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时病论歌括新编
卷一　冬伤于寒春必病温大意
《黄帝内经素问》云："冬伤于寒，春必温病。"是说明伏气之为病也。冬伤于寒，甚者即病，则为。微者不即病，其气伏藏于肌肤或少阴，至春阳气开泄（注1），外邪乘之，触动伏气乃发为诸温（亦偶有不因外邪而触发的）。然伏气之邪，因人而异，藏于肌肤者，多是冬令劳苦出汗之人；藏于少阴者，多是冬不藏精，肾经内亏之辈。此盖虚易受邪故也。
盖春时之伏气有五。即：春温、风温、温病、温毒、晚发是也。春温，由于冬受微寒，至春感受寒邪而易发；风温，由于冬受微寒，至春感受风邪而触发；温病，由于冬受微寒，寒酿为热，至来春阳气弛张，不因风寒触动，伏邪自内而发；温毒，由于冬受乖戾之气（注2），至春夏之交，又感受温热之邪，伏毒自内而发；晚发，由于冬受微寒，当时未发，直到来年清明之后才发。以上五种，都是由于冬伤于寒，伏而不发，直到来春才发而为病，此诸温之概说也。以下再分别论之。
冬伤于寒春病温，伏邪为病本内经。
春风温毒及晚发，五者有由春感成。
感寒而发春温症，感风而发风温形。
寒酿为热无所触，伏自内动温病名。
冬受戾气春夏交，感热毒盛温毒焚。
冬寒未发清明发，晚发一节晚发称。
（1）泄：泄漏之意，阳气开泄，是说到了春季，就阳气升散，腠理开而汗液外泄。
（2）乖戾：乖者违也，戾者暴也，指违反正常气候而暴发之不正之气。
（一）春温
春温初起，头身皆痛，寒热无汗，咳嗽口渴，舌苔薄白。脉象举之有余，或弦或紧，寻之或滑或数。此宜辛温解表法为先。倘若舌苔化燥，或黄或焦，是温热之邪已抵于胃，即用凉解里热法为治。如舌绛齿燥，谵语神昏（注1），是温热之邪深入阳明营分，急宜清热解毒以保其津液。如手足瘈疭（注2），脉来弦数，是为热极生风，急以却热熄风法以清热熄风。如昏愦不知人，不语如尸厥（注3），此温邪窜入心包，急以清热宣窍法治之。总之，春温变幻不一而足，务在临机应变可也。
春温寒热头身疼，举余滑数或弦紧，
无汗咳渴苔浮白，辛温解表法可行。
苔燥黄焦温抵胃，凉解里热谨当遵。
舌绛昏谵胃营分，清热解毒保其律。
瘈疭弦数热生风，却热熄风莫因循。
昏愦尸厥入包络，祛热宣窍法甚明。
春温变幻不一足，务在临机细评论。
（1）谵语：即说胡话。神昏：指神识昏朦或昏迷不醒。
（2）瘈疭：读如气从。瘈：指筋脉拘急。疭：指筋脉弛张。瘈疭：即四肢频繁抽搐，是热极生风、肝风内动的证候。
（3）尸厥：指四肢冰冷，僵如死尸，这是温邪窜入心包之象。
（二）风温
风温为病之原，与春温相仿佛，亦由冬令受寒，当时未发。劳动之人，其气伏藏于肌腠；肾虚之体，其气伏藏于少阴。待来春感受新邪触动伏气而发。其症：头痛恶风，身热自汗，咳嗽口渴，舌苔微白，脉浮而数者，当用辛凉解表法。倘若舌绛苔黄，神昏谵语，手足瘈疭等变症，皆可仿照春温变症之法治之。
风温病原仿春温，冬令受寒伏来春。
劳汗之人藏肌腠，肾虚之体伏少阴。
头疼恶风自汗热，咳渴苔白浮数频。
当用辛凉解表法，绛谵瘈疭仿春温。
（三）温病
温病之原，因冬受寒气伏而不发，久化为热，待来年春分之后，天气温暖，阳气弛张，伏气自内而动，一达于外，则表里皆热也。其症：口渴引饮，不恶寒而恶热，脉形愈按愈盛。不比春温外有寒邪，风温外有风邪，故初起时，寒邪可用辛温，风邪可用辛凉。而温病表无寒风，最忌辛散。若误表之，则变症蜂起，切当注意。如初起无汗，只宜用清凉透邪之法。有汗则用清热保津法。如脉象洪大而数，壮热谵妄，此为热在三焦，宜以清凉荡热法。若脉象沉实，口渴谵语，舌苔干燥，此为热在胃腑，宜用润下救津法。总之，凡属温病均忌辛温发汗，若误汗之则狂言脉躁，不可治也。然大热无汗则为死象；得汗反热，脉躁而盛者亦为死象；大热而脉反细小，手足厥冷者亦为死象；痉搐昏乱，脉见促结沉代者亦为死象。皆当注意。
温病之原冬受寒，伏至春分化热然。
阳自内动达于外，表里皆热渴饮干，
脉形愈按而愈盛，身但恶热不恶寒，
不比风温春温症，风温有风春温寒。
勿用辛温解表法，若误表之生变端。
清凉透邪施无汗，有汗清热保津安。
壮热谵妄洪大数，清凉荡热三焦宣。
沉实苔燥谵语渴，腑热润下救津堪。
若用辛温必狂躁，大热无汗凶象占。
得汗反热躁甚死。大热细厥死必干。
促结沉代昏痉搐，俱死之症医详参。
（四）温毒
温毒：是由于冬令过暖，感受乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而出所致（又有风温，温病，冬温等误用辛温之剂，以火济火，亦能成为是病者）。其症：脉象浮沉俱盛，心烦热渴，咳嗽喉痛，舌绛苔黄。治宜清热解毒法加，。亦有因温毒而发斑，发疹，发颐（注），喉肿等证，是温热之毒抵于阳明，发于肌肉而成斑。其色红者为胃热轻也；色紫者为热甚重也；色黑者为热极危也；色鲜红者为邪透之象主吉。治法：当其欲发未发之际，宜用清凉透斑法。如斑出，神气昏朦，则加犀角、玄参，或用清凉解表法加生地，绿豆衣治之，甚者加、。又有温热之毒，协少阳相火上攻，耳下肿硬而痛，此为发颐之病。颐虽属于阳明，然耳前耳后，皆少阳经脉所过之处，速当消散，缓则成脓为害。宜内用清热解毒法去洋参、，加马勃、、荷叶治之。若连面皆肿加、漏芦；肿硬不消，加穿甲、皂刺；外用水仙花根捣烂敷于患处，干则易之，俟皮肤出现黍米黄疮为度。又有温热之毒发越于上，盘结于喉而成肿痹，急用玉钥匙散以开其喉，继用清热解毒法去洋参、，加、、、牛蒡治之。温毒之病，变症极多。至于斑，疹，颐，喉时有所发，务在临机应变可也。
冬受乖戾温毒病，伏毒内出春夏应。
心烦热渴喉疼咳，舌绛苔黄浮沉盛。
清热解毒加甘桔，诸温切勿进辛温。
若发斑疹颐喉肿，温热之毒入阳明。
红轻紫重黑多危，清凉透斑昏犀参。
或用辛凉解表法，加地绿豆甚翘青。
少阳相火耳肿硬，速令消散缓脓成。
清热解毒去参麦，加勃荷叶匀。
连面皆肿芷漏芦，肿硬不消穿甲丁。
外以水仙捣烂敷，干易黄疮黍米形。
毒越盘结成喉肿，清热解毒去麦参。
加蚕蒡桔治，玉钥匙散喉痹灵。
颐：读如宜。即面颊，腮部。发颐指腮部发肿（类似）。
（五）晚发
晚发者，亦由冬受严寒，当时未发，发于来年清明之后，夏至以前，较诸温晚发一个节令，故名晚发病也。其症：头痛发热，或恶风恶寒，或有汗，或无汗，或烦燥，或口渴，脉来洪数是也。亦当先辨其因素，因风而触发者，始可定辛温，辛凉之法，辨症治之。但其曩受之伏寒（注），必较温热之伏气稍轻，峻烈之剂，不宜浪用。如无风寒所触，则仍以温病论治，宜以清凉透邪法加蝉衣，栀子，治之。但须注意者，这里所说的晚发，系春时晚发，较秋时晚发相去云泥。前者是冬时之伏寒而发于春，后者是夏时之伏暑而发于秋。当细辨之。慎勿以晚发同名而误同一治耳。
冬寒未发晚发由，来年发于清明后。
恶风恶寒热有汗，头疼烦渴脉洪数。
因寒因风明病因，辛温辛凉细研究。
曩受伏寒较温轻，峻烈之剂莫浪投。
如非风寒所触发，论治仍属温病畴。
清凉透邪蝉栀枳，两种晚发细推求。
曩：读如朗，昔日也。曩受之伏寒：指去冬所受伏藏于人体之寒邪。
温病学说，争议较多。就一般讲：有伏气温病，外感温病之别，王士雄辨之甚明。此篇所论，主要是伏气温病，即《黄帝内经素问》"冬伤于寒，春必病温"之旨。伏气温病的特点是由里出表，初起舌润无苔，脉软或弦或微数，口不渴而心烦恶热，治宜清营阴，冀其由血转气。如舌苔渐多，则清其气分。又如初起舌绛咽干，甚或肢冷脉伏，此温邪伤阴之候（肢冷脉伏是假象）亟宜大清阴分伏邪，随症施治，雷氏已详言之。外感温病，多由口鼻而入，首先犯肺，多见发热咳嗽，口渴，不恶寒（亦有初微恶寒，口不渴，至二、三日后才口渴不恶寒者）。两寸脉大，右寸更盛，治宜辛凉轻剂为先，若有所夹，又需通变。若清解不已，邪从气分及于中下焦，是为顺传。如胃腑便结，可用白虎承气之属。亦有从皮毛而入者，初起发热头晕，口燥肢软，脉滑数，舌淡苔薄，治宜辛凉透表法为先。若内陷心包，则为逆传。症见神昏谵语等候，治宜犀角之属。至于入营入血，变症繁多，有前贤之书在，临机应变可也。
另有一说，谓新伏之邪，不在于感邪后发病迟早，主要是通过临床症状的分析，以区分温病初起的不同类型。并认为新感温病，初病在表，以发热恶寒、无汗或少汗、头痛咳嗽、脉浮数、苔薄白等为主要表现。如传变入里，则以灼热烦躁、口渴、溺赤、舌红、苔黄等热郁于里的症候为主要表现。其病程较新感为重，病程较长。其传变趋向，既可达表，又可陷里（见全国高等医学院校教材《温病学》）。其意是否认伏邪的存在。特附此以供参考。
此外，对晚发一症，雷氏谆谆告诫，春时晚发与秋时晚发，要截然分清，前者是冬令受寒未即发病，至来年清明后、夏至前触动伏气而发，属温病范畴。后者是夏令受暑未即发病，至秋为秋凉之气所触而发，似疟非疟，已任篇名之为秋时晚发，属暑病范畴。叶香岩氏言之甚详。宜明辨之，慎勿以同名而误同一治也。
三、拟用诸法
（一）辛温解表法
辛温解表治春温，风寒寒疫及暑阴，
秋凉等症防，淡豉葱杏仁。
、、杏仁、、淡豉、葱白。
此法治春温初起，风寒寒疫及阴暑秋凉等症。以、去其在表之寒邪；杏仁、开其上中之气分；淡豉、葱白，即《肘后方》之葱豉汤，用代麻黄，通治寒伤于表。如表邪得解，即有伏气，亦可望其随解也。
（二）凉解里热法
凉解里热温热病，外无风寒冬暑温，
温热内炽天花粉，豆卷石膏草芦根。
鲜芦根、大豆卷、花粉、生石膏、。
此方治温热内炽，外无风寒及冬温、暑热诸症。温热之邪初入胃者，宜此法治之。盖胃为阳土，得凉则安。方中以芦根为君，其胃甘，其性凉，其中空，不但能去胃中之热，抑且能透肌表之邪，诚凉而不滞之妙品，大胜寻常凉药。佐豆卷之甘平，花粉之甘凉，并能清胃除热。更以石膏凉而不苦，泻而能和，景岳名为玉泉饮，以其治阳明胃热有功。凡寒凉之药，每多败胃，此法则无此弊。
(三）清热解毒法
清热解毒温毒深，劫伤津液入阳明。
舌绛齿燥麦玄地，银翘绿豆西洋参。
西洋参、、生地、玄参、银花、、绿豆衣。
此方治温毒深入阳明，劫伤津液，舌绛齿燥。由于温热化火，灼伤津液，故用银花、、绿豆以清其火而解其毒；洋参，以保其津；玄参、生地以保其液也。
（四）却热熄风法
却热熄风动肝风，温热劫液肢瘈疭。
羚角先煎一刻候，地。
、生地、、羚羊角（先煎）、。
此法治温热不解，劫液动风，手足瘈疭。凡温热之病动肝风者，此法最宜。首用、生地，清其热以滋津液；、，定其风以镇抽搐；佐以舒筋。标本兼治。
（五）祛热宣窍法
祛热宣窍邪窜心，舌苔焦黑谵神昏。
不语或笑痉犀角，翘贝菖蒲至宝灵。
、犀角、川贝、鲜石菖蒲、至宝丹、
此法治温热。冬温、湿温之邪，窜入心包之症。如神昏谵语或不语，舌苔焦黑，或笑或痉等。苦寒，苦入心，寒胜热，能泄心经之火邪。经云："火淫于内，治以咸寒。"故犀角咸寒之品，更能强化泄心火之作用。凡邪入心包者，非特一火，且有痰随火升，蒙其清窍，故用贝母清心化痰，菖蒲入心开窍，更加至宝，以期救急扶危于俄顷耳。
（六）辛凉解表法
辛凉解表初风温，冬温袭肺咳嗽频。
风热新感薄豉蜕，前胡瓜蒡渴粉增。
、蝉蜕、前胡、淡豆豉、皮、牛蒡子。如口渴加花粉。
此方治风温初起，风热新感，冬温袭肺咳嗽。是法取其辛凉，以治风温初起，无论有无伏气皆可先施。用、蝉蜕清透其表；前胡、淡豉宣解其风。叶香岩云："温邪上受，首先犯肺。"故佐蒌壳、牛蒡开其肺气，气分舒畅，则新邪伏气均透达矣。如有口渴，即加花粉。
（七）清凉透邪法
清凉透邪施无汗，冬温疟渴邪内陷。
有汗保津石膏翘，竹芦豆衣豆豉赞。
芦根、石膏、、竹叶、豆豉、绿豆衣。
此方为治温病无汗，温疟渴饮，温邪内陷之主方。其伏气虽不因风寒所触而发，然亦有有汗无汗之分。无汗者宜透邪，有汗者宜保津。凡清凉之剂，凉而不透者居多，唯此法既能清凉，又能透邪。芦根中空，石膏气轻，性升浮，竹叶可清上，淡豆豉宣解，绿豆衣轻清，皆清凉透热之剂。伏邪得透，汗出微微，温热之邪，自然达解耳。
（八）清热保津法
清热保津治有汗，风热化火津液干。
温疟苔黑翘石斛，花粉地冬参叶赞。
、花粉、鲜石斛、生地、、叶。
此方治温热有汗，风热化火，热病伤津，温疟舌苔变黑，为治温热有汗之主方。汗多者，因于里热伤阴损液，故用、花粉清其上中之热；鲜斛、鲜地保其中下之阴；退热除烦；参叶生津除火。
（九）清凉荡热法
清凉荡热三焦温，洪大数渴热谵昏。
知膏翘草洋参地，清热保津以养阴。
、西洋参、石膏、、、生地。加粳米一撮。
治三焦温热，脉洪大而数，热渴谵妄。方中以仲景白虎汤为主，治其三焦之温热。、洋参，清上焦之热以保津；石膏、、粳米，清中焦之热以养胃；，生地，泻下焦之热以养阴。
（十）润下救津法
润下救津胃热真，壮热口渴脉实沉，
舌苔黄燥元明粉，冬地玄草制熟军。
熟、元明粉、、玄参、、生地。
治热在胃腑，脉沉实有力，壮热口渴，舌苔黄燥。按阳明实热之症，本应用大小承气，急下以存津液。但温热之病，体弱居多，虽有是症，不能遽用是药，故以仲景调胃承气为稳。改用元明粉，取其性稍缓耳。合用鞠通增液汤方，更有承阴养液之义。
（十一）清热透斑法
清热透斑清胃毒，草翘膏卷银花芦，
荷钱一枚轻升发，热邪一透斑自收。
石膏、、银花、莲翘、苇根、豆卷、荷钱。
治阳明温毒发斑，凡温热发斑者，治以清胃解毒为主。石膏、以清胃；银花、以解毒；更以苇根、豆卷透发阳明之热；荷钱轻升透发。热邪得透则斑自化矣。
四、备用成方（计十方）
（主治）风温初起，六脉浮盛，表实壮热。汗少者，先用此方发表。
（药物）葳蕤、、羌活、、麻黄、川芎、木香、杏仁、石膏、。
（服法）煎服。
（主治）风温、温病、冬温等症。
（药物）银花、、、、、淡豆豉、牛蒡子、竹叶、、鲜芦根。
（服法）煎服。
小定风珠方：
（主治）温病厥而且呃，脉细而有劲。
（药物）生龟板、阿胶、淡菜、鸡子黄。
（服法）童便冲服。
大定风珠方：
（主治）热病灼阴，或误表妄攻，以致神倦，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者。
（药物）生地、、阿胶、、生龟板、生、生、鸡子黄、麻仁、五味子、炙。
（服法）煎服。
消毒犀角饮：
（主治）风热之毒，喉肿而痛，发斑发疹。
（药物）、、牛蒡子、、犀角。如热盛加、、、。
（服法）煎服。
（主治）时毒发颐。
（药物）、花粉、、、、、、羌活、、、苏木、川芎、归尾、。如两颐连面皆肿，加、漏芦、坚硬不消，加皂角、穿山甲；大便干结，加酒炒。
[服法]煎服。
（主治）胃火热盛，阳毒发斑，吐血衄血。
（药物）生地、、丹皮、犀角。热甚如狂者加。
（服法）煎服。
三黄石膏汤：
（主治）伤寒温毒，表里俱盛，或已经汗下，或过经不解，三焦大热，六脉洪盛，阳毒发斑等。
（药物）、、、石膏、栀子、麻黄、淡豆豉、加姜、枣、细茶。
（服法）煎热服。
（主治）温热时行，表里实热及心火亢盛，目赤，发热发斑等。
(药物）、栀子、、、、、、竹叶、白蜜（冲入）
（服法）煎服。
九味羌活汤：
（主治）感受四时不正之气，伤寒伤风，温病热病等。
（药物）羌活、、、、川芎、、黄苓、生地、。加、葱白。
（服法）煎服。
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外感热病是指感受六淫、疠气等外邪所致的以发热为主证的一类急性疾病的总称，是临床上常见病、多发病。相当于现代医学多种急性感染性和传染性疾病。历代文献记载的伤寒、温病、疫病等均属外感热病范畴。由于外感热病严重威害人类生命，历代医家在长期实践中积累了丰富的经验，形成了六淫、时气、伏邪、戾气、毒邪等众多病因学说，如何执简驭繁，把握审症求因的精髓，探求病因、病机，进而指导施治，是摆在中医工作者面前的难题，笔者试对内外相因疾病观在外感热病辩证中的作用作一浅述。一、外感热病的病因&&&&上溯《内经》,下至当代，概括外感热病的病因可分为三大类，即外因、内因和不内外因，六淫、时气、伏邪、戾气、毒邪等病因均为外在病因，是历代医家最为关注的致病因素，外因在很大程度上决定着疾病的性质；而体质、宿疾、内生五邪等为内在病因，内因往往决定着发病倾向性和病机证候类型转变的方向性，而饮食、劳逸、七情、外伤等不内外因对发病具有诱发和加重的作用，并影响着邪正虚实的转化和疾病的进程，内因和不内外因相对外因而言在外感热病发生发展、转归预后等方面所起作用更为重要。1.外因&&&&六淫：六淫即风、热、暑、湿、燥、寒六种外感病邪的总称，风、热、暑、湿、燥、寒本是自然界的六种气候变化，正常的气候变化称为“六气”，当自然界气候异常变化，或人体抵抗力下降时，正常的六气变为六淫而侵害人体，导致外感疾病的发生。“六淫”之名，首见于宋·陈无择《三因极一病证方论·卷二》，他说：“夫六淫者，寒暑燥湿风热是也”，六淫致病具有外感性、季节性、地域性、相兼性和致病的相对特异性。六淫是外感热病的主要病因，与时气共同构成外感热病不可或缺的致病因素。&&&&时气：指四时不正之气，侵犯人体可致瘟疫流行，倡此说者有王叔和、王肯堂，认为四时气候反常如春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热等，“非其时而有其气”，可致“长幼之病多相似者”如《证治准绳·伤寒》〉：“时气者，乃天疫暴疠之气流行，凡四时之令不正者，乃有此气行也。若人感之，则长幼相似而病，及能传染于人。”&&&&伏邪：又称伏气，《素问·生气通天论》曰“冬伤于寒，春必温病。”《素问·金匮真言论》中说：“藏于精者，春不病温”是伏邪学说的理论源头。晋·王叔和《平脉篇》首创“伏气”之名，并在《伤寒例》中提出了“寒毒”伏藏的部位问题。称“中而即病者曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病，暑病者热极重于温也”。金元·刘完素认为伏邪温病四时皆有，不只发生于春夏两季，扩大了伏邪温病的范围，但伏邪终究不外乎六淫，无致病的特异性，故近代渐被淡化。&&&&戾气：又称乖戾之气、杂气、厉气，是一类具有强烈传染性的病邪，戾气致病说肇始于巢元方，形成并完善于吴又可。《诸病源候论问·温病诸候》云：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门。”《温疫论·原病》说：“疫者感天地之戾气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”&“戾气说”认为戾气是六气之外的致病邪气，从口鼻而入，逢正气亏虚时致病，一气自成一病，为病种种，有病位选择性。吴氏此说难能可贵，得到后世医家的推崇。从广义上说戾气所致的瘟疫也属于外感热病范畴，但不同年份季节暴发的瘟疫各有其致病特征，故治疗应与一般外感热病相区别。&&&&毒邪：中医古典文献中未见毒邪一词的记载，但有较多关于毒的叙述。如：《素问·生气通天论》云：“虽有大风苛毒，弗之能害。”《诸病源候论·毒疮候》有“此由风气相博，变成热毒”的记载；《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”毒邪一词涵义广狭不一，一般认为，毒邪是广泛存在于自然界、侵入人体后对机体有毒害作用的外感邪气，是引起多种急性热病的直接病因，是温病的共同致病因素。外受毒邪具有传染性，是侵袭力强、易引起危重证候和局部特殊体征的致病物质，是达到一定程度的特殊温邪。2.内因&&&&体质：是指人体在先天构成的基础上，在生长、发育和衰老过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性。体质因素是疾病发生的内部因素。《内经》是中医体质学说的理论渊薮。《内经》不仅注意到个体的差异性，并从不同的角度对人的体质作了若干分类，如《灵枢》中的《阴阳二十五人》，《素问·异法方宜论》指出，东南西北中五方由于地域环境气候不同，居民生活习惯不同，形成不同的体质，易患不同的病症。后世医学家在《内经》有关体质论述的基础上续有发挥，例如朱丹溪《格致余论》说：“凡人之形，长不及短，大不及小，肥不及瘦，人之色，白不及黑，嫩不及苍，薄不及厚。而况肥人多湿，瘦人多火，白者肺气虚，黑者肾不足。形色既殊，脏腑亦异，外证虽同，治法迥别也”。清代医家吴德汉在《医理辑要·锦囊觉后篇》中说：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏，易劳伤者，中气必损”。说明不同体质在一定程度上决定着易发某些或某种疾病，也决定着易发疾病的证型，可以说体质决定了个体对某些致病因素的易感性和患病后病机变化的倾向性，体质的这一特性主要来源于先天，具有相对稳定性，因此中医辨证包括通过四诊辨体质强弱、察气血虚实、定阴阳盛衰，以求辨证准确，用药有的放矢。&&&&宿疾：指拖延不愈的旧病，与新病相对而言。宿疾在外感疾病的发病和病情演变中起重要作用，许多外感疾病的发生与宿疾有内外相应的关系，新感与宿疾结合是外感病因致病的一大特点；某些宿疾的复发和加重都与外感有关，或因外感邪气引动而发病，或与外感病因相互作用而发为一种新的疾病。如外感风寒、风热可以引动痰饮，因而常可诱发哮证、喘证等病，其证候表现为外感风寒（或风热），兼内有痰饮。同一外感疾病往往由于罹患宿疾而致病情加重或死亡，如甲型H1N1流感侵袭肺部深处易引发呼吸衰竭，若原本就罹患宿疾（包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）者在感染后，导致死亡的机率会更高。&&&&内生五邪：所谓内生“五邪”是指在疾病的发展过程中，气血、津液和脏腑等生理功能变化而产生类似于风、寒、湿、燥、火外邪致病的五种病理状态。由于病起于内，不是由外邪所引起，故称作为生“五邪”，内生五邪在外感热病的&发病和疾病的发展过程中皆起重要作用，在发病中起到了先决条件或内应的作用，在疾病进展中可引导外邪从化的作用。二、内外相因疾病观的溯源&&&&将疾病视为体内与体外致病因素相结合的产物即内外相因疾病观思想，起源于《内经》，《内经》中的内外相因疾病观主要体现在：1.阴阳邪气侵犯人体各有病位的选择性和与内在脏腑器官的相应性：如《素问·调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑：其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。将外因中的邪气分为阴阳两大类，并运用阴阳学说对阳邪和阴邪的致病特征作了进一步深入说明。如《灵枢·百病始生》有：“风雨则伤上，清湿则伤下”，即天之气伤于上部肌表属阳，地之气袭人下部属阴；外邪发病，内通五脏。如《素问·阴阳应象大论》曰：“天之邪气，感则害人五脏”。吴昆注云：“风寒暑湿燥热，不当其位，是天之邪气也。风气入肝，寒气入肾，暑热之气入心，湿气入脾，燥气入肺，是害人之五脏也”。肝与春季相应，风气通于肝，风邪伤肝，春多肝病；肝开窍于目，主筋，故其病又多有目、筋的证候表现。2.外邪致病必有正虚为基础：如《灵枢百病始生篇》：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形，……其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”。《素问&遗篇》：“正气存内，邪不可干”。3.天人相应，两虚相感易致病：《素问&八正神明论篇第二十六》：“月始生则血气始精，卫气始行；月郭满则血气实，肌肉坚，月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居，是以因天时而调血气也……岐伯曰：八正者，所以候八风之虚邪以时至者也。四时者，所以分春秋冬夏之气所在，以时调之也，八正之虚邪，而避之勿犯也。以身之虚，而逢天之虚，两虚相感，其气至骨，入则伤五藏，工候救之，弗能伤也，故曰天忌不可不知也。”三、内外相因疾病观的内涵&&&&概括内外相因疾病观的内涵，主要包括三个方面：正虚邪乘，气有定舍；内外合邪，同气相求；邪有从化，正气为本。1.正虚邪乘，气有定舍正虚邪乘是指由于人体气血阴阳偏衰，正常生理功能下降，导致外邪乘虚侵袭而致病，不同性质的外邪易和特定禀质的脏腑相合，且多从脏气所虚之处侵入，即所谓虚处受邪，气有定舍。如《素问·评热病论》云：“邪之所凑,其气必虚”，《灵枢·邪气脏腑病形》云：“邪之中人，或中于阴，或中于阳，上下左右，无有恒常，其何故也？……中人也，方乘虚时”。在正虚与邪乘这一对矛盾中，正虚占主导地位，正气的强弱如否，决定了是否易感外邪，同为感受外邪也因正气虚实的不同而表现出不同的性质、不同轻重的疾病，如《伤寒论》中六经为病皆伤寒，而随正气及内在脏腑虚实素禀的差异而有太阳、阳明、少阳证以及三阴直中的不同，同是太阳伤寒还有经证、腑证以及外寒内饮证的差异。诚如《医宗金鉴》所云:“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者何也？盖人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也。”气有定舍反映了外邪致病有病位的选择性，外邪与人体脏腑气血的禀质有相合相从的关系，体现了“天人相应”的思想。如《素问·咳论》中云“五脏各以其时受病，非其时各传与以之。人与天地相参，故五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之”。2.内外合邪，同气相求内外合邪是指内生诸邪与六淫等外来之邪相合而致病。内生之邪包括风、热、寒、燥、痰、湿、毒、饮和瘀等机体内在之邪，外来之邪包括六淫、时行之气以及大气污染、粉尘、虫螨、花粉、化学异味等致病原。内外合邪有一定的规律，主要表现为“同气相求”，如素有内寒之人，则易感受外寒，形成两寒合邪而易发鼻鼽、咳嗽、哮喘等病证。内外合邪致病的观点，在《内经》中就已提出，如《灵枢·邪气脏腑病形篇》云“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上气”。关于同气相求的致病特性，《医理辑要·锦囊觉后篇》论述较为全面，其谓：“要知易风为病者，表气素虚，易寒为病者，阳气素弱，易热为病者，阴气素衰，易伤食者，脾胃必亏，易劳伤者，中气必损。”3.邪有从化，正气为本邪有从化是指外邪侵袭人体后，可随人体体质的虚实、阴阳、燥湿的不同而发生病性的转化，例如燥热素盛之体，感受寒湿阴邪，则易湿化为燥，寒化为热，又如不同的体质感受风邪，可有风寒、风热、风湿、风火等不同性质的同化，如此许多疾病始同终异，变化多端，正如《医宗金鉴》所云：“人感受邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也”。正气和内在体质在从化中起着主导作用，例如外感风热经解表之后表证虽解却遗留刺激性咳嗽证，中医认为其原因是在外感之前已存在正气偏虚和肝火内郁，用解表药又伤阴耗气，致使肺气耗伤，肝火乘虚袭肺，木火刑金，而成肝咳，此正虚肝火内郁的内因决定了感邪后必入肝肺二经的趋向性。三、内外相因疾病观指导外感热病的辨证&&&&内外相因疾病观是天人相应整体恒动观在病因学的具体体现，正确运用这一观念指导外感热病的辩证，可以更全面的认识外感热病，更准确地指导立法处方。1.客观全面地认识外感热病内外相因疾病观对认识看似简单的外感热病具有颠覆传统观念的重大意义，传统教科书认为风热感冒病因很单纯就是外感风热，这就引导人们只从外感风寒风热上去辩病因、寻对策、去预防调理，而其结果往往不理想，原因就在于外感风热证实际是天人相应，内外合邪所致的一组症候群，是处于疾病过程中变动状态的证候，它受人体内外诸多因素的影响，受自然界气候、环境、人文社会、患者的饮食情志宿疾等的影响，所以对外感热病的辩证需要有整体观、恒动观和联系的观点，不能见风治风、见热清火，而应该了解其发病的内伤基础、气候因素、社会环境因素、既往病史等，已故著名中医大师焦树德曾言：“中医是治人的”，一语道破了中医治病的玄机。的确中医是法天则地的学问，是自然辨证法和唯物论在医学的完美体现，正确运用内外相因疾病观指导外感热病的辨证，可以更全面的认识疾病、认识患病的人体、认识之所以病的原因以及与其相关的诸多联系。如用内外相因疾病观审外感热病的病因，可分以下几步：①先审内因、外因：内因包括气血阴阳偏盛偏衰、禀赋脏腑刚柔、内生五邪、痰饮、宿疾的有无等，外因包括六淫、疫气、大气污染、化学异味、不耐受食物以及其他过敏原等。②次辨内因与外因谁是矛盾的主要方面，亦即何为主因，一般而言在患病之初，外因往往是主要的病因，成为主因，而随着病程的进展，主因会随内因中正气的强弱及内生致病因素的不同而发生同化、异化，主因也随之变为次因。③再析病因兼夹和转化。如内因中有正气亏虚和内生五邪，须辨孰主孰次，外因中有风邪夹湿，何者为主要病邪？外感风寒有无从热化火，或从寒化饮？正气有无化火？生寒？张景岳《类经·疾病类》指出：“气在于人，和则为正气，不和则为邪气。”而戴思恭《金匮钩玄·气属阳动作火论》中亦云“气之与火一理而已，动静之变，反化为一”说明在微观领域里，正气具有双重意义，正气自身可以化为邪气。以上三步完成后，分析归纳出疾病当前阶段的病因，进而行辨病性、定病位，完成辨证过程，依此指导立法处方，方不致于偏颇。2.更好地指导立法处方中医确定治法的基础是辩证，对外感热病的病性、病位、病势、病邪兼夹、从化异化等有了全面认识，方可以制定治则确定治法，其中对确定治法影响较大的是对病性的辨识，辨病性是疾病辨证过程中继辨病因之后的更高一层次的辨析，它是从病因辨析中提练出正与邪及其对比关系从而得出病性的虚实属性、分析出机体整体的寒热阴阳属性，辨病性是辨证学中最具思辨特色和最纲领的内容。笔者认为，病性内涵应为疾病的寒热、虚实、阴阳属性。辨病性须把握两个原则：其一是《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚”，邪气盛为矛盾的主要方面，同时正气不虚，可定性为实证，以精气亏损为矛盾的主要方面，而同时邪气不胜，可定性为虚证；其二是《灵枢·刺节真邪论》：“阳胜者则为热，阴胜者则为寒”，虚实寒热辨证的基础上阴阳辨证即水到渠成，热证实证多为阳，阴证虚证多为阴，此为常理，而对寒热错杂，阴阳虚实并存的现象，则须知常达变，认真斟酌。病性既已辨明，则立法处方可谓顺理成章，寒者热之，热者寒之，虚则实之，实则虚之，虚实兼夹、寒热错杂、内外合邪者辩其先后主次而治之。四、典型病例&&&&李××15岁，日初诊，主诉反复发作鼻痒流清涕2年，再发4天，两年前秋天因劳累受外界风媒花粉过敏导致喷嚏流涕、鼻痒眼痒，流泪，经口服扑尔敏，局部喷辅舒良治疗一月而好转，去年秋天又发作一次，症状相同，也经用激素、开瑞坦及双黄连口服液治疗而好转，此次发作于4天前，因过食肥甘厚味并熬夜感受风寒，致使鼻炎复发，经服用开瑞坦及双黄连口服液效果不显，刻下症：壮热头痛，鼻痒咽干，眼痒流泪，喷嚏频作，鼻流清涕，口苦便秘，咽干，舌红苔薄黄干，脉弦数。父母皆有过敏性疾病史，患者对菠萝、海虾过敏史，有荨麻疹病史。辨证：病因外因为外感风邪，内因过食肥甘生内热，熬夜则伤气阴，素体过敏体质，内风因热因虚而起，内因中内热生风为主，阴气稍亏为次，从外邪的转化而言，外风从热化火，病位在肺肝，总的病机为风热上扰，肝肺郁热，鼻窍失聪，治法：祛风通窍，清肺平肝，拟方：赤白芍各25克、黄芩15克、生地15克、山栀子15克、双花藤25克、防风15克、蝉衣15克、乌梅20克、苍耳子10克、辛夷10克、白芷12克、生甘草10克，三剂，水煎服，日一剂。日复诊，述服药后热退，鼻痒流涕大减，大便通畅，口苦咽干头重均去大半，舌质仍稍红，舌苔薄黄，热象已减，原方去山栀子，加路路通10克以助通络，继服三剂，其后未复诊，至2008年10月随访，述服药三剂后诸症均愈，一年来鼻炎未发作。按：此例素禀肝热生风之体，加之肥甘厚味助热、熬夜操劳伤气阴，内外因相合，邪盛正不甚虚，总病性属热属实，故堪任清泻攻伐，方中芩、栀、地、双花藤等清肝泻热之品，直折肝经风火，佐以养阴柔肝之赤白芍、乌梅；疏散外风之防风、辛夷、白芷，善去肝风之蝉衣，使以苍耳子引药归鼻窍，甘草和诸药并可益气，诸药合用，力专而效宏。&&&&内外相因疾病观是中医病因病理辨证学的重要内容，蕴含唯物辩证法思想，在指导外感热病等各科复杂疾病的辨证治疗方面起着重要的不可替代的作用，而这一中医有力的辨证说理工具目前尚未得到广泛重视，仅以此文抛砖引玉，希望得到同道争鸣和斧正。&
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