特殊的乙肝人群 治疗要区别对待
　　□记者&梁琨瑜　　我国是乙肝大国，对于乙肝患者，我国的《慢性乙型肝炎防治指南》认为抗病毒治疗是关键。传染病专家认为，对于普通慢性乙型肝炎患者，只要有适应证且条件允许，就要进行抗病毒治疗。但是除了大多数普通乙肝患者外，有几类特殊的乙肝患者人群，需要综合考虑多方面因素，特殊情况，特别对待。　　　　儿童　　　　小雨是一个天真活泼的孩子，刚刚过了10岁生日，可是她的爸爸妈妈却愁眉不展，孩子马上要上六年级了，学习任务很重，可是小雨偏偏在这个时候检查出了乙肝大三阳，而且肝功能的转氨酶不正常。　　几经周折，小雨爸妈带着她来到河南省人民医院感染科的肝炎门诊，尚佳教授详细看了化验单后说：“大多数感染乙型肝炎病毒的儿童处于免疫耐受期，这个时候乙肝病毒和免疫系统暂时还能‘和平共处’，所以不需要特殊治疗。即使治疗，效果也不会很理想。如果孩子出现了肝功能异常，确实需要抗病毒治疗的话，由于干扰素类的副作用相对较大，会影响孩子学习，应该在医生指导下服用口服核苷类似物。”　　　　育龄期女性　　　　一天，肝炎门诊来了这样一个人，面部和眼睛都是黄色的，挺着大肚子。出于职业敏感，尚佳教授马上让这个孕妇做了肝功能、乙肝五项定量和HBV&DNA检测，又做了肝胆胰脾以及胎儿B超，结果很快出来了，胎儿很健康，只是该孕妇的肝功能中谷丙转氨酶756U/L（正常值40U/L），总胆红素高达240μmol/L（正常值17μmol/L），HBV&DNA（乙肝病毒的脱氧核糖核酸）是10的6次方（正常值小于10的3次方）。尚佳教授马上安排该孕妇住院，给予拉米夫定片抗病毒治疗。3周后，该孕妇的转氨酶和总胆红素均控制在正常范围，胎儿未受到影响，出生后的宝宝很健康，而且和健康孕妇生产的孩子无差别。　　尚佳认为，育龄期女性乙肝患者可以按照自身的病情和家庭计划，经过与医生协商后决定是否怀孕和接受治疗。如果肝功能正常，可以先受孕，而不用进行抗病毒治疗。如果怀孕中间发现转氨酶或胆红素升高，而这个孩子又是一个“珍贵儿”，可以在医生指导下并签署同意书以后，给孕妇使用上市时间比较久、对于妊娠期比较安全的药物。　　　　肝硬化患者　　　　尚佳说，当肝炎进展至肝硬化，最迫切的任务就是要抗病毒，而肝硬化一般分为代偿期和失代偿期，阶段不同，用药也不同。对于代偿期的肝硬化患者，抗病毒治疗过程中，首要关注的是安全性，任何一种核苷类似物都适用。试验证明，在拉米夫定3年持续治疗期间，减少了50%肝癌、肝硬化的发生。而失代偿期肝硬化的患者，会出现腹水、黄疸等情况，通过抗病毒治疗，可以保护好残余的肝细胞，为患者下一步的治疗做好准备。由于这部分患者存在着肝脏功能衰竭的风险，所以禁止使用干扰素。　　　　肝移植患者　　　　肝移植手术的日益成熟为很多肝病患者带来第二次生命，但在我国有80%以上需要肝移植的患者是乙肝患者，这类患者如果不能有效控制乙肝病情，即使移植了新的肝脏，血液循环中的乙肝病毒还会在新肝脏中迅速适应环境后进行高速复制，使得移植后的新肝脏很快就会受到侵害。　　因此，对于终末期的患者，推荐肝移植前用核苷类似物进行预防性治疗，使患者的HBV&DNA水平下降甚至转阴。《慢性乙型肝炎防治指南》指出，在移植手术前1至3个月，应该开始服用拉米夫定。移植后，使用乙肝免疫球蛋白联合拉米夫定或拉米夫定联合阿德福韦，能提高移植者的生存率。
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你可能喜欢治疗慢性乙肝的首选药
发布时间： 07:19:41328人关注
2005年末，中华医学会推出的《慢性乙型肝炎防治指南》明确指出，治疗慢性乙肝的核心问题是抗病毒，而目前疗效肯定的抗病毒药物有两大类———干扰素和核苷类似物。卫生部肝炎防治专家咨询委员会委员、药监局临床药物研究基地主任、北京地坛医院徐道振教授指出，这两类处方药各有特点，为临床用药增添了更多选择。治慢性乙肝首选抗病毒徐教授说，在乙肝的病情进展上，病毒的活动是主要矛盾，它是导致肝功损害、肝硬化等很多后果的原因。因此，治疗的关键就是抗病毒。只要DNA阳性，转氨酶异常，肝脏有炎症，就应该首选抗病毒治疗。并且，衡量抗病毒治疗的有效性主要看DNA和HBeAg是否转阴。干扰素疗效稳定干扰素用于抗病毒治疗已经有15年的历史。徐教授告诉记者，根据多年临床观察，使用干扰素半年到一年后，HBeAg转阴率为30%—40%，去年在国内上市的长效干扰素派罗欣的抗病毒作用更好。其优点是既有抗病毒作用，又有免疫调节作用，且免疫调节作用可以延续；如果HBeAg转阴，疗效保持稳定；再次，对于使用普通干扰素后复发的患者，再换一种干扰素或核苷类药物，仍能取得较好的疗效。据了解，干扰素对于女性、病程短、非母婴传播、肝纤维化程度轻且不合并其他肝炎病毒感染的患者效果更好。但干扰素副作用较大。用药一周内，几乎所有患者都会出现流感样表现，如发烧、畏寒、头痛、出汗、恶心、呕吐等。另外，病人的白细胞、血小板有一过性降低，需要在用药中密切监测血象变化。病人的反应个体差异很大，有的病人可能出现甲亢和精神症状。徐教授说，干扰素的不良反应可在停药后逆转，但作为医生，使用干扰素前一定要给病人讲明利弊。另外，干扰素需要皮下注射给药，普通干扰素为每周3次或隔日1次，长效干扰素则为每周注射1次，方便性已经大大提高了。核苷类使用范围广核苷类似物是近年的新药，包括拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦三种。徐教授介绍，其优点是口服用药，很方便；另外适用范围非常广，除了用于慢性肝炎，还可以用于重型肝炎和活动型肝硬化病人，而这两类患者是不能使用干扰素的。一般来说，使用核苷类药物抗病毒需要长期用药。徐教授特别指出，由于拉米夫定能在短时间内降低乙肝病毒活动性，所以对肝移植的成功实施意义重大。慢性乙肝肝移植病人，术前、术后都使用拉米夫定，可以明显降低移植后乙肝病毒再感染率。临床研究显示，口服拉米夫定1年后的HBeAg转阴率为16%。但是，随着使用时间的延长，患者发生病毒耐药变异的比例逐渐升高，第一年为14%，第四年则为66%。并且，部分患者在停药后会出现病情反复。徐教授说，对拉米夫定耐药的患者可以选择阿德福韦酯和恩替卡韦，且后两种药物产生耐药性的可能较小。用药中监测很重要徐教授强调，由于每个病人情况不同，临床医生在制定治疗方案时，都会慎重权衡，进行个体化选择，不存在哪个药好，哪个药不好的问题。使用干扰素抗病毒，要严格掌握适应症，严重肝硬化、癫痫、有精神病史、白细胞和血小板低、自身免疫性疾病等患者不能用。用药中要密切监测血象、转氨酶、病毒学指标以及血糖、甲状腺功能等，避免出现严重的副作用。使用核苷类药物过程中，也要注意监测转氨酶等肝功能和病毒学指标。
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