乳腺癌前哨淋巴结微转移检测的临床预警价值
乳腺癌前哨淋巴结活检术(SLNB)作为微创的腋窝分期手术,因创伤小,分期准确,有取代腋窝淋巴结清扫术(ALND)的趋势。但前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)常规病理检查假阴性率高低不一,影响其临床的常规应用。细胞角蛋白19(cytokeratin,CK-19)是一种针对上皮细胞的单抗,仅在正常乳腺细胞和乳腺癌细胞中表达,而不在淋巴细胞中表达,因此可以作为乳腺癌的良好标志物来进行微转移灶的检测[1]。本研究旨在评价CK-19的免疫组化检测对提高SLN微转移检出的临床价值。现报告如下。1材料与方法1.1标本选取2005年3月至2006年10月在本科室住院的经美蓝法行SLN活检识别成功的60例乳腺癌患者。60例患者平均年龄40.8(27~58)岁,其中Ⅰ期40例、Ⅱ期20例。病理类型:浸润性导管癌30例,浸润性小叶癌10例,单纯癌15例,其它类型5例。术式:保乳术6例,改良根治术54例,术前均未行化疗。1.2...&
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腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection,ALND)是乳腺癌根治性手术的组成部分,可以准确进行腋窝分期,提供腋窝淋巴结状况,对制定术后治疗方案及评估预后具有重要的意义。但ALND手术创伤大,易引起顽固性的上肢淋巴水肿、上肢感觉功能障碍以及心理创伤等并发症,给患者带来了很大的痛苦。近年来,早期乳腺癌的发现率明显上升。事实上大约有70%的早期乳腺癌患者在手术时未发现局部淋巴结受累。据报道,临床腋窝淋巴结触诊阴性的58例乳腺癌患者ALND后淋巴结呈病理阳性者仅占20.68%。可见临床上有很大一部分乳腺癌患者无需行ALND。前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)是首先接受原发肿瘤淋巴回流和淋巴转移的第一个或第一组淋巴结,其组织学状况可以预示区域其他淋巴结的状况。由于相对腋窝淋巴结来说,SLN数目少,故SLN可更准确预测乳腺癌腋窝淋巴结的转移状况。NSABPB-32试验的长期随访...&
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目前,腋窝淋巴结有无转移仍是乳腺癌患者最重要的预后判断指标。传统的方法是进行腋窝淋巴结清扫(Axillary Lymph Node Dissection,ALND)以获得腋窝淋巴结的状态,从而对乳腺癌患者进行分期和制定治疗方案。然而ALND可造成患者上肢水肿、疼痛、手臂运动功能受损和肩部僵硬等并发症,严重影响患者的生活质量,已逐渐被前哨淋巴结活检(Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)所替代。许多研究表明,前哨淋巴结(Sentinel Lymph Node, SLN)可以准确地预测早期乳腺癌患者的腋窝状态。若SLN为阴性,则高度提示其他腋窝淋巴结未被累及,患者无需接受进一步的腋窝手术。这样既可以使患者避免ALND所带来的伤害,还可以减轻患者的经济负担；若SLN为阳性,可在术中即行ALND,避免二次手术。作为一项新兴技术,SLN在乳腺癌中的应用仍存在诸多问题,如SLN术中及术后病理检测的最优方法、SLN...&
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腋窝淋巴结是早期乳腺癌的一个常见的转移部位，腋窝淋巴结处理是乳腺癌常规治疗的一个重要组成部分。腋窝淋巴结转移状况也是乳腺癌病人的一个重要预后因素，对腋窝淋巴结的准确评估不仅对乳腺癌分期和疾病预后非常重要，对术后是否行辅助放化疗也起重要的指导作用。虽然有很多因素可以预测腋窝淋巴结转移，如乳腺原发肿瘤大小、脉管侵犯、肿瘤分级等，但是这些预测因素不能替代手术切除淋巴结进行组织学检查。同样，体检和影像学检查如B超，虽然能检出腋窝可疑的淋巴结，但不能检出小的转移灶，假阴性率高川。所以腋窝淋巴结清扫(ALND)和对切除的淋巴结进行组织学检查，仍是目前公认最准确的腋窝淋巴结转移的评估方式。但是，腋窝淋巴结清扫会导致一系列并发症，如淋巴水肿、神经损伤、肩部功能障碍、腋窝血肿、感染等，从而影响病人的功能和生活质量。研究发现乳腺癌在转移到其他腋窝淋巴结之前，总是先转移到1个或少数几个淋巴结(前哨淋巴结，SLN)。这些前哨淋巴结可以通过在乳腺原发肿瘤...&
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腋窝淋巴结(axillary lymph node,ALN)是否有转移是判断乳腺癌患者预后、制定治疗方案的重要指标。自1894年Halsted乳腺癌根治术问世以来,腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND)一直被认为是“金标准”手术方式,但该术式创伤大,且术后可出现上臂疼痛、麻木、感觉异常、肩关节活动受限以及淋巴水肿等并发症,严重影响患者的生活质量。近年来,前哨淋巴结活检(sentinel lymph nodebiopsy,SLNB)技术逐步应用于临床。SLNB可以缩小手术范围、减少患者术后并发症,可以评估ALN的转移状况及乳腺癌患者的预后[1,2]。如SLN无肿瘤转移,腋窝其他淋巴结不应有转移或转移的可能性极小,而乳腺癌ALN很少发生跳跃性转移,国外报道其转移率为3%～4%[3]。因此,通过SLNB能够准确了解ALN的状况。意大利米兰SNB185试验[4]、英国ALMANAC试验[...&
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大量临床资料提示早期乳腺癌70%无淋巴结转移,进行腋淋巴结清扫并不能提高病人的生存率,因其创伤大,术后并发症可严重影响患者生活质量。前哨淋巴结活检(SLNB)技术是近年来开展的一项新的微创技术,因其能较准确预测腋淋巴结有否肿瘤转移,可避免腋淋巴结无转移的乳腺癌病人行不必要的腋窝清扫。本文通过对96例可手术乳腺癌病人行前哨淋巴结活检(SLNB),分析前哨淋巴结(SLN)在腋窝的分布情况,探讨其在SLNB中的临床意义。1资料与方法1.1一般资料:2004年5月至2006年10月,我科手术治疗侵润性乳腺癌女性病人96例。所有病例均经活检枪穿刺或术中切除活检证实,年龄27~65岁,平均(40.4±13.6)岁,所有病例均符合以下条件:①乳房单发病灶;②乳腺肿块直径0.05)。3讨论乳腺癌SLN是原发肿瘤区域淋巴引流中的第一站淋巴结,按肿瘤淋巴转移有序理论,如果肿瘤侵袭区域淋巴结(出现淋巴结转移),必须首先经过SLN。因此,若SLN没有受...&
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腋窝淋巴结状态是乳腺癌患者肿瘤分期、预后判断和治疗方案选择的重要参考指标〔’〕。直到20世纪90年代,腋窝琳巴结清扫术(ALND)一直是乳腺癌腋窝淋巴结分期的标准方法。前哨琳巴结活检术(SL-NB)的出现改变了这一状况,经历近20年的发展,SL-NB不断完善,其显著的优越性得到了广大临床医师和患者的认可,在很大程度上已取代ALND成为早期乳腺癌腋窝淋巴结处理的标准方法。但是,SLNB尚存在一些需要探讨的问题,例如:SLNB假阴性问题、新辅助化疗乳腺癌病人SLNB的时机和准确性、前哨淋巴结微小转移的临床价值、SLNB在乳腺导管原位癌(DCIS)中的应用等,本文旨在通过现有的文献复习阐明乳腺癌前哨淋巴结活检术的现状和值得注意的问题。1前哨淋巴结的概念及其诞生历史 1977年Cabanas为阴茎癌病人行阴茎背侧淋巴管造影时,发现有一枚或几枚淋巴结先于区域中其他淋巴结发生转移,而将其命名为SLN,并将其病理结果应用于阴茎癌的分期。199...&
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早期乳腺浸润性导管癌 腋下淋巴没转移
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已手术切去全乳 术后需要化疗吗 2厘米
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你这个情况最好还是及时就诊复查看，早期没有转移的话可以不化疗，化疗副作用也很多！
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我60岁了 平时身体很好 医生说不做化疗 我不放心请问还需后期怎样的治疗
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乳腺癌新辅助化疗的理解与遵循原则
发布时间：01-19-2011
新辅助化疗，又称术前化疗、诱导化疗、初始化疗等，是指在手术前给予全身的化疗药物治疗。新辅助化疗并不是一种新的治疗方法，而是指在全身治疗的时间点上与辅助化疗不同[1]。
乳腺癌的新辅助化疗始于20世纪70年代。随着辅助化疗在乳腺癌治疗中地位的确立，新辅助化疗就开始用于不可手术的局部晚期乳腺癌，通过化疗缩小肿瘤，从而使不可手术的患者获得手术治疗的机会，大大提高了这些患者的生活质量，新辅助化疗在这部分患者中的应用获得了广泛的认同[2]。之后新辅助化疗在临床试验中也被证实可使肿瘤缩小从而达到保乳目的。我院从80年代开始在不可手术的局部晚期乳腺癌中应用新辅助化疗，取得了很好的疗效[3]。
在不可手术的局部晚期乳腺癌以及提高保乳率方面的成功，再加上有动物试验报道似乎新辅助化疗有更好的全身治疗作用，于是，逐渐有人提出是否可以将新辅助化疗的适应证进一步扩大到可手术的早期乳腺癌[1]？为了在循证医学水平证实这个问题，从80年代中期开始，陆续进行了一系列的前瞻性随机对照研究，其中规模最大的试验为NSABP B-18和B-27试验[4]。NSABP B-18试验的研究目标有3个：①多柔比星+环磷酰胺（doxorubicin + cyclophosphamide，AC）术前新辅助化疗与术后辅助化疗相比，能否提高患者的无病生存率（disease-free survival，DFS）和总体生存率（overall survival，OS）；②肿瘤对新辅助化疗的反应是否与预后相关；③新辅助化疗能否提高保乳率。在B-18试验中，751例患者接受AC新辅助化疗，742例患者接受AC术后辅助化疗。目前最新公布的数据为中位随访时间16年的研究结果：新辅助化疗与辅助化疗的DFS和OS没有显著性差异，但是新辅助化疗中获得病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）患者的预后优于非pCR患者；对于随机前就准备进行保乳手术的患者，新辅助化疗能提高这部分患者的保乳率[4]。B-27试验共入组2 411例患者，随机分成3组：AC新辅助化疗后手术（AC&手术），AC序贯多西紫杉醇（docetaxel，T）新辅助化疗后手术（AC&T&手术），AC新辅助化疗后手术并继续T辅助化疗（AC&手术&T）。B-27的研究目标为评价新辅助化疗在AC的基础上加用T能否提高可手术乳腺癌的DFS和OS。最新公布的数据为中位随访8.5年的研究结果：新辅助化疗方案在AC的基础上加用T能使患者的pCR率从13%提高到26%，但并不能改善患者的DFS和OS [4]。对11项临床试验共3 946例患者进行的荟萃分析结果也表明：新辅助化疗与辅助化疗相比，并不能提高患者的DFS、OS、无远处转移生存率，反而增加了局部复发的风险[5]。当然，新辅助化疗局部复发风险的增加可能与保乳率的提高以及部分临床完全缓解（complete response，CR）的患者只进行了放疗而未行手术治疗有关。总而言之，虽然有假说认为，新辅助化疗能使患者尽早接受全身治疗，从而可能改善预后，但是，至今仍然没有大型随机对照试验能证实这个假说，所以目前认为，新辅助化疗和辅助化疗在DFS和OS方面是没有差异的[6]。
对于新辅助化疗的优点和缺点目前还有很多争议，国际上已经基本达成共识的优点主要是能缩小肿瘤便于手术，提高不可手术局部晚期乳腺癌的切除率，增加部分肿瘤体积较大患者的保乳成功率；缺点则包括延长体内带瘤时间，无效者延误了手术时机，取材有限而造成的诊断误差，预后较好的肿瘤可能造成过度治疗，而且影响预后判断和方案的选择。
新辅助化疗是乳腺癌治疗领域研究的热点和焦点，每次会议只要涉及新辅助化疗，都能引起激烈的讨论。下面是国内会议上经常讨论的10个有关新辅助化疗的热点问题。
1&B-18和B-27已经证实新辅助化疗达到pCR就可以提高生存，所以pCR是我们追求的目标？
B-18和B-27试验都发现新辅助化疗中获得pCR者预后明显优于非pCR者，因此有些学者认为达到pCR的患者可以提高生存率，在新辅助化疗中应该将pCR作为追求的目标，只要患者有可能达到pCR，就不要停止新辅助化疗。
对于这个问题的理解首先要明确一点，参与比较的pCR和非pCR患者都接受了新辅助化疗，也就是说，是新辅助化疗中2个亚组之间的比较，而不是新辅助化疗与辅助化疗之间的比较，因此,不能通过pCR与非pCR的比较得出新辅助化疗与辅助化疗孰优孰劣的结论。
B-18和B-27试验同时也证实，新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差异。对于pCR患者是否通过新辅助化疗而提高了生存率可以通过两种可能性进行理解。一种可能的情况是，达到pCR的患者确实通过新辅助化疗提高了生存率，但是，患者的总体生存率并没有改变，那么，结果只能是非pCR的患者由于新辅助化疗使之的生存率降低了。如果有人获益，那么肯定有人受损，才能保证总体没有变化。如果上述推论成立，那么pCR患者的获益则是建立在损害大多数非pCR患者利益的基础之上的。另一种可能的情况是，对新辅助化疗中获pCR的患者自身而言，术后化疗效果也一样是好的，自身的生存率并没有改变。从这种意义上说，新辅助化疗仅是一个筛选试验，把对化疗敏感的、预后好的患者挑选了出来，而这部分患者通过辅助化疗同样也能获益，新辅助化疗并没有增加生存人群的数量。
从伦理上来说，更希望是第2种情况，因为&不伤害&是行医的最首要原则。而且，临床试验也提示：获pCR的患者从辅助化疗中同样可以获益，提高pCR率并不能提高总生存率。在B-27试验中，第二组为AC&T&手术，第三组为AC&手术&T。第二组由于新辅助化疗方案中加入了T，pCR率为26%，第三组将T用于辅助化疗，而新辅助化疗中仅用AC，pCR率为13%，虽然第二组比第三组的pCR率升高了1倍，但是两组的8年DFS都为62%，OS都为75%，这表明第二组pCR率的提高是因为加入了更加有效的T，将T用于辅助化疗患者同样也能获益，pCR并不能提高患者的总生存率。
乳腺癌治疗的目标是提高患者的生活质量和生存率。患者能否获得pCR是由肿瘤对药物的内在特性决定的，并非所有pCR的患者都不会复发，也并非所有非pCR的患者都会复发，pCR不能代表DFS和OS，所以，乳腺癌治疗的终极目标并非pCR，pCR&不需要追求&！
2&只要适合辅助化疗的乳腺癌都可以行新辅助化疗？
&所有适合辅助化疗的乳腺癌都可以行新辅助化疗&的说法最早源于国际专家委员会（International Expert Panel）2006年共识[7]。国际专家委员会会议每2年举行1次，与会专家主要来自欧美等发达国家，会议制定的共识主要基于专家观点。
首先，辅助化疗的指征和新辅助化疗的指征是否一致？根据NCCN最新指南，辅助化疗的指征为肿瘤 ＞ 1cm或者存在淋巴结转移或者肿瘤大小为0.6~1cm的高危患者。St Gallen共识认为辅助化疗的指征为中危或高危患者。根据最新的NCCN指南和St Gallen共识，新辅助化疗的适应证为不可手术的局部晚期或者有保乳期望但因肿瘤太大无法保乳的患者。由此可见，辅助化疗和新辅助化疗的适应证是完全不一样的。其次，术前判断是否需要辅助化疗是非常困难的。术前无法准确判断淋巴结转移状况，粗针穿刺结果可能没有代表性，也无法判断脉管瘤栓情况，有些体积较大但以原位癌为主的肿瘤可能术后不需要辅助化疗。
事实上，2008年的国际专家委员会共识对此已经进行了修改，认为新辅助化疗的适应证为不可手术或者有保乳期望但因肿瘤太大无法保乳的患者，与目前的NCCN指南和St Gallen共识保持了一致[8]。
3 &三阴性乳腺癌应行新辅助化疗？
三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer, TNBC）中由于大部分为基底样乳腺癌（basal-like breast cancer），预后较差，化疗是目前主要的治疗手段，而且TNBC新辅助化疗pCR率高[9]，因此有些学者认为TNBC都应该进行新辅助化疗。目前还没有TNBC新辅助化疗与辅助化疗比较的前瞻性研究。但是，一些研究已经表明，虽然TNBC中pCR的患者预后较好，但是，大部分非pCR的患者会因肿瘤进展更快而失去手术机会[9]。如果TNBC中的pCR患者通过新辅助化疗&获益&了，那么他们的&获益&是以部分患者的无效或者快速进展为代价的！事实上，TNBC只是影响pCR率的一个因素，TNBC中获pCR的患者对化疗敏感，行术后辅助化疗的效果也很好。而且，TNBC并非都能获得pCR，同样存在很大比例的非pCR，甚至无效的患者，而且这部分患者比其他类型肿瘤的非pCR患者进展更快，因此，TNBC不能作为新辅助化疗的指征。
有些学者认为，人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）阳性乳腺癌患者的预后差，pCR率高也应进行新辅助化疗，同样存在与TNBC一样的认识误区。预后差、pCR率高并不是新辅助化疗的指证。
4&新辅助化疗是乳腺癌的最新治疗理念与旧的治疗模式的碰撞？
虽然新辅助化疗有个&新&字，但并不代表是一种&最新的治疗理念&。随着20世纪70年代环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（cyclophosphamide + methotrexate + fluorouracil，CMF）化疗方案在乳腺癌辅助化疗中地位的确立，就已经在不可手术的局部晚期乳腺癌患者中应用新辅助化疗了。新辅助化疗的方案也随着辅助化疗中蒽环类药物、紫杉类药物以及曲妥珠单抗等靶向药物的不断涌现而不断更新。新辅助化疗和辅助化疗都是乳腺癌综合治疗的重要内容，新辅助化疗不是&最新的治疗理念&，辅助化疗也不是&旧的治疗模式&。
5&新辅助化疗对患者尽早地进行了全身治疗，所以它比辅助化疗效果更好？
Fisher等[10]在动物模型中发现，切除乳腺癌原发病灶会导致&肿瘤生长因子&的释放，从而促进远处&转移灶&的生长，而原发灶切除前给予局部放疗或者全身化疗或者内分泌治疗则可以抑制这种&肿瘤生长因子&的释放，抑制&转移灶&的生长。因此，有人认为新辅助化疗比辅助化疗更早地针对全身微转移灶进行了治疗，从而判定新辅助化疗的治疗效果会更好，甚至有人认为新辅助化疗能&降危&，复发转移的高危人群都应该接受新辅助化疗。那么，这个在试验动物中获得的结论适用于临床吗？新辅助化疗能比辅助化疗更好的降低患者复发转移风险吗？
其实，在Fisher动物模型中，通过分别在裸鼠的左腿和右腿种植数量不同的肿瘤细胞，使右腿形成5~7mm大小的移植瘤，左腿形成3~5mm大小的移植瘤，将位于右腿上的较大移植瘤定义为&原发灶&，而将左腿较小移植瘤定义为&转移灶&或者&残留病灶&，然后将右腿切除来观察左腿上移植瘤的增殖情况[10]。因此，所谓的&转移灶&并非由&原发灶&转移而形成的，与临床中患者的实际情况并不相符。
事实上，新辅助化疗的全身治疗时间并没有比辅助化疗提前多少。新辅助化疗前获得病理学证据（核心针穿刺活检或者麦默通活检及肿瘤组织石蜡切片苏木精-伊红染色及免疫组化分析）通常需要1周，如果进行了前哨淋巴结活检，需要的时间可能会更长。而采用术后辅助化疗，术后恢复、伤口拆线需要2周，两者最多仅相差1周时间。然而，新辅助化疗却推迟了局部治疗的时间。新辅助化疗通常需要几个月，甚至半年或者更长的时间，明显延长了机体带瘤时间，同样也增加了肿瘤细胞从原发灶释放入血的机会。而且，新辅助化疗无效患者可能永远失去手术和治愈的机会。更重要的是，大规模的随机对照临床试验B-18、B-27以及荟萃分析结果都明确证实：新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差异，新辅助化疗并不能&降危&[4]。因此，新辅助化疗比辅助化疗更好的说法是不合适的。
6&新辅助化疗是最好的体内药敏试验手段，患者可以从中获益，尤其是第一种方案失败的患者，更可以从中获益？
与辅助化疗相比，新辅助化疗存在可评估疗效的病灶，因此可以进行体内药敏试验，这种说法听起来非常迷人，也正是一部分学者选择新辅助化疗的重要原因。
然而，目前的临床试验都表明新辅助化疗的&体内药敏试验&在实践中是不可行的。在德国进行的一项前瞻性研究GeparTrio试验中，受试者达2 090人，所有受试者先进行2个疗程的多西紫杉醇+多柔比星+环磷酰胺（docetaxel + doxorubicin + cyclophosphamide，TAC)新辅助化疗，然后进行疗效评估，对TAC无效的患者随机分成2组，一组继续4个疗程的TAC，另一组换成没有交叉耐药的长春瑞滨＋卡培他滨（vinorelbine ＋ capecitabine，NX）[11]。结果表明：对2个疗程TAC无效的患者，继续TAC原方案，采用最佳手段（超声或查体）评估的总体有效率(CR + 部分缓解[partial response, PR]）仍可达到69.5%，pCR率为5.3%；而换药为NX后总体有效率为62.5%，pCR率为6%，两者没有统计学差异。在保乳率方面两者也没有差异。这个结果表明：对于初始治疗无效的患者，如果继续原方案仍有有效的可能，但是，即使换成没有交叉耐药的方案，仍然很有可能无效。另一项在英国进行的有关新辅助化疗药敏试验的前瞻性研究Aberdeen试验中，所有的受试者先接受4个疗程的环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+泼尼松（cyclophosphamide + vincristine + doxorubicin + prednisone，CVAP)后，无效者换成多西紫杉醇，有效者随机分成多西紫杉醇或者继续CVAP化疗4个疗程，然后进行手术[12]。结果表明：对于初始治疗有效的患者，换成多西紫杉醇后pCR率从15%增加到31%，也就是说，原方案有效的患者，换成其他方案后可能更有效；而CVAP失败的患者，即使换成多西紫杉醇，pCR率仍只有2%，这与Gepartrio的结果也是一致的。而且，Aberdeen试验还发现，CVAP初始治疗有效的患者，如果继续原方案进行新辅助化疗，总体有效率仅64%，而且有3.5%的患者甚至疾病进展（progression disease，PD），也就是说，1/3初始治疗有效的患者，如果继续原方案治疗将会变成无效，甚至出现PD。上述两个前瞻性研究用确凿的数据证实：新辅助化疗的体内药敏试验听起来很美好，但在临床实践中却是行不通的[13]。
7&新辅助化疗可以避免过度化疗，避免无效化疗？
辅助化疗的劣势在于不存在靶病灶，疗效评估困难，而这正是新辅助化疗的优势。但是之前的分析已经表明：新辅助化疗的&药敏试验&并不能指导临床从而避免低效或者无效的化疗方案。事实上，新辅助化疗比辅助化疗更具有盲目性。首先，术前取材可能不具有代表性，且淋巴结状态和脉管瘤栓情况不明，从而导致术前诊断误差；其次，为了追求有效率，新辅助化疗通常都采用蒽环类药物+紫杉类药物联合方案，对于部分预后较好的患者以及以导管内癌为主的肿瘤造成过度治疗；再次，新辅助化疗改变了肿瘤的原始信息，影响预后判断和后续治疗方案的选择。而辅助化疗能获得更准确的病理分期及肿瘤生物学特征，制定更加个体化的治疗策略。
8&新辅助化疗需要用足疗程，才能达到目的？
对于新辅助化疗的疗程，目前还有许多争议，有些学者认为新辅助化疗需要6~8个疗程，甚至更长，才能达到目的。乳腺癌治疗的目的应该是提高生存率和改善生活质量。之前提到的GeparTrio试验对这个问题也进行了研究[11]。在GeparTrio试验中对2个疗程TAC有效者随机分成2组，分别继续4个疗程的TAC或者延长至6个疗程，来确定用更多的疗程能否提高pCR率或者保乳率。研究结果表明：延长新辅助化疗的疗程并没有提高pCR率和保乳率，反而增加了化疗毒副作用，影响患者的手术及术后恢复。对于新辅助化疗能获得pCR的患者，即使术前的疗程不足而没有达到pCR，在术后的辅助化疗中，同样也能从化疗中获得相同的疗效。然而，不必要的延长疗程，可能导致一部分开始对化疗敏感的肿瘤细胞出现继发耐药，使本来已经缩小的肿瘤再次长大，甚至失去手术机会。新辅助化疗的&目的&不是pCR，而是为了提高手术切除率，提高保乳率。所以，一旦肿瘤缩小到可以手术或者保乳的程度，就应该停止新辅助化疗进行手术，在术后的辅助化疗中继续完成疗程。
9&新辅助化疗的效果与辅助化疗没有差别，所以可以选择新辅助化疗？
虽然新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差别，但是对于患者个体来说，一旦新辅助化疗后肿瘤进展，就会失去保乳或者手术机会，早期乳腺癌就会变成局部晚期，甚至出现转移，而且不必要的新辅助化疗增加了病理分期及后续治疗的复杂性。&不伤害（do no harm）&是《希波克拉底誓言》中最首要和最基本的原则，既然跟术后化疗相比，患者不可能获益，为何还要承担失去保乳或手术机会、延误治疗的风险？
而且，目前医患关系紧张，&举证倒置&，对于早期可手术乳腺癌，一旦新辅助化疗过程中肿瘤进展，甚至出现转移，如何&举证&？尤其对于基层医院，盲目地进行新辅助化疗可能带来的法律问题，也需要引起高度重视。
10&新辅助化疗是比较两种不同治疗方案的最好手段？
乳腺癌治疗的终极目标应该是提高OS，但是OS的随访需要十几年甚至几十年的时间，耗时太长，成本太大。在辅助化疗中可以用DFS作为OS的替代指标，但DFS的数据也需要数年的随访。在新辅助化疗中，pCR可作为OS的替代指标，而pCR数据几个月即可获得，大大提高了效率，节约了成本。这些优势条件使新辅助化疗成为筛选治疗手段的最佳试验场。但是，仍有一些问题需要引起重视。首先，作为临床试验，必须通过伦理委员会的同意，进行风险告知，并获得患者的知情同意书。其次，并非所有获得pCR的患者都不会复发，也并非所有没有pCR的都会复发，所以，pCR不能取代OS，新辅助化疗筛选出来的治疗方案还需长期随访的OS结果来确认。
综上所述，新辅助化疗的适应证应该是：①不可手术的局部晚期乳腺癌，用于提高切除率；②可手术的早期乳腺癌，患者有强烈的保乳意愿，除了肿瘤大小外，其他条件均符合保乳标准，用于提高保乳的成功率；③设计严谨，符合正规程序的临床试验。这也是目前最新的NCCN指南和St Gallen共识中关于新辅助化疗的原则。对于新辅助化疗，人们必须保持清醒的头脑，严格遵循原则，不要滥用，不要让能手术的失去手术机会，不要让能保乳的失去保乳机会。
作者：孙强
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