血透患者股静脉置管的护理体会 2012年第9卷第18期 | 39康复网 | 医源世界
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血透患者股静脉置管的护理体会
来源：中华现代护理学杂志 作者：丁春玲，宋琳作者单位：215129 江苏苏州，苏州高新区
336*280 ads
摘要: 【摘要】
目的总结血透患者股静脉置管术的优点、穿刺置管方法、常见并发症及护理体会。方法回顾近3年来48例血透患者股静脉穿刺置管临床资料，所有病例均采用Seldinger 方法穿刺置管。结果全部病例均一次性穿刺置管成功，成功率高，仅发生1例导管堵塞，2例感染，1例导管脱落，1例血肿，经正确护理未导致严重后果。结......
专题推荐：
目的总结血透患者股静脉置管术的优点、穿刺置管方法、常见并发症及体会。方法回顾近3年来48例血透患者股静脉穿刺置管资料，所有病例均采用Seldinger 方法穿刺置管。结果全部病例均一次性穿刺置管成功，成功率高，仅发生1例导管堵塞，2例感染，1例导管脱落，1例血肿，经正确护理未导致严重后果。结论股静脉置管术具有并发症少，风险低，易操作，使用安全可靠等优点，值得临床推广。
【关键词】& 股静脉置管; 血液透析; 并发症
　　The nursing experience in femoral vein catheter of hemodialysis patients
　　DING Chun-ling，SONG Lin.The People's Hospital of Suzhou New District，Suzhou 215129， China
　　ObjectiveThe advantages,puncture method,common complications and nursing experience on femoral vein catheter of hemodialysis patients were summarized.MethodsThe clinical data of 48 hemodialysis patients with femoral vein catheter were restrospectively analyzed，seldinger method was used in femoral vein catheter. ResultsAll patients were successfully punctured only once，successful rate was very high.Only 1 case with catheter occlusion,2 cases with infection,1 case with catheter shedding and 1 case with hematoma，wich have not cause serious consequence because of correct nursing.Conclusion Due to the advantage of less complication,low risk,easy operation,safe use,femoral vein catheter is worthy of clinic application.
　　[Key words] fcomplication
　　血液透析顺利进行的首要条件是建立一个良好的血液循环通路，一般首选自体动静脉内瘘，而深静脉留置导管则由于并发症少、风险低、易于操作、血流量大等优点被广泛采用，既可以作为临时性急症血透或过渡性血透的通路，也可以作为长期维持性血透的通路。我们对近3年来48例股静脉留置导管血透患者进行了详细的护理观察，现总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组共48例患者，男31例，女17例;年龄为40~86岁，平均(62&11.2)岁;其中急性肾功能衰竭患者2例，慢性肾功能衰竭患者46例。
　　1.2 股静脉穿刺置管方法患者平卧，予监护心律、血压，右腿稍外展，取腹股沟韧带下1.5~2cm，股动脉搏动最强处内侧约0.5cm处为穿刺点，采用Seldinger方法穿刺。给予常规消毒、铺巾后，在1%利多卡因局麻下进针，见暗红色血液后固定针尖，取下注射器，插入指引钢丝，退出针尖，沿钢丝用扩张管略作扩张后送入双腔导管，拔出钢丝，予肝素盐水封管，套肝素帽，用缝线缝扎固定导管，敷以无菌敷贴。
　　2 结果
　　本组病例均采用右侧股静脉行穿刺术，48例患者均一次性穿刺成功，成功率100%，留置时间4天~4个月。其中1例发生导管堵塞，予尿激酶溶栓后再通;2例于置管后20天发生导管处感染，给予局部消毒、更换敷料及全身使用抗生素，4天后好转;1例导管脱落，后改为左侧股静脉置管。1例于穿刺部位形成一3cm&5cm血肿，给予沙袋加压，数日后逐渐吸收好转。未发生败血症及其他严重并发症。
　　3 护理体会
　　3.1 术前护理嘱咐患者术前1天沐浴，清洁皮肤并保持干燥。责任护士向患者和家属做好宣教工作，详细介绍留置股静脉导管的意义、具体操作步骤和术中配合要点，消除其紧张、恐惧心理，以配合顺利进行。术前备好抢救器械、药品、氧气、监护仪器等，建立静脉通道。
　　3.2 术后常规护理(1)穿刺部位皮肤必须保持清洁、干燥、无渗出，如发生渗血或渗液，要及时予以更换纱布和敷贴并加压。(2)至少隔天消毒和更换敷料、贴膜1次，可用碘伏消毒穿刺部位,利用碘伏对细菌、芽孢、病毒等均有较强的杀灭作用及逐渐释放碘的性能, 以起到持续灭菌的效果[1]。(3)每次透析结束，使用生理盐水先快速注入，再用生理盐水2ml加入肝素50mg正压封管。
　　3.3并发症的护理
　　3.3.1 导管堵塞导管堵塞是深静脉置管常见并发症，随着保留置管时间的延长，堵塞几率也增大，可由于封管方法不当、小血栓形成，或由于输注生物制品、脂肪乳剂等分子量大、黏度高的所引起，也可由于导管尖部接触血管壁或导管扭曲引起。如发生堵塞，可用尿激酶10万U加生理盐水5ml分别注入导管的双腔各1.5ml，保留30min左右后吸出[2]，如不能成功则拔管。
　　3.3.2 导管脱落导管脱落常由于患者穿脱衣服时拉扯、翻身、更换敷料时不小心导致，一般不会引起严重后果。必须注意的是，脱出的导管切不可回送，以免感染。本组1例患者术后1个月于穿脱衣服时，不小心扯脱导管，立即给予压迫止血，未发生严重并发症。
　　3.3.3感染深静脉穿刺置管最易并发感染，一旦发生感染，病死率为12.0%~25.9%，仅次于心血管事件病死率，且每1000天带管时间就有5次感染发生[3]。细菌主要来自皮肤、导管接头[4]，这就要求我们严格做好血透室的清洁、消毒工作，按照规定每周2~3次更换无菌敷贴，勤更换肝素帽，经常用碘伏消毒导管入口，随时观察局部有无红肿、渗出等，一旦发生感染，及时加强消毒措施，全身应用抗生素。
　　4 讨论
　　股静脉的特点是管腔较粗, 位置相对固定, 走行较直, 周围无重要解剖结构，而且远离心房，为正压静脉, 穿刺时一般不会引起空气进入。其血流循环是从静脉到静脉，不存在动-静脉短路循环，所以不会造成回心血量增加，适宜心功能较差患者的血液透析[5]。股静脉穿刺置管常见并发症为导管堵塞、导管脱落、感染，导管留置时间的长短与护理质量密切相关[ 6] 。因此，要向患者详细宣教如何维护好导管，避免做剧烈活动或下肢大幅度运动，防止发生脱落;要规范使用导管通路开展各项治疗，每次透析完毕用U /ml 的肝素生理盐水按照管腔容积给予正压封管,换用新的无菌肝素帽,无菌纱布包扎，有效预防导管堵塞;要严格执行无菌操作原则，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换内衣、内裤，保持会阴部清洁，避免感染发生。只要我们严格执行护理操作规程，加强健康宣教，就一定能最大限度地避免各种并发症，维护好血透患者的这条&生命线&。
【参考文献】
& 　　1钟华. 中心静脉插管引起感染的主要因素及控制措施 . 护理研究, ) : 317-318.
　　2刘生娣. 血透患者颈内静脉置管并发症的护理.实用临床医学，)：98-101.
　　3邓雪梅. 颈内静脉置管的护理 . 家庭护士: 专业版, )：.
　　4巫爱桃，黄莹，古英明.涤纶环深静脉留置导管并发症的预防与护理.临床医学工程，) : 115-116.
　　5王质刚.血液净化学，第2版.北京：科学技术出版社,2003:9.
　　6赵爱玲. 深静脉置管的应用与护理 . 实用医技杂志, ) : 380- 381.
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股静脉置管经验二三点
股静脉置管是血液透析尤其是急诊血液透析重要的通路形式，被各级医院广泛使用。说它是“小事一桩”，是因为顺利时，也许5分钟就能搞定；说它“不简单”，因为可能两个小时，试戳了无数针，却依然找不着北；更不说那些让人惊心动魄的并发症。
现在让我们来谈一谈这个不简单的小事一桩。必须声明，其中不乏笔者的个人经验之谈，如有不妥，欢迎拍砖和指正。
“外动内静”，是大家所熟知的“口诀”，即外侧是股动脉，内侧就是股静脉。但是，真的那么简单吗？
近年来，每次置管前笔者都会亲自做血管超声，事实上，股静脉多数时候是位于股动脉的内下方，而且在腹股沟不同部位，两者的关系也不一样。越靠近身体头侧，或者说越接近髂外静脉，两者越趋近与“左右”关系；而越远离头侧，两者越趋向于“上下”关系。
​因此，如果想“一针见血”，进针点最好别太低。一般大约在腹股沟韧带下方1cm左右。当然不能忽视，皮肤入口和血管入口是有距离的。所以进针点选择，和进针角度也有关系。不管怎样，我们希望在腹股沟韧带附近穿入静脉。
患者体位放置，也对股动静脉的相互关系是有影响的；大腿外旋外展，不仅仅是为了让腹股沟部位的皮肤平展，还能使股动静脉更趋向于“左右”关系。这样穿刺不就更容易，更安全了吗？
由于股动静脉的这种“左右”、“上下”解剖关系，股静脉置管误穿动脉，或者造成动静脉瘘的机会，其实要大于颈内静脉置管。所以，我们常说，股静脉置管比颈内静脉安全，大概是因为出现并发症后后果严重性的差别。
再者，左右股静脉的解剖也是有区别的。左侧髂总静脉走行时要从右侧髂总动脉下方穿过。交叉的解剖关系，就可能出现静脉被压迫，造成狭窄甚至闭塞，称为Cockett综合征。如果你的左侧股静脉置管遇到了麻烦，小心，也许你“中奖”了！
Cockett综合征
如何才能更轻易地戳中股静脉？
首先，“看一看”。用超声检查血管的位置、内径、腔内情况；如果条件允许，将invisible变为visible有什么不好？在血管纵切面时，还可以模拟穿刺的角度。强烈推荐血管超声仪成为血透室必备利器！
当然，如果条件所限，没有超声，那就老办法吧。动脉搏动点内侧0.5-1cm进针，沿着大腿长轴方向，与皮肤呈30-45度角。
关于方向，有时可能要与大腿长轴略呈角度而指向外侧，因为这个部位的股静脉可能会受到髂外静脉的成角度的牵拉。有时候静脉在动脉内下方，仅露出一小部分的时候，这种成角度的穿刺，相对更容易穿中静脉。当然，这种方向和角度一般都不是一开始的选择，而是调整的结果。更须要注意控制好穿刺点和角度，否则容易误入动脉。与皮肤的角度，血管越深，角度越大；血管越小或是越瘪，角度需越小，否则进针过程中可能获得回血的距离太短，或者即使刺中也可能导致导丝置入困难。
再者，就是进针方式。保持负压缓慢进针是必要的，进到预计足够的深度如果还没有回血，则保持负压缓慢回撤，这是为了防止同时穿通血管前后壁的透壁穿刺。也有人采取类似“拉锯”式的进针方法，即进一点再退一点，逐步进针；主要也是为了及时发现透壁穿刺。
目前部分长期导管，配备了21-22G的穿刺针，大大降低误穿动脉后的出血，同时对于较细较瘪的血管可以提高穿刺成功率，值得推荐。如果没有，也可以选择微穿刺鞘，类似的细穿刺针，先穿刺将鞘管放入，再换导丝置入导管。
如何判断回血来自静脉或者动脉？
首先，压力大小能作准吗？
股静脉置管的静脉血也可以从针管里喷射而出，主要见于高血容量或腹内压过高的患者。
其次，看搏动能行吗？
动脉血自然会有搏动，静脉血呢？静脉随呼吸的搏动是不少见的，而随脉搏的搏动感，笔者曾见过，但极少。反之，没有搏动一定是静脉吗？也不一定哦，想象一下针在动脉里针尖贴壁会怎样？针尖只有一半在动脉里会怎样？这些情形，都会使动脉血搏动不明显。这时可以转一转针体或者再略作深度调整，再观察回血。
那么，血的颜色可以吗？
大多数时候，可以。但是要注意：灯光，灯光很强时（如手术无影灯）可能会照得静脉血像动脉血一样鲜红；还有氧合情况，氧合差时动脉血就不一定这么鲜红了。
实在常规手段用尽，仍难以区分怎么办？可以取血作血气分析；或者置入导丝后超声观察导丝位置。后者应当是最直观的。因而，再次推销，超声很重要。
导丝置入困难
穿刺顺利，一针见血，回血ok，这下成了！接下去放导丝，咦，怎么进不去？怎么进不去！怎么办？
有几种可能性。
第一，血管腔太小太瘪，导致针头并不全在血管腔内。这时应当微调深度，达到回血最大位置再置入导丝；或者再次穿刺，减少与皮肤的角度。
第二，刺中的并不是血管的最大截面，几乎与血管壁擦边而过，穿刺路径上的血管腔很少。这需要适当改变角度再穿刺了。
以上两种情况还有一种解决办法就是换用更细的导丝，做外周血管介入用的0.035in的导丝是个不错的选择。
第三，刺中的是较细的大隐静脉。笔者曾在超声引导下故意穿刺大隐静脉汇入股静脉段，结果有回血但导丝顶住放不进，估计是腔太小了，如果腔大一点还是有可能的。
第四，血管本身有狭窄或闭塞。可以使用更细的导丝试着过过看了，当然即使导丝过了导管也不一定能过，最好的办法可以试着留置一个介入鞘管去做血管造影明确，如果确实狭窄或闭塞可以考虑球囊扩张再置管，或者干脆更换部位重新开始。
下一步，进扩张管，要注意什么？
首先，应当注意沿着导丝方向行进，行进困难时不要使用暴力，否则一旦与导丝成角就可能导致导丝打折。所以比较好的习惯是在扩张管行进时不时抽动下导丝看看是否可以移动，如果阻力很大则说明可能导丝已经成角，应当调整方向了。
其次，应当手持扩张管的前部靠近尖端处，逐步后移，防止突然脱空造成血管损害。
第三，行进困难时可适当旋转，减少行进的剪切力。
第四，如果之前都没发现误穿了动脉，进扩张可能是发现的最后机会：动脉壁较为坚韧，扩张时会感觉阻力较大，扩张后会发现出血迅猛，这时应当终止置管。所以这时在进扩张管时应当遵循从小到大的顺序，如果没有细的扩张管也应当注意不要一扩到底，先扩张一点再回撤看一下切口回血是有必要的，尤其是之前并不确定是否误穿动脉。
进导管，如何保证导管尖端在下腔静脉？
导管到达下腔静脉对获得充分的血流量是必要的，应当尽可能实现。
首先，应当选择足够长度的导管。临时导管一般认为20cm足够了，但我们的经验可能部分病人不一定够，所以可以选择24cm甚至更长的导管，长期导管可选择总长度45-50cm的。
其次，对于长期导管，一般最后进导管的时候是将导管直接从可撕脱鞘里放入，这样导管在血管里行进方向并不受控制，尤其是头端分叉的导管，可能就会误入其他静脉。因此，在进导管时可以穿入导丝一起进，分叉导管的头端也是可以穿在一起进的。导丝头端呈“U”形，比较不容易进入小的属支。
这样能解决大部分的问题。但即使这样还是有进入较大属支的可能，如对侧髂静脉、扩张的腰静脉等，怎么办？在放射监视下置管当然是最佳选择，有条件的话应当提倡。如果实在没有，本人的小伎俩可以一试：在放入可撕脱鞘之前将导丝换成150cm长度的0.035in的导丝，在心电监护下小心地将导丝推进，直到发现心电图出现房早或者室早，然后后撤一段导丝，再沿导丝放入可撕脱鞘和导管。这种方法有一定风险诱发心律失常，所以要慎重选择病例，一般情况和心脏情况较差的尤需谨慎。另外，进导丝应当轻柔缓慢，一旦发现早搏应立即后撤，避免持续刺激心脏。
导管置入后推进困难或回抽不畅怎么办？
这有几种可能。一种情况是导管进入小属支并贴壁，或者尖端顶住瓣膜或其他。这时可适当回撤再推进看看情况。如果还不行，可在导管静脉腔放入导丝，一般导丝放到导管头端部位就可能顶住了，这时候将导管和导丝一起回撤一段距离，再推进导丝，如果导丝能顺利推进到安全距离后再将导管跟着推进，如此有望成功。
另一种可能是血管狭窄，这个时候还是需要在DSA监视下解决比较安全。
还有则是置管太深，导管末端到达胰腺或肝脏的水平。这些部位的下腔静脉受实质脏器压迫，有时比较瘪平，容易吸壁。
置管，如果可以在超声引导下或者DSA监视下进行，应当能避免很多问题。尤其是对于那些高风险的患者，比如凝血功能极差或者没有二次穿刺机会的，这也是未来发展的方向。
超声引导下置管时，超声应当由置管者同时操作为宜，术者之前应当接受一定的超声影像学培训。穿刺针在超声下并不一定能看见，尤其是脂肪组织中，很多时候是根据组织的移动判断针的行进。当然现在一些好的超声仪有穿刺针增强技术，可以更清楚的显示针体。然而不管怎样，超声引导下穿刺最重要的诀窍是，血管前壁受压是针尖即将进入血管腔的征兆，根据这一点来微调进针方向比较可靠。
最后，撇开技术，回过头来，最重要的和最困难的是什么？
在笔者看来，最重要的是时刻牢记安全，每一位患者的安全。所以在操作之前，多了解患者的情况，充分预计风险，然后计划合适的置管途径和方法是必要的。
而最困难的是，做的过程中如何控制自己焦虑、恐惧、烦躁甚至挫败等等不良情绪，不要吝啬停下思考的时间和必要的确认。
相信你们，我们都会做的越来越好。
再次申明，一家之言，非常欢迎各位同道拍砖指正。
邵逸夫医院肾脏内科
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240例血液透析患者中心静脉置管的并发症及其处理
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【摘　要】
血液净化技术的进步及人重组红细胞生成素的应用，使维持性透析患者的贫血状况较前有较大的改善。但透析失血仍旧是加重透析患者贫血的重要原因，因此如何减少透析管路中（特别是透析器中）残血量，是透析工作者探索的重要目标。笔者对在本院接受长期透析治疗的40例患者尝试采取了一种新的透析回血方法，取得了良好的效果，现报道如下。
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|一种血液透析回血方法的探讨|共2页
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　单位：辽宁中医学院附属医院; 辽宁沈阳110032
作者：谭光胜; 邢振峰
　单位：山东省栖霞市中医院; 山东栖霞265300
作者：孙月霞
　单位：新疆阿克苏农一师医院; 新疆阿克苏843000
作者：魏本俊; 辛克清; 单向兰; 马振亮
　单位：山东省青岛市第三人民医院; 山东青岛266041
作者：范晓明
　单位：浙江省嵊州市人民医院; 浙江嵊州312400
作者：张献华
　单位：江苏省海门市中医院; 江苏海门226100
作者：楼伟菊; 王凌
　单位：浙江省诸暨市第三人民医院; 浙江诸暨311825
作者：严培军; 王荣泉; 俞南松
　单位：浙江省绍兴市人民医院; 浙江绍兴312000
作者：蒋春英; 江卫仙; 孙继红
　单位：浙江省杭州市红十字会医院; 浙江杭州310003
作者：吴爱芬; 冯丽君; 周彩华
　单位：浙江省杭州市萧山区第一人民医院; 浙江杭州311200
作者：宋清兰
　单位：河南省卫辉市人民医院; 河南卫辉453100
作者：吴延德; 李海
　单位：山东省鄄城县中医院; 山东鄄城274600
作者：俞菊红
　单位：浙江省诸暨市中医医院; 浙江诸暨311800
作者：贺瑞清; 黄五臣
　单位：内蒙古鄂尔多斯市中医院; 内蒙古鄂尔多斯017000; 内蒙古鄂尔多斯市防疫站门诊部; 内蒙古鄂尔多斯017000
作者：龚巧丽
　单位：浙江省绍兴第二医院; 浙江绍兴312000
现代中西医结合麻醉
作者：陈千煌; 朱素珍
　单位：浙江省温州市中西医结合医院; 浙江温州325000
作者：叶雪花; 金筱筱
　单位：浙江省临海市第二人民医院; 浙江临海317016; 浙江省台州医院; 浙江临海317000
作者：郑海琳; 林宪法; 许建军
　单位：浙江省温岭市第一人民医院; 浙江温岭317500
现代中西医结合误诊分析
作者：朱林峰
　单位：河南省洛阳市第一人民医院; 河南洛阳471002
作者：余戈平; 余金木
　单位：浙江省桐庐县第一人民医院; 浙江桐庐311500; 浙江省桐庐县横村镇卫生院; 浙江桐庐311500
作者：彭国安
　单位：江西省余干县人民医院; 江西余干335100
作者：徐芬娟
　单位：浙江省桐乡市第一人民医院; 浙江桐乡314500
现代中西医结合病例报告
作者：邹喜明
　单位：湖北省巴东县清太坪镇卫生院; 湖北巴东444327
作者：姜以贵
　单位：四川省汉源县中医院; 四川汉源625302
作者：周庆伟; 吴玉吉
　单位：辽宁省普兰店市中心医院; 辽宁普兰店116200; 辽宁省普兰店市第六医院; 辽宁普兰店116200
现代中西医结合临床护理
作者：刘旻
　单位：浙江省湖州市第一人民医院; 浙江湖州313000
作者：吕碧容; 李明英
　单位：四川省内江市第三人民医院; 四川内江641000
作者：凌文娟; 王银铃
　单位：浙江省杭州市第二人民医院; 浙江杭州310015
作者：张玲
　单位：湖南省常德市第一人民医院; 湖南常德415003
作者：颜日丽; 熊菊芽
　单位：浙江省松阳县中医院; 浙江松阳323400
作者：叶崎; 邬菊英
　单位：浙江省杭州市第六人民医院; 浙江杭州310014
作者：方玉平; 邹春华; 王海燕
　单位：山东省青岛市第八人民医院; 山东青岛266100
作者：李淑华; 章肖平; 王丽青
　单位：浙江省金华市第二医院; 浙江金华321016
作者：姚金兰
　单位：湖州师范学院医学院; 浙江湖州313000
作者：项建霞; 黄彩亚; 吕岳娟
　单位：浙江省杭州市萧山区第一人民医院; 浙江杭州311201
作者：叶小玲; 叶翠玲; 刘惠芬
　单位：广东省惠州市人民医院; 广东惠州516002
作者：余丽辉
　单位：浙江省台州医院; 浙江临海317000
作者：郑阿桂
　单位：福建省漳平市医院; 福建漳平364400
作者：武梅
　单位：浙江省丽水市中心医院; 浙江丽水323000
作者：应莲琴; 张美娴; 包晓英
　单位：浙江省台州医院; 浙江临海317000
作者：朱小英; 朱建和
　单位：浙江省遂昌县人民医院; 浙江遂昌323300
作者：周小飞
　单位：浙江省宁波市保黎医院; 浙江宁波315031
现代中西医结合病例报告
作者：甘敏
　单位：南方医科大学附属珠江医院; 广东广州510280
现代中西医结合综述
作者：刘海鹰
　单位：山东省淄博市机关医院; 山东淄博255001
作者：沈金花
　单位：绍兴文理学院医学院附属医院; 浙江绍兴312000
作者：朱晓光
　单位：南方医科大学中医药学院; 广东广州510515
现代中西医结合医院管理
作者：吴一军; 李小红
　单位：浙江省丽水市妇幼保健院; 浙江丽水323000
作者：罗玉琴
　单位：浙江省黄岩中医院; 浙江台州318020
作者：钟敬波; 李国花
　单位：海南省人民医院海口门诊; 海南海口570102
作者：俞海燕; 叶卫江
　单位：浙江省杭州市第六人民医院; 浙江杭州310014
现代中西医结合经验交流
作者：楼滟; 王晓宇
　单位：杭钢医院; 浙江杭州310022
现代中西医结合健康教育
作者：王爱女
　单位：浙江省金华市第二中医院; 浙江金华321031
作者：丘芳
　单位：福建省上杭县医院; 福建上杭364200
作者：周超平; 刘巧芬; 施新珠; 王苏英; 吴素珍
　单位：浙江省丽水市中心医院; 浙江丽水323000
作者：周敏; 牛凤
　单位：山东省新泰市大东庄卫生院; 山东新泰271223; 山东省新泰市中医院; 山东新泰271200
现代中西医结合杂志分期列表
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主管单位：河北省科学技术协会
主办单位：河北中西医结合学会河北分会;中华中医药学会
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创刊时间：1992
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