脊髓炎治疗指南_百度文库
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脊髓炎治疗指南
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&&脊髓炎是由感染或毒素侵及脊髓所致的疾病。因在脊髓的病变常为横贯性,故又称横贯性脊髓炎。病毒感染所致的急性脊髓炎多发生在青壮年,无性别差异,散在发病,起病较急。多有轻度前驱症状,如低热、全身不适或上呼吸道感染的症状 。求医网温馨提示您：在日常生活中加强体育锻炼,增强体质,预防上呼吸道感染,对于预防本病具有重要的意义。
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你可能喜欢重症肌无力的中医辨证论治
谈重症肌无力的中医辨证论治
孔伯华名家研究室 刘洋
重症肌无力属于中医的痿病。中医所谓的痿病，包括现代医学神经系统的许多难治性疾病，除重症肌无力外，还可以包括运动神经元病、进行性肌营养不良、多发性周围神经炎、脊髓空洞症、慢性脊髓炎、多发性硬化等。
实事求是地说，这些疾病对中医来说也是难治病。但在中医学的悠久历史中，毕竟积累了较为丰富的理论知识和治疗方法。在实践中挖掘以往的成功理论和经验，很好地继承并加以发扬，能够用得好、用得准，就可能提高这些神经科疑难病的治疗能力。
重症肌无力，是神经肌肉接头处乙酰胆碱受体抗体与乙酰胆碱受体结合，导致神经肌肉接头乙酰胆碱传递阻滞，出现眼肌、四肢骨骼肌、咀嚼肌、吞咽肌、声带肌、甚至呼吸肌无力症状的慢性免疫性疾病。
受累横纹肌的无力，经休息或服用抗胆碱酯酶药物后，在轻症病人症状可暂时减轻或消失。活动后或斯的明血药浓度下降后，症状又复出现。
据我的临床观察，重症肌无力病人一般肌肉容积不发生或很少发生削减，即肌肉萎缩不明显，常见肌肉松弛软弱。眼肌型最为常见和多发，眼肌无力伴有四肢无力者也不少见，老年病人易伴有咀嚼无力及吞咽障碍、语言含混、发音不清。
由于乙酰胆碱功能不足，就采用抗胆碱酯酶药物（新斯的明，也就是病友们戏称的“小明”。），它的作用就是减少乙酰胆碱被胆碱酯酶分解，以提高乙酰胆碱的浓度，使肌肉运动力量得到加强。
有一些病人用新斯的明效果并不理想，原因是乙酰胆碱受体与抗体结合，使乙酰胆碱不能发挥激动肌肉的作用。我给病人常常这样解释，乙酰胆碱就象钥匙，乙酰胆碱受体就象锁头的钥匙孔，乙酰胆碱受体的抗体就象堵在钥匙孔里的脏东西。锁头的钥匙孔被塞死了，有再多的钥匙也打不开锁头。所以，有些病人用斯的明效果不佳，或出现耐药性，慢性的药物作用下降，就是这个道理。
于是西医就使用激素或硫唑嘌呤
环磷酰胺等免疫抑制剂，来减少乙酰胆碱受体与抗体的结合，希望将被塞死的钥匙孔能够打开一些，这样做确实能改善病情。但这一类药物的副作用太大，很难长期使用。所以，当病情改善后，就需要减量使用，但在减量过程中，常常有些病人出现病情反复，又要重新增加药量。这个过程一长，难免要出现副作用。
由于中医认识疾病的角度与西医不同，对疾病发生的原因和机制有中医的独特理解，因此，也形成了中医特色的治疗方法。
中医根据该病不同表现，可有不同病名。如眼睑下垂则属睑废或胞垂，看物重影则属视歧，发音含糊则属语謇，抬头无力则属头倾，四肢无力则属痿病，等等。
用中医的理论进行分析，我认为，对于重症肌无力来说，由于具体病人受累肌肉不同，或受累程度不同，每位病人的临床症状各有侧重，但这些症状的共同特点是劳力性无力，即不耐活动，时间稍长的轻微活动，就会引起受累肌肉的疲劳，而出现或加重症状。同时肌肉萎缩的表现并不明显。
因此，我在重症肌无力的中医病机分析上，主要抓住劳力性无力的临床特征，围绕如何能够耐劳进行了中医理论和治法的思考。
1）在中医理论中，认为肝（不是西医的肝脏）对是否耐劳起主要作用，叫做“肝为罢极之本”，“罢”在这里读作“疲”，意思也是“疲乏”，“极”也有疲困的意思。这句话是说，肝主管疲乏，即是否耐劳，决定于肝的强弱。肝虚则不耐劳，首先确定重症肌无力的病位在肝。
2）肝体阴而用阳，用阳无力是因为体阴不足，当补益肝阴。
3）肝为藏血之脏，血为肝体，补血即能补肝阴。
4）肝阳不振，尚应提升肝阳。
5）母能令子壮，肾为肝母，肝肾同源，参以补肾。
6）肌肉不枯而无力，是神不使，当开窍醒神。
7）开窍醒神当借助于胆气，因胆气通于脑，升胆气才能开神机。
8）中气充足，有助于升清，适当调理脾胃。
等等，以临床症状为先导，按照中医理论逐一对应分析，结合前人用药经验，经过十几年摸索实践，形成了以上的临床辨证思路和治疗方案，具体方药就不介绍了，应该说取得了不错的临床效果。
还要说的是，重症肌无力的治疗是一个较长的过程，不能急功近利。迅速治愈的想法，我不能帮病人实现。这个病在中医、西医都是难治病，难治病就不会短期治愈。我的体会：发病年龄越小，看中医越早，疗程就会越短，越容易治愈。
要遵从医嘱，不能随意停服中药，尤其是服新斯的明和激素的病人，一定要按照医嘱减量。对于服西药的病人，我有自己摸索出的减量程序。
平时严格避免剧烈情绪波动，注意预防感冒、腹泻、劳累等，这些状况容易使症状加重，甚至引起复发。女病人月经期，也会引起症状加重。
作者简介:刘洋，中国中医科学院教授，研究生导师，四大名医之一孔伯华先生学术传人，孔伯华名家研究室中医痿证防治学术带头人
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中医辨证施治神经系统疑难病
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iframe(src='///ns.html?id=GTM-T947SH', height='0', width='0', style='display: visibility:')中医能治疗脊髓炎吗？？？ - 中医临床经验版 - 爱爱医医学论坛
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中医能治疗脊髓炎吗？？？
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全国哪些名医能治疗？？？
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中医不能治疗脊髓炎！因为在中医的概念里面没有脊髓炎这个名词。找中医求助需要您的中医四诊。:handshake
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我是五十年代在校学习西医的人，对西医治疗骨髓炎的方法了如指掌。西医对骨髓炎的病因病理和治疗方法，多能条分缕析，头头是道。但实际疗效往往不如人意！我临证几十年来亲眼目睹不少骨髓炎患者长卧病榻，辗转求医，在多个西医大医院反复开刀，患部瘢痕垒垒，长期溢液，病人神疲体弱，见者无不为之怜惜同情。大医院西医也极尽全力救治，开刀手术，去死骨，填死腔，置引流，甚至裁肢，大概裁肢是为了舍车保帅吧？为了抗感染，垒用大队抗菌消炎药。结果往往事与愿违，耐药菌株层出不穷，多数病人疗效不佳！而且疗程长，费用昂贵。所以在广大农村，特别是这边穷彝乡，更是司空见惯。作为白衣天使见此情此景，深感内疚，深感无力回天之痛！
步入临床工作后，目睹不少疾病西医治疗实在无能为力，而中医却有独到之处，让西医疗法相形见掘。从此下定决心钻研中医。功夫不负有心人，烂杆多年终有所得，仅对骨髓炎的治疗中医药就大显神通。一般人患了骨髓炎首先都是到大医院治疗，辗转求治。如今的医院对骨髓炎的治疗，一律都是手术，抗菌素，别无良法！病人总是反复复发，疲备不堪！我由于身处边穷山乡，有幸能见到为数不少的长卧病榻的骨髓炎患者，而且是他们辗转求医对西医治疗已失去信心，加之贫病交迫，确实再无能力和体力让西医折腾了，而寄望于中医，让我用中医药方法大施拳脚。试举手边医案数例以飨同仁。八二年，一杨性十七岁少女，病多发性骨髓炎十年。左锁骨，左肱骨上三分之一，左肩胛骨受累。长年黄稠脓水不尽，体态虚浮，唇睑苍白，声低息微。舌淡脉沉。历经州内各大医院辗转求治，十年辛苦十年期盼竟无寸功。于八一年在州某院拟截肢手术，因其兄极力反对而幸免。不得已，经人介绍求治于我。考虑到病久体虚，及家贫力竭，拟以单纯中医药辩证施治。没用一片西药，没打一针，纯用中药十剂，一剂服两天共二十天，十年脓水竟然水失无遣！迄今已二十六年，她早已成家生子，旧疾从未复发，西医能有如此疗效吗？没能！还有一个邓姓三十九岁妇女，右手腕骨髓炎，八八年八九年先后在县医院州医院和四五医院连开三次刀，还是长期脓水不断。后来经人介绍求治于我，也是一片西药没吃，一针没打，只煨中药吃就完全治愈，岂不奇哉！神哉！这可是千真万确的事实啊。你让我用我所学西医学知识的方法治愈这些病人，那才是天方夜谈。再举一个例子吧，九九年时候，一王姓四十岁男子乘车摔伤下身及骶部，大面积软组织撕伤感染化脓，伴骨感染。住某院手术，医生用偏各种抗菌西药也未能控制病情，卧床两月，脓水不断，臭气熏天，形瘦骨立，淹淹待弊。出院回家，后事已备。经人介绍请人来我处求询救命，我仅具来者所述立方遣药，前后仅九付中药，竟令此沉疴痊愈。我没有给病人手术，没有打吊针，没让病人吃一片西药，纯用中药治疗，竟效如搔鼓。中医就是能治骨髓炎，而疗效远在西医之上！这是铁的事实。当然有不少中医同道未能掌握好治疗骨髓炎的辩证施治要领，则临证疗效不佳，让人误会为中医不能治疗骨髓炎，也就不可避免了。有的人断言中医不能治疗骨髓炎也是一管之见，不知天地之大，中医学之深奥神奇和可贵了。
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楼上同仁是过来人，可否给个基本方子？
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辩证论治，医必有方而不执方。诊则四诊八纲，治则理法方药。骨髓炎也须辩阴阳表里寒热虚实，无一方统治之法，总以气血阴阳入手施治罢了。
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脊髓炎与骨髓炎是同一种疾病吗？这麽扯在一起了！
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我用四妙勇安汤加减治过一例& &效果可以& &你辨证是一下
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用西医的好一点了,都上激素哦.是脊髓啊!!!!
祝贺你，经验不错，让人羡慕，，此讨论的应是脊髓炎，而不是骨髓炎。。
中医太神了
楼上朋友可能是没有看清楚&&脊髓炎和骨髓炎搞混了
中医可以治疗脊髓炎，以萎症和痹症来辨证论治。
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中医长篇连载——《医林掇英》(7~11)
第七回　选药务须精当慎重　治痿何必独取阳明
　　钟老从坐位上站起来，点头微笑，慢慢地走向病人，在担架旁蹲下身体。小张搬来一个小凳让钟老坐下。病人用两臂支撑着身驱，用很大力气，想要坐起来。钟老一边轻轻抚着病人的肩膀，让他躺下，一边慢慢地说：“陈师傅，你躺着，把病情经过，仔细地说一说。”提到病情，病人脸上高兴的情绪顿然消失，笼上一层愁云。“钟老先生，三年来，我一直瘫痪在床上，不晓得今生今世还能不能独立走路。”陈师傅不觉声泪俱下。“现在有中西医结合，我们一定设法把你的病治好。”钟老语气坚定，很有信心。“三年前的冬天，一次感冒高热，突然两条腿瘫痪了，好象不是我自己的一样。大小便也不能控制，小便会遗尿，大便要灌肠。赶快送医院，挂了不少盐水，用了许多抗生素、激素、维生素。发烧退了，慢慢地两只脚也能够活动了，但还不能走路。过了一年零十个月，是初冬天气，又发高烧，两条腿又完全瘫痪了。今年早春，第三次发高烧，第三次严重瘫痪。现在高烧已退。西药用激素、维生素，还有中药、针刺。三个多月来有一些效果，但进展不快。两腿能够活动，但不能站立、不能走路。小便有时有感觉，有时要遗尿，大便要灌肠。西医诊断是病毒性脊髓炎。没有特效药，只能请中医多想办法了。”病人有条不紊地诉说自己的病史，小张认真地记录，应医生边听边翻阅病人的旧病史，钟老边听边按脉：两手脉细滑带数，重按力量尚可，见病人面容丰腆，面色红润，在脑子里形成了一个印象：这种色脉似非虚寒。再看舌象，舌色正，舌形胖，苔腻微黄，于是构成一个湿热成疾的初步辨证。再按尺肤湿润有汗，问病人有烦热感，略有头痛，以下午为明显，尿少而色黄，均符合湿热辨证。
　　接着应医生给病人查体：心肺无异常，腹部（一），两下肢弛缓性瘫痪，肌肉姜缩，皮肤变薄，感觉迟钝。两下肢可以在水平位上移动，但不能抬高，肌力2 级。估计损伤部位在脊髓腰髓部。
　　钟老把自己的想法向应医生、小张一说，大家都很同意。应医生说：“过去所用中药大都是温补肝肾，与湿热不符，所以效果不明显。”小张说：“《素问·痿论》 有治痿独取阳明之说，治湿热就是治阳明。针刺也可以取阳明经的穴位。”钟老频频点头，感到小张已有一定的分析问题的能力，应医生已有一定的中医理论水平。于是钟老处方：
　　制苍术12 克　　川牛膝12 克　　炒黄柏10 克　　益元散12 克（包）　　木瓜6 克、吴茱萸3 克　　细辛3 克　　防风10 克　　萆薢12 克　　蚕砂12 克（包）（每天一剂）。
　　针刺取穴：髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭（均泻法，隔天一次）。根据应医生的意见激素逐步减量。
　　……………………………
　　两星期之后，钟老、应医生、小张一起到陈师傅家里随访。这是他们为了方便病人而采取的措施。走进陈家一看，是底层向北房间，比较低湿，很明显这是湿热成痿的一个环境因素。走到陈师傅床前，看他面色已不如以前那样红润，脉象由细滑带数转为濡细带数，舌象如前。陈师傅高兴地告诉钟老：病情有所好转，小便感觉较好，遗尿次数减少，只是两腿活动情况毫无进展。这是什么缘故？
　　钟老等三人在床边展开了讨论。钟老认为湿热辨证还是有根据的。第一，与病人居注环境有关，这就是《 内经》 所说的“必伏其所主而先其所因。”第二，与目前长夏季节相符，如《内经》 所说“必先岁气，毋伐天和。”第三，符合病人全身情况，舌象、脉象、面色、小便都与湿热辨证相符。《内经》 说“察色按脉先别阴阳”，这个病人的色脉大多表现为阳证、热象，而没有阴证、寒象。当然，肯定湿热辨证并不排除还有其它病证存在。现在按湿热治疗效果不好，就应该从病人的实际情况出发，从各个方面去考虑问题。病已三年，是不是久病入络？有没有痰血？会不会久病伤正？是伤气还是伤血？
　　钟老提出了问题，三个人都陷入了沉思，在他们的脑际却是思绪萦回，思潮奔腾。
　　“中医辨证重视整体，这完全正确，但病人的局部表现不能忽视，也有重要的辨证意义。”应医生说话很有条理，富于逻辑。“病人两下肢皮肤变薄，肌肉痿缩，运动无力，不能提高，这应该属于虚证。大小便不能控制，也可以从虚证考虑。再加上三年久病，虚证的辨证似可成立。但是气、血、阴、阳虚在哪个部分，还不十分明确。此外，病人长期服用激素，其副作用酷似中医所说的热象，如面容丰满、面色红润、脉搏比较有力等。这个病人在激素减量之后，这些热象已经有所减退，这是中西医结合中的新问题，在辨证时也要适当考虑。”
　　钟老频频点头，诚恳地说：“应医生说得很对，我们对局部辨证应该给予一定的重视。在外科、伤科，局部辨证往往有主要的、决定性的意义。对瘫痪病人来说，肢体的形态、运动应该重视，上次门诊忽略了这个方面，就使辨证不够全面。此外，《素问·痿论》 并不是完全强调肺热叶焦，也提到了湿热，特别强调‘有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿’，还提到了‘肝气热，发为筋痿；肾水不足，骨枯髓虚，发为骨痿’。我感到这个病人应该考虑虚实夹杂，实是湿热，虚是肝肾精血不足。”
　　“清化湿热要苦寒而燥，滋补肝肾要甘温而润，两者有矛盾啊！”小张思想灵活，心直口快“我想，这个病西医诊断是脊髓炎，脊髓相当于中医的督脉，我们是否可以从奇经八脉方面用些药物。”
　　钟老感到小张的意见既新颖，又有根据，高兴地说：“《临证指南》 有八脉隶乎肝肾之说，奇脉与肝肾本属一致，但对本病的辨证来说，督脉空虚要比肝肾亏损更加精当一些。至于滋补肝肾与清化湿热同用，古方有虎潜丸，是丹溪的方子，本来就是用于治疗痿证的。这个方子的配伍原则对本方是适用的，但具体药物，就不完全合适，补肝肾药太腻，清热化湿药太轻。我考虑仍以前方为基础，去掉吴萸、细辛之温燥，加猪脊髓与马钱子。猪脊髓是血肉有情之品。可以填补督脉；马钱子，可以看作是中药里面的一味新药，过去少用，从近年临床上用以治疗重症肌无力及结核病来看，可以认为是一味强壮药，有大毒，药性似属偏温。《 本草纲目》 之苦寒无毒之说，并不可靠。”
　　讨论结果，采取以下三项猎施：
　　1 ．中药方修改如下：制苍术12 克、川牛膝12 克、炒黄柏10 克、益元散12 克（包）、本瓜6 克、防风10 克、蓖薢12 克、蚕砂12 克（包）、猪脊髓1 尺（入煎）。马钱子0 . 9 克，以麻油炒黄研粉，分三次吞服。
　　2 ．针刺穴位增加华佗夹脊，用复方当归液穴位注射，隔天轮换。
　　3 。与陈师傅所在厂的领导同志联系，改善陈师傅的居住条件。
　　当他们三人走出陈师傅家门的时候，钟老笑着对小张说：“从《素问·痿论》 的内容来看，‘治痿者独取阳明’的说法在《内经》以前就有了，黄帝对此提出了疑问，岐伯却曲为解释，因而沿用下来。我们今天不是独取阳明，而是兼取督脉。对于《内经》 我们应该尊重它，学习它，但不能守其制而不变啊！"
　　…………………………
　　三个星期之后，钟老第二次到陈师傅家里随访。住房已经迁到楼上。钟老走进陈师傅钓卧室一看，向阳而宽敞。陈师傅站在床前，左手扶着桌子，举起右手向钟老致意，高兴地说：“我终于站起来了，这是三年来的第一次。”诊察结果，下肢已能作抬高运动，能扶物站立，肌力3 ～4 级，大小便感觉正常，遗尿消失，苔腻化薄，脉濡细，动则汗出。考虑湿热尚未尽化，不但肝肾不足，还有气虚存在，在前方中加生黄芪15 克，五味子3 克，寄生、狗脊各15 克，苍术改为苍、白术各10 克。
　　钟老仔细询问了马钱子的加工过程以及服药后的反应。陈师傅告诉钟老，马钱子是小张医生来帮助加工的，把马钱子浸软，去皮，切片，在麻油中炒脆呈正黄色，焦黑的与没有炒黄的都去掉，然后研粉，装入胶囊。早、中、晚甚服0.3 克。服后略感口渴，饮水较多，有时早上刷牙时感到牙关拘急。钟老嘱凡有此感觉时即停药一次，并嘱今后可以逐渐减量，减到每天0 . 3 克后，维持一个较长时期。入秋以后加服虎潜丸。针刺治疗仍继续进行，水针改为三天一次。第二年元旦，钟老去看电影，忽然背后有人叫他，回头一看是陈师傅，右手还是拄着拐杖。钟老惊异地问：“小张说你已经把拐杖甩掉了，怎么还没有痊愈？" “一般走平路我早已不用拐杖了，今天我第一次来看电影，怕人多把我挤倒，所以带上了拐杖，是保险用的。”陈师傅诚恳地回答，并且对钟老说：“我们对您高明的医疗技术和负责的工作态度十分钦佩，工人们都想找您老看病，但不容易找到，说您不看门诊。”钟老谦虚地说：“这不是我一个人的成绩，你们厂的领导及时地给你改善住房，你们厂的食堂保证天天给你供应新鲜的猪脊髓，小张医生长期给你针刺治疗，还有你自己坚持不懈的锻炼，这些因素缺一不可啊！春节以后，我就要有固定的门诊了。”欲知钟老医生门诊情况如何，且听下回分解。第八回　评五行宜一分为二　论心火有物质可求　　在东方医院的一间门诊室里，今天是疑难病门诊的第一天。小张到得最早，洒扫已毕。钟老、应医生、杨医生陆续到达，接着陆老医生也来了。钟老看人已来齐，而诊病时间未到，就和大家闲谈起来：“我们试办这个疑难病会诊，不但为了解决几个疑难病证，并且希望能探讨医学理论，提高医疗质量。”陆老先生谦虚地说：“主要向钟老学习。”“还是互相学习，我们在医疗上要团结一致，在讨论时要百家争鸣，各抒己见。不必过谦，… … 。”话音未落，小张叫进了第一个病人。　　这个病人四十开外，身材修长，形瘦色苍，两颧微红，双目有神。一走进门就向钟老等打招呼，“各位老医生，我是你们医院的老病号了，以前有肺结核，病休了几年，现在勉强能上半班，但咳嗽吐血，总是不好。”一边说话一边在写字台的右边坐下。因为钟老习惯于用右手诊脉，所以病人的坐位放在右边。　　“慢性病只能慢慢来，自己不必着急，我们一起讨论，商量一个比较积极的办法。”钟老一边稳定病人的情绪，一边翻阅厚厚一叠病史卡。小张介绍治疗经过：年幼时患过粟粒性肺结核及胸膜炎，咳嗽、吐血常有发作，此次发病已半年。主要证候是咳嗽及小量咯血，时停时发。痰液时多时少。或黄或白。开始用抗痨药链霉素、异菸肼，后因链霉素过敏，改用卡那霉素，目前单用异菸肼。四个月前来我院门诊，服用中药，用过许多方法，或因干咳无痰而用沙参、麦冬、玉竹、桑皮等药；或因痰稠不易咯出而用白芥、苏子、桔梗、冬瓜仁等药；或因咳嗽、微恶寒而用紫苑、荆芥、陈皮、百部等药；或因自汗、盗汗而用糯稻根、碧桃干、龙骨、牡蛎、五味子等药；或因神疲乏力、气虚汗多而用党参、黄芪、白术、防风等药；或因咳嗽、咯血而用兜铃、蛤壳、仙鹤草、鱼腥草等药；或因盗汗、潮热而用元参、麦冬、百合、地骨皮等药。真是随证施治，药随证转，但病情时起时伏，终未控制。最近因晨起痰稠带血、改用千金苇茎汤，痰血一度控制，但不久又发。前后用过八种方法未见成效，因此作为疑难病要求会诊。患者并有胃痛史，偶有发作。　　接着应医生介绍现代医学的一些看法：本病经结核病院诊断为两下结核性胸膜炎好转期。本院最近透视：两肺支气管纹影增深，右肋隔角变钝，密度较去致密，左肋膈角较为糢糊．（两横膈活动度均减弱两下肺呼吸音，余肺未见明显异常。胸部体检：减弱，未闻摩擦音及罗音），心脏（一），目一前结核病基本稳定，但支气管有感染，痰中带血可能与感染有关。　　陆老先生对过去的中医治疗有些看法：“过去四个月的中医治疗，虽然变换了八种治法，但变中也有不变，八科治法均未离开肺金一步。咳嗽吐血，治肺不能算错，但只限于肺，不及它脏，就有片面性，难道肺在人体之中是孤立的不成？” 陆老先生心直口快，情绪有些激动，钟老赶紧接过话头：“陆老的意见很宝贵，陈修园曾说治咳不止于肺，不离乎肺。新病小恙治肺一般可以取效，复杂的病情，就不但要治肺，还要从其它脏腑去探求辨析，我们先来问问病人的具体情况，才能了解究竟影响到了哪几个脏腑。”　　不问则已，一问方知患者见证甚多，颇为复杂。夜眠易醒，盗汗、自汗，每于下午两颊升火，烘热汗出，有时半身出汗，半身无汗，五心烦热，头晕眼花，耳鸣，乏力，记忆力减退，每易激动兴奋。时有胃痛发作，饥则易发，进食可缓解，发则食少、便塘，但目前尚安。有时干咳无痰，有时痰稠如脓样，有时痰中带血，有时痰色粉红。舌苔薄白，舌质偏红，脉弦细带数（80 次／分）。小张紧张地做好记录，写到这里才得松一口气，惊异地说：“想不到病情还相当复杂，但出汗、失眠、胃痛与咳嗽有什么关系？” 　　“很有关系，用中医理论可以说明。”钟老一边询问病情，一边频频颔首，显然对此证已是胸有成竹，因而紧接着小张的话头说下去：“此证病根固然在肺，肺有痰热，灼伤脉络，肺失清肃，肺阴、肺气俱虚，但病情不限于此。失眠、心烦、激动兴奋是心火旺的表现，火旺烁金，也是吐血原因之一。头晕、耳鸣、烘热、升火、盗汗，是肺肾阴虚，阴虚火旺。按五行学说，可称“子盗母气。”如肾水不足则肾火不（靖），肾火不靖则肺热难消，肺热不消则痰血难愈。胃痛、便塘、食少是脾胃气虚，土不生金，是肺虚生痰的主要原因之一。眼花、失眠、兴奋似宜考虑肝阴不足，但无头痛、目赤、胁痛等木火刑金之象。总的看来是五脏相关，互有联系，岂能独治一脏？怎样治疗其它四脏，也不能平均对待，要分个轻重缓急、先后主次。目前，胃痛不发，脾胃尚安，只要用药毋伤胃气，可以暂时不治中焦。当前治疗重点应在于养肾阴、制心火、清肺热。陆老以为如何？“　　钟老侃侃而谈，把小张头脑里混乱之处，梳理得清清楚楚。但有一点，小张感到十分惊异，不觉冲口而出：“钟老，您过去很少讲五行学说，今天怎么大谈起五行学说来了？”钟老听后感到小张虽带几分稚气，却是天真好学，不觉莞尔微笑。　　陆老听后，感到对五行学说的评价是中医学术领域中的一件大事，因此认真地发表自己的看法：“对五行学说也要一分为二吆！五行学说的缺点在于对任何事物都来个一分为五，都要纳入木火土金水相生，金木土水火相克的框框；但是五行学说把人体看作是互相密切联系的一个整体，把脏腑之间的相互关系看作是有生有克，生中有制，制中有用，这对分析病情、指导治疗都有重要意义啊！今天钟老对病例的分析就是一个应用五行学说的生动例子。请钟老开方吧！” 　　小张听了觉得爽然，低着头认真地记录，抄下了钟老的处方：　　生地12 克麦冬10 克女贞子10 克旱莲草10 克枸杞子10 克黄芩12 克黄柏10 克地骨皮12 克桑白皮12 克丹皮10 克7 剂　　…………………………………　　今天，疑难病门诊结束较早，钟老请大家围坐一起，回顾刚刚看过的病人，作进一步的探讨。其他病人都议论过了，唯独对阴虚火旺痰血一案，大家相对无言。小张暗忖：五行生克理论对中医辨证虽确有指导意义，但毕竟使人有玄虚之感。小张是满腹疑团，欲言又止。实际上与小张有同感的何止一人。钟老似乎猜到了大家的心情，自己先开口，打破沉静气氛：“水火阴阳，五行生克这些道理是从医疗实践中抽象出来的，只是限于古代的科学水平，未能发现其物质基础，这就难免使人有玄虚之感。过去一个时期的中西医结合工作，比较偏重中医临床经验的总结，相对忽略了对中医基础理论的研究，因而长期得不到进展。象今天这个病人，肾水亏，心火旺，心火犯肺的临床表现很典型，用大家容易理解的话来说，即是人体阴阳调节失去平衡，脏腑关系不够协调。现代医学也讲平衡、制约、促进、拮抗等等，这两者之间是否可以找到共通之处呢？““我看在平衡调节方面，中西医之间可能有共通之处。”杨医生受到钟老一席话的启发，提出了自己的看法。“比如今天这个病人，中医看来是肾水与心火失调，水亏火旺。从现代医学来看可能是植物神经系统功能失调，交感神经与副交感神经的功能失去平衡。这个问题很有研究价值。”应医生对此很感兴趣，积极响应：“这个问题，是值得研究。从我院的技术力量和设备情况来看，也有条件进行研究。可以先检查病人尿中儿茶酚胺和17 一经皮质类固醇的排泄量，进行初步的探索。”　　于是，东方医院第一次对中医辨证进行化验，一星期后取得了第一次化验结果：尿儿茶酚胺88 . 4 微克／24 小时（高于正常）, 17 ～5 . 8 毫克／24 小时（低于正常）。虽然大家对第一个数据感到十分珍贵，但是这第一个数据与中医阴虚火旺的辨证究竟有没有联系？有什么样的联系？仍然是个迷。要解这个迷，只有继续详细观察。该病人经前方加减服用三周之后，病情有所好转，也产生了一些新的变化。晨间虽有稠痰，痰量已明显减少，出血暂时控制，烘热减少却时有畏寒，有时手心热，有时手指欠温，仍有失眠、头晕、眼花、耳鸣等症。苔仍薄白，舌尖有红点。脉仍弦细，数象已消失（72 次／分）。钟老认为肺热稍退而心火仍盛，不但肾阴虚，肾阳亦不足。肾阳不足，失于蒸腾，肾水又亏，水不济火，所以心火独亢，是比较典型的心肾不交证，于是对前方作了较大的修改，以交泰丸为主，处方如下：　　肉桂1 . 5 克黄连3 克南、北沙参（各）1O 克桔梗6 克生甘草6 克枣仁3 克　　茯苓12 克连翘12 克银花15 克　　黄芩12 克冬瓜仁12 克白芍12 克　　此方服用两周后，眠安，烘热五、六天一见，肢已温，手汗少，不咳，痰少，脉平，但仍有头晕、眼花。舌尖仍红，苔薄白。由于证情稳定，前方再服一周。不意一周后病情却有小小反复，肢又欠温，汗又多，眠又不安，舌更红。对此大家有不同看法。有人认为服用此方之后总的病清有明显好转，小反复不必顾忌，可以继续服用；有人则认为咯血病人，多用肉桂不妥。在此关键时刻，决定再次化验小便。其结果是：尿儿茶酚胺71 . 1 微克／24 小时（在正常范围）, 17 一经皮质类固醇13 . 9 毫克／24 小时（明显高于正常）。第二个数据给人一个初步印象：黄连可以清心火，黄连也可以降低儿茶酚胺。心火亢，茶酚胺高；心火退，儿茶酚胺正常。心火与儿茶酚胺之间似乎有密切的联系。此外，17 -经皮质类固醇由低变．高，是否与肉桂有关？为了解决这个问题，决定第三次修改处方，停用肉桂。　　议论到这里，钟老禁不住大笑起来：“我一生谨守病机，严格按照辨证施治规律处方，想不到今天也因化验的数据而更改用药。化验将要成为中医四诊的延长了啊里”随即改方如下：　　生地12 克麦冬10 充菖蒲10 克茯苓12 克银花10 克连翘10 克白芍15 克炙甘草6 克川连3 克煅牡蛎15 克　　此方加减，服用一个月之后，诸症均缓，患者由半休改为全天工作。于是第三次检验小便，结果是17- 经皮质类固醇6.4 毫克／24 小时，儿茶酚胺73.2 微克／24 小时，二者均在正常范围。　　………………………　　　　这个病例给人一个明确的信号：心火― 儿茶酚胺― 黄连；肾阳- 17- 经皮质类固醇― 肉桂。它们之间真有密切的必然的联系吗？欲探桃花源里事，缘溪需有武陵人！　　专题研究小组组成了，共观察了阴虚火旺患者61 例。经过一年努力，写出了科研论文。他们的结论是：　　“通过对7 例尿儿茶酚胺增高的阴虚心火旺患者用黄连为主药的治疗前后观察，发现患者经用黄连泻心火后，随着心火旺症状的改善，尿儿茶酚胺从治疗前均值101 . 46 微克降低到治疗后65.53 微克，表明尿儿茶酚胺可作为反映阴虚心火旺的客观指标之一。… … 本文观察结果说明黄连泻心火的药理作用可能部分是通过抑制儿茶酚胶的合成或释放而实现的。… … 在治疗前后的观察中，我们曾对3 例尿儿茶酚胺增高而17 一经皮质类固醇低于正常的患者应用黄连、肉桂，交通心肾治疗，随着心火旺等症状的改善，尿儿 茶酚胺与17- 经皮质类固醇均趋向正常。可见黄连泻心火的部分药理作用与降低尿儿茶酚胺有关，肉桂温肾阳作用则可能与提高尿17- 经皮质类固醇有关，两者合用，可各显效能。考虑到中医常用黄连、肉桂治疗心肾不交，根据药物反证，推测中医的心肾不交可能包含下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴活动减弱的病理现象，值得进一步探讨。”
第九回　审病情分虚实动静　论针麻辨寒热阴阳
在东方医院手术室里，护士小朱正在做术前准备。钟老医生也在此刻跨进了手术室大门。接着，应医生、杨医生、陆老医生和小张等也陆续来到，西医外科张主任、麻醉科宋医生也来了。原来，他们是来开针麻学术讨论会的。“这次讨论会的主题，是针刺麻醉中的个体差异问题。”大家刚刚坐定，张主任即开宗明义。接着又说：“我院是最早搞针刺麻醉的医院之一，虽坚持了二十年，可进展缓慢。主要是针麻效果不稳定，有十分成功的，也有完全失败的，个体差异很大。采用生理学的指标研究个体差异，兄弟单位已做了不少工作，我们想从中医理论方面来探索这个问题，这对阐明针麻机理，提高针麻效果，将有重要意义，请大家发表意见。”　　小张第一个发言说：“病机十九条中有一条是‘诸痛痒疮皆属于心，痛与不痛可能与心神有关。我还看到一篇文章，说针麻镇痛的机理在于‘移神’，它引证了《灵枢·终始篇》中‘以移共神’的理论，不知是否可靠？　　“这个说法不符合《灵枢》的原意。”搞了多年针麻工作的宋医生不同意“移神”的观点，他说：“在《灵枢·终始篇》专讲刺法的一段里有这样的记载：‘必一其神，令志在针，浅而留之，微而浮之，以移其神，气至乃休’。这是说运用刺法来改变病人注意力，使其集中在针刺上，以求得气，不是讲针刺止痛……”　　小张好学善问，不等宋医生的话讲完，又提出了新问题：“《内经》说‘正气存内，邪不可干’，手术创伤，可能也是一种邪气，有的病人耐痛，有的不耐痛，是否与正气强弱有关？“不一定，有些正气十分衰弱的危重病人，用针麻进行急症手术，往往效果很好，而有些体质较好的青年病人，针麻效果却未必理想。”宋医生以临床实践否定了正气强弱论。　　“关于疼痛，在内经中有专篇论述，《灵枢》有《论勇》和《论痛》两篇；《素问》有《举痛论》。”陆老医生拿出准备好的发言稿，慢条斯理地说：“《灵枢·论勇篇》中说：‘夫忍痛与不忍痛者，皮肤之薄厚，肌肉之坚脆缓急之分也，非勇怯之谓也。’《内经》认为忍痛与不忍痛，不是精神作用所能决定的，而是与人体的组织结构、生理功能有关。这些看法虽然简单，但是对疼痛机理提出了一个唯物主义的观点，鼓励我们从物质方面去探求针麻的机理。《论痛篇》的观点与《论勇篇》相同，也认为‘人之骨强、筋劲、肉缓、皮肤厚者耐痛’‘坚肉、薄皮者不耐针石之痛’。《素问·举痛论》分析了十四种不同性质的疼痛，其基本点是‘不通则痛’。”　　应医生的看法与陆老先生的看法相同，他接过话题说下去：“不通则痛是中医疼痛理论的基本点，《六元正纪大论》中分析‘五郁之发’土郁、金郁、水郁、木郁、火郁，五种郁证中都有疼痛。叶天士也说，痛为脉络中气血不和。他的久痛入络理论的要点，也是不通则痛，痛则不通啊！”　　“疼痛辨证中还有一个寒热问题，中医对此有不同看法。”杨医生看问题比较深入，他说：“《举痛论》分析十四种疼痛，只有两条讲热。张介宾虽然提出了痛证要辨寒热，但理论上还是以寒为主。徐灵胎评《临证指南》才明确提出‘痛久则必热，而用姜附甚多，俱为太过，这一段话。他不仅批评了叶天士，并且对中医的一个传统看法，提出了不同意见。”　　主持会议的张主任注意到钟老还没有发言，在大家期待目光的催促下，钟老面有难色地开了口：“中医关于疼痛的理论起源很早，也是基本正确的，可是从《内经》到《临证指南》近二千年间，在疼痛的治疗上虽然采取了许多新的方法，而在理论上进展缓慢，没有突破。华玉堂为《临证指南·诸痛门》作的小结，仍然是《素问·举痛论》的观点，当时徐灵胎的一点不同看法，终非主流。今天用以分析针麻实际问题，确实非常困难。我想，大家去实地看看针麻手术之后，再继续讨论，可能会深入一些，张主任以为如何？　　…………………………………………………　　手术室护士长拿来了隔离衣、帽子、口罩、并帮助钟老、陆老医生等穿戴起来。两位老先生不禁相视而笑。陆老先生来到第一手术室，病人是男性，岁，胃痛已有二十多年，近年加剧，痛处喜按。饮食不节、寒温不适、五志过极等因素均易引起发作，泛酸、肠鸣，有时朝食暮吐，大便干结，数日一行，口苦、口渴喜热饮，畏寒肢冷。脉象弦滑，次／分，舌正，苔薄腻，术前血压毫米汞柱，患者有高血压史。中医辨证的初步印象是：肾阳虚衰不能温运脾阳，肝气横逆犯胃，因而脾运失司，胃失和降，全身属阳虚体质，局部（脾胃）为寒热夹杂，陆老医生看过病人，然后开始诱导麻醉（取穴双侧足三里和上巨虚）分钟后，血压略有升高（毫米汞柱），脉象仍属弦滑，但脉搏反而减缓为次／分，病人安静，遂即进行手术。切皮、止血、进腹，用了分钟时间，仅在进入腹膜前加用了％普鲁卡因毫升。然后进行探查，发现胃小弯溃疡约厘米，与结肠系膜粘连，并穿透结痴，球部前壁亦有粘连，但并无溃疡结节等病变。为时约分钟后，处理胃网膜血管，结扎大弯血管和胃右动脉，进一步切断十二指肠，结扎胃左动脉，此时病人仍安静，脉仍弦缓，但舌苔薄腻略见增厚。手术进行到胃切除并缝合小弯侧时，病人略有皱眉，并不影响手术，医生继续细致地进行胃十二指肠吻合，手术十分顺利，只用了分钟就基本结束。’在关腹膜时，病人又皱眉，并轻度诉痛，于是加用％普鲁卡因毫升。直到手术全部结束。结束时血压毫米汞柱。脉率次／分，共用时间分钟。手术顺利，针麻效果优（一级）。陆老医生走出手术室，如释重负，虽然站了两个小时，一点也不觉疲劳，带着三分自豪感，走向体息室。他经过第二手术室门口，发现那里还在紧张地工作，于是进去与钟老一起观察。那个病人正在呻吟、诉痛，额上微微汗出。护士给他注射了杜冷丁毫克，病人略为安静一些。钟老说这已是第三次注射杜冷丁了，共用了毫克。陆老医生察舌，嫩红瘦瘪，舌尖红，苔薄白，按脉，弦滑而紧。此时测得血压毫米汞柱，于是给血安平毫克肌注（术前血压毫米汞柱；手术开始后逐渐升高）。　　钟老轻声向陆老医生介绍病人的情况：患者岁，胃脘痛已十余年，痛无定时，痛处喜按，常有泛酸、暖气，甚则恶心、呕吐，痞胀多矢气，大便尚可。咽燥，口苦，但不甚渴。患者有时畏寒，肢欠温，有时升火，手足心热，兴奋、急躁、易怒，心悸、盗汗、多梦。术前没有高血压史，有肺结核病史，已经钙化，初步印象是：肾阴虚，肝阳亢，肝气犯胃，胃失和降，全身属阴虚体质，局部为轻度胃热。陆老医生听了频频颔首。　　过了半个多小时，病人血压不降，于是用硫酸镁加入葡萄糖中静脉滴注，血压逐步下降到毫米汞柱左右。手术正进行到胃空肠吻合，缝合细致，花时较多，病人也比较安静。可是到关腹的时候，虽然加用了％普鲁卡因毫升，病人仍然不断地皱眉呻吟，直至手术结束。针麻效果尚可（三级）。此时已经下午一点钟了。外科张主任通知两位老医生下午好好休息，明天上午继续讨论。　　………………………………………………………　　在第二次讨论会上，陆老医生第一个发言：“昨天我的机会最好，看了两个病人，一个中医辨证为阳虚，胃腑寒热夹杂。针麻效果一级，手术经过顺利。另一个中医辨证为阴虚、胃热，针麻效果三级。由于病灶位置较深，病人配合不好，手术花了近四个小时才结束。从虚实来看，阳虚病人年龄较大，阳气不足，体质较弱，但针麻效果反比年龄较轻的好。看来针麻与虚实的关系不大，而与阴阳的关系较为密切。”杨医生接着说：“我看的一个病人是比较典型的阳虚，胃有寒饮，只用了毫升普鲁卡因，一小时零五分就结束了手术，针麻效果特别好。”小张接着说：“我和应医生看的是胃癌病人，效果最差，是四级，手术时间近四小时，几乎有一半时间在呻吟，多次诉痛。可是这样不安静的病人，有时也会入睡，但时间不长，约分钟，醒过来又呻吟呼痛。应医生认为，这是阴阳不平衡，而以阴虚为主。”　　“百闻不如一见，昨天实地看了一下，首先感到针麻不仅是一个局部耐痛问题，还有一个全身问题。”钟老深有感触地一字一句地讲下去：“中医认为阳主动，阴主静。阳虚病人动少静多，有利于针麻手术的进行；阴虚病人静少动多，容易出现不安、躁动、心烦、汗出，不利于针麻手术。阴阳辨证与针麻效果可能有密切联系。寒热是阴阳的具体表现，也值得重视。”应医生接着说：“钟老讲得很好，归纳了我们的看法，反映了中医理论的指导意义。我建议在中医阴阳辨证的同时，配合一些生理生化指标，如唾液可以反映阴虚口燥、阳虚湿润；手指脉搏波可以反映四肢欠温与手足心热等等。此外，体温、脉搏、血压等常规也可以仔细观察。”讨论会由张主任总结，并根据大家的意见制订了具体的科研规划。　　………………………………　　两年之后，东方医院外科总结了例针麻胃切除手术病人的中医辨证，其结果是阳虚组针麻优良率（一级、二级），无例失败；阴虚组针麻优良率，只有
例达到优级（一级）。说明阳虚的针麻效果较好，阴虚的效果较差。再分析病人的生理生化指标，初步看到，阳虚组病员的混合唾液是高钠低钾，而阴虚组是低钠高钾。阳虚组病员的指脉波在痛刺激下反应轻微，非阳虚病员则反应剧烈。这些数据似可说明阳虚组病员在生理上是交感神经兴奋性偏低，而肾上腺皮质功能亦低；阴虚组病员则是名感神经兴奋性偏高，而肾上腺皮质机能较强。他们根据这一初步结果，重新拟订了针麻穴位，以提高针麻效果。
第十回　论虚火虚中岂无实　辨异病异中却有同
钟老的疑难病门诊，病人虽不多，病种却不少。　　今天，一个钟老的邻居找上门来看病，一进门就和钟老打招呼。但听语声重浊，小张抬头一看，这位妇人年近半百，面白形丰，微微短气。心想大概是个感冒病人，如果不是钟老的邻居，是不会到疑难病门诊来的。可就是这个感冒病人，引起了一场深入的理论探讨。　　当这位病人坐到钟老桌子的右边时，钟老先开口：“赵师母，又感冒啦！”“两个月来经常感冒，这次快半个月了，什么药都吃过，还是头晕、耳鸣、鼻塞，没有力气，自己感到发热，下午还有升火，可是体温不高。医务室看不好，又不肯转诊，所以……”钟老边听边按右脉，感到濡软无力，打断了赵师母的话头问道：“胃口怎么样？大便还溏薄吗？”“胃口还可以，心口不舒服，吃了东西好些。大便每天一次，就是不成形。”回答很干脆。钟老再按左脉濡细。察乱舌色正红，舌形胖大有齿印，苔薄白。按尺肤微热。最后钟老又问了月经。回答是这两个月还好。由于钟老对病人情况熟悉，很快就诊断为气虚感冒。处方如下；　　生黄芪克　　炒党参克　　焦白术６克　　生、熟甘草（各）克　　炙升麻克 炒柴胡克　　当归克　　陈皮克　　白芍克　　青防风克　　　辛夷花克剂
& & 在处方过程中，陆老医生和应医生不停地点头微笑。两位医生虽然表情一样，但内心想的却不一样。陆老医生感到，钟老辨证确切，用药全面。用补中益气汤是理所当然，而青防风与炒白芍同用，微辛微温配微苦微寒，用于内伤病可以调和肝脾，用于外感也有调和营卫之意。陆老对此颇为赞赏，所以点头微笑。应医生想的是，这种反复感冒的病人往往与免疫功能不足有关，中医辨证施治不用解表法，而用健脾益气法。中医所说的脾胃，不限于消化系统，可能与免疫功能有关，所以点头微笑。小张对这个病人的辨证用药，还有些不理解。看到他们点头微笑，更加感到急不可待。病人一走，就问钟老：“这个病人升火、烦热，好象是阴虚的表现，为什么不用养阴清热？”“这是你们教科书上写得简单了一些。只要细读《内外伤辨惑论》就会知道，脾胃气虚之证可以出现烦热（见饮食劳倦论）。对这个病人辨证，不仅根据目前的临床表现，更重要的是根据她的病史和体质。在补中益气汤中，耳鸣加防风，心下痞加芍药，是李东垣定的加减法（见四时用药加减法），两味同用是一组很好的配伍。辛夷花是因鼻塞而随证加用的。”钟老的详尽说明解开小张的疑团，但赵师母的病却发生新的变化。　　………………………………　　两个月之后，赵师母又来看病。一进门就说：“钟老，你的药真灵，吃了４剂，感冒就好了，可是月经不好了。”她一边坐下，伸出手来候脉，一边继续说下去：“上次２０天就来了，这次１７天了来了，量不少，还有白带。是不是上次那个药吃得太多？７剂全吃了，所以上火了。”钟老听着，微微点头，显然是在细心候脉。但感心右濡、左细带弦。望舌偏溃，边有齿印，苔薄白。干是轻声答道：“不是吃得太多，而是太少。正气亏，虚火退不下去。这次坚持服药两个月好不好？”钟老果断地处了方：　　生黄芪５克　　炒党参克　　焦白术１０克　　生、熟甘草（各）克　　炙升麻８克　　炒柴胡克　　陈皮克　　白芍８克　　黄连３克　　黄柏３克　　地榆炭１２克　　煅牡蛎１８克　　炒米仁１８克　　陆老医生和应医生看了处方，又是点头微笶。小张抄方，抄到前面７味药，感到心领神会：这在月经提前证是脾胃气虚，脾不统血，所以用补中益气汤主治。再抄后面６味药，却产生一个疑问：钟老说是虚火，为什么不用地骨、青蒿，而用连、柏、升、柴？为什么不用清滋，而用苦降、升散？这次小张比较有耐心，先思考一番，但就已有的中医基础知识，百思不解。到门诊快结束时，终于提出了这个问题。陆老医生一听，就十分赞赏地说：“这个问题提得好，涉及到了李东垣学说中的一个有争论的问题，即阴火是什么性质？钟老对此有研究，我们听钟老的高见。”钟老谦逊地说：“李东垣对阴火讲得比较乱。他说过‘脾胃虚衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也’。从这段话来看，阴火是气虚所产生的。东垣也说过‘火与元气不两立，一胜则一负’。从这两句话来看，不但气虚会产生阴火，阴火也会导致气虚，是互为因果了。他又说‘荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛’。看来血虚也会产生阴火，他还说‘水旺而心火自降’。那末，肾水与阴火之间有制约关系。再从东垣用药来看，主要是用参、芪、术、草健脾益气，也用一些养血滋阴药。针对阴火，用得最多的是黄芩、黄连、黄柏苦寒泻火，其它清热药比较少用。至于升、柴，主要是升阳气，而不是升火邪。如属外来邪热，也可以用升阳散火法。东垣所说的阴火，一般都认为是虚火，我对病人也是这样说的。但从辨证用药来看，有虚有实，有气虚也有阴虚，有胃热还有湿热。甚至在一个病人身上虚实挟杂。如本例病人，下午升火属虚火，齿痛舔肿可能是胃热，白带属湿热。所以我加用白芷，既能散阳明胃热，又能燥湿收带。”“钟老一席话，既体现了东垣的精神，又不拘泥于东垣的文字，并且把东垣的理论与临床实际结合起来。使我受益……”陆老医生几句话未说完。但钟老却阻止他继续说，陆老过誉并不是当面奉承，而是内心倾慕。但钟老感到不安，急忙打断陆老医生了，“这仅仅是主观想法，服药后病情如何变化，还很难说哩！”果然，不出钟老所料，赵师母的病情是一波未平，一波又起。　　………………………………　　一个多月之后，赵师母第三次来复诊。月经周期天，未见提前，量也不多，白带未净。近来经常腹泻，一日三、四行，多不消化物，脘痞腹胀，纳尚可。月脉弦细，舌偏淡，质胖，苔薄白腻。钟老给处方如下：　　炙黄芪克　　炒党参克　　焦白术克　　炙甘草克　　炒柴胡气克　　炙升麻克　　白芍克　　陈皮克　　炒防风克　　炒术仁克　　白芷８克　　黄柏克　　小张抄完方，‘感到有些奇怪。不管什么病，都用补中益气汤，会不会钟老搞错了，但不敢说出口。陆老医生看了这个处方，感到钟老确是东垣学派。三用补中益气汤，知常达变，颇有成法，不断点头微笑。杨医生看了这个处方，深有体会地说：“感冒、月经不调、腹泻三个不同的一病，都用补中益气汤治疗，这就是异病同治啊！小张听了，似有所悟地自言自语：“一个病人身上也有异病同治？”陆老医生喜欢开门见山，说：“这个病例先后患感冒、月经不调和腹泻，一般多认为是三种不同的疾病，因而归结为异病同治。但用东垣学说深入一步分析，这个病人不是先后生了三个病，而是只生了一个病，是脾胃内伤病。感冒是脾胃气虚不任风寒，月经提前是脾胃内伤统摄无权，腹泻是脾胃内伤失于健运，是同一个病在不同条件下的三种不同表现，其本质是相同的。因为本质相同，所以能够同治，都用补中益气汤为主方。这样分析的话，这个病人不是异病同治而是同病同治了。”“我同意陆老的看法，再补充一点。”钟老显得很兴奋，接过陆老医生的话头说下去：“赵师母确实是脾胃内伤病，所以用健脾益气法治疗。三次用药，基本相同，但并非完全相同。第一次毕竟有外感，在补中益气汤中加防风、芍药、辛夷，是补中益气配合和营卫以透外邪。第二次主要是月经提前，兼有白带、牙痛、升火等症，在补中益气汤中加地榆、牡蛎、黄连、黄柏、白芷等药，是补中益气配合收摄、清降、辛散等法。第三次是泄泻，在补中益气汤中加黄柏、米仁、牡蛎、防风、白芍，是补中益气配合清化湿热、调和肝脾。这不是同中有异吗？”小张越听越有味道，不禁插起嘴来：“感冒是病毒引起的，月经不调是内分泌疾病，腹泻是消化系统病，从东垣学说来看，虽然可以算是同病，从西医理论来看总是异病吧！“那也未必。”应医生对这个问题，早有自己的看法，所以肯定地说：“过去我们认为不同的疾病，现在从新的理论来看，它们之间存在着许多共同之处。例如，许多疾病与免疫缺陷有关，如呼吸道反复感染与反复腹泻就是免疫缺陷疾病最容易出现的两个症状。当前对性腺疾病免疫问题的研究，有很大进展，已经在病人血中检出了针对卵巢、睾丸等分泌类固醇细胞的抗体。因此，不能说月经不调与免疫无关。这三个疾病，即使从西医理论来看，也不能说完全是异病，可能是异中有同吧！再从治疗来看，三次处方的主药―黄芪、白术、防风（玉屏风散）等对免疫功能有调整作用，这一点已为实验室及临床所证实。总之，本病例的治疗过程，也可以看做是同病同治，其同就同在免疫功能上。”　　钟老高兴地说：“今天，不但中医、西医讨论到一条路上来了。而且在医学和哲学之间，也找到了共同语言。我想把黑格尔的一句话作为我们讨论的小结：我们所要求的，是要能看出异中之同或同中之异。”　　赵师母经过两个月的调治，诸症均安。疑难门诊又有哪些新的情况？且听下回分解。
　& &时近中午，东方医院疑难门诊来了两个青年同志，手持大红纸书写的感谢信，要面见钟老医生。一进门诊室，那位年轻的车间主任就激动地说：“本厂老工人邬桂香同志患癌症，三个月前在医院手术，术后病情加重，难以进食，看来已经没有希望了。经过你们治疗，现在能够做家务了。今天我们特来向钟老医生表示衷心的感谢。”说着就要把感谢信张贴起来。钟老赶快请两位坐下，说：“邬桂香同志患的是胰头癌，已属晚期，目前虽有好转，但癌瘤并未消失，迟早要有变化。你们的谢意我心领了，感谢信是不敢当的。”但两位执意要把感谢信留下，才千谢万谢地走了。他们走后，钟老对小张说：过几天讨论一下。这个病案对我们有一定启发。”　　三天后，按钟老的意见，举行了邬桂香病例讨论会。　　邬桂香，女，50 岁。三个月前因持续黄疸，诊断不明，而在xx 医院作剖腹探查，发现为胰头癌，且与周围器官有广泛转移。给勉强做了胆管胃造瘘术。术后黄疸虽退，但上腹部胀痛，痞满，纳差（每餐不足一两），朝食暮吐或二、三天吐一次，吐出大量食物及黄绿色苦水。大便干结不通，小便少而奇臭。病情日渐加重，形体更加消瘦，故来门诊。脉见沉细而滑，舌色紫暗，苔白腻满布。当时辨证为胃气虚弱，胃气不降，肝气来犯，浊邪内阻，证属胃反。治疗用旋复代赭汤合丁香柿蒂汤出入，并参入通幽法。处方如下：　　生晒参4 . 5 克（煎汤代茶）　　旋覆花9 克　　代赭石30 克　　丁香3 克　　干姜3 克　　姜半夏9 克　　化橘红6 克　　茯苓9 克　　郁李仁9 克　　炒桃仁9 克　　火麻仁12 克　　苁蓉12 克　　皂角子9 克　　浓煎２００ 毫升，分4 一6 次服&&半贝丸４．5 克　　沉香粉1 . 2 克，分4 一6 次吞服。　　上药服3 剂，大便畅通。排出大量干燥粪便，呕吐停止，腻苔化为净苔。因大便薄、肠鸣、恶心，去郁李仁。连服20 剂，胃纳逐渐增加，一天能吃七两。能洗衣买菜，探亲访友，起居竟如常人。但舌色紫暗，脉细沉滑一直未变。大家一致认为辨证是正确的，用药也是合适的，并且取得了初步疗效。目前是怎样进一步治疗胰头癌的问题。讨论尚未深入，突然急诊室来电话，说邬桂香同志因大量呕血、便血来院急诊，患者要求请钟老会诊。　　钟老等赶到急诊室，见病人面色苍白，唇色紫暗，额汗淋漓，气息奄奄，脉微细几不能及。钟老开了三味药：　　生晒参30 克，煎浓汤频服：陈阿胶18 克，洋化分3 次冲服；云南白药（去保险子）0 . 5 克，吞服，一天4 次。应医生和杨医生则审查了西医的抢救措施。一切就绪，他们又回到门诊室继续讨论。　　………………………………　　变化是如此迅速，病情是如此严重，大家都感到心头沉重，不知从何说起：“抢救将由急诊室负责，我们现在主要不是讨论抢救措施，也不是局限于一个病人，而是从这个病人的治疗经过，讨论一下可以吸取哪些经验教训，哪些带有普遍性的理论意义。”钟老几句话启发了大家的思路。“出血不仅在消化道，是全身性的，可能是癌的全身性转移所引起。抢救是困难的。”应医生感到预后恶劣。“从这个病人的治疗中，使我深深感到，中医不仅要辨证，而且要辨病。”陆老先生情绪激动，语言急迫：“现在有一股风，好似中医只讲辨证，西医才有辨病，这种说法是不全面的。中医自古以来就重视辨病，在马王堆出土医书中就有《 五十二病方》 ，此书基本上以病论治，所列癫、痈、痔、蛊等病名一直沿用至今。《 内经》 中也有石瘕、肠覃、疗疔、痱、痤痱、鼓、伏梁… … 等许多病名。张仲景的《 伤寒杂病论》 辨病更为完整，它的篇名就是‘辨Xx 病脉证并治’。《 诸病源候论》 也是以病为纲、以候为目的。张介宾在《 景岳全书·传忠录》 中强调‘诊病施治’。温病学中的风温、湿温、烂喉丹疹等等也都是以辨病为主的，叶天士特别指出：‘疾病有见证、有变证、有转证，必灼见其初终转变，胸有成竹，而后施之以方’。凡此种种，能够说中医没有辨病吗？” “陆老生先一席话，言简意赅，说出了中医辨病的传统。”钟老以钦佩的语调接过话头说下去：“对邬桂香同志的治疗，我们只解决了她胃气不降这个证，而没有解决病。由此可见，我们不但要辨证，还要辨病；只有辨病，才能掌握疾病的发展规律，才能体现中医的一套完整的理论体系。再就中医的辨证来说，也不仅是辨虚实寒热，辨阴虚、阳虚，辨肝阳上亢、脾气下陷，在《 伤寒论》 中已有辨‘桂枝证’、‘柴胡证’等基本概念。到清代，柯韵伯著《 伤寒来苏集》 ，以六经病为纲，汤证为目，将30 余个汤证列为专篇，并进一步辨析其主证、兼证、变证等。这是中医辨证中的一科很重要的形式。在《 内经》 咳论、痿论、厥论、痹论等篇中，对一个症状用中医理论加以分析，如咳有肺咳、心咳、肝咳等等，痿有筋痿、肉痿，骨痿等等。这也是一种辨证的形式，并为历代医家所赏用。此外要辨脉证从舍、标本先后、证候真假、新病旧疾等等。可见中医辨证的内容是十分丰富的，现在通行的中医学基础书中讲的，只是最基本的一部分而已。”　　杨医生听得津津有味，深感自己在半年速成班中所学到的内容不过是中医学的皮毛而已，要通晓中医的辨病和辨证实在并非容易。正是事非经过不知难啊！　　小张听得目瞪口呆，回想自己在校三年中，运动多，学习少，实际上只学了一本中医学基础。由于知识面狭窄，对复杂的病情，就难以辨识，这将怎样发掘祖国医药学这个宝库啊！想到这里，在小张脑际忽然浮现出一个门诊病人的痛苦面容，他脱口而出：“钟老，我在门诊上碰到一个病人，阴虚表现很明显，可用了养阴药就是无效。是辨证不得其法呢，还是因为没有辨病？”　　………………………………　　下一次疑难病门诊，小张带来一个女病人，五十上下，形容憔悴，双眉紧锁，目光无神。主诉：失眠，多惊怖之梦，心悸，头晕欲裹，神疲乏力，常卧床不起，巳经三、四个月。起则头晕，平卧床上，自觉如处流水之中。大便干结难解，肛裂出血，咽干口燥。大家一听，就感到是一个阴血亏损、心神不安的证候。再看舌象，质红、苔光而干，阴虚就更为明显了。　　钟老问小张：“用过什么方？”小张回答：“用过百合地黄汤、增液汤、天王补心丹合方，已服20 余剂。钟老，你看问题在哪里？”钟老没有回答，顾自伸手按脉，一边自言自语：“阴虚似无疑问，三方合用，何以无效？”经过反复寻按，脉得弦细，重按无力，但至数多变，安则静一息四至许，动则一息六至以上。此时小张走到钟老身边，轻声耳语：“她有梦交。”钟老心领神会，频频点头，默默背诵《金匮要略》 原文：“脉得诸芤动微紧，男子失情，女子梦交，桂枝龙骨牡蜘汤主之。”随即叫小张也来按脉，说：“这个脉象与《金匮要略》 所说的基本符合：重按无力，与芤脉的性质相似；至数较快而无定，可以归入动脉一类；弦脉相当于微紧。”沉思片刻，钟老果断地说：“我看这个病可以按虚劳病、梦交证用桂枝龙骨牡蜘汤主治，并且与养阴药合用。陆老以为如何？”小张听了暗自惊奇：这样明显的阴虚证，还可以用辛温的桂枝？不料陆老却迅速地表示：“既辨病又辨证，很全面，桂枝与养阴药同用，估计不会有副作用。”小张迟疑地抄下了钟老的处方：　　桂枝12 克　　白芍18 克　　炙甘草6 克　　生龙骨30 克　　生牡蛎30 克　　生地18 克&&百合12 克　　丹参12 克　　元参12 克　　麦冬10 克　　桔梗4 . 5 克　　石斛10 克　　硃茯苓12 克　　麻子仁12 克（研）7 剂。　　两周以后复诊，患者梦交消失，精神好转，已能料理家务。可是小张还有些想不通：“这样明显的阴虚，为什么用了那么多养阴药无效，而加进了辛温的桂枝就有效？”“这个问题提得好。”钟老很高兴，感到后生确实可畏又可爱。“就我所知，作两点解释：一是虚劳这个病，发展慢，病根深。全身阴阳气血不但不足，而且多见气血不和，阴阳失调。治疗时既不能过用滋阴柔腻药，也不宜过用温阳辛燥药，使阴阳气血更加逆乱。应该用调整的方法，勿使过偏。尤在径在《金匮要略心典》 中说‘以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和。’现在养阴药中加桂枝，正是使‘阴就于阳夕的调理方法。二是作为人体正气，阴阳是互根的，阳损可以及阴，阴损也可以及阳。虚劳病梦交证的本质以阳虚为本，阴虚是久病伤阴所致，是标；在阴药中加进桂枝，使阴得阳升，而泉源不竭，更加强了阴血濡养心神的作用。”小张的问题解决了，杨医生却在暗思：这是一个功能性的疾病，治疗比较容易．如果是器质性的病变，不知疗效如何？这天正好外院转来一个病人，是位六十多岁的农村妇女，头顶长了核桃大小的一个肿瘤。要知疗效如何，且听下回分解。第十一回　阴得阳升泉源不竭　病与证合法度宣明
　& &时近中午，东方医院疑难门诊来了两个青年同志，手持大红纸书写的感谢信，要面见钟老医生。一进门诊室，那位年轻的车间主任就激动地说：“本厂老工人邬桂香同志患癌症，三个月前在医院手术，术后病情加重，难以进食，看来已经没有希望了。经过你们治疗，现在能够做家务了。今天我们特来向钟老医生表示衷心的感谢。”说着就要把感谢信张贴起来。钟老赶快请两位坐下，说：“邬桂香同志患的是胰头癌，已属晚期，目前虽有好转，但癌瘤并未消失，迟早要有变化。你们的谢意我心领了，感谢信是不敢当的。”但两位执意要把感谢信留下，才千谢万谢地走了。他们走后，钟老对小张说：过几天讨论一下。这个病案对我们有一定启发。”　　三天后，按钟老的意见，举行了邬桂香病例讨论会。　　邬桂香，女，50 岁。三个月前因持续黄疸，诊断不明，而在xx 医院作剖腹探查，发现为胰头癌，且与周围器官有广泛转移。给勉强做了胆管胃造瘘术。术后黄疸虽退，但上腹部胀痛，痞满，纳差（每餐不足一两），朝食暮吐或二、三天吐一次，吐出大量食物及黄绿色苦水。大便干结不通，小便少而奇臭。病情日渐加重，形体更加消瘦，故来门诊。脉见沉细而滑，舌色紫暗，苔白腻满布。当时辨证为胃气虚弱，胃气不降，肝气来犯，浊邪内阻，证属胃反。治疗用旋复代赭汤合丁香柿蒂汤出入，并参入通幽法。处方如下：　　生晒参4 . 5 克（煎汤代茶）　　旋覆花9 克　　代赭石30 克　　丁香3 克　　干姜3 克　　姜半夏9 克　　化橘红6 克　　茯苓9 克　　郁李仁9 克　　炒桃仁9 克　　火麻仁12 克　　苁蓉12 克　　皂角子9 克　　浓煎２００ 毫升，分4 一6 次服&&半贝丸４．5 克　　沉香粉1 . 2 克，分4 一6 次吞服。　　上药服3 剂，大便畅通。排出大量干燥粪便，呕吐停止，腻苔化为净苔。因大便薄、肠鸣、恶心，去郁李仁。连服20 剂，胃纳逐渐增加，一天能吃七两。能洗衣买菜，探亲访友，起居竟如常人。但舌色紫暗，脉细沉滑一直未变。大家一致认为辨证是正确的，用药也是合适的，并且取得了初步疗效。目前是怎样进一步治疗胰头癌的问题。讨论尚未深入，突然急诊室来电话，说邬桂香同志因大量呕血、便血来院急诊，患者要求请钟老会诊。　　钟老等赶到急诊室，见病人面色苍白，唇色紫暗，额汗淋漓，气息奄奄，脉微细几不能及。钟老开了三味药：　　生晒参30 克，煎浓汤频服：陈阿胶18 克，洋化分3 次冲服；云南白药（去保险子）0 . 5 克，吞服，一天4 次。应医生和杨医生则审查了西医的抢救措施。一切就绪，他们又回到门诊室继续讨论。　　………………………………　　变化是如此迅速，病情是如此严重，大家都感到心头沉重，不知从何说起：“抢救将由急诊室负责，我们现在主要不是讨论抢救措施，也不是局限于一个病人，而是从这个病人的治疗经过，讨论一下可以吸取哪些经验教训，哪些带有普遍性的理论意义。”钟老几句话启发了大家的思路。“出血不仅在消化道，是全身性的，可能是癌的全身性转移所引起。抢救是困难的。”应医生感到预后恶劣。“从这个病人的治疗中，使我深深感到，中医不仅要辨证，而且要辨病。”陆老先生情绪激动，语言急迫：“现在有一股风，好似中医只讲辨证，西医才有辨病，这种说法是不全面的。中医自古以来就重视辨病，在马王堆出土医书中就有《 五十二病方》 ，此书基本上以病论治，所列癫、痈、痔、蛊等病名一直沿用至今。《 内经》 中也有石瘕、肠覃、疗疔、痱、痤痱、鼓、伏梁… … 等许多病名。张仲景的《 伤寒杂病论》 辨病更为完整，它的篇名就是‘辨Xx 病脉证并治’。《 诸病源候论》 也是以病为纲、以候为目的。张介宾在《 景岳全书·传忠录》 中强调‘诊病施治’。温病学中的风温、湿温、烂喉丹疹等等也都是以辨病为主的，叶天士特别指出：‘疾病有见证、有变证、有转证，必灼见其初终转变，胸有成竹，而后施之以方’。凡此种种，能够说中医没有辨病吗？” “陆老生先一席话，言简意赅，说出了中医辨病的传统。”钟老以钦佩的语调接过话头说下去：“对邬桂香同志的治疗，我们只解决了她胃气不降这个证，而没有解决病。由此可见，我们不但要辨证，还要辨病；只有辨病，才能掌握疾病的发展规律，才能体现中医的一套完整的理论体系。再就中医的辨证来说，也不仅是辨虚实寒热，辨阴虚、阳虚，辨肝阳上亢、脾气下陷，在《 伤寒论》 中已有辨‘桂枝证’、‘柴胡证’等基本概念。到清代，柯韵伯著《 伤寒来苏集》 ，以六经病为纲，汤证为目，将30 余个汤证列为专篇，并进一步辨析其主证、兼证、变证等。这是中医辨证中的一科很重要的形式。在《 内经》 咳论、痿论、厥论、痹论等篇中，对一个症状用中医理论加以分析，如咳有肺咳、心咳、肝咳等等，痿有筋痿、肉痿，骨痿等等。这也是一种辨证的形式，并为历代医家所赏用。此外要辨脉证从舍、标本先后、证候真假、新病旧疾等等。可见中医辨证的内容是十分丰富的，现在通行的中医学基础书中讲的，只是最基本的一部分而已。”　　杨医生听得津津有味，深感自己在半年速成班中所学到的内容不过是中医学的皮毛而已，要通晓中医的辨病和辨证实在并非容易。正是事非经过不知难啊！　　小张听得目瞪口呆，回想自己在校三年中，运动多，学习少，实际上只学了一本中医学基础。由于知识面狭窄，对复杂的病情，就难以辨识，这将怎样发掘祖国医药学这个宝库啊！想到这里，在小张脑际忽然浮现出一个门诊病人的痛苦面容，他脱口而出：“钟老，我在门诊上碰到一个病人，阴虚表现很明显，可用了养阴药就是无效。是辨证不得其法呢，还是因为没有辨病？”　　………………………………　　下一次疑难病门诊，小张带来一个女病人，五十上下，形容憔悴，双眉紧锁，目光无神。主诉：失眠，多惊怖之梦，心悸，头晕欲裹，神疲乏力，常卧床不起，巳经三、四个月。起则头晕，平卧床上，自觉如处流水之中。大便干结难解，肛裂出血，咽干口燥。大家一听，就感到是一个阴血亏损、心神不安的证候。再看舌象，质红、苔光而干，阴虚就更为明显了。　　钟老问小张：“用过什么方？”小张回答：“用过百合地黄汤、增液汤、天王补心丹合方，已服20 余剂。钟老，你看问题在哪里？”钟老没有回答，顾自伸手按脉，一边自言自语：“阴虚似无疑问，三方合用，何以无效？”经过反复寻按，脉得弦细，重按无力，但至数多变，安则静一息四至许，动则一息六至以上。此时小张走到钟老身边，轻声耳语：“她有梦交。”钟老心领神会，频频点头，默默背诵《金匮要略》 原文：“脉得诸芤动微紧，男子失情，女子梦交，桂枝龙骨牡蜘汤主之。”随即叫小张也来按脉，说：“这个脉象与《金匮要略》 所说的基本符合：重按无力，与芤脉的性质相似；至数较快而无定，可以归入动脉一类；弦脉相当于微紧。”沉思片刻，钟老果断地说：“我看这个病可以按虚劳病、梦交证用桂枝龙骨牡蜘汤主治，并且与养阴药合用。陆老以为如何？”小张听了暗自惊奇：这样明显的阴虚证，还可以用辛温的桂枝？不料陆老却迅速地表示：“既辨病又辨证，很全面，桂枝与养阴药同用，估计不会有副作用。”小张迟疑地抄下了钟老的处方：　　桂枝12 克　　白芍18 克　　炙甘草6 克　　生龙骨30 克　　生牡蛎30 克　　生地18 克&&百合12 克　　丹参12 克　　元参12 克　　麦冬10 克　　桔梗4 . 5 克　　石斛10 克　　硃茯苓12 克　　麻子仁12 克（研）7 剂。　　两周以后复诊，患者梦交消失，精神好转，已能料理家务。可是小张还有些想不通：“这样明显的阴虚，为什么用了那么多养阴药无效，而加进了辛温的桂枝就有效？”“这个问题提得好。”钟老很高兴，感到后生确实可畏又可爱。“就我所知，作两点解释：一是虚劳这个病，发展慢，病根深。全身阴阳气血不但不足，而且多见气血不和，阴阳失调。治疗时既不能过用滋阴柔腻药，也不宜过用温阳辛燥药，使阴阳气血更加逆乱。应该用调整的方法，勿使过偏。尤在径在《金匮要略心典》 中说‘以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和。’现在养阴药中加桂枝，正是使‘阴就于阳夕的调理方法。二是作为人体正气，阴阳是互根的，阳损可以及阴，阴损也可以及阳。虚劳病梦交证的本质以阳虚为本，阴虚是久病伤阴所致，是标；在阴药中加进桂枝，使阴得阳升，而泉源不竭，更加强了阴血濡养心神的作用。”小张的问题解决了，杨医生却在暗思：这是一个功能性的疾病，治疗比较容易．如果是器质性的病变，不知疗效如何？这天正好外院转来一个病人，是位六十多岁的农村妇女，头顶长了核桃大小的一个肿瘤。要知疗效如何，且听下回分解。
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