第三次心脏手术行再次冠状动脉旁路移植术一例--《中华医学杂志》2007年45期
第三次心脏手术行再次冠状动脉旁路移植术一例
【摘要】：正 患者男,59岁,因"发作性胸痛5年,加重2个月"入院。查体:血压20.15/10.6 kPa,心率85次/min,房颤心律。血清总胆固醇3.43 g/L。肝肾功能无异常。冠状动脉造影术示冠心病、左主干及三支血管病变,冠状动脉旁路移植术后静脉桥狭窄(图1,2)。超声心动图:左心室增大,左室射血分数0.52。既往有高血压病与高胆固醇血症史。1986年因"风湿性心脏病"行二尖瓣替换术(替换为生物瓣);1998年因"二尖瓣生物瓣衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病"行二尖瓣替换术(替换为机械瓣)+冠状动脉旁路移植术(右冠状动脉主干搭静脉桥1支)。患者父亲、弟弟与儿子均死于冠心病。再次冠状动脉旁路移植术:全麻气管插管,取右下肢大隐静脉,备右侧股动脉和股静脉。开胸时伤及右心室,遂右心房-股动脉转流,修补右心室破口,心脏不停跳下搭静脉桥1支:桥近端与原静脉桥构建"Y"型桥,远端吻合于前
【作者单位】：
【分类号】：R654.2【正文快照】：
患者男,59岁,因“发作性胸痛5年,加重2个月”人院。查体:血压20.15/l 0.6 kPa,心率85次/min,房颤心律。lrlL清总胆固醇3.43岁L。肝肾功能无异常。冠状动脉造影术示冠心病、左主干及三支血管病变,冠状动脉旁路移植术后静脉桥狭窄(图1,2)。超声心动图:左心室增大,左室射血分数0
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房室折返性心动过速
房室折返性心动过速（AVRT）的发生率仅次于（AVNRT），约占全部室上性心动过速的30%。患者可有心悸、心前区不适或、，严重时可有血压降低、及心功能不全。
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房室折返性心动过速病因
隐匿性旁路参与的AVRT的发病率尚不明确。隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些。年轻患者常不伴有器质性，年长患者可伴有各种器质性。大部分伴发AVRT患者临床无器质性依据，小部分患者可伴有、风湿性等。
房室折返性心动过速临床表现
1.前传型房室折返性心动过速
AVRT发病较早，发作时可有心悸、心前区不适或、，严重时可有血压降低、及心功能不全。AVRT发作时心率可稍快于AVNRT，但以同一范围者居多。心律绝对规则，心音强弱均等。心动过速时由于心房扩张及抗利尿钠排泄因子分泌增多，在心动过速终止后可出现多尿。一般心率超过160次/分钟，即感心悸、胸闷，超过200次/分钟时可有血压下降、头晕甚至晕厥。
2.逆传型房室折返性心动过速
临床症状及临床经过均比前传型房室折返性心动过速要重，也较危险。发作时心率为140～250次/分钟，常在200次/分钟左右。心率在150次/分钟以上时，即可产生明显的症状及血流动力学障碍。常并发有、或晕厥。严重者可导致室性，甚至。
房室折返性心动过速检查
1.心电图检查
（1）前传型房室折返性心动过速的检查　①心率150～240次/分钟，大多≥200次/分钟，突发突止。②P′波起始的房性P′波与心动过速期间的P′波形态不同。也肯定不同于窦性P波。③适时的或自发或电刺激可诱发及终止发作。④部分患者可出现QRS波电交替现象。⑤诱发心动过速发作起始的心搏（），其P′-R间期无突然延长现象，表明AVRT无需房室结双通道的参与。⑥兴奋迷走神经（如使用颈动脉按压术）可终止心动过速。⑦心动过速发作起始时易出现功能性束支阻滞，如束支阻滞发生在旁路同侧，则R-R间期延长30ms以上；如束支阻滞发生在旁路对侧，则R-R间期不变。⑧在同次发作中可出现正常QRS波形，也可出现束支阻滞的QRS波形。⑨心房、心室、房室传导系统及旁路是构成折返环的必需部分心动过速发作时始终保持1∶1房室关系。如出现二度以上，当有漏搏时即可肯定应排除AVRT。⑩显性预激旁路所致前传型AVRT者当心动过速发作时δ波消失，不发作时呈现典型，P-R间期短、宽QRS波形，有δ波。
（2）逆传型房室折返性心动过速的检查　①心率为150～250次/分钟，多为200次/分左右。绝对整齐。②逆行P′波出现在QRS波后，位于R-R间期的前半部分。③QRS波宽大畸形呈完全性预激图形，时间&0.12s，多为0.14s左右。呈宽QRS波心动过速。④适时的电刺激可诱发及终止发作。⑤使用兴奋迷走神经的方法如颈动脉按压可终止心动过速。
（3）多条房室旁路折返性心动过速的检查　①窦性心律时心房激动经不同旁路下传心室引起电轴改变，图形各异。②多条房室旁路的病例：发作前传与逆传型房室折返性心动过速交替出现时，因折返途径变动，心动周期呈现不一致性。
2.电生理检查
（1）前向型房室折返性心动过速检查　①诱发的房性期前刺激无SR的跳跃式延长（合并房室结双径路者例外），只要SR临界延长使冲动到达旁路的心室端时适逢后者已脱离了逆传有效不应期，便可形成折返。②阵发性发作频率快：ST-T或T波上可见明显逆行P′波，R-P&P-R，说明室房传导比房室传导要快，在食管导联R-P间期≥70MS。③各个导联上P′波的极性可反映旁路附着心房的位置，如左侧游离壁的旁路在Ⅰ、AVL导联上有P′波，隔旁、后壁间隔旁路在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现P′波。④阵发性发作患者常伴有旁路同侧束支功能性阻滞，这是由于室房传导快、折返周期短于同侧束支的有效不应期，故逆传至心房的冲动必须绕道至对侧束支下传，才能到达旁路的心室端，致使折返环路延长、折返时间增加、心率减慢、R-P间期延长。旁路同侧的束支传导阻滞时，V-A间期较无阻滞时延长25MS以上。⑤刺激下传可终止发作，因为心房是折返环路的组成部分，故适时的刺激可阻断折返。⑥心动过速发作时常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替，这种窄QRS心动过速伴QRS电交替对判断OAVRT具有高度特异性（96%）。⑦偏心性逆向心房激动顺序最早的心房除极是发生在旁路附近的心房。偏心性逆向心房激动顺序，最早为旁路邻近的右心耳记录到心房激动A波，其次是希氏束上记录到A波，最后为冠状窦口记录到A波。
（2）逆向型房室折返性心动过速的检查　①心室激动呈偏心性QRS波形态与心房起搏导致最大程度的预激时的QRS形态相同。②心房和心室波呈1∶1传导。③心室期前刺激不能激动希氏束或心房时可终止心动过速。④心室起搏和心动过速时心房激动顺序相同。⑤一般单旁路与正常房室传导系统之间的临界距离在4cm以上时：才易形成逆传型折返性心动过速。⑥逆向激动心房顺序：激动从房室结逆传对称地传导至右和左心房。⑦典型逆传型房室折返性心动过速，希氏束总是先除极，然后继续逆传激动心房。故H波总是在A波之前。⑧心动过速可被一个适当的期前电刺激诱发也可被一个期前电刺激所终止。⑨AAVRT通常也可因而被终止。⑩AAVRT的电生理基础是旁路的顺传有效不应期和房室传导系统的逆传有效不应期都比较短，加上适时的在房室系统延迟传导造成AAVRT的发生。
（3）多条房室旁路折返性心动过速的检查 ①旁路与旁路之间的折返；②Kent束与Mahaim束之间的折返；③Mahaim束的结束或结室旁路与房束旁路间的折返。
房室折返性心动过速诊断
主要依靠心电图和心脏电生理检查。
房室折返性心动过速并发症
房室折返性心动过速发生在有器质性患者，或为逆向型房室折返性心动过速患者，由于心室率较快、持续时间长者可合并晕厥、、、、并可诱发，严重者可发生。
房室折返性心动过速治疗
对发作频繁，持续时间较长出现明显症状者，终止后需预防发作。
1.药物预防
凡能控制急性发作的药物，原则上均能预防复发，但预防复发远不如控制急性发作有效。常用药物有地高辛、维拉帕米、β受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。
2.导管消融
目前导管消融术治疗本症取得了很好的效果，是其根治的方法，应作为首选治疗。
房室折返性心动过速预后
本病与器质性心脏病无明确关系，常在体力或精神劳累、紧张后突然发作，只要持续时间不长，心率&200次/分钟，一般不出现严重血流动力学障碍，适当用药能控制其发作，治疗能根治，预后良好。但如原有心脏器质性疾病，发作时心率200次/分钟，发作持续时间过长的，亦可出现血压下降、晕厥以致症状，预后较差，应积极治疗，控制复发，尽早行。
房室折返性心动过速预防
1.慢性患者治疗期间
药物治疗可能通过直接作用于折返环，或通过抑制触发因素，如自发性而控制复发，药物治疗的适应证包括发作频繁、影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导管射频消融治疗的患者。对于偶发、发作短暂、或者症状轻的患者可不必用药治疗，或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。
2.药物对折返的抑制作用
可因交感神经兴奋而被抵消，在体力活动、焦虑时药物的作用几近消失。因此在日常生活和工作中避免精神紧张或过度疲劳，做到生活规律、起居有常、精神乐观、情绪稳定均可减少本病的复发。
解读词条背后的知识
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主任医师 无锡市第二人民医院 心血管内科
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2003年ACC/AHA/ESC室上性快速性心律失常治疗指南解读——旁路相关性心动过速
2003年美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)及欧洲心脏病学会(ESC)公布了《室上性快速性心律失常治疗指南》,2005年1月《中华心血管病杂志》发表我国《室上性快速性心律失常治疗指南》.本文结合指南就旁路相关性心动过速的现代诊治策略进行阐述.
作者单位：
中国医科大学附属第一医院循环内科,辽宁,沈阳,110001
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