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胸腰椎骨折的手术治疗
作者：李贵山　徐水养　陶冶　于新民　罗建军　刘建
【关键词】& 胸腰椎骨折
　　高能量损伤中胸腰椎骨折在临床上常见，脊髓神经损伤是胸腰椎骨折脱位的严重并发症。一期手术内固定，植骨治疗，椎管减压，恢复椎体高度，对患者预后以及预防并发症有明显的积极作用；目前国内外手术内固定器械已有10余种，我院根据胸腰椎骨折部分合并脊髓神经损伤采用“AF椎弓根内固定+经伤椎椎弓根植骨”治疗21例，现总结报告如下。
　　1& 临床资料
　　1.1& 一般资料& 本组21例，男15例，女6例；年龄28～60岁，平均40岁。单纯压缩骨折12例，骨折合并脱位9例，爆裂型骨折7例，合并脊髓损伤9例。损伤椎体：T12 9例，L1 10例，L2 2例。没有神经症状9例，不完全截瘫7例，完全截瘫5例。X线平片示15例不同程度椎体压缩变扁，脊髓腔变窄，2例椎体爆裂粉碎性骨折；21例均为新鲜脊椎骨折。CT扫描见9例骨折块突入椎管脊髓受压，10例骨折突入椎管硬膜囊受压，脊髓无明显受压，无明显神经症状，2例骨折块未突入椎管。术前根据Frankel脊髓损伤评分法分级［1］，A级5例，B级5例，C级2例，E级9例。
　　1.2& 治疗方法& 24h内手术12例，7天内手术9例。手术方法：采取“AF椎弓根内固定术+经伤椎椎弓根植骨”。全部取俯卧位，胸部及两髂嵴部置软垫，使腹部适当悬空，可减少术中出血。局麻加强化，以骨折为中心，后正中切口长约12cm，分离棘旁肌，显露小关节突及横突;在伤椎上下相邻的4个椎弓根钻入克氏针4枚，术中拍片证实其方位及深度，按Weinstein解剖定位法确定进钉点，在邻近伤椎上下椎弓根中各拧入1枚椎弓根钉，再进行椎板减压，再复位，安放钉杆后固定，以恢复被压缩椎体的高度。术中再次拍片，不足处适当调整，然后于右侧髂后上棘取适当骨量，经过伤椎椎弓根向椎体内进行植骨，其中7例行单间隙开窗减压，4例行半椎板切除减压，5例行双侧间隙开窗减压，5例伤椎全椎板切除，松解神经根，凸入椎管骨块打入腹侧使其复位，脊髓内血块切开硬膜清除瘀血；常规放置引流24～48h，术后支具固定2～3周。
　　1.3& 治疗结果& 术后21例患者均得到随访，时间2～28个月，平均9个月。椎体高度均未丢失，按Frankel评分法，D、E级为优良，C级为好转，A级为无效。A级2例，B级4例，C级3例，D级2例，E级10例。其中，优12例，占571%；好转3例，占14.3%；优良好转率为71.4%。
　　2& 讨论
　　2.1& 胸腰椎骨折脱位合并脊髓损伤手术时机选择& 根据第三军医大学动物实验，伤后脊髓血流量迅速下降，6h内到最低点，6周后恢复97%［2］，继发性脊髓损伤(SCI)主要是脊髓长时间缺血的损害。笔者认为合并脊髓损伤患者入院后大量使用肾上腺皮质激素(甲基强的松龙)，改善继发损害，于6h内进行手术最为适宜。本组12例于24h内手术恢复效果最佳，达D、E级水平，9例1周内手术。术后通过2～28个月内跟踪随访，优良好转率达71.4%。故认为手术时机选择是脊椎骨折脱位合并脊髓损伤取得明显疗效，提高患者生活质量的重要保证。
　　2.2& 胸腰椎骨折脱位治疗需解决3个问题［3］& （1）减压:将来自椎管前方的致压物彻底解除，为脊髓神经根的恢复创造良好的环境。（2）复位:恢复椎体前缘高度，纠正椎体的前后移位，恢复脊柱承重功能及小关节解剖关系。（3）固定:强调三柱固定，恢复脊柱的稳定性，AF组椎弓根进入前方椎体的螺钉，贯通了脊柱的三柱，且椎弓根是脊柱骨强度最大的部位，是脊柱前中后三柱的“力核”部分，而AF组作用机制正是通过椎弓根这个“力核”达到三维固定的目的。
　　2.3& AF组椎弓根螺钉的精确植入是关键［4］& 进钉点以Weinstein法确定，即腰椎以上关节突外缘为垂线，与横突中轴交点为进钉点，胸椎则以小关节面下缘距关节面中线外侧约3mm处为进针点。进钉方向与矢状面成5°～15°角，（即横切面）一般T1 5°，L1 10°，L2，3 15°，若横切面角过小，螺钉则达不到深度极易产生断钉，反之，过大螺钉则突出椎体前缘损伤血管神经。
　　2.4& 经伤椎椎弓根植骨避免了后期椎体高度的丢失& 椎体压缩骨折，行AF组椎弓根螺钉固定后，椎体高度明显恢复，避免了脊髓神经继发性损害及脊柱的畸形；那么，对于单纯椎体压缩性骨折，采用取髂骨，将髂骨粉碎成颗粒状，经椎弓根植于椎体内。对于爆裂型骨折，可以不用取髂骨，将术中取下伤椎的椎板、棘突等骨质处理后植于椎体内，术后随访，患者伤椎均得到良好的恢复，椎体高度无明显丢失。
　　【参考文献】
　　1& 夏群，金鸿宾.脊髓损伤严重度评定标准的研究进展.中华骨科杂志，6.
　　2& 江毅，杨超.第五届全国脊柱外科学术会议纪要.中华骨科杂志，8.
　　3& 张蜀华，宋文慧，田江华，等.143例胸腰椎损伤治疗分析.中华创伤杂志，）:521.
　　4& 范树满，陈正形，昊小山.椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折43例.中华创伤杂志，）:315.
　　作者单位： 454100 河南焦作，解放军第91中心医院骨科
　　(编辑：志& 伟)
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AF内固定治疗胸腰椎骨折
作者：杨 峰
【关键词】& AF
&&& 【摘要】 目的& 总结AF系统在治疗胸腰椎骨折时恢复椎体高度和椎管容积的作用及其优点。 方法& 采用椎管减压，AF系统内固定治疗胸腰椎骨折30例，通过术前术后拍片、CT扫描、测量等方法，对比椎体前后高度和椎管容积的恢复情况。 结果& 恢复椎体高度和椎管容积达90%以上，神经症状改善率100%。 结论& AF系统在胸腰椎骨折治疗中可有效地恢复椎体高度和椎管容积，解除脊髓受压，损伤小，恢复好。
&&& 关键词& 胸腰椎骨折 AF内固定 椎管减压 椎体高度 椎管容积
&&& AF internal fixation system for treating fracture of thoracic and lumbar vertebrae
&&& Yan Feng，Wu Hong，Cheng Bin，et al.
&&& Department of Orthopedics，The People's Hospital of Hua County，Shaanxi714100.
&&& 【Abstract】 Objective To summarize the effect and advantage of AF internal fixation system on the restoration of the height of vertebral body injured and the cubage of vertebral canal patients whose thoracic vertebrae and lumbar are injured.Methods 30patients with thoracic vertebrae and lumbar injury were treated by the way of vertebral de-compression and AF internal fixation system.Both the height of vertebral injured and the cubage of vertebral canal，by the ways of X-ray，CT scan etc，were compared before and after operation.Results The recovery rate of the height of vertebral body injured and the cubage of vertebral canal was90%，and the improvement rate of nerve system symp-toms is almost100%.Conclusion AF internal fixation system can effectively improve the condition of the height of vertebral body injured and the cubage of vertebral canal，and securely relieve the spinal cord oppressed，with little side effect.
&&& Key words thoracic vertebrae and lumbar fracture AF internal fixation system vertebral canal decompression the height of vertebral body the cubage of vertebral canal
&&& 在脊柱骨折中，胸腰椎骨折较多，以T 12 、L 1 最多，治疗胸腰椎骨折，恢复椎体的高度和椎管的容积是临床症状好转的关键 ［1］ ，我院自2002年采用AF内固定治疗胸腰椎骨折30例，疗效满意，现报告如下。
&&& 1 资料与方法
&&& 1.1 一般资料 本组30例，男20例，女10例，年龄18～56岁，其中L 1 14例，L 2 6例，L 3 2例，T 12 6例，T 12 和L 1 均骨折2例。致伤原因:高处坠落伤18例，车祸伤9例，重物砸伤2例，跌伤1例。骨折类型:爆裂型14例，压缩型16例。术前脊髓功能分级（Frankel分级）A级6例，B级8例，C级5例，D级4例，E级7例。伤后至手术时间12h～7d，平均3天，全部病例术前均摄胸腰椎正侧位片，25例术前行CT检查，CT证实23例骨块突入椎管，造成脊髓神经根受压。
&&& 1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或局麻加强化麻醉。术中患者俯卧位，后路进入，准确判断伤椎上下相邻椎弓根定位标志 ［2］ ，用锐手椎保持矢状角（SSA角）0°，即与椎体终板平行，横突截面角（TSA）0°～15°，自T 12 ～L 3 逐渐增大，分别置入4枚6°～12°的椎弓根钉，术中拍片证实进钉位置正确，深度适中，然后根据术前患者神经损伤情况、X-ray、CT扫描所示骨折类型、椎管狭窄程度、碎骨块移位状态，进行选择性椎管减压。对预计间接椎管减压有效的，安装纵杆，撑开复位，达到有效减压。估计间接减压无效者，先探查椎管，潜行扩大或向前锤击后突骨块，恢复椎管容积，然后再安装纵杆，撑开复位，固定 ［3］ 同时行椎旁植骨。见图1、图2。对T 12 L 1 同时骨折，采用加长AF内固定，同时撑开两个椎体。
&&& 图1 T 12 压缩骨折术前正侧位片
&&& 图2 T 12 压缩骨折术后正侧位片
&&& 2 结果
&&& 本组30例均得到随诊，随诊时间8～24个月，平均12个月。术后拍片检查，椎管探查的患者术后均行CT扫描复查。椎管高度完全恢复28例，恢复2/3者2例，23例手术前后CT扫描显示，椎管容积恢复70%以上者21例，50%以上者2例。23例神经损害者Frankel分级提高1～3级，另7例无神经功能障碍者术后神经功能仍完全正常（见表1），术后8～24个月取除AF内固定，其中1例术后16个月断钉，1例术后18个月出现脱钉，均手术取除内固定。
&&& 表1 术前术后脊髓功能Frankel分级变化情况 （略）
&&& 3 讨论
&&& 3.1 AF系统的优点 AF系统是比较先进的一种器材，同时具备AO、RF两种系统的优点。总结如下:（1）角度螺栓可作360°旋转，彻底解决了RF角度螺钉“U”形口使三维空间调节及螺纹棒安放受到限制的问题。（2）有双向螺纹，使植入及复位操作大为简化，效率提高，手术时间缩短。（3）双向螺纹撑开棒的长度变化，置入前可以先调小，所以手术切口小，创伤小，出血少。（4）使用AF内固定，使爆裂椎体恢复高度，使后纵韧带呈紧张状态，促使椎管内骨块向前移出，椎间隙扩大，使椎间盘组织回缩。（5）术后脊柱受压少， 康复快，恢复了正常力学曲度，周围肌力平衡，日后无慢性腰痛。
&&& 3.2 手术适应证 （1）胸腰椎骨折或脱位合并脊髓损伤;（2）爆裂骨折;（3）椎体前方降低1/3以上;（4）后突畸形，Cobb角>30°，侧陷>15°;（5）CT扫描显示椎管狭窄，有骨块突入椎管者。
&&& 3.3 选择性椎管减压 胸腰椎骨折常存在不同程度的椎管狭窄和脊柱不稳定，AF钉固定后可使伤椎达到正常的生理前突和前中柱高度同步恢复，同时由于前后纵韧带及纤维环等组织充分伸展牵张，带动了移位进入椎管的骨块复位从而达到间接椎管减压作用。间接椎管减压避免了进一步破坏脊柱稳定性，不干扰脊髓，但在实践中发现，如果脱位和爆裂骨折严重，致前后纵韧带及纤维环的完整性破坏，造成椎管内骨块游离、旋转，则椎弓根系统虽使椎体复位，但难以达到有效减压，必须切除椎板探查，根据情况采取挖潜法或锤击骨块复位，以保证减压彻底，即直接减压达到有效椎管减压 ［4］ 。
&&& 3.4 并发症 （1）胸腰椎骨折内固定术后并发下肢深静脉血栓形成（DVT），国内报道为4.6% ［5］ ，导致DVT有下列原因①凝血功能激活、静脉血液淤滞和内皮细胞损伤;②胸腰椎骨折患者多有外伤史，尤其是有脊髓功能损害者，伴有下肢功能障碍，肢体活动受限，压迫下肢静脉;③手术创伤大，出血多，循环中血流常淤滞或灌注不足。本组1例术后8天出现右下肢肿胀，彩色B超检查提示右下肢深静脉血栓，给予尿激酶溶栓治疗及理疗后好转。（2）术后脱钉、断钉。本组1例术后18个月复查有脱钉，1例术后16个月复查有断钉，均手术取除。分析原因:①术后活动方法不当或剧烈弯腰活动;②不能按时取除内固定。
&&& 总之，采用AF内固定及椎管减压治疗胸腰椎骨折，可以有效地恢复椎体高度和椎管容积，解除脊髓受压，恢复脊柱的稳定性，改善神经功能，手术操作简便，疗效肯定，值得临床广泛开展。
&&& 参考文献
&&& 1 李景光，李超，干阜生.胸腰椎爆裂性骨折的治疗.骨与关节损伤杂志，）:216-217.
&&& 2 Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D，et al.Spinal pedicle fixation:reli-ability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement.Spine，）:251.
&&& 3 李印良，宁漱岩，徐莘香，等.选择性椎管减压，钉杆角椎弓根骨固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折.骨与关节损伤杂志，）:122-123.
&&& 4 唐天驷，钱忠来.我国脊柱外科的现状和发展前景.中国脊柱脊髓杂志，）:3-4.
&&& 5 周许辉，谭军，贾连顺，等.胸腰椎骨折内固定术后深静脉血栓形成.中国矫形外科杂志，）:126-128.
&&& （编辑新 竹）
&&& 作者单位:714100陕西省华县人民医院骨科&&& 710004西安交通大学第二医院
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补充提问：像这种情况要如何治疗
补充时间：
医院出诊医生
擅长：中医治疗颈腰椎病、关节炎等
擅长：小儿内科
共1条医生回复
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专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
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病情分析： 你好，希望你到医院看医生检查清楚。
意见建议：做腰椎拍片或MRI。还不排除腰椎椎间盘或者骨质增生的问题导致坐骨神经痛可能。
问腰椎压缩性骨折两个月后坐起来左腿麻是什么原因
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专长：外科,尤其擅长骨折等疾病
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指导意见：您好。根据你所描述的症状。考虑可能是因为骨折的时候神经损伤所导致的。
问3年前左腿左骨骨细胞留。骨水泥填充。钢板固定，现感觉...
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专长：疤痕,痤疮,湿疹
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病情分析： 吃太多的药不好的 建议用点含麝香的膏药 直接贴在患处了 活血透骨生肌止痛比较快的
问腰椎压缩性骨折
职称：医生会员
专长：高血压、肝病
&&已帮助用户：33756
指导意见：,还是继续保守治疗,卧床休息,消肿减轻脊髓因水肿导致的压迫.
问腰椎压缩性骨折，导致肚子疼和左腿有时麻木，一个月后 ，吃接骨丹好嘛 谢谢
职称：医师
专长：中医科各类疾病
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骨折，至少卧床休息二个月左右的，不要急，可以在床上适当的活动肢体。补充钙和维生素D，注意复查。
问2007年滑倒后胸椎、腰椎压缩性骨折，因为...
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专长：肛肠疾病，心脑血管疾病
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你好，看下外科医生，做下具体检查，有必要采取手术矫正。
问腰椎压缩性骨折能治愈吗
职称：主任医师
专长：骨科疾病，脊柱和关节疾病的诊治。
&&已帮助用户：0
问题分析：1、不知道你受伤后是否有神经损伤症状？神经损伤症状的严重性如何？手术做得很好。如果当时就有感觉和运动功能障碍甚至完全瘫痪。恢复到现在这种情况已经非常不错了。
2、就是你现在这种症状已经对生活影响较小，而且营养神经等治疗是有效果的，你可以考虑到有条件的医院行康复理疗等综合治疗，不要太担心，有治疗方法，关键你要找好医院治疗。
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