创伤性颞下颌关节强直的机理研究--《第四军医大学》2012年博士论文
创伤性颞下颌关节强直的机理研究
【摘要】：颞下颌关节强直是一种严重影响患者开口受限、咬合错乱的疾病，当TMJ强直发生在儿童的话，还会影响到下颌骨的发育，致小下颌畸形、面前突、咬合关系错乱以及心理健康。临床上TMJ强直的治疗非常困难，尽管其治疗方法有许多，但治疗结果仍不理想，复发是其最常见的并发症，国内外报道其治疗的复发率在4%-31%之间。TMJ强直发生的机理仍不清楚，使其治疗更加困难。本研究对大量颞下颌关节强直病例的回顾性研究的基础上，找出颞下颌关节强直发生的临床特点，得出结论：颞下颌关节强直病因中，创伤为关节强直的主要致病因素，其次是感染；对创伤引起的颞下颌关节强直病例进一步统计研究发现，创伤性颞下颌关节强直中大多数又由髁突骨折引起，骨折类型以髁突矢状骨折为主。其他动物实验及临床观察也发现髁突矢状骨折（B型囊内骨折）较髁突其它类型骨折更易发生TMJ强直。但损伤性关节强直发生机理仍然不明。其中一种观点认为，关节损伤后造成囊内出血、机化继而发生强直。但我们对山羊下颌骨撞击，损伤其颞下颌关节的实验中发现，单纯的TMJ损伤，囊内出血并不会引起TMJ强直的发生。我们在总结前人并结合自己研究的基础上提出翼外肌牵张成骨是导致髁突矢状骨折易于发展成TMJ强直的重要原因。本研究利用绵羊为动物实验，造成标准的髁突矢状骨折后，随即分为两组，一组切断翼外肌阻断其功能，另一组保留翼外肌功能，比较两组髁突愈合过程中的形态变化，观察翼外肌是否对髁突矢状骨折愈合过程中对髁突形态有影响，为进一步研究创伤性颞下颌关节强直的机理打下基础，从而对创伤性颞下颌关节强直的预防提供理论依据。
实验一颞下颌关节强直临床病例回顾性研究
对第四军医大学口腔医学院1990年1月～年间收治的294例真性颞下颌关节强直病例进行回顾性研究,对每份病例资料的发生年龄、性别、诱因、强直类型进行详细统计分析。通过统计研究，初步确定了颞下颌关节强直的发生特点和影响因素，创伤为关节强直的主要致病因素，其次是感染；对创伤引起的颞下颌关节强直病例进一步统计研究发现，创伤性颞下颌关节强直中大多数又是由髁突失状骨折引起。为进一步对颞下颌关节强直机理的研究打下基础。
实验二翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程对髁突形态的影响----动物模型的建立
将20只健康成年绵羊随机分为两组，人为手术造成髁突矢状骨折后，实验组保留翼外肌功能，对照组阻断翼外肌功能，术后行MRI检查，确定翼外肌是否离断，术后一周行双侧颞下颌关节（TMJ）螺旋CT扫描，三维重建和多平面重建，观察和测量髁突骨折块的最大移位距离。结果发现，术后一周，保留翼外肌组手术侧髁突骨折块向前、下、内移位明显，而阻断翼外肌功能组，髁突骨折块移位不明显，证实翼外肌对髁突内极有牵拉作用。结论此动物模型的建立为进一步对“翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程对髁突形态改建的影响研究”提供平台。
实验三螺旋CT扫描多平面重建辅助测量髁突矢状骨折后髁突形态
将实验二已制备的两组实验动物（每组各10只），分别在4周、12周、24周行螺旋CT检查，多平面重建，在矫正平面上（即：左右髁突处于同一水平面上），对左右髁突各层面的最大前后径、最大内外径以及该平面髁突的面积进行测量，并根据面积计算髁突的体积，求手术侧与正常侧各数值的差，对两组各差值进行比较。结果发现，实验组即保留翼外肌功能组，左右髁突形态差异较阻断翼外肌功能组髁突形态差异大。初步确定，翼外肌对髁突矢状骨折愈合过程中对髁突的形态改建有影响。
实验四结合解剖及螺旋CT扫描三维重建判断翼外肌对髁突矢状骨折愈合过程中髁突形态改建的影响
对实验三制备的两组动物，其中实验组动物保留翼外肌功能（10只），对照组动物切断翼外肌（10只）。每组动物分别在术后4周（各2只）、12周（各4只）、24周（各4只）处死。处死后行CT检查，骨性CT值测量，CT三维重建观察髁突形态，并解剖TMJ以观察髁突形态。结果：实验组组较对照组髁突有更多新骨形成，髁突形态改变更严重。进一步证实翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程中对髁突形态改建的影响起非常重要作用。
实验五Micro-CT测量髁突矢状骨折愈合过程中骨折区新生骨各参数
对实验四解剖出来的髁突，修整成一定形态后行Micro-CT检查，观察骨折区相对骨体积或骨体积分数（Bone Volume to Tissue Volume，BV/TV）；骨小梁厚度（Trabecular Thickness，Tb.Th）；骨小梁数量（Trabecular Number，Tb.N）；骨小梁分离度（Trabecular Separation，Tb.Sp），结果对两组动物手术侧髁突形态参数的比较发现，实验组骨折区Tb.N(/mm)、Tb.Th(mm)、BV/TV(%)均比对照组低，而Tb.Sp(mm)比对照组高，两组比较均有统计学意义。对照组的值更接近于正常侧。说明实验组骨折区有大量的新生不成熟骨形成。
通过对临床颞下颌关节强直病例的回顾性研究发现，颞下颌关节强直主要是由于髁突骨折引起，髁突矢状骨折是最主要的骨折类型。通过动物实验研究发现，对绵羊髁突手术造成矢状骨折后，保留翼外肌功能组，在骨折愈合工程中，髁突形态变化较明显，并引起更多的新骨形成。而切断翼外肌组，骨折愈合过程中，髁突形态变化相对较小，因此可以明确翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程中对髁突形态改建有影响。为进一步对创伤性TMJ强直的机理研究打下了基础。
【关键词】：
【学位授予单位】：第四军医大学【学位级别】：博士【学位授予年份】：2012【分类号】：R782.6【目录】：
缩略语表6-7
中文摘要7-11
Abstract11-16
文献回顾18-31
一、颞下颌关节强直发生的一般特点18-19
二、创伤性颞下颌关节强直相关因素19-23
三、关于创伤性颞下颌关节强直机理的假说23-27
四、关于髁突形态的测量27-31
实验一 颞下颌关节强直临床病例回顾性研究31-37
1 研究对象与方法31-32
2.结果32-34
3.讨论34-37
实验二 翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程中对髁突形态改建的影响 ——动物模型的建立37-47
2 方法37-42
3 结果42-43
4 讨论43-47
实验三 螺旋 CT 扫描多平面重建辅助测量髁突矢状骨折后髁突形态47-57
2 方法47-54
4 讨论54-57
实验四 翼外肌在髁突矢状骨折愈合过程中对髁突形态改建的影响57-64
2 方法57-61
4 讨论61-64
实验五 MICRO-CT 测量髁突矢状骨折愈合过程中骨折区新生骨各参数64-72
1 材料64-65
3 结果65-69
4 讨论69-72
参考文献74-87
个人简历和研究成果87-88
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京公网安备75号哈医大二院口腔颌面科为颞下颌关节强直患者成功实施“开口”手术_网易新闻
哈医大二院口腔颌面科为颞下颌关节强直患者成功实施“开口”手术
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人民网哈尔滨4月9日电（方圆、通讯员李华虹、孙瑜淼）出生于1981年的张亮（化名）今年已经33岁了，让人难以置信的是，他竟然在长达30年的时间内没有像常人一样张开嘴巴吃饭。不熟悉的人见到他，一定有一些惊讶，因为他的面貌，着实和常人有着很大的不同。因为下颌骨强直，他的嘴巴无法完成一张一合的咀嚼动作，也因为长久的关节退化，导致了下巴几乎消失不见，从侧面看，他的嘴巴下面直接连接着颈部，形似一个鸟类的头部。这个三十几年一直以流食为主要饮食的年轻人，瘦的近乎形如皮包骨，一个大男生只有不足四十公斤。所幸的是，这位被诊断为颞下颌关节强直的年轻人，已经在哈尔滨医科大学附属第二医院口腔颌面外科成功接受手术，现在他已经能张开嘴巴，尝一尝那已经淡忘了的阔别已久的饭菜的味道。
“你的面部以前受过外伤吗？有没有得过中耳炎或者其他感染？”哈医大二院口腔颌面外科付兆臣教授为他做检查的时候询问他一些细节，可是由于当时年龄还小，已经无从得知，家人也无法确切回答。这三十年来一直小心翼翼地生活，小的时候还能张开一点嘴巴，大约一厘米左右，后来，几乎一点都张不开了。所以，排骨、鸡鸭肉等各类带骨头的东西对他来说完全是无法品尝的美食，苹果、瓜子、核桃等所有的带核带皮的零食水果也基本不能享受，他最熟悉的味道，就是白粥、面条、牛奶、面包等。张亮的家人在谈到他的这种特殊的病时很遗憾地说到，“他很聪明，小时候学习不错，可是因为长得太特别，受到了不少嘲笑，吃得少，个子也长不高，营养不良导致了瘦弱不堪，这么多年默默在家里务农，到现在还没有找到个合适的结婚人选，每到过年过节，我们吃大鱼大肉，他只能在旁边喝粥，家人和兄弟姐妹们都很心酸。”为了能解决吃东西的问题，他还在今年拔掉了两颗门牙，“挖”出一道缝隙，以方便用吸管食用流食。
虽然生活中的诸多不便，但张亮的家人却没有及时地为他求医问药，而是等到了真的有这么一天，嘴巴一点都张不开了才来就医。口腔颌面外科付兆臣教授介绍，这样的颞下颌关节强直在临床上还是比较少见，颞下颌关节和关节周围及颌间部位，由于纤维疤痕或骨性粘连，致使下颌骨运动障碍或下颌骨不能运动。这样的患者很少，达到这么严重程度的，更是十分少见。
由于患者的颞颌关节“合二为一”，导致了他无法完成口腔张合的咀嚼动作，颌骨萎缩退化导致了下颌骨的缺失。关节强直最常见的原因是外伤，关节结构、肌肉及临近组织的创伤可引起出血和炎症，继尔发生的纤维和骨形成可造成永久性的运动受限。感染造成的炎症是另外一种重要原因，颞颌关节原发性的感染很少见，感染多由临床区域扩散而来，如牙源性感染扩散引起，在这种情况下，关节外组织更容易受累。过去中耳炎常造成颞颌关节的慢性感染，然而自从抗生素应用以后，这种并发症已很少见了。可引起骨髓炎的微生物，经血流到达颞颌关节时可形成新的病灶，造成关节强直和生长停滞。
付兆臣教授说，手术需要分期进行，第一期要从下颌骨侧方入路，打开颞颌关节，让患者实现“开口”，第二期要进行下颌整形，做出一个下巴，达到外观和和美观的要求。经过充分的术前准备和完备的手术预案，口腔颌面外科付兆臣教授团队为患者进行了一期手术，术中发现患者的髁状突与颧弓及关节窝骨性粘连，形成骨球已完全不能活动，颞下颌关节强直关节成形术效果明显，手术很成功，术后第二天，患者就能张开嘴巴达3.5厘米，术后一周，他吃到了和正常人一样的食物。现在等待他的是一个全新的生活，和一个即将到来的全新的面容，那个“鸟人”的形象，将成为他人生的过去时。
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(原标题：哈医大二院口腔颌面科为颞下颌关节强直患者成功实施“开口”手术)
本文来源：人民网
责任编辑：王晓易_NE0011
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向您详细介绍颞下颌关节强直的病理病因，颞下颌关节强直主要是由什么原因引起的。
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一、病因颞颌关节强直最常见的原因是外伤，关节结构、肌肉及临近组织的创伤可引起出血和炎症，继尔发生的纤维和骨形成可造成永久性的运动受限。在出生时，创伤可以由产钳直接作用于关节区或产钳作用于下颌骨其他部分或臀产引起。随后发生的创伤同样可造成关节强直，经常是由于颏部遭受打击，间接形成关节创伤。关节外强直可由于下列因素引起：喙突创伤，颧骨凹陷性肌折，烧伤瘢痕，口腔癌烧灼治疗等。感染造成的炎症是另外一种重要原因，颞颌关节原发性的感染很少见，感染多由临床区域扩散而来，如牙源性感染扩散引起，在这种情况下，关节外组织更容易受累。过去中耳炎常造成颞颌关节的慢性感染，然而自从抗生素应用以后，这种并发症已很少见了。可引起骨髓炎的微生物，经血流到达颞颌关节时可形成新的病灶，造成关节强直和生长停滞。关节强直也可由于接受放射治疗百造成，类风湿性关节炎也可造成关节强直。
温馨提示：以上资料仅提供参考，具体情况请向医生详细咨询。
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颞下颌关节强直
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颞下颌关节强直(ankylosis of temporomandibular jiont)是指因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者。可分为关节内强直和关节外强直。
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颞下颌关节强直疾病分类
颞下颌关节强直关节内强直
是由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，也有人称为真性关节强直。
颞下颌关节强直关节外强直
是病变位于关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层肌肉组织，形成颌间瘢痕挛缩，也有人称为假性关节强直。
颞下颌关节强直发病原因
颞下颌关节强直关节内强直
多发生在15岁以前的儿童。目前最多见的病因是颞下颌关节损伤，多数在儿童期由于下颌骨损伤，尤其是颏部的对冲性损伤造成；出生时使用产钳，损伤了颞下颌关节也可引起关节强直。
炎症是另外一种重要原因，颞下颌关节原发性的感染很少见，感染多由邻近器官的化脓性炎症扩散而来，其中以化脓性中耳炎最常见，因为在解剖结构上，中耳与颞下颌关节紧密相邻，在儿童岩鼓裂处只有很薄的软组织隔开。当患化脓性中耳炎时，脓液可直接扩散到关节。过去中耳炎常造成颞下颌关节的慢性感染，然而自从抗生素应用以后，这种并发症已很少见了；牙源性感染也可扩散到关节。比较少见的感染来源是患肺炎等高热病后，引起脓毒血症、败血症等所致的血源性化脓性关节炎（可引起骨髓炎的微生物，经血流到达颞下颌关节时可形成新的病灶，造成关节强直和生长停滞）。此外，由类风湿性关节炎所致关节强直比较少见。
颞下颌关节强直关节外强直
关节外强直的常见病因，过去以坏疽性口炎（走马疳）最多，但现在坏疽性口炎已极罕见。目前，常见病因是损伤，如上颌结节、下颌升支部位的开放性骨折或火器伤，均可在上下颌间形成挛缩的瘢痕；颜面部各种物理或化学的3度烧伤后，造成面颊部组织广泛瘢痕，也是常见病因之一。鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后，颌面软组织广泛地纤维变，也可造成颌间瘢痕挛缩。
颞下颌关节强直病理生理
关节内强直的病理变化有两种情况：纤维性强直和骨性强直。纤维性强直首先在关节窝、关节结节和髁突面的纤维软骨，后关节结构逐渐破坏，被有血管的纤维组织所代替，最后相互间完全被纤维组织长入骨髓腔；有时关节周围也还有大量结缔组织增生。骨性强直是纤维性强直进一步骨化所致[1]
。关节窝、关节结节和髁突之间发生骨性愈着，髁突变得粗大，关节附近也有骨质增生，以致关节窝、关节结节和髁突的原有外形完全消失，融合成一致密骨痂，骨痂的范围可能很广。
关节外强直的病理变化，主要是由于上下颌间组织坏死脱落，在愈合过程中，有大量结缔组织增生，最后形成挛缩的瘢痕；有的在瘢痕内还有不同程度的骨化现象，或者上下颌间发生骨性粘连[3]
颞下颌关节强直临床表现
颞下颌关节强直关节内强直
1.开口困难；
2.面下部发育障碍畸形；
3.合关系紊乱；
4.髁突活动减弱或消失；
5.X线检查显示髁突、关节窝和关节间隙影像模糊或消失。
颞下颌关节强直关节外强直
1.开口困难；
2.口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形；
3.髁突活动减弱或消失；
4.X线检查显示髁突、关节窝和关节间隙清晰可见[1]
颞下颌关节强直疾病治疗
关节内强直和关节外强直的治疗一般都须采用外科手术。
在施行手术前，必须有正确的诊断。首先要确定是关节内强直、关节外强直或混合型强直；确定强直的性质是纤维性还是骨性；病变是单侧或双侧，以及病变的部位和范围，方能制定正确的手术计划。
根据病变范围、程度可选用局麻。如必须在全麻下手术，为了防止舌后坠发生窒息的危险，应采用清醒插管术或气管镜引导插管术；术后应在病员完全清醒后方可拔去气管插管[1]
治疗关节内强直的手术有髁突切除术及颞下颌关节成形术。髁突切除术适用于纤维性强直的病例；颞下颌关节成形术又称假关节形成术，适用于骨性强直病例。
关节外强直手术的基本方法是：切断和切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。
混合性强直的治疗原则是关节内、外强直手术的综合应用。
颞下颌关节强直疾病预后
无论何种类型的颞下颌关节强直，术后的复发问题一直是为众所关注，还尚未能完全解决的问题。根据国内外资料来看，术后复发率幅度很大，约在10%～55%之间；真性与假性关节强直的复发率大致相仿；混合性强直的远期疗效更差一些。
导致复发的因素很多，目前观点也不完全一致。一般认为与以下因素有关。
⒈年龄因素；
⒊切骨的多少；
⒋插补物的作用；
⒌骨膜对复发的作用；
⒍术后开口练习；
⒎关节强直程度和手术操作[1]
邱蔚六．《邱蔚六口腔颌面外科学》：上海科学技术出版社，2008：864-869
马绪臣．《颞下颌关节病的基础与临床》第二版：人民卫生出版社，2004：359-368
邱蔚六．《口腔颌面外科学》第六版：人民卫生出版社，2008：336-347}