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高血压急症的处理原则及策略(内科晨读)
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高血压急症和亚急症的定义
在高血压发展过程的任何阶段和其他疾病急症时，可以出现严重危及生命的血压升高，需要做积极处理。中国高血压防治指南（2010）对高血压急症的定义是血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。美国JNC7 (2003年）对高血压急症的定义是血压明显升高,伴靶器官损害。高血压亚急症的定义是血压显著升高，但不伴靶器官损害。欧洲心脏病学会／欧洲高血压学会(ESC／ESH)高血压指南（2013年）对高血压急症的定义是血压严重地升高伴靶器官急性损害，靶器官损害同JNC7，同时增加了围手术期高血压。
高血压急症中急性靶器官损害不是指靶器官的慢性、进行性损害，而是指靶器官出现了急性功能衰竭，不但衰竭，而且往往已经危及生命，靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重是必备条件。常见的高血压急症包括急进性-恶性高血压伴视乳头水肿、高血压合并脑损害（高血压脑病、缺血性脑中风伴严重高血压、颅内出血、蛛网膜下腔出血）、高血压合并心血管损害 （主动脉夹层分离、急性左心衰、急性冠脉综合征）、高血压合并肾脏损害（急性肾小球肾炎、急性肾功能不全、肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多）、嗜铬细胞瘤危象等。365医学网 转载请注明
高血压亚急症则是无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压，包括围手术期高血压（如近期的择期手术）、妊娠高血压，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据以及血压达到或超过220/130mmHg时无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据。
高血压急症的诊断关键在于把握出现的靶器官损害，而血压上升的速度往往比其绝对值更有意义，一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压急症诊断无疑。
高血压急症诊断前的临床评估包括：
（1）病史询问，迅速了解高血压药物治疗、血压控制程度、心脑血管危险因素，了解有无继发性高血压表现，了解有无拟交感神经药物或违禁药物等用药史，通过主要临床表现评估有无靶器官损害；
（2）寻找血压异常升高的原因，包括既往降压药物停用、急性尿潴留、急慢性疼痛、嗜铬细胞瘤、肾功能不全、服用拟交感毒性药品、惊恐发作、服用影响降压治疗效果的药物（非甾体类消炎药，胃粘膜保护剂）；
（3）体格检查：测量血压（双侧上臂血压）、眼底检查及根据病情选择辅助检查。
高血压急症的治疗原则是降低血压和保护靶器官，最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平、以预防进行性或不可逆性靶器官损害，又不使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。降低血压初期目标是1小时之内将血压降低不超过25％，然后在2～6小时以内再缓慢地降到160/100mmHg，保护靶器官则是为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血，不要将血压直接降到正常水平。治疗药物原则上应该选择降压迅速、短时间作用型及可静脉途径给药的。365医学网 转载请注明
常用的治疗药物包括：
（1）硝普钠： 硝普钠为直接血管扩张剂，能同时直接扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷，硝普钠有严重毒性，所以只有当其它药物不适用时、或肝肾功能正常的患者在特殊情况下才建议使用，药物的治疗时间应尽可能缩短；
（2）乌拉地尔：乌拉地尔有外周α受体阻滞作用及血压中枢调节双重作用，通过阻断突触后α1受体，扩张血管，乌拉地尔不良反应较少，静脉输注过快可出现头晕、恶心、心悸等症状；
（3）酚妥拉明：酚妥拉明为α受体阻滞剂，其对α1受体的阻滞作用为α2受体的3～5倍，适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象及高血压合并心力衰竭，由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别患者可出现头痛、心动过速、颜面潮红，甚至严重的体位性低血压；
（4）硝酸甘油：主要扩张周围静脉，同时具有扩张周围小动脉及冠状动脉的作用，静脉滴注即刻起效，停药后数分钟作用消失，特别适用于合并急性肺水肿、急性心梗、急性冠脉综合征的高血压急症；
（5）尼卡地平：尼卡地平为强效、水溶性二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，主要扩张中小动脉，降低心脏后负荷，对静脉的作用很小，在降压的同时能改善心、脑等器官血流量，对缺血心肌具有保护作用，适用于高血压急症及手术时异常高血压的短期急救处理，尤其是急性高血压伴基底动脉供血不足、冠脉供血不足等患者；
（6）地尔硫卓：地尔硫卓为非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，能舒张血管平滑肌，降低周围血管阻力从而使血压下降，同时具有改善冠状动脉血流作用，可用于高血压危象或急性冠脉综合征。
（7）可舌下含服的口服药物：包括心痛定（硝苯地平）、卡托普利等。
氯维地平(clevidipine)是最新合成的静脉注射降压药物，它是一种超短效的静脉注射用二氢吡啶类钙通道拮抗剂，2008年被美国FDA批准上市用于患者不能或不期望使用口服药物时的降压治疗，具有超短的半衰期（1分钟）及有效的动脉血管舒张能力，而不影响静脉及心肌收缩力，使之成为高血压急症血压管理的理想药物。最近几项评估氯维地平在围手术期高血压中疗效的研究显示，在输注6分钟后收缩压相较基线水平至少有15％左右的降低，且能避免治疗导致的低灌注。但还需较大规模的研究来证明该药的有效性和安全性。
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