A.PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）是指经外周插入的中心静脉导管,是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防治药物对血管的刺激，因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量。美国在20 世纪70 年代临床开始引进PICC 技术，当时PICC 最主要用于小儿和恶性肿瘤患者；20 世纪80 年代后期，PICC 在成人患者中的应用越来越广泛，用于中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗。我国自20 世纪90 年代从美国引进 PICC 技术，它在疾病治疗中的应用日益广泛。患者往往需要长时间反复的输液治疗，其中化疗药物及静脉营养药物均具有强烈的血管刺激性，不但会造成静脉炎，一旦渗漏还会造成皮下组织的坏死溃疡，影响肢体功能， 病人痛苦。因此，建立一条好的中心静脉通路，可以大大减少患者重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保证化疗过程的顺利进行，有利于疾病的恢复。经外周静脉置入中心静脉导管为输液治疗的患者提供了一条无痛性治疗途径，因其操作简单、安全、留置时间长，而被称为“患者的生命线”。& & 1．PICC导管是血液病患者重要的生命线，它会与您一起与疾病并肩作战，日常生活中，你可以采取隐蔽的包扎方式，淡化标记。& & 2.每7天到医院更换敷料，冲管& & 3.日常观察：& & 置管口有无红肿、液体渗出& & 置管口有无疼痛或硬结& & 置管肢体有无红肿、疼痛& & 置管肢体皮肤状况& & 体温有无变化& & 导管有无滑入体内及脱出& & 敷料情况& & 定期测量上臂臂围& &4.注意事项：& &1）保持穿刺处皮肤的清洁干燥，如发现敷料有卷边、脱落或敷料因汗液而松动时应及时更换敷料& &2）患者不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，避免该侧手臂提过重的物品，不能做托举哑铃等持重的锻炼。& &3）注意保护外露的接头，防止导管损伤和将导管拉出体外& &4）PICC导管不能用于CT、磁共振检查时高压注射泵推注造影剂（增强型导管除外）& &5）进行沐浴时应用保鲜膜进行包裹，防止水渗入贴膜& &6）知道紧急情况的处理方法。& &7）请认真阅读并保管PICC指导手册B.好多朋友在化疗结束后会回家休息几天，那么在家期间该如何维护PICC置管呢？1.留置期间，不影响我们穿刺侧手臂的正常活动，可以做一般家务，如煮饭、洗碗、扫地等；2.手臂可以做一般运动，如弯曲、伸展。注意避免穿刺侧手臂过度用力：提重物、拄拐等；3.输液时，注意不要向穿刺侧肢体侧卧；4.不输液时，需每周通管、更换可来福1次；5.更衣时：注意不要将导管勾出或拔出；穿衣时：先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；脱衣时：先脱健侧衣袖，后脱患侧衣袖；注意衣服袖口不宜过紧。6.适当进行穿刺侧手臂活动，如握拳活动等，增加血液循环，预防并发症；7.穿刺部位应保持清洁干燥。透明贴膜应在置入导管后连续更换三天，以后每周更换2次（如不输液体每周更换1次），当贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落、卷边或危及导管时应请护士及时更换；8.穿刺点及导管适当保护后（保鲜膜包裹好），可以淋浴，不可以游泳；9.置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺。C.PICC是经皮外静脉插管，其常见问题及并发症比较多，对初学者及临床经验较少者发生率相对较多，甚至发生严重后果，现就其常见问题及并发症和大家讨论学习一下。希望大家能掌握PICC有关的常见问题及并发症的发生相关因素及护理措施。1.穿刺失败；2.出血；3.导管推进困难；4.导管异位；5.导管堵塞；6.静脉炎；7.渗出与坏死；8.血栓形成；9.导管相关性感染；10.导管脱出；11.局部皮肤过敏；12.回抽困难；13.导管破损、导管栓子；14.导管拔除困难。与穿刺置管有关的问题及并发症：动脉穿刺；空气栓塞；心律失常；神经损害。与导管维护有关的问题及并发症：静脉炎；血栓形成；导管位移、脱出；回抽困难；导管堵塞。（一） 穿刺失败(1)&相关因素1.血管条件欠佳2.环境温度过低3.脱水4.穿刺用具及流程不熟悉5.局部麻醉、表面麻醉6.穿刺技术不熟练7.血管、肢体等的解剖结构的特异性(2)&护理措施1.评估：优先选择粗而直的上臂静脉2.选择适宜的穿刺器材与规格3.熟练掌握穿刺技术与技巧和操作程序4.纠正脱水、局部热敷增加穿刺成功率5.健康宣教，保持肢体特定位置6.辅助技术：红外线仪器、静脉超声仪（二） 出血(1)&相关因素1. 反复穿刺或穿刺后压迫不够2. 病人凝血机制不佳3. 穿刺点与进静脉之间距离太近4. 穿刺针及鞘型号太大5. 穿刺血管已受损6. 固定翼离穿刺点太近摩擦损伤(2)&护理措施1. 避免反复穿刺2. 置管后局部压迫5～10分钟3. 注意加压包扎4. 选择合适的穿刺针及鞘5. 避开已受损的血管穿刺6. 固定翼离穿刺点应 5 ～10mm（三） 导管推进困难(1)&主要表现1.可无临床表现2.置管过程中病人疼痛、不适3.导管无法前行4.导丝不易撤回或即使撤回发现有打折或弯曲5.不能抽到回血，或不能冲洗导管6.冲洗导管时发胀或发凉(2)&相关因素1. 血管与导管粗细比例不匹配2. 血管痉挛3. 静脉分支及屈曲，解剖异常4. 静脉置管史/手术史/损伤史导致斑痕或管腔缩窄5. 穿刺鞘脱出或未在静脉内6. 体位致静脉受压7. 胸腔内或血管内已存留置器材影响(3)&护理措施1.插管前了解：胸腔内有无肿瘤或肿块血管内有无留置器材使用器材史并发症的发生史导管通路部位手术外伤史2.热敷穿刺部位以上3.尽量选择上臂静脉或贵要静脉4.病人：放松5.体位：导管推进困难时转动穿刺侧手臂，给予内旋内收6.边冲管边推进，动作轻柔7.固定穿刺鞘，使不脱出血管8.辅助技术：血管扩张、超声、放射显影（四）导管异位与位移(1)&主要表现1.上肢、手臂及局部疼痛、肿胀2. 耳部可听到水流声3. 脖子肿胀与头痛4. 导管内易见回血、堵塞5. 静滴速度降低或输液泵报警6. 三尖瓣纤维化，心律不齐7. 进入其他静脉分枝致静脉炎、静脉栓塞8. 体外导管变长/变短9. 可出现吞咽困难、神经系统症状等(2)&相关因素1.解剖因素2.操作时方向错误3.胸腔内压力增加4.冲管压力过大5.上肢活动幅度过大6.导管固定不佳7.血管穿透伤8.缺乏穿刺技术与经验9.健康宣教未落实或病人无知(3)&护理措施1.置管中、置管后定位2.了解静脉解剖、准确测量3.体位：转头至穿刺侧防止导管入颈内静脉4.上臂穿刺易固定，强化固定防导管随意移动5.健康宣教：避免上肢活动幅度过大,也不可不动而引起肢体肿胀6.送管时要2～3cm 一推进，不可过快、过猛、过长送入7.冲洗技术：送入困难时边送边冲管;静脉痉挛时间隙性冲管;已证实异位时快速冲洗技术8.复位：改变体位活动、请介入科医生、“喷射”注射技术9.部分撤出/更换导管10.提高置管技术11.对症护理（五）导管堵塞(1)&主要表现1.无法冲管、有阻力2.滴注困难：滴速减慢、滴注停止3.抽不出回血4.导管内有明显的血凝块(2)&相关因素1.封管技术及操作不当：回血堵塞、药物反应、沉积2.并发症导致：导管尖端纤维蛋白形成、静脉内血栓形成3.导管打折4.过期维护(3)&护理措施1.严格遵守封管原则2.输液泵应用（报警装置）3.掌握药物配伍禁忌：PH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因4.刺激性药物使用前后及每班冲管一次5.多种药物输注或推注采用SASH方式：S—生理盐水、A—药物、S—生理盐水、H—肝素6.采用脉冲式冲管、封管7.避免导管打折：– 避免关节活动部位穿刺– 选择直刺血管– 减少在皮下行走过长的距离8.尝试把血块吸出9.改变体位或活动后再查看有无堵塞10.行X线片确定导管的位置，及时调整至上腔静脉的下1/3与右心房的入口处11.尿激酶或其他溶剂清除堵塞：使用三通管，一通接导管，一通接20ml生理盐水空针，另一通接20ml含溶剂的空针，反复充盈、回抽，必要时溶剂留置管内30分钟后回抽，成功机率较大。尿激酶的量:成人&1ml内含5000u,小儿&1ml内含2500u。& p=&& &（六）静脉炎(1)&定义：静脉炎是静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。可分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎、拔管后静脉炎。(2)&相关因素1.液体和药物：－浓度、渗透压、PH值、微粒物质2.输液装置：－导管的规格、长度和材料－穿刺部位、留置时间3.病人状况：－年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况4.穿刺者的导管置入知识和技巧(3)&主要表现1.红、肿、热、痛2.滴速减慢3.沿静脉走向出现红色条纹4.静脉呈条索状5.穿刺点脓性分泌物(4)&护理措施1 静脉炎严重程度评估0级：无临床表现1级：输液部位发红，有/不伴疼痛与肿胀2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，“红线”样改变，可触摸到条索状的静脉4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，“红线”样改变，可触摸到条索状的静脉大于2.5cm，并有脓性渗出2.预防：充分的血液稀释、合理酸碱溶液稀释、合理选择输液工具、加大溶液稀释量、减慢输液速度；稳定固定导管和输液管，减少移动；提高穿刺技术，注意冲洗手套上的滑石粉，无菌操作；3.置管24h后局部热敷，3/日，30min/次4.X线拍片确定导管尖端的位置5.抬高患肢，但仍可从PICC处输入液体6.喜疗妥外涂或金黄散外敷,用茶叶水搅拌金黄散成糊状，必要时加地塞米松5mg外敷条索状红肿处7.穿刺点有脓性分泌物者及时换药并局部应用抗生素，观察病人的局部与全身反应来决定是否拔管8.局部、导管腔内、血做细菌培养，当病人发热，不能用其他原因解释时拔除导管，重新建立静脉管道，并给予抗生素及对症处理9.对于老年人拔管后应封闭伤口并每24h评估一次直至上皮形成（七）渗出与坏死(1)&主要表现1.局部肿胀、疼痛，皮肤苍白、水泡、触冷，严重者皮肤发黑，甚至出现溃疡、坏死2.畏寒、发热等全身症状3.穿刺口可出现血浆样液体流出(1)&护理措施1.渗出坏死程度评估0级：无临床症状；1级：皮肤苍白，水肿范围&2.5cm，触冷，& p=&& &有/不伴疼痛；2级：皮肤苍白，水肿范围﹥2.5cm，﹤15cm触冷，有/不伴疼痛；3级：皮肤苍白，半透明状，水肿范围﹥15cm触冷，有/不伴疼痛；4级：皮肤苍白半透明状，紧绷，渗漏，皮肤颜色改变，瘀斑，水肿范围﹥15cm，压陷水肿、循环系统受阻，中到强度疼痛。2.确定导管尖端位置，观察渗出情况，分析病人活动、感觉、肢端血液循环情况3.抬高患肢、制动、局部换药，必要时清创处理4.据渗出严重程度选择治疗方案：局部封闭、抗生素应用5.避免使用无抗压能力的导管进行高压注射药物6.选择合适的导管与静脉7.加强营养、增加抵抗力8.一旦发生外渗及时拔除导管，避免过重压迫渗出部位（八）血栓形成(1)&主要表现1.轻者可无临床症状2.局部疼痛、酸胀，沿静脉行经可扪及条索状物有压痛3.重者有发热，血培养阳性(2)&相关因素1.插管时静脉管壁的损伤2.高浓度、高渗营养液、化疗药物、强酸强碱药的刺激3.有静脉炎的病理基础4.血液粘滞度高5.导管异物的刺激6.导管在穿刺或留置过程中断裂，导致导管内栓子形成。(3)&护理措施1.穿刺时避免误穿、多穿、穿透静脉；2.一旦导管堵塞切勿用力猛推，把血栓推进血管引起栓塞；3.局部热敷；4.一旦诊断为静脉血栓或栓塞，应拔除导管并予抗凝治疗；5.在插管的同侧臂、肩、颈肿胀及疼痛时，警惕静脉血栓形成；6.输液后取2～3ml1mg/ml的肝素稀释液封闭导管，可减少血栓的形成；7.抬高患肢，必要时使用抗生素（九）导管相关性感染(1)&主要表现1.肌肉酸痛、寒战、发抖、发热2.局部红肿、有分泌物3.刚开始接上液体输液，病人就出现寒战、高热4.血压过低，休克。(2)&相关因素1.在穿刺插管过程中无菌技术不严2.营养液的配制污染3.深静脉插管处输入全血、血浆及血制品，插管处抽血、给药，或接管口经常衔接等均可增加污染机会4.导管的纤维包裹鞘或形成的血栓是良好的细菌培养基；5.血行种植、免疫缺陷；6.局部出汗过多、导管固定不牢、贴膜卷边甚至无粘性而引起局部感染。(3)&护理措施1.选用恰当的消毒溶液酒精和任何一种洗必泰或聚乙烯吡咯烷酮的联合应用都是首选2.选择恰当的消毒方法3.使用恰当的固定或缝合技术，选用高水汽渗透性的透明敷料贴4.保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险5.避免输注TPN的导管腔输注其他药物6.避免导管与接口处多次反复操作7.如发生局部感染，首先加强换药，局部使用抗菌药物，并进行穿刺点培养，观察2～3天无改善者考虑拔管8.据医嘱送血培养：导管内、导管侧肢体、对侧肢体分别取血，血培养阳性而且找不到其他感染源，症状仍然存在者也应拔除导管9.一旦病人出现寒战、高热，应考虑为导管败血症，须及时拔除导管并加用抗生素，管端剪下做培养10.如还需深静脉输液，待治疗后应更换穿刺部位，不可在原来位置重复穿刺（十）导管脱出(1)&相关因素1.肢体活动幅度过大2.皮肤过敏、渗出，贴膜粘度不够致固定不牢3.意外牵拉脱出4.夏天出汗过多或烧菜做饭水蒸汽影响(2)&护理措施1.健康宣教，病人学会自我保护2.意识不清者专人看护，约束带的使用3. 避免牵拉导管4.正确固定，使用固定翼，必要时缝合固定5.避免局部出汗、受潮、贴膜脱落，保持干燥密闭的固定6.观察局部，无菌操作，防止感染（十一）局部皮肤过敏(1)&相关因素1.消毒剂、贴膜、导管致敏2.病人抵抗力低，局部皮肤抵抗力差3.清洁、消毒皮肤过分用力4.对清除胶冻的有机溶剂过敏，如松节油5.贴膜通透性差(2)&护理措施1.寻找致敏原因，避免继续接触2.使用洗必泰、生理盐水消毒换药3.保持皮肤的呼吸，使用高潮气通透率的贴膜4.局部使用止痒地霜或洁肤霜消炎、止痒5.加强换药，用纱布替代皮肤，既可用药、保持通透，又可固定导管6.注意监控、记录与传报（十二）回抽困难(1)&相关因素1.导管堵塞2.导管打折3.导管尖端异位4.回抽时用力过大使导管的开口、吸附到血管壁上或导管壁塌陷5.导管尖端纤维蛋白鞘的形成(2)&护理措施1.检查导管体外部分有无打折、受压2.回抽时缓慢稍用力，不可用力过猛、大3.改变体位再回抽4.用20ml生理盐水脉冲冲管后回抽5.导管、连接器破损及时更换6.X线拍片确定导管的位置与状态7.一旦导管堵塞，参见“导管堵塞”的处理（十三）导管破损、导管栓子(1)&主要表现1.回血外流2.漏液3.重者空气栓塞表现4.断裂者可有导管脱出或形成导管栓子可能(2)&相关因素1.反复夹管2.接触了尖锐物品3.用小注射器(&10ml)冲洗堵塞导管& p=&& &4.导管尾端累赘、衔接部扭曲5.导管伸展性、耐压等质量不过关(3)&护理措施1.健康宣教：一旦发生导管破损,应立即反折并固定导管送往维护医院2.必须夹闭导管时,使用边缘光滑的无损伤性导管夹3.查找损坏点,更换连接器,修复导管4.永远使用&10ml的注射器冲管、给药5.如有空气栓塞者：左侧头低足高位、吸氧等6.导管脱出者判断能否应用,能用:固定,不能用:拔除7.形成导管栓子者马上报告医生进行处理（十四）导管拔除困难(1)&相关因素1.血管痉挛或收缩2.静脉炎3.血栓形成4.感染5.导管异位、打折6.导管抗吸附作用差,纤维蛋白鞘形成,末端内皮化(2)&主要表现导管拔除过程中有异常阻力3&护理措施1.导管末端应在上腔静脉可防止血栓形成及内皮化发生2.拔管体位:手臂外展平卧位3.抚摸或适当按摩上肢、热敷使血管松弛4.嘱患者开合手掌或旋转手臂改善血流5.适当饮用热水6.医生可考虑硝酸甘油贴剂敷于穿刺手臂7.建议放射检查确认导管打结、血栓形成等8.使用穿刺鞘扩张皮肤及血管9.个别考虑手术取出&
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多项选择题肝素帽的使用中，说法错误的是（）
A.PICC等长期留置导管不建议用肝素帽
B.肝素帽每次使用前用75%乙醇或碘伏消毒
C.肝素帽在不使用时可裸露
D.肝素帽建议更换频率与外周静脉留置导管同步，否则每3天更换一次
E.肝素帽内有血液残留，用75%乙醇或碘伏消毒后继续使用
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书 名: 外周中心静脉导管技术与管理作　者：： 出版时间： 日: 4开本： 16开定价: 29.00元
内容简介/外周中心静脉导管技术与管理
《外周中心静脉导管技术与管理》共12章，分别对外周中心静脉导管（PICC）技术的发展，PICC置管技术的血管医学基础知识，传统PICC置管技术和超声引导下PICC置管技术穿刺静脉的选择、置管操作流程、导管维护技术、置管操作考核评价标准，PICC专职队伍及门诊的建立、置管中疑难问题处理，置管常见并发症及处理，置管风险控制与安全管理、PICC门诊应急与抢救预案等进行了系统介绍，供培训和学习外周中心静脉导管技术的有关人员参考使用。
作者简介/外周中心静脉导管技术与管理
乔爱珍，主任护师，医学学士，空军级专家。现任全军内科护理专业委员会委员，北京护理学会内科护理专业委员会委员、血液学组副组长。从事内科临床护理30余年，擅长血液肿瘤、骨髓移植护理及健康教育，尤其是在PICC置管、静脉输液港置入及各种静脉导管维护方面有独到之处。开设了PICC专家门诊，对看不见摸不着的难穿刺的血管可以在B超引导下进行PICC置管，PICC置管成功率达99%以上。多次参加国家I类继续医学教育项目中有关PICC和静脉输液港的全国培训授课任务、全军网络教学任务以及北京护理学会的PICC教学任务。并受邀到多家医院指导和授课。参加了多项课题的研究，获得军队科技进步奖三项，军队医疗成果奖两项，在统计源期刊发表学术论文40余篇。
图书目录/外周中心静脉导管技术与管理
第1章 概述一、什么是PICC及其发展二、PICC导管的应用指征(一)PICC适应证(二)PICC禁忌证三、药物pH和渗透压对静脉的影响(一)药物pH对静脉的影响(二)药物渗透压对静脉的影响四、化疗药物对组织的损伤(一)抗肿瘤药物分类(二)抗肿瘤药物局部的不良反应五、静脉输液常用血管的粗细与血液流速六、中心静脉输液器材的种类(一)经外周插管的中心静脉导管PICC(二)中心静脉导管CVC(三)隧道型中心静脉导管TCVC(四)完全植入型输液港PORT七、PICC和锁骨下静脉导管优劣的比较八、主动静脉治疗原则和血管评估(一)被动静脉治疗(二)被动静脉治疗恶果(三)主动静脉治疗(四)主动静脉治疗的实施(五)选择静脉输液通道器材的基本原则和标准第2章 传统PICC置管技术一、什么是传统PICC置管技术二、PICC置管有关的血管医学基础知识三、置管穿刺静脉的选择四、传统PICC导管置管操作流程五、传统PICC置管操作考核评价标准第3章 超声引导下PICC置管技术一、超声引导下PICC置管的起源二、超声下PIC：C置管静脉的选择三、血管超声的超声仪器条件四、静脉超声检查时患者体位五、静脉超声观察的内容六、正常静脉的超声表现七、肘前浅静脉的超声判断(一)位置判断(二)图像判断八、超声下PICC置管静脉的评估及穿刺点的确定(一)血管评估(二)穿刺点的确定九、改良的塞丁格穿刺技术(一)盲塞法(二)超声引导下“间接法”(三)超声引导下“直视法”(四)先进的PICC置入方法十、超声引导下PICC置管操作流程十一、超声引导下用MST技术PICC置管的优势第4章 PICC导管末端定位X线检查及影像学知识一、概述二、PICC导管末端定位的X线检查设备要求三、PICC导管定位的X线检查方法四、PICC定位X线检查的解剖学及影像解剖学基础(一)与PICC有关的血管解剖知识(二)影像学解剖知识五、PICC定位正常的X线影像判定参考标准(一)胸部正位相(二)胸部侧位相(三)X线图像定位分析的注意事项六、PICC导管异位的X线表现(一)什么叫PICC导管异位(二)导管异位的X线表现第5章 PICC置管中疑难问题处理一、导管送入困难(一)静脉瓣阻挡(二)血管痉挛(三)静脉走行及解剖异常(四)静脉瘢痕或管腔缩窄(五)穿刺鞘脱出静脉(六)与病人体位有关(七)胸腔内或血管内留置器材的影响二、导管异位(一)PICC导管异位原因(二)在：PICC置管中早期简便判断导管异位的方法(三)PICC导管异位处理方法三、心律失常四、从PICC导管内抽不出回血(一)PICC导管不在血管内(二)PICC导管在血管内打摺(三)PICC导管开口紧贴血管壁(四)导管开口处瓣膜开放不灵活(五)纤维蛋白鞘和血栓的形成五、出血和皮下淤血六、导丝误入静脉第6章 PICC导管维护技术一、更换敷料(一)目的(二)更换的频率(三)更换原则(四)更换敷料技术(五)P1CC导管更换敷料注意事项二、更换接头或肝素帽(一)目的(二)更换的频率(三)更换接头的操作要点(四)如何选择输液接头三、冲洗导管(一)目的(二)维护时刻(三)操作要点(四)注意事项(五)脉冲与直冲比较四、PICC导管维护操作流程(一)准备用物(二)维护前准备(三)PICC导管维护操作流程五、PICC导管维护技术操作评分标准六、PICC拔管操作流程(一)准备用物(二)操作步骤(三)拔管注意事项第7章 PICC常见并发症及处理一、PICC导管相关血行感染(一)诊断标准(二)病因(三)流行病学(四)病原学(五)影响CR．BSI发生的因素(六)预防(七)处理二、PICC与血栓(一)影响血栓发生的因素(二)血栓的预防(三)溶栓和抗凝治疗的护理三、机械性静脉炎(一)静脉炎诊断标准(二)发生机制(三)诱发因素(四)预防重于治疗(五)机械性静脉炎的处理方法四、细茵性静脉炎(一)发生原因(二)预防及处理措施……第7章 PICC常见并发症及处理第8章 PICC专职队伍及门诊的建立第9章 PICC风险控制与安全管理第10章 PICC门诊应急与抢救预案第11章 PICC患者健康教育第12章 PICC操作中各种表格参考文献
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评论: |原作者: 华西小卒
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