关于食管下段粘膜隆起的专题
　　康先生，58岁，河北涉县人，食管癌
主因“进食梗噎感1年，食管癌术后10个月，发现颈部结节3个月，吞咽困难”收入院。
食管下段粘膜隆起热门问答
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　　(一)发病原因
　　正常食管裂孔由左膈肌第1～4腰椎向前分为左右两翼，亦可起于左膈脚(第1～3腰椎前)，犹如围绕颈而形成，裂孔纵径3～5cm，横径2cm(图1)。在食管裂孔处有数层组织，如胸膜，纵隔脂肪、胸内筋膜、腹内筋膜等，将胸腔与腹腔分隔。食管裂孔在反流中有重要作用，胃食管结合部周围膈食管裂孔的肌肉如同弹簧夹，其有节律地收缩与吸气运动同步。食管裂孔周围肌肉收缩时向下牵拉食管并增加其弯曲角度，有助于食管下段关闭，从而防止了胃食管反流(图2)。
　　此外，胃食管结合部(从食管移行到胃的部分)在抗反流中亦有重要作用，该部位于膈肌下方邻近的腹腔内，通过食管下段(裂孔上下各1～2cm)环形肌纤维的张力性收缩、胸腹腔之间的压力差作用、膈肌脚的弹簧夹夹闭作用等，使其在静息状态下腔内压力既高于颈胸段食管，又高于其下的胃底部(大于胃内压力15～25cmH2O)，从而保持关闭。吞咽进食后立即松弛，保证吞咽食物按食管到胃的单方向运动。
　　其次，食管腹腔段的适宜长度(新生儿0.3～1.4cm，10岁0.3～1.5cm，成人0.4～3.4cm)则是保证食管下端在静息下保持闭合状态的关键。依据Laplace定律，使胃内容物由膨大的胃腔反流至细小的食管内，需要比一般腹腔压力更大的力量。故适长的食管腹腔段在防止胃食管反流中发挥了机械作用。
　　再次，His角的活瓣作用，在抗反流中亦有重大意义。His角即食管腹腔段左侧壁与胃底右侧壁相邻处构成的锐性夹角。当胃底压力增高时，膨胀的胃底向右推压食管下端左侧，使其贴附于食管右侧壁上，从而关闭了食管下端，防止了胃向食管的反流(图3)。
　　膈食管韧带是由胸内筋膜(胸膜下)，腹内筋膜(腹内膈肌下、腹膜上)构成纤维弹性筋膜，其在食管裂孔达食管下段向上返折，与食管环形肌相融合，具有封闭裂孔、抵抗腹压、固定食管、防止胃进入胸腔的作用(图4)。
　　胃贲门黏膜&玫瑰花结&的关闭状态(图5)，胃前壁肌肉的斜行纤维等结构都有抵抗胃内压和防止胃食道反流的作用(图6)。
　　1.先天性发育异常
　　(1)膈肌脚、食管裂孔周围组织发育不良：
　　①胃和食管周围韧带发育不良：正常情况下，胃和食管周围有较坚韧的结缔组织(膈食管韧带、胃膈韧带、胃悬韧带)使之与周围紧密连接，使胃、食管保持正常位置，防止胃内食物反流进入食管，防止腹腔食管、贲门上移。如果膈食管韧带、胃膈韧带、胃悬韧带等发育不良，尤其是膈食管韧带与食管周围失去紧密连接，食管腹腔段失去控制和稳定性，当膈肌运动时由于腹腔食管活动性强，易向上进入胸腔形成疝。尸体解剖发现，部分新生儿食管裂孔周缘与食管壁之间的连接以食管的前、后壁连接较紧密，而其两侧较松弛，故疝的内容物易从食管两侧的薄弱处进入胸腔。
　　②食管周围左、右膈脚肌纤维发育异常。
　　A.食管周围左、右膈脚肌纤维发育障碍：如胚胎发育过程中，食管周围左、右膈脚肌纤维发育障碍而导致膈肌在食管裂孔处的先天性缺损或薄弱，失去正常的钳闭作用。
　　B.食管周围的左、右膈脚肌纤维未形成肌环，无收缩和固定作用：崔功浩等人(1986)根据构成食管裂孔两侧缘的肌纤维来源，将食管裂孔分为5种类型：Ⅰ型：自右侧膈脚发起，构成食管裂孔两侧缘;Ⅱ型：自左内侧膈脚发起构成食管裂孔两侧缘;Ⅲ型：自右内侧膈脚发起构成食管裂孔左侧缘，来自左内侧膈脚构成食管裂孔右侧缘;Ⅳ型：来自右内侧膈脚肌纤维构成食管裂孔右侧缘，而来自左膈脚构成食管裂孔左侧缘;V型：来自右内侧膈脚肌纤维构成食管裂孔左侧缘，由主动脉裂孔前方的结缔组织处发起一肌纤维构成食管裂孔右侧缘者(图7)。他们发现第Ⅳ型因肌纤维未形成肌环，故无收缩和固定作用，易导致食管、贲门突入胸腔。
　　(2)胚胎期胃向尾端迁移至腹腔过程延迟：由于胃向尾端迁移时发生停顿，致使胃停留在胸腔内，食管的延长停顿、胃和食管接合部位在膈肌上方，故有些先天性同时伴有短食管畸形。
　　2.后天因素
　　(1)膈食管韧带退变、松弛：膈食管韧带新生儿期即存在，随着年龄的增长，食管裂孔周围组织和膈食管韧带弹力组织萎缩退变而逐渐变薄变弱，同时腹膜下脂肪逐渐聚积于裂孔附近，使食管裂孔增宽。由于膈食管韧带和食管周围其他筋膜退变、松弛，逐渐失去其固定食管下段和贲门于正常位置的功能，易使食管下段和贲门疝入膈上。随着年龄的增长，成人食管裂孔疝的发病率逐渐增高。手术中证实，许多成年食管裂孔疝患者的膈食管韧带实际上已不复存在。尤其老年人，上述退行性变和萎缩非常常见，而且多伴有导致的腹压升高的疾病(如、、慢性等)，在食管裂孔增宽和高腹压对胃向胸腔的&推动&作用下，更易发病。
　　(2)腹腔内压力升高：在膈食管韧带退变、松弛或消失的情况下，腹腔内压力增高和不均衡可促使食管下段和贲门疝入膈上而发病。如妊娠、肥胖、腹水、腹腔内巨大、慢性便秘、长期或过度剧烈咳嗽、频繁和、负重弯腰等均能使腹腔内压力升高，把部分胃挤向增宽、扩大的食管裂孔而诱发本病。
　　(3)食管挛缩：慢性食管炎、食管下段憩室、、肿瘤浸润、胸椎后凸、强烈的迷走神经刺激等可引起食管挛缩。食管在长期向上牵拉的作用下，食管下段和贲门逐渐进入膈上而致本病。
　　(4)手术和外伤：严重的胸腹部损伤、手术所致的食管、胃与膈食管裂孔正常位置改变，或由于手术牵引造成的膈食管韧带和膈食管裂孔的松弛，亦能引起本病。
　　(二)发病机制
　　膈食管裂孔的扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱等，致使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大的裂孔而进入纵隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改变。
　　1.病理分型 病理分型方法较多，常见的有下列4种：
　　(1)Akerlund分型：Akerlund(1933)将食管裂孔疝分为3型。
　　Ⅰ型(性裂孔疝)：先天性短食管，胃被拉入胸腔;或先天性食管裂孔发育上的缺陷过于宽大，胃疝入胸腔而继发性食管变短。
　　Ⅱ型(食管旁裂孔疝)：贲门位于膈下正常位置，部分胃底连同被覆的腹膜由食管旁疝入胸腔。裂孔增大，发病原因可为先天性发育异常或后天性的因素。
　　Ⅲ型(食管胃滑动疝)：此型最常见。胃食管结合部疝入膈上，贲门位于后纵隔，His角变为钝角，无真正的疝囊，膈食管韧带被拉长、松弛，胃左动脉亦被拉紧上移。站立位时疝入膈上的胃可部分或全部返回腹腔。
　　(2)Shinner分型：依据解剖缺陷和临床表现，将食管裂孔疝分为4型：
　　Ⅰ型(食管裂孔滑动疝)：食管裂孔轻度扩张，膈食管韧带变薄，贲门及胃底上移，有不同程度的胃、食管反流。
　　Ⅱ型(食管旁疝)：膈食管韧带缺损，有腹膜形成的疝囊，贲门位置正常，无胃、食管反流。
　　Ⅲ型(混合型)：食管裂孔滑动疝与食管旁疝同时存在，有胃、食管反流。
　　Ⅳ型(多器官型)：部分结肠或小肠也进入食管旁疝囊内。
　　(3)Allison分型：共5型。Ⅰ型：食管旁疝;Ⅱ型：食管旁滑动疝;Ⅲ型：滑动疝;Ⅳ型：食管囊性滑动疝;V型：先天性短食管。
　　(4)Barrett分型：Barrett根据食管裂孔发育缺损的程度、突入胸腔的内容物多寡、病理及临床改变，将食管裂孔疝分为3型(图8)。
　　Ⅰ型：食管裂孔滑动疝;Ⅱ型：食管旁疝;Ⅲ型：混合性疝。
　　由于Barrett分型简单、实用，被国内外普遍采用。
　　2.病理生理 按Barrett分型法阐述。
　　(1)食管裂孔滑动疝：疝环为开大的食管裂孔，疝内容物为食管腹腔段、贲门和胃底，无真正的疝囊。当卧位或腹压增加时，食管腹腔段、贲门和胃底可由开大的食管裂孔疝入膈上;腹压减低或立位胃空虚时，食管、贲门滑回正常位置。多数食管腹腔段变短、胃His角变钝。由于胃食管结合部及胃底进入后纵隔，下段食管暴露在胸腔内负压之下，其括约肌功能丧失，发生胃食管反流。须指出的是，发生胃食管反流并非全部是病理性的，正常人亦偶有胃食管反流的发生，尤其在进食后更易发生。单纯的胃食管反流并不一定导致食管炎的发生和出现症状。研究发现：酸性胃内容物对食管的损害程度，取决于食管对酸性胃内容物的廓清能力、碱性唾液对胃酸的中和作用、食管黏膜抗酸侵蚀的能力等多种因素。食管对酸性胃内容物的廓清能力与食管蠕动、重力作用和体位关系密切，尤其食管蠕动功能更为重要。正常情况下，反流物可触发食管继发性蠕动。一旦发生反流，食管即产生一强有力的蠕动波来排除食管腔内的酸性内容物，使食管内的酸度迅速恢复到原来的水平。当早期食管裂孔疝较小时，局部解剖结构的缺陷，可诱发轻度的酸反流，食管通过本身的代偿机制，增强食管的蠕动功能，增加食管的酸清除能力，避免或减轻食管黏膜损伤。此时表现为无食管黏膜形态学改变的胃食管反流。当反流频率或反流量超过一定界限，或食管本身的蠕动不足以清除反流到食管内的酸性反流物时，其代偿机制破坏，在胃酸和胃蛋白酶的侵蚀下造成食管黏膜的损伤及炎症。炎症初起，局限于食管下段黏膜和。食管裂孔疝患者发生后，可出现食管动力异常，主要表现为食管远端蠕动障碍、对酸性反流物的廓清能力进一步下降。在胃内反流物长时间的刺激下，食管黏膜炎症反应加重、破坏，形成溃疡性食管炎。食管壁的水肿和食管肌层的痉挛又使食管腔变窄。重者炎症可以累及食管肌层甚至食管周围组织，出现食管炎和食管周围炎。因食管炎的长期反复发作、溃疡愈合时胶原的覆盖和肉芽组织增生，致使食管壁增厚、僵硬，最终导致食管纤维化、瘢痕性和(或)短缩，乃至于发生梗阻。Skinnex报道，成年人食管裂孔疝发生反流患者的食管狭窄发生率为20%，儿童为35%，尤以60～80岁的老年患者最高。
　　下食管括约肌可发生短暂松弛，而且夜间括约肌短暂松弛发生频率较白天增高，加之夜间胃酸分泌量高(迷走神经兴奋性高)、食管蠕动减少、唾液少不足以中和胃酸、反流物主要有胃酸和胃蛋白酶组成(胃内无食物)等因素，因此食管裂孔滑动疝病人夜间发生食管炎的机会多。反流物被吸入喉和气管，可发生声带的炎性，亦可因误吸导致反复发生肺炎、支气管炎，少数情况下吸入的异物留在肺内可引起肺脓肿或支气管扩张，还可以诱发发作。尤其新生儿、婴幼儿最易发生误吸。一些婴幼儿患者常因睡眠中发生胃食管反流，将反流物误吸入气管、支气管，在睡眠中经常出现、哭闹，甚至造成新生儿窒息死亡。临床上，以反复发生呼吸道感染就诊者亦属常见。
　　过去认为，构成食管裂孔的膈肌脚发育不良、膈食管韧带松弛、胃食管His角变钝，以及食管蠕动功能的异常等是导致胃食管反流的原因，而且通过手术将变钝的His角变锐、修复扩大的食管裂孔获得了一定的疗效，也间接证实了上述因素与胃食管反流的关系。但目前认为，胃食管反流的发生与裂孔疝大小和解剖异常无关，而下食管括约肌形成的生理高压区在抗反流屏障中起重要作用。下食管括约肌功能主要与下食管括约肌的长度和下食管括约肌压力有关，有学者认为：①下食管括约肌压力&7mmHg;②下食管括约肌功能段长度&2cm，或食管腹腔段&1.0cm时，表明下食管括约肌功能不全。已证实，食管裂孔疝患者发生胃食管反流的原因是下食管括约肌长度和下食管括约肌压力异常。但也有学者认为食管裂孔疝病人的下食管括约肌压力无明显异常，而下食管括约肌长度不足则是导致下食管括约肌功能障碍的主要因素。国内学者周雪莲等人在临床研究中也发现，下食管括约肌压力在食管裂孔疝患者胃食管反流的发生中不起重要作用;食管腹内段作为下食管括约肌功能单位的所在地，其长度构成下食管括约肌完整功能的一个组成部分，通过手术恢复食管腹内段长度抗反流，其疗效与术后腹内食管段长度关系密切，轻度则效果好，表明食管腹内段的长度不足是反流发生的关键原因。
　　(2)食管旁疝：胚胎早期食管两侧各有一隐窝，如在发育过程中未能消失而形成薄弱环节，以及膈肌发育不良导致食管裂孔扩大，胃底可由此缺损或薄弱部位突向膈上、食管后方，形成食管旁疝。此时，贲门仍位于膈下，胃His角不变，食管腹腔段保持一定的长度，下食管括约肌功能无异常并保持良好的防反流机制，因此本型无胃食管反流现象。胃大弯与部分胃体或全胃也可疝入胸腔，构成巨大食管旁疝。如全胃沿着贲门及幽门长轴方向翻转疝入胸腔，可导致胃扭转、梗阻。随着全胃进入纵隔后吞咽空气不能排出、胃膨胀加重，逐渐发生血运障碍、绞窄坏死、穿孔，发生严重胸、腹腔感染和。
　　(3)混合性疝：食管韧带明显松弛不能固定食管、贲门，致使其在食管裂孔上下滑动，同时有胃底疝入胸腔，既有胃His角变钝、下食管括约肌功能丧失、胃食管反流，又可发生胃疝入胸腔、扭转。
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&食管裂孔疝
食管裂孔疝的检查诊断
　　食管裂孔疝的诊断：　　(一)病史采集要点　　1.年龄、性别。　　2.症状出现的时间，体位，以及病程的演进。　　3.是否有腹部不适症状，如反酸、嗳气、腹胀、腹痛、胸骨后疼痛等及上消化道梗阻症状，如进食后呕吐、吞咽困难等。　　4.是否有反复肺部感染病史。　　5.有无长期腹压增高病史，如长期便秘，慢性咳嗽、排尿困难等病史。有无外伤史和家族史　　(二)体格检查要点　　1.一般情况：发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。　　2.局部检查：特别仔细地进行局部检查，应注意以下内容：①腹部情况腹部，特别是上腹部，是否有压痛、肿块。疼痛的性质、部位、范围、腹肌紧张度和有否反跳痛放射痛等。肿块的位置、大小、形状、质地、张力，以及是否有压痛，红肿。波动。肠呜音、气过水音、振水音等。②胸部情况胸廓形状、气管是否居中、触觉语颤、双肺叩诊、双肺听诊情况。　　3.全身检查：不可忽视全身检查，应注意：①是否有浅表淋巴结肿大，如锁骨上窝、腹股沟、腋窝淋巴结。腹部是否有手术疤痕。②有无老年慢性支气管炎及肺气肿体征，如杵状指、桶状胸、呼吸音粗糙或过轻音、心影缩小。有无循环系统体征。　　(三)辅助检查要点　　1.实验室检查①血、尿常规在可复性疝时通常无明显变化;当发生嵌顿或绞窄引发肠梗阻时，白细胞计数通常升高。如反流引起肺部感染，白细胞计数也会升高。②血生化、肝功能长期影响进食或伴有肠梗阻时，可出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。可出现白蛋白降低，球蛋白升高，亦可引起转氨酶升高。③呕吐物及大便潜血试验如伴消化道出血，大便或呕吐物潜血阳性。　　2.X线诊断　　本病主要依靠X线检查确诊。巨大的或不可复性食管裂孔疝，在胸透或胸部平片中可在心脏左后方见到含气的囊腔，站立位时囊腔内尚可见液平;如囊腔内不含气体时，则表现为左侧心膈角消失或模糊。吞钡检查时，疝囊内可见到胃黏膜影，可以此证实该囊腔为疝人胸腔的胃。　　a.食管裂孔疝的直接x线征象　　(1)膈上食管胃环(Sehastki环)：食管胃环是在疝囊壁上出现的深浅不一的对称性切迹，是本病的一个重要征象。　　(2)膈上疝囊(即胸内胃)：钡餐检查时左侧膈上可见疝囊影。疝囊由食管胃环分成两部分，上部分为扩张的食管-胃区，下部分为疝入纵隔的胃部分。　　(3)疝囊内胃黏膜皱襞影：膈上出现粗大胃黏膜影。并经增宽的食管裂孔疝延续至膈下胃底部。　　(4)食管下端括约肌(LES)的升高和食管裂孔疝时，LES上移，可能由于胃酸的作用，引起其痉挛收缩，LES则成为疝囊的上端。　　b食管裂孔疝的间接x线征象　　(1)膈食管裂增宽(&2cm)。　　(2)钡剂反流入膈上囊(&2cm宽)。　　(3)食管胃角变钝。　　(4)膈上3cm以上部位出现功能性收缩环。　　由于膈上疝囊并非固定存在，一次检查阴性不能除外本病。如临床症状可疑，并发生上述间接征象，则应多次重复检查，并采取特殊的检查方法：①仰卧头低足高位，同时增加腹部压力;②卧卧位(左后斜位)：上腹部加垫，并在胃过度充盈下连续服钡餐;③胃充满后侧立位弯腰。　　(四)进一步检查项目　　1.上消化道吞钡检查钡餐检查最为常用，但需用手法帮助才能显示出疝。令患者左侧卧位，头低，当胃内充满钡剂后，以手压迫腹部，令患者用力摒气，此时可出现裂孔疝征：膈下食管段(腹段)变短增宽或消失，贲门部呈现幕状向上牵引，膈上可见胃囊，膈上出现食管胃狭窄环(Schatzki环形狭窄)，此环相当于鳞状上皮和柱状上皮交界处。有食管狭窄时，黏膜变形，管腔缩窄。短食管时则膈上有粗大的胃黏膜，食管胃交界点因瘢痕收缩可上升至第9胸椎水平。作钡餐检查时，在刺激反流的手法中，以Muller手法比较有效(呼气后关闭声门，再用力吸气以增加胸内负压，促使胃内锁剂反入食管)：也有用“饮水”方法：让病人喝水入胃，与钡剂相混合，然后挤压腹部，如见膈上疝囊和疝囊内出现胃黏膜影，并观察膈上食管胃环的出现。如钡餐检查出现上述一个或一个以上征象，滑动型裂孔疝的诊断基本可以成立。多数人认为有裂孔疝时不一定有X线上的反流征象，而有反流征象时不一定有裂孔疝。有幕状牵引者是否诊断为裂孔疝，意见尚不一致。正常食管壶腹不应误认为裂孔疝，弥漫性食管痉挛可以发生裂孔疝和胃液反流征象。硬皮病和贲门失弛缓症时食管缺乏蠕动功能，也要和裂孔疝相区别。如发现食管有机械性缩窄，应作多方面观察。以区别新生物、溃疡性良性缩窄或食管动力性疾病。一般认为，影响学检查关于缩窄原因的报告只能作为诊断时的参考，对每位病人必须有组织学诊断。　　2.内镜检查诊断食管裂孔疝的主要方法。内镜检查是诊断食管裂孔疝的主要方法，仅次于影像学检查，可用于排除食管溃疡，炎症、狭窄及占位性病变等，可见到齿状线上移。纤维胃镜较金属硬管镜检查时安全、痛苦小，并可同时检查胃和十二指肠，排除引起胃压升高的因素，可多次使用，检查方便。如有裂孔疝，可见食管下括约肌松弛，呼气和吸气时均呈开放状态。正常情况下吸气时食管胃交界点下降，如有疝则不变位，食管镜内出现胃液的水平较正常时高。如为反流性食管炎，通过胃镜可观察到红斑、溃疡的数目、尝试及其排列情况，溃疡出血，黏膜糜烂及缩窄等。如果经过呼吸周期而贲门呈开放状，这是反流的另一指征。如病人主诉主要是吞咽困难，可应用“丁”字手法从下面观察责门，也许可以排除早期癌变在此区的存在。细心地逐步检查十分重要。如发现食管缩窄及严重食管炎，或怀疑有Barrett柱状上皮，应作多处活检，食管溃疡也可以发生恶性变。当不能排除癌变时，则使用金属硬镜作深部活检以明确诊断。对某些食管缩窄的病例，在初次作内镜检查时，可进一步明确诊断及观察扩张的疗效。　　3.食管功能检查如怀疑反流，或发现裂孔疝而无反流症状，放射造影也无反流征象，应考虑行食管功能检查。当病人的主诉是吞咽困难时，钡餐造影和内腔镜检查优于食管功能试验;当吞咽困难不是一个主要症状，钡餐检查双阴性，则首先考虑作食管功能试验，明确诊断后也许可避免作内镜检查。食管功能检查包括食管测压、标准酸反流检查、利用pH电极放在食管内作酸清除试验和酸灌注试验。对较复杂的病例，可行24小时pH监测和连续测压，以提供更多的资料。　　(1)食管测压：食管腔内压在不同平面同时测量时，可提供食管运动参数。近年来，国内研制出多导微气囊式测压法，更为简便、安全，可重复使用，食管腔内压正常值为2.67kPa(20mmHg)，食管炎时下段食管蠕动幅度低、无蠕动或蠕动不正常，腔内压低于1.33kPa(10mmHg)时易发生胃液反流。压力测量可以鉴别心肌梗死、胆道疾病引起的不典型疼痛。　　(2)标准酸反流试验：向胃内注入0.1mol/L HCI 150~300ml，缓慢拉电极并将电极置于下食管高压区上5cm处，测量5cm、10cm和15cm不同点的pH值。同时配合valsala手法(声门关闭强行呼气，以增加胸内压力)和Muller手法(呼气后关闭声用力吸气，增加胸内负压及改变体位，诱发胃食管反流)，pH&4持续5min以上为阳性。此检查对临床其他方法诊断不确切时很有帮助。正确时胃内pH值为1～4，高压区食管内pH值为5～7。如用pH电极测量自胃至食管下括约肌2cm以内，pH值自2～2.4变为6.5～7.0时，说明贲门功能正常。　　(3)酸清除试验：pH电极仍放在高压区以上5cm处，将0.1mol/L HCl经导管近端注入食管中段，要求病人每隔30s吞咽一次，以排除食管内的酸液，记录pH上升到5以上所需的吞咽次数。正常人在10次以下。此方法不能证实有无胃液反流，而只说明食管炎的严重程度。　　(4)酸液灌注试验：如反流症状不明显，可使用此法检查。导管仍放在食管中段，其近端放在病人后面，以Y形管连接两个静脉液瓶。一瓶装0.1mol/L HCl液，另一瓶含生理盐水。每瓶液体分别灌注约lOmin，病人对灌注的反应由观察者记录。如灌注酸液引起自发性反流症状，而生理盐水无反应则为阳性。阳性酸液灌注试验说明病人的症状是由酸性反流引起，而非食管运动障碍所致。　　(5)24小时pH监测法：以前接受过食管手术的病人，合并其他疾病者，怀疑有反流引起吸入性肺炎或患“心绞痛”的病人，使用24小时pH连续监测可提供宝贵的诊断资料。系列标准的食管功能试验测定后.pH电极留在远段食管高压区上面5cm处，连接电极于条幅式图表仪，经pH计量器作记录。24小时内记录病人的活动和症状，病人可正常进食，但限制水分和食物品种，使其pH值&5。反流发作的次数可以在仰卧和直立两个体位，根据发作频率和时间长短作数量测定。当pH值高于7，可定为碱性反流。目前认为24小时pH监测是诊断胃食管反流最可靠和最敏感的方法。可以连续记录10、12、24小时食管pH值的变化。检测指标有：①24小时pH&4的次数;②pH&4占总时间的百分率;③pH&4超过5rain的次数;④最长酸暴露时间。这些测出的数值可与正常人作对照，即可作出胃食管反流的诊断。　　4.超声波检查：①普通B超检查：有助于排除引起消化道梗阻的病变。近年来，用超声波检查食管胃贲门部，测量食管腹段的长度，对诊断较小的裂孔疝，较之钡餐X线检查更为有效。②经食管超声内镜检查适用于排除食道梗阻症状(内生性和外压性病变)的鉴别诊断。　　5.磁共振　　用磁共振检查食管旁疝，能较清晰地判断出疝内容的性质。　　(三)诊断要点　　1.病史膈食管膜、膈食管周围韧带的松弛及长期腹压增高是食道裂孔疝的两大发病原因，因此，详尽询问病史，确切了解发病全过程、治疗史、治疗结果和相关病史是疝的主要诊断方法之一。　　2.临床表现具有典型的临床表现和全身症状，又有明确的体征，确定疝是否存在通常无困难。因疝的种类及疝的内容物不同，其疝块的位置、大小、张力等各异，同时注意是否伴有肠梗阻表现。　　2.食管旁疝(Ⅱ型)此疝较少见，约占全部裂孔疝的2%，但由于腹内脏器疝入胸腔，故有重要的临床意义。此疝的膈食管有缺损，通常在裂孔的左前方，偶尔在右后面。由于此缺损的存在，腹膜能通过此缺损成为真正的疝囊。相邻的胃也通过此筋膜的缺损疝入胸腔。由于膈食管膜不能长期限制上移的胃，而且在部分时间胸腔压力低于腹腔压力，此缺损必然进行性扩大。后期全胃均可疝入胸腔，而贲门仍被膈食管膜部分固定在原处，幽门向其靠近，胃可以发生旋转、扭转、梗阻和缩窄，胸胃扩张破裂，如延误诊治，任何一种并发症均可导致死亡。正由于上述原因，即使尚无明显症状的食管旁疝，也应考虑及早手术。　　3.混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)随着Ⅱ型疝的增大，膈食管膜通常变薄扩张的胃不断变形.向上拖拉胃贲门部，一旦使其疝出食管裂孔并达膈肌之上时，称为混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)。　　4.多器官裂孔疝(Ⅳ型)有人认为，当多个腹部脏器，如结肠、小肠同时进入食管旁疝囊时，应称为多器官裂孔疝(Ⅳ型)。　　鉴别诊断：　　1.食管癌①发病年龄：食道癌多见于中老年人。②发病人群：有一定的地区性，如河南省，广东省潮汕地区等。③病史：进食时异物感、疼痛，进行性吞咽困难，体位改变无改善。④体格检查：可有消瘦、贫血等表现。如为晚期病人，可触及锁骨上肿大淋巴结。⑤辅助检查：食道吞钡与内镜检查可明确诊断。　　2.贲门失弛缓症①发病年龄：多见于年轻人。②病史：进行性吞咽困难，进食疼痛，呕吐，反复肺部感染，咳嗽，声音嘶哑。③辅助检查：食管吞钡可发现食道下段鸟嘴征，胃镜、食管功能检查可以明确诊断。　　3.心绞痛和心肌梗死①发病年龄：老年人，现有低龄化趋势。②发病人群：血脂、胆固醇高人群，高血压人群，糖尿病人群，高尿酸血症人群等。③病史：突然出现心前区疼痛，可向左上肢放射。亦可表现为牙痛、胸骨后疼痛、上腹痛等。可反复发作，劳累后多见。④体格检查：心律不齐，如伴心衰，可有肺部湿啰音、下肢浮肿。⑤辅助检查：心电图、24小时动态心电监测、心肌酶学检查、血清肌钙蛋白。　　4.胆绞痛①发病年龄：可见于任何年龄。②病史：突然出现右上腹绞痛，可向右肩背部放射，伴脸色苍白、大汗淋漓，体位改变不能缓解。既往经常出现进食肥腻后右上腹饱胀不适。③体格检查：右上腹肌紧，有压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。④辅助检查：胆囊B超可明确诊断。肝功能可有转氨酶、胆红素升高。　　5.肠扭转和肠套叠①发病年龄：肠套叠多见于儿童，肠扭转多见于青壮年、老人。②病史：突然出现腹痛，伴呕吐、面色苍白，停止肛门排气排便，或排血性便。起病前常有突然转身或剧烈运动。儿童则有阵发性哭闹。③体格检查：腹肌紧张，压痛反跳痛明显。肠扭转的病人常见蜷缩俯卧位。④辅助检查：肠套叠可行空气灌肠造影。腹平片可见扭转的肠袢。
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用途：用于消化道出血止血，胃肠道息肉灼除，康复治疗。
用途：组织
用途：供通过内窥镜钳道取出活组织或异物用
用途：组织血管
用途：普通头端鼻胃肠管供临床用于经胃营养供给和胃肠减压；重力锤头端鼻胃肠管供临床用于经胃、十二指肠或空肠营养供给和胃肠减压。
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