注射。 单独应用时多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化，成人开始用药，一 般每天静脉给 0．3～0．75mg／kg，逐渐增加至每日 1．0～1．5mg／kg，按患者寒战、发 热和恶心的反应大小决定增长的量和速度。 当支持剂量达到时， 因其半衰期较长该药可改为 隔日 1 次。其间应按临床反应和有无毒副作用，特别是肾的毒性反应来调节剂量。血清肌酐 升高至 221μ mol／L(2．5mg／d1)时应减量或停药，直至肝功能改善。治疗一疗程的用药总 剂量远比每次用药的单剂量大小重要， 前者是治疗成败的决定因素。 治疗中枢神经系统感染， 成人用药总剂量至少 2～3g。两性霉素的毒副作用较多。该药不良反应多且严重，最常见的 是肾脏毒性、低血钾和血栓形成性静脉炎，此外还可引起高热、寒战、头痛、呕吐、血压下 降、氮质血症等，偶可出现心律失常、惊厥、血尿素氮水平增高、白细胞或血小板减少等。 阿司匹林、抗组胺药物，输血和暂减低给药剂量，是控制副作用的有效手段。 2．合并用药两性霉素 B[0．3mg／(kg?d)开始，逐渐增量，总剂量 2～3g]与口服 5－氟胞嘧 啶[100mg?g／(kg?d)]合并使用是较理想的治疗方案。 比单纯使用一种药物的治疗有效率和改 善率皆高，复发病例亦较少，减少不良反应。疗效观察要依赖 CSF 的改变，合并治疗 2～4 周，当 CSF、转变为正常后，可改}