凝固性血胸清除术及胸膜纤维剥除术
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4 ICD编码34.09045 概述是胸部创伤的严重并发症之一，在胸部创伤中，约70%的合并有不同程度的血胸，胸内大亦是创伤早期死亡的重要原因之一。出血的来源有：①或大，包括主及其分支，上、下腔及肺动脉，这类损伤出血量多而猛，大多数伤员死于现场，仅少数得以后送救治。②胸壁血管损伤，多见于动、静脉及内血管，因其属于、压力高，多为持续性出血，不易停止，常手术。③肺损伤出血。因肺动脉压力低，只达体循环压力的1/8，而且受压萎陷的肺血管通过的比正常时明显减少，因此，肺实质破裂出血，多可在短时间内自然停止，需手术止血者不多。
血胸按积血的多少分为：①小量血胸：指胸腔积血量在500ml以下，胸片见肋膈角变钝，液面不超过膈顶平面；②中量血胸：胸腔积血量在500～1500ml，X线胸片见积液达平面；③大量血胸：积血量在1500ml以上，X线胸片见积液超过肺门平面（图5.9.6.2-0-1）。小量血胸者多无出血的和体征，大多在X线时发现。中量以上血胸，可因急性大量引起血容量迅速减少，心排出量降低，产生，同时胸腔内大量积血可压迫肺，使、纵隔移位，产生类似的呼吸和循环障碍。伤员不安、、出、细弱、下降及。时可见伤侧减弱，肋间隙变平，移向健侧，呈实音，呼吸音减弱或消失。
一般情况下，流入内，由于膈肌、心脏及肺的运动起着去蛋白，积血的纤维蛋白被析出而失去凝固性。但如果出血量多而出血速度快时，去纤维蛋白作用不完全，则血液仍可凝固，形成凝固性血胸（图5.9.6.2-0-2）。
开放性或闭合性胸部创伤伤员，如有呼吸、循环功能障碍和内出血表现，应考虑血胸之可能。X线胸部检查可见伤侧有阴影，纵隔移向健侧，合并气胸时可见液平面、肺萎陷更清楚。波检查除可看到液平段外，还对积血量的估计、穿刺部位的选择有帮助。胸腔穿刺抽出不凝固血液即可明确诊断。若为凝固性血胸则不易抽出血液或抽出血量很少，应结合临床表现，X线检查及超声检查。
早期血胸除明确血胸的诊断外，还须判明胸腔内出血是否停止或仍在继续，有以下情况应考虑胸腔出血仍在继续。①脉搏细弱而快，血压不易维持，经、补液等抗措施不见好转，或暂时好转不久又恶化；②胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示仍有性出血；③胸腔穿刺抽血后，很快又见积血增多；④及进行性下降；⑤放置胸腔闭式引流者，每小时引流超过200ml，持续3h以上；引流出的血液鲜红，其及接近周围血液；或24h引流量超过1000ml。
胸腔内积血易发生，特别是战时的胸腔伤，常有异物或弹片存留，如不及时清除，则化脓感染率更高。但在感染早期应与胸腔积血本身所引起的中等升高和增多相鉴别。血胸若发生感染主要有以下表现：①体温及白细胞明显增高，并伴有其他全身症状；②试验：抽出胸腔积液1ml，放置于试管内，加蒸馏水5ml，混合置3min，如果为淡红色而透明，表示无感染。如果出现浑浊或有絮状物，则多已感染。③抽出之积血查红、白细胞比值，正常红、白细胞比值为500∶1。有感染时增多，红、白细胞比例变成100∶1，即为已有感染。④抽出积血进行涂片及，者，证明已感染。应作试验，为选用抗生素提供参考。
胸部创伤早期未发现血胸者，应警惕迟发性血胸的发生。这类伤员伤后并无血胸的临床及X线表现，但数日后证实有血胸存在，甚至为大量血胸，其原因可能是断端活动时刺破肋间血管或已封闭的血管裂口血凝块脱落。也可能与肺挫裂伤、胸壁小血管损伤等因素有关。因此，在胸部创伤后3周内应多次行胸部X线检查，以免迟发性血胸的漏诊及。
血胸的治疗原则主要是防治休克，对活动性出血进行止血，及早清除胸腔内积血，防治感染，及时处胸引起的并发症及合并症。
6 适应症凝固性血胸清除术及胸膜纤维剥除术适用于：
小的凝固性血胸，早期可在胸腔内注入，24h后将已的积血抽出，可反复多次。尚可进行理疗，多数可以而不需要手术。中等以上的凝固性血胸，除可能继发感染外，还由于血胸机化影响肺功能，因而待伤员情况后，应争取早期手术。一般在2周左右手术简单，若时间较久，机化，成为纤维胸，手术较困难，需要行肺纤维板剥除术。7 麻醉和体位气管插管。根据伤情选择。根据凝固性血胸的位置选择，一般采用后外侧切口。单纯血肿清除，切口不宜太大。8 手术步骤1.进入胸腔后吸除积血，清除块及附着于肺表面的纤维蛋。
2.若为纤维胸，应行纤维板剥除术。先于肺表面之纤维板切一小口，找到纤维板与肺表面的间隙，用小纱布团将纤维板从肺表面上（图5.9.6.2-1）。较疏松部位，可用手指作钝性分离（图5.9.6.2-2）；粘连较紧时，改用锐器分离（图5.9.6.2-3）。若遇小片粘连过紧，可绕行在其四周剥离，将小纤维板残留原处。位于旁沟及前胸壁等部位的纤维板必须剥离，以利术后肺膨胀。如膈肌上的纤维板剥离困难，可不剥离，但应将覆盖肺下叶的纤维板剥除。
3.检查肺膨胀情况及有无漏气，小的肺表面漏气缝合，较大的漏气应用丝线作褥式缝合。
4.彻底止血后，冲洗胸腔，安置较粗的胸腔。9 术后处理1.抗生素防治感染。
2.胸腔引流通畅，可用负压吸引，促进肺复张。待X线胸部检查证实肺已完全膨胀，才可将引流管拔除。
3.鼓励伤员、排痰，早期嘱伤员吹气球，以利肺膨胀。相关文献浏览本页的人还关注了以下词条:
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&创伤性血胸
创伤性血胸是怎么引起的
　　创伤性血胸病因概要：　　创伤性血胸的病因主要为：创伤性血胸出血的来源常为肋骨骨折断端出血经壁层胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂伤出血。也有来自肋间动脉和乳内动脉的出血和心脏或大血管及其分支的出血、膈肌破裂及其伴发的腹内脏器破裂出血。　　创伤性血胸详细解析：　　出血的来源常为：　　①肋骨骨折断端出血经壁层胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂伤出血。创伤性血胸的原因是由于肺循环的压力仅为体循环的1/5～1/6，一般出血缓慢，加之损伤局部的肺泡萎陷以及血胸(或血气胸)引起的肺受压，可使肺裂口变小和肺循环血量减少，故出血多可自行停止。　　②来自肋间动脉和乳内动脉的出血，常呈持续性大出血，不易自然停止，往往需要开胸手术止血。　　③心脏或大血管及其分支的出血.量多而猛，多在短时间引起病人死亡，仅少数得以送达医院。　　④膈肌破裂及其伴发的腹内脏器破裂出血，血胸被胆汁或胃肠内容物相混而污染。　　创伤性血胸的发生率在钝性伤中约占25%～75%，在穿透性伤中约占60%～80%。大量血液丢失可产生低血容量的失血性休克。随着胸膜腔内积血的增多，胸内压力增加，造成患侧肺受压萎陷，纵隔移位，呼吸困难。创伤性血胸的病因是由于肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，析出并沉积于脏、壁层胸膜表面形成粗糙的灰黄色纤维膜，故而胸膜腔内的积血一般不凝固。但如果出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。凝固性血胸经过3天以后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀，称为纤维胸。5～6周以后，逐渐有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化，成为机化血胸，限制肺的胀缩以及胸廓和膈肌的呼吸运动。积血是良好的细菌培养基，特别是战时穿透性伤，常有弹片等异物存留，如不及时排除，易发生感染而成为感染性血胸，最终导致脓胸。如炎症局限，可发生局部包裹性脓胸。
《胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案》 张希，罗红鹤主编
自发性血胸是由于胸膜腔内含有小动脉的粘连带被撕裂后...
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病情分析：
建议：按胸腔内积血多少分类1少量血胸：胸腔积血量在500 ml以下，X线片可见助服角变钝，液面不超过膈顶。2中量血胸：胸腔积血量在500—1500 ml，X线片见胸腔积液达肺门平面。3大量血胸：胸腔积血量在1500 ml以上，X线片可见胸腔积液超过肺门平面。按有无活动性出血分类 可分为非进行性血胸、进行性血胸和凝固性血胸
病情分析：
建议：胸部损伤引起胸腔积血，称为血胸。可与气胞同时存在。胸腔积血来自肺组织裂伤出血，由于肺循环压力较低一般可自行停止；助间血管或胸廓内血管破损出血及心脏和大血管受损破裂常需手术止血。血胸发生后，不仅出现内出血征象，还可使肺萎缩，并将纵陌推向健侧，而严重影响心肺功能。血液是细菌的良好培养基。从伤口或肺破裂口进入的细菌，在积血中滋生繁殖。赦胸腔积血如果不及时诽出，则易并发感染，形成脓胸。若血肿机化形成纤维组织束缚肺和胸廓，可限制呼吸运动，损害呼吸功能。
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