【图文】腹腔镜手术_百度文库
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腹腔镜手术
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改良式术前肠道准备在妇科腹腔镜手术中的应用研究
目的：探讨改良式术前肠道准备在妇科腹腔镜手术中的安全性，以期减轻手术对患者的身心影响，促进术后康复，并对目前术前肠道准备的常规进行更新。　　方法：选择2014年3月～2015年2月在浙江大学医学院附属妇产科医院妇科行腹腔镜下附件手术的患者为研究人群，根据纳入条件选取427例，随机分为观察组202例，对照组225例。观察组术前不予口服肠道清洁剂（复方聚乙二醇电解质散），指导患者术前日进低粗纤维饮食，术前禁食8小时，禁饮4小时;对照组术前一日在指导低粗纤维饮食的基础上，于下午口服肠道清洁剂（复方聚乙二醇电解质散）进行肠道清洁，术前禁食8小时，禁饮4小时。比较两组患者术中手术视野暴露情况、出血量、有无不自主排便及两组患者术后消化道症状、肠功能恢复情况、尿酮体情况、有无肠梗阻发生、住院时间;同时观察对照组患者口服肠道清洁剂的耐受性。　　结果：手术过程中主刀医生对手术视野满意度评价结果为满意者，观察组占83.7％，对照组占76.4％，比较无统计学差异(P=0.166);手术过程中观察组无一例出现不自主排便现象，对照组术中不自主排便者占2.2％，差异没有统计学意义(P=0.093);两组患者术中均无脏器损伤情况发生;术中出血量观察组平均37.7ml，对照组平均39.6ml，差异无统计学意义(P=0.469);两组患者中术后无一例发生肠梗阻;术后消化道症状比较结果为:观察组患者恶心、呕吐发生率为4.5％、6.4％，对照组为9.8％、13.3％，差异有统计学意义(P=0.034，P=0.018);两组患者均无中、重度腹胀发生，轻度腹胀观察组发生率为2.5％;对照组则为6.2％，差异有统计学意义(P=0.061);观察组腹泻发生率为1.0％，对照组则为10.2％，差异有统计学意义(P＜0.001）;观察组患者尿酮体(++)、(+++)的发生率16.3％、6.4％明显低于对照组27.6％、15.1％，差异有统计学意义(P＜0.001);观察组患者术后首次肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、术后排便时间、住院时间平均15.1小时、18.2小时、41.77小时和5.46天，均低于对照组的17.4小时、21.2小时、49.9小时和6.76天，且差异均有统计学意义(P＜0.001);口服肠道清洁剂耐受性问卷结果显示:约91.1％的患者表示有不同程度的不愉快味道;93.3％和88.9％的患者出现腹胀、腹痛;64.4％和40.0％的患者出现恶心、呕吐;54.7％的患者出现睡眠障碍。27.6％和31.6％的患者有很轻微、轻微烦渴;21.3％的患者出现头晕;15.6％的患者出现头痛。　　结论：改良式术前肠道准备在腹腔镜下妇科附件手术过程中，术中手术视野暴露满意、出血少、无不自主排便和脏器损伤发生;术后患者消化道症状轻，肠道功能恢复快，无肠梗阻等并发症发生，对患者术后康复具有促进作用;同时改良式术前肠道准备无需口服肠道准备用药，避免了可能发生的不良反应，节约了部分医疗资源。因此，改良式术前肠道准备对腹腔镜下妇科附件手术是安全、可行的。
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万方数据电子出版社秦楚网讯（晚报）记者 方元 特约记者 石志凤 报道：6月7日，十堰市人民医院胃肠外科成功开展首例腹腔镜下直肠癌、大肠（结、直肠）全切除、末端回肠造口术。这是鄂西北地区此类手术的首例，标志该院胃肠外科腹腔镜技术水平迈上新的台阶。
肠内长100枚息肉
恶化形成直肠癌
今年刚刚30岁的市民曾女士，于今年初突然发现下腹部不适，并伴随便血。4月7日，她来到市人民医院胃肠外科进行检查。
检查结果让人震惊，曾女士的盲肠、横结肠、降结肠、乙状结肠等处有百余枚1-2厘米大小不等的息肉，直肠表面糜烂出血，有一处约2.5&3.0CM的不规则隆起。
面对曾女士的病情，胃肠外科主任董荣坤高度重视，立即组织多名科室资深专家反复进行疑难病历研究，最终确诊为直肠癌。
病床上的曾女士异常痛苦，因为肠息肉发生癌变，这样的病情对她来说并不陌生。早年，她的母亲就是因为肠息肉癌变最终去世的。
专家告诉她，正常人群患肠息肉，癌变率只有千分之三，但像曾女士这样的家族性结肠息肉病，如果到40岁还不及时治疗，息肉癌变的风险高达100%。
曾经历三次开腹手术
说什么也不愿再开刀
像曾女士这样的疾病，必须手术治疗，可曾女士听说要手术，说什么也不愿意开刀。
原来，曾女士此前先后两次进行剖宫产术，2013年7月又进行腹壁肿瘤切除术。
由于曾三次经历腹部手术的折磨，曾女士的情绪十分低落，她强烈要求通过腹腔镜微创技术解决病痛。
摆在医生面前的难题是，要想彻底根治直肠癌，就需要进行全部大肠的腹腔镜下切除手术并进行淋巴结清扫，手术切除范围十分广泛，可能涉及的结扎血管较多，再加上患者腹腔曾多次进行手术，腹腔脏器广泛粘连，手术难度非常高。
首例腹腔镜下全大肠切除术取得成功
面对困难，董荣坤选择迎难而上。他一边做患者的思想工作，安抚患者及其家属情绪，一边查找院内外相关病例，认真地做手术准备。
凭着近20年腹腔镜手术团队基础，加之近些年胃肠外科开展了一系列腹腔镜结直肠癌手术、腹腔镜疝修补术，相关技术已经十分娴熟，董荣坤最终决定大胆挑战腹腔镜下直肠癌根治、大肠（结、直肠）全切除、末端回肠造口术这一高难度手术。
6月7日上午10时，董荣坤协同副主任汪启斌及张建、张征等资深专家对患者成功实施了手术。整个手术持续了6个小时，切除肠管近两米，切除的肠管全部从会阴部切口拖出，腹壁仅留下4个黄豆大小（5毫米）的戳孔和一个10毫米大小的切口。而传统的手术，则需要至少在腹部开一个超过15厘米长的巨大切口。
术后，患者生命体征稳定，次日便能下床活动。
（内容来源十堰晚报，转载须经十堰晚报授权）
（编辑：沈进虎
新闻报料：8110110&&&& ）
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关于手术那些事
作者：王金海
单位：浙江大学医学院附属第一医院
为什么我需要手术
炎症性肠病主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎两种。克罗恩病和溃疡性结肠炎的手术目的不同，因为溃疡性结肠炎只发生在大肠，通过手术可以切除全部大肠而达到治愈的目的。而克罗恩病可以发生在从口腔到肛门的整个消化道，主要靠内科药物治疗，手术不能治愈。但是，当克罗恩病出现了并发症阻碍了内科治疗或危及生命的时候，则需要手术处理，克罗恩病手术的目的不是根治而是为内科治疗扫除“障碍”。
什么时候手术合适？
溃疡性结肠炎虽然可以手术切除全部大肠而达到根治的目的，但是，手术存在潜在的风险和意外以及出血、感染、性功能障碍和术后功能不良的严重并发症。因此，溃疡性结肠炎只有在内科治疗无效、影响生长发育、激素抵抗和依赖、不能耐受药物副作用、癌变或大出血、穿孔、中毒性巨结肠危及生命时候考虑手术。
克罗恩病在并发脓肿、瘘管、狭窄、梗阻、穿孔、出血等严重并发症时需手术处理，除非大出血、感染性休克等紧急情况需急诊手术外，择期手术时机需由内外科医师和患者及家属共同商讨决定。
手术准备需要注意什么？
炎症性肠病急诊手术病人手术准备主要包括术前麻醉医生会诊谈话、手术医生知情同意谈话、术前备血、手术区域皮肤准备、输血补液纠正危及生命的水电解质紊乱和出血等。择期手术病人除上述术前准备外，病人尚需要调整营养状况、心理状态至最佳，调整术前用药情况（激素、免疫抑制剂等）尽量减少术后并发症，术前肠道准备（如有肠梗阻情况，肠道准备要慢甚至提前至术前3天以上）。
医生会选用什么手术方式？
溃疡性结肠炎最理想的手术方式是回肠储袋肛管吻合术，方法是切除全部大肠后，利用末端回肠对折后做成一个约20cm长袋子，然后与肛门接起来，手术既切除了病灶又保留了肛门。但是急诊的情况下只能先做肠造口术（切除或不切除病变肠管），然后情况好转后二期再做回肠贮袋肛管吻合术。克罗恩病会根据不同病情选择不同的手术方式，脓肿一般采取引流术；出血、梗阻、狭窄、穿孔、瘘等会采取病变肠管切除术，根据病人一般情况及激素使用情况，决定是否行一期肠管吻合或造口术；多处狭窄也可以考虑狭窄成形术；特殊部位炎症可能会选用病变旷置手术。
图片来源：练磊医生公众号，详情点击链接了解：什么是IPAA储袋保肛手术？
怎么判断是开大刀，还是腹腔镜手术？
开大刀还是腹腔镜手术要结合病人一般情况、心肺功能、腹部手术史、腹腔粘连严重程度、病变范围大小及复杂程度、患者及家属的意愿等多方面综合考虑。一般情况及心肺功能差、有腹部手术史腹腔粘连严重、病变范围广泛复杂患者无法行腹腔镜手术，只能开大刀。
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腹腔镜胆囊切除术
【 手术名称 】
腹腔镜胆囊切除术
【 别名 】
腹腔镜下胆囊切除术
【 英文名 】
laparoscopic cholecystectomy
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 1901年，俄国的Ott和德国的Kelling分别用窥阴器和膀胱镜通过腹壁上的小切口观察腹腔，从而开辟了腹腔镜手术的历史。此种方法，虽然改进成腹腔镜，但在一段时间里，因为受技术条件的限制，一直被外科医生冷落，而在妇科却不断的发展，成为诊断妇科疾病的一种重要手段。随后，由于电子技术的迅速发展，高科技在医学领域的广泛应用，大大促进了腹腔镜技术的发展。其中有两个关键的高技术的引进，使腹腔镜技术得以广泛的开展：①人工自动气腹机的研究成功，使腹腔内能保持稳定的压力。充分的扩张腹腔的空间，使手术部位充分的显露。腹内压保持在13mmHg时，正好与毛细血管压力相等，而且可以防止空气进入血管形成致命的，同时又可减少出血；②完善了内镜摄像系统，使直接肉眼观察转变成电视屏幕观察，大大开阔了术者的视野，并能在电视监视下进行多人的配合，为进行高难度的操作提供了必要的条件。 &&& 随着以腹腔镜胆囊切除术为主的内镜外科手术的广泛应用，以创伤小，病人痛苦少，恢复快为特点，为广大病人所接受，并在不断开拓新的领域。当前，在有条件的医院，90%～95%的胆囊切除术均在腹腔镜下进行，由于病患者的人数众多，故腹腔镜胆囊切除已成为微创外科手术的重要内容。 &&& 腹腔镜外科的开展有赖于有并仪器器械的研制成功和投入使用，因而腹腔镜手术操作与仪器设备有密切的关系，现在世界上有很多型号的腹腔镜器械，并且更新的速度很快，可以说是“日新月异”，以下仅将腹腔镜主要部件和功能作一介绍。 &&& 1.气腹系统& 是由气腹针(Veress针)，气腹机及与针相连的硅胶管和二化化碳气钢瓶组成。 &&& (1)气腹针：气腹针是一种具有安全装置的特殊的腹腔穿刺针。是根据Veress的设计原理制作的，针芯的前端钝圆，有侧孔，可以注水、注气和抽吸，在尾部装的弹簧，在穿刺腹壁时遇到阻力后针芯退到锋利的针套中，当进入腹腔、阻力消失时，借弹簧的力量将针芯弹出，以避免针套误伤腹腔脏器，但在有腹腔粘连时此针也会失去保护作用。在穿刺前应试一下针的灵敏性，有时因针弯曲或针套内被污物堵塞使弹簧失去作用。 &&& (2)气腹机：气腹机起保持腹腔内恒定的气腹压力的作用，分为半自动和全自动两种。半自动气腹机需要人工控制进气量，很不方便而且很难保持气压恒定，目前已被淘汰。自动气腹机能预定压力值，腹腔内压力一般定在13mmHg，机器还能显示腹腔压力和气体流量，连续不断监测腹腔压力，确保腹内压力不超出预定范围，并有各种报警装置。胆囊切除手术时一般需要在腹壁上插4个套管，而且要多次更换器械，冲洗吸引，腹腔内的气体泄漏较多、较快，若腹腔压力不够将严重的影响手术操作，因此能自动调节腹内压力并能快速注气的气腹机是腹腔镜手术的必要条件之一。 &&& (3)二化化碳钢瓶：一般腹腔镜的气腹机带有一个二化化碳小钢瓶，但容量很小，都应配备大的二化化碳钢瓶(25L)。 &&& 2.摄像显示系统& 由腹腔镜，摄像头，信号转换器，监视器和录像机组成。 &&& (1)腹腔镜(laparoscope)：是全套器械中最重要部分，它的质量好坏直接关系到图像的质量。现在有10mm的前直镜(0°)和前斜镜(30°和45°)后者较符合手术者的习惯，容易观察手术野，不容易受到腹腔脏器的阻挡，使手术部位显示更清楚。镜视深度为1～10mm，最佳距离为1～5cm。? &&& (2)摄像头：是与腹腔镜目镜连接的微型摄像头，具有体积小，重量轻及不影响操作的特点。它将腹腔镜镜端的图像以电讯号的方式输入到信号转换器，有高灵敏度(光学照明只需2Lux)，高清晰度(解像度＞470线)的特点，使外科医生能通过电视屏幕进行手术操作。同时镜头有抗高频干扰功能，防水密封，可以浸泡消毒。在摄像头上可调整焦距，使手术野清晰。 &&& (3)信号转换器：将摄像头传入的电讯号转换成彩色视频信号，输给监视器和录像机。并谐调色彩。 &&& (4)监视器和录像机：监视器多采用35.6～53.3cm(14～21英寸)，电视图像一般放大8～14倍。 &&& 3.冷光源系统& 腹腔镜光源一般用卤素灯或氙灯，将一块隔热玻璃插在光源和光缆之间，进入光缆的光就会有很高的照明度，又不含热的成分，即“冷光”。光的传导是通过几乎无光强度损失的柔软的光导纤维进行的。自动冷光源通过微机分析影像讯号后自动调节光度，确保光度最佳，影像鲜明。也可以转换成手动控制，氙灯和卤素灯的寿命超过250h，有的可达700h以上。有的内置备用金属卤素灯泡及自查故障功能。 &&& 4.高频电刀& 腹腔镜用的高频电刀功率在150～200W之间，最大功率不应超过200W，以保证安全。 &&& 5.腹腔镜器械& 包括套管针，电凝钩及剪刀、抓钳等。随着腹腔镜外科的发展，腹腔镜手术器械的种类将越来越多。
&&& 具有下列情况者，可以考虑施行择期腹腔镜胆囊切除术： &&& 1.有症状的。 &&& 2.有症状的。 &&& 3.有症状的和有手术指征的。 &&& 4.经过治疗后症状缓解有手术指征者。 &&& 5.估计病人对手术的耐受良好者。
&&& 1.相对禁忌证 &&& (1)急性发作期； &&& (2)慢性萎缩性； &&& (3)有上腹部手术史； && &(4)腹外疝。 &&& 2.绝对禁忌证 &&& (1)伴有严重并发症的，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等； &&& (2)梗阻性； &&& (3)； &&& (4)疑为癌变； &&& (5)门静脉高门静脉高压门静脉高压症； &&& (6)中、后期妊娠； &&& (7)腹腔感染、腹膜炎； &&& (8)伴有出血性疾病、凝血功能障碍； &&& (9)重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，和安放有心脏起搏器者(禁用电凝、电切)； &&& (10)全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征； &&& (11)膈疝。 &&& 腹腔镜手术的适应证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继发已部分能用腹腔镜手术来解决。 &&& 总之，在取得必要的经验之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。
术前准备 】
&&& 1.病史、体检& 重点了解发作史，注意发作中有无，有无胆石性胰腺炎。曾有剧烈胆绞痛，伴发热且病程反复多年者，提示胆囊有严重的粘连，手术较为复杂。还应了解既往腹部手术史，特别是上腹部手术史。 &&& 2.血生化及其他常规检查 &&& (1)血、尿常规，、及分类、，出、； &&& (2)胸透、心电图； &&& (3)血糖与电解质(K＋、Na＋、Cl－、Ca2＋)； &&& (4)肝肾功能：A/G、AKP、ALT、LDH、BIL、BUN、Cr及原时原时间；⑤年龄＞60岁，或有慢性心肺疾病者应行动脉血气分析。 &&& 3.影像学检查 &&& (1)腹部B超：重点了解胆囊大小，壁的光滑度，与周围脏器组织的关系，结石是否充满胆囊，估计胆囊手术的难度。特别是对胆囊壁的测量，胆囊壁的厚度间接反映胆囊的炎症程度，胆囊壁超过0.4cm就说明胆囊炎症较重。有条件者应检查胆囊管的长度，对手术有所帮助。检查胆总管有无结石，是否扩张，若胆总管的直径＞1cm，则可能有梗阻因素。此外也应了解有无肝脏、胰腺的并存疾病。对有上腹部手术史者，应用7.5MHz的线性扫描，可以对腹腔粘连的部位和程度作出估测，有助于选择气腹针的穿刺部位。 &&& (2)逆行胆胰管造影(ERCP)：病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。如证实有胆管结石，则可酌情行乳头或括约肌切开(EPT或EST)取石。最近外科医生重新重视术前的内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)，ERCP不但可了解胆总管有无结石，还能观察胆道是否有解剖学变异以防手术时胆道损伤。 &&& 总之，术前检查充分，才有可能作出正确的诊断及病情估计，选择好适应证，使腹腔镜胆囊切除术的开腹中转率和术中并发症降至最低限度。 &&& 4.术前谈话& 向病人及其家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，并向家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现的并发症，请家属签字。 &&& 5.皮肤准备& 按剖腹术常规准备全腹部皮肤，尤其应注意脐部的消毒。 &&& 6.放置尿管& 估计手术时间长者，应放置尿管。一般情况不必插尿管，以减少医源性的机会；而代之以术前排空膀胱即可。 &&& 7.肠道准备& 术前2d禁食豆类、牛奶等易产气食物；必要时术前给清洁灌肠。放置胃管，排空胃内容物有利于术野的显露，减少穿刺过程中胃穿孔的危险。插入胃管后应反复抽空胃内积气和胃液。 &&& 8.术前给药& 术前30～60min肌内注射0.5mg，或50mg；对过度紧张者给予5～10mg。对血液黏稠度高的病人，为预防术中、术后发生等严重并发症，麻醉开始前给抗凝，剂量为1mg/kg。为预防形形形形成，手术时可在双下肢缠以弹性绷带(一般病人上述两项措施则无必要)。手术前预防性给予抗生素。
麻醉和体位 】
&&& 全身麻醉是腹腔镜外科手术最好的选择，此种麻醉既能满足手术要求包括安全、无痛、肌肉松弛等，又可维持循环稳定和良好的呼吸管理。无论采用哪一种全身麻醉方法，均应行气管内插管，以利于术中呼吸管理。 &&& 因其他疾病而用的药物，要继续应用至手术当日，如治疗高血压的药物、抗的药物、治疗药物等。麻醉前30min常规应用类药物，如、等。对精神紧张或焦虑的病人还可适量应用镇静、催眠类药物，如类、类等。有的病人还应加用适量的麻醉性镇痛药，如、等。术中必须应用肌松剂，如潘、方可松或卡肌宁等。要求麻醉平稳，保证病人完全制动，良好的肌肉松弛和术中管理，保证安全，便于手术野显露及手术操作。 &&& 病人的体位：(图1.11.1.3-1)多采用仰卧位。术者站在病人的左侧，第1助手站在病人的右侧，第2助手站在第1助手的一侧，器械护士站在术者的左侧，监视器应放在术者和助手都易见到的地方。通常使用两个监视器。手术室应有足够的空间，以便放置仪器。麻醉完成后，病人的头侧抬高10°～20°，身体右侧抬高15°，因引力的作用，使病人的内脏向左下方移位。另外还有取膀胱截石位者，现已少用。
&&& 1.制造气腹& 腹部常规消毒，铺无菌手术巾。沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，若下腹有过手术，可在脐上缘切开以避开原手术瘢痕，切开皮肤。术者与第1助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手拇指、示指挟持气腹针(Veress针)，腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜时有2次突破感；判别针尖是否已进入腹腔，可接上抽有生理盐水的注射器，当针尖在腹腔内时呈负压。接上气腹机，若充气压力显示不超过13mmHg，表明气腹针在腹腔内。开始充气时不应过快，采用低流量充气，1～2L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力，充气时压力应不超过13mmHg，过高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及肌肉不够松弛，要做适当调整。当腹部开始隆起和肝浊音界消失时，可改为高流量自动充气，直至达到预定值13～15mmHg，此时充气?约3～4L，病人腹部完全隆起，(图1.11.1.3-2)可以开始手术操作。
&&& 在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。将套管针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机以保持腹腔内恒定压力(图1.11.1.3-3)。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺以放入冲洗器和胆囊固定抓钳(图1.11.1.3-4)。(图1.11.1.3-5)这时人工气腹和准备工作已完成。由于制造气腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔的内大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。
&&& 气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，我们由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作，第1助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第2助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。 &&& 2.解剖Calot三角区& 用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管(图1.11.1.3-6，1.11.1.3-7)。因该处离胆总管较近，尽量少用电凝，以免误伤胆总管。用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距胆总管至少应有0.5cm(图1.11.1.3-8)。在两钛夹之间用剪刀剪断，不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后内方找到胆囊动脉，并置钛夹剪断(图1.11.1.3-9)。切断胆囊管后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。
&&& 3.切除胆囊& 夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力(图1.11.1.3-10)。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆漏(在肝门部置一纱布块，取出后检查有无胆汁染色)。吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出＞1cm的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。
&&& 4.取出胆囊& 从脐部的套管中将有齿抓钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2.0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出。如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。 &&& 检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二化化碳气体，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用细线做筋膜层缝合1或2针，将各切口用无菌胶膜闭合。
术中注意要点 】
&&& 1.制造气腹时的注意事项& 对病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。在充气时要始终?注视?气体流量计，在4L/min时压力不应超过13mmHg，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。 &&& 气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二化化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。 &&& 2.高频电刀使用注意事项& 在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意： &&& (1)腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换；②术前准备要充分，要进行灌肠以消除肠胀气；③采用低压高频电凝，在200V时是安全的，在切割时不应产生电离火花；④对于肠管的损伤术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；⑤术者在使用电凝钩时，用力应保持向上(腹壁)，以防电凝钩反弹周围的器官。 &&& 3.解剖Calot三角& 主要是防止胆管损伤。胆管的解剖异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心的解剖。在及时三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应及时地转为开腹手术。 &&& 4.处理胆囊管& 胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。胆囊管断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。 &&& 5.术中胆管造影& 胆道术中造影的方法有多种，我们的方法是在胆道造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，从腹直肌外缘的套管中放入一输尿管做导管，插入约3cm，插管的开口用固定钳夹紧，注射造影剂拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。现已有造影专用钳，使用非常方便。 &&& 6.取出胆囊& 脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的，容易用止血钳分开。在较大时，先将胆囊颈提出腹壁外，打开胆囊把胆汁吸尽，用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔应如数取出，否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。 &&& 7.腹腔镜胆囊切除术是一种有潜在危险性的手术。应录下手术的全过程，作为“黑匣子”保存，以便在有手术并发症时寻找原因。
术后处理 】
&&& 1.胃管、尿管& 病人清醒后即可拔除。但术中穿刺、电凝、分离解剖时若损伤了胃肠道，在腹腔镜下做了缝合修补，则应保留胃管，做持续胃肠减压。手术中胆囊破裂，胆汁污染腹腔者，尽管术中已反复冲洗，术后仍需保留胃管。 &&& 2.腹腔引流管& 一般在腹腔镜胆囊切除术后不放置腹腔引流。但若手术经过不顺利，术后可能会发生出血、胆汁漏或感染者，必须在胆囊床下小网膜孔处放置有侧孔的引流管。术后注意观察引流液的性质和量，如无异常可在术后48h拔除。引流液较多时应做如下判断和处理： &&& (1)引流液为血性：首先应不断顺向挤压引流管保持其通畅，避免被血凝块堵塞后造成引流液不多的假像，然后判断是手术中遗留的陈旧性血液，还是新鲜的活动性出血。活动性出血则应区别是创面渗血还是血管出血。测定引流液中的量，可以算出实际失血量。每小时失血量＜50ml，经对症治疗后逐渐减少，或者24h量＜300ml则不需要手术处理；否则仍以开腹手术止血为妥。若系血管出血，引流液为新鲜全血，需立即进行手术止血，不应等到出现失血性休克时才手术。 &&& (2)引流液为胆汁：要观察引流液量、浓度和腹部情况进行综合判断：手术当天或术后第1天引流量超过100ml，则为胆汁漏。但要区别是胆囊床迷走胆管渗漏还是胆囊管钛夹滑脱或胆总管损伤未被发现。前者不需手术处理，后者则应立即手术补救。迷走胆管渗漏，胆汁量一般每天不超过200ml，而且会逐渐减少，腹部也没有明显的腹膜刺激症状，可继续观察，待每天引流胆汁量减至20ml以下，并继续减少便可拔管。胆囊管残端钛夹滑脱或胆总管损伤术中未及时发现者，一般每天引流量超过200ml，若每天引流量虽然少于200ml，但有明显的腹部刺激症状和体征，说明引流不畅。手术当天或术后第1天引流量少于200ml，且腹部平软，无剧痛，但以后引流量逐渐增多(这是因为麻醉和手术创伤抑制了肝脏的胆汁分泌)，说明有胆汁漏，判断准确后应立即手术处理。 &&& (3)引流管中出现坏死组织和脓性分泌物：炎症较重的行腹腔镜胆囊切除术后，头几天引流管中一般没有明显的固体引流物，但病人可有低热、增高等表现，可继续保留引流管。术后1周左右，残留在胆囊床边缘被电凝过的胆囊浆肌层坏死脱落，由引流管排出，应经常挤压引流管，让其尽量排出，以缩短病人的恢复时间。 &&& 3.镇痛药& 绝大多数病人术后不需类镇痛药，口服止痛药即可，有的病人根本不需要止痛药。 &&& 4.饮食& 病人多在术后24h内恢复肠蠕动，排气、进食。也有人主张肠鸣音恢复后不需要等到排气即可进流食或半流食，然后过渡到普食。 &&& 5.抗感染& 有感染存在的病人术后应继续使用抗生素。
&&& 腹腔镜胆囊切除术至现在中国已有10余年的历史了，已成为一门比较成熟的技术。在技术开展的早期由于技术操作的不熟练，其手术并发症高于传统的胆囊切除术。并引起一些同行的怀疑和忧虑，但经过多年的普及和提高，腹腔镜胆囊切除术的并发症大为下降。从1992年，1995年和1998年全国性的统计资料显示手术的并发症是在下降的(表1.11.1.3-1)。
&&& 从以上数据证实我国的腹腔镜胆囊切除外科手术已达到一定水平，腹腔镜手术的并发症已降到开腹胆囊切除手术并发症相同的比例，可以说腹腔镜手术和开腹手术同样安全。但腹腔镜手术后大部分病人腹腔不放引流管，这就增加术后并发症的隐蔽性，如果术后不严密观察就会拖延病情。 &&& 1.胆管损伤& 胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约1%，应引起足够重视。主要因Calot三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外，胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，亦可形成胆瘘。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、高热和。有典型表现者一般在术后得到及时处理，但少数患者仅表现为，食欲不振和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。判断有无胆汁外漏主要靠B超或CT检查，然后在B超或CT引导下细针穿刺或用放射性核素肝胆造影加以证实。手术后MRCP，ERCP是诊断胆管损伤的有效方面，可以发现胆管的梗阻，中断、腹腔内胆汁积存。 &&& 2.& 一类为制造气腹和放套管针时，针尖损伤腹主动脉、髂动脉或肠系膜血管引起的大出血，屡有因套管针穿刺引起死亡的报道。因此在气腹成功后，腹腔镜应将全腹窥视一遍以防遗漏；另一类是肝门解剖不清或因胆囊动脉出血误钳夹右肝动脉或肝固有动脉，也有在解剖时将门静脉损伤的报道。曾有一例误夹右肝动脉而引起右肝坏死的报道。 &&& 3.肠损伤& 肠损伤多为电凝的误伤，主要是电凝钩没有置于电视监视画面中而不被发现，术后出现，，发热，引起严重的腹膜炎，其死亡率较高。 &&& 4.术后腹腔内出血& 术后腹腔内出血也是腹腔镜手术严重并发症之一，损伤的部位主要是胆囊附近的血管如肝动脉、门静脉等及脐周穿刺时损伤腹主动脉或腔静脉。表现为失血性休克，腹部隆起，周围循环衰竭。应立即开腹手术止血。 &&& 5.皮下气肿& 皮下气肿的原因一是在制造气腹时，气腹针没有穿透腹壁，高压的二化化碳气体进入皮下；二是因皮肤切口小，套管针嵌得很紧而腹膜的戳孔较松弛，手术中二化化碳气体漏进腹壁皮下层。术后检查可以发现腹部皮下捻发音。一般不用特殊处理。 &&& 6.其他& 如，切口感染，及腹腔脓肿等。
【 操作 】&&}