宫颈原位癌子宫全切手术后，病理报告CLN一级，切缘未见病变，未发现任何癌细胞，这算治愈了吗？还会复_百度宝宝知道宮頸浸潤癌　日修訂版
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1 概述浸潤性宮頸癌往往在婦科檢查中被發現并通過病理活檢組織學檢查證實。部分宮頸癌無癥狀和肉眼異常所見，稱為臨床前浸潤性宮頸癌。在發展中國家有90%～95%的宮頸浸潤癌為鱗癌，2%～8%是腺癌。
子宮位于骨盆的中央，外形像一個前后略扁、倒置、梨形的有腔器官。分子宮體和子宮頸兩部分。子宮頸位于子宮的最下面，約占整個子宮的1/3，長2.5～3cm，分陰道上段和陰道段，即宮頸管和宮頸陰道部。陰道內的宮頸部分通過窺具檢查可以暴露，中間為宮頸外口，其內腔呈梭形。頸管黏膜為高柱狀上皮細胞，陰道內的子宮頸表面為復層扁平上皮細胞，鱗、柱狀上皮細胞交界處是腫瘤的易發部位。
發生在這個部位的上皮性惡性腫瘤稱為子宮頸癌（圖1）。
不規則陰道出血、陰道分泌物增多是宮頸癌患者的主要臨床癥狀，尤其是絕經后陰道出血更應引起注意。疼痛是晚期宮頸癌的癥狀。
宮頸浸潤癌主要依靠手術及放射治療，化療為輔助治療的常用方法。2 疾病名稱宮頸浸潤癌3 英文名稱invasive carcinoma of cervix uteri4 別名invasive carcinoma of cervix；子宮頸浸潤性癌變5 分類腫瘤科 & 腹部腫瘤 & 女性生殖系腫瘤 & 子宮頸腫瘤6 ICD號C537 流行病學宮頸浸潤癌的發病年齡跨度較大，20～90歲之間均有發病。FIGO 1995年報道，22428例浸潤性宮頸癌的年齡分布：40歲以下占26%，40～60歲占40%，60歲以上占34%，20～50歲發病增長較快，其后發病幅度下降，患病的高峰年齡在50歲左右，近10年來30～40歲左右的婦女患病率有明顯增加，不同地區間的發病率因年齡變化存在一定差異。8 宮頸浸潤癌的病因有關宮頸癌的流行因素國內外已進行了大量研究，如婚產因素、宮頸糜爛、包皮垢等。近年來則集中于性行為、性傳播疾病以及病毒病因的研究。其病因包括：8.1 性行為初次性交年齡過早、多個性伴侶及男性伴侶的性行為，都被認為和宮頸癌的發生相關。認為這與青春期宮頸處于扁平上皮化生時期，對致癌物較為敏感有關。
50多年前人們就發現在修女中宮頸癌極罕見。繼之許多研究指出婚產情況及性混亂，如初次性交過早、多個性伴侶和宮頸癌密切相關。20世紀70年代有報道宮頸癌的死亡率和淋病的發病率之間有關，因而認為宮頸癌大多是由性傳播疾病感染所引起的。在這些性因素中和宮頸癌關系最恒定的是性伴侶數（表1），表中列舉的是病例對照研究結果。研究結果指出宮頸癌婦女較對照組婦女有更多的性伴侶，且患病的危險性直接與性伴侶數成正比。有≥10個性伴侶者較≤1個性伴侶者的相對危險性高3倍以上。事實說明多個性伴侶與CIN及宮頸癌均有明顯的相關性，但與前者的相關性更明顯。Slattery曾在一項研究中推算，性伴侶數≥10個者在宮頸癌新病例中占36%。當性伴侶數≥6個且初次性交年齡在15歲以前時，則患宮頸癌的危險性上升5～10倍以上。
流行病學研究還發現初次性交年齡為16歲者，其相對危險性為20歲以上的兩倍（表2）。有學者指出初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上者的患病率高13.3倍。Biswas（1997）報道初次性交年齡在12歲以下和≥18歲者相比，OR值為3.5，且與宮頸癌的關系不依賴其他因素而獨立存在。
性關系的特征可能也影響宮頸癌的危險性。一些學者對不同年齡階段的性伴侶數也進行了分析。Brinton（1987）及Herrero（1990）未發現20歲前的性伴侶數比終生性伴侶具有更多的意義，但Peter（1986）發現終生性伴侶的作用可全部歸于20歲前多個性伴侶的作用，他還發現月經初潮及初次性交間隔時間短可提高危險性，較初次性交過早的單獨作用還強，但后人未能證實。穩定的性伴侶（時間≥3個月），較不穩定的性伴侶對宮頸癌危險的相關性更大（Brinton，1987；Herrero，1990）。這個現象提示，可能需要更長期地、重復地接觸攜帶性傳播疾病的性伴侶，其危險性才增加。Herrero（1990）發現進行肛門性交者患宮頸癌的危險性亦增加，此種相關性是真實的還是僅僅反映了雙方性行為的其他方面，還是與性衛生有關還不清楚。8.2 人乳頭瘤病毒感感染人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宮頸癌的主要危險因素。流行病學調查及臨床資料分析顯示，在目前發現的80余種HPV型別中約有30余型與性生殖道病變有關。
根據HPV致病力的大小及不同CIN和宮頸癌組織中HPV感染的分布情況，HPV分為高危型和低危型兩大類。低危型多導致低度宮頸上皮內瘤變（CIN I）及扁平疣類病變，主要有HPV 6，11，30，39，42，43及44。高危型主要導致CINⅡ～Ⅲ及宮頸癌的發生，主要有HPV 16，18，31，33，35，45，、52，56等。表3中所示與正常宮頸及CIN相比，宮頸浸潤癌中HPV 16及18型的陽性率最高，CIN次之。而HPV 6/11型則多見于CIN中。HPV 16、18型在CINⅡ、Ⅲ級中較常見，而HPV 6，11型則在CIN Ⅰ級中多見。HPV各亞型在宮頸浸潤癌中的分布如表4，以16型最多見，其次為18型，45，31，33型占2%～5%。另有研究指出，宮頸腺癌中以HPV 18型最常見，而與鱗癌關系最大的是HPV 16型。
生殖道HPV感染主要通過性傳播，在性行為活躍的年輕女性中最常見，感染高峰年齡范圍為18～30歲。作為一種常見的性傳播疾病，HPV感染多為短暫性。大多數研究報道宮頸HPV感染的自然清除時間在7～12個月左右，只有少部分為持續感染。許多研究顯示，持續性高危型HPV感染是發生宮頸病變的必要條件。有報道稱，高危型HPV的持續性感染者患CIN Ⅲ的風險增加100～300倍，而高危型HPV陰性者在隨后的2年內發生HGSIL（包括CINⅡ和CINⅢ）的可能性很小，隨診中細胞學結果也由輕度或交界性異常轉歸為正常。
Dalstein等（2003）報道了一項對781名宮頸細胞學為正常/ASCUS/LSIL的婦女的前瞻性研究。作者對這781名婦女應用第二代雜交捕獲法（HCⅡ）進行了高危型HPV （HR-IPV）檢測，然后每6個月隨訪1次，平均隨訪22個月。結果顯示高危型HPV陽性患者平均感染時間為7.5個月（3～42個月），大于50%的感染者在7.5個月內清除。與高危型HPV陰性者相比，HPV短暫感染和持續感染者發生宮頸細胞學ASCUS和SlL的可能性大，其相對危險度（RR）分別為2.38和9.13，所有進展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持續感染者。同時作者發現，與高危型HPV陰性者相比，高危型HPV低度到中度病毒負荷者和高度病毒負荷者更易發生宮頸細胞學異常，其相對危險度（RR）分別為1.65和8.66。
Schlecht等（2001）年報道了一項前瞻性HPV持續性感染的研究結果。該研究自年對1611名婦女進行了HPV和宮頸細胞學檢查，第1年每4個月1次，隨后每年2次，將初始連續兩次HPV-DNA陽性定義為持續感染。結果顯示與HPV陰性的患者相比，HPV16或18型持續感染患者發生SIL的相對危險度為8.68（95% CI，5.9～17.6）；和高危型HPV陰性者相比，任何高危型HPV持續感染發生SIL的相對危險度為10.17，而發生HSIL的相對危險度為11.6。
近30年生殖道HPV感染的發病率明顯升高，在年間美國Rockester地區HPV感染的發病率上升了8倍，1978年為106/10萬（Chuang，1984）。年間在美國因濕疣而就診者上升了4.5倍。
我國6省市不同地區的調查結果發現，用核酸雜交法檢測宮頸癌組織中HPV 16型DNA的陽性率為36%～64%。高發區山西省為64%，低發區四川省為36%。兩地間HPV 16的檢出率有明顯差異（章文華，1987）。司靜懿等（1992）對宮頸癌高發區新疆、華北，中發區湖北、黑龍江，低發區貴州的調查結果顯示，宮頸癌中HPV 16型陽性率平均為60.4%，且各地宮頸癌中HPV16陽性率差異明顯，并與各地宮頸癌的死亡率水平一致。如新疆高達77%（死亡率為15.78/10萬），而貴州則為45%（死亡率為4.92/10萬）。進一步分析發現新疆農村宮頸癌HPV 16陽性率為88%，明顯高于城市（66%）。
在幾組病例-對照研究中，均顯示HPV感染和CIN及宮頸癌的發生密切相關。在拉丁美洲四個國家進行的一組大的病例-對照研究，包括759例宮頸浸潤癌及1467例對照，用FISH法對HPV 6/11、16/18進行檢測，結果說明HPV 16/18和宮頸癌間有明顯的相關性。當HPV 6/11及HPV 16/18均呈陽性時其相對危險性最高，另外還觀察到性行為及HPV感染的作用均不依賴其他因素而獨立存在（Reeves，1989）。
美國的兩組病例-對照研究（Manos，1991；Morrison，1991）也都說明，HPV感染與CINⅠ～Ⅲ級均有很強的相關性。當多種型別的HPV感染同時存在時則危險性更高，在調整了HPV感染因素后，兩組中的初次性交過早、多個性伴侶、口服避孕藥及吸煙等因素的相關性消失或明顯下降。Eileen 2003年綜述文獻認為，生殖道HPV感染中存在不同類型的HPV多重感染，多重感染率可以達39%，并且多重感染與病變的嚴重程度相關。在大約11.8%的細胞學為正常或意義不明的不典型鱗狀細胞（ASCUS）的女性和35.4%輕到中度不典型增生的女性中，可以見到多重感染，并且其中至少有1種為高危型HPV。
Schellekens等在74例宮頸癌樣本中檢測12種HPV-DNA，HPV感染率為96%，14.1%為2～3種HPV感染，其中至少有1種為高危型HPV，同時發現多重感染在腺鱗癌中較在鱗癌和腺癌中明顯多見（P＝0.014）。
Morrison（1991）還指出根據雜交信號的強度推測病毒負荷增加時危險性也增加，二者間呈具統計學意義的劑量效應關系。Munonz等（1992）近年在哥倫比亞及西班牙的病例-對照研究中用三種不同的雜交法檢測HPV-DNA，在兩國中均顯示HPV與宮頸癌間有很強的相關性，并觀察到病毒負荷增加時宮頸癌的危險性亦上升。Josefssonzai等2000年報道了對478例宮頸原位癌和608例正常對照應用PCR技術進行HPV 16病毒負荷測定的結果。他們根據病毒負荷由低到高將患者分為五組，與HPV 16陰性者相比，發生宮頸原位癌的OR值從病毒負荷低水平組到高水平組逐漸上升，分別為2.0，4.4，8.1，18.7，68.8。Ho等在1999年對100名女性進行隨訪，前3個月每6周隨訪1次，之后每3個月隨訪1次，共15個月，將連續兩次HPV陽性定義為持續感染。HPV持續性感染與SIL的持續存在相關，其OR值為3.91（95%CI，1.58～9.65），而持續性高病毒負荷的OR為4.97（95%CI，1.45～17.02）。在調整了HPV因素后，口服避孕藥、初次性交過早及教育水平低下仍與宮頸癌密切相關。
隊列研究是確定HPV和宮頸癌自然關系的理想方法。Campion（1986）對100例CIN婦女長期觀察2年，每間隔8個月用FISH法檢測HPV-DNA，結果HPV 16/18陽性者56%發展為CIN Ⅲ，而HPV 6陽性者僅為20%。Schneider（1987）也有相似的報告，有趣的是3例宮頸CINⅠ～Ⅱ伴HPV 16/18感染者，在其性伴侶去除了伴有HPV 16型感染之后，她們的病變也消失了。芬蘭對530例宮頸HPV陽性婦女平均隨訪60個月，以細胞異型性HPV型別作為病情惡化的觀察指標，其結果說明HPV16型較其他型別更易誘導CIN的惡化（HPV 16型有45%惡化，HPV 18型為27%，HPV 6/11各為0及13%）（Syranen，1990）。Murthy（1990）的研究結果指出63例由CIN進展為CIS的婦女，在診斷為CIS的活檢標本中HPV 16/18陽性率為68.3%，而在44例無進展的CIN婦女中，在隨訪結束時HPV 16/18陽性率為27.3%，OR為5.9，具有統計學意義。
中國醫學科學院腫瘤研究所腫瘤醫院在宮頸癌高發區山西省襄垣縣的調查研究顯示，生殖道感染高危型HPV是當地婦女宮頸癌和宮頸上皮內瘤變的主要危險因素。通過對年齡為35～45歲1997例已婚婦女的調查研究，其中宮頸癌12例，CIN Ⅲ 31例，CINⅡ43例，CINⅠ127例。宮頸浸潤癌和CIN Ⅲ HPV的感染率均為100%（12/12，31/31），CINⅡ為95.3%（41/43），CINⅠ為61.4%（78/127），正常人群為14.2%（253/1784）。Bosch和Manos等通過收集來自22個國家的1008份宮頸癌活檢標本進行PCR檢測，發現93%的腫瘤中可以檢測到HPV-DNA，而且各國之間無顯著差異（Bosch FX，1995）。新近Manos等（Walboomers JM，1999）又重新分析了該研究中HPV陰性的病例，結合先前的數據，排除樣本量不足的因素，發現在世界范圍內宮頸癌的HPV檢出率達99.7%。
綜上所述，HPV與宮頸癌的病因關系可概括如下：①上述幾組研究說明二者的相關性是強的，且為一致的；②其相關性主要表現在與少數特殊型別的病毒，即高危型病毒。8.3 月經及分娩因素有關初潮年齡、絕經年齡及衛生因素與宮頸癌的關系很少報道，Zhang等（1989）指出在中國農村（靖安縣）衛生不良（不洗外陰等）以及月經經期延長的婦女，宮頸癌的危險明顯升高；另一組調查亦發現經期、產褥期衛生不良，在病例組及對照組間的RR為2.27（廖彩森，1986），有顯著的統計學意義。此外，越來越多的事實說明多產和宮頸癌密切相關。我國許多省市報道分娩1～3次患病率最低（110.38/10萬），4～6次漸高（192.36/10萬），7次以上明顯增高（377.52/10萬）（楊大望，1985）。Brinton（1989）在拉丁美洲的調查，在調整了社會經濟因素及性因素后發現，在宮頸浸潤癌中分娩≥12胎的比分娩0～1胎者的危險性高4倍。Wang（1996）報道，我國臺灣地區年資料顯示，陰道分娩≥4次者較≤1者的患病危險性增加2倍。此相關性可能為分娩對宮頸的創傷及妊娠時內分泌及營養的作用。此外還發現妊娠婦女HPV的檢出率很高，很可能是妊娠期免疫功能低下促使病毒的活性增高所致。8.4 男性性行為及有關因素一些研究說明男性性行為與宮頸癌關系密切。一些學者對比了宮頸癌及健康婦女配偶的性行為及其他行為方面的特點，以研究男性在宮頸癌發病中的作用。所有這些研究均得出了一致的結論：即宮頸癌配偶的性伴侶數遠較對照組配偶的性伴侶數為多。研究還指出宮頸癌患者的配偶大多有各種性病史，包括生殖器疣、淋病、生殖器皰疹，而配偶經常用避孕套的婦女則宮頸癌危險性低。對靖安縣415例宮頸癌的隊列研究結果表明，隨著初次性交年齡的提前、本人及丈夫婚外性伴侶的增加，宮頸癌的相對危險性亦上升，丈夫有兩個婚外性伴侶者，其妻子宮頸癌的相對危險性上升5倍，306對配對調查（廖彩森，1986）也說明本人及配偶性混亂不論在配對調查中或高、低發區正常人群的對比調查中，病例組均高于對照組，高發區高于低發區。
一些學者又進一步研究了宮頸癌的危險度和配偶性行為類型的關系。在歐洲、泰國及我國臺灣地區的一些研究者發現，宮頸癌的高度危險性和其配偶嫖娼的次數有關（Buckley，1981；Kjaer，1991；Wang，1996）。Reeves及Quiroz（1987）報道，在拉丁美洲男性配偶嫖娼可以影響性病的流行，因此在高發區更重要的是調查上述性行為的情況，最具說服力的證據是一夫一妻制的婦女患宮頸癌的危險性和她丈夫的性伴侶數直接相關（Buckley，1981）。Skegg（1982）認為傳統上婚前保持貞操的婦女（印尼穆斯林）宮頸癌的發病率很高，這是因為其丈夫嫖娼而將致癌因子傳給了這些婦女所致。男性生殖器HPV感染與其配偶患宮頸癌的危險亦密切相關。Barrasso等（1987）用陰道鏡檢查了294例患宮頸扁平濕疣及186例宮頸上皮內瘤變患者的男性伴侶480例，其中64%的男性生殖器有尖銳濕疣及丘疹。宮頸上皮內瘤變患者的性伴侶中32.8%（61例）亦同時有陰莖上皮內瘤變，而扁平疣患者的性伴侶中則僅有1.4%（4例）。60例陰莖丘疹患者中60%（36例）檢測出HPV-DNA序列，幾乎全部陰莖上皮內瘤變中均發現HPV 16及33型，而HPV6，11及42型則只存在于濕疣中。上述事實亦支持宮頸癌及其癌前病變和其男性性伴HPV感染相關的看法。
男性陰莖癌對其配偶患宮頸癌的影響亦有不少報道。在中國20世紀70年代死亡回顧調查中發現，兩種癌癥在地理分布上的一致性在統計學上具有非常顯著的意義（P＜0.01，李冰，1987）。Creham（1979）及Smith（1980）報道陰莖癌患者的妻子較其他婦女患宮頸癌的危險性高3～6倍，其次前妻患宮頸癌的男性，其現在妻子患宮頸癌的危險性較對照組婦女高2倍。
男性包皮環切術與宮頸癌的關系尚無明確結論，有的學者統計，包皮環切者的妻子患宮頸癌的相對危險性極低（RR 0.3）。8.5 吸煙吸煙可能是宮頸癌的發病因素之一。不同的流行病學調查均顯示，吸煙者中浸潤前癌及浸潤癌的危險性均增加。在控制了其他各種因素后，發現吸煙的影響仍然存在。大多數研究中吸煙者宮頸癌的危險性增加2倍，高危患者多為長期大量吸煙者，并提示有可能產生晚期效應。認為吸煙的效應只表現在鱗癌患者，而與腺癌或腺鱗癌無關。在對吸煙者宮頸黏液的檢測中發現，吸煙引起的尼古丁及可鐵寧（cotinine）含量很高。有研究表明吸煙年限、每天吸煙量及初始吸煙年齡均與宮頸癌相關。雖然應考慮到吸煙對機體免疫的抑制作用，但也應考慮到其生物作用，尤其是吸煙加強了感染因素包括HPV的效應，ZurHausen（1982）認為吸煙對HPV的促癌作用需進一步研究。8.6 避孕方法口服避孕藥和宮頸癌危險度的關系受多種因素的影響，尤其是性行為的影響。大多數研究在考慮到有關因素作用后，證明其危險性仍然增加。口服避孕藥≥8年者，危險性增加2倍。一些研究指出口服避孕藥者發生腺癌的危險性較高，這與描述性調查中顯示在年輕婦女中腺癌發病率增加是一致的。應用屏障避孕法（子宮帽、避孕套）者宮頸癌的危險性很低，推測很可能是由于減少了接觸感染的機會，子宮帽的保護作用可能部分是由于同時應用了具有抗病毒作用的精子殺滅劑。8.7 皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）及其他HSV-Ⅱ是最早被認為在宮頸癌病因中起重要作用的一種病毒。國內一些單位采用多種方法進行了HSV-Ⅱ與宮頸癌的血清流行病學調查，發現宮頸癌患者中HSV-Ⅱ抗體陽性率高達80%以上，而對照組則僅為14.14%～57.14%，其抗原陽性率也遠較正常對照及慢性宮頸炎者為高。應用核酸原位雜交及HSV-ⅡDNA探針檢測，亦發現宮頸癌組織中HSV-ⅡDNA相關序列遠較正常宮頸組織為高。此外，湖北、湖南、江西、北京等地均從宮頸癌患者宮頸刮取物中分離出HSV-Ⅱ病毒顆粒，經鑒定大多為HSV-Ⅱ型。有學者將分離的病毒株進行細胞轉化及小鼠誘發宮頸癌的研究，均獲陽性結果。以PAP法進行城市及山區（高發區）人群及宮頸癌患者宮頸脫落細胞HSV-Ⅱ抗原及血清學檢測，證明山區HSV-Ⅱ感染率高，且山區宮頸癌及癌前病變的HSV-Ⅱ抗原陽性率較當地正常人高，說明宮頸癌在HSV-Ⅱ流行地區的發病率高。進一步研究發現HSV-Ⅱ的抗體滴度在高發區明顯高于城市，同時男性血清HSV-Ⅱ抗體滴度的幾何均值兩地亦有明顯差異。有研究發現，血清HSV-Ⅱ抗體水平和宮頸癌的死亡率明顯相關。
國外一些研究也觀察到HSV-Ⅱ抗體陽性的婦女中，CIN、CIS及浸潤癌均較正常婦女為高，且HSV-Ⅱ與宮頸浸潤癌的相關性較CIN為強。美國的兩組研究（Graham，1982；Thomas，1978）在調整了其他混雜因素影響后，仍然顯示出HSV-Ⅱ抗體陽性者患CIS及浸潤癌的危險性均增高。另一項對2.3萬婦女的病例-對照研究顯示，在HSV-Ⅱ抗體陽性的婦女中宮頸癌的危險性上升2倍（Choi，1977），但Vonka（1984）及Adam（1985）的兩組相似的研究則未能證明其相關性。Armstrong（1986）觀察到HSV-Ⅱ感染與性傳播疾病門診的年輕婦女的CIN呈短暫正相關，但用細胞學方法檢查則未證實其相關性，在丹麥及格陵蘭婦女中，隨機取樣的調研結果顯示格陵蘭（宮頸癌發病率較丹麥高6倍）婦女中HSV-Ⅱ抗體的陽性率較丹麥高。
綜上所述，雖然HSV-Ⅱ與宮頸癌的病因聯系不能肯定，但亦不能排除，尤其是可能與HPV之間的相互作用。Hildesheim等（1991年）發現HSV-Ⅱ與HPV有協同作用。與此兩種病毒均陰性者比較，HSV-Ⅱ陽性者的RR為1.2，HPV 16/18陽性者的RR為4.3，而當HSV-Ⅱ及HPV 16/18均陽性時則RR為8.8。孟祥金等（1989）分別用DNA雜交法及PAP法，對50例慢性宮頸炎、CIN及宮頸癌的HPV-DNA及HSV-Ⅱ抗原同時進行檢測，在部分病例中兩種病毒同時存在，提示二者間可能存在某些聯系。
其他和宮頸癌有關的性傳播疾病如梅毒、淋病、滴蟲病、沙眼等均曾有報道，但也有相反的結果。有學者在宮頸癌及對照組中對五種感染性疾病HPV、HSV-Ⅰ、Ⅱ、HCMV、EB病毒及衣原體感染進行了檢測分析，發現HPV、HSV、HCMV、衣原體感染和宮頸癌都有很強的相關性，當感染的種類增加時危險性亦隨之增高，35.5%的患者有4種或4種以上感染，而對照組則無。9 發病機制9.1 病理特征根據腫瘤的組織來源，宮頸浸潤癌的主要病理類型為鱗狀細胞癌、腺癌和未分化癌。近年來宮頸腺癌和黏液腺癌有上升趨勢，原因是在常規染色中增加了黏液染色，發現用黏液染色后的切片中的鱗癌組織實際上是分化差的腺癌或腺鱗癌，因此鱗癌的定義不再僅僅是腫瘤象復層扁平上皮，而應該明確為：鱗癌是指一種癌，該癌具有扁平上皮分化即角化和有細胞間橋，而無腺體分化或黏液分泌。無腺體分化或黏液分泌很重要，根據這兩點就可以除外分化差的腺癌和腺鱗癌。這一新的分類不僅糾正了宮頸癌的診斷、組織發生和不同病理類型宮頸癌的比例，更重要的是為臨床指出了預后。因為低分化腺癌和腺鱗癌的惡性程度高，預后比鱗癌差，而且多發生在年輕患者，是預后差、轉移快的主要原因。從目前的臨床診斷來看，鱗癌僅占70%左右，腺癌占20%左右，腺鱗癌占10%左右。此外鱗癌又有疣狀鱗癌、乳頭狀鱗癌等亞型。腺癌又有乳頭狀腺癌、宮內膜樣腺癌、透明細胞癌等，臨床上均少見。9.1.1 （1）宮頸鱗癌的分化程度根據宮頸鱗癌的組織學形態，概括分化程度分為3級即：高分化、中分化、低分化。50%～60%的宮頸癌為中分化，其余高分化和低分化各占一半。9.1.1.1 ①高分化鱗癌（鱗狀細胞癌Ⅰ級）大細胞，有明顯的角化珠形成，可見細胞間橋，癌細胞異型性較輕，核分裂較少，無不正常核分裂。9.1.1.2 ②中分化鱗癌（鱗狀細胞癌Ⅱ級）大細胞，細胞異型性明顯，核深染，不規則，核漿比例高，核分裂較多見，細胞間橋不明顯，有少量或無角化珠，有單個角化不良細胞。9.1.1.3 ③低分化鱗癌（鱗狀細胞癌Ⅲ級）大細胞或小細胞，無角化珠形成，亦無細胞間橋，偶爾可找到散在的單個角化不良細胞，細胞異型性和核分裂多見，此型癌不易確診為鱗癌，但可利用免疫組織化學以及電鏡來鑒別。有些低分化鱗癌經黏液染色證實為腺癌或腺鱗癌。癌巢周圍間質可有不等量的淋巴細胞、漿細胞或嗜酸性粒細胞浸潤。從組織學的角度分析，有大量淋巴細胞或嗜酸性粒細胞浸潤者預后較好。
在顯微鏡下，大部分鱗癌表現為腫瘤細胞中的間質呈條索樣的網狀浸潤。并且表現為各種各樣的腫瘤狀態、細胞形態和分化程度。由索狀的惡性細胞分開的宮頸間質被淋巴細胞、漿細胞浸潤。這些癌細胞可再分為角化型和非角化型。
角化型鱗狀細胞癌是由特征性的旋渦狀上皮細胞包含中央角化細胞巢（角化珠）組成（圖2）。細胞核大、染色質顆粒增粗、核深染、除透明角質性的顆粒和細胞質的角化以外，細胞間橋明顯。僅可見少量核分裂象。
非角化型鱗狀細胞癌（圖3）表現為不規則的、膨大的多邊形細胞鋸齒狀浸潤間質，可能有角化不良和細胞間橋。細胞和核的多型性明顯，核分裂象多見，無角化珠。
其他不常見的鱗狀細胞癌類型有：濕疣樣鱗癌（又稱疣狀鱗癌）、乳頭狀鱗狀細胞癌、淋巴上皮瘤樣癌、鱗狀透明細胞癌。
無論宮頸鱗癌還是腺癌，發現脈管瘤栓是潛在性侵襲性生長的證據，與區域淋巴結轉移的危險性有關。偶爾發生的血管浸潤是預后不佳的征象，與遠處轉移或血行轉移有關。雖然浸潤性宮頸癌的脫落細胞學特征已經被很好地描述，但細胞學并不是診斷浸潤性病變的可靠方法。在細胞學涂片中確認病變需要豐富的經驗，因為在一張宮頸涂片的碎片細胞及血細胞中僅有數個癌細胞。宮頸腺癌很難由細胞學家識別：只有在其細胞極度異型時才有可能被細胞學家發現。對個別細胞類型的認識更復雜。所以，宮頸浸潤癌最終確診總是要基于組織病理學診斷。腫瘤周圍的組織標本對診斷是最好的，因為更可能包含了形態完整的腫瘤組織。從腫瘤中心取的活檢標本，可能有壞死組織，影響組織學診斷的準確性。9.1.2 （2）宮頸鱗癌的大體分型根據腫瘤的生長方式和形態，宮頸鱗癌的大體分型有以下4種：9.1.2.1 ①糜爛型宮頸外形可見肉眼看不到腫瘤，表面糜爛樣，也可呈顆粒樣粗糙不平，質地較硬，觸摸容易出血，這種類型多見于早期浸潤癌。9.1.2.2 ②結節型結節型為外生型腫瘤，癌瘤自宮頸外口向宮頸表面形成結節樣團塊，或者多個結節融合在一起形成大團塊，有明顯的突起，瘤灶凹凸不平，常常伴有深淺不等的潰瘍形成，質地較硬或堅硬，觸診時出血明顯。9.1.2.3 ③菜花型菜花型同屬外生型腫瘤，癌瘤像菜花樣自宮頸向陰道內生長，瘤體較大，血管豐富，質地較脆，接觸出血明顯，常伴有感染和存在壞死灶，此型癌瘤較少侵犯宮頸旁組織，預后相對較好。9.1.2.4 ④潰瘍型潰瘍型屬內生型腫瘤，癌瘤自宮頸向宮腔內呈侵蝕性生長，形成潰瘍灶和空洞，有時整個宮頸及陰道穹隆部組織潰爛而完全消失，邊緣不規則，組織壞死，質地較硬，分泌物惡臭，此型多見于體質虛弱、體形消瘦、一般狀況較差的患者。
根據腫瘤發展規律和術后標本病理檢查，血管、淋巴結轉移者以內生型較多見，而且內生型多有宮頸管和宮體受侵，外生型腫瘤侵犯宮體較少見。
一般來講，腺癌較多發生在頸管內，向四周生長形成桶狀，腫瘤細胞具有腺上皮細胞特征，形成腺狀結構，浸潤間質，鱗狀上皮癌較多地發生在宮頸表面，特別是鱗-柱狀上皮交界處。了解癌瘤的生長方式和大體病理分型，結合臨床分期，對決定治療方案、判斷預后有參考價值。9.2 臨床分期子宮頸癌的臨床分期開始于1929年，由國際婦產科聯盟（FIGO）、美國癌癥聯合會（AJCC）及國際抗癌協會（UICC）制定分期標準。分期的目的是對不同醫院、不同方法治療的結果有一個統一的評定標準，以使統計資料有可比性。嚴格準確地進行臨床分期，可以依據病變的范圍選擇恰當的治療方案，正確評估治療效果和判斷預后。9.2.1 （1）分期原則①臨床分期應根據仔細的臨床檢查，由有經驗的醫師于治療前確定，盆腔檢查、三合診檢查具特殊重要性。分期一經確立，不能因治療后有新的發現而改變已確定的分期。
②確定分期的基礎是進行細致的臨床檢查：這些檢查包括視診、觸診、陰道鏡檢查、宮頸管刮取術、宮腔鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈腎盂造影、肺及骨的X線檢查。可疑直腸、膀胱受累者，要有病理學檢查證實。
③血管造影、淋巴造影、腹腔鏡檢查對確定治療方案有幫助，但對所發現的問題不作為確定分期的依據。
④當無法確定具體分期的期別時，應將分期定于較早的期別。9.2.2 （2）臨床分期宮頸癌的臨床分期已有70多年的歷史，歷經數次修改、逐步完善，開始時將腫瘤浸潤到盆壁即“冰凍骨盆”列為Ⅳ期，在1937年修改分期時定為Ⅲ期；1950年修改分期時決定將宮體受侵不作為分期的標準（原分期宮體受侵定為Ⅱ期）；1961年的分期標準明確0期癌為原位癌、上皮內癌，并指出0期癌病例不包括在任何治療統計中。1970年、1985年又有了隱匿癌（OCC）的概念，以及在Ⅲ期中增加了腎盂積水或腎無功能。以后又將0期和Ⅳ期的標準做了說明等。2003年在圣地亞哥（智利）召開的FIGO會議上，又對Ⅰ期的分期標準進行了修訂。此次修訂后的宮頸癌臨床分期標準即為目前國際統一使用的分期標準，內容如下（圖4）：
0期：原位癌、上皮內癌（此期病例不列入任何治療統計中）。
Ⅰ期：病變局限于宮頸（宮體是否受累不予考慮）。
Ⅰa期：僅在顯微鏡下鑒別的浸潤癌。肉眼所能見到的病變，即使淺表浸潤，也屬Ⅰb期；間質浸潤的深度＜5mm，寬度＜7mm（浸潤深度從腫瘤部位上皮或腺體基底膜向下＜5mm），靜脈或淋巴管區的浸潤不改變分期。
Ⅰa1期：間質浸潤深度＜3mm，寬度＜7mm。
Ⅰa2期：間質浸潤深度為3～5mm，寬度＜7mm。
Ⅰb期：臨床檢查病變局限于宮頸或臨床前病變大于Ⅰa期。
Ⅰb1期：臨床可見病變直徑＜4cm。
Ⅰb2期：臨床可見病變直徑＞4cm。
Ⅱ期：病變超出宮頸，但未至盆壁，陰道浸潤未到陰道下1/3。
Ⅱa期：無明顯宮旁浸潤。
Ⅱb期：有明顯宮旁浸潤。
Ⅲ期：病變浸潤達盆壁，直腸檢查時腫瘤與盆壁間無間隙；癌累及陰道下1/3；無其他原因的腎盂積水或腎無功能。
Ⅲa期：病變未達盆壁，但累及陰道下1/3。
Ⅲb期：病變已達盆壁或有腎盂積水或腎無功能。
Ⅳ期：病變已超出真骨盆或臨床已浸潤膀胱或直腸黏膜。
Ⅳa期：病變擴散至鄰近器官。
Ⅳb期：病變轉移至遠處器官。9.2.3 （3）分期注意事項①0期包括上皮全層均有不典型細胞，但無間質浸潤者。
②Ⅰa（Ⅰa1及Ⅰa2）期診斷必須根據顯微鏡下的觀察確定。
③Ⅲ期的診斷應為宮旁浸潤達盆壁、腫瘤與盆壁間無間隙，而且增厚為結節狀時，方能確定。
④即使根據其他檢查定為Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性輸尿管狹窄而產生腎盂積水或腎無功能時，亦應列為Ⅲ期。
⑤膀胱泡樣水腫不能列為Ⅳ期。膀胱鏡檢查見到隆起及溝裂，并在同時通過陰道或直腸能確診證實該隆起或溝裂與腫瘤固定時，應視為膀胱黏膜下受侵，膀胱沖洗液有惡性細胞時，應在膀胱壁取活體組織病理檢查證實。9.3 轉移途徑宮頸浸潤癌的轉移途徑主要是直接蔓延和淋巴轉移，血行播散較少見，但是晚期病例可以幾種情況同時存在。9.3.1 （1）直接蔓延是宮頸癌最常見的擴散方式。癌瘤自宮頸向下浸潤，穹隆最易受累。由于前穹隆淺，所以侵犯陰道前壁早于陰道后壁。一旦穹隆受累，癌瘤就可以迅速地向陰道擴散，有時呈間隔或跳躍式播散。向上蔓延可侵犯宮體，此種情況出現相對較晚。由于宮旁組織較疏松，淋巴管豐富，很易受累。癌瘤由宮頸兩側沿宮旁組織和主韌帶蔓延，向后沿宮骶韌帶蔓延，以片狀、條索樣、結節或團塊狀形成轉移灶。往往與淋巴結轉移同時出現。癌瘤向前侵犯膀胱，向后侵犯直腸。
臨床上腫瘤浸潤常與炎癥同時存在，需全身抗炎處理后方可鑒別。因此盆腔檢查時，組織增厚不一定是癌浸潤，只有當宮旁組織硬，形成結節、團塊、彈性消失或粗條索樣時，方可診為癌浸潤。9.3.2 （2）淋巴轉移是宮頸浸潤癌的主要轉移途徑。癌瘤沿宮頸旁組織中的小淋巴管轉移到閉孔區，經髂內、髂外血管區淋巴結再轉移到髂總淋巴結，經盆腔淋巴到達腹主動脈周圍淋巴結，甚至上行達鎖骨上淋巴結或逆行轉移至腹股溝區淋巴結，此種情況多見于晚期病例。癌瘤亦可沿宮骶韌帶內的淋巴管轉移至骶前淋巴結。當癌瘤浸潤到陰道下1/3或外陰時，沿淋巴走向轉移到腹股溝淋巴結。圖5示宮頸癌的淋巴轉移途徑。
淋巴結轉移的發生率與臨床分期情況成比例增加，即隨著臨床期別的增高而上升（劉熾明，1994），但臨床上發現，有的是很早期的病例就出現淋巴結轉移，也有部分晚期病例并無淋巴結轉移的情況，可能與自身的淋巴免疫功能有關。9.3.3 （3）血行播散比較少見，一旦血行擴散就形成遠處轉移灶，常見的轉移部位是肺臟、肝臟、骨骼和腦，此種情況多發生于晚期宮頸癌病例，多見于小細胞型鱗癌。10 宮頸浸潤癌的臨床表現宮頸浸潤癌臨床癥狀的輕與重和病情的早、晚有關。宮頸癌早期可無癥狀，隨著病情的發展及腫瘤的生長方式不同，癥狀逐漸顯現出來。宮頸浸潤癌的主要臨床癥狀是不規則陰道出血、陰道分泌物增多和疼痛。這些癥狀的輕重，與病變的早晚、腫瘤的生長方式、組織病理類型及患者的全身狀況有直接關系。
不規則陰道出血是宮頸癌患者的主要臨床癥狀，占80%～85%，尤其是絕經后陰道出血更應引起注意。陰道出血往往是腫瘤血管破裂所致，尤其是菜花型腫瘤出現流血癥狀較早、量也較多，如果頻發出血、失血過多可導致嚴重的貧血。晚期病例可因陰道大出血導致休克，多見于侵蝕性生長的腫瘤。
陰道分泌物增多亦是宮頸癌患者的主要癥狀，多發生在陰道出血以前。初期陰道分泌物可以沒有任何氣味，隨著癌瘤的生長，癌組織繼發感染、壞死，分泌物量增多，如淘米水樣或血水樣，并帶有惡臭味。腫瘤向上蔓延累及子宮內膜時，分泌物被頸管癌組織阻塞不能排出，可以形成宮腔積液或宮腔積膿，患者可有下腹不適、疼痛、腰酸腹痛及發燒等癥狀。
疼痛是晚期宮頸癌的癥狀，癌瘤沿宮旁組織延伸，侵犯骨盆壁，壓迫周圍神經，臨床表現為坐骨神經痛或一側骶、髂部位持續性疼痛。腫瘤壓迫（侵蝕）輸尿管使管道狹窄、阻塞導致腎盂積水，表現為腰痛甚至劇痛，進一步發展為腎衰竭，以致尿毒癥。淋巴系統受侵導致淋巴管阻塞、淋巴液回流受阻，則出現下肢水腫和疼痛等癥狀。
癌瘤向前方擴散可侵犯到膀胱，患者出現尿頻、尿急、尿痛甚至下墜和血尿，常常被誤診為泌尿系統感染而延誤病情，嚴重的形成膀胱-陰道瘺。癌瘤向后蔓延可以侵犯直腸，有腹脹、下墜、排便困難、里急后重、黏液便，血便等癥狀，進一步發展可出現直腸-陰道瘺。長期的不規則出血、慢性消耗可繼發貧血，伴有惡病質，患者明顯消瘦。病變晚期可出現遠處轉移，轉移的部位不同，出現的癥狀也不同。較常見的轉移部位是鎖骨上淋巴結，在該部位形成結節灶或腫塊。癌瘤浸潤可以通過血管或淋巴系統擴散到遠處器官，而出現相應部位的轉移灶。
宮頸癌晚期可通過血行播散轉移到遠處器官，最常見的部位是肺、骨骼、肝臟和腦等。肺轉移患者可有胸悶、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀。骨骼轉移常見于腰椎、恥骨、胸椎等部位，引起相應部位疼痛和運動障礙。肝轉移時可有肝區不適感、上腹脹滿、食欲不振、肝區疼痛等癥狀。11 宮頸浸潤癌的并發癥癌癥迅速浸潤陰道，晚期侵犯宮體；合并感染。12 實驗室檢查12.1 宮頸脫落細胞學檢查目前是國內、外發現早期宮頸癌最有效的檢查方法。由于早期癌患者大多數沒有癥狀，臨床檢查時醫生單憑肉眼觀察很難辨認有無腫瘤的存在，因此早期癌很少能及時被發現。宮頸暴露于陰道頂端，易于觀察和取材，所以目前在臨床對凡已婚婦女，婦科檢查或人群防癌普查時都常規進行陰道脫落細胞檢查，作為篩查手段。由于巴氏涂片法的不足，可有高達25%的假陰性率，1988年Bathesda TBS系統和液基細胞學薄片的應用，使早期宮頸癌的診斷陽性率大大提高，達90%以上。為了提高涂片診斷的準確率，特別注意要從宮頸癌的好發部位即扁平上皮與柱狀上皮交界處取材。由于老年婦女扁平、柱狀上皮交界區向頸管內上移，取材時除了從宮頸陰道部刮取涂片外，特別要注意從宮頸管處取材，能夠發現頸管內的癌瘤，以免漏診。過去宮頸刮片多用小腳板，后來采用雙取器，現在有了液基細胞學薄片技術，在很大程度上提高了細胞學的陽性診斷率。
采取標本時應注意的問題：
（1）取標本前24h內勿性交，不做陰道檢查。
（2）取標本前3天停止陰道沖洗和陰道上藥。
（3）送檢單如患者姓名、年齡、病案號、末次經期、避孕措施、是否經內分泌治療及物理療法等，應認真填寫。
（4）以窺器輕輕暴露宮頸，以棉棍輕輕沾取宮頸表面的黏液，避免碰傷出血影響取材。
（5）將取材器放入宮頸管內，順時旋轉360°，涂片時應朝一個方向均勻涂抹，切忌反復涂抹以至標本制片太厚或重疊，影響診斷。
（6）如為常規涂片，則待涂片晾干約1～2min后將涂片放入95%酒精里固定。
陰道脫落細胞檢查異常時，并不一定都是宮頸癌。慢性炎癥、重度感染、物理療法的影響、避孕工具等引起細胞形態改變，以及細胞學制片欠佳、染色過淡及污染等造成的假陽性或異常時，應做進一步檢查。如果陰道明顯存在炎癥或原蟲感染，應給予抗炎和對癥處理后再取宮頸刮片。必要時定期檢查或隔3個月重復細胞學涂片。
凡是細胞學檢查在巴氏Ⅱ級以上、或是ASCUS（沒有決定意義的非典型鱗狀細胞）、或宮頸上皮內低度瘤變（CINI）、或涂片發現癌細胞者（相當于巴氏Ⅳ～V級），都應在陰道鏡下多點活檢，送病理檢查。12.2 碘試驗將濃度為2%的碘溶液直接涂于子宮頸和陰道黏膜上，觀察碘染色的情況，不著色處為陽性，以幫助提供活檢的部位。此方法在無條件開展陰道鏡檢查的地方，當宮頸細胞涂片檢查異常或臨床可疑時，可以借助碘試驗幫助發現異常部位。12.3 鱗狀上皮細胞癌抗抗原（SCC）當腫瘤細胞產生的蛋白進入血液循環時，可以從周邊血液測出這些蛋白的含量，作為一種腫瘤標志目前在臨床較廣泛使用。SCC主要存在于鱗癌成分的宮頸癌中，與臨床分期、腫瘤大小及預后有關。許多學者的研究表明：SCC＞4ng/ml者淋巴結轉移的危險性是SCC＜4ng/ml者的8倍，提示約2/3的SCC升高患者中有淋巴結轉移。盡管這種指標在血中的濃度治療后下降，病情復發時可上升，有助于臨床判斷病情的變化，但是SCC僅在部分患者中有所反映，SCC低或正常并不能排除淋巴結轉移問題。因此臨床只作為參考，要結合其他檢查綜合分析，才能做出診斷。13 輔助檢查13.1 陰道鏡檢查陰道鏡是一種內窺鏡，在強光源下用雙目立體放大鏡（6～40倍），一般放大20倍左右直接觀察宮頸上皮和血管的細微形態變化。凡陰道（宮頸）脫落細胞學巴氏Ⅱ級以上、ASCUS或宮頸上皮內低度瘤變以及臨床可疑癌或癌前病變時均應進行陰道鏡檢查。目的是協助定位活檢，提高取材的陽性率。此外亦可用于宮頸癌術后、放療后的隨診觀察。13.2 活體組織檢查宮頸癌在臨床所進行的各項檢查都是診斷所需的重要環節，但是活體組織檢查是診斷子宮頸癌最可靠的依據。進行活體組織檢查時應該注意以下幾個問題：
（1）早期宮頸癌應在陰道鏡下可疑或異常上皮和血管部位定位取材，以提高活檢的檢出率。
（2）無陰道鏡檢查條件時做碘試驗（席勒試驗），將碘液涂于宮頸表面，正常細胞含糖原而呈黑色，異常細胞不含糖原而不著色，為活檢取材處。
（3）腫瘤合并感染時，應從新鮮的瘤組織或病變的邊緣處取材，以防所取為壞死或炎性組織而掩蓋深處的腫瘤實質。
（4）即使臨床體征、局部病變很像癌瘤，也要做活體組織檢查。有些良性病變如慢性宮頸炎、宮頸結核、宮頸血管瘤等外觀很像腫瘤，僅憑肉眼觀察是不能做出診斷的，必須由活體組織檢查來證實。必要時刮取頸管內組織一并送病理檢查。
（5）如果宮頸腫瘤明顯存在，但經多次活檢甚至陰道鏡下多點取材仍為陰性結果，則要在深部取材或切取活檢幫助明確診斷，以免漏診。
（6）宮頸錐形切除術：防癌涂片檢查或陰道脫落細胞學檢查多次發現癌細胞，但在陰道鏡下定位活體組織檢查為陰性結果，以及宮頸多點活體組織檢查為原位癌，但臨床不能排除浸潤癌者，可行宮頸錐切術。此種方法既可達到診斷目的又將病灶一并切除，被認為是一舉兩得的方法。目前較多地用于宮頸上皮內瘤變的診斷和治療。13.3 膀胱鏡、直腸鏡、腎圖、腎盂造影、胸片、骨盆像等近年來電子計算機斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）越來越多地用于臨床診斷和鑒別診斷（不作為臨床分期依據）。CT掃描可以協助臨床了解盆腔及腹主動脈旁淋巴結的情況，而MRI檢查可以協助臨床辨認宮頸癌與正常宮頸的差異。有學者認為臨床MRI檢查顯示宮頸全層組織及子宮下段受侵的患者中，94%有宮旁浸潤，尤其是大體積的宮頸癌患者，可直接選擇單純放射治療，以避免誤診為早期癌而進行不恰當的處理。上述輔助檢查有助于確定病變的范圍、選擇恰當的治療方法，對提高治療率、判斷預后是很有必要的。14 宮頸浸潤癌的診斷由于特殊的解剖部位、易于暴露、易于檢查的特點及長期臨床經驗和較好的治療效果，宮頸浸潤癌的診斷并不困難，主要依據患者的主訴即臨床癥狀、臨床體征、病史詢問、全身檢查、盆腔檢查及輔助檢查等。14.1 詢問病史每1份病例都要詳細記錄主訴、現病史、既往史、婚產史、個人嗜好、生活習慣及腫瘤家族史，供臨床分析病例，總結經驗，積累資料。14.2 體格檢查包括全身檢查和婦科檢查，檢查應仔細、認真、全面、準確。
（1）全身檢查：觀察患者的全身一般情況，有無消瘦、貧血、惡病質，周身淺表淋巴結有無腫大，尤其是鎖骨上及腹股溝等部位的淋巴結要仔細檢查。上、下腹部是否觸及包塊、有無腹水征等，都可以幫助判斷和了解病情發展的程度，如有可疑應做進一步檢查。
（2）盆腔檢查：宮頸浸潤癌的正確診斷除做雙合診檢查外，一定要做盆腔三合診檢查。尤其在進行臨床分期時主要依靠三合診檢查，檢查步驟如下并將檢查結果繪圖記錄。
①外陰檢查：先觀察，然后觸診檢查大陰唇、小陰唇、尿道口及陰道口周圍有無癌瘤浸潤或贅生物等存在。
②窺陰器檢查：以普通生理鹽水為潤滑劑，將窺陰器輕輕放入陰道，操作要輕巧，由外向內慢慢打開暴露癌灶，轉動窺器了解整個陰道的情況，注意勿碰傷瘤體導致出血而影響檢查。觀察陰道穹隆的深淺、有無彈性、腫瘤浸潤范圍和生長方式。重點觀察宮頸外形是否存在，癌瘤的部位、大小、生長方式和類型、周圍浸潤情況、擴散的范圍、是否有感染灶存在等。
③雙合診及三合診檢查：雙合診檢查是婦科檢查的常規步驟。一只手置于小腹部，另一只手以食指和中指自陰道口向陰道內檢查陰道壁穹隆四周、宮頸表面及宮口周圍，了解癌瘤的部位、大小、質地、浸潤范圍、深度、厚度及接觸性出血的情況。依靠雙手的內外配合進一步檢查子宮體，注意宮體的位置、大小、質地、活動度等，最后檢查雙側附件及宮旁組織有無增厚、結節、腫塊大小、質地、有無觸痛等。宮頸癌的正確診斷和臨床分期高度依賴盆腔三合診檢查。此時將食指留在陰道內，中指伸入肛門內行三合診檢查，先查子宮及雙附件，然后檢查盆腔后半部及盆壁情況，了解陰道后壁、宮頸管的粗細和硬度、兩側宮頸旁、組織及宮骶韌帶的彈性、有無增厚、結節，以及兩側盆壁、兩側陰道旁、盆腔有無腫大的淋巴結和直腸有無癌浸潤等。15 鑒別診斷宮頸浸潤癌應與宮頸感染性疾病鑒別。組織病理學過去的概念：診斷浸潤癌的標準是看基底膜是否有破壞，以后有的學者發現無論是特殊染色或電鏡觀察，均證實基底膜的完整與否并不是鑒別浸潤的可靠指標，因為增殖的基底細胞和炎細胞均可破壞基底膜。目前認為間質反應是鑒別浸潤癌的一個重要指標。16 宮頸浸潤癌的治療對病員一旦明確診斷為宮頸浸潤癌，應首先考慮制訂最佳的治療方案。治療方案的制訂，與患者的年齡、一般情況、病灶的范圍、有無合并癥存在及其性質有關。因此治療前必須對患者進行全身檢查，并結合各臟器及系統功能檢查結果以及臨床分期綜合考慮后制訂治療方案。
宮頸浸潤癌的治療主要是手術及放射治療。近年來由于抗癌化學藥物的迅猛發展，過去認為對宮頸癌無效的化療現已成為輔助治療的常用方法，尤其在晚期或復發患者。在手術或放療前先用化療，化療后待癌灶萎縮或部分萎縮后再行手術或放療，或者手術或放療后再加用化療，提高療效。16.1 手術治療16.1.1 （1）宮頸癌手術的發展史Wertheim（1898）進行了第1例經腹子宮廣泛切除術及部分盆腔淋巴結清掃術，他于1911年報道到了500例子宮廣泛切除術及選擇性盆腔淋巴結清掃術，手術死亡率為10%。因為腹部子宮廣泛切除手術的死亡率高，1902年Schauta開展了經陰道子宮廣泛切除術，手術死亡率低，5年治愈率達41%。其后數十年中，Schauta手術經過改良而進一步發展。Wertheim手術經過改良后，由其學生Werner以及其他著名歐洲手術學專家如Latzko、Schiffmanm等提出了重要的改變，即擴大了手術范圍，日本的Okabayashi（1921）提出更廣的子宮廣泛切除術，即切除更多宮旁組織的手術。在20世紀早期，雖然子宮廣泛切除術的死亡率仍高，但很多專家仍熱衷于研究子宮廣泛切除術的改進。1898年居里夫人發現了鐳，1907年Kleim用放射線治療宮頸癌。20世紀前半葉很重視宮頸癌的放療，由于放療后死亡率低、存活率高，于是各種方式的鐳療發展了，包括Paris、Stockholm、Manchester等方式加上盆腔外照射，其5年治愈率達40%。雖然放療的發展很快，手術治療的研究并未中斷，1930年Meigs改良了Wertheim手術，增加了更廣的盆腔淋巴結清掃術，治愈率增加了30%。以后又有很多專家如Parsons、Ufelder、Green、Brunschwig、Barber、Morton、Pratt、Symmonds、Rutledge、Marlex、Nelson、Averette、Shingleton等各自進行了改進，以減少泌尿道及其他并發癥，并保持了廣泛的切除宮旁組織以及完全的盆腔淋巴結清掃術，甚至有清掃腹主動脈旁淋巴結者。
隨著經驗的累積和相關技術的進步，子宮廣泛手術做了無數次的技術修改。修改后的技術各家略有不同，結果卻很難比較。Piver、Rutledge、Smith等人便將子宮根除手術分成5級，并在美國德州安森醫院（MD Anderson Hospital）開始執行。
①第1級：子宮頸兩旁的組織并沒有真正的分開，只是將兩側的輸尿管往外拉，在輸尿管的內側沿子宮將子宮頸旁組織切下來，而且不包括骨盆腔淋巴摘除。真正來說，只是一個擴大的全子宮切除手術而已。這一級的手術，適合O期子宮頸癌以及Ⅰa1。偶爾，也會被用于Ⅰa2以及頸管型宮頸癌放療術后的手術治療。
②第2級：手術切除范圍包括主韌帶（cardinal ligament）、子宮骶韌帶（uterosacral ligament）的一半以及上1/3的陰道和整個子宮。輸尿管則被往外推開，仍未分離子宮膀胱韌帶（vesicouterine ligament）。子宮動脈（uterine artery）也在輸尿管隧道（ureteral tunnel）前，在輸尿管內側結扎。盆腔淋巴同時摘除，可算是子宮根除術。適合Ⅰa2以及放療后僅有子宮頸部分殘留或復發的病人。
③第3級：除切除子宮外還包括主韌帶、子宮骶骨韌帶、子宮旁以及陰道旁組織和陰道上1/4。子宮動脈則在髂內動脈出源處結扎。輸尿管從子宮膀胱韌帶分離出來后，再切除陰道旁組織，但子宮膀胱韌帶并不切斷，以便提供多一些輸尿管末端的血管供應，減少輸尿管瘺管的發生。盆腔淋巴摘除是例行的步驟，適合Ⅰb～Ⅱa病人，已是最常用的手術。
④第4級：比第3級的手術范圍更要廣些。包括輸尿管周圍組織（periureteral tissue）、膀胱上動脈結扎以及陰道上半部3/4切除。輸尿管在這個時候完全與子宮膀胱韌帶分開，以增加子宮兩旁更廣泛的切除。為達此目的，必要時一并切除髂內動脈。適合骨盆中央復發癌（centralrecurrence）并需保留膀胱的病人。
⑤第5級：比第4級的手術還要大，包括切除末端輸尿管和部分膀胱，適合骨盆中央復發癌并已侵犯到末端輸尿管和部分膀胱的病人。因此，需要行輸尿管再植入膀胱的手術（reinplantation of the ureter）。
仔細看起來，每一級的切除范圍都有不同。其實，關鍵還是在于輸尿管周圍子宮膀胱韌帶的剝離程度和與它相關子宮頸和陰道旁組織的切除范圍。第3級以上尤其是第4級和第5級子宮根除的技術訓練愈來愈有深度，愈來愈需要團隊的默契。
現今，子宮廣泛手術一般都包括切除子宮兩旁的子宮旁組織、子宮骶韌帶、子宮膀胱韌帶（uterovesical ligament）的一部分、陰道上1/4～1/3或離開陰道病灶1～2cm以上，以及整個子宮的切除，同時還包括兩側最少四類骨盆腔淋巴的摘除：髂內外、閉孔和輸尿管淋巴。很顯然，手術本身很復雜，切除范圍因為前接膀胱、后鄰直腸、兩側是輸尿管，都很容易受損，產生合并癥，大小動靜脈血管尤其多，更容易出血。一旦出血，增加了操作時間，容易產生手術后脹氣，甚至腸梗阻。因此，需要很懂得骨盆解剖的婦科醫師、經常做子宮廣泛手術的醫師才能進行這個手術，更需要好的團隊，包括好的助手、好的刷手護士、好的麻醉師的配合。故此，目前都在癌癥醫學中心，至少是設備很好的醫院才能夠做。
我國從20世紀50年代在上海、北京、江西等地首先開展了宮頸癌的子宮廣泛切除術，以后天津、山東、廣東、四川等地陸續開展。手術方式以Werthem手術為基礎，以后又吸取Meigs等手術方式的優點而進行改良。子宮廣泛切除術及盆腔淋巴結清掃術在我國已廣泛開展，經陰道子宮廣泛切除術也在上海、安徽等地開展了少數病例。16.1.2 （2）手術適應證①已有病理學檢查確診為宮頸浸潤性鱗癌或腺癌。
②患者的全身情況與其他手術一樣，應根據其全身情況能否耐受手術，特別要注意患者有無嚴重的內、外科合并癥。如合并嚴重內、外科疾病不宜手術者，則應改用其他方法治療。
③患者年齡超過70歲者不是禁忌證，但需根據患者全身具體情況能否耐受手術而決定。
④適用于宮頸浸潤癌Ⅰa～Ⅱa期患者。
⑤手術也適用于合并妊娠的患者，以往曾認為妊娠者不宜做子宮廣泛切除術，但通過實踐國內外學者都認為妊娠不是禁忌證，在妊娠早期、中期的患者，行子宮廣泛切除術并不會增加手術的并發癥。
⑥宮頸殘端癌、陰道狹窄的宮頸癌患者及不宜用放療的宮頸癌患者。16.1.3 （3）手術的類型16.1.3.1 ①經腹切除子宮的類型宮頸癌的手術類型根據國內外文獻報道大約可分為3大類，實際上其主要的區別在于主韌帶、宮骶韌帶及陰道上段切除的范圍以及這些手術是經腹還是經陰道進行。切除子宮手術的類型如下：
A.擴大的筋膜外全子宮切除術：是指接近宮頸分離側面但不包括宮頸間質，在宮頸附著處切斷宮骶韌帶，切除的陰道壁為1cm左右。一般良性婦科病所行的全子宮切除術是在外側分離，進入宮頸間質恰好在主韌帶附著的內側切斷，一些表面的宮頸間質并未切除，而擴大的筋膜外全子宮切除術時是在靠近宮頸處切斷宮骶韌帶，在宮頸附著處切斷陰道壁。筋膜外全子宮切除術適用于宮頸癌原位癌或Ⅰa1期。
B.改良的子宮廣泛切除術或子宮次廣泛切除術：本手術是在子宮頸及盆壁之間子宮頸外側2～3cm的距離處分離及切除主韌帶。在輸尿管內側及在附著處的前方游離輸尿管，但外側仍附著于主韌帶，這樣保存了輸尿管的血供，大大減少了輸尿管瘺的可能性。宮骶韌帶在其中部分離，保存了膀胱的神經支配，手術后不需要長期留置導尿管。本手術適用于宮頸癌Ⅰa2期肉眼未見明顯病灶或病灶極小的浸潤癌。
C.早期宮頸癌手術治療新技術：廣泛性宮頸切除術加腹腔鏡盆腔淋巴清掃術：宮頸癌的發病越來越趨向于年輕化，另外，越來越多的夫婦選擇晚婚及晚育，迫使婦科腫瘤醫生在醫治宮頸癌的同時，不得不考慮患者提出保留生育功能的要求，發展保留生育功能的新手術方法。
Dargent等于1994年首次報道了對局限于宮頸的小病灶癌而希望保留生育功能的患者，行陰式廣泛性宮頸旁組織切除術、宮頸切除術及腹腔鏡下盆腔淋巴清掃術。
至今已有150多例陰式和腹式廣泛性宮頸切除術病例的報道，并有許多人術后成功獲得妊娠。但因該術式較新，缺乏長期隨訪資料，在廣泛開展該術式前，還需對其手術過程作進一步評估，并在開展此項手術的腫瘤治療中心作前瞻性研究。
手術病人的選擇：宮頸癌FIGOⅠ期、從早期微小浸潤到局限于宮頸的較大病灶、無明顯宮旁及宮體擴散及低危淋巴轉移者。為了適當正確地選擇病例，必須詳細了解宮頸癌的自然生長及擴散特點，主要包括：腫瘤首先向兩側，沿主韌帶間質擴散；在早期宮頸癌，腫瘤垂直向直腸陰道間隙和膀胱宮頸間隙擴散較少見；擴散可以是連續性或間斷性的；淋巴血管間隙受累及腫瘤的體積較大，則預后較差；宮頸腺癌的生存率比鱗癌低，而且鏡下微小浸潤腺癌的概念不像鱗癌那樣被接受。
Burghardt和Holzer于1977年曾提出，對于宮頸微小病灶，無必要切除宮體及附件。Burghardt等報道395例宮頸癌，149例為Ⅰb期，其中16%有宮旁浸潤，但無一例垂直擴散到宮體。垂直擴散僅見于晚期宮頸癌。對根治性宮頸切除術后標本行組織病理學研究顯示，腫瘤的轉移與體積有直接關系。
綜上所述，陰式廣泛性宮頸切除術的手術指征為：早期宮頸浸潤癌；強烈要求保留生育功能；病灶局限于宮頸，無明顯宮旁或宮體擴散；由切除宮頸的標本和（或）由宮頸外觀判斷的小體積病灶；無明顯淋巴轉移。
術前評估：對有根治性宮頸切除術適應證的病人，術前須向其詳細解釋手術過程，包括：術中有轉為廣泛性子宮切除術的可能，此手術為一種新術式，生存率可能低于其他傳統方法，術后并不能保證生育。在病人完全明白及同意以上解釋后，需進行下列詳細的術前評估。
病理學再復檢：為確保正確地選擇病人，需請有經驗的病理學家再看片，明確腫瘤浸潤的深度、寬度、細胞類型、分化程度、是否有淋巴血管間隙侵犯等。
麻醉下三合診檢查：由2～3位有婦科腫瘤經驗的醫生，在麻醉下作分期。必須排除有無膀胱、直腸及宮旁浸潤，如經陰道手術需了解陰道是否夠寬大，以方便手術野的暴露。檢查宮頸管的長度，以便將來手術時幫助評估切除宮頸的長度。
全血及生化常規、胸片及心電圖。
CT和（或）MRI：CT及MRI可幫助進一步提供關于腫瘤體積及擴散的資料，優點為：評估宮頸管的長度；確定宮頸內口與病灶浸潤深度的距離；進一步排除有無宮旁浸潤；排除淋巴轉移。
手術程序：經陰道手術，首先行腹腔鏡下淋巴清掃術或腹膜外淋巴清掃術。腹腔鏡下淋巴清掃術能更清楚地了解盆、腹腔內的情況。早期微小病灶宮頸癌，淋巴轉移率僅占5%。Dargent等于2000年首次提出了用腹腔鏡辨別前哨淋巴結。主張術中用5ml亞甲藍注射于宮頸癌病灶外圍，然后即在腹腔鏡下打開后腹膜，根據淋巴管走向辨別并取出被亞甲藍染色的前哨淋巴結，立即行冰凍切片病檢。前哨淋巴結為陰性時，行盆腔淋巴清掃術及根治性宮頸切除術。如為陽性，則改為廣泛性陰道全子宮切除術或行開腹手術或改為放療。
淋巴清掃術結束后，病人在膀胱截石位下，用0.25%丁哌卡因（bupivacaine）加1∶20萬腎上腺素液注射于陰道黏膜下，以減少出血及幫助分離。陰道過緊時，可采用Schuchardt會陰切口。在距離宮頸病灶至少2cm的陰道穹隆部位黏膜處用皮鉗鉗夾，環形切開，作一袖口。銳性分離陰道黏膜，分離前面的膀胱陰道間隙直至膀胱子宮腹膜反折為止，分離后面的直腸陰道間隙，直至后穹隆腹膜為止，充分暴露兩側膀胱宮頸間隙，此時手指可在此間隙內觸摸到雙側輸尿管。鈍性游離輸尿管膝部，鉗夾子宮動脈陰道下支及宮頸支。此時Dargent術式為打開后穹隆腹膜，充分暴露子宮骶韌帶及主韌帶。Shepherd等改良此步驟為向中間宮體方向推移后穹隆腹膜，直至充分暴露子宮骶韌帶及主韌帶。在距宮頸2cm處，分離、鉗夾并縫扎子宮骶韌帶及主韌帶。需注意避免損傷輸尿管及子宮動脈。使用Hegar擴宮捧，擴張宮頸至6mm，并將擴宮捧留置于宮頸管，以便作指引。打開膀胱子宮腹膜反折，分辨子宮峽部。Dargent在距子宮峽部下1cm處，用電刀切除宮頸。Shaephaerd等則主張在子宮峽部水平切除宮頸。在切下的宮頸標本邊緣處取材做冰凍切片，以確保邊緣無腫瘤浸潤，同時也可確定是否有內膜腺體組織，以判斷是否切到峽部。使用改良Shirodkhar方法縫合子宮峽部。用1號尼龍線圍繞Hegars擴宮器縫扎子宮峽部后，拔出擴宮器，用Sturmdorf宮頸包埋縫合法，行陰道黏膜上皮與子宮峽部重建術。
經腹手術原則和標準的經腹子宮廣泛手術一致，切斷圓韌帶后打開闊韌帶作盆腔淋巴清掃，分離輸尿管至子宮動脈處，可以保留子宮動脈。如手術中出血較明顯也可切斷結扎子宮動脈，再同樣作至子宮直腸窩、直腸側窩和膀胱側窩，分別切除宮骶韌帶及主韌帶，打開輸尿管隧道。充分游離膀胱后于子宮頸內口處切斷宮頸，再于病灶下2cm處切斷陰道，將子宮下段斷端作Mersilene環扎縫合后再與陰道殘端吻合。
由于經腹子宮廣泛手術多數婦科腫瘤醫師均較熟悉，手術操作較容易，且能保證切除足夠的宮旁組織，術后1年內妊娠分娩率為37%。
主要由以下3方面來評估此術式：與標準的根治性手術比較，其生存率如何?此術式能否保存生育功能?與標準術式比較是否有其他術后并發癥?
關于以上3個方面的問題，僅有少量文章以回顧性分析報道。病例較少，術后隨訪期較短，因此對此術式的遠期療效及安全性還有保留。Roy及Plante報道了100例行此術式的病例，其中僅有5例復發，5例中有4例病理顯示有淋巴血管間隙浸潤。因此提出術前宮頸病理切片顯示有淋巴血管間隙浸潤的病例，不適宜選擇行此術式。這幾篇文章均報道了成功妊娠的病例。妊娠并發癥包括中期妊娠流產、過期流產、感染性流產、早產、胎盤早剝及羊膜炎等，發病率有所增加。也有許多流產后再次成功妊娠的病例報道。較困難的問題是如何處理妊娠并發癥。Dargent提出，宮頸縫合對保留宮頸功能是重要的。盡可能保留縫線，因縫線埋藏于陰道黏膜上皮下，拆除較困難。對于中期妊娠流產，需通過開腹子宮切開術排除宮內妊娠產物，早期妊娠流產則可通過陰道排除。Jelsema建議為降低妊娠期感染，在妊娠中期行陰道關閉縫合術，或給予預防性抗生素。該術式較傳統的根治性手術住院天數少，短期術后發病率低，但出院后仍有盆腔痛、性交痛、不規則點狀出血、縫合問題、宮頸狹窄等，需長期隨訪。
D.子宮廣泛切除術：是指全子宮切除，將主韌帶在盆壁及肛提肌處切除，宮骶韌帶在靠近其下外側附著處切除，也有專家提出保留1cm的主韌帶及宮骶韌帶，以利排尿功能的迅速恢復。在切除主韌帶時，免不了將輸尿管從其通路進入主韌帶到達輸尿管陰道交叉點的附著物分離出來，這樣會使某些輸尿管節段因為危及血管而不能存活，結果子宮廣泛切除術后可能導致難以恢復的輸尿管瘺（約占2%）。陰道必須切除上段的1/3～1/2，宮旁組織應根據病灶范圍切除4cm以上，必要時可達盆壁，并且需同時做盆腔淋巴結清掃術。本手術適用于Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者。
3種不同的宮頸癌切除子宮的手術，其特點見表5。
16.1.3.2 ②盆腔淋巴結清掃術盆腔淋巴結清掃術是指將盆腔各組淋巴結整塊清除，清除的淋巴結有髂總、髂外、髂內及閉孔淋巴結。盆腔淋巴結清掃術有兩種手術方法：
A.切開腹壁進入腹腔：剪開盆腔腹膜暴露腹膜后區域，然后采用逆行切除方法，即從宮頸外圍開始打開骨盆漏斗韌帶，從上向下依次暴露髂總、髂內、髂外血管和輸尿管等，并剝離其周圍脂肪及淋巴組織，自外周向內整塊切除以上各組淋巴結。
B.腹膜外盆腔淋巴結清掃術：同樣切開腹壁，暴露腹膜，但不切開腹膜，而是將腹直肌筋膜與腹膜分開，然后將腹膜用手掌輕輕向中央推開，在膀胱側方間隙顯露出腹膜外盆腔，找到該側圓韌帶腹膜外部分，鉗夾、切斷、貫穿縫扎，暴露髂血管，用手指將腹膜向內側分離，與經腹腔內盆腔淋巴結清掃手術同樣操作，清除各組淋巴結。腹膜外盆腔淋巴結清掃手術的優點是手術時未切開腹膜，干擾腹腔內臟器較少、時間較短，手術后恢復快，缺點是手術野的暴露不如腹膜內行手術方便。
很多年來，專家們對宮頸癌手術時是否需要作盆腔淋巴結清掃術存在爭議：
a.不贊成作盆腔淋巴結清掃術的理由：贊成作陰道子宮廣泛切除術者認為不需作盆腔淋巴結清掃術，認為單作經陰道子宮根治術的患者很少有術后并發癥，特別沒有瘺形成。術后患者的死亡率低，治愈率與經腹子宮廣泛切除術及盆腔淋巴結清掃術者相同，認為盆腔淋巴結清掃術也是不完全的手術，要切除所有盆腔淋巴結在技術上是不可能的，特別是下臀淋巴結位于坐骨棘部位。在盆腔淋巴結癌轉移病例中，也有很多病例腹主脈旁淋巴結已有癌轉移，而高位腹主動脈旁淋巴結是不可能完全清除的。有的專家認為80%～90%的患者不需清掃盆腔淋巴結。
b.贊成宮頸癌手術時需要清掃淋巴結的理由：盆腔淋巴結清掃術有助于進行足夠的圍繞宮頸癌的中心性解剖，這是手術最重要的部分，尤其清除髂血管、閉孔窩及必要時骶前部分等周圍組織。盆腔淋巴結清掃術有助于估計預后，并且可以確定患者術后是否需要加用放療。手術時如發現盆腔淋巴結有轉移，就應進一步作腹主動脈旁淋巴結清掃。雖然盆腔淋巴結未發現有癌轉移，而腹主動脈旁淋巴結卻已有轉移者也有發現，但并不常見。宮頸癌作子宮廣泛切除術者，必須清掃盆腔淋巴結，但不需作常規腹主動脈旁淋巴結清掃，因為它起不到治療作用。Podczaski等曾報道7/52例（13.4%）Ⅰa及Ⅱb期患者腹主動脈旁淋巴結（ ），52例中28例為局部癌灶巨大，直徑＞5cm，這些病例單純手術治療并不是首選，專家們估計約1%的患者作根治術時需作腹主動脈旁淋巴結清掃。如果手術時已發現盆腔淋巴結（ ），則必須仔細捫摸腹主動脈旁淋巴結，如捫及大而實質的淋巴結疑有轉移者，即應作腹主動脈旁淋巴結清掃術。如果作子宮廣泛切除術時不作盆腔淋巴結清掃，根據文獻報道有15%～20%的病例盆腔淋巴結為陽性，這些患者作盆腔淋巴結清掃手術后選擇性加放療，其效果較不作盆腔淋巴結清掃而僅于術后加用放療為好。文獻報道宮頸癌患者作子宮廣泛切除術及盆腔淋巴結清掃術，明顯降低了治療后的死亡率和復發率。盆腔淋巴結有轉移及（或）腹主動脈旁淋巴結（ ）者，作淋巴結清掃術后再加放療，其5年生存率明顯提高。
綜上所述，并通過我國很多專家的實踐經驗，認為宮頸浸潤癌患者作子宮廣泛切除術時，應以同時作盆腔淋巴結清掃術為宜。16.1.3.3 ③經陰道子宮廣泛切除術從陰道內行子宮廣泛切除術，是治療早期子宮頸癌的理想方法。若合并經腹腔或腹膜外淋巴結清掃或放射治療、化學治療等綜合處理，則可治療較晚期的子宮頸癌。
經陰道子宮廣泛切除術的適應證為：
A.肥胖患者的腹壁厚，若經腹做子宮廣泛切除術，主要是在骨盆腔深部操作，而深骨盆部呈漏斗形，經腹部手術時距手術者較遠，手術難度較大。若在陰道內手術時，則深部骨盆距離較近，切除子宮旁組織和陰道旁組織等容易掌握，必要時還可行全陰道切除術，這在經腹部行子宮廣泛切除術是比較困難的。
B.患者合并心臟病、腎臟病、高血壓和重度肺結核等嚴重內科疾病者，耐受力較差。腹部手術創傷面大、手術時間長、出血多；而陰道手術創傷面小、出血少、手術時間短。
C.老年患者對手術的耐受性差，需要行創面小、時間短的手術。
D.體弱消瘦的患者抵抗力差，也要求手術創面小、時間短、出血少。
E.對放療或化療敏感性差的如腺癌、腺鱗癌等，最好行手術治療。
F.害怕行腹部手術者，容易接受經陰道的手術。
總之，陰道內子宮廣泛切除術的特點是手術既安全、又徹底，是腫瘤根治手術的主要目的。另外手術后腹部脹氣少、痛苦少，一般在術后第2天即能下床。手術后患者恢復快，住院時間短。
經陰道子宮廣泛切除術的特點是：
a.手術時患者取截石位，首先要作Schuchardt會陰切口，即在會陰口作左和（或）右會陰側切口，使陰道口擴大。
b.陰道袖口的形成：距離宮頸癌組織3cm以上環切陰道黏膜，分離至陰道前、后壁能包裹全部宮頸包括癌灶，然后將陰道前、后壁閉合形成袖口。
c.切斷宮骶韌帶，剪開兩側膀胱側窩，游離輸尿管下段進入膀胱部，先捫及輸尿管，也可放置輸尿管導管以便于捫及輸尿管，然后游離。
d.暴露子宮動脈、靜脈，鉗夾、切斷和縫扎之。
e.鈍性分離直腸側窩，分次鉗夾宮骶韌帶中層和深層，切斷、縫扎之。
f.沿輸尿管膝部向上鈍性分離輸尿管隧道3～4cm，鉗夾、切斷、縫扎宮旁組織。切除宮旁組織的范圍根據病灶的范圍決定。
g.剪開陰道前、后穹隆部腹膜。
h.子宮的切除與陰式全子宮切除術相同。
i.閉合前、后穹隆部腹膜，縫合Schuchardt會陰切口。
手術存活率：不同的醫學中心報告的差異很多，手術5年存活率，在第1期是69%～90%，與放療的60%～93%幾乎一樣。但考慮到個別因素，不同醫院有不盡相同的病人和危險因素，因此也可能有差別，更重要的是醫師的偏愛、病人的信賴、治療的合并癥以及生活的品質，這些才是真正選擇治療方法的依據。
Zander報道Ⅰb～Ⅱ的病人1092位中50.6%的病人做了手術（Meigs type），手術病人的5年存活率在 Ⅰb是84.5%，Ⅱ是71.1%，但其中大多數是Ⅱa的病人。
Currie的552位做手術病人的5年存活率則是：Ⅰ是86.3%（189人）；Ⅱa是75%（103人）；Ⅱb是58.9%（78人）；以及其他，34.1%（41人）。
Tinga的病人5年存活率，Ⅰb～Ⅱa是72%～88%（46人），其中腺癌病人與鱗狀上皮癌病人比較，預后較差（P＜0.01）；Ⅱb～Ⅳ分別是40%和30%（18人），腺癌和鱗狀上皮癌沒有分別。
此外，手術后的病人、盆腔淋巴有侵犯的病人，Meigs的報告，5年存活率為42%；其他像Kastner、Mitra等的報道，盆腔淋巴沒有侵犯的病人，5年存活率高達90%以上。上海張惜陰等（例，Ⅰa期100%：安徽張基本等（例，Ⅰa期97.4%，Ⅰb期84.2%。
針對手術后追蹤5年以上（）的病人分析結果，早期子宮頸癌存活率在Ⅰb是86.3%～98.3%（），其中85%以上都是Ⅰb1病人。而且愈是在后階段手術的病人，預后愈好；Ⅱa是78.9%（582/738）；Ⅱb是68.2%（112/164）。在Ⅱb這一類病人，腺癌和鱗狀上皮癌的預后雖有差別，鱗狀癌好些，但兩者沒有統計學上的意義。此外，針對Ⅱb的病人，剔除輔助性治療后，一共有105位癌癥病人接受了手術治療，204位做放療。5年存活率，手術和放療病人分別是68%和52%（P＝0.0006）。Ⅲa的病人特別少，只有13位，復發率是38.46%（5/13），存活率是30.8%（4/13）；Ⅲb～Ⅳa的存活率為31.9%（15/47）。
Orlandi報道了接受手術治療的264例病人，Ⅰb～Ⅲa患者的5年存活率是65%～76%。這個差異，主要是受了淋巴轉移和年齡的影響。年齡35歲以下的比35歲以上的病人差，有淋巴轉移的病人存活率最差（46%∶24%）。16.1.4 （4）腹腔鏡子宮廣泛手術腹腔鏡自從1980年電視影像傳真（video monitor）問世后，腹腔內能看到的都呈現在熒幕上，原本的單一操作頓時轉變，手術助手因此能夠充分地配合。由于傷口小、出血少、住院時間短，病人接受度高，很自然便快速成長起來，已經是不能缺少的手術工具，并由原來以診斷為主演變成為診斷和治療兼具的手術。目前，大多數良性手術近80%也都以腹腔鏡為主。由于腹腔鏡協助經陰道切除子宮（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）技術成熟，開始時也用在CIS的病人。同時，又用在放療前晚期子宮頸癌以及不明分期病人的手術分期（laparoscopic staging），以減少分期的錯誤。可惜不但未見改善，還進而增加了原本不該有的放療合并癥，可能是手術后產生骨盆腔粘連的結果。
此后，Spirtos、Hatch、Dargent及Chen等人，又利用腹腔鏡做Piver3級及3級子宮廣泛術，稱腹腔鏡子宮廣泛術（laparoscopic radical hysterectomy）。因為是由陰道將子宮切除，因此又稱陰道式腹腔鏡子宮廣泛術（laparoscopic assisted vaginal radicai hysterectomy）。雖然是經腹腔鏡，子宮還是由陰道切除的，因此經陰道只是一個步驟，反而腹腔鏡子宮廣泛術（laparoscopic radical hysterectomy）的名稱用得比較普遍。
腹腔鏡進行此手術優點很多。例如，腹部沒有一個大且長的刀疤，住院時間短。美國婦癌醫學會（SGO）收集各家并分析78位早期子宮頸癌，Ⅰb1子宮頸病灶≤2cm，行Piver3級子宮廣泛術。平均手術時間是205min，手術出血是250ml，住院天數是2.9天。至于缺點是在子宮兩側切除范圍有其限制。將輸尿管盡量往外側拉，所切除的子宮頸旁組織有限，更不要說陰道旁組織切除了。若要撥開子宮膀胱韌帶，必須先將覆蓋在輸尿管上面的陰道動脈分開，容易造成輸尿管損傷，可是這點卻與復發率的多少關系密切。陰道長短的切除不是一個重點，切除部分陰道與復發率關系不大。此外，一不小心出血也會增加。為了克服這個問題，必須配合陰道子宮廣泛術（Shauta radical hysterectomy），即技術上的缺點需經由陰道做輸尿管剝離，才能推開子宮膀胱韌帶，做較廣泛的兩側切除，否則這個腹腔鏡手術只能做極早期的子宮頸癌治療。此外，經陰道做子宮廣泛手術合并癥高，已經很少人提，近乎絕跡。還有，由陰道行子宮廣泛術后仍需打開腹腔，施行淋巴摘除，因此，還不如直接由腹部施行更簡單。此外，經由腹腔鏡也有在肚臍下方套針（trocar）部位發生癌癥種植的報道。這個缺點再次說明用腹腔鏡從事子宮頸癌的手術，不論是手術分期、淋巴摘除以至于子宮廣泛手術的病人，都應該長期追蹤。
臺北榮民總醫院選擇了子宮頸癌Ⅰb1的159位病人，由兩組（袁九重，劉偉民）經常做腹部子宮廣泛手術同時也經常做腹腔鏡手術的醫師，來執行腹腔鏡子宮廣泛手術和傳統的腹部子宮廣泛術（abdominal radical hysterectomy，open method），其中21位病人經由腹腔鏡做子宮廣泛手術。因為子宮頸的病灶很小，除了摘除主動脈淋巴和骨盆腔淋巴之外，還切除子宮與靠近子宮和陰道的部分子宮旁和陰道旁組織，類似Piver2級的子宮廣泛手術。在淋巴摘除數目上，腹腔鏡組是19.4，傳統組是18.0。手術時出血兩組分別是332.5ml和500ml，手術時間分別是6h和2h，住院時間分別是4.5天和8天。復發率在這兩組沒有分別，是3.8%。
利用腹腔鏡做子宮廣泛手術無法剝離輸尿管，更不要說分開子宮膀胱韌帶，因此無法達到現行的技術要求。更重要的是，經由腹腔鏡所觸摸到的子宮頸附近組織，沒有手部的觸感，無法判斷病灶的范圍，因此無法計劃治療。此外，手術的時間也太長，只能適合0期癌癥和顯微侵犯的全子宮切除。因深層的顯微侵犯和Ⅰb1而需要做子宮廣泛手術和骨盆腔淋巴摘除，行Piver2級，最多到達3級，也可以考慮。若要解決這個技術上的問題，必須聯合諳熟陰道子宮廣泛術的醫師，在腹腔鏡的協助下才能真正做到Piver3級，甚至更廣泛一點的子宮頸兩側組織切除。這點非常重要，尤其在Ⅰb2～Ⅱb的病人，廣泛的兩側切除確實可以降低手術后的復發率。16.1.5 （5）手術并發癥子宮廣泛切除術的手術范圍廣、創傷多，故手術時易發生并發癥。常見的并發癥有：16.1.5.1 ①手術損傷臟器子宮位于盆腔中央，前有膀胱，后有直腸，其周圍有許多盆腔大血管，所以無論哪一種根治手術，均可能損傷子宮周圍臟器，最常見的是損傷腸曲或膀胱。若手術操作仔細、技術熟練、解剖熟悉，一般都可以避免，除非誤選晚期病例，癌灶已浸潤膀胱或腸曲，在推移或剝離時易發生損傷。一旦發生損傷，可根據損傷的部位、范圍等而行修補術。若損傷部位已有癌灶浸潤，則應根據病情考慮作膀胱部分切除、縫合或切除部分腸段再吻合等修補手術。其次是損傷輸尿管，發生的原因可以是誤扎、誤夾或誤切，一旦發生損傷，應根據損傷的部位、大小而采用不同的修復手術，并在修復后需放置輸尿管導管作為支架，以利于愈合。
神經損傷并不常見，最重要的是損傷股、閉孔、腓、骶、腹股溝及女陰神經等。手術中小心仔細，注意神經的解剖，小心輕放、自動拉鉤，注意患者的體位，可以避免損傷神經。絕大多數神經損傷不致發生永久性傷殘。但如手術切斷或部分切斷閉孔神經，則應立刻縫合修補，手術后也可恢復正常。16.1.5.2 ②術時出血子宮廣泛切除術時的出血可分為兩方面，一是在清掃淋巴結時，由于在盆腔大血管周圍操作，稍一不慎即可直接損傷動脈或靜脈；二是在分離主韌帶或游離輸尿管隧道時，導致盆底靜脈叢出血，此時出血點難以辨認。子宮廣泛切除術時，盡管醫生技術熟練、經驗豐富，但分離隧道、盆腔側壁、骶骨前時，隨時都可以發生出血。手術一旦發生出血，若系直接損傷大血管如髂動脈或髂靜脈，則可在看清出血點后縫扎或結扎止血。若系損傷盆底靜脈叢、不易迅速夾住出血點以止血時，則應暴露手術野、充足麻醉和保持患者全身情況穩定，最簡單和最有效的方法是壓迫止血，可用手指或紗布或紗布墊壓迫止血，至少壓迫30min或局部注射止血劑，然后縫扎止血。即使如此，有的嚴重出血還需在盆腔內留置紗布條或紗布墊，緊壓出血部位，術后3～5天分幾次逐漸抽出紗布條。此外還可用高位血管暫時阻斷法，如腹主動脈暫時阻斷法控制局部出血量，尋找出血點，準確鉗夾、縫扎或結扎止血。腹膜外髂內動脈結扎是可以用來減少廣泛全子宮切除術時術中出血的方法，也可用于估計病灶較晚、盆腔有炎癥、易出血病例的預防或減少術中出血，均有一定效果。當盆腔靜脈叢出血時，要確定靜脈撕裂的位置較困難。此時可用紗布墊較長時間地壓迫出血部位直至出血停止，同時先解剖盆腔其他部位繼續進行手術。如損傷盆腔大靜脈壁小分支，小靜脈的斷端已回縮，只有用細針無創縫合才能止血。盆腔深靜脈出血與動脈出血不同，結扎髂內動脈效果欠佳，因為從下肢及下腔靜脈有大量側支靜脈進入盆腔，此時若結扎雙側髂內動脈前分支，以阻斷進入盆腔的主要動脈血供而減少靜脈出血，可能有效。當損傷髂外或髂總靜脈壁時，必須在損傷部位的上方和下方放置血管夾，并用縫合血管的無損傷線修復損傷部位。16.1.6 （6）術后并發癥16.1.6.1 ①術后出血術后出血較少見，因為手術后盆腔所有的血供都已硬化，再次出血的機會較少。除非在手術完成時出血尚未妥善控制，此時可用紗布墊填塞在盆腔滲血處，另一端放在開放的陰道內，填塞在盆腔24～48h后取出，以免發生上行性感染。有時術后出血多見于手術時出血點漏扎或止血不善，若出血發生在陰道殘端，血液往往經陰道排出，如在陰道斷端見出血點，則可經陰道鉗夾出血點，結扎或縫扎止血。若出血點位置較高或位于盆腔或腹腔內，則應立刻剖腹探查，尋找出血點，結扎或縫扎之。如在手術后數天才發生出血，則多由于繼發感染所引起，應先控制感染，根據出血的多寡決定是否需經陰道或剖腹止血，若行剖腹止血則需放置引流，手術后積極控制感染。16.1.6.2 ②泌尿道并發癥A.膀胱并發癥：瘺管形成：如果患者手術前未接受過放療，因膀胱缺血，形成膀胱陰道瘺者并不常見。為預防膀胱陰道瘺的形成，可將膀胱反折腹膜縫于切除的陰道殘端前壁邊緣，以保護膀胱及輸尿管末端不致因繼發感染而導致瘺管形成。這個方法將有效地降低膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺的發生。
神經性膀胱功能障礙：子宮廣泛術時游離輸尿管，會將膀胱及輸尿管上段的神經部分去除，或將進、出膀胱及尿道的副交感及交感神經隨宮旁組織主韌帶及盆腔淋巴結一并切除，所以患者可有不同程度的膀胱功能障礙，其發生率可高達50%。組織分離愈多，影響膀胱功能的程度愈大。
Mundy及Sasaki提出主韌帶的后部神經部分含有主要的供應膀胱及尿道的副交感和交感神經，如將其切除則可導致手術后膀胱功能障礙。若僅將主韌帶的前部（血管部分）切除而保留后部，則可以減少術后膀胱功能障礙。Asmussen等建議手術時保留膀胱及尿道的神經供應，并不影響必要的廣泛分離以及切除中心病灶周圍的組織，因此使很多患者不致喪失尿道及膀胱功能。但Asmussen等的建議很多婦科醫師不能接受，因為在同一個主韌帶上也有引流宮頸的淋巴管，要做到完全中心性分離，這些組織都必須切除，因此他們認為有些神經性膀胱功能障礙是不可能避免的，尤其在較晚期的患者，需要切除足夠的中心性病灶并要完全地清掃淋巴結是很重要的。
研究證明病變開始時患者膀胱張力過強、膀胱容量減少，靜止壓增加，殘余尿量增加。患者開始主訴排尿困難，隨后對膀胱充盈的感覺降低。應用敏感的尿動力測定儀可以測出各種不同的異常包括阻塞性排空型、即時及遲發的順應性喪失、感覺喪失及真性張力性尿失禁等。有些患者在排尿時，膀胱收縮功能完全喪失。手術后加以放療的患者，較單純手術者多見神經性膀胱功能障礙。
處理手術后膀胱的方法雖有不同，但爭議也很多。適當的處理是在術后前數周要避免膀胱過度膨脹，一般可持續留置導尿管7～10天，經尿道或恥骨上放置。手術范圍較小留置導尿管的時間短些，手術范圍很廣的留置時間長些，以后間歇鉗夾及放松導尿管即膀胱體操數天，手術后第10天最好作1次靜脈腎盂造影，如果僅有輕度輸尿管擴張，則可以去導尿管，試令患者自然排尿，并告之患者不要讓膀胱過度膨脹。如果膀胱過度膨脹可能使逼尿肌伸展及喪失代償功能，導致膀胱弛緩，將延長膀胱功能障礙，剩余尿增多易致膀胱感染。故應令患者定時排尿，在必要時學會排尿后自己導尿測剩余尿。當膀胱感覺恢復、剩余尿＜50ml時，即可不再導尿，但必須注意有無膀胱不完全排空。如果患者不能和不愿刻苦鍛煉，最好再較長期（數周）地放置導尿管。如果再發生膀胱過度膨脹，則必須再延長放置導尿管的時間，有時需放置數周，以期避免膀胱功能永久受損。膀胱功能障礙時常會合并尿路感染，應該定期檢查尿液及尿培養，并給適當的抗生素，同時應鼓勵患者每天排尿量超過2000ml，以預防感染。
在有些病例，排尿功能的恢復需要數月，尿動力測定可有少許或持續存在的慢性膀胱功能障礙的證據，Fraser提出20%的患者在手術后會有膀胱感覺的變化，持續存在達5～15年。也有少數病例其膀胱不能完全恢復正常。然而大多數病例在手術后小心護理膀胱，使其復原需要1年的時間。
B.輸尿管并發癥：輸尿管損傷是最嚴重的并發癥，游離輸尿管時易損傷其管壁或影響其局部血運，加之術后繼發感染、排尿不暢等，可使輸尿管局部損傷處或因血供障礙發生壞死、脫落，而形成輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、腹膜外滲尿等。以往文獻報道，手術后泌尿道瘺的發生率高達10%。為了預防泌尿道瘺的發生，手術操作有了不斷改進。Mattingly將子宮膀胱腹膜反折縫于陰道斷端前壁，延長留置保留導尿管的時間為4～6周，使膀胱及輸尿管末端得到充分休息，術后給予抗生素預防感染。Novak將輸尿管的游離段置于盆腔腹膜面，并以側腸系膜覆蓋之。Lash用大網膜覆蓋輸尿管上的可疑損傷部位。上述改進的技術措施可能降低輸尿管瘺的發生率，但最重要的問題是手術細致，盡量避免了損傷、手術后預防感染、避免排尿不暢等。近年來我國子宮廣泛切除術后泌尿道瘺的發生率已日趨下降，達1%以下。
在正常未經放療的輸尿管，其瘺管及永久性狹窄的發生率可在1%以下。如果由有經驗的醫師進行手術，技術精湛地預防圍輸尿管鞘膜的損傷及輸尿管肌層的損傷，并在手術后持續吸引腹腔后間隙的液體，則可以減少輸尿管瘺的發生。
子宮廣泛切除術后引起暫時性輸尿管功能改變幾乎是不可避免的，利用靜止的熒光靜脈腎盂電影照相術（cinefluoroscopic intravenots pyelogram technique）檢測，發現87%的患者在手術后第1周有輸尿管擴張，手術后6周輸尿管擴張逐漸恢復，靜脈腎盂造影恢復正常。在手術第1周可見輸尿管末端的蠕動有所改變，表現為僵硬的管道，一個月后輸尿管蠕動恢復正常。這些變化可以解釋子宮廣泛切除術后泌尿道感染會增加。如果患者加用放療，再加上嚴重感染或淋巴囊腫的形成，有可能導致永久性輸尿管梗阻。16.1.6.3 ③盆腔淋巴囊腫盆腔淋巴結清掃術后腹膜后留有無效腔，回流的淋巴液滯留在腹膜后形成囊腫，即稱盆腔淋巴囊腫。在完全徹底的淋巴結清掃術后后腹膜間隙內有液體積聚，這些液體的組成成分與Ⅲ度燒傷表面的滲出液相同，內含血液、淋巴液及組織液，其中含有高濃度的蛋白。在子宮廣泛切除術后，需在后腹膜間隙放置引流管抽吸液體，目的是清除積聚的大量液體。手術后放置的引流管應用滅菌生理鹽水沖洗，以保持通暢。吸出的液體量各人不同，可能每天數十毫升，持續1周后逐漸減少，有時吸出的液體量可達數百毫升。
較長一段時間吸引后腹膜間隙的液體，可能是降低輸尿管陰道瘺發生率的合理措施。這樣使已游離的下段輸尿管不經常浸泡在液體內，可能會較快愈合。但是，利用引流來減少淋巴囊腫的形成僅占5%以下，應該手術中行淋巴結清掃時，仔細結扎髂總淋巴近端和深腹股溝淋巴遠端的淋巴管和閉孔（髂內、外血管分叉處）近端、遠端的淋巴管，可以很好地預防術后淋巴囊腫的發生。
有時在子宮廣泛切除術及盆腔淋巴結清掃數月后，淋巴囊腫的癥狀、體征才明顯出現。淋巴囊腫可能小而無癥狀。當淋巴囊腫較大時，患者主訴下腹不適位于囊腫的同側，放射至同側背部、臀部和（或）腿部，同側下肢可能有些水腫。靜脈腎盂造影時可能看到輸尿管梗阻的證據。
小的無癥狀淋巴囊腫不致引起輸尿管梗阻，可以隨訪觀察。大的有癥狀淋巴囊腫可能導致輸尿管梗阻，應經陰道或腹部用針進行穿刺。有條件者可在B超引導下局麻下進行穿刺抽液，抽出的液體應做細胞學檢查。一般不需切開引流。16.1.6.4 ④感染隨著抗生素的迅速發展，在廣泛切除手術前或術時及術后給以足夠的廣譜抗生素，作為預防及治療用，手術后患者發生嚴重感染或嚴重盆腔結締組織炎者已明顯減少，再加上手術部位的足夠引流，故根治術后感染一般都能迅速控制。子宮廣泛切除術后應用廣譜抗生素預防和治療感染手術后盆腔結締組織炎的發生率已明顯降低，約在5%以下。如果使用預防性抗生素后仍發生繼發感染，應作陰道頂及腹腔吸引管內液體等的培養，如發現有病原菌，則應根據藥物敏感試驗選用抗生素。16.1.6.5 ⑤靜脈血栓及肺栓塞行子宮廣泛切除術的患者可能發生下肢靜脈血栓，其發生的原因有：
A.手術后血液凝固發生變化。
B.靜脈壁受損。
C.靜脈血淤積。
同時行盆腔淋巴結清掃術的患者，特別是在松動血管并摘除粘連的淋巴結和組織時，根治手術的生物學效應之一是在愈合過程中發現局部組織有壞死，于是組織促凝血酶原激酶釋入血循環，組織促凝血酶原激酶可以加速血凝機制，有助于靜脈血栓的形成。靜脈壁內膜釋放的促凝血酶原激酶是形成纖維蛋白極好的病灶，特別是某些部位的靜脈血流改變以致停滯。這種情況常見于下肢靜脈瓣后面，形成靜止的靜脈血栓。在時間過長的手術時下肢長期固定，手術中靜脈血淤積容易形成血栓。現在已有足夠的證據證實患者發生手術后下肢靜脈血栓，約有50%以上的病例在手術過程中有上述并發癥。減少血栓形成并發癥的方法是給預防性低劑量肝素，但是圍術期使用肝素有增加手術中出血的趨向，并發生手術后出血，所以有些學者認為不應圍手術時給肝素治療，而是在手術后回病室后提早下床活動，定時、間斷壓迫患者的下肢，有良好效果。
近來應用125I標記掃描檢測纖維蛋白原，發現3%～5%的患者下肢隱性靜脈血栓可能發生肺栓塞。這類并發癥雖很少見，但血栓栓塞的兇險結果在這種高危病例必須認真估價。16.2 放射治療16.2.1 （1）適應證和禁忌證適應證比較廣泛，各期宮頸浸潤癌均可放療，在某些情況下的原位癌和早期浸潤癌，如高齡及不適宜手術者亦可放療。以下情況被認為放療禁忌：
①骨髓抑制：周圍血白細胞總數＜3×109/L，血小板＜70×109/L。
②腫瘤泛化、惡病質、尿毒癥。
③急性或亞急性盆腔炎時，不應行腔內放療。
④急性肝炎、精神病發作期、嚴重心血管疾患未獲控制者。16.2.2 （2）治療前、中及后的常規處理①開始治療之前，應進行詳細的病史詢問，仔細地全身檢查，盆腔檢查應繪圖表示，化驗檢查應包括肝腎功能、外周血象、大小便常規、膀胱鏡、腎圖及腎盂造影、陰道分泌物培養、心電圖等，有的患者尚需作B超、CT或MRI檢查，放療前必須有病理證實。
②治療中的處理：應每天或隔天行陰道沖洗，陰道有致病菌感染者應予抗生素治療，有合并癥者應在療程中同時處理。療程中及結束前應有盆腔檢查及全身檢查記錄。
③治療后的處理：療程結束后，每天應自行陰道沖洗，清潔局部，防止陰道粘連及狹窄。放療后應定期隨診，首次隨診應于療程結束后1個月內，以后視情況可3個月1次，第2年可3～6個月隨診1次，3年后可半年1次，5年后可1年1次。16.2.3 （3）宮頸癌放療中的個別對待原則宮頸癌原發灶及宮旁浸潤情況不同，如局部有菜花、結節、潰瘍空洞，宮旁有不同程度的雙側浸潤或一側浸潤，盆腔可合并炎癥及腫塊，病理類型及放療敏感度亦有差異，個體情況如陰道彈性、子宮大小及位置亦可不同，故應在放療中個別對待。16.2.3.1 ①原位癌一般行子宮切除。對于年紀較輕欲再生產者可考慮子宮頸圓錐切除，激光或冷凍治療。對于因身體狀況不宜或不愿手術者，用單一的體腔內放射治療即可。16.2.3.2 ②Ⅰa期通常手術以子宮切除或修正式子宮根除手術切除（modified- radical hysterectomy）。若以體腔內放射治療，可分1或2次置放，于A點（子宮頸管中央往上2cm，再往外2cm）相當于側面陰道穹隆上面2cm，代表子宮頸處的子宮旁組織（cervical parametrium）達56～70Gy劑量。因骨盆腔淋巴轉移率低，通常不必給予骨盆腔照射，但Ⅰa2建議給予骨盆腔照射。16.2.3.3 ③Ⅰb期及Ⅱa期這兩期治療上的選擇一直有爭議，亦常因病人的身體狀況及病灶特性而有差別。腫瘤控制率及存活率，在傳統治療大部分的報告，不論是腺癌或扁平上皮細胞癌療效亦類似。較巨大的子宮頸腫瘤（bulky or barrel-shaped），其骨盆腔中間位置的復發，骨盆腔、腹主動脈旁淋巴結轉移及遠處器官的擴散比率較高。因體腔內放射治療劑量}