副主任医师
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甲癌术式淋转及131
状态：就诊前
希望提供的帮助：
在甲群里看到孙主任呼声很高，又在好大夫网把每一篇病友咨询都看过，孙主任详细的回答让我无比信任。所以想来咨询孙主任以下几个问题，谢谢您。
1.关于术式。看过很多专业医院主任的文章资料，了解到单侧恶性才行单侧腺叶切除。双侧多发，一侧恶性，即使另一侧良性，也要行全切或者次全切。我妈妈的术式右侧良性只做了肿物切除…会不会手术范围不到？留下复发隐患？还是因为只有0.8cm，觉得没必要次全切或者全切？（这个问题一直纠结着我。因为我知道甲癌手术第一次规范治疗很重要，怕手术不到位再简单搞严重。）
2.按照我的了解，本来双侧多发的，一侧恶，一侧良，规定的术式是全切/次全切。医生没有给妈妈这么做，已经第一隐患了，病理还出现一颗淋巴结转移，导致131也做不了…这就出现第二隐患。加上妈妈57岁了，超过45岁是高危我知道，但妈妈的病情不知道属于哪期？（看到您的患者里有一个半切有一个淋巴转移的，您说她属于一期，做不了131也没事。）
3.关于淋巴结转移后131问题。资料了解有转移就要131。但是看到好多咨询您的患者，有些半切后发现转移，有的术前B超颈侧区确认转移，术中也半切，131也做不了。这不矛盾吗？既然指南规定有淋巴结转移的就要131，何不手术的时候直接全切，然后发现转移及时做131降低复发率，避免二次手术。131对淋巴结转移后的意义到底是什么？预防血行转移，肺转移骨转移吗？
看了那么多资料，那么多五花八门的回答。我只信任您。急盼您详细专业的答复。祝您身体健康，万事如意。
检查资料：
&副主任医师
不需要全切或次全切，我院术式也是如此。有一个淋巴结转移很正常。在中国的各大肿瘤医院系统里，像你妈妈这种情况，是不主张全切，也不主张同位素治疗的。但我们的疗效同样非常好。其实目前甲状腺癌的治疗国内外没有统一的意见。
状态：就诊前
还有一疑问想咨询孙主任，留下的一侧会不会有患除乳头癌以外，其他三种癌的风险？就是未分化的，预后不好啊！！另，您说不必行同位素，但是文章好多都说再高明的医生手术也清不干净肉眼看不见的微小癌病灶，需要同位素杀一杀进行预防，是这样吗？会清不干净吗？
状态：就诊前
还有就是孙主任，要是上海肿瘤医院做，双侧结节的，一侧恶，一侧良，良性那侧也只做肿瘤切除吗？还是考虑到结节大小？为什么我加的群里，双侧的都是最少次全切。我就是怕范围不够复发率增加快啊！
状态：就诊前
孙主任，妈妈左边恶性，右边两个良性小结节，主要是右边两个良性结节做了剥离术，这种范围够吗，虽然右边是良性，但整个腺体是不是已经病变了，单纯的切除肿物会不会提高复发率？
&副主任医师
即使有问题，一般也还是乳头状癌。肿瘤系统不常规切良性一侧，以后有问题，可以再次手术切除，要重视甲状腺组织的作用，不轻易全切，各有利弊，自己权衡。无绝对正确，错误。
状态：就诊前
谢谢您。这是我妈妈术后第四个月甲功报告。ft3-4.75（2.8-7.1）ft4-27.0（12.0-22.0）个TSH-0.005(0.27-4.20) 个ATG-23.87（0.00-115.00）ATPO-37.05（0-34）个最后一项抗甲状腺过氧化物酶抗体较前几个月高了，前几次都是5。会不会是桥本前兆了？还是因为tsh太低导致甲亢引起的？医生说术后创伤也有可能，但术后四个月，前几个月是在范围的。我妈妈还有一半甲状腺，害怕桥本会导致癌变？现在该怎么办呢，孙医生。
状态：就诊前
孙主任，我妈妈甲状腺乳头ca术后五个月，能吃胎盘制的胶囊吗？（胎盘是我的，我刚生产完），都说那个补气补血，就怕吃完以后太补不好，麻烦您了，急…
&副主任医师
胎盘不要吃，没有疗效，和普通食品没有区别。
抗体稍高对甲状腺癌病情没有影响，与复发也没有关系。目前检查结果，建议把优甲乐每日剂量减少12.5微克。
状态：就诊前
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状态：就诊前
孙主任，我妈咳嗽俩月，没当回事（因为每年固定季节都会咳嗽），今年也不例外，2月17日拍ct，报告说有一个磨玻璃结节影0.8mm左右，看过胸外科医生和影像科，说有实性成分，不是磨玻璃结节，不排除甲转移。（报告和片子如下）不知道是肺本身的病灶还是甲癌转移了，麻烦您帮我看一下，谢谢。
状态：就诊前
对了，听胸外科医生的话，消炎7天复查ct看结节变不变淡，不变就让手术。目前消炎7天，等待复查。咳嗽症状已经明显好转。另外ct提示妈妈间质性肺炎。
&副主任医师
不能除外转移，要引起重视，必要时手术。
状态：就诊前
那应该做哪些检查确定肺结节是甲状腺转移来的呢？您说的手术是指肺部宫腔镜手术还是甲状腺把另一侧切除然后行碘131？本地医生说一般单发、孤立的结节不像是转移的，你看呢？谢谢
状态：就诊前
另做了肿瘤标志物检查，能说明是不是甲转移吗？
&副主任医师
不太像甲状腺癌肺转移，建议胸腔镜手术活检。
状态：就诊前
孙主任，58岁女，甲状腺乳头癌半切（左边乳头癌，右边结节肿），这次验血（详情见报告），三个月前tsh0.30（0.35-4.94）FT3 4.27（2.63-5.70）FT4 17.94（9.01-19.5），优甲乐一直吃1+1/4。这次tsh0.7（0.35-4.94）FT3 3.73（2.63-5.70）FT4 16.25（9.01-19.5）。请问药量该怎么吃，谢谢。另：半切做不了碘131吧
状态：就诊前
对了我妈中央区有一个淋巴结转移。属于高危因素吧，有个tsh值范围表（已上传给您），有高危因素是不是tsh应保持在0.1-0.5之间比较好。
&副主任医师
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状态：就诊前
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患者1***购买了大夫网络咨询（元/3条回复）
疾病名称：甲状腺癌术后复查&&
希望得到的帮助：请问您现在1.5片的药量合适吗？谢谢您。
病情描述：张主任，您好。我去年12月请您做的甲状腺半切手术。术后服1.5片优甲乐，今年2月查TSH为0.31。后将药量减为1.25片，6月查TSH为5.52。后再将药量恢复到1.5片，8月30日检查甲功结果见化验单。目前无...
疾病名称：甲状腺癌&&
希望得到的帮助：做碘131需要在医院住院吗？
病情描述：7月4号复查甲状腺各项功能，检查结果没出！我于6月2号在你院做甲状腺全切手术，旁腺保留，术后恢复良好，目前说话只能很小声，喉咙周围有点麻木，7月4号复查甲状腺各项功能，结果没出，已预约8月...
疾病名称：头部神经源性肿瘤，甲状腺癌&&
希望得到的帮助：会不会是淋巴结大导致的静脉回流
病情描述：最近腋窝淋巴结大，胳膊疼，后背疼，里面就跟有小硬块一样疼起来，不疼了就没了，但一阵阵疼
疾病名称：甲状腺癌&&
希望得到的帮助：希望 医生能帮及时安排手术！
病情描述：甲状腺左侧结节癌，淋巴结肿大，需要手术治疗。
疾病名称：甲状腺恶性结节，左中部，右中上部外侧&&
希望得到的帮助：请教这个位置危险不危险?
病情描述：不知道右叶节结位置危险不?是否对气管构成转移?
疾病名称：甲状腺乳头癌&&
希望得到的帮助：请问孙医师这种状况有什么较好的治疗办法？手术或是保守治疗？
病情描述：95年左甲状腺做了全切除手术，2年后右侧长有2枚0.4*0.3的小结。2012年右侧叶20*14*53mm,内见数枚低回声区，最大23*12mm，并见数枚小液暗区，最大范围6*5mm,右甲状腺低回声包块，部分囊性变！！
...
疾病名称：甲状腺髓样癌手术后一个月复查降钙素&&
希望得到的帮助：请问下孙教授，这次检查结果是否感冒对其有影响，降钙素后面单位不一样换算后是否还要...
病情描述：这次术后一个月去检查时得了感冒，早上吃了饭。其他症状都好，检查结果降钙素高为33.7ng/L（范围0-8.4），CEA癌胚抗原为63.33ng/ml（范围0-6.5）.出院时降钙素为122.52pg/ml,癌胚抗原317.6ng/ml...
疾病名称：糖基抗原724偏高，13.9。&&
希望得到的帮助：询问这是什么情况
病情描述：真无异常。
疾病名称：甲状腺乳头癌&&
希望得到的帮助：请问当时手术是快速病理说没事，当出院时说病理报告显示右侧是癌，但手术并没有全部切...
病情描述：当时手术快速病理说没事，办理出院说病理报告显示右边是乳头癌，但是医生没有将右边有癌的全部切除还保留了部分，请问这样是不是还要再做一次手术将剩余的全部切除？
疾病名称：乳头状癌&&
希望得到的帮助：甲状腺乳头状微癌，手术行左叶加峡部切除。中央淋巴区4/7转移。请问复发等级？风险高不...
病情描述：体检发现的，没有什么不适和，没有临床症状。没有家族史
疾病名称：甲状腺乳头状癌&&
希望得到的帮助：甲ca术后1年，能吃酱油，牛奶，蛋黄?与优甲乐间隔多久?碘扫有残甲甲，复发风险高?
病情描述：16年4月查体发现右颈部肿块，fna确诊甲ca。16年10月行甲ca全切术并右侧中央淋巴清扫（大病理：右侧经典型ptc,2x1.5x1.2cm，局灶侵及被背膜；左侧：结节性甲状腺肿；淋巴结显慢性炎-气管前0/0，右...
疾病名称：甲状腺癌&&
希望得到的帮助：我现在可以去门诊就诊吗
病情描述：患者3个月前发现颈部有肿块去医院拍彩超，并做了颈部淋巴结清扫手术，现在10天左右，都说北京肿瘤医院治疗甲状腺癌效果好，所以我想去给患者重新复查一下。我想问一下，现在就可以去，还是等患者...
疾病名称：甲状腺乳头状癌&&
希望得到的帮助：准备要孩子，对孩子有什么影响
病情描述：女,24岁。2011年10月做了甲状腺全切除手术（甲状腺乳头状癌，恶性，清扫了一点淋巴），随后年底做了放疗，后面每隔半年又做了两次，总共到2014年为止做了三次放疗，指标差不多正常的时候就没做了...
疾病名称：甲状腺乳头状ca滤泡型&&
希望得到的帮助：甲状腺多发结节，良性的比例大，单发结节要警惕。根据我的彩超报告，是不是可以观察。...
病情描述：甲状腺结节（双叶），根据我的彩超报告，是不是可以动态观察？
疾病名称：甲状腺乳头状癌&&
希望得到的帮助：帮忙查看一下b超结果。万分感谢！
病情描述：定期随访，这次b超发现结节，不知道是良性还是恶性。
疾病名称：甲状腺癌（乳头状）&&
希望得到的帮助：身体无力，脂肪瘤到处长。肿瘤术后需要中药治疗吗？还有其他方法？
病情描述：2016年3月甲状腺微小乳头状癌双侧做全切手术。
体检发现马上做手术，手术前及术后，至今总是身体无力，无法恢复
身体各部位都长脂肪瘤，一碰疼痛，挺痛苦。长期睡眠不好，脑供血不足。...
疾病名称：甲状腺肿块&&
希望得到的帮助：网上的号都预约满了，电话咨询你周五才上班，所以想周五过去，希望你能加号。又怕现场...
病情描述：去年体检查出右侧甲状腺0.5*0.3结节，有钙化，昨天做了穿刺，医生说不排除是恶性可能，建议我手术切除一边甲状腺，取出来再化验。下午去取报告
疾病名称：甲状腺癌4b_c，弹性3分，是否手术&&
希望得到的帮助：想问一下手术好还是保守治疗好
病情描述：没有，体检突然发现的有肿瘤，检查后不知道是保守治疗，还是手术没有
疾病名称：甲状腺乳头癌&&
希望得到的帮助：是否需要二次手术
病情描述：我着淋巴结肿大需要增强CT检查么？术后双颈淋巴结肿大但是都是2.0cm左右
疾病名称：甲状腺癌术后一年半&&
希望得到的帮助：当时手术是做的甲状腺全切，因为有淋巴转移又做了淋巴清扫，问一下现在这种情况应该怎...
病情描述：想问一下术后半年甲状腺残余部分又发结节8×6mm
，边界清晰，回声均匀，可见点状血流信号，这是又复发了吗
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
孙团起大夫的信息
对处理甲状腺肿瘤、唾液腺肿瘤，及颈部软组织肿瘤和转移癌有丰富的临床经验，尤其在甲状腺癌的鉴别诊断、手...
孙团起，男，副主任医师，副教授。从事肿瘤外科工作近15年，对处理甲状腺肿瘤、唾液腺肿瘤，及颈部软组织肿...
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超时未回复，解除锁定14被浏览15,425分享邀请回答youngadultcancer.ca/when-the-good-cancer-misbehaves/她也是一个加拿大的甲癌患者，发现了甲状腺癌的时候，肿瘤已经达到了7厘米，转移了22个淋巴结。然后做第一次碘131扫描的时候，用医生的话说，她的碘扫亮的像一颗圣诞树，纵隔淋巴结转移外加肺转移。她做了一轮碘131之后，所有的纵隔淋巴结都被消掉了，停药的TG从337下降到了0.5。她又做了一轮131之后，所有的指标就完美的毕业了。因为她是年轻的女性，而且她的肿瘤是乳头状滤泡亚型，所以摄碘足够好的话，可以消掉纵隔的淋巴结。尽管通过使用碘131的方法消除淋巴结的有效率普遍很低，但是对于特定的人群有效率会高很多：年龄和性别：女性有效率比男性高；年轻人有效率比老年人高。亚型：滤泡亚型和经典型中非Braf突变的有效率高；经典型中的Braf突变，高细胞亚型，岛状亚型和弥漫硬化有效率低。基因突变：Ras基因突变的和没有已知基因突变的野生型有效率高；PTC/RET重排的次之；Braf突变的有效率低。以下情况的淋巴转移是可以考虑使用碘131治疗的：刚进行了一场大范围手术，比如进行了双侧颈清扫清扫了90个淋巴转移了30个淋巴。这个时候哪怕你在碘131前的彩超的发现了1-2个不好的淋巴，也是可以考虑直接进行碘131治疗的。因为你的颈部已经经历过大手术，大概六个月之内不适合做任何手术。在这期间，可以考虑使用一次碘131来控制一下病情，尽管不一定有效。如果有效是好事；如果无效，以后就不再考虑碘131了。有的人手术前有纵隔转移，位置需要劈胸拿掉这些转移。第一次手术的时候没有劈胸拿掉这些转移，因为劈胸的手术实在是个大手术，颈部的手术与之相比绝对是毛毛雨。这时候可以尝试进行一次碘131治疗，因为如果可以消掉的话就赚大了。要注意的是，当进行完一次碘131治疗之后，给一段时间来观察（通常是6个月观察，这6个月不做任何治疗）。6个月之后，通过碘扫图的吸碘情况，碘131前后的吃药球蛋白或抗体，还有彩超等扫描来判定碘131是否有效。对于淋巴转移，我当时在Mayo Clinic的专科医生是这么说的：大于1.5厘米的淋巴转移用碘131肯定无效；大于1厘米的淋巴转移用碘131基本无效，对于小于1厘米的淋巴转移，主要看肿瘤的吸碘强度，如果肿瘤不吸碘，2毫米的淋巴转移都无效。如果第一次碘131治疗给了75毫居到125毫居的剂量来处理这些淋巴，这些淋巴并没有被消掉，无论淋巴结碘扫是否有吸碘，都不会进行第二次碘131治疗。之后会通过手术来处理这些淋巴，而且手术处理之后也不会进行碘131补充治疗。这也就意味着：对于单纯淋巴转移，一般最多只会进行一次碘131治疗。我觉得这是很重要的信息，因为我知道在武汉最好医院治疗的病友，至少有几个男病友都有类似的经历。他们的病情并不严重，大概有5-10个淋巴转移的样子。可是他们没有碰到好的手术医生，一两次手术之后发现还有遗漏的淋巴结或者球蛋白的数据没有达标，他们的核医生对他们进行了4-5次大剂量碘131治疗去处理这些淋巴结。最为悲催的是，这4，5次治疗并没有消掉这些淋巴结，最后还得通过手术来处理。很多时候，当你碰到弱爆了的手术医生和核医生，他们给你带来的伤害远远超过了甲癌本身带给你的伤害。在这样一个信息并不闭塞的时代，还有这样的医生着实也是醉了。酒精消融很多人在手术过后一次又一次的冒出淋巴结，经历过一次又一次手术。而每次进行完手术之后，就会产生很多的疤痕组织，所以多次手术变得越来越艰难，因为主刀通常要分离开那些疤痕组织。可能当手术做到第四五次的时候，就没有人愿意接你的手术了。正是因为很多乳头状癌在淋巴道中异常活跃，而碘131很难降低乳头癌在淋巴道中复发的几率，所以酒精消融的技术就应运而生了。总体来说这是一个相当方便的技术，基本上就是一个类似穿刺的过程。往你的淋巴结里注入一定量的酒精，通过酒精来杀死这些癌细胞。操作方便，价格便宜。即便在美国没有保险，这个操作也只需要不到2000美金，而一次颈部手术可能需要20倍的价格。原来的时候，有很多淋巴结位置不好，还不能酒精消融，但是现在我看Mayo Clinic几乎所有的位置都可以做。但是这个技术呢，也有一些缺陷，因为相比手术，它很难保证能把淋巴结内所有的癌细胞处理干净。在某种意义上，它更像是局部的减瘤处理，所以它比较适合于多次手术后冒出的淋巴结。举个例子，你已经做过了3次手术，还有不好的淋巴，这时候哪怕是最好的外科医生给你开刀，你的淋巴极有可能再冒出来，你的指标依然不能毕业。在这种情况下，酒精消融也许是不错的选择。我个人是见过好多例子，酒精消融成功的消掉了转移的淋巴。就像上图一样，这个病人消融了两个淋巴结，都成功了，避免了两次不必要的手术。20年前，只有Mayo Clinic一家医院在做酒精消融，而现在，在洛杉矶和西雅图的很多大型医学中心，这项技术都在用于甲状腺癌转移淋巴结的治疗。这应该是目前唯一一项广泛获得承认的用于甲癌治疗的消融技术。外放疗外放疗相当少的用于甲状腺癌淋巴结转移的治疗，尤其对于45岁以下的甲状腺癌，基本上是不推荐的。但是，有的人的甲状腺癌分化非常的差，就像之前提到的，淋巴结失分化性结外突出。这时候的癌细胞绝不是常规的甲状腺乳头癌细胞，它们往往会通过淋巴道的转移途径攻击颈部的重要部位，比如大血管，比如神经，它们的生物学活性非常强。即便最好的医生来做这样的手术，即便所有肉眼可见的癌细胞都被摘除，但是它们还会再回来的，这时候就需要补充颈部外放疗的。以下情况的淋巴转移是可以考虑使用外放疗治疗的：多次手术后，外科医生认为他已经拿掉了颈部所有能拿的组织，你的颈部情况不再合适做任何的手术治疗。而你癌细胞的活性很强，几乎可以肯定它们会再回来的。多次手术后，外科医生认为无论手术如何处理都会有癌细胞残留，因为转移的肿瘤大面积侵犯了关键位置。需要提醒的是，任何外放疗治疗必须要在全切手术，淋巴结清扫手术，碘131治疗之后才能进行。在进行完颈部的外放疗之后，你就不再具备做手术和碘131的资格了。外放疗的副作用还是相当的大的，甚至会影响你的吞咽功能，也会很大程度的增加你得第二癌症的几率，副作用肯定大于碘131。对于年轻的甲癌病人，选择外放疗治疗是需要非常非常慎重的。开弓没有回头箭，你外放疗之后颈部组织就是一团硬肉了。当然，对于很多老年男性的甲癌患者，肿瘤分化不好，局部的侵蚀性非常强，在全球最著名的肿瘤医院MD Anderson，不少这样的病人也是被推荐了外放疗治疗。结语：如何处理术后冒出的淋巴转移确实需要因人而异。最重要的是为你做决定的那位甲状腺专科医生，需要把你当成一个实实在在的人，根据你的病史，肿瘤的多少，肿瘤的活性，肿瘤的位置，为你做出最合适的选择。在级别越高的肿瘤中心，处置这样的棘手的问题的方式也越多。很多时候确实是没有一个统一的答案，关键还是看哪种治疗方式能更好的平衡你的收益和风险。甲癌微信公众号搜索：温哥华小文青194 条评论分享收藏感谢收起甲状腺乳头状癌淋巴转移的特点及临床处理策略
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甲状腺乳头状癌淋巴转移的特点及临床处理策略
本文原载于《期甲状腺癌(thyroid cancer，TC)约占人体恶性肿瘤的3.8%，在韩国甲状腺癌的发病率是20年前的15倍，是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一[]。在各种TC中，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer，PTC)约占80%以上，PTC多以甲状腺超声体检发现，早期易发生颈部淋巴转移，据美国国立综合癌症网络报道(NCCN)，PTC的早期淋巴转移率为50%～80% []。PTC大多预后良好，5年生存率达98%，但仍有7%高侵袭PTC治疗手段不多，预后相对较差[,]。对于PTC淋巴结处理国内外分歧较大，主要集中在初始手术方式的选择上，治疗方案的正确与否决定着患者的预后。本文参考了最近国内外文献结合多年临床工作经验，探讨PTC淋巴转移的特点及临床处理策略。1PTC淋巴转移特点颈部淋巴结转移是PTC最常见的转移部位。Mazzaferri在新英格兰杂志的一篇综述中报道，在8029例PTC中，淋巴结转移率达36%，对于儿童PTC，转移率高至80%。济南军区总医院甲状腺外科回顾分析616例诊断为PTC的临床和病理资料，结果颈部淋巴结总转移率58.77%，Ⅵ区、Ⅲ区及Ⅳ区淋巴结转移率分别为48.70%、27.44%及23.38%，Ⅱ区为12.01%，Ⅴ区0.97%，Ⅰ区淋巴结未发现转移，颈部淋巴结跳跃性转移的比例为10.06%；其中甲状腺微小癌292例，Ⅵ区、Ⅲ区及Ⅳ区淋巴结转移率分别为31.80%、11.33%及10.91%，Ⅱ区为4.11%，Ⅴ和Ⅰ区淋巴结未发现转移，颈部淋巴结跳跃性转移的比例为1.02%。由此可知，PTC最常见的转移部位是Ⅵ区，其次依次为Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ和Ⅴ区，此结果与国内外大部分文献结果相仿[]。另一报道对于甲状腺微小癌，回顾分析273例，发现颈部淋巴结总转移率为56%，其中Ⅵ、Ⅲ及Ⅳ区淋巴结转移率分别为55.31%、7.69%及4.4%，Ⅱ区为1.47%，Ⅴ区淋巴结未发现转移，颈部淋巴结跳跃性转移者为0.73%；肿瘤直径大小，肿瘤是否多发、单/双侧、发病年龄均与淋巴结转移有关[]。另外本院对甲状腺2次手术的79例进行回顾性研究发现甲状腺床肿瘤残留率达62%，颈部淋巴结肿瘤残留率为53.2% []，故PTC具有较高的淋巴结转移率。目前国内外大多数学者认可，Ⅵ区是PTC转移的第一站淋巴结，但如癌灶位于甲状腺上极，也可发生跳跃性转移，直接转移至患侧颈侧区，当然也存在解剖变异可能，这些都造成了PTC淋巴转移的不确定性。2临床处理策略2.1　术前诊断高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。术前高分辨率超声检查发现20%～30%TC患者颈部转移淋巴结，术前充分评估疾病分期，制定个体化手术方案，避免因盲目手术致治疗不足[]; NCCN指南建议术前行甲状腺＋中央区及颈侧区淋巴结检查[]。转移淋巴结有影像学特征：如淋巴结形态异常纵横比>1，淋巴结淋巴门消失，淋巴结内有点状强回声、血流信号丰富等。超声可发现甲状腺2～3 mm的病灶或结节，由于许多甲状腺微小癌也易发生颈部淋巴结转移，故发现可疑的颈部淋巴结转移癌对于肿瘤良恶性判断也有一定提示作用[]；但超声受人为因素影响较大，经验丰富的专业超声科医生能提高转移淋巴结的准确率；NCCN指南对淋巴结可疑患者应行甲状腺结节穿刺及淋巴结穿刺；为了术前明确诊断淋巴结是否转移，可行超声引导下细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)，如结合穿刺物灌洗液Tg检测对于淋巴结转移癌的诊断有一定的参考价值[]；FNAC的特异性虽可高达92.4%，但仅有50%的敏感性，除此之外穿刺细胞学诊断经常不能给出明确结果[]，所以对于FNAC不确定的患者，建议患者手术治疗；目前我国尚未广泛开展FNAC，多采用术中冰冻切片和术后石蜡切片病理学明确有无转移，而CT扫描、MRI、PET术前不常规推荐[,]。在淋巴结清扫术后患者定期复查时，据超声及甲状腺球蛋白测定联合检查可判断是否复发，必要时行FNAC[]。2.2　PTC淋巴结清扫范围目前对于PTC外科治疗手术中，是否行颈部淋巴结清扫，及淋巴结清扫范围仍有争议。先前很多研究认为发生颈部转移淋巴结对PTC患者的预后没有影响，且行淋巴结清扫会提高术后并发症，故不主张预防性颈部淋巴结清扫。但Grogan等对TC患者随访27年后发现，中央区淋巴结转移不仅是PTC术后肿瘤复发的最重要原因，它还影响45岁以上患者的预后，但大量患者参加的预防性淋巴结清扫的前瞻性研究是困难的，故目前认为TC淋巴结清扫很有意义[,]。由于中央区淋巴结多位于甲状腺背侧，颈侧区淋巴结多位于颈内静脉后方，且大多体积较小，因此仅通过术前超声、CT及物理检查并不能明确有无淋巴结转移，即使术中快速冰冻检查也有一定困难[]，因此，对于中央区淋巴结很多医师主张预防性清扫。预防性双侧中央区淋巴结清扫可致甲状旁腺暂时性及永久性损伤几率增高，对于喉返神经损伤的影响变化不大[]。对于侧区淋巴结欧美国家都主张治疗性清扫，只有日本的一些学者主张预防性清扫颈侧区(主要是Ⅲ、Ⅳ区)淋巴结[]。我国指南与欧美指南类似，建议PTC患者术中在有效保留甲状旁腺及喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术；对临床颈部中央区淋巴结转移(cN1a)的PTC患者，行择区性颈部淋巴结清扫术；对侧颈区有淋巴结转移(cN1b)的PTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术[,]。研究发现，PTC患者颈部淋巴结转移癌对131I治疗效果差，预防性颈部淋巴结清扫可有效降低复发率[,]。由于PTC本身具有高淋巴结转移的肿瘤特性，淋巴结转移影响患者预后，且是术后复发的重要原因，我们主张对所有cN0的PTC患者首次手术时应行患侧中央区、预防性患侧Ⅲ和Ⅳ区淋巴结清扫。本院10几年来一直坚持预防性双侧中央区及患侧颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫，严重并发症的发病率并没有明显升高，且借助能量外科器械淋巴结清扫术可在不延长手术切口状况下完成，对外观及功能影响小，提高了患者生活质量并改善了预后[,,,]。2.3　PTC淋巴结手术方式2.3.1　开放手术开放甲状腺手术是其他甲状腺手术的基础，缺点是显而易见的，颈部会存留6～10 cm甚至更长的如L型手术瘢痕，手术创伤大，解剖相对困难的部位，如甲状旁腺及喉返神经，易因视觉判断失误造成重要组织结构的损伤；术后易发生不适及颈部水肿。开放PTC手术的优点是费用低，手术操作方便，对于侧区淋巴结，术野易暴露，易于普及并开展；开放手术适用于任何分期无手术禁忌的PTC患者。2.3.2　全腔镜下手术腔镜甲状腺手术在我国已开展10余年，现已发展为安全且疗效确切的一种术式；腔镜甲状腺手术最大的优点在于颈部无瘢痕形成，但手术本身造成的创伤较开放手术大。为了建立手术空间必须在皮下制造出一个腔隙，引起胸前皮肤感觉异样、肿瘤种植等并发症；腔镜操作时术者获得的是二维平面影像，缺乏立体感，易给较为精细的解剖探查造成困难。另外腔镜操作杆仅有4个自由度，造成手术盲区存在，特别是清扫男性患者气管前、气管食管沟淋巴结时有一定困难；腔镜操作时的手部方向与视觉信息的方向相反，对术者手眼协调能力要求高，学习曲线时间很长。因此，目前腔镜PTC淋巴结手术主要局限于对低危型的PTC患者行中央区淋巴结清扫术。手术适应证：①女性；②年龄15～45岁；③肿瘤直径≤2 cm；④术前影像学检查(B超、CT或MRI)提示颈侧区未见明确淋巴结转移证据，或虽有转移性淋巴结，但转移性淋巴结无融合和固定[,]。2.3.3　da Vinci机器人甲状腺手术目前，医用机器人腔镜手术操作系统主要是达芬奇外科手术系统(da Vinci si surgical system)；达芬奇机器人PTC淋巴结清扫术在我国开展时间较短，病例数较少；达芬奇机器人系统的操作方向与视觉所见方向一致，术者易适应，学习曲线时间短；三维成像，术野可放大10～15倍，图像清晰。达芬奇机器人系统可过滤掉人手存在的自然颤抖；达芬奇手术系统的机械仿真手腕(endowrist)具有7个自由度的操作臂腕，克服了传统腹腔镜存在手术盲区的缺点。Tae等[]报道已可完成颈侧区淋巴结清扫。机器人手术操作系统术者不必站立操作，术者不易疲劳，便于完成精细的手术操作；把颈部瘢痕转移至胸部或腋窝，可采用腋窝径路或ABBA和BABA径路，能达到很好的美容效果[,,,,]；高难手术，da Vinci手术系统更具优势。达芬奇机器人手术目前最大的缺点是价格昂贵。本院自2014年1月至今已经开展了45例低危PTC患者的甲状腺全切＋中央区淋巴结清扫手术治疗，无严重并发症；相对于传统开放及腔镜手术，中央区淋巴结清扫并发症发生率并不高[]。由于da Vinci si机器人手术具有开放手术及腔镜手术无法比拟的优势，相信费用和技术问题只是PTC淋巴结清扫术发展中暂时的问题[,]。da Vinci机器人手术在我国尚处于初步阶段，da Vinci手术系统通过术者本身的优势，在相关领域做出之前所不能达高度。da Vinci甲状腺手术适应证(男性患者更体现机器人甲状腺手术优越性，除性别外其他同普通腔镜甲状腺手术适应证)随着手术器械改进和术者手术能力提高而不断扩展。3小结对于PTC淋巴结清扫范围国内外各指南间存在较大分歧，对如何选择手术方式各指南并没有提出要求；国内手术方式更是混乱，甲状腺及淋巴结切除范围不足现象普遍存在，比如对于本院行甲状腺2次手术的79例进行回顾性研究发现首次手术切除范围[]。对于PTC治疗，疗效永远第一位，因此担心并发症而缩小PTC淋巴结清扫范围，增加患者复发风险并不是正确的学术理念；只有加快甲状腺外科专科建设及专科医生培养，手术方式规范化，才能保证PTC患者的治疗效果，减少再次手术率，这才是甲状腺外科发展的正确道路；纳米碳、喉返神经监测仪及超声刀的广泛应用，像甲状旁腺和喉返神经损伤这种永久性严重并发症的发生率是可减小甚至避免的。每种术式均有优缺点，虽微创手术是未来发展的趋势，但不可一味的追求美观而忽略手术疗效问题；术前应据患者实际情况和美容需求，结合甲状腺结节指南、医院自身硬件条件及外科医师能力水平，制定个体化治疗原则，强调首次手术治疗一定要规范的原则，TC手术治疗只有一次最佳机会[,,]。因此建议PTC首次手术时最基本的手术切除范围应遵照'两个至少'原则：至少要行甲状腺患侧腺叶及峡部切除，同时至少要行患侧Ⅵ区(患侧气管食管沟＋气管前)淋巴结清扫[,,,,,,,,,]。参考文献（略）（收稿日期：）（本文编辑：果磊&）
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